Войти

Системные васкулиты

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Синдром дуги аорты [Такаясу] (M31.4)
Ревматология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден
протоколом заседания экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от «12» декабря 2013 года

Определение:Системные васкулиты  (СВ)— группа болез­ней, при которых ишемия и некроз тка­ней возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявле­ния васкулитов зависят от типа, разме­ра и локализации поражённых сосудов, а также активности системного воспа­ления. 

Код протокола:

Коды по МКБ-10:
М30.0  Узелковый полиартериит
М30.1  Полиартериит с поражением лёг­ких (Черджа—Стросс)
М30.8  Другие состояния, связанные с узелковым полиартериитом
М31.0  Гиперчувствительный ангиит (Синдром Гудпасчера)
М31.3  Гранулематоз Вегенера
М31.4  Синдром дуги аорты (Б.Такаясу)
М31.5 Гигантоклеточный артериит (Б.Хортона) с ревматическойполимиалгией
М31.6  Другие гигантоклеточные артерииты
М35.2  Болезнь Бехчета
М35.3  Ревматическая полимиалгия
D69.0  Пурпура Шенляйна —Геноха
D89.1  Эссенциальная криоглобулинемия,
173.1.  Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) 
 
Сокращения, используемые  в протоколе:
АГ- артериальная гипертонии
АТ- антитела
ANCA- антиген  цитоплазматических нейтрофилов
ГК-глюкокортикостероиды
КТ- компьютерная томография
КФК-креатининфосфокиназа
МНО – междунородное нормализованное отношение
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
СВ- системный  васкулит.
СРБ- С- реактивный белок
СОЭ- скорость оседания эритроцитов
ЦНС- центральная  нервная система
УЗДГ- ультразвуковая допплерография
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС-фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ- электрокардиограмма
ЭХОКГ- эхокардиография
 


Дата разработки протокола: 2012 год

Категория пациентов: больные с системнымиваскулитами

Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

Указание на отсутствие конфликта интересов 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Клиническая  классификация:
В зависимости от калибра поражённых сосудов выделяют следующие основные формы системных васкулитов:
• Поражение сосудов крупного ка­либра
♦ Гигантоклеточный (височный) арте­риит:гранулематозное воспаление аорты и её крупных ветвей с пораже­нием экстракраниальных ветвей сон­ной артерии, преимущественно височ­ной артерии, обычно развивается у больных старше 50 лет и часто соче­тается с ревматической полимиалгией.
♦ Артериит Такаясу:гранулематозное воспаление аорты и её основных вет­вей, обычно начинающееся в возра­сте до 50 лет.
• Поражение сосудов среднего калибра
♦ Узелковыйполиартериит, некротизирующее воспаление средних и мел­ких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.
♦Болезнь Кавасаки: артериит, обыч­но встречающийся у детей, поража­ющий крупные, средние и мелкие ар­терии, преимущественно коронар­ные, иногда и вены, и часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом.
• Поражение сосудов мелкого калибра
♦ Гранулематоз Вегенера: гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мел­кие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии), с раз­витием некротизирующего гломерулонефрита.
♦ Синдром Черджа-Стросс: гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с аст­мой и эозинофилией, и некротизирующийваскулит, поражающий мелкие и средние сосуды.
♦ Микроскопический полиангиит(полиартериит): некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депози­тов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), редко артерии ма­лого и среднего калибра, в клини­ческой картине которого доминиру­ют явления некротизирующего гломерулонефрита и лёгочные капилляриты.
♦ Пурпура Шенляйна-Геноха: васку­лит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, неред­ко сочетается с артралгиями или ар­тритом.
♦ Эссенциальный криоглобулинемический васкулит: васкулит с криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капил­ляры, венулы и артериолы) преиму­щественно кожи и клубочков почек и ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.
♦Кожный лейкоцитокластический васкулит: изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.
 Факторы риска: факторы окружающей среды (переохлаждение, воздействие бактериальной и вирусной инфекции, лекарственных препаратов).

Диагностика


Диагностические критерии:

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ УЗЕЛКОВОГО ПОЛИАРТЕРИИТА
1.  Похудение >4 кг: потеря массы тела с момента начала заболевания на 4 кг и более, не связанная с особенностя­ми питания и т.д.
2.  Сетчатое ливедо: пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище.
3.  Боль или болезненность яичек: ощу­щение боли или болезненности в яич­ках, не связанное с инфекцией, трав­мой и т.д.
4.  Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей: диф­фузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область) или слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей.
5.  Мононеврит или полинейропатия: развитие мононейропатии, множе­ственной моно- или полинейропатии.
6.  Диастолическое давление >90 ммрт.ст.: развитие АГ с уровнем диастолического давления более 90 ммрт.ст.
7.  Повышение мочевины или креатинина крови: повышение мочевины >40 мг% или креатинина>15 мг%, не связанные с дегидратацией или на­рушением выделения мочи.
8.           Инфекция вирусом гепатита В: нали­чие HBsAg или AT к вирусу гепати­та В в сыворотке крови.
9.           Артериографические изменения: аневризмы или окклюзии висцеральных
артерий, выявляемые при ангиографии, не связанные с атеросклерозом,
фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.
10.        Биопсия: гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов в стенке артерий.
11.        Наличие 3 и более любых критериев по­зволяет поставить диагноз с чувствитель­ностью 82,2% и специфичностью 86,6%.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ГРАНУЛЕМАТОЗА ВЕГЕНЕРА
1.  Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта; гнойные или кровянис­тые выделения из носа.
2.  Изменения в лёгких при рентгеноло­гическом исследовании: узелки, ин­фильтраты или полости в лёгких.
3.  Изменения мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи.
4.  Биопсия: гранулематозное воспале­ние в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном про­странстве.
Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфич­ностью 92%.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА ЧЕРДЖА-СТРОСС
1.  Астма: затруднение дыхания или диф­фузные хрипы при вдохе.
2. Эозинофилия: эозинофилия>10%.
3.  Аллергия в анамнезе: сезонная аллер­гия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекар­ственной.
4.  Моно- или полинейропатия: мононейропатия, множественная мононейропатия или полинейропатия по типу перчаток или чулок..
5.Лёгочные инфильтраты: мигрирую­щие или транзиторные лёгочные ин­фильтраты, выявляемые при рентге­нологическом исследовании.
6.Синусит: боли в синусах или рентге­нологические изменения.
7.  Биопсия:  внесосудистые эозинофилы: скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве.
Наличие у больного 4 и более любых признаков позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфич­ностью 99%.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ПУРПУРЫ ШЕНЛЯЙНА-ГЕНОХА
1. Пальпируемая пурпура: слегка возвы­шающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией.
2. Возраст <20 лет: возраст начала бо­лезни менее 20 лет.
3. Боли в животе: диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи, или ишемия кишечника (может быть кишечное кровотечение).
4. Биопсия: обнаружение гранулоцитов: гистологические изменения, проявля­ющиеся гранулоцитарной инфильтра­цией стенок артериол и венул.
Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1 % и специфич­ностью 87,7%.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ АРТЕРИИТА ТАКАЯСУ
1. Возраст < 40 лет: начало заболева­ния в возрасте < 40 лет.
2. Перемежающаяся хромота конечно­стей: слабость и дискомфорт в мыш­цах конечностей при движении.
3. Ослабление пульса на плечевой ар­терии: снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях.
4. Разница АД > 10 мм рт.ст.: разница систолического АД >10 мм рт.ст. при его измерении на плечевых артериях.
5. Шум на подключичных артериях или брюшной аорте: наличие шума, выяв­ляемого при аускультации, над обеи­ми подключичными артериями или брюшной аортой.
6. Изменения при ангиографии: сужение просвета или окклюзия аорты, её крупных ветвей в проксимальных от­делах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и др. (фо­кальные, сегментарные).
Наличие 3 и более любых критериев по­зволяет поставить диагноз с чувстви­тельностью 90,5% и специфичностью 97,8%.
 
Жалобы и анамнез,  физикальное обследование:
•Конституциональные симптомы: все формы васкулитов.
•Недеструктивныйолигоартрит: узелко­вый полиартериит, гранулематозВеге­нера, синдром Черджа—Стросс, пурпу­ра Шёнляйна-Геноха.
•Поражение кожи
❖ сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узел­ки: узелковый полиартериит, синдром Черджа—Стросс, гранулематозВеге­нера
❖ пальпируемая пурпура: любая форма васкулита, за исключением гигантоклеточного артериита и артерии­та Такаясу.
•Множественный мононеврит: узелко­вый полиартериит, криоглобулинемическийваскулит, гранулематозВегене­ра, синдром Черджа—Стросс.
•Поражение почек - ишемическое по­ражение: узелковый полиартериит, ар­териит Такаясу о гломерулонефрит: микроскопический полиангиит, грану­лематозВегенера, криоглобулинемическийваскулит, синдром Черджа-Стросс, пурпура Шенляйна-Геноха.
•Поражение ЛОР-органов: гранулематозВегенера, реже микроскопический полиангиит и синдром Черджа—Стросс.
•Поражение лёгких: гранулематозВе­генера, микроскопический полиарте­риит, синдром Черджа—Стросс.
•Бронхиальная астма или аллергичес­ким ринит: синдром Черджа—Стросс.
ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ
•При оценке активности васкулита принимают во внимание только при­знаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также появившие­ся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного.
• В зависимости от активности выделя­ют следующие фазы заболевания:
♦полная ремиссия — отсутствие при­знаков активности (общий счёт 0—1 балл) и необходимости в терапии при нормальном уровне СРБ;
♦частичная ремиссия — уменьшение на фоне лечения общей суммы бал­лов на 50% от первоначальной;
♦неактивная фаза — ремиссия, кото­рая не требует поддерживающей те­рапии;
♦большое обострение — вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (лёгких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы). При этом отмечается уве­личение общей суммы на 6 и более баллов и требуется назначение адек­ватной терапии (ГК и/или цитостатиков, внутривенного иммуноглобу­лина, плазмафереза);
♦малое обострение — возврат заболе­вания с увеличением общей суммы с 0— 1 до 5 баллов.

Лабораторные исследования (клиническое значение):
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
• Наблюдается нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейко­цитоз, повышение СОЭ и СРБ. Отме­чается корреляция между уровнем СРБ и активностью заболевания.
• Характерным лабораторным призна­ком синдрома Черджа—Стросс являет­ся эозинофилия (более 1,0х109/л у 97% больных), которая может наблю­даться на любой стадии заболевания. Биохимические исследования.Измене­ние биохимических показателей неспе­цифично и зависит от преобладающего поражения тех или иных органов и сте­пени нарушения их функции.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
• Антиген цитоплазматических нейтрофилов (ANCA)
Цитоплазматические — ANCA с наиболее высокой частотой обнару­живаются при гранулематозеВегенера, реже при микроскопическом полиартериите и синдроме Черджа— Стросс.
♦Определение ANCA в качестве скринингового теста позволяет уве­личить выявляемостьгранулематозаВегенера, особенно на ранней стадии болезни, у больных с лимитирован­ной и атипичной формами заболева­ния или перекрёстными ангиитными синдромами, а также помогает вери­фицировать диагноз у некоторых больных с почечной недостаточнос­тью, находящихся на гемодиализе.
♦Специфичность ANCA для грануле­матозаВегенера колеблется от 88 до 100%, а чувствительность зависит от активности, распространённости па­тологического процесса, формы за­болевания и варьирует от 28—50% в начальную фазу болезни (поражение только верхних и нижних дыхатель­ных путей при отсутствии признаков васкулита) и до 92% у больных гене­рализованнымваскулитом.
♦Повышение уровня ANCA у боль­ных в стадии ремиссии является фак­тором риска развития обострения, а динамика их титра на фоне цитотоксической терапии позволяет диффе­ренцировать обострение самого за­болевания от интеркуррентной ин­фекции.
♦Поскольку гранулематозВегенера очень редкое заболевание, положи­тельная предсказательная ценность ANCA для диагностики этого забо­левания очень низкая. Следователь­но, определение ANCA целесооб­разно только при очень высокой ве­роятности развития гранулематозаВегенера на основании клинических данных и морфологического исследо­вания.
♦ Наличие ANCA в сыворотках кро­ви больных некротизирующимиваскулитами на момент изменения ими режима терапии (переход после ин­дукции ремиссии циклофосфаном на поддерживающие дозы азатиоприна) ассоциируется с высоким риском развития обострений.
•  Криоглобулины:маркер криоглобулинемическоговаскулита.
•  Снижение концентрации компонен­тов комплемента:криоглобулинемическийваскулит.
•  AT к фосфолипидам.При васкулитах могут встречаться, как правило, в низ­ком, реже в умеренном титрах.
•аБМК- для васкулитов нехарактерно обнаружение данных аутоантител.
•ОпределениеантителIgGкмиелопероксидазе ипротеиназе
•Морфологическое исследование:обя­зательный компонент постановки диаг­ноза (диагностический критерий) при узелковом полиартериите, гранулемато­зеВегенера, микроскопическом полиар­териите, синдроме Черджа—Стросс, гигантоклеточном артериите.

Инструментальные исследования
• Ангиография: узелковый полиартериит — в слу­чае невозможности провести био­псию или при получении неспеци­фических результатов; показана перед биопсией печени или почек для выявления микроаневризм, ко­торые при проведении биопсии мо­гут привести к кровотечению; артериит Такаясу, облитерирующий тромбангиит: имеет важное значение как для подтверждения диагноза, так и для оценки динами­ки и распространения воспалитель­ного процесса.
•Ультразвуковая допплерография: пора­жение сосудов при артериите Такаясу и облитерирующем тромбангиите.
•Рентгенография лёгких: диагностика поражения лёгких при гранулематозеВегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Черджа—Стросс.
Компьютерная и магнитно-резонанс­ная томография: определение локали­зации процесса при гранулематозеВе­генера, микроскопическом полиангиите, гигантоклеточном артериите, ар­териите Такаясу.

Показания к консультации специалистов:
Ведение больных системными васкулитами требует мультидисциплинарного подхода.
•Дерматолог: васкулит с поражением кожи.
•Невропатолог: при выявлении невро­логических симптомов
•Офтальмолог: при поражении глаз у пациентов с синдромом Бехчета, гранулематозомВегенера, артериитом Такаясу, гигантоклеточным артериитом.
•Отоларинголог: при поражении ЛОР-органов при гранулематозеВегенера.
•Нефролог: поражение почек при сис­темных некротизирущихваскулитах.
•Пульмонолог: поражение лёгких при гранулематозеВегенера, микроскопи­ческом полиартериите, синдроме Чер­джа—Стросс.
•Инфекционист и фтизиатр: носительство вирусов гепатита В и С, развитие оппортунистических инфекций, тубер­кулёза.
•Сосудистый хирург: поражение сосудов при артериите Такаясу.
•Хирург: развитие абдоминального бо­левого синдрома при артериите Такая­су, узелковом полиартериите, геморра­гическом васкулите.


Перечень основных диагностических мероприятий:

·                    ОАК
·                    Биохимический анализ крови (креатинин, КФК, общий белок и белковые фракции, электролиты, печеночные пробы, липидный спектр, СРБ, глюкоза)
·                    Иммунологическое исследование (АNA, ENA, ANCA, РФ, криоглобулины)
·                    АФЛ (волчаночный антикоагулянт, АТ к кардиолипину)
·                    Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ
·                    Бактериологическое обследование крови: исключение инфекции
·                    ОАМ
·                    Суточная протеинурия
·                    ЭКГ
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·                    Биопсия тканей
·                    УЗДГ сосудов, ангиография
·             КТ грудного сегмента
·             Функциональные легочные тесты – спирография, бодиплетизмография.
·             Бронхоскопия
·             Бронхоальвеолярный лаваж
·                    ЭХО-КГ
·                    УЗИ ОБП, почек
·                    ФГДС
·                    Консультация невропатолог, нефролог, ЛОР-врач, окулиста, гинеколога, ангиохирурга, гематолога.
Необходимый объем обследований перед плановой госпиталиазцией:
·      ОАК
·      Биохимический анализ крови (креатинин, белковые фракции, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, РФ, КФК)
·                    Иммунологчиеское исследование:определение антител IgG  к антигенам цитоплазматических нейтрофилов (ANCA), определениеантителIgGкмиелопероксидазе ипротеиназе (АNA, Anti-Phosphatidyl-Serin, Anti-MPO, AntiPR3, AntiPRplusENA, ANCA, ANCADot, MPO/PR3,Anti-GBM)
·                    Коагулограмма: фибриноген, МНО, АЧТВ
·      ИФА на вирусные гепатиты, ВИЧ, ЦМВИ, вирус Эпштейн-Барра
·      Микрореакция
·      ОАМ
·      Рентгенография ОГК, по показаниям  - КТ легких, КТ-ангиография
·      ФГДС
·      УЗИ ОБП и почек, по показаниям УЗДГ сосудов брахиоцефальной зоны, верхних и нижних конечностей, сосудов брюшной аорты, почек
·      ЭКГ
·      Консультация гинеколога/уролога, ангиохирурга, по показаниям – нефролога, пульмонолога, ЛОР-врача, окулиста, невропатолога, гематолога

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз:
• Клинические признаки, наблюдаемые при системных васкулитах, встречают­ся при системных заболеваниях соеди­нительной ткани (включая антифосфолипидный синдром), инфекциях (инфек­ционный эндокардит, сифилис, другие системные инфекции) и опухолях(предсердная миксома, лимфопролиферативные опухоли и др.), тяжёлом атеросклеротическом поражении сосудов.
• Необходимость в своевременной диаг­ностике заболевания продиктована потребностью в раннем (до развития необратимого поражения жизненно важных органов) назначении агрессив­ной терапии.
• Системные васкулиты должны исклю­чаться у всех больных с лихорадкой, похуданием и признаками полиорган­ного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром).

Лечение


Цели лечения:
·             Достижение клинико-лабораторной ремиссии.
·             Снижение риска обострений.
·             Предотвращение необратимого пора­жения жизненно важных органов.
·             Снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии.
·             Увеличение продолжительности жизни.
 
Тактика лечения:

Медикаментозное лечение:

Перечень основных медикаментов:
Нестероидные противовоспалительные средства
Глюкокортикоиды
1.   Гидрокортизон 2 мл, суспензия для инъекций
2. Метилпреднизолон 250 мг, 500мг, 1000мг, порошок для приготовления инъекционного раствора
3.    Триамцинолон 4г, 40мг
4.    Бетаметазон 0,1%, мазь, крем
4.    Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, таблетка
5.    Метилпреднизолон 4мг, 16мг в табл.
6.    Преднизолон, 5 мг, таб
7.    Преднизолон, 30 мг, амп
Иммуносупрессивные лекарственные средства
1.    Циклоспорин 25 мг, 100 мг, капс
2.    Азатиоприн (имуран) 50 мг, табл
3.    Мофетиламикофенолаткапс 250 мг, табл 500 мг
4.    Циклофосфамид 50 мг, драже
5.    Циклофосфамид 200 мг, флак
6.    Метотрексат 2,5 мг, табл
7.    Ко-тримоксазол/триметоприм  120 мг, табл
8.    Колхицин 1 мг, табл
9.    Лефлуномид 10 мг, 20 мг, табл

Перечень дополнительных медикаментов:
Противовирусные препараты (а-интерферон, рибавирин)
Антиагреганты:
1.    Пентоксифиллин 2%, 5 мл, амп
2.    Дипиридамол (Курантил) 0,25 в табл.
3.    Ацетилсалициловая кислота 75 мг, 100 мг, таб
Антикоагулянты:
1.     Гепарин 5000 МЕ, флак
2.    Клексан 0,4 мл, шприц
3.    Фраксипарин 0,3 мл, 0,4 мл, шприц
Гастропротекторы (омепразол)
 
К основным группам ЛС, используемым при системных васкулитах, относят­ся ГКС и цитостатики(циклофосфамид, ме­тотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкули­тов используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение внутривенных имму­ноглобулинов.
 
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
•Основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Та­каясу, а также отдельных систем­ных некротизирующихваскулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например синдрома Черджа— Стросс и криоглобулинемическоговаскулита; применяются для лечения тяжёлых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек.
•В связи с высокой частотой (96%) прогрессирования заболевания монотера­пия ГК не используется для лечения гранулематозаВегенера, микроскопи­ческого полиангиита и узелково­го полиартериита.
•Быстрый эффект ГК может рассматри­ваться как диагностический признак гигантоклеточного артериита и рев­матической иолимиалгии.
 Тактика назначения ГК
♦В начале заболевания ГК обычно на­значают в несколько приёмов в дозе 1 мг/кг/сут, а затем (через 7 -10 дней) при положительной динамике клини­ческих и лабораторных показателей переходят на однократный приём в утренние часы.
♦Длительность подавляющей терапии ГК составляет 3—4 нед.
♦После достижения эффекта дозу пре­паратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед до поддерживающей (0,15-0,2 мг/кг/сут), которая на­значается от одного года до 3—5 лет.
♦Пульс-терапия - применяют у боль­ных, рефрактерных к стандартной те­рапии,  применяют для индукции ре­миссии васкулита и для подавления его обострений (эскалационная терапия).
ЦИКЛОФОСФАМИД
•        Препарат выбора при:
❖системных некротизирующихваскулитах [гранулематозВегене­ра, микроскопический полиартериит, узелковый полиарте­риит (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В)];
❖тяжёлых формах геморрагическо­го васкулита и синдрома Черджа—Стросс, когда наблюдается тяжёлое, быстропрогрессирующее поражение сосудов и почек, даже несмотря на хороший начальный клинический ответ на ГК.
  Тактика назначения ЦФ:
♦1-2 мг/кг/сут (перорально) в тече­ние 10-14 дней с последующим сни­жением в зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови. При очень быстром прогрессировании васкулитациклофосфамид на­значают в дозе 4 мг/кг/сутperosв течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут в течение 7 дней или в виде пульс-те­рапии (10-15 мг/кг/сут).
♦Общая длительность лечения не ме­нее 12 мес после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата по­степенно снижают в течение 2-3 мес по 25-50 мг.
♦Подбор дозы: содержание лейко­цитов не должна быть ниже 3,0-3,5-10%1, а нейтрофилов - 1,0-1,5-109/л. В начале лечения целесо­образно контролировать содержание лейкоцитов через день, а после ста­билизации их количества - не реже одного раза в 2 нед.
♦Имеются данные об эффективности интермиттирующей терапиивысокими дозами циклофосфамида (в сочетании с ГК) и уменьшении на её фоне числа побочных эффектов дан­ного препарата (500-700 мг/м2 ежемесячно в течение 6-12 мес). Однако при гранулематозеВегенера этот режим ассоциируется с высокой частотой обострений.
♦У пациентов с почечной недостаточ­ностью (сывороточный креатинин>500 мкмоль/л) доза циклофосфами­да должна быть снижена на 25-50%.
♦Лечение циклофосфамидом следует проводить в течение не менее 1 года после достижения ремиссии.
♦Лечение циклофосфамидом ассоци­ируется с увеличением частоты по­бочных эффектов (в первую очередь, лёгочных инфекционных ос­ложнений и рака мочевого пузыряпри гранулематозеВегенера), опре­деляющих высокую инвалидизацию и смертность.
АЗАТИОПРИН
•Используется для поддержания ре-миссии при некротизирую­щихваскулитах: вызывает побочные эффекты реже, чем циклофосфамид.
•Оптимальная доза 1-3 мг/кг/сут; под­держивающая доза - 50 мг в день.
МЕТОТРЕКСАТ
•Доза препарата 12,5-17,5 мг в неде­лю.
•В сочетании с ГК применяется для ле­чения гранулематозаВегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тя­жёлого поражения лёгких; как пра­вило, при непереносимости циклофос­фамида или для поддержания ремиссии заболевания.
•При артериите Такаясу применение метотрексата (17,5 мг в неделю) в со­четании с небольшими дозами ГК по­зволяет достигнуть ремиссии у 81 % па­циентов и предотвратить прогрессирование болезни у 50% больных, быстрее снизить дозу ГК и поддерживать более длительную ремиссию; низкие дозы метотрексата (7,5 мг в неделю) неэф­фективны.
ВНУТРИВЕННЫЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ
•Имеются наблюдения о положитель­ном клиническом эффекте при приме­нении данного препарата в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 мес) в соче­тании с плазмаферезом при синдроме Черджа-Стросс.
•При других системных некротизирующихваскулитах его эффективность не доказана.
ПЛАЗМАФЕРЕЗ
•        Основное показание: в составе комби­нированной терапии при остром, про­грессирующем течении заболевания, проявляющемся быстропрогрессирующим нефритом (уровень креатинина>500 мкмоль/л) и тяжёлым васкулитом.
•В сочетании с ГК применяют для лече­ния эссенциальногокриоглобулинемическоговаскулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с виру­сом гепатита В.
•Применение плазмафереза у больных узелковым полиартериитом и синдро­мом Черджа-Стросс, имеющих факто­ры неблагоприятного прогноза, не по­вышает 5-летнюю выживаемость па­циентов (по сравнению со стандартной терапией ГК и цитотоксиками); при­менение плазмафереза для лечения гломерулонефрита при синдроме Чер­джа-Стросс не имеет премуществ (по сравнению со стандартной терапией этого заболевания).
В настоящее время в большинстве слу­чаев при системных некротизирующихваскулитах (гранулематозВегенера, микроскопический полиангиит, узелко­вый полиартериит, синдром Черджа-Стросс) применяется комбинированная терапия ГК и цитостатиками.
 
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СИСТЕМНЫХ НЕКРОТИЗИРУЮЩИХ ВАСКУЛИТОВ
• Индукционная терапия (4 — 6 мес): циклофосфамид 2 мг/кг/сут в течение месяца (максимально 150 мг/сут); сни­зить дозу на 25 мг, если больному >60 лет (количество лейкоцитов дол­жно быть >4-109/л) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг/сут (макси­мально 80 мг/сут); снижать каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес.
• Поддерживающая терапия: азатио­прин 2 мг/кг/сут или циклофосфамид 1 мг/кг/сут в сочетании с преднизоло­ном 5—10 мг/сут.
• Эскалационная терапия (активное,  тя­жёлое заболевание с повышением креа­тинина>500 мкмоль/л или с лёгоч­ными геморрагиями): 7—10 процедур плазмафереза  в течении 14 дней (уда­ление плазмы в объёме 60 мл/кг с за­мещением её равным объёмом 4,5— 5% человеческого альбумина),  или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/ кг/сут), дексаметазоном (2 мг/ кг) в течение 3 дней; если возраст больных <60 лет, возможно назначение цикло­фосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сут.
МОФЕТИЛА МИКОФЕНОЛАТ
В дозе 2 г/сут применяют для поддержа­ния ремиссии у больных с гранулематозомВегенера.
ЦИКЛОСПОРИН
• В начальной дозе 5 мг/кг в день (с пос­ледующим снижением до 2 мг/кг в день) эффективнее колхицина в от­ношении подавления прогрессирования увеита при болезни Бехчета, а в дозе 2,5 мг/кг/сут более эффекти­вен, чем пульс-терапия циклофосфамидом.
• Иногда используется для поддержания ремиссии при гранулематозеВегенера при неэффективности других видов те­рапии, но его применение ограни­чено из-за потенциальной нефротоксичности препарата.
ЛЕФЛУНОМИД
Имеются отдельные наблюдения о поло­жительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании с 10 мг/сут преднизолона для поддержания ремиссии при гранулематозеВегенера.
КО-ТРИМОКСАЗОЛ/ТРИМЕТОПРИМ
•Имеются сообщения об использовании ко-тримоксазол/триметоприма (160/ 800 мг 2 раза в день) для поддержания ремиссии у больных гранулематозомВегенера, в первую очередь при ог­раниченных формах (поражение ЛОР-органов) и в раннюю фазу заболева­ния; в дозе (160/800 мг 3 раза в не­делю) применяется для профилактики инфекционных осложнений, вызывае­мых Pneumocystiscariniic\ на фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом в период поддержания ре­миссии заболевания.
•Применение препарата в качестве мо­нотерапии или в сочетании с преднизолоном неэффективно для поддержа­ния ремиссии при генерализованной форме гранулематозаВегенера.
КОЛХИЦИН
При болезни Бехчета назначение колхи­цина (0,5-1,5 мг/сут) уменьшает час­тоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
•        При наличии маркеров репликации ви­руса гепатита В показано назначение препаратов интерферона (рекомбинантный генно-инженерный интерфе­рон-а) и
ламивудина в дозе 100 мг/сут (длительностью до 6 мес) в сочетании с ГК и плазмаферезом.
 • Инфекция вирусом гепатита С (HCV) при криоглобулинемическомваскулите: препараты интерферон-а, рибавирин в сочетании с ГК, цитостатиками и плазмаферезом (в зависимости от сте­пени тяжести состояния):
♦Умеренное тяжёлое течение
❖             Ин­дукционная терапия в течение 6 мес: интерферон-а (3-106 ЕД 3 раза в не­делю) -I- ГК <7,5 мг/сут
❖                  Поддер­живающая терапия в течение 6—12 мес: интерферон-а (3-Ю6 ЕД 3 раза в неделю)+ ГК < 7,5 мг/сут).
♦Тяжелое течение
❖ Индукционная терапия в течение 6 мес: циклофосфамид( в/в 0,5-1 г/м2) каждые 3 нед + ГК 0,5-1,0 мг/кг в/в, затем перорально
❖ Поддерживающая терапия в течение 6-12 мес: интерферон-а (3-Ю6 ЕД 3 раза в неделю) + рибавирин.
♦Потенциально смертельное течение
❖            Индукционная терапия в течение 6 мес: циклофосфамид 2 мг/кг/сут перорально + ГК 500-1000 мг в/в в течение 3 дней с переходом на под­держивающую дозу + плазмаферез по 3 л плазмы 3 раза в неделю в те­чение 2-3 нед
❖            Поддерживающая терапия в течение 6—12 мес: интер­ферон-а (3-Ю6 ЕД 3 раза в неделю) 4- рибавирин.
ПЕНТОКСИФИЛЛИН
Применяется для лечения системных васкулитов, особенно при вазоспастическом и ишемическом синдромах, пора­жениях кожи и почек.
Хирургическое лечение- показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзий магистальных артерий при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей, субглоточном стенозе гранулематозеВегенера (механическая дилатация в сочетании с местным введением глюкокортикоидов).

Дальнейшее ведение. Диспансерное наблюдение ревматолога на амбулаторном этапе лечения, своевременная госпитализация в случае обострения заболевания, распознование осложнений лекарственной терапии, мониторинг клинико-лабораторной активности васкулитов, посещение ревматолога не реже 2 раза в 3 месяца, каждые три месяца контроль  обще-клинических и биохимических  анализов, исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгеногафия костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости), офтальмологическое обследование, определение титров аФЛ.
 
Индикаторы эффективности лечения:достижение клинико-лабораторной ремиссии 

Госпитализация


Показания к госпитализации:
· Уточнение диагноза, подбор иммуносупрессивной терапии
· Высокая активность 
· Развитие осложнений

Профилактика


Профилактические мероприятия: Этиология большинства первичных СВ неизвестна, в связи с этим первичную профилактику этих заболеваний не проводят.
• При некоторых формах СВ (и у отдельных больных) уда­ётся чётко связать с определёнными причинными (или «триггерными») факторами, такими как вирус гепатита В (классический узелковый поли­артериит), вирус гепатита С (эссенциальныйкриоглобулинемическийваскулит). В этих случаях профи­лактические мероприятия потенциаль­но могут быть направлены на предотв­ращение инфицированности опре­делённых групп риска (вакцинация против вируса гепатита В).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. Список использованной литературы: 1. Ревматические заболевания. Под ред. Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт, 2012г. 2. Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 3. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 4. Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis withsynthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 6. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. В.И. Мазурова. – СПб: СпецЛит, 2009г. 192 с. 7. Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008г. 8. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. - 720 9.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. Москва, 2007. 10. Белоусов Ю.Б. - Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г. 11. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход. П.М. Хили, Э.Дж. Джекобсон. Бином, Москва, 2003. 12. .Васкулиты. Гринштейн Ю.И., Красноярск: ИПК "Платина", 2003., 224 с. 13. Системная красная волчанка- Донецк: КП Регион, 2003 - 464 с.. 14. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией В.А. Насоновой, Е.Л.Насонова. Литтерра, Москва, 2003. 15. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения- В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба - К.: ООО "Катран груп", 2002. - 214 с. 16. Васкулиты и васкулопатии. Е.Л. Насонов, А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. Верхняя Волга, Ярославль, 1999. 17. Редкие и атипичные синдромы и заболевания в клинике внутренних болезней - Ганджа И. М., Децик Ю. И., Пелещук А. П. и др.; Под ред. И. М. Ганджи.- Киев :Здоров'я. 1983.- 544 с.

Информация


Критерии оценки для проведения  мониторинга и аудита эффективности  внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов)

Рецензент: Сейсенбаев А.Ш.,  д.м.н., профессор;  заведующий модулем ревматологии Казахского Национального медицинского университета  им. С.Д. Асфендиярова,
 
Результаты внешнего рецензирования: оценка положительная, рекомендуется  к использованию.

Список разработчиков протокола  с указание квалификационных  данных
1. Тогизбаев Г.А. – доктор медицинских наук, главный внештатный ревматолог МЗ РК, заведующий кафедрой ревматологии АГИУВ
2.Кушекбаева А.Е.,к.м.н.,доцента кафедры терапии АГИУВ
3.  Аубакирова Б.А.- главный внештатный ревматолог г.Астана
4. Сарсенбайулы М.С. - главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области
5. Омарбекова Ж.Е. – главный  внештатный ревматолог г.Семей
6. Нургалиева С.М. - главный внештатный ревматолог Западно - Казахстанской области
7. Куанышбаева З.Т. - главный внештатный ревматолог Павлодарской области
 
Указание  условий пересмотра протокола: наличие новых методов диагностики и лечения, ухудшение результатов лечения, связанных с применением данного протокола.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх