Войти

Синдром дуги аорты Такаясу у детей

Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Синдром дуги аорты [такаясу] (M31.4)
Орфанные заболевания, Педиатрия, неонатология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» сентября 2016 года
Протокол №11

Синдром дуги аорты (Такаясу) – деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий с возможным поражением коронарных и легочных ветвей. Характеризуется неспецифическим продуктивным воспалением стенок аорты, ее ветвей с облитерацией их устий, а также крупных артерий мышечного типа.
Синонимы: артериит Такаясу, болезнь отсутствия пульса, неспецифический аортоартериит [3-5].


Коды по МКБ-10:

М31.4 Синдром дуги аорты (Такаясу).
 
Дата разработки протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики,педиатры, ревматологи, кардиологи, детские хирурги, ангиохирурги.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

Таблица 1 - Уровни доказательств в соответствии с международными критериями [3,4]:

Категория Доказательства
1A Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
1B По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование
2A По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации
2B По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование
3 Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или "случай-контроль" исследования
4 Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов
 
Таблица 2 - Сила рекомендации [3,4]:

Уровень Основания
A Уровень доказательства 1
B Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1
C Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2
D Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации  уровней доказательства 2 или 3
 

Классификация


Классификация [6-10]

По локализации поражения различают 5 типов синдрома дуги аорты (Такаясу):  
·          I тип – дуга аорты и отходящие от нее артерии;
·          IIа тип – восходящий отдел аорты, дуга аорты и ее ветви;
·          IIb тип – IIа тип + нисходящий грудной отдел аорты;
·           III тип – нисходящий грудной, брюшной отделы аорты и/или почечные  артерии;
·          IV тип – брюшной отдел аорты и/или почечные артерии;
·          V тип – IIb тип + IV тип (смешанный вариант).
Если в патологический процесс  вовлечены легочные и/или венечные артерии, то к установленному типу заболевания добавляют соответствующие пораженные артерии. 

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3-12]

Диагностические критерии: см. стационарный уровень.

Жалобы и анамнез

В острой фазе (ранняя или системная, пульс  сохранный):
·          субфебрилитет или немотивированные фебрильные «свечи»;
·          усталость, ощущение общей слабости;
·          боль в мышцах и суставах;
·          головные боли;
·          ночная потливость;
·          потеря в массе тела;
·          отек и боль в суставах;
·          сыпь.
 
Физикальное обследование

В острой фазе - неспецифические признаки системного воспаления (системная, престенотическая фаза), продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев:
·          потеря массы тела;
·          симптомы миокардита;
·          симптомы сердечной недостаточности;
·          ± артериальная гипертензия;
·          симптомы вальвулита с поражением митрального и/или аортального клапана;
·          инфаркт миокарда;
·          артрит;
·          возможны  узловатая эритема или геморрагии на коже.
 
Лабораторные исследования

В острой  фазе:
·          Клинический анализ крови: увеличение СОЭ (30-50-70 мм/час), нейтрофильный лейкоцитоз, умеренная анемия, тромбоцитоз.
·          Биохимические и иммунологические исследования крови: повышение концентрации СРБ, положительный результат теста на антитела к кардиолипину,  повышение концентраций мочевины, креатинина и калия (в случае почечной недостаточности), повышение уровня трансаминаз, гипоальбуминемия, поликлональная гиперглобулинемия.
 
Инструментальные исследования:

В острой  фазе:
·          ЭКГ признаки: миокардита, коронарита, перегрузки левых отделов сердца (УД – В).
·          ЭхоКГ с цветовым допплеровским картированием признаки: миокардита, вальвулита с поражением митрального и/или аортального клапана, инфаркт миокарда (УД – В).
·          УЗ-допплерография и дуплексное сканирование сосудов – признаки: поражения сосудов (изменение линейной и объемной скорости кровотока, индекса сопротивления), равномерное концентрическое сужение сосудов (УД – С).
·          Внутривенная цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) - метод может быть использован для скрининга амбулаторных больных с подозрением на НАА.
·          РОГК: кардиомегалия.
 
Диагностический алгоритм



Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [3-29]

Диагностические критерии

Диагностические критерии постановки диагноза [20,21]

Таблица 5 - Диагностические критерии синдрома дуги аорты (Такаясу) у детей



п/п
Критерий Определение
1 Ослабление/отсутствие пульса или хромота Асимметрия пульса на конечностях, отсутствие пульса на одной или двух лучевых или других артериях.
2 Разница в АД при измерении на четырех конечностях более 10 мм.рт.ст. Разница систолического АД на правой и левой конечности > 10 мм рт.ст.
3 Шум при аускультации  сосудов Грубые шумы, определяемые при аускультации над сонными, подключичными, бедренными артериями, брюшной аортой
4 Артериальная  гипертензия Развитие стойкого повышения АД (> 95-го перцентиля по росту)в течение болезни.
5 Повышение уровня белков острой фазы воспаления ( СОЭ, СРБ) Стойкое повышение СОЭ > 20 мм/час и концентрации СРБ выше нормы.

Примечание: Диагноз неспецифического аортоартериита устанавливают при ангиографическом (КТ/МРТ-ангиография, позитронно-эмиссионная томография с флуордеоксиглюкозой) подтверждении патологии аорты: аневризма/дилатация, стенозы, окклюзия или истончение стенки аорты, ее главных ветвей или легочных артерий (при исключении других причин повреждения) в сочетании с 1 из 5 перечисленных критериев.
 
Жалобы и анамнез

В острой  фазе  (ранняя или системная, пульс  сохранный): смотреть пункт 9, подпункт 1.

В  хронической  фазе  (поздняя или окклюзивная, «выгорешее заболевание»):
·          повышенная слабость в руках;
·          перемежающая хромота;
·          боль в животе;
·          головные боли;
·          головокружение, обмороки;
·          рецидивирующие боли за грудиной, связанные с поражением грудного отдела аорты или легочной артерии.
 
Физикальное обследование

В острой  фазе: смотреть амбулаторный уровень.

В хронической фазе - признаки оклюзии сосудов и ишемии (стенотическая фаза):
·          артериальная (системная)  гипертензия;
·          хроническая сердечная недостаточность;
·          легочная гипертензия.
 
Синдром недостаточности периферического кровотокаотражает  ишемию ниже места стеноза  или окклюзии крупной магистральной артерии:
·          асимметрия, ослабление  или отсутствие пульса на лучевой артерии;
·          разница АД на верхних и нижних конечностях более 10-30 мм.рт.ст.;
·          локальные сосудистые шумы над артериями (сонными, подключичными,  
      брюшной аортой);
·          ослабление или отсутствие пульсации;
·          локализованная  боль при пальпации пораженных артерий;
·          ощущение усталости и онемения пальцев;
·          боли при нагрузке в одной или обеих руках (при поражении подключичных)
      или ногах (подвздошных/бедренных артерий);
·          перемежающая хромота;
·          боли в спине (при поражении позвоночных артерий);
·          боли в животе (при поражении абдоминальных артерий).
 
Кардиоваскулярный синдром – обусловлен артериальной обструкцией и развитием коллатерального кровообращения:
·          тахикардия;
·          расширение левой границы сердца;
·          систолический шум в проекции митрального и/или аортального клапана;
·          гипертрофия мышц  левых отделов сердца;
·          сосудистые шумы над крупными сосудами (сонными, подключичными, брюшной аортой);
·          симптомы коронарита и инфаркта (у детей редко).
 
Синдром артериальной гипертензии – является следствием стеноза почечных артерий:
·          артериальная гипертензия.
 
Цереброваскулярный синдром - является следствием поражения сосудов области дуги аорты, и ее сонных и брахиоцефальных ветвей (ишемии) + артериальной гипертензии:
·          головная боль;
·          головокружение, обмороки;
·           судороги;
·          транзиторные ишемические атаки, инсульт;
·          боль при нажатии на сонную артерию (каротидиния);
·          снижение остроты зрения (диплопия, нечеткое зрение, амавроз, выпадение полей зрения);
·          при осмотре глазного дна: сужение артерий, расширение вен, артериовенозные анастомозы, микроаневризмы периферической сетчатки,кровоизлияния в сетчатку, атрофия зрительного нерва.
 
Абдоминальный синдромобусловлен поражением брюшной аорты и мезентериальных сосудов:
·          боли в животе;
·          рвота;
·          диарея;
·          пульсирующее образование и сосудистый шум в брюшной полости (при аневризме брюшной аорты).
 
Легочный синдром (редко у детей):
·          кашель;
·          кровохарканье;
·          рецидивирующие пневмонии;
·          деформация сосудисто-интерстициального легочного рисунка (на РОГК);
·          признаки легочной гипертензии (на ЭКГ, ЭхоКГ).
 
Клиническая симптоматика зависит от локализации поражения сосудов [3-29]

Таблица 6– Локализация аортоартериита и клинические синдромы


Локализация патологического процесса Клинические синдромы
Подключичные, плечевые, бедренные, подколенные артерии Синдром асимметрии или отсутствия пульса.
Боли при нагрузке в одной или обеих руках или ногах с ощущением усталости и онемения пальцев.
 Синдром перемежающейся хромоты.
Сонные артерии Головная боль. Ухудшение зрения, ретинопатия.
Нарушение мозгового кровообращения.
Сосудистый шум над сонными артериями.
 Обмороки, нарушение мозгового кровообращения.
Легочные артерии Легочная гипертензия.
Почечные артерии Почечная гипертензия.
Чревная, мезентериальная артерии Боль в животе, рвота, диарея.
Сужение просвета сосуда любой локализации Патологические сосудистые шумы.
 
Лабораторные исследования:

В острой фазе:
·          Клинический анализ крови: увеличение СОЭ (30-50-70 мм/час), нейтрофильный лейкоцитоз, умеренная анемия, тромбоцитоз.
·          Биохимические и иммунологические исследования крови:повышение концентрации СРБ, РФ, CD4+, CD8+,положительный результат теста на антитела к кардиолипину,  повышение концентраций мочевины, креатинина и калия (в случае почечной недостаточности), повышение уровня трансаминаз, IgA, IgM, IgG, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, антиэндотелиальные антитела, гипоальбуминемия, поликлональная гиперглобулинемия.
 
Инструментальные исследования

Острая  фаза: смотреть амбулаторный уровень.

В хронической фазе: 
·          ЭКГ  признаки: гипертрофии миокарда левого желудочка при системной артериальной гипертензии (АГ), гипертрофии миокарда правого желудочка  при легочной гипертензии (ЛГ) (УД – В).
·          ЭхоКГ с цветовым допплеровским картированием -  признаки:гипертрофии миокарда левого желудочка при системной артериальной гипертензии,  гипертрофии миокарда правого желудочка  при легочной гипертензии, дилатация отделов сердца, признаки поражения клапанов сердца (митральной и/или аортальной недостаточности), нарушение функций сердца (УД – В).
·          УЗ–допплерография и дуплексное сканирование сосудов: признаки утолщения стенок сосудов, стенозов, аневризм, тромбов (УД – С).
·          РОГК: деформация сосудисто-интерстициального легочного рисунка, уменьшение легочных сосудов, дилатация восходящей аорты, неровность контура аорты, линия кальцификации аорты, кардиомегалия, признаки поражения клапанов сердца.
·          КТ органов грудной и брюшной полости, головы, КТ-ангиография сосудов: изменение размеров органов, плотности паренхимы при нарушении кровотока, сужение сосудов, утолщение стенок сосудов, стенозы, тромбы (УД – В).
·          МРТ – ангиография: утолщение стенки крупных сосудов (УД – В).
·          Рентгеноконтрастная ангиография: выявление аневризм,  утолщение стенок сосудов, стенозов, тромбов.
Перспективные методы:
·          Позитрон – эмиссионная томография (позволяет с высокой информативностью обнаружить очаги гранулематозного воспаления сосудов, что может иметь принципиальное значение для определения эффективности иммуносупрессивной терапии).
 
Основные осложнения болезни Такаясу [3-29]:
·          постуральное головокружение, судороги;
·          застойная сердечная недостаточность вследствие
      аортальной недостаточности, миокардита и/или артериальной гипертензии;
·          аневризмы аорты, формирование тромба и разрыв аортальной стенки;
·          инсульт мозга;
·          вазоренальная гипертензия, гипертонический криз;
·          снижение остроты зрения, амовроз;
·          ишемическая нефропатия при реноваскулярной гипертензии.
 
Диагностический алгоритм



Перечень основных диагностических мероприятий:
·          ОАК развернутый;
·          биохимические и иммунологические исследования крови (АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, фракции, СРБ, РФ,Ig A, M, G);
·          ОАМ;
·          РОГК;
·          ЭКГ;
·          Эхо-КГ;
·          УЗ – допплерография и дуплексное сканирование сосудов;
·          Кожная проба с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест).
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          Биохимические и иммунологические исследования крови (определение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы, К+, Na+, ионизированный кальций, АНФ, антитела к двуспиральной ДНК, CD4+, CD8+, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, антиэндотелиальные антитела);
·          коагулограмма: определение АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген;
·          бактериологическое исследование крови на стерильность;
·          бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам;
·          УЗИ – органов брюшной полости, почек, надпочечников;
·          УЗИ – щитовидной железы;
·          ЭФГДС;
·          суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
·          МРТ;
·          КТ;
·          ангиографическое (КТ/МРТ-ангиография, позитронно-эмиссионная томография с флуордеоксиглюкозой) исследование;
·          офтальмоскопия;
·          электроэнцефалография;
·          квантифероновый тест;
·          определение антител классов A, M, G к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica),иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica), иерсинии псевдотуберкулеза (Y.pseudotuberculosis), бруцелле, шигелле Флекснера, Зонне, Ньюкасл, хламидиям (Chlamydiatrachomatis, Chlamydophila psittaci, C. pneumoniae), микоплазме (Mycoplasmae pneumoniae) в крови (по показаниям).
·          определение антител классов M, G к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови (по показаниям).
·          определение в сыворотке крови антител к Borrelia burgdorferi класса M и G методомнепрямой иммунофлюоресценции (по показаниям).
·          серологическое исследование крови на вирусы гепатитов В, С, герпеса I и II типа (по показаниям).
·          Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и  факультативно анаэробные микроорганизмы (по показаниям).
·          Микробиологическое исследование крови и мочи (по показаниям).


Дифференциальный диагноз


Таблица 3 - Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3-13]:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
В острой фазе:
Острая ревматическая лихорадка В дебюте перенесенная острая  стрептококковая инфекция
(ангина, скарлатина и др.).
Клинический анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мазка из глотки, серологическое исследование крови для выявления антистрептококковых антител, ЭКГ, ЭхоКГ. Развивается через 1,5-2 недели после острой стрептококковой инфекции. Могут наблюдаться асимметричный преходящий летучий полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, абдоминальный синдром, гломерулонефрит.
Сердечная недостаточность развивается обычно при повторных атаках на фоне порока сердца или текущего эндокардита.
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)
 
Наличие полиморфной  сыпи. Консультация гематолога. Отмечается геморрагическая сыпь симмерично на нижних конечностях, крупных суставах, ягодицах. Абдоминальный и почечный синдромы развиваются в первые дни заболевания.
Узелковый полиартериит
 
Артериальная гипертензия. Измерение АД на всех конечностях. Не свойственны асимметрия или отсутствие пульса и АД, сердечная недостаточность.  Характерны ливедо, узелки, некрозы кожи и слизистых оболочек, полиневрит.
Инфекции Клинические и лабораторные признаки  воспаления. Консультация инфекциониста. Симптомы, характерные для детских, зоонозных и др. инфеций
Неопластические процессы. Тяжелое общее состояние, миалгии, оссалгии. 
 
Консультация онколога. Сочетается с типичными гематологическими и инструментальными  (УЗИ, рентгенологическими, КТ, МРТ)  изменениями.
В хронической фазе:
Врожденные артериальные
аномалии сосудов (ВААС) (ангиодисплазии, мальформации).
 
Боли, нарушение местной и общей гемодинамики Консультация ангиохирурга. Симптомы системного воспаления отсутствуют.
ВААС часто сочетаются с артериовенозными или венозными анастомозами и первые признаки ВААС появляются у детей в раннем возрасте.  Характерны симптомы  хронической артериальной недостаточности в зависимости от локализации процесса (голова и шея, пояс верхних конечностей и верхняя конечность, пояс нижних конечностей и нижняя конечность).
Фиброзномышечная дисплазия (врожденная патология сосудов). Признаки артериальной ишемии. Консультация ангиохирурга. Симптомы системного воспаления отсутствуют.
Первые признаки артериальной ишемии, реноваскулярной (чаще) гипертензии появляются у детей в раннем возрасте.  Заболевание наиболее часто поражает средний сегмент почечных артерий.
Ангиография: артерия имеет четкообразный вид.
 

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [3-19]
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: предусмотрен  соответствующим протоколом по оказанию неотложной помощи.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация ревматолога – при наличии любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит;
·          консультация невропатолога  – при выявлении неврологических симптомов;
·          консультация офтальмолога – при поражении глаз;
·          консультация кардиолога – при высокой артериальной гипертензии, формировании ХСН, вторичной легочной гипертензии, нарушений функций сердца с целью согласования тактики лечения;
·          консультация фтизиатра – при тубинфицированности с целью согласования тактики лечения и назначения противотуберкулезной терапии;
·          консультация сосдудистого хирурга – с целью согласования диагностической тактики ведения и  лечения;
·          консультация отоларинголога, стоматолога – с целью исключения хронических очагов инфекции и необходимость санации зубов;
·          консультация инфекциониста–при дифференциальной диагностике лихорадки неясного генеза;
·          консультация нефролога – при поражении почек;
·          консультация детского хирурга – при выраженном абдоминальном синдроме с целью  решения вопроса необходимости оперативного лечения.
 
Профилактические мероприятия [3-19]:
·          Первичная профилактика: нет.
·          Вторичная профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов заболевания:
−         диспансерное наблюдение;
−         длительное проведение поддерживающей терапии, разработанной с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни;
−         постоянный контроль безопасности проводимого лечения и при необходимости его коррекция;
−          обеспечение охранительного режима (ограничение психо-эмоциональных и физических нагрузок, при необходимости обучение детей на дому, посещение школы лишь при получении стойкой клинико-лабораторной ремиссии, ограничение контактов для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний);
−         предохранение от инсоляции и применения УФО (использование солнцезащитных кремов, ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями, отказ от поездок в регионы с высоким уровнем инсоляции);
−         индивидуальный подход к вакцинации (вакцинация детей может проводиться только в период полной ремиссии заболевания, при длительном ее сохранении по индивидуальному графику); введение гамма-глобулина осуществляется только при абсолютных показаниях.
 
Мониторинг состояния пациента [3,4]:
Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в детском ревматологическом кабинете.

Ведение пациента, получающего ГК и иммунодепрессанты:
·          осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц;
·          клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) - 1 раз в 2 недели. При снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы консультация ревматолога, при необходимости госпитализация.
·          анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы)  - 1 раз в 2 недели. При повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы консультация ревматолога, при необходимости госпитализация.
·          анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ) - 1 раз в 3 месяца.
·          клинический анализ мочи  - 1 раз в 2 недели.
·          ЭКГ - 1 раз в 3 месяца.
·          УЗИ брюшной полости, сердца, почек - 1 раз в 6 месяцев.
·          Плановая госпитализация 2 раза в год для проведения полного обследования и при необходимости -  коррекция терапии.
·          Внеплановая госпитализация в случае обострения болезни.
 
Ведение пациента, получающего генно-инженерные биологические препараты (ГИБП):

Ведение пациента, получающего инфликсимаб:
·          осмотр врачом-ревматологом - 1 раз в месяц.
·          клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели:
−         при снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы
пропустить плановое введение препарата;
−         консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;
−         возобновление введения препарата после восстановления гематологических показателей.
·          анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) - 1 раз в 2 недели:
−         при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы пропустить введение препарата;
−         консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;
−         возобновление введения препарата после восстановления гематологических показателей.
·          анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ, РФ, АНФ, антитела к двуспиральной ДНК) - 1 раз в 3 месяца.
 
Ведение пациента, получающего ритуксимаб:
·          осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 14 дней.
·          клинический анализ крови — 1 раз в 14 дней (гемоглобин, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ). В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5х109/л:
−         консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ритуксимабом;
−         введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим)5х10 мкг/кг массы тела в сутки подкожно в течение 3–5 дней, при необходимости дольше, до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.
·          В случае фебрильной нейтропении:
−         введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) 5–10 мкг/кг массы тела в сутки подкожно в течение 3–5 дней, при необходимости дольше, до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов;
−         назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия для предотвращения развития нейтропенического сепсиса (цефтриаксон 50–100 мг/кг внутримышечно или внутривенно);
−         срочная госпитализация в специализированное ревматологическое отделение,  инициировавшее терапию ритуксимбом;
−         пропустить плановый прием иммунодепрессантов.
·          В случае катаральных явлений, лихорадки:
−         консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ритуксимабом;
−         компьютерная томография легких для исключения интерстициальной (атипичной) пневмонии (на раннем этапе протекает, как правило, бессимптомно, с последующим развитием дыхательной недостаточности);
−         назначение котримаксозола + триметоприма 15 мг/кг/сутки, кларитромицина 15 мг/кг/сутки, цефтриаксона 50–100 мг/кг внутримышечно или внутривенно;
−         пропустить плановый прием иммунодепрессантов;
−         срочная госпитализация в специализированное ревматологическое отделение, инициировавшее терапию ритуксимабом.
·          анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) - 1 раз в 2 недели;
−         при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы пропустить прием иммунодепрессантов;
−         консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ритуксимабом;
−         пропустить плановый прием иммунодепрессантов;
−         возобновление приема иммунодепрессантов после восстановления гематологических показателей.
·          анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ, РФ, АНФ) - 1 раз в 3 месяца.
·          клинический анализ мочи - 1 раз в 2 недели.
·          ЭКГ - 1 раз в 3 месяца.
·          УЗИ брюшной полости, сердца, почек - 1 раз в 6 месяцев.
·          плановая госпитализация 2 раза в год для проведения полного обследования и при необходимости – коррекция  терапии.
·          внеплановая госпитализация в случае обострения болезни.
 
Ведение всех пациентов с синдромом дуги аорты (Такаясу):
·          Всем детям оформление статуса «ребенок-инвалид».
·          Обучение на дому показано:
−         детям с неспецифическим аортоартериитом, получающим ГИБП.
·          Во время посещения школы не показаны занятия физкультурой в общей группе.
·          Занятия ЛФК в стадии ремиссии болезни со специалистом, знакомым с особенностями патологии.
·          Противопоказаны:
−         вакцинация;
−         введение гаммаглобулина;
−         инсоляция (пребывание на солнце);
−         смена климата;
−         переохлаждение (в том числе купание в водоемах);
−         физические и психические травмы;
−          контакты с домашними животными;
−          лечение иммуномодуляторами в случае развития острой респираторной инфекции.
 
Индикаторы эффективности лечения [3-19]:
·          улучшение общего состояния больного;
·          улучшение клинического состояния: уменьшение выраженности собственно ишемических проявлений (нижних конечностей - перемежающая хромота,  верхних конечностей, головные боли и др.), сосудистых болей (каротодинии, аорталгии);
·          снижение АД;
·          нормализация острофазовых показателей (СОЭ, CРБ);
·          уменьшение толщины сосудистой стенки по данным УЗИ, КТ или МРТ. 

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: предусмотрено соответствующим протоколом по оказанию скорой неотложной помощи.
 
Медикаментозное лечение:  предусмотрено соответствующим протоколом по оказанию скорой неотложной помощи.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [3-29]

Тактика лечения [3-29]

Для верификации диагноза, дебют синдрома дуги аорты (Такаясу), подбор терапии (индукция ремиссии), оценки прогноза и тактики ведения необходима госпитализация в специализированное ревматологическое отделение.
 
Немедикаментозное лечение

·          Режим - В острую фазу синдрома дуги аорты (Такаясу) постельный либо следует ограничивать двигательный режим. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
·          Диета - при кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету.Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.
·          Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечебную физкультуру необходимо проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.
 
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания)

·          Для лечения острой (активной) фазы синдрома дуги аорты (Такаясу)  используют глюкокортикоиды (ГК) длительным курсом рекомендованные ревматологом детского специализированного ревматологического отделения. Максимальную дозу ГК дают до исчезновения клинических и лабораторных признаков активности процесса, затем суточную дозу (СД) медленно уменьшают до поддерживающей дозы (ПД) 15-10 мг/сутки (по преднизолону). Иммуносупрессивную терапию при в/венной инфузии (пульс–терапии), инициированную в специализированном ревматологическом отделения, необходимо проводить в условиях стационара или дневного стационара.

·          В хронической фазе больной получает поддерживающие дозы ГК и метотрексат в течение 1-2 лет, при отсутствии активности процесса базисную терапию отменяют. По показаниям назначают курсы лечения сосудистыми средствами.
Для индукции ремиссии (3-6 мес.) применяют глюкокортикоиды в сочетании с иммуносупрессивными препаратами (циклофосфамид, метотрексат).
Медикаментозная терапия синдрома дуги аорты (Такаясу)  проводится с позиций доказательной медицины и с использованием основных, дополнительных и вспомогательных медикаментозных средств.
 
Перечень основных лекарственных средств

Основные лекарственные средства, используемые на стационарном уровне, применяются в комбинации при наличии в клинической картине симптомов синдрома дуги аорты (Такаясу), декомпенсации ХСН, нарушений ритма сердца (НРС), артериальной гипертензии являющихся проявлением/осложнением  синдрома дуги аорты (Такаясу). Глюкокортикоиды (ГК) – патогенетические препараты, оказывают противовоспалительный и гипосенсибилизирующий эффект. Рекомендуется комбинировать лечебные дозы один из ГК (преднизолон, метипред) + один из иммуносупрессантов (циклофосфамид, метотрексат или др.) + один из гипотензивных препаратов (ИАПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов). При рефрактерности к стандартной иммуносупрессивной терапии, рецидивирующем течении артериита Такаясу, для снижения суммарной дозы ГК или зависимости  от ГК необходимо подключение ГИБП (инфликсимаб, ритуксимаб, этанерцепт, тоцилизумаб) [3-19, 22-28].У детей допускается за один прием внутрь не больше 3-5 препаратов.
 
Таблица 10 – Основные лекарственные препараты (100% вероятность применения):

МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Преднизолон (ГК) в дозе 1–2 мг/кг/сут (2/3 СД в первой половине дня), внутрь. До достижения терапевтического эффекта (4нед.).Затем дозу постепенно снижают до 0,7- 0,3 мг/кг в течение 6-8 нед. каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены.
Общая ПТ - 3 мес.
Метилпреднизолон (ГК) пульс-терапия в дозе 20-30 мг/кг/введение в течение 3-х последовательных дней В течение 3-х последовательных дней.
Циклофосфамид в дозе 0,5-0,75 мг/ м2 1 раз в 2 недели или 500-1000 мг/м2 (максимально 1,2 гр) –внутривенное (в/в) введение. Ежемесячно в течение 6 месяцев, или в дозе 15 мг/кг (максимально 1 гр) каждые 2 недели трижды, а затем каждые 3 недели.
Метотрексат в дозе 10-15 мг/м2 (0,5-1,0 мг/кг) внутрь, подкожно  еженедельно До достижения клинико-лабораторной ремиссии, затем ПД для профилактики рецидива (2-3 года).
Внутривенный иммуноглобулин человека нормальный, содержащий IgG в дозе 2 гр/кгна курс,  в/в -
Ритуксимаб
(ГИБП )
в дозе 375 мг/м2 на введение,  в/в в течение 4 последовательных недель -
Инфликсимаб (ГИБП ) в дозе 5 мг/кг на введение, в/в дважды в месяц До достижения клинико-лабораторной ремиссии.
Каптоприл
(syn. Капотен)
(ИАПФ)*
0,3-1,5 мг/кг/сут внутрь. Начальная доза 6,25—12,5 мг 2-3 раза в сутки.
 
До достижения терапевтического эффекта, затем ПД длительно до полной регрессии симптомов АГ, ХСН.
Эналаприл
(syn. Энап, ренитек)
(ИАПФ)*
0,1-0,4 мг/кг/сут внутрь 2-3 раза в сутки. До достижения терапевтического эффекта, затем ПД длительно до полной регрессии симптомов АГ, ХСН.
Лизиноприл (syn. Принивил)
(ИАПФ)*
2,5-20 мг/сут внутрь 2-3 раза в сутки. До достижения терапевтического эффекта, затем ПД длительно до полной регрессии симптомов АГ, ХСН.
Амиодарон (Amiodarone) (syn. Cordarone) 10-15 мг/кг/сут внутрь, 5 мг/кг в/в капельно в 5% р-ре глюкозы. До достижения терапевтического эффекта, затем ПД длительно до полной регрессии симптомов АГ, ХСН.
Дилтиазем (syn. Кардизем) 2—3 мг/кг/сут внутрь в 3 приема. До достижения терапевтического эффекта.
Примечание:* ИАПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий.
 
Перечень дополнительных  лекарственных средств (таблица 11):
Дополнительные лекарственные средства, используемые на стационарном уровне, применяются в комбинации с основными препаратами при наличии в клинической картине артериальной гипертензии, симптомов декомпенсации ХСН, нарушений ритма сердца. Рекомендуется комбинировать лечебные дозы основных ЛС (смотри рекомендации по основным ЛС и таблица 11) + один β- адреноблокаторов при гипертрофии миокарда при умеренной и тяжелой аортальной регургитации + один из дезагрегантов либо антикоагулянт непрямого действия (при наличии риска тромбоэмболического осложнения) +  один из антиаритмических препаратов (при наличии нарушений ритма сердца) + сердечные гликозиды  (по показаниям и при отсутствии обструкции).

·          Антиаритмические препараты – показанием для назначения являются жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости (мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий, желудочковая и суправентрикулярная пароксизмальные тахикардии).

·          Антикоагулянты прямого действия (гепарин) при тромбоэмболических осложнениях под контролем коагулограммы и МНО. Рекомендуемые МНО составляют 2,0-3,0.

·          Антикоагулянты непрямого действия (варфарин) при тромбоэмболических осложнениях под контролем МНО. Рекомендуемые МНО составляют 2,0-3,0.

·          Дезагреганты (дипиридамол)–Показанием для назначения являются симптомы декомпенсации ХСН, нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, трепетание предсердий)  для профилактики тромбообразования.

·          Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – оказывают противовоспалительное, аналгезирующее и антипиретическое действие. Необходимо использовать при максимальной, умеренной и минимальной степени активности воспалительного процесса.

·          Кардиометаболические препараты– используются для уменьшения вероятности развития дистрофических процессов в миокарде.
 
Таблица11-Дополнительные лекарственные препараты (менее 100% вероятность применения):

МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Алпростадил СД 1-20 нг/кг/минв/вчерез инфузоматсо скоростью не менее 50-75 мл/час, не менее 2-х часов (ЭКГ- монитор). ПТ – 14 дней, затем доза препарата снижается до 3 нг/кг/час в течение 3-х дней, после чего проводится отмена препарата.
Гепарин (низкомолекулярный антикоагулянт) 65-85 МЕ/кгсут; подкожно* До достижения клинического эффекта
Варфарин(антикоагулянт непрямого действия)
 
Дозу препарата контролируют по уровню МНО (2,0-3,0) Поддержание  клинического эффекта
Курантил (дипиридамол) в дозе 2,5 мг/кг дважды в день; старше 12 лет разовая доза 25 мг. СД-50-75мг. 3-4 недели и более
Кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота) в дозе 1-2 мг/кг 1 раз в день, внутрь; старше 12 лет разовая доза 75 мг.в 1 прием 3 мес.  и более.
Азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг/сут  per os До достижения клинико-лабораторной ремиссии, затем ПД для профилактики рецидива (2-3 года).
Микофенолата мофитил в дозе 600 мг/м2 х2 раза в день До достижения клинико-лабораторной ремиссии, затем ПД для профилактики рецидива (2-3 года).
Фолиевая кислота 0,005 г/сутки (на следующий день после приема метотрексата)
либо 0,001 г/сутки ежедневно за исключением дня приема метотрексата

 
На период терапии метотрексата, инфликсимаба
Пропранолол (Propranolol) (syn. Анаприлин, индерал) Начальная доза 0,5—1 мг/кг/сут в 3—4 приема; при необходимости дозу постепенно повышают с интервалом 3—7 сут; средняя доза 2—4 мг/кг/сут, максимальная доза 16 мг/кг/сут или 60 мг/сут.
10—100 мкг/кг струйно медленно в течение 10 мин, максимальная доза 1 мг.
До достижения терапевтического эффекта.
Карведилол (Дилатренд) Подросткам в начальной дозе 6,25 мг/сут, постепенно увеличивая до 25-50 мг/сут внутрь в 2 приема [20]. До достижения терапевтического эффекта.
Соталол (Sotalol) (syn. Betapace, Sotalex) Подросткам в начальной дозе 2 мг/кг/сут внутрь в 2-3 приема, увеличивая до 6 мг/кг/сут. До достижения терапевтического эффекта.
Варфарин


 
2,5-5мг/сутки - начальная доза, контроль уровня МНО (2,8-4,4) – 1раз в месяц. До достижения терапевтического эффекта.
Фенилин Доза подбирается в зависимости от ПТИ (менее 75 % ). До достижения терапевтического эффекта.
Диклофенак (Вольтарен, Ортофен) С6 лет и подросткам 1-3 мг/кг/сутки в 2-3 приема.
 
До достижения терапевтического эффекта (в среднем 4-6 недель)
Ибупрофен Детям 6 – 9 лет (21-30 кг) по 100 мг (½ таблетки) 4 раза в день. Детям 9 – 12 лет (31–41 кг) по 200 мг (1 таблетка) 3 раза в день. Детям старше 12 лет (более 41 кг) по 200 мг (1 таблетка) 4 раза в день. До достижения терапевтического эффекта (в среднем 4-6 недель).
Нимесулид (Нимесил) Подросткам с массой тела более 40 кг препарат назначают по 100 мг 2 раза/сут.
Детям до 12 лет – противопоказан.
До достижения терапевтического эффекта
(2 недели).
Фуросемид Внутрь  1-2мг/кг 1-2 раза в сутки. До достижения терапевтического эффекта (3-7 дней).
Верошпирон
(syn.Альдактон, Спиронолактон)
1–3 мг/кг  в 2–3 приема До достижения терапевтического эффекта, затем поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН.
Гидрохлортиазид  1 мг/кг/сут.в 2–3 приема До достижения терапевтического эффекта, затем поддерживающая доза длительно до полной регрессии симптомов ХСН.
Дигоксин 0,03-0,05 мг/кг внутрь на курс насыщения в 3 дня; 0,02-0,04 мг/кг/сут в/в струйно или капельно в 10% р-ре глюкозы 3 инфузии в сутки.  Поддерживающая доза 0,01-0,025 мг/кг/сут. (внутрь). До достижения терапевтического эффекта, затем ПД до полной регрессии симптомов ХСН.
Мильдоний (милдронат) Разовая доза 0,25г. Суточная доза 0,5-1,0г. 3-4 недели
Панангин (калий-магний аспарагинат) По 1 табл. х 2-3 раза в день На период терапии ГК, диуретиками.
Аспаркам По 1 табл. – 2-3 раза в день На период терапии ГК, диуретиками.
 
Таблица сравнения препаратов:

Таблица 4 - Сравнение препаратов:

Класс МНН Препарат Преимущества Недостатки Уровень доказательности Перечень КНФ
ГКС - Преднизолон
5 мг
Глюкокортикоидное, противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, иммунодепрессивное действие. Системные побочные эффекты: синдром Кушинга, подавление роста у детей и др. Уровень доказательства 3,
уровень рекомендации С
+
ГКС - Метипред 
4 мг, 16 мг
Глюкокортикоидное, противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, иммунодепрессивное действие. Системные побочные эффекты: синдром Кушинга, подавление роста у детей и др. Уровень доказательства 3,
уровень рекомендации С
+
Алкилирующий препарат - Циклофосфамид 200 мг. Иммуносупрессивное действие. Лейкопения, геморрагический цистит, обратимая алопеция, лейкемия, лимфома, переходно-клеточная карцинома и др. Уровень доказательства 3,
уровень рекомендации С
 
Антиметаболиты - Метотрексат  Иммуносупрессивное действие. Лейкопения, повышение уровня трансаминаз, диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), интерстициальный пневмонит, фиброз печени, инфекционный процесс уровень доказательности 2В,
уровень рекомендации B
+
Иммунодепрессанты - Микофенолат мофетил Иммуносупрессивное действие. Супрессия костного мозга, острая диарея, легочный фиброз уровень доказательности 3, уровень рекомендации C
 
+
Иммунодепрессанты - Азатиоприн Иммуносупрессивное действие. Диспепсические явления, гепатотоксичность, сыпь, лейкопения, геморрагический цистит уровень доказательности 1В,
уровень рекомендации А
+
 
Таблица 7 - Основные направления патогенетического лечения синдрома дуги аорты (Такаясу)  [5]

Патогенез НАА Направления лечения
Иммунное воспаление Противовоспалительные средства
Пролиферативно-деструктивные изменения интимы, меди, адвентиции, области устья крупных артерий (возможно, аорты) Иммуносупрессивные препараты, в т.ч. с антипролиферативными свойствами
Нарушение реологических свойств крови Препараты, улучшающие реологические свойства  крови
Стеноз пораженных участков артерий – окклюзия.
Компенсаторное коллатеральное кровообращение
Препараты, поддерживающие коллатеральное кровообращение
Аневризмы – при дефекте эластического каркаса Хирургическая коррекция
 
Для лечения острой (активной) фазы синдрома дуги аорты (Такаясу)   используют глюкокортикоиды (ГК) длительным курсом и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Максимальную дозу ГК дают  до исчезновения клинических и лабораторных признаков активности процесса, затем суточную дозу (СД) медленно уменьшают до поддерживающей дозы (ПД) 15-10 мг/сутки (по преднизолону). При рефрактерности к стандартной иммуносупрессивной терапии, рецидивирующем течении артериита Такаясу, для снижения суммарной дозы ГК или зависимости  от ГК необходимо подключение ГИБП (инфликсимаб, ритуксимаб, этанерцепт, тоцилизумаб) [22-28]. До сих пор нет ни одного законченного, плацебо-контролируемого, рандомизированного клинического исследования по применению ГИБП и все знания о лечении артериита Такаясу основываются на результатах открытых исследований, сериях случаев и мнениях экспертов. Пациентам с положительными результатами скрининга на вирусный гепатит (В,С,Д) ГИБП не назначаются [3-5, 22-28].
В хронической фазе больной получает поддерживающие дозы ГК и метотрексат в течение 1-2 лет, при отсутствии активности процесса базисную терапию отменяют. По показаниям назначают курсы лечения сосудистыми средствами.
 
Таблица 8 - Программа  лечения детей, больных с синдромом дуги аорты (Такаясу)   в зависимости от фазы (острая, хроническая), тяжести, наличия или отсутствия ремиссии  [3-28 ]

Лекарственные препараты Суточные дозы (СД), форма приема, продолжительность терапии (ПТ) Уровень доказательности Возможные осложнения лечения Профилактика и лечение осложнений
В острой фазедля индукции ремиссии: 
преднизолон 5 мг (либо метипред 4 мг, 16 мг) в СД 1-2 мг per os в течение 4-6-ти недель с последующим снижением дозы до 0,3-0,7 мг/кг в течение 3-6 мес. уровень
доказательности 3,
уровень рекомендации С
Синдром Кушинга, остеопороз, повышение АД, язвенная болезнь и др. Усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету.Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.
Препараты кальция, калия, вит. D.
Пероральный прием преднизолона сочетают с пульс-терапией метилпреднизолоном (250мг) в дозе 20-30 мг/кг/введение в течение 50-60 мин  в течение 3-х последовательных дней уровень доказательности 3,
уровень рекомендации С
Тахикардия, гиперемия лица, гипотония  и др. Соблюдение методики введения.
В сочетаниис пульс-терапиейциклофосфамидом (предпочтительнее) в дозе 0,5-0,75 мг/ м2 1 раз в 2 недели или 500-1000 мг/м2 (максимально 1,2 гр) ежемесячнов течение –6 мес, или в дозе 15 мг/кг (максимально 1 гр) каждые 2 недели трижды, а затем каждые 3 недели–внутривенное (в/в) введение уровень доказательности3, уровень рекомендации С Лейкопения, геморрагический цистит, обратимая алопеция, лейкемия, лимфома, переходно-клеточная карцинома. Мониторинг:
-ОАК х 1 раз/неделю во  время проведения терапии;
- АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин х 1 раз/месс. (оценка в сравнении  с исходными показателями)
Тактика при изменении показателей ОАК (при нейтропении <1,5х109/л, тромбоцитопении  <150х109/л.); функции печени, почек и др. осложнениях:
временная отмена и/или снижение дозы (до 250-300 мг/м2).
-Пиридоксин 0,05 г в/м
либов сочетании с метотрексатом в разовой дозе 10-15 мг/м2 (0,5-1,0 мг/кг) внутрь, подкожно еженедельно уровень доказательности 2В,
уровень рекомендации B
Лейкопения, повышение уровня трансаминаз, диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), интерстициальный пневмонит, фиброз печени, инфекционный процесс Мониторинг:
-ОАК х 1 раз/неделю во  время проведения терапии;
- АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин х 1 раз/месс. (оценка в сравнении  с исходными показателями)
-РОГК (исходно).
Тактика при изменении показателей ОАК (при нейтропении <1,5х109/л, тромбоцитопении  <150х109/л.); функции печени, почек и др. осложнениях:
временная отмена и/или снижение дозы.
При рефрактерном течении:
ежедневный 2-х объемный плазмообмен в течение 5 или 10 дней уровень доказательности 3, уровень рекомендации С Аллергические  реакции, анафилактический шок, электролитные нарушения, снижение АД,  инфекции, 
 отек легких,
 воспаление легких и др.
По строгим показаниям и соблюдение технологии проведения.
Внутривенный иммуноглобулин человека нормальный, содержащий IgG в дозе 2 гр/кг на курс,  в/в уровень доказательности 3, уровень рекомендации С Головная, боль, головокружение, боли в животе, повышение или снижение АД, тахикардия, цианоз, озноб, одышка, боль в грудной клетке, лихорадка,  диспепсические явления, 
аллергические реакции  и др.
По строгим показаниям и соблюдение технологии введения (аннотация).
ГИБП: 
-ритуксимаб (моноклональные антитела, иммунодепрессант)
в дозе 375 мг/м2 на введение,  в/в, в течение  4 последовательных недель уровень доказательности 3, уровень рекомендации С Смотри в таблице 9
-либо инфликсимаб
(моноклональные  антитела к ФНОα, иммунодепрессант)
в дозе 3-5 мг/кг на введение, в/впо схеме 0-2-6 недель и затем каждые 8  недель уровень доказательности 3, уровень рекомендации С Смотри в таблице 9
- либо тоцилизумаб
(рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина–6 (ИЛ–6) из подкласса иммуноглобулиновIgG1)
в дозе 8 мг/кг вводяв/в капельно в течение как минимум 1 часа х 1 раз в 2 недели до достижения клинико лабораторной ремиссии, затем в  1 раз в 4 недели в течение 1года   Смотри в таблице 9
Препараты простагландинов (аналоги естественного простагландина Е1) -  Алпростадил СД 1-20 нг/кг/минв/вчерез инфузоматсо скоростью не менее 50-75 мл/час, не менее 2-х часов (ЭКГ-монитор).
ПТ  - 14 дней, затем доза препарата снижается до 3 нг/кг/час в течение 3-х дней, после чего проводится отмена препарата.
нет Резкое снижение АД, экстрасисто-лия, тахи-, брадикардия
 
По строгим показаниям и соблюдение технологии введения (аннотация).
При тромботических осложнениях:
Гепарин (низкомолекулярный антикоагулянт) 65-85 МЕ/кгсут; подкожно*      
Варфарин (антикоагулянт непрямого действия)(после завершения терапии гепарином)
 
дозу препарата контролируют по уровню МНО (2,0-3,0)      
Ацетилсалициловая  кислота в дозе 1-2 мг/кг 1 раз в день, внутрь      
либо Дипиридамол в дозе 2,5 мг/кг дважды в день
 
     
В хроническую фазу для поддержания ремиссии (от 24 мес до 3 лет):
Преднизолон (метипред) в дозе 0,2−0,3 мг/кг внутрь уровень доказательности 2В,
уровень рекомендации B
   
в сочетании с одним из иммуно-супрессантов:
- с метотрексатом
в дозе 0,3−1 мг/кг подкожно (максимально – 30−40 мг/нед) еженедельно уровень доказательности 2В,
уровень рекомендации B
   
- с азатиоприном в дозе 0,5-2,5 мг/кг х 1 раз/деньвнутрь в течение 1 года и более уровень доказательности 1В,
уровень рекомендации А
Диспепсические явления, гепатотоксичность, сыпь, лейкопения, геморрагический цистит Мониторинг ОАК х 1 раз/нед в течение 1 мес, затем каждые 3 мес.
Тактика при изменении показателей в ОАК (при нейтропении <1,5х109/л, тромбоцитопении <150х109/л.); функции печени, почек и др. осложнениях:
временная отмена и/или снижение  дозы
- микофенолата мофетилом (реже) в дозе 600 мг/м2
2 раза в день
уровень доказательности 3, уровень рекомендации C Супрессия костного мозга, острая диарея, легочный фиброз Мониторинг:  -ОАК х 1 раз/нед в течение 2 мес, затем ежемесячно;
- - АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин х 1 раз/месс. (оценка в сравнении  с исходными показателями)
Тактика при изменении показателей в ОАК (при нейтропении <1,5х109/л, тромбоцитопении <150х109/л.); функции печени, почек и др. осложнениях:
временная отмена и/или снижение  дозы.
Ацетилсалициловая  кислота в дозе 1-2 мг/кг 1 раз в день, внутрь      
либо Дипиридамол в дозе 2,5 мг/кг  2 раза в день
 
     
В случае развития серьезного обострения на фоне поддерживающей терапии:
Циклофосфамид, если предварительно применялся циклофосфамид для перорального приема для индукции ремиссии в дозе 750-1000 мг/м2,в/в введениеоднократно      
сочетают с пульс-терапией метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг (макс. 1 гр) в/в в течение 3-х дней      
и с ежедневным 2-х объемным плазмообменом в течение 5 или 10 дней уровень доказательности 1В, уровень рекомендации А    
Внутривенный иммуноглобулин человека нормальный, содержащий IgG в дозе 2 гр/кг      
ГИБП:
-  ритуксимаб
в дозе 375 мг/м2 на введение,  в/в, в течение  4 последовательных недель уровень доказательности 3, уровень рекомендации С Смотри в таблице  9
- либо  инфликсимаб в дозе 5 мг/кг на введение, в/в дважды в месяц уровень доказательности 3, уровень рекомендации С Смотри в таблице 9
- либо тоцилизумаб  в дозе 
8 мг/кг/введение  у детей с массой тела 30 кг; 12 мг/кг/введение  у детей с массой тела < 30 кг внутривенно 1 раз в 2 недели
уровень доказательности3 Смотри в таблице 9
При развитии легких обострений и нестойкой ремиссии:
Целесообразно переключение на препараты второй линии (один из них):
-микофенолата мофетил;
 
 
 
-метотрексат
 
 
 
 
-в дозе 600 мг/м2
2 раза в день
 
 
 
- в разовой дозе 10-15 мг/м2 (0,5-1,0 мг/кг) внутрь, подкожно  еженедельно
 
 
 
 
уровень доказательности 3, уровень рекомендации C
 
уровень доказательности 2В,
уровень рекомендации B
 
 
 
 
Смотри в таблице выше
 
 
Смотри в таблице выше
 
Для профилактики пневмоцистной пневмонией у пациентов с поражением легких, а также у детей, получающих циклофосфамид:
ко-тримоксазол в профилактичес-кой дозировке 5 мг/кг/в день ежедневно уровень доказательности 4, уровень рекомендации D    
Для профилактики пневмоцистной пневмонией у пациентов с поражением легких, а также у детей, получающих ритуксимаб:
ко-тримоксазол + триметоприм  в профилактичес-кой дозировке 5 мг/кг/сут  на время лечения ритуксимабом, а также в течение года после его отмены уровень доказательности 4, уровень рекомендации D    
             
Примечание:* В случае необходимости проводят функциональный анализ анти-Ха активности; забор образцов крови для этого осуществляют через 3-4 ч после п/к инъекции, когда достигается максимальный уровень анти-Ха активности в плазме крови. Уровень анти-Ха в плазме крови должен быть в пределах 0.2-0.4 МЕ анти-Ха/мл. Максимальный допустимый уровень 1-1.5 МЕ анти-Ха/мл.
 
Таблица 9 - Ведение пациентов, получающих в терапии ГИБП [3,4]:

 
Ведение пациента, получающего в терапии ИНФЛИСИМАБ:

 
Перед назначением  инфликсимаба необходимо полное обследование на наличие туберкулеза: - реакция Манту
- диаскинтест
-  кватифероновый тест
-  КТ органов грудной клетки
При выявлении положительных туберкулиновых проб (папула >5 мм), и/или очага в легких, и/или оложительно квантиферонового теста необходимо: - консультация фтизиатра
- туберкулиновые пробы с разведением для определения активности туберкулезного процесса
При выявлении активного туберкулезного процесса:  - назначение  инфликсимаба противопоказано!
- наблюдение у фтизиатра
- проведение  специфической  противотуберкулезной  химиотерапии
При развитии инфузионных реакций: - инфликсимаб отменить!
При появлении в сыворотке крови АНФ и/или антител к ДНК:  - инфликсимаб отменить!
В случае острой инфекции или обострение хронической инфекции: -  препарат отменить.
-  временная отмена; возобновление терапии не ранее чем ч/з неделю. Максим. длительность перерыва м/д инфузиями 12 нед.
 
Ведение пациента, получающего в терапии РИТУКСИМАБ:

 
Для профилактики пневмоцистной инфекции:  - ко-тримоксазола (сульфаниламиды) детям 6–12 лет — по 1 табл. 2 раза в сутки; старше 12 лет по 1-2 табл. 2 раза/сутки  14 дней
+ триметоприм в профилактической дозе 5мг/кг/сут внутрь постоянно на период  лечения ритуксимабом, а также в течение года после его отмены
В случае катаральных явлений, лихорадки и «подкашливания»:
 
- планове введение ритуксимаба пропустить;
- КТ легких для исключения интерстициальной пневмонии;
-  серологоческое исследование крови с целью определения антител к пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу (ЦМВ),  вирусу Эпштейна-Барр;
- исследование  аспирата, мокроты (при ее наличии) для определения антигенов  пневмоцист, хламидий, микоплазм;
- исследование слюны, мочи, крови  методом ПЦР для выявления активной репликации  вирусов простого герпеса,  ЦМВ,  Эпштейна-Барр
В случае интерстициальной пневмонии по данным КГ ОГК (еще до получения результатов лабораторных исследований): - ко-тримоксазол (сульфаниламиды) детям 6–12 лет — по 1 табл. 2 раза в сутки; старше 12 лет по 1-2 табл. 2 раза/сутки 14 дней
+ триметоприм   в дозе 15мг/кг/сутки в/в в течение 14 – 21 дня;
- в сочетании с кларитромицином  в дозе 15мг/кг/сутки в/в в течение 14 – 21 дня;
- в сочетании с цефтриаксоном  в дозе 50-100 мг/кг/сутки в/в в течение 14  дней
В случае активной герпетической, цитомегаловирусной, Эпштейн-Барр вирусной инфекции: - ацикловир в дозе  5-10 мг/кг в/в каждые 8 час в течение 14 – 21 дня;
- или ганцикловир в дозе 5-10 мг/кг в/в каждые 12 час в течение 14 – 21 дня;
- в сочетании с внутривенным иммуноглобулином человека нормальным, содержащим  IgGв дозе 0,2-0,5  гр/кг на курс,  в/в
В  случае тотального снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов: - внутривенный иммуноглобулин человека нормальный, содержащим  IgА, IgG IgМ  в дозе 2-8 мл/кг  в/в с интервалом 1 мес; если не достигается достаточный уровень IgG или происходит быстрое его понижение дозу можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал м/д введениями
В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5х109 /л: - гранулоцитарный колониестимулирующий  фактор – Филграстим в дозе
5-10 мг/кг/сутки покожно 3-5 дней (при необходимости – дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов;
- в сочетании с цефтриаксоном в дозе 50-100 мг/кг/сутки в/в  до восстановления лейцитарной формулы и прекращения лихорадки
В случае нейтропении, сопровождающейся лихорадкой:   - гранулоцитарный колониестимулирующий  фактор – Филграстим в дозе 
5-10 мг/кг/сутки покожно до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов;
-  в сочетании с цефтриаксоном в дозе 50-100 мг/кг/сутки в/в  до восстановления лейцитарной формулы и прекращения лихорадки
В случае развития сепсиса: АБ  широкого спектра действия:
-Цефтриаксон 50-100 мг/кг/сутки + Амикацин 15 мг/кг/сутки (или нетилмицин 5-7,5 мг/кг/сутки) в/в; 
При неэффективности:
- меропенем  в дозе  10-20 мг/кг/сутки в/в;
- цефоперазон (цефалоспориновый АБ III поколения)50–200 мг/кг, в/м, в/в  каждые 12 час + сульбактам  в дозе 40-80 мг/кг/сутки в/в;
-внутривенный иммуноглобулин человека нормальный, содержащим  IgА, IgG IgМ в дозе  5 мл/кг в течение 3 дней подряд (необходимость повторного курса зависит  от клинического течения болезни)
В случае инфекции кожных покровов и подкожножировой клетчатки (целлюлит): АБ  широкого спектра действия: 
- Амоксициллинв РД- 45 мг/кг/сут  в 2 приема. Старше 12 лет по 500 мг х 2 раза/сут. Макс.СД  >12лет— 6 г, для детей до 12 лет — 45 мг/кг.
+ Цефтриаксон  50-100 мг/кг/сутки   в/в (или другие цефалоспорины 3-го и 4-го поколения)
-  Местная терапия (рекомендации и наблюдение детского хирурга)

 
В случае инфекции мочевыводящих путей: - бактериологическое исследование мочи;
- Антибактериальные препараты;
+  уросептики (рекомендации и наблюдение уролога)
В случае острой инфекции или обострение хронической инфекции: -  Препарат отменить.
-  Временная отмена. Возобновление терапии не ранее чем ч/з неделю. Максим. длительность перерыва м/д инфузиями 12 нед.
 
Ведение пациента, получающего в терапии ТОЦИЛИЗУМАБ:

 
В случае острой инфекции или обострение хронической инфекции: - Не следует начинать лечение тцилизумабом (актемрой).
- Препарат отменить если пациент уже получает в терапии.
-  Временная отмена. Возобновление терапии не ранее чем ч/з неделю. Максим. длительность перерыва м/д инфузиями 12 нед.
В случае развития  серьезных инфекционных заболеваний (пневмония, флегмона, Herpes zoster, гастроэнтерит, дивертикулит, сепсис, бактериальный артрит): - Препарат отменить.
-  Временная отмена до устранения инфекции.  Возобновление терапии не ранее чем ч/з неделю. Максим. длительность перерыва м/д инфузиями 12 нед.
В случае повышения уровня трансаминаз: - Препарат отменить.
-Временная отмена до нормализации уровня трансаминаз.  Возобновление терапии не ранее чем ч/з неделю. Максим. длительность перерыва м/д инфузиями 12 нед.
В случае реактивации вирусных инфекций (например, вируса гепатита В): - Препарат отменить.
 
Хирургическое лечение, с указанием показаний для оперативного вмешательства [3-5,7, 28-29]:
·          при развитии субтотального стеноза или окклюзии магистральных артерий;
·          по  показаниям – одиночная мешотчатая аневризма аорты, расслаивание аневризмы, высокий уровень АД и односторонний стеноз почечной артерии  (протезирование, шунтирование, эндартерэктомия и др.);
·          при выраженных ишемических изменениях в конечностях для улучшения периферического кровообращения можно произвести стелэктомию или поясничную симпатэктомию;
·          наиболее распространенным хирургическим вмешательством у детей и подростков является чрескожная транслюминальная ангиопластика.
 
Общее правило оперативных вмешательств на сосудах – не проводить операций в активную фазу болезни.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация ревматолога – при проведении интенсивной терапии, любое изменение лечения;
·          консультация невропатолога, офтальмолога – при высокой артериальной гипертензии, цереброваскулярном синдроме;
·          консультация кардиолога – при высокой артериальной гипертензии, формировании ХСН, вторичной легочной гипертензии, нарушений функций сердца с целью согласования тактики лечения;
·          консультация фтизиатра – при тубинфицированности с целью согласования тактики лечения и назначения противотуберкулезной терапии;
·          консультация сосудистого хирурга  - при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзий магистральных артерий, развитие абдоминального болевого синдрома, при высокой артериальной гипертензии;
·          консультация отоларинголога, стоматолога – с целью исключения хронических очагов инфекции и необходимость санации зубов;
·          консультация инфекциониста – при дифференциальной диагностике лихорадки неясного генеза;
·          консультация нефролога – отсутствие динамики почечного синдрома, ухудшение почечной функции;
·          консультация детского хирурга – при выраженном абдоминальном синдроме с целью  решения вопроса необходимости оперативного лечения.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          вазоренальная гипертензия, гипертонический криз;
·          инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, расслоение аневризмы аорты;
·          осложнения со стороны центральной нервной системы: инсульт;
·          хроническая почечная недостаточность.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          улучшение общего состояния больного;
·          улучшение клинического состояния: уменьшение выраженности собственно ишемических проявлений (перемежающая хромота верхних конечностей, головные боли и др.), сосудистых болей (каротодинии, аорталгии);
·          снижение АД;
·          нормализация острофазовых показателей (СОЭ, CРБ);
·          уменьшение толщины сосудистой стенки по данным УЗИ, КТ или МРТ;
·          уменьшение интенсивности или исчезновение очагов накопления фторглюкозы по данным позитрон-эмисионной томографии.
 
Дальнейшее ведение:  смотреть амбулаторный уровень.


Госпитализация


Показания для плановой госпитализации:
·          обострение заболевания;
·          с целью определения протокола лечения в ремиссии;
·          развитие осложнений;
·          оценка прогноза и тактики ведения;
·          необходимость хирургического вмешательства;
·          для определения показаний инвалидности.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·          дебют синдрома  дуги аорты (Такаясу);
·          уточнение  (верификация) диагноза, подбор терапии (индукция ремиссии);
·          ранний послеоперационный период после хирургической коррекции.
 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1)Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014. 1) Международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). 2) Ревматология. Национальное руководство/ Под. ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-720с. 3) Ревматология. Клинические рекомендации.-ГЭОТАР-Медиа, 2015. 4) Баранов А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология. Руководство для врачей.-М.:Медицина, 2002.-335с. 5) Jiang L., Li D., Yan F., Dai X., Li Y., Ma L. Evaluation of Takayasu arteritis activity by delayed contrast-enhanced magnetic resonance imaging. IntJCardiol. Mar 8 2012; 155 (2): 262–7. 6) Лыскина Г.А.Системные васкулиты. Руководство по детской ревматологии. Под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011: 507–599. 7) Leeuw K., Bijl M., Jager P.L. Additional value of positron emission tomography in diagnosis and follow-up of patients with large vessel vasculitides. Clin Exp Rheumatol. 2004; 22: 6: Suppl 36: S21–6. 8) Alibaz-Oner F., Aydin S.Z., Direskeneli H. Advances in the diagnosis, assessment and outcome of Takayasu's arteritis. Clin Rheumatol. 2013 May; 32 (5): 541–6. 9) Wen D., Du X., Ma C.S. Takayasu arteritis diagnosis, treatment and prognosis. Int Rev Immunol. 2012 Dec; 31 (6): 462–73. 10) Terao C., Yoshifuji H., Mimori T. Recent advances in Takayasu arteritis. Int J Rheum Dis. 2014 Mar; 17 (3): 238–47. 11) Sinha D., Mondal S., Nag A., Ghosh A. Development of a colour Doppler ultrasound scoring system in patients of Takayasu's arteritis and its correlation with clinical activity score (ITAS 2010). Rheumatology (Oxford). 2013 Dec; 52 (12): 2196–202. 12) Tullus K. Renovascular hypertension - is it fibromuscular dysplasia or Takayasu arteritis. Pediatr Nephrol. 2013 Feb; 28 (2): 191–6. 13) Schmidt J., Kermani T.A., Bacani A.K., Crowson C.S., Matteson E.L., Warrington K.J. Tumor necrosis factor inhibitors in patients with Takayasu arteritis: experience from a referral center with long-term followup. ArthritisCareRes (Hoboken). Jul 2012; 64 (7): 1079–83. 14) Новиков П.И., Смитиенко И.О., Моисеев С.В. Эффективность продолжительного лечения ингибиторами фактора некроза опухоли-альфа при артериите Такаясу, рефрактерном к стандартной иммуносупрессивной терапии. Клиническая фармакология и терапия.2013; 22: 2:44–48. 15) Tanaka F., Kawakami A., Iwanaga N, Tamai M., Izumi Y., Aratake K. et al. Infliximab is effective for Takayasu arteritis refractory to glucocorticoid and methotrexate. Intern Med. 2006; 45 (5): 313–6. 16) Karageorgaki Z.T., Mavragani C.P., Papathanasiou M.A., Skopouli F.N. Infliximab in Takayasu arteritis: a safe alternative? ClinRheumatol. Jun 2007; 26 (6): 984–7. 17) Кривошеев О.Г., Смитиенко И.О., Асланиди И.П., Мухортова О.В. Стойкая ремиссия аортоартериита Такаясу, индуцированная длительным лечением инфликсимабом иподтвержденная повторной позитронно-эмиссионной томографией. Терапевтическийархив. 2008; 80 (10): 90–93. 18) Костина Ю.О., Лыскина Г.А., Олдаковский В.И.Особенности течения неспецифического аортоартериита у детей в зависимости от сроков постановки диагноза и характера базисной терапии. Педиатрия. 2011; 90 (5): 45–49. 19) Ozen S., Pistorio A., Iusan S.M., Bakkaloglu A., Herlin T., Brik R., et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-SchЪnlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. May 2010; 69 (5): 798–806. 20) EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteria in systemic vasculitis / N. Basu, R. Watts, I. Bajema [et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2010. - № 69. - P. 1744-1750. 21) Лыскина Г.А., Костина Ю.О. Неспецифический аортоартериит: проблемы проведения комплексной терапии и оценки ее эффективности. Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2012; 91 (5):22–27. 22) Hoyer B.F., Mumtaz I.M., Loddenkemper K, Bruns A., Sengler C., Hermann K.G. et al. Takayasu arteritis is characterised by disturbances of B cell homeostasis and responds to B cell depletion therapy with rituximab. Ann Rheum Dis. Jan 2012; 71 (1): 75–9. 23) Seitz M., Reichenbach S., Bonel H.M., Adler S., Wermelinger F., Villiger P.M. Rapid induction of remission in large vessel vasculitis by IL-6 blockade. A case series. Swiss Med Wkly. Jan 17 2011; 141: w13156. 24) Bravo Mancheno B., Perin F., Guez Vazquez Del Rey Mdel M., Garcia Sanchez A., Alcazar Romero P.P. Successful tocilizumab treatment in a child with refractory Takayasu arteritis. Pediatrics. Dec 2012;130 (6): e1720–4. 25) Tocilizumab: a novel therapy for patients with large-vessel vasculitis / [C. Salvarani, L. Magnani, M. Catanoso, et al. // Rheumatology (Oxford). - 2012. - Vol.51(1).P.151-156. 26) Salvarani C., Magnani L., Catanoso M.G., Pipitone N., Versari A., Dardani L. et al. Rescue treatment with tocilizumab for Takayasu arteritis resistant to TNF-a blockers. Clin Exp Rheumatol. Jan-Feb 2012; 30: 1:Suppl 70: 90–3. 27) Гончарова Н.С., Самохвалова М.В., Пахомов А.В., ЗверевД.А., Моисеева О.М. Артериит Такаясу. Обзор литературы. Артериальная гипертензия. 2013; 6:478–486. 28) Вачев А.Н., Сухоруков В.В., Фролова Е.В. Хирургическое лечение больного молодого возраста с артериальной гипертензией при неспецифическом аортоартериите с поражением почечных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия.- 2011; 17 (4):148–151.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
EULAR - Европейская лиги против ревматизма
GPPs   Good Practice Points (доброкачественная практика)
PreS - Европейское общество детских ревматологов
PRINTO - Международная педиатрическая ревматологическая организация по клиническим исследованиям
АД - артериальное давление
АГ - артериальная гипертензия
АНФ - антинуклеарный фактор
АБ - антибиотик
АК - аортальный клапан
АРР - Ассоциация Ревматологов России
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АТ - антитела
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ГК - глюкокортикоиды
ГИБП - генно-инженерные биологические препараты
ДНК-аза В - дезоксирибонуклеаза В
ДСС - дуплексное сканирование сосудов
IgG, М, А - иммуноглобулины G, М, А
ИАПФ– - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИФА– - иммуноферментный анализ
К+   - калий
КТ - компъютерная томография
КП - кратность применения
КФК - креатинфосфокиназа
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛГ - легочная  гипертензия
ЛЖ - левый желудочек
ЛС - лекарственные средства
ЛФК - лечебная физкультура
МК - митральный клапан
МР - митральная регургитация
МЕ - международная единица
МНН - международное непатентованное название
МРТ - магнитно-резонансная томография
МНО - международное нормализованное отношение
HАA - неспецифический аортоартериит
НАК - недостаточность аортального клапана
НМК - недостаточность митрального клапана
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
НРС - нарушения ритма сердца
Na+  - натрий
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ПВ - протромбиновое время
ПД - поддерживающие дозы
ПЖ - правый желудочек
ПТИ - протромбиновый индекс
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РФ - ревматоидный фактор
РОГК - рентгенограмма органов грудной клетки
РД - разовая доза
СД - суточная доза
СН - сердечная недостаточность
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРБ - С–реактивный белок
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система
ЦМВ   цитомегаловирус
УЗИ ОБПиП - ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)      Майтбасова Райхан Садыкпековна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, врач – детский ревматолог высшей категории, заведующая отделением кардиоревматологии Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗиСР РК.
2)      Ишуова Пахитканым Кабдукаевна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, врач – детский ревматолог высшей категории Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗиСР РК.
3)      Ержанова Гульмира Еркешбаевна – врач - детский ревматолог  отделения кардиоревматологии Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗиСР РК.
4)      Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ "Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова", заведующая кафедрой фармакологии.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1) Хабижанов Болат Хабижанович – врач - ревматолог детский, доктор медицинских наук, профессор кафедры «Детских болезней» Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.



Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх