Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины

Скелетно-мышечную боль классифицируют по длительности (таблица 1).

Таблица 1. Скелетно-мышечная (неспецифическая) боль в нижней части спины

Наиболее частые анатомические источники скелетно-мышечной БНЧС: мышцы спины, их сухожилия и связки, фасеточные суставы (ФС), крестцово-подвздошные суставы (КПС), межпозвонковый диск [4-7]. Во многих случаях БНЧС не удается точно установить источник боли.  Кроме того, не доказано, что точное его определение улучшит лечение и исход заболевания [4-7]. Остеохондроз представляет собой естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, наблюдается в разной степени у всех людей, существенно нарастает с возрастом и не расценивается как причина скелетно-мышечной БНЧС [4].      

К факторам риска развития скелетно-мышечной БНЧС относят тяжелый физический труд, частые наклоны туловища, подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия.  В группе риска находятся лица, чей труд или физические занятия связаны с подъемом тяжестей или неадекватными для позвоночника «скручивающими» нагрузками (грузчики, гимнасты, теннисисты, горнолыжники, слесари и др.). При этом большое значение имеет фактор часто повторяющейся, постоянной и даже незначительной травмы суставно-связочного аппарата и мышц при неловких движениях, подъеме тяжестей. В группу риска также входят люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники [4-10].

Хронизация  БНЧС связана не только со степенью поражения мышц, связок, ФС, КПС, диска, но и с психологическими и социальными факторами, которые включают тревожно-депрессивные расстройства, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, неправильное представление пациента о боли с неадекватным субъективным утяжелением реальной опасности заболевания  (катастрофизация), ипохондрический тип личности, снижение активности (профессиональной, социальной, бытовой, физической), поиск и доступность материальной компенсации (“рентное” отношение к болезни) [2,11].

БНЧС – одна из наиболее частых причин обращения к врачу [4,5]. Примерно 6–9% населения в течение года консультируются по этому поводу [12]. В мире 632 млн человек страдают БНЧС [13]. По данным опроса, проведенного в поликлиниках Москвы, из 1300 пациентов 24,9% обратились в связи с БНЧС. При этом в течение последнего года БНЧС беспокоила более половины (52,9%) опрошенных [14]. Данная категория пациентов наиболее часто встречается на амбулаторном приеме у невролога и терапевта [15].

БНЧС занимает первое место среди всех неинфекционных заболеваний по показателю, отражающему количество лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья [16-17]. Неспецифические (скелетно-мышечные) боли представляют наиболее частую (в 90-95%) причину острой БНЧС [4-10].  

Ожирение, курение, депрессия, тревога, катастрофизация состояния, нарушения сна относятся к модифицируемым факторам риска возникновения хронической боли. Рекомендуется своевременное выявление этих факторов у пациентов с острой БНЧС и воздействие на них, что улучшает прогноз выздоровления и является профилактикой возникновения последующих обострений (УДД – 4, УУР - C) [114-115, 119-123].

Ведущее значение при ведении пациентов с неспецифической БНЧС имеют нелекарственные методы лечения, потому что прогноз заболевания благоприятен даже при естественном течении заболевания, а применение лекарственных методов лечения связано с определенным риском осложнений. Среди нелекарственных методов – информирование пациента с БНЧС о благоприятном прогнозе заболевания, целесообразности сохранения физической, социальной и профессиональной активности, при подострой и хронической БНЧС – применение лечебной физкульиуры и психологических методов терапии [4-10].

1. Консервативное лечение

Рекомендуется информировать пациента с острой БНЧС о доброкачественном характере заболевания и вероятности быстрого (2-3 недели) выздоровления при соблюдении рекомендаций врача, необходимости сохранять физическую, социальную и профессиональную активность и избегать постельного режима. Информирование пациента о благоприятном прогнозе скелетно-мышечной БНЧС, сохранении физической активности предупреждает катастрофизацию боли и способствует быстрому выздоровлению. Длительное снижение профессиональной, социальной и бытовой активности ухудшают прогноз и течение скелетно-мышечной БНЧС [4-10, 31-33] (УДД – 5, УУР - С).

В тех случаях, когда пациенты вследствие интенсивной боли вынуждены лежать, продолжительность постельного режима не должна превышать 1-2 дней, более длительный постельный режим ухудшает течение заболевания. Рекомендуется разъяснить пациенту, что он может соблюдать непродолжительный постельный режим при высокоинтенсивной боли (УДД – 5, УУР - С). но это – способ уменьшить боль, а не метод лечения [5,6,31-33].

1.1 Лекарственное лечение

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП); АТХ код: М01А (препараты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием) рекомендуются у пациентов с острой, подострой или обострением хронической БНЧС (УДД – 1, УУР - А), так как они облегчают боль и повышают функциональную активность пациентов [40-42]. Следует назначать НПВП в эффективных дозах, на минимально необходимое количество дней для того, чтобы снизить риск возникновения побочных эффектов [41-44]. В настоящее время не установлено достоверного преимущества какого-либо одного НПВП перед другими в отношении облегчения неспецифической БНЧС [40-44]. Предпочтительнее использование пероральных форм НПВП, поскольку парентеральное применение не имеет преимуществ в отношении эффективности, но существенно уступает в безопасности [40-44]. При острой высокоинтенсивной боли возможно кратковременное использование комбинированного препарата диклофенак+орфенадрин [45-48].

Комментарии. При выборе НПВП необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами. НПВП не комбинируют друг с другом, не применяют длительно (желательно ограничиться 10–14 днями лечения), что существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой и других систем.  НПВП противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, индивидуальной непереносимости, беременности, выраженной сердечной недостаточности. У пациентов с риском осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП с минимальным риском таких осложнений (мелоксикам, нимесулид, ацеклофенак и коксибы (целекоксиб, эторикоксиб) [49-53], в низких дозах и непродолжительное время и(или) рассмотреть возможность гастропротекции для профилактики таких осложнений [44].  При выборе конкретного НПВП необходимо свериться с инструкцией по медицинскому применению на предмет наличия соответствующего показания и отсутствия противопоказаний.

Парацетамол** (другие анальгетики и антипиретики, АТХ код: N02B)  не рекомендуется пациентам со скелетно-мышечной БНЧС в качестве монотерапии (УДД – 1, УУР - В), потому что не доказана его эффективность в отношении снижения боли и улучшения функционального состояния пациентов [31-33,54,55]. 

Парацетамол** при БНЧС рекомендуется в тех случаях, когда НПВП противопоказаны или привели к развитию нежелательных явлений, а также в комбинации с НПВП для усиления эффекта, если нет противопоказаний к его применению (УДД – 5, УУР - С) [31-33,54,55].

Комментарии. Рекомендации по назначению парацетамола** при скелетно-мышечной БНЧС противоречивы. Если у пациента нет противопоказаний к НПВП, но есть желание принимать парацетамол**, то следует проинформировать пациента о возможной неэффективности парацетамола** в облегчении боли и повышении функциональной активности.

Миорелаксанты центрального действия (АТХ код: M03BX; толперизон, тизанидин**, циклобензаприн) рекомендуются пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС с целью уменьшения болезненного гипертонуса мышц (УДД – 1, УУР - В), одновременно они эффективны в отношении лечения боли [56-59].

Добавление миорелаксанта центрального действия к НПВП рекомендуется с целью усиления противоболевого действия НПВП у пациентов с острой БНЧС [59-61] (УДД – 2, УУР - В). В настоящее время не установлено преимущества какого-либо одного миорелаксанта перед другими для уменьшения боли в спине [56-59].

Комментарии. Миорелаксанты центрального действия не комбинируют друг с другом, следует учитывать возможный седативный эффект от применения миорелаксантов.

Опиоиды (АТХ код: N02A)**, не рекомендуются пациентам со скелетно-мышечной БНЧС (УДД – 2, УУР - В), так как они оказывают кратковременный обезболивающий эффект, не улучшают функциональную активность и могут вызвать лекарственную зависимость [62, 63].

Тем не менее, ряд опиоидов, например, трамадол**, тапентадол**, рекомендуются для купирования непереносимой высокоинтенсивной боли при невозможности это сделать другим способом (УДД – 1, УУР - А) [64].

Глюкокортикоиды (глюкокортикоиды, АТХ код: H02AB)** внутрь, внутримышечно или внутривенно не рекомендуются пациентам со скелетно-мышечной БНЧС (УДД – 2, УУР - В), потому что они лишь кратковременно снижают боль и могут вызвать серьезные нежелательные явления [31,32,42,65].

Витамины группы В (витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12, АТХ код: A11DB) рекомендуются в дополнение к НПВП при острой неспецифической БНЧС (УДД – 1, УУР - А), потому что имеются данные об усилении противоболевого действия при комбинации витаминов группы В и НПВП [66-70].

Антидепрессанты (неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов: амитриптилин**, АТХ код: N06AА; дулоксетин N06AX21) рекомендуются у пациентов с хронической скелетно-мышечной БНЧС (УДД – 2, УУР - А), потому что они способны оказывать противоболевое действие [71-73, 116-118]. Прием антидепрессантов рекомендуется при выявлении сопутствующего депрессивного расстройства.

Комментарии. Применение антидепрессантов (дулоксетина и неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов) остается одним из возможных методов лечения хронической неспецифической боли в спине в комбинации с лечебной физкультурой, когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) [31, 32, 74].
 

1.2 Нелекарственное лечение

При острой скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника (регулярные физические упражнения, которые проводятся по рекомендации и под контролем специалиста) при условии её хорошей переносимости пациентом (УДД – 2, УУР - А), однако её проведение в период обострения приводит к незначительному регрессу боли, при этом не следует использовать упражнения (значительные сгибания, разгибания или вращения туловищем), которые могут спровоцировать усиление боли [10,75,76]. Как правило, занятия лечебной физкультуройрекомендуются пациентам после уменьшения боли с целью предупреждения новых обострений.  

Пациентам с подострой или хронической скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника (УДД – 2, УУР - В), потому что показано  ее преимущество (по сравнению с ее отсутствием или лечением другими методами) в отношении уменьшения боли и улучшения функциональной активности пациентов [76,77]. По возможности более раннее начало физических упражнений у пациента с БНЧС может ускорить регресс боли и снизить риск ее хронизации [78]. При хронической скелетно-мышечной БНЧС лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника расценивается как наиболее эффективный способ лечения [5,6,31-33]. В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной физкультуры или комплекса упражнений, основное значение имеют регулярность физических упражнений, исключение резких движений и чрезмерных нагрузок, способных вызвать обострение боли.

Комментарии. Некоторое преимущество имеют физические упражнения на свежем воздухе (аэробная лечебная физкультура), рекомендованные специалистом. Нет доказательств преимущества индивидуальных занятий лечебной физкультурой перед групповыми занятиями.

Мануальная терапия при заболеваниях позвоночника возможна у пациентов с острой, рекомендуется при подострой и хронической скелетно-мышечной БНЧС (УДД – 1, УУР - В), она способна уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациента (при подострой и хронической БНЧС мануальная терапия влияет на функциональный статус больного более значимо) [79-81]. Использование мануальной терапии в комбинации с лечебной физкультурой и психологическими методами повышает её эффективность [31,81]. При проведении пациентам с БНЧС мануальной терапии необходимо учитывать возможность усиления или появления скелетно-мышечной боли из других источников Риск осложнений от проведения манипуляций на поясничном уровне относительно низкий [81]. 

Комментарии. Мануальная терапия остается одним из наиболее часто используемых методов лечения БНЧС в РФ, многие пациенты отмечают уменьшение боли и улучшение функционального состояния после сеансов мануальной терапии [3,82-86].

Психологические методы терапии, включающие КПТ и терапию осознанности («mindfulness») (клинико-психологическая адаптация, клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая коррекция, клинико-психологический тренинг), рекомендуются пациентам с хронической неспецифической БНЧС (УДД – 1, УУР - А), они снижают боль и улучшают функциональное состояние пациентов [87-90]. Психологические методы терапии составляют основу мультидисциплинарного ведения пациентов с хронической неспецифической БНЧС [75].  Психологические методы лечения следует комбинировать с лечебной физкультурой [31]. Психологические методы при хронической БНЧС расцениваются как наиболее эффективные в рекомендациях экспертов разных стран [5,6,31-34]. КПТ направлена на изменение представлений пациента о заболевании, хронической боли, ее течении и прогнозе, а также его поведения. Когнитивная терапия включает анализ представлений пациента о боли, возможности ее контроля и модификацию мыслей, ощущений и убеждений. Во многих случаях важно объяснить пациенту, что усиление боли – это нормальная реакция на увеличение активности, которая не вызовет прогрессирования заболевания, а будет способствовать тренировке мышц и в дальнейшем – уменьшению боли. Поведенческая терапия направлена на изменение «болевого» образа жизни, увеличение физической и социальной активности, в этом процессе должны участвовать также близкие люди и родственники пациента. Рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки под наблюдением врача, что позволяет убедить пациента в том, что боль неопасна и даже уменьшается при повторных упражнениях и постепенном повышении нагрузок.

Комментарии. Психологические методы используются преимущественно в специализированных центрах боли, они еще не получили широкого распространения в нашей стране.  Психологические методы наиболее обоснованы, когда пациент имеет неправильные представления о заболевании, его прогнозе и двигательной активности.

Пациентам с острой скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется поверхностное тепло (шаль, теплый пояс) на поясничную область (УДД – 1, УУР - В), так как тепло способно уменьшить интенсивность боли [31,91].

Рефлексотерапия рекомендуется пациентам с острой и подострой скелетно-мышечной БНЧС (УДД – 2, УУР - В), потому что в некоторых исследованиях отмечено снижение боли после сеансов рефлексотерапии [92-94]. Рефлексотерапия рекомендуется в качестве дополнительного метода лечения при хронической БНЧС (УДД – 1, УУР - А), в некоторых исследованиях отмечено снижение боли после рефлексотерапии [95,96]. Рефлексотерапия не ассоциируется с серьезными нежелательными явлениями [95-97].

Массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника, массаж пояснично-крестцовой области, сегментарный массаж пояснично-крестцовой области рекомендуется у пациентов со скелетно-мышечной БНЧС (УДД – 1, УУР - А), потому что в некоторых исследованиях отмечено снижение интенсивности боли после массажа [98].

Комментарии. Массаж остается одним из наиболее распространенных методов лечения БНЧС в нашей стране, многие пациенты связывают с массажем существенное улучшение своего состояния. Массаж отмечается как возможный метод терапии в рекомендациях экспертов разных стран [31,32].

Лечебное тейпирование рекомендуется в качестве дополнительной терапии при БНЧС (УДД – 5, УУР - С), однако в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности этого метода [7,9,99].

Комментарии. Лечебное тейпирование в последние годы становится одним из популярных методов лечения БНЧС в нашей стране. Многие пациенты связывают с его проведением улучшение своего состояния.

Физиотерапевтические методы лечения. Отмечена эффективность воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем при скелетно-мышечной БНЧС, этот метод рекомендуется в рамках комбинированной терапии с целью снижения интенсивности боли и улучшения нарушенных функций (УДД – 2, УУР - В) [101-104].

Комментарии. Физиотерапевтические методы остаются распространенным способом лечения БНЧС в нашей стране. Многие пациенты связывают с их проведением существенное улучшение своего состояния. Физиотерапевтическое лечение не расценивается как эффективное в рекомендациях экспертов ряда стран [5,6,30-31, 77,100].   

Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных ортопедических приспособлений, фиксирующих пояснично-крестцовый отдел позвоночника, а также вытяжение не рекомендуется пациентам с неспецифической скелетно-мышечной БНЧС (УДД – 5, УУР - С), так эти методы не облегчают боль и не улучшают функциональную активность пациентов [77].

Комментарии. Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных ортопедических приспособлений, а также вытяжение не рекомендуются экспертами ряда стран по ведению пациентов с БНЧС [5,6,31-33]. Ношение корсетов, бандажей, поясов и других специальных приспособлений может быть рекомендовано, в случае показаний к ортопедической коррекции, независимо от наличия скелетно-мышечной БНЧС.
 

2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обсуждается при хронической БНЧС только в том случае, если нет эффекта от консервативной терапии.

Хирургическое лечение в виде удаления грыжи межпозвонкового диска или других вмешательств на диске не рекомендуется при скелетно-мышечной БНЧС (УДД – 5, УУР - С), так как не имеет преимуществ перед консервативной терапией и сопряжено с риском развития нежелательных явлений [4-10].
 

Иное лечение

Введение лекарственных средств (местных анестетиков и ГК) интра- и периартикулярно в области ФС, КПС рекомендуется при подострой и хронической неспецифической БНЧС (УДД – 3, УУР - С), потому что таким способом можно уменьшить боль и незначительно улучшить функциональное состояние пациентов [105-108].

Введение лекарственных средств (местных анестетиков и ГК) интра- и периартикулярно в области ФС, КПС целесообразно в комбинации с другими методами терапии (лечебная физкультура, психологические методы). Уменьшение боли (после введения лекарственных средств) позволяет пациенту более активно заниматься лечебной физкультурой [4,6,7].

Комментарии. Введение лекарственных средств (местных анестетиков и ГК) интра- и периартикулярно в области ФС, КПС рекомендуется некоторыми экспертами по ведению пациентов с БНЧС [108], но не отмечается в качестве эффективного метода экспертами ряда стран [31-33]. Рекомендуется использование рентгенографической или ультразвуковой навигации и обеспечение установленных стандартов безопасности пациента при введении лекарственных средств [109].

Высокочастотная денервация ФС или КПС рекомендуется пациентам с хронической скелетно-мышечной БНЧС (УДД – 1, УУР - В) в тех случаях, когда получен положительный эффект от диагностической блокады (с местными анестетиками и ГК) [7,31,105]. Высокочастотная денервация показана только тем пациентам, у которых наблюдается значительный эффект (уменьшение боли на 50-70% и более) от диагностической блокады с местными анестетиками [31].

Комментарии. Высокочастотная денервация отмечается как эффективный метод в рекомендациях различных стран по ведению пациентов с БНЧС [5,6,31-32].

Рекомендуется всем пациентам с хронической БНЧС. Реабилитация может включать лечебную физкультуру при заболеваниях позвоночника, мануальную терапию при заболеваниях позвоночника, психологические методы, воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем (см. раздел «Нелекарственные методы лечения»).

Санаторно-курортное лечение рекомендуется пациентам с хронической БНЧС и может включать Ванны минеральные лечебные и пелоидотерапию (грязелечение) (УДД – 2, УУР - С), потому что эти методы эффективны в комплексном лечении хронической боли в спине. Противопоказаны при сопутствующих онкологических заболеваниях, снижении свертываемости крови, сердечно-сосудистых заболеваниях с выраженными функциональными нарушениями, доброкачественных новообразованиях, склонных к росту [110-112]. 

Показания для плановой госпитализации:

1) отсутствие эффекта от консервативной амбулаторной терапии;

Показания для экстренной госпитализации:

1) подозрение на синдром компрессии корешков конского хвоста;

2) подозрение на перелом позвоночника;

3) подозрение на опухоль позвоночника или спинного мозга;

4) подозрение на воспалительное заболевание позвоночника.

Показания к выписке пациента из стационара:

1) cнижение интенсивности боли по ВАШ или ЧРШ;

2) уменьшение степени нарушения функций по вопроснику Роланда-Морриса или Освестри.

Пациентам с БНЧС  с целью профилактики обострений рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.), длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и др.) и переохлаждения (УДД – 5, УУР - C), потому что чрезмерные нагрузки и переохлаждение выделены как факторы риска развития БНЧС [30-31,113].

Комментарии. Эти положения выделены в рекомендациях различных стран по ведению пациентов с БНЧС [5,6].

Пациентам с БНЧС  с целью профилактики обострений рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой при заболеваниях позвоночника, лечебное плавание в бассейне, терренное лечение (лечение ходьбой) (УДД – 5, УУР - C), потому что эти виды лечения доказаны как методы профилактики БНЧС [30-31,113].

Комментарии. Эти положения выделены в рекомендациях ряда стран по ведению пациентов с БНЧС [5,6].