Войти

Синдром предменструального напряжения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Синдром предменструального напряжения (N94.3)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Синдром предменструального напряжения (предменструальный синдром, ПМС) – это симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни (во второй фазе менструального цикла) и проявляющийся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно – эндокринными нарушениями.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Синдром предменструального напряжения
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
N94.3 Синдром предменструального напряжения

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИМТ – индекс массы тела
ИФА – иммуннофлюресцентный метод
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ЛС – лекарственные средства
МНО – международное нормализованное отношение
МЦ – менструальный цикл
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПВ – протромбиновое время
ПМДР – предменструальные дистрофические расстройства
ПМС – предменструальный синдром
ПЦР – полимеразная цепная реакция
RW – реакция Вассермана
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ЭКГ – электрокардиграмма
ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: девочки – подростки и женщины с предменструальным синдромом.

Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, терапевт, врач скорой медицинской помощи, фельдшер.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*
Уровни доказательности
Уровни рекомендаций
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа «случай-контроль», предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментльных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию
III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

 


Классификация


Клиническая классификация [1, 2]

ПМС – сложный симптомокомплекс, характеризующийся различными психопатологическими, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, которые проявляются в лютеиновую фазу МЦ и связаны:
• с лютеиновой фазой цикла у регулярно менструирующих женщин;
• у женщин с нарушениями МЦ;
• у женщин после гистерэктомии;
• у подростков в пубертатном периоде;
• у женщин перименопаузе.

Классификация ПМС в зависимости от особенностей клинической симптоматики и выраженности предменструальных расстройств:
• предменструальные симптомы;
• собственно предменструальный синдром;
• предменструальные дистрофические расстройства;

Предменструальная магнификация – обременение или обострение имеющихся соматических заболеваний в предменструальный период (так называемые атипичные формы ПМС):
• вегето – дизовариальная миокардиодистрофия;
• гипертермическая офтальмоплегическая мигрень;
• циклические «аллергические» реакции (язвенный гингивит, стоматит, дерматит, бронхиальная астма, иридоциклит);
• гипертермическая (циклическое повышение температуры тела до 37,2—38°С в отсутствие признаков воспалительных процессов в организме);
• гиперсомническая (циклическая дневная сонливость);
• кожные проявления: вульгарные угри, изменения жирности кожи, увеличение потоотделения, крапивница, зуд, гиперпигментация. Боль в костях, мышцах, суставах, люмбалгия, уменьшение мышечной силы;
• язвенный гингивит, стоматит и другие гастро – интестинальные проявления (изменения аппетита (анорексия, булимия), изменения вкусовых пристрастий, тошнота, рвота, метеоризм);
• циклический иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела).

Классификация ПМС по степени тяжести:
• легкая форма – появление 3-4 симптомов за 2-10 дней накануне менструации при значительной выраженности 1-2 из них;
• тяжелая форма – появление 5-12 симптомов за 3-14 дней накануне менструации при значительной выраженности 2-5 из них.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:
• сбор жалоб и анамнеза заболевания;
• физикальное обследование;
• определение гормонов крови (пролактин, эстрадиол, прогестерон) ИФА методом:
пролактина, эстрадиола, прогестерона – в фолликулярную (на 7-8 день цикла) и лютеиновую (21-23 день менструального цикла) фазы. При невозможности выполнения полного объема исследования его целесообразно проводить во II фазу МЦ (21-23 день цикла) или на момент манифестации клинической симптоматики ПМС (УД IIIС) [1];
• УЗИ органов малого таза.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• антропометрические исследования (оценка ИМТ);
• суточный диурез (при отечной форме);
• ЭКГ (при кризовой форме ПМС);
• ЭЭГ (при головных болях);
• МРТ головного мозга (при головных болях);
• УЗИ молочных желез (в первую фазу менструального цикла (7-11 день цикла) при наличии болей в молочных железах);
• маммография (в первую фазу менструального цикла (7-11 день цикла) при выявлении патологии молочной железы по УЗИ);
• офтальмоскопия (при цефалгической форме ПМС).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• ОАК;
• ОАМ;
• коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
• биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
• определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
• определение резус-фактора крови;
• реакция Вассермана в сыворотке крови;
• определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
• определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
• определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
• определение степени чистоты гинекологического мазка;
• УЗИ органов малого таза;
• ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК;
• ОАМ;
• реакция Вассермана в сыворотке крови;
• определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
• ЭКГ (при цефалгической и кризовой формах);
• УЗИ органов малого таза для оценки функционального состояния яичников.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ЭЭГ (при цефалгической форме ПМС);
• МРТ головного мозга (при цефалгической форме ПМС и повышении показателя пролактина в три и более раза).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• ЭКГ (при ПМС с цефалгической и кризовой формами).

Диагностические критерии [2,3,4,5,9]

Жалобы: эмоциональная лабильность, раздражительность, возбуждение, депрессия, плаксивость, апатия, ухудшение памяти, утомляемость, слабость, нарушение сна (бессонница/летаргия), чувство страха/тоски, нарушение либидо, гиперчувствительность к звукам, запахам, головная боль (мигрень), головокружение, дискоординация движений, гиперестезии, кардиалгия/аритмия, увеличение частоты/появление приступов астмы; явления вазомоторного ринита, чувства сдавления за грудиной, появлением страха смерти, сопровождающееся похолоданием и онемением конечностей, сердцебиением.

Анамнез: при ПМС все выше указанные симптомы имеют связь с лютеиновой фазой МЦ (появляются за 2-14 дней до менструации и исчезают после менструации).
Необходимо использовать метод самонаблюдения – ведение пациенткой дневника с пометками наличия и интенсивности патологических проявлений в течение 2-3 месяцев (УД IA)[1].

Физикальное обследование
Нарушение водно-электролитного баланса (отечная форма):
• периферические отеки;
• увеличение массы тела;
• масталгия;
• вздутие живота;
• нарушение диуреза;
• задержка жидкости в организме до 500-700 мл в сутки от общей нормы.
Повышение АД (при кризовой форме ПМС).
Пальпация молочных желез (увеличение молочных желез при ПМС во второй фазе) (УД –IA)[2]. 12.3

Лабораторные исследования
Определение гормонов крови:
• уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла;
• повышение уровня пролактина в крови (при цефалгической и кризовой формах);
• изменения удельного веса мочи

Инструментальные исследования
УЗИ малого таза: наличие признаков недостаточности лютеиновой фазы (позднее созревание фолликула, несоответствие эндометрия второй фазе цикла) на 21-23 день цикла;
ЭЭГ: усиление активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга во вторую фазу менструального цикла;
Офтальмоскопия: признаки усиления сосудистого рисунка; МРТ головного мозга: признаки усиления сосудистого рисунка.

Показания для консультации специалистов:
• консультация невропатолога – при кризовой и цефалгической формах;
• консультация психиатра для исключения психических заболеваний;
• консультация терапевта (при кризовой форме);
• консультация маммолога (при болях в молочных железах).

Дифференциальный диагноз


Таблица 1 Критерии дифференциальной диагностики разных форм передменструальных расстройств
Предменструальные симптомы Предменструальный синдром (собственно ПМС) Предменструальные дистрофические расстройства (ПМДР)
• задержка жидкости;
• периферические отеки;
• увеличение массы тела;
• усиление аппетита;
• раздражительность;
• отечность молочных желез.
• отсутствие критериев ПМДР;
• слабый физиологический дискомфорт;
• задержка жидкости / отеки;
• отек молочных желез;
• увеличение массы тела;
• ухудшение концентрации внимания;
Наличие критериев ПМДР 5 из 11 симптомов ( в т.ч. минимум 1 из первых 4-х):
• депрессивное состояние;
• беспокойство
• лабильность настроения;
• агрессивность;
• раздражительность;
• снижение интереса к жизни;
• быстрая утомляемость;
• изменения аппетита;
• бессонница/ сонливость;
• нарушение самоконтроля;
Физикальные симптомы: масталгия; суставные боли; увеличение массы тела.

 


Лечение


Цели лечения:
• купирование симптомов ПМС;
• нормализация метаболических нарушений;
• нормализация гормональных нарушений.

Тактика лечения

Немедикаментозная терапия: не проводится.

Медикаментозное лечение

Таблица 2 Медикаментозная терапия ПМС (УД I,A)[3,7]
Показания для назначения ЛС ЛС
Препараты, регулирующие кровоснабжение, метаболизм и функциональное состояние ЦНС
1 Улучшение микроциркуляции и обменных процессов в ЦНС с целью стабилизации гипоталамус-гипофиз-яичниковой системы
Ноотропной эффект
Психотропное действие (седативное, анксиолитическим, тимолептическое)
Нормализация сна
Магния цитрат безводный;
Пиридоксина гидрохлорид- 1-2 табл.трижды в сутки;
Пирацетам 0,4-1,2 г в сутки.
Вазоактивные препараты
2 Нормализация реологии крови
Регуляция сосудистого тонуса
Ангиопротекторное действие
Улучшение кровоснабжения органов и тканей
Вторичное анальгезирующее действие (за счет уменьшения гидрофильности ткани мозга)
Троксерутин 1 табл. 3 раза в сутки;
Пентоксифиллин 100,0-300,0 мг;
Ницерголин 30,0-60,0 мг;
Препараты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты и поливитамины.
Препараты нейромедиаторного действия
3
Дофаминергическое действие
Нормализация продукции пролактина
Серотонинергическое действие
Психотропное действие
Каберголин 0,25-0,5 мг дважды в неделю во II фазу МЦ;
Бромокриптин 5,0-15,0 мг во II фазу МЦ;
Флуоксетин 20,0 мг однократно за 4-10 дней до начала месячных.
Метаболические препараты, иммунокоректоры и адаптогены
4 Улучшение трофических процессов
Коррекция клеточного и гуморального иммунитета
Повышение неспецифической резистентности организма
Витамины группы В, Е, С, А. согласно их использования.
Нестероидные противовоспалительные препараты
5 Антипростагландиновое действие
Антиноцицепция
Нормализация обмена в нервной системе
Нимесулид 100,0 мг дважды в сутки с 16 по 25-й день МЦ.
Гормональные препараты
6 Назначаются согласно выявленных нарушений гормонального гомеостаза индивидуально в каждом случае
Гестагены
7 Прогестагенного, антиандрогенного, антиминералокортикоидного действия
Нормализация обмена нейростероидов в ЦНС
Дидрогестерон 10,0-20,0мг с 16 по 25-й день МЦ
Микронизованый прогестерон 100,0-200,0 мг с 16 по 25-й дни МЦ
Комбинированные оральные контрацептивы
8 Исключение овуляции и, соответственно, лютеиновой фазы МЦ этинилэстрадиол – дроспиренон
этинилэстрадиол – диеногест
этинилэстрадиол – гестоден
этинилэстрадиол – дезогестрел
Агонисты допаминовых рецепторов
9 Нормализация продукции пролактина
Нейромедиаторное действие
Кабероглин 50мг в день у ІІ фазу МЦ
Бромокриптин 2,5-7,5мг в день
Агонисты Гн-Рг
10 Временное снижение продукции стероидных гормонов в гонадах
Угнетение функции гипофиза
Бусерелин 3,75 мг в/м 1 раз на 28 день или спрей 900,0 мкг. на дозу 1-3 месяца
Трипторелин 3,75 мг в/м 1 раз на 28 день №1 – 3

 

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• магния цитрат безводный раствор для инъекций 25%, 5 мл, ампула;
• пиридоксиногидрохлорид, раствор для инъекции 5% 1 мл, таблетка 100 мг;
• пирацетам раствор для инъекций 20% 5мл;
• пентоксифиллин таблетка 100 мг, таблетка 600 мг, таблетка 5 мг;
• ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций, 4 мг флакон.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• каберголин таблетка 0,5 мг;
• бромокриптин, таблетка 2,5 мг;
• дидрогестерон; таблетка 10 мг;
• микронизованый прогестерон таблетка 100 мг, 200 мг;
• этинилэстрадиол 30 мкг – дроспиренон 3 мг, таблетки;
• этинилэстрадиол 30 мкг – диеногест 2 мг, драже;
• этинилэстрадиол 20 мкг – гестоден 75 мг; драже;
• этинилэстрадиол 20 мкг – дезогестрел 150 мкг, таблетки;
• трипторелин лиофилизат для приготовления суспензии для инъекций 3,75 мг флакон.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• магния цитрат безводный раствор для инъекций 25%, 5 мл, ампула;
• пиридоксиногидрохлорид, раствор для инъекции 5% 1 мл, таблетка 100 мг;
• пирацетам, раствор для инъекций 20% 5мл;
• пентоксифиллин, таблетка 100 мг, таблетка 600 мг, таблетка 5 мг
• ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций, 4 мг флакон.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• каберголин таблетки 0,5 мг;
• бромокриптин 25 мг таблетки;
• дидрогестерон таблетки по 10 мг;
• микронизованый прогестерон 100 мг, 200 мг таблетки;
• этинилэстрадиол 30 мкг дроспиренон 3 мг, таблетки;
• этинилэстрадиол 30 мкг – диеногест 2 мг; драже;
• этинилэстрадиол 20 мкг – гестоден 75 мг; драже;
• этинилэстрадиол 20 мкг – дезогестрел 150 мкг, таблетки;
• трипторелин лиофилизат для приготовления суспензии для инъкций 3,75 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения: не проводятся. 

Хирургическое вмешательство: не проводится.

Профилактические мероприятия
Факторы риска развития ПМС:
• стрессовые ситуации;
• нейроинфекции;
• осложненные роды и аборты;
• различные травмы и оперативные вмешательства.

Неспецифическая профилактика:
• регулярный прием оральных контрацептивов (при отсутствии противопоказаний);
• здоровый образ жизни (отказ от курения, физические упражнения, регулярная половая жизнь, предотвращение стрессовых ситуаций).

Дальнейшее ведение:
• осмотр гинеколога 1 раз в квартал.
• УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 месяцев (при назначении гормональной терапии).
• наблюдение за эффективностью терапии: ведение самой пациенткой дневника наблюдения в течение 3 – х менструальных циклов с отметкой количества симптомов и времени их появления (за сколько дней до менструации).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• Отсутствие рецидива ПМС в течении года после проведенной терапии.

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: не проводится.

Показания для плановой госпитализации: тяжелая форма предменструального синдрома.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Линде В.А., Татарова Н.А. Предменструальный синдром. СПб.: Гиппократ, 2005. С. 216. 2) Торчинов А.М., Барденштейн Л.М., Полухова Е.В., Фириченко В.И. Предменструальный синдром (вопросы патогенеза, клинической картины и лечения) // Гинекология. 2010. Т. 12. № 2. 3) Freeman E.W., Sammel M.D., Lin H. et al. Clinical subtypes of premenstrual syndrome and responses to sertraline treatment // Obstet. Gynecol. 2011. Vol.118(6). P. 1293–1300. 4) Nyberg S. How to determine symptom severity in premenstrual syndrome: a combination of daily symptom ratings and interviews // Sex. Reprod. Healthc. 2011.Vol.2(4). P. 161–168. 5) Van Die M.D., Burger H.G., Teede H.J., Bone K.M. Vitex agnus-castus extracts for female reproductive disorders: a systematic review of clinical trials // Planta Med. 2013. Vol. 79(7). P. 562–575. 6) Whelan A.M., Jurgens T.M., Naylor H. Herbs, vitamins and minerals in the treatment of premenstrual syndrome: a systematic review // Can. J. Clin. Pharmacol. 2009. Vol. 16(3). P. 407–429. 7) Wuttke W., Jarry H., Christoffel V. Chaste tree (Vitex agnus-castus)-pharmacology and clinical indications // Phytomedicine. 2003. Vol.10(4). P. 348–357. 8) Zukov I., Ptacek R., Raboch J. et al. Premenstrual dysphoric disorder – review of actual findings about mental disorders related to menstrual cycle and possibilities of their therapy // Prague Med. Rep. 2010. Vol. 111(1). P. 12–24. 9) SOGC. Primary dysmonerya – clinical guedline. 2005 Dec.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – д.м.н., АО «Медицинский Университет Астана», профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре, врач высшей категории.
2) Тулетова Айнур Серикбаевна – доктор PhD, АО «Медицинский Университет Астана», врач первой категории.
3) Малтабарова Нурила Амангалиевна – профессор кафедры анестезиологии-реаниматологии с курсом скорой неотложной медицинской помощи АО Медицинский университет Астана».
4) Худайбергенова Махира Сейдулиевна – АО «Национальный научный медицинский центр», врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Рыжкова Светлана Николаевна – д.м.н., врач высшей категории, РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», профессор, заведующая курсом по акушерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх