Войти

Сифилис (сифилис скрытый ранний)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Ранний сифилис скрытый (A51.5)
Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол №24

Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Сифилис скрытый ранний – это разновидность сифилиса, принимающая латентное течение с момента заражения, без клинических признаков болезни, с положительными серологическими реакциями с давностью инфекции до 2-х лет. 

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
А51.5 Ранний сифилис скрытый
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2017 г.).
 
Сокращения, используемые в протоколе:
МНН – международное непатентованное название
ИФА – иммуноферментный анализ
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПИФ – прямая иммунофлюоресценция
РИФ – реакция иммунофлюоресценции
РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем
РМП – реакция микропреципитации
РПГА – реакция пассивной гемагглютинации
КСР – комплекс серологических реакций
RW – реакция Вассермана
ИБ - иммуноблотинг
ИХЛ – иммунохемилюминесценция
ИХГ – иммунохроматография
ЛПР – ложноположительные серологические реакции на сифилис
СМЖ – спинномозговая жидкость
Мл – миллилитр
Мг - милиграмм
 
Пользователь протокола: врач - дерматовенеролог.
 
Категория пациентов: взрослые, дети.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация[5]:

Сифилис скрытый ранний
В настоящее время используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания. Так, A51.4 (другие формы вторичного сифилиса) включает раннее поражение нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Также нет разделения асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, вследствие чего все больные с бессимптомным течением нейросифилиса независимо от давности заболевания относятся к позднему сифилису (А 52.2). Следует отметить, что шифр, оканчивающийся цифрой 9 (A 50.9; A 51.9, А 52.9 и А 53.9), а также А50.2 и А50.7 отражают формы инфекции, не подтвержденные лабораторными методами диагностики.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-6]

Диагностические критерии

Жалобы: нет

Анамнез:
·          прием в последние 2 года антибиотиков и других антибактериальных препаратов, гемотрансфузии и др.;
·          наличие в прошлом высыпных элементов-эрозий, язв, как правило, после  половых связей.
 
Физикальное обследование:
Общий статус:
·          осмотр и оценка общих свойств кожи;
·          осмотр миндалин, ушных раковин, носа, глаз;
·          оценка состояния периферических лимфатических узлов, легких, кровеносной системы, пищеварительного тракта, почек, печени (пальпация, перкуссия и аускультация).
Локальный статус:
·          наличие вторичных остаточных элементов - рубцов, пятен;
 
Основные субъективные и объективные симптомы: нет
 
Лабораторные исследования[1-8]:
Для постановки диагноза необходимо проведение следующих лабораторных исследований.
·          Нетрепонемные - РМП с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги:
1. RPR (РПР) – тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или экспресс-тест на реагины плазмы;
или
2. VDRL – Venereal Disease Research Laboratory test – тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний;
или
3. TRUST – тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test);
или
4. RST - тест на скрининг реагинов (Reagin Screen Test); USR – тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins).

Преимущества нетрепонемных тестов:
–     низкая стоимость;
–     техническая простота выполнения;
–     быстрота получения результатов.
Показания к применению нетрепонемных тестов:
–     определение активности течения инфекции (определение титров антител);
–     контроль эффективности терапии (определение титров антител).

·          Трепонемные:
1. ИФА;
или
2. РИФ (FTA);
или
3. Иммуноблотинг;
или
4. РПГА (MHA-tp);
или
5. РИТ;
или
6. ИХЛ (ИХГ)

Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность.
Показания к применению трепонемных тестов:
–     подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов;
–     подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов;
–     проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные).
Примечания:
–     трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, т.к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию;
–     трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах;
–     трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других  заболеваниях.

Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР)
Ложноположительными, или неспецифическими, называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией, и не болевших сифилисом в прошлом.
ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые (<6 месяцев) и хронические (> 6 месяцев). Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция), при дерматозах; хронические ЛПР - при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др.
Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациента с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать  на сифилис и назначить противосифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось.
Количество ЛПР увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-летних лиц распространенность ЛПР составляет 10%.

Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.

Лабораторные тесты для подтверждения или исключения нейросифилиса.
Скрытый ранний сифилис входит в показания для проведения спинномозговой пункции для исследования СМЖ.
К рекомендуемым методам исследования СМЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов (определение в 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе), определение количества белка (> 0,45 г/л), а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum в РМП, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА, иммуноблоттинг.
Тестированию с помощью данного алгоритма подлежат лица с подозрением на наличие нейросифилиса, в том числе больные скрытым сифилисом и лица, перенесшие сифилис в прошлом, при сохранении положительных нетрепонемных серологических реакций крови.
Тестирование начинается с исследования ликвора пациента методами ИФА или иммуноблоттинга. При отрицательном результате с высокой степенью вероятности может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. При положительном результате ИФА/ИБ проводится исследование с помощью одного из нетрепонемных тестов (РМП, РПР). Если ИФА/ИБ и РМП/РПР дают положительный результат, больному устанавливается диагноз нейросифилиса и дальнейшее тестирование прекращают. Если РМП/РПР дает отрицательный результат, проводится тестирование ликвора с помощью второго высокочувствительного и специфичного трепонемного метода – РПГА. При положительном результате РПГА делается вывод о наличии у больного нейросифилиса. При отрицательном результате РПГА делается вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и ложноположительном результате первого трепонемного теста.
 
Инструментальные исследования: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация невропатолога – при наличии неврологических симптомов, появившихся во время применения специфической терапии;
·          окулист – при наличии соответствующих симптомов, появившихся во время применения специфической терапии;
·          оториноларинголог – при наличии соответствующих симптомов, появившихся во время применения специфической терапии;
·          консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний.
 
Диагностический алгоритм: (схема)

Цель обследования  
Рекомендуемые тесты
 
Результат исследования
 
Заключение
Диагностика скрытых форм приобретенного сифилиса, дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов 1. Нетрепонемный (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) тест в количественном варианте постановки
/
2. Два трепонемных теста (РПГА, ИФАIgM+IgG, РИФабс/200, РИТ, ИБ, ИХЛ). Возможны различные варианты комбинаций из перечисленных тестов, но обязательно применение - не менее двух.
положительный/положительный диагноз подтвержден
отрицательный/ положительный диагноз подтвержден
отрицательный/отрицательный диагноз не подтвержден


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Поскольку клинические проявления для данной формы сифилиса не характерны, то положительные результаты серологического обследования при скрытых формах сифилиса дифференцируют с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис, которые встречаются при следующих состояниях: беременность, аутоиммунные заболевания, ВИЧ – инфицирование, заболевания печени и т.д.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-16]:
При выявлении у больного сифилисом урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.
При выявлении у больного антител к ВИЧ он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса.
 
Немедикаментозное лечение:
·          режим 2;
·          стол общий №15;
·          во время курса антибиотикотерапии исключен прием алкоголя, исключены половые контакты.
 
Медикаментозное лечение: специфическое лечение проводят с целью микробиологической излеченности пациента, путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях. 

Антибактериальные препараты (УД – А) [1-16]:
препаратом выбора является дюрантный пенициллин (бензатин бензилпенициллин), как наиболее удобный в применении в амбулаторных условиях.
·          Бензатин бензилпенициллин – G 2,4 млн. ЕД внутримышечно (препарат вводится по 1,2 млн. ЕД в каждую большую ягодичную мышцу, разводится 1% раствором лидокаина) 1 раз в неделю №3 (препарат выбора в амбулаторных условиях);
или
·          Дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 4:1. По 1,5 млн. ЕД в/м – 2 инъекции в течение недели на курс 10 инъекций;
или
·          Бензилпенициллина новокаиновая соль. По 600 тыс. ЕД в/м 2 раза в день в течение 20 дней;
или
·          Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая. По 1 млн. ЕД  каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток; 
или
·          Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая. По 1 млн. ЕД  каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток; 
При непереносимости к АМП пенициллинового ряда могут быть применяться альтернативные схемы терапии:
·          Доксициклин. По 100 мг. 2 раза в день в течение 30 дней;
или
·          Цефтриаксон. По 1000 мг. в/м 1 раз в день в течение 20 дней.

Перечень дополнительных лекарственных средств (вероятность менее 100%):
Антикандидозные средства (УД – D) [5]:
·                 Флуконазол: по 50 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней при наличии кандидозной инфекции;
·                 Фентиконазол: по 600,1000* мг однократно интравагинально при наличии кандидозной инфекции или крем 2% по 5 мг 1 раз в сутки 7 дней.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          обследование на сифилис половых партнеров (контактов);
·          клинико-серологический контроль (КСК) после окончания специфического лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных тестов, 1 раз в год - с постановкой соответствующего трепонемного теста, который использовался при диагностике заболевания.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
·          Негативация неспецифических серологических реакций – РМП (РПР, VDRL) – или снижение титра антител в 4 и более раза (на 2 разведения сыворотки) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса;
·          Негативация РИТ (обычно не ранее, чем через 2-3 года после окончания лечения).
Негативация РИФ, ИФА, РПГА наблюдается исключительно редко. Сохранение положительных РИФ, ИФА и РПГА при отрицательных НТТ у человека, перенесшего сифилис, не рассматривается как неудача терапии.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-16]:
При выявлении у больного сифилисом урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса. А также лечению на стационарном уровне подлежат пациенты с осложненным течением ранних форм сифилиса, беременные, дети, а так же имеются социальные показания, в частности, для лиц определенного места жительства.
 
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: (схемы, алгоритмы):
Маршрут пациента с сифилисом скрытым ранним

Немедикаментозное лечение:
·          Режим 2,
·          стол общий №15
·          Во время курса антибиотикотерапии исключен прием алкоголя, исключены половые контакты.
 
Медикаментозное лечение: специфическое лечение проводят с целью микробиологической излеченности пациента, путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях. 

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения).
Антибактериальные препараты: (УД – А) [1-16]:  
Препарат выбора – водорастворимый пенициллин.
·          Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая. По 1 млн. ЕД  каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток; 
или
·          Бензилпенициллина новокаиновая соль. По 600 тыс. ЕД в/м 2 раза в день в течение 21-28 дней; 
или
·          Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД внутримышечно (препарат вводится по 1,2 млн. ЕД в каждую большую ягодичную мышцу, разводится 1% раствором лидокаина) 1 раз в неделю №3 (препарат выбора в амбулаторных условиях);
или
·          Дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 4:1. По 1,5 млн. ЕД в/м – 2 инъекции в течение недели на курс 10 инъекций.
При непереносимости к АМП пенициллинового ряда могут быть применяться альтернативные схемы терапии:
·          Доксициклин. По 100 мг. 2 раза в день в течение 30 дней;
или
·          Цефтриаксон. По 1000 мг. в/м 1 раз в день в течение 20 дней.
·          Оксациллина натриевая соль. По 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 28 суток.
·          Ампициллина натриевая соль. По 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 28 суток. 
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (вероятность менее 100%):
Антикандидозные средства (УД – D) [3]:
·                 Флуконазол: по 50 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней при наличии кандидозной инфекции;
·                 Фентиконазол: по 600,1000* мг однократно интравагинально при наличии кандидозной инфекции или крем 2% по 5 мг 1 раз в сутки 7 дней.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:
·          обследование на сифилис половых партнеров (контактов);
·          клинико-серологический контроль (КСК) после окончания специфического лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных тестов, 1 раз в год – с постановкой соответствующего трепонемного теста, который использовался при диагностике заболевания.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          Негативация неспецифических серологических реакций – РМП (РПР, VDRL) – или снижение титра антител в 4 и более раза (на 2 разведения сыворотки) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса;
·          Негативация РИТ (обычно не ранее, чем через 2-3 года после окончания лечения).
Негативация РИФ, ИФА, РПГА наблюдается исключительно редко. Сохранение положительных РИФ, ИФА и РПГА при отрицательных НТТ у человека, перенесшего сифилис, не рассматривается как неудача терапии.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1-16]:

Показания для плановой госпитализации: Пациенты с осложненным течением ранних форм сифилиса, беременные, дети. Имеются социальные показания, в частности, для лиц без определенного места жительства.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2010; MMWR59 (No RR-12): 1-110. 2. BASHH Clinical Effectiveness Group. UK National Guidelines on Early and Late Syphilis 2008. www.BASSH.org.uk. 3. French P., Gomberg M., Janier M. et al. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. International Journal of STD & AIDS, 2009; 20: 300-309. 4. Holman K.M., Hook E.W. 3rd. Clinical management of early syphilis. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013; 11 (8): 839-843. 5. РОДВК. РОАГ. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных хламидийной инфекцией, урогенитальными заболеваниями, вызванными M.genitalium, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis. 2015. 6. Janier M., Hegyi V., Dupin N. et al. 2014 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; Oct 27. doi: 10.1111/ jdv.12734. 7. Ratnam S. The laboratory diagnosis of syphilis. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2005 Jan;16(1):45-51. 8. Koek AG, Bruisten SM, Dierdorp M, van Dam AP, Templeton K. Specific and sensitive diagnosis of syphilis using real-time PCR for Treponema pallidum. Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2006, 12: 1221-40. 9. Bai Z.G., Yang K.H., Liu Y.L. et al. Azithromycin vs. benzathine penicillin G for early syphilis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Int J STD AIDS, 2008; 19 (4): 217-221. 10. BASHH Clinical Effectiveness Group. UK National Guidelines on Early and Late Syphilis 2008. www.BASSH.org.uk. 11. Clement M.E., Okeke N.L., Hicks C.B. Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA, 2014; 312 (18); 1905-1917. 12. Douglas J.M. Jr. Penicillin treatment of syphilis: clearing away the shadow on the land. JAMA. 2009; 301 (7): 769-771. 13. Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW, Rompalo AM. Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis. CID 2006; 42: e45-e49. 14. Hook E.W. 3rd, Behets F., Van Damme K. et al. A phase III equivalence trial of azithromycin versus benzathine penicillin for treatment of early syphilis. J Infect Dis, 2010; 201 (11): 1729-1735. 15. Pichichero M.E., Casey J.R. Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007; 136 (3): 340-347. 16. Seña AC, Wolff M, Behets F et al. Response to therapy following retreatment of serofast early syphilis patients with benzathine penicillin. Clin. Infect. Dis. 2013; 56 (3): 420-422.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)      Батпенова Гульнар Рыскельдыевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
2)      Баев Асылжан Исаевич – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ « Научный исследовательский кожно-венерологический институт», старший научный сотрудник.
3) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1)      Нурмухамбетов Жумаш Наскенович – доктор медицинских наук, профессор кафедры иммунологии и дерматовенерологии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей».
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх