Войти

Серопозитивті ревмотоидты артрит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный (M05.9)

Анықтамасы

Анықтамасы

 
Анықтамасы

Ревматоидтық артрит – белгісіз этиологиядағы мультифакториалдық аутоиммунндық ауру, оның дамуына көптеген факторлар қатысады: сыртқы орта, иммундық, генетикалық, гармоналдық жəне т.б. Перифериялық буындардың симметриялық созылмалы эрозивтік артритімен (синовиттер) жəне ішкі ағзалардың жүйелік қабынулық зақымдалуымен мінезделеді.
 
Хаттама коды: H-Т-022 "Серопозитивті ревмотоидты артрит"
Терапевтикалық саладағы стационарлар үшін
АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
M05  Серопозитивтік ревматоидтық артрит
M06  Басқа ревматоидтық артриттер

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Жіктемесі


Жіктемесі
 
Аурулардың клиникалық-анатомиялық мінездемесі:
1. Ревматоидтық артрит:
- полиартрит;
- олигоартрит.
2. Ревматоидтық артрит:
- висцериттермен;
- ретикулоэндотелиалдық жүйе;
- өкпе;
- жүрек;
- қантамыр;
- көз;
- бүйректің сілемейлі қабатының зақымдалуымен;
- ағзалардың амилоидозы;
- жалған септикалық синдром;
- Фелти синдромы.
3. Остеоартроз, ревматизм, дəнекер тіндерінің басқа да диффуздық ауруларымен қосарланады.

Клиникалық иммунологиялық мінездемесі (РФ сынақ нəтижелері бойынша):
1. Серопозитивтік.
2. Серонегативтік.
 
Белсенділік дəрежесі:
1. Минималды.
2. Орташа.
3. Жоғары.
4. Ремиссия.
 
Аурудың ағымы:
1. Тез үдемелі.
2. Баяу үдемелі.
3. Айтарлықсыз үдеу (қатерсіз).
 
Рентгенологиялық стадия:
1. Буын айналасының остеопорозы.
2. Остеопороз+ буын саңылауының тарылуы (аз ғана жырақтардың болуы мүмкін).
3. Кең таралған остеопороз, анық сүйекшеміршектік, таюлар, жартылай тюлар, буындық саңылаулардың тарылуы, көптеген жырақтар.
4. Солар + сүйектік анкилоз.
 
Науқастың функционалдық белсенділігі:
1. Сақталған.
2. Кəсіби еңбекке қабілеттілігі шектелген.
3. Кəсіби еңбекке қабілеттілігі жойылған.
4. Өзін өзі күту қабілеті жойылған.
 
Ревматоидтық артритті, аурудың басталу мінезіне, процесстің белсенділігі бойынша классифициялайды, РА ерекше формаларын жеке қарастырады.
 
Аурудың басталу нұсқалары:
1. Көбінесе ұсақ буындарда (50% жағдайда), ауру сезімі мен құрысулардың жайлап күшеюі.
2. Саусақтар мен аяқ басы ұсақ буындарының тез арада процесске қосылуымен, тізе немесе иық буындарының моноартриті.
3. Септикалық немесе микрокристалдық артритті еске түсіретін, ірі буындардың жіті моноартриті.
4. Саусақ, көбінесе тізе мен шынтақ буындарының жіті симметриялық полиартриттері, көптеген қайталама шабуылдармен мінезделетін «палиандромдық ревматизм». Шабуылдар бірнеше сағаттарға немесе күндерге созылады жəне сауығумен аяқталады.
5. Ұсақ жəне ірі буындардың көптеген зақымдалуымен, айқын ауыру сезімімен, диффуздық ісіктер мен егде жастағы тұлғаларда қозғалыстың шектелуімен жүретін жіті полиартрит.
6. Ревматикалық полимиалгияны еске түсіретін, жайылған полиартралгия (егде жаста).

РА белсенділігінің нұсқалары:
1. Жеңіл (артралгиялар; кем дегенде 5 буындағы ісінулер/ауру сезім; буыннан тыс көріністердің болмауы; РФ ның болмауы немесе төмен титрі; эритроциттердің тұну жылдамдығы мен СРБ деңгейлерінің қалыпты жағдайы немесе аздап көтерілуі; саусақтар мен аяқ басы ұсақ буындарында рентгенологиялық өзгерістердің болмауы).
2. Айтарлықтай ауыр (6-20 буындардың артриті; буыннан тыс көріністердің болмауы; РФ ның жоғары титрі; эритроциттердің тұну жылдамдығы мен СРБ ның тұрақты көтерілуі; остеопения, буындық саңылаулардың аздап тарылуы жəне саусақтар мен аяқ басы ұсақ буындарында рентгенологиялық зерттеу кезінде аздаған бірен саран жалақ жаралар (эррозиялар)).
3. Ауыр (20 дан астам буындардың артриті; буын функциялары бұзылыстарының тез дамуы; эритроциттердің тұну жылдамдығы мен СРБ ның аздап тұрақты көтерілуі; анемия; гипоальбуминемия; РФ жоғары титрлері; буыннан тыс көріністер.
 
РА ерекше нұсқалары:
1. Синдром Фелти.
2. Ересектердегі Стилл ауруы.

Қауіп-қатерлі факторлар


Қауіп-қатерлі факторлар:
1. Экзогендік факторлар: вирустар, бактериалдық суперагенттер, токсиндер, оның ішінде темекі компоненттері (7,9).
2. Эндогенндік-коллаген II типтегі, стрессорлық ақуыздар жəне басқалар.
3. Спецификалық емес: жарақат, аллергендер.
4. Генетикалық бейімділік, əсіресе қаны бір туыстарда, сирек жағдайда II класстағы белгілі бір антигендер тасымалдаушыларында, əсіресе HLADR1, HLA-DR4.

Диагностика

Диагностика критерилері
 
РА диагностикалау үшін Американдық ревматологиялық ассоциациясының критерилері пайдаланылады (1987 ж.):
 
1. Таңертеңгі құрысулық — 1 сағаттан кем уақыт емес сақталатын, буындар немесе буын айналасындағы тіндер айналасының таңертеңгілік құрысуы.
2. Үш немесе одан да көп буындардың артриті — дəрігермен кем дегенде үш буында анықталған ісінулер мен дөңдер. 14 буынның зақымдалуы мүмкін (2 жақтан): алақан сүйектер бунақтық, проксималды бунақаралық бунақаралық, білезік буындары, шынтақтық, сирақ асықтық.
3. Саусақ буындарының артриті — кем дегенде келесі топ буындарының бірінің ісінуі: білезік, алақан сүйектер бунақтық жəне проксималды алақан сүйектер бунақтық.
4. Симметриялық артрит — тəрізді, бірақ абсолютті симметриясыз, буынның екі жақтық зақымдануы: алақан сүйектер бунақтық, проксималды алақан сүйектер бунақтық, табансүйектік бунақтық.
5. Ревматоидтық түйіндер — көбінесе дененің шығыңқы учаскелерінде, бүгілетін беттерде немесе буын айналасында орналасатын теріасты түйіндері (дəрігермен анықталған).
6. РФ — Қан сарысуындағы РФ титрінің артуын кез келген əдіспен байқау.
7. РА үшін типті рентгенологиялық өзгерістер: саусақ жəне аяқ басы буындарында орналасатын жəне клиникалық зақымдалған буындарда аса байқалатын жалақ жара немесе буын айналасының остеопорозы.
 
РА диагнозы 7 критерийден кем дегенде 4 болған кезде қойылады, бұл кезде біріншіден төртіншіге дейінгі критерийлер кем дегенде 6 апта бойы сақталуы қажет. Аталған критерийлердің сезімталдығы 91-94% құрайды, ал өзіндік ерекшелігі— 89%.

Шағымдар мен анамнез:
Аурудың бастапқы кезінде артриттің клиникалық көріністері аздап айқын болуы мүмкін. Көбінесе, жалпы жағдайдың нашарлауы байқалады (əлсіздік, таңертеңгілік құрысу, артралгиялар, жүдеу, субфебрильді қызба, лимфаденопатия), ол өз кезегінде буындардың айқын клиникалық зақымдануына алып келуі мүмкін.
 
Физикалық тексеру:
Буындардың зақымдануы 2 категорияға бөлінуі мүмкін:
1. Потенциалды қайтымды (көбінесе ерте) — синовит.
2. Қайтымсыз құрылымдық өзгерістер (аса кеш) — жалақ жаралар, анкилоз.

РА кезінде 
буынның синовиалды қабатының анық қабыну белгілері — көбінесе айқын синовитпен қосарланған жəне бір сағаттан кем емес таңертеңгілік құрысу.
 
Қол ұшы: көбіне ауру басталғаннан кейін 1~5 жылдан соң дамитын, буындардың алақан сүйектер бунақтық ульнарлық девиациясы; қол ұшы саусақтарының «бутоньерки» типі бойынша (проксималды бунақаралық буындарда бүгілу) немесе «аққу мойын» (проксималды бунақаралық буындарда қайта бүгілу); қол ұшының деформациясы «лорнетпен қол».
Тізе буындары: бүгілулік жəне вальгустық деформация, тізе буынынң артқы жағындағы синовиалды жылауық (Бейкер жылауығы).
Аяқ бастары: табан сүйек бунақтық буын бастарының шала таюы, латералдық девиация, басбармақтың деформациясы.
Омыртқаның мойын бөлігі: сирек жағдайда жұлын немесе омыртқалық күретамыр компрессиясымен асқынатын, атлантоаксиалды буын айналасындағы шала таюлар.
Сақина тəрізді: дауыстың жуандауы, ентікпе, дисфагия, рецидив беретін бронхит.
Байламдық аппарат жəне синовиалды сөмкелер: кəріжілік білезік буыны мен қол ұшы айналасындағы тендосиновит, жиірек шынтақ буыны айналасында; Бейкер жылауығы. Буыннан тыс көріністер жиі кездеседі, ал сирек жағдайда клиникалық көрініске көбірек байқалады.
Конституционалды симптомдар: жайылған əлсіздік, дімкəстік, жүдеу, субфебрильді қызба.
Жүрек: перикардит, васкулит, жүрек қақпақшаларының гранулематоздық зақымдануы (өте сирек), атеросклероздың ерте дамуы.
Өкпе: плеврит, өкпенің интерстициалды ауруы, облитерлеуші бронхиолит, өкпедегі ревматоидтық түйіндер (Каплан синдромы).
Тері: ревматоидтық түйіндер, тері қалыңдауы мен гипотрофиясы; васкулит, торлық ливедо, тырнақтық ложа айналасындағы микроинфаркттар.
- Жүйке жүйесі: компрессионды невропатия, симметриялық сенсорлық-моторлық невропатия, көптеген мононеврит (васкулит), цервикалды миелит.
Көз: құрғақ кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, перифериялық ойық жаралық кератопатия.
Бүйрек: амилоидоз, васкулит, нефрит.
Қан жүйесі: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
 
Инструменталдық зерттеулер:
Рентгенологиялық өзгерістер.
Қол мен аяқ ұштары рентгенологиялық зерделеу, аурудың 
бірден бір негізгі диагностикасы мен үдеуін бағалаудың əдісі болып табылады.
 
- буынаумағының остеопорозы;
- буын беткейі шетінің анықсыздығы;
- буындық беттердегі жалақ жаралар;
- остеолиз;
- анкилоз;
- буындардың шала таюлары.
 
Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
1. Қанның жалпы анализі (6 параметр).
2. Зəрдің жалпы анализі.
3. С-реактивті ақуызды анықтау.
4. Ревматоидтық факторды анықтау.
5. Коагулограмма 1 (протромбиндік уақыт, фибриноген, тромбиндік уақыт, ачтв.
6. Плазманың фибринолитикалық белсенділігі, гематокрит.
7. Қалдық азотты анықтау.
8. Креатининді анықтау.
9. Жалпы ақуызды анықтау.
10. Ақуыздық фракцияларды анықтау.
11. 1 проекциядағы саусақтардың рентгенографиясы.
12. 1 проекциядағы аяқ басының рентгенографиясы.
 
Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. Эхокардиография.
2. Құрсақ қуысы ағзаларын УДЗ.
3. Консультация: кардиолог.
4. Консультация: инфекционист.
5. Консультация: невропатолог.
6. Консультация: қантамырлық хирургия хирургы.
7. Консультация: уролог.
8. Консультация: гастроэнтеролог.
 

Лабораторлық зерттеулер

Лабораторлық зерттеулер
 
Лабораторлық өзгерістер:

Қан:
- жеделфазалық реакциялар: гипохромды анемия, эритроциттердің тұну жылдамдығының жеделдеуі, СРВ артуы;
- гипергаммаглобулинемия;
- гипокомплементемия
- тромбоцитоз;
- эозинофилия;
- нейтропения (жиірек — Фелти синдромы кезінде);
- бауыр ферменттері белсенділігінің артуы — АЛТ мен ACT — ауру белсенділігімен қосылады жəне жиірек ревматизмге қарсы дəрілік заттардың гепатоуыттығымен бірлеседі;
- 70-90% науқастарда анықталатын, IgM РФ титрлерінің артуы.

РА кезіндегі жоғары титр, жүйелік көріністердің үдеу жылдамдығы жəне дамуымен қатар жүреді, бірақ аталған көрсеткіш РА ерте диагностикалу үшін «сезімтал» жəне «спецификалы» болып табылмайды, себебі алғашқы 3 айда ауру шамамен 50% науқастарда, сонымен қатар 5% дені сау адамдарда байқалады.

Синовиалды сұйықтық. Тұтұырлықтың төмендеуі, борпылдақ муцинді қойыртпақ, лейкоцитоз (6х109 /л жоғары), нейтрофилёз (25~90%).

Дифференциалды диагноз



Дифференциалды диагноз:

Белгі Ревматоидты артрит Остеоартроз
Ауру басталғандағы жас Негізінен 40 жастан кіші Жиірек 40 жастан үлкен
Дене бітімінің ерекшеліктері Жиірек астениялық тип Жиірек гиперстениялық
Басталуы Жиі жіті Жайлап
Дене температурасы Субфебрильді Қалыпты
Таңертеңгілік құрысу Жалпы Зақымдалған буын  аумағында басым
Дебюттегі қабынулық 
процесстің мінезі
Экссудативті құбылыстар басым Пролиферативті құбылыстар
 басым
Қабынулық процесстің мінезі Тұрақты Тұрақсыз
Тері астылық ревматоидтық түйіндер 25% науқастарда Жоқ
Рентгенологиялық деректер
Остеопороз, жалақ жаралар,
остеолиз жəне анкилоздар
Остеосклероз, остеофиттер
Қан сарысуындағы жəне
 синовиальді сұйықтықтағы РФ
80-90% науқастарда Жоқ
Синовий биопсиясы Жабынды клеткалардың
пролиферациясы,
плазмоклеткалы
инфильтрация, гиперплазия
Синовиальді қабықтың фиброзды немесе майлық дистрофиясы
Синовиальді сұйықтық Қабынулық мінездегі Қабынулық емес мінездегі

 


Емдеу тактикасы


Емдеу тактикасы

Ем мақсаты:
- Қабыну симптомдарын азайту;
- Деструкциялардың, буындар функциясы мен деформациясының алдын алу;
- Ремиссияға қол жеткізу;
- Өмір сапасын сақтау;
- Өмір ұзақтығын арттыру.
 
Дəрі-дəрмексіз ем
 
Жалпы нұсқаулықтар

1. Темекі тартуды тоқтату — темекі тарту РА дамуы мен үдеуінде роль ойнауы мүмкін. Тартылған темекі жəне РФ бойынша позитивтілік буындардағы жалақ жаралы өзгерістер мен С ревматоидтық түйіндердің пайда болуы, сонымен қатар өкпенің зақымдануы (ерлерде) арасында бірлестік анықталған.

2. Жоғарғы құрамдағы полиқанықпаған май қышқылдары, мысалы балық майы С (РА қабынулық белсенділігін төмендетуге алып келеді), кальций мен витаминдер, əсіресе D витамині (остеопороз қаупін төмендету) жəне фоль қышқылы (сарысудағы гемоцистеин деңгейін төмендету) қосылған теңгермелі диетаны сақтау.
Гипергомоцистеинемия жиі жағдайда ерекше метотрексат пен сульфасалазинмен емдеу кезінде дамиды жəне қантамырлардың атеросклеротикалық зақымдануының дамуына əсер етуі мүмкін.
 
3. Идеалды дене салмағын ұстап тұру.
 
Дəрі дəрмектік ем
 
РА дəрі дəрмектік емін екі түрге бөледі — қабынуға қарсы жəне базистік. Қабынуға қарсылық емнің мəні, симптоматикалық терапия ретінде пайдаланылатын, стероидтық емес қабынуға қарсы препараттарды жəне глюкокортикоидтық гармондар қолдануда.
Стероидтық емес қабынуға қарсы препараттар мен глюкокортикоидтық гармондарды қолдану буындардағы ауыру сезім мен қабынуларды тез арада төмендетуге жəне функциялардың жақсаруына жағдай жасайды. Базистік дəрілік заттардың ерекшелігі болып, тиімділіктің жайлап дамуы болып табылады. Олар РА мəні құрайтын, негізгі патогенетикалық механизмдерге тікелей əсер етуге негізделіп, аутоиммундық бұзылыстарды жоюға жəне буындардың деструкциясын тежеуге алып келедіг. Қазіргі таңда кейінгі тиімділікке ие базистік препараттарды ерте тағайындау концепциясы қабылданған.

Симптоматикалық терапия
 
Симптоматикалық терапияның негізгі заттары болып, буындардағы ауыру сезім мен қабынуларды төмендетуге жол беретін, стероидтық емес қабынуға қарсы препараттары табылады.
Негізгі қағидалар
- Стероидтық емес қабынуға қарсы препараттар (СЕҚҚП) буындардың зақымдалуының үдеуіне əсер етпейді жəне сирек жағдайда артриттің клиникалық көрінісін толық басады;
- СЕҚҚП-мен монотерапияны, РА шынайы диагнозын қоюға дейін, қысқа уақыт көлемінде (6 аптадан көп емес) жүргізуге болады. Мұнан кейін СЕҚҚП міндетті түрде базистік қабынуға қарсы дəрілік заттармен қосу қажет;
- СЕҚҚП төзімділікті қатаң қадағалау қажет, əсіресе асқазан ішек жолдары, бауыр, бүйрек, қан жүйесі (тромбоцит функцияларының ингибирленуі), АҚ тарапынан;
- СЕҚҚП тиімділік жағынан аса ерекшеленбейді, сондықтан да нақты дəрілік затты таңдау қауіпсіздік пен бағаға негізделуі қажет;
- СЕҚҚП тиімділігі 2 апта бойы қабылдаудан соң бағалануы қажет;
- ЦОГ2Д селективті ингибиторлары, стандартты СЕҚҚП тиімділігінен кем түспейді, бірақ сирек жағдайда асқазан ішек жолдарының зақымдануын шақырады. Осы ингибиторлармен емдеу кезінде тромбоз даму қаупінің жоғарылауы дəлелденбесе де, тромб түзілуіне бейім науқастар бұл дəрілік заттарды абайлап қабылдағаны жөн;
- Жүрек қантамыр асқынулары қаупі бар науқастарда СЕҚҚП мен ЦОГ2 ингибиторларын, төмен дозада аспирин қабылдаумен қосу қажет.

Глюкокортикоидтық терапия
 
- Глюкокортикоидтарды жүйелі қабылдау кезінде, РА кезіндегі қабынулар тез басылады;
- Глюкокортикоидтық терапия буындар деструкциясының үдеуін баяулатады;
- Ерекше көрсетімдер болмаған кезде, РА кезіндегі глюкокортикоидтар дозасы тəулігіне 10 мг аспауы қажет (преднизолонға есептегенде) (кестені қара).


Дəрілік заттар Біреудегі доза
Преднизолонның
эквивалентті дозасы (мг),
таблеткада
Кортизон* 5 1
Метилпреднизолон* 4 5
Триамцинолон 4 5
Бетаметазон* 0,5 3,3
Дексаметазон* 0,5 3,3
 

 
- РА кезінде глюкокортикоидтарды базистік қабынуға қарсы дəрілік заттармен қосып қабылдау қажет;
- Глюкокортикоидтардың орташа/жоғары дозасын тек қана ауыр жүйелік көріністердің дамуы (ревматоидтық васкулит) немесе кейбір базистік қабынуға қарсы дəрілік заттардың жанама əсерін басу үшін қолданады.
 
1. Глюкокортикоидтардың төмен дозасы: тəулігіне 15 аз (преднизолонға есептегенде).
2. Глюкокортикоидтардың орташа дозасы: тəулігіне 15-30 мг.
3. Глюкокортикоидтардың жоғары дозасы: тəулігіне 30 мг көп (немесе 0,5 мг/салмақ кг/тəулігіне).
 
- Глюкокортикоидтармен емдеу кезінде, глюкокортикоидтық остеопороздың алдын алу мақсатында, кальций препараттары (1000-1500 мг) мен D витаминін (400- 800 ME), ал қажет болса (сынулардың жоғары қаупі) антиостеопороздық препараттарды қабылдау қажет (алендронат, миакальцик);
- Глюкокортикоидтарды тағайындауды қатаң көрсетімдер бойынша тек дəрігер-ревматолог тағайындайды.
 
Глюкокортикоидтармен локалды терапия (жұмсақ тіндер мен буын қуыстарына ГКС инъекцисы):
- Көмекші мəні бар;
- Тек қана жергілікті қабынуға əсер етеді, бірақ уақытша;
- ГКС буынішілік инъекциясына көрсетімдер болып, бір немесе бірнеше буындардағы қабыну белгілері табылады;
- Діңгекті буындарға жылына 3 инъекцийдан артық, сол буынға — 3 айда реттен жиі жасауға болмайды;
- Буынішілік инъекция үшін, триамцинолон, метилпреднизолон жəне əсіресе бетаметазон қолданылады. Бетаметазон тез (енгізгеннен кейін 1~3 сағаттан соң) жəне ұзақ (4~6 аптаға дейін) қабынуға қарсы əсерге ие, жергілікті микрокристаллдық реакцияларды шақырмайды, тіндерге дистрофиялық əсер етпейді;
- Бетаметазон* құрамында тез (бетаметазон динатрий фосфаты) жəне баяу еритін тұздар (бетаметазон дипропионат) бар жəне осыған байланысты тез (енгізгеннен кейін 1~3 сағаттан соң) жəне ұзақ (4~6 аптаға дейін) қабынуға қарсы əсерге ие, жергілікті микрокристаллдық реакцияларды шақырмайды, тіндерге дистрофиялық əсер етпейді;
- Ірі буындарға (тізе, иық, Бейкер жылауығы) препаратты 1 мл енгізу қажет, орташа буындарға (кəріжілік білезік) — 0,5 мл, ұсақ (бунақаралық)— по 0,25 мл.;
- Жұмсақ тіндер, иық буыны, акромиаласты жəне вертельді қапшықтарға енгізу үшін глюкокортикоидтармен қоса жергілікті анестетиктермен 1:1 қатынасында немесе сол қатынаста 0,9% натрий хлоридімен қоса қолдану қажет (иық жəне вертальді аумақтар үшін 1:2-1:5 қатынаста). Басқа буындар мен қалталар үшін дəрілік заттарды анестетиктерсіз енгізеді;
- Барынша кіші диаметрлі инені қолданған жөн; емшара буындық шеміршек үшін барынша жарақатсыз болу қажет;
- Буынның 24 сағатқа жартылай иммобилизациясы қажет жəне 1 апта бойы глюкокортикоидтарды буынішілік енгізуден кейін физикалық жүктемелерді болдырмау,
ол ем тиімділігін арттырады, əсіресе ірі буындарға дəрілік заттарды енгізу кезінде;
- Ірі буындардағы экссудативтік құбылыстар кезінде аса ұзақ əсердегі триамцинолонды тағайындау қажет (қысқа əсердегі глюкокортикоидтардың бірінші инъекциясының тиімсіздігі кезінде);

Буынішілік инъекция үшін қарсы көрсетімдер:
- Жіті моноартрит (бактериалды этиология мүмкіндігі);
- Терідегі пункция орны жанындағы кез келген өзгерістер;
- Діңгекті буындардың тұрақсыздығы.

РА базистік қабынуға қарсы терапия
РА рентгенологиялық үдеуін баяулатуға, стероидтық 
емес қабынуға қарсы препараттар мен ГКС қажеттілікті төмендетуге, өмір сапасы мен ұзақтығын жақсартуға жол береді.
 
Тағайындауға көрсетімдер:
- РФ жоғары титрі;
- эритроциттердің тұну жылдамдығының айқан артуы;
- 20 буыннан артық зақымдану;
- буыннан тыс көріністер. 

Жалпы ережелер:
- Базистік қабынуға қарсы дəрілік заттармен ерте емдеуді бастау (симптомдар көрінісінен кейін 3 айдан көп емес жəне РА шынайы диагнозын қойғаннан кейін бірден);
- Базисті қабынуға қарсы дəрілік заттармен белсенді терапия. Ем тиімсіздігі кезінде дəрілік заттарды ауыстырады немесе қосымша тағы бір базистік препарат тағайындайды (қосарланған терапия). Базистік қыбынуға қарсы дəрілік заттармен емдеу тиімділігін жеке бағалайды, мүмкіндігінше 1,5~3 ай бойы.
- Диагнозды растау жəне базистік қабынуға қарсы препараттарды тағайындауды ревматолог маман жүргізеді. Ем тиімділігі мен қауіпсіздігін динамикалық бақылауды
жалпы тəжірибедегі дəрігер терапевт жүзеге асыруы мүмкін.
- РА базисті терапия принциптерінің бірі — клиникалық тиімділіктің даму жағдайы мен жанама реакциялар жоқ болған жағдайда аталған препараттарды белгісіз уақытта ұзақ қолдану.
 
Базистік қабынуға қарсы дəрілік заттар
 
МетотрексатА*
Дозалар: 7,5-25 мг аптасына 1 рет. Тиімділік негізінен емнің алғашқы айында дамиды. Тиімділік болмаған жағдайда дозаны аптасына 25 мг дейін көбейтуге болады. РА жанама əсерінің профилактикасы үшін фоль қышқылын тағайындау қажет. Бақылаулық лабораторлық зерттеулер: Нb, қандағы лейкоциттер мен тромбоциттер санын, қан сарысуындағы АЛТ мен ACT алғашқы 2 ай бойы 2 аптада 1 рет анықтау. Əр алты айда қан сарысуындағы креатинин құрамын анықтау. Емнің алдында немесе жөтел немесе ентікпенің пайда болуы кезінде кеуде клеткаларының рентгенографиясы. Интеркуррентті инфекция кезінде метотрексастты уақытша тоқтату міндетті.
 
ЛефлуномидВ
Дозалар: алғашқы 3 күнде 100 мг/тəулігіне, сонан соң —20 мг/тəулігіне. Тиімділік 4—12 аптадан кейін дамиды.
Бақылаулық лабораторлық зерттеулер: Нb, қандағы лейкоциттер мен тромбоциттер санын, қан сарысуындағы АЛТ мен ACT əр айда, сонан соң 4—8 аптада 1 рет анықтау. Тиімділік пен қауіпсіздік бойынша меторексатқа жетпейді.

СульфасалазинА* 
Тиімділік негізінен емнің алғашқы 2 айында дамиды. Бастапқы доза — 
500 мг тəулігіне 2 рет. 1 аптадан кейін тəуліктік дозаны 1,5 г, тағы бір аптадан соң — 2 г/тəулігіне дейін көбейтеді. Жанама əсерлер болған кезде баяулатып көбейтуге немесе бұрынғысынша қалдыруға болады. Бақылаулық лабораторлық зерттеулер: Нb, қандағы лейкоциттер мен тромбоциттер санын, қан сарысуындағы АЛТ мен ACT алғашқы 3 айда əр 2 апта сайын, сонан соң 1 ай интервалымен анықтау.

Алтынның парентералды препараттары (натрий ауротиомалаты). 
Препаратты аптасына 1 рет бұлшықетке мына дозаларда енгізеді: 10 мг, 20 мг, 50 мг 1000 мг соммалық дозаға дейін. Мұнан соң əр 2 — 4 апта сайын 50 мг тағайындайды. Лабораторлық бақылау: əр инъекция алдында зəрдегі ақуызды анықтау, əр үшінші инъекция алдында қанның жалпы анализі (лейкоциттер, эозинофилдер мен тромбоциттер), əр алтыншы инъекция алдында қанның биохимиялық анализі (АЛТ и ACT).

Безгекке қарсы препараттар
Дозалар: гидроксихлорохин* 5-6 мг/кг / тəулігіне, хлорохин 3 мг/кг/тəулігіне. Тиімділік 2-3 айдан кейін дамуы мүмкін. 6 айда 1рет офтальмологиялық зерттеу қажет. Бақылаулық лабораторлық зерттеулерге қажеттілік жоқ.
 
ЦиклоспоринС*
Дозалар: 3~5мг/кг/тəулігіне. Тиімділік негізінен 1~3 айдан кейін дами бастайды жəне 6 ай ішінде максимумға жетеді. Мониторинг: сарысудағы креатинин деңгейі мен алғашқы 2 ай ішінде əр 2 аптада АҚ, сонан соң— ай сайын.
 
Сирек қолданылатын дəрілік заттар
Басқа дəрілік заттар (алтынның пероралды препараттары, азатиоприн*, циклофосфамид*, хлорамбуцил*, пеницилламин*) қазіргі уақытта олардың төмен тиімділігі, жоғары улылығы немесе нашар қабылдануынан өте сирек қолданылады.
 
Алтынның пероралдық препараттары (ауранофин)
Дозалар: тəулігіне 3 мг 2 рет, тиімсіздік кезінде — 9 мг/тəулікке дейін. Лабораторлық мониторинг: Нb, қандағы лейкоциттер мен тромбоциттер санын алғашқы 3 айда əр 2 апта сайын, сонан соң əрбір 1 айда.
 
АзатиопринС*
Дозалар: 1,5-2,5 мг/кг/ тəулігіне. Бақылаулық лабораторлық зерттеулер: Нb, қандағы лейкоциттер мен тромбоциттер санын, қан сарысуындағы АЛТ мен ACT алғашқы 2 айда əр 2 апта сайын, сонан соң əр 1 ай сайын анықтау.
 
ЦиклофосфамидС*
Дозалар: 2-2,5 мг/кг салмақ/тəулігіне, күтілетін əсеро — 2-3 айдан 
соң. Бақылаулық лабораторлық зерттеулер: Нb, қандағы лейкоциттер мен тромбоциттер санын, қан сарысуындағы АЛТ мен ACT алғашқы 2 айда əр 2 апта сайын, сонан соң əр 1 ай сайын анықтау.
Инфекциялық ауру кезінде препаратты қабылдауды міндетті түрде тоқтату қажет. қазіргі уақытта тек қана ревматоидты артритті емдеу үшін қолданылады.

ХлорамбуцилD*
Дозы: 4-8 мг/сут. Тиімділік 2—3 айдан соң дамиды. Лабораторлық мониторинг: аптасына 1 рет лейкоцит пен лейкоцитарлық формуланы міндетті түрде анықтаумен жалпы қан анализі. Инфекциялық ауру кезінде препаратты қабылдауды міндетті түрде тоқтату қажет.

ПеницилламинС*
Дозалар: бастапқы — 250-500 мг/тəулігіне (2 қабылдауда), сонан соң — 750 - 100 мг/тəулігіне дейін біртіндеп көбейту. Тиімділік 3~6 айдан кейін дамиды.

Биологиялық агенттер 
Ісік некроз факторына химерлі моноклональді AT. Стандарттық доза: 3 мг/ кг (бір инфузия) венаға. Қайталама инфузиялар 2 жəне 6 аптадан кейін, сонан соң — əр 8 аптада. Жылдам клиникалық жəне лабораторлық тиімділік, буын деструкцияның үдеуін азайту. Базистік дəрілік заттарға резистентті науқастарға тағайындау қажет, бірақ препаратты кең қолдану оның құнының қымбаттылығымен шектелген. Препаратты көтере алудың лабораторлық мониторингі қарастырылмаған. Препаратты тағайындауға дейін жасырын туберкулез инфекциясының жоқтығына міндетті түрде көз жеткізу (Манту реакциясы, өкпені рентгенологиялық зерттеу).
Инфекциялық ауру болған кезде абайлап қолдану.
 
Дəрілік заттарды таңдау принциптері
1. Метотрексат* таңдау препараты болып табылады.
2. РА ерте стадиясында комбинациялы дəрілік терапия (оның компоненттерінің бірі ретінде метотрексат қолданылады) монотерапиядан тиімді. Сонда да комбинациялы терапияның басымдылығы монотерапия алдында дəлелденбеген. Сондықтан да қазіргі уақытта РА емдеуді комбинациялы терапиядан бастау ұсынылмайды.
3. Тағайындалған дəрілік заттардың тиімділігі кезінде, бірнеше жылдар бойы жалғастыру қажет. Дозаны азайтуға болады, егер бұл кезде нашарлау болмаса.
4. Клиникалық көріністерге байланысты бастапқы терапия үшін дəрілік заттарды таңдау:
- Полиартикулярлық РА: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, бұлшықет ішіне алтын препараттары;
- Олигоартикулярлық РА: сульфасалазин;
- Палиндромдық ревматизм: безгекке қарсы препараттар, сульфасалазин, алтын препараттары;
- Жүйелік көріністермен РА (васкулит): глюкокортикоидтар мен циклофосфамид;
5. Стероидтық емес қабынуға қарсы препараттарды тағайындау үшін қарсы көрсетімдер болған кезде, жанама əсер немесе олардың жеткіліксіз тиімділігі кезінде базистік қабынуға қарсы препараттармен терапияны, аз дозада глюкокортикоидтарды тағайындаумен қосуға болады.
 
Негізгі дəрі дəрмектер тізімі
 
Стероидтық емес қабынуға қарсы заттар:
Глюкокортикоидтар
1. *Гидрокортизон 2 мл, тамырға жіберу үшін суспензия.
2. *Метилпреднизолон 40 мг, тамырға жіберу ерітіндісін дайындау үшін ұнтақ.
3.  Триамцинолон.
4. *Бетаметазон 0,1%, май, крем.
5. *Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, таблетка.
Қабынуға қарсы базистік дəрілік заттар
6. *Метотрексат 2,5 мг, табл.
7.  Лефлуномид 10 мг, 20 мг, 100 мг табл.
8. *Сульфасалазин 500 мг, табл.
Алтынның парентералдық препараттары
9.  Натрий ауротиомалаты 10 мг, 20 мг, 50 мг табл.
Безгекке қарсы препараттар
10. Гидроксихлорохин 200 мг, табл.
11. *Хлорохин 250 мг, табл.
Иммуносупрессивтік дəрілік заттар
12. *Циклоспорин 25 мг, 100 мг, капс.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:
1.  Алтынның пероралдық препараттары.
Ауранофин
2. *Азатиоприн 50 мг, табл.
3. *Циклофосфамид 50 мг, драже.
4.  Хлорамбуцил 2 мг, табл.
5. *Пеницилламин, 250 мг, табл; 50 мг, 150 мг, капс.
6. *Метотрексат 2,5 мг, табл.

Ем тиімділігінің индикаторлары: қабыну процессінің белсенділігін төмендету.
 
* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар
 

Госпитализация


Госпитализациялау үшін көрсетімдер:
1. Базистік қабынуға қарсы дəрілік заттарды таңдау (1,2,3 белсенділік дəрежесі кезінде, эритроциттердің тұну жылдамдығы 30 мм/час аса артуы+ буындардың жалақ жарасы).
2. Базистік қабынуға қарсы дəрілік заттармен емдеуге қарамастан, буындардың тұрақты қабынуы (ісінген буындардың саны 2 жəне одан көп, аурудың өршуі).
3. Буыннан тыс көріністердің болуы немесе болмауы (васкулит, өкпенің зақымдалуы жəне басқа).
4. Интеркурренттік инфекциялардың дамуына күмəн.
5. Антибактериалды терапия жүргізуді қажет ететін септикалық артрит.
 
Жоспарлы госпитализациялау алдындағы тексерулердің қажетті көлемі:
1. Қанның жалпы анализі.
2. Қанның биохимиялық анализі.
3. Зəрдің жалпы анализі.
4. Жасырын қанға нəжіс.

Профилактика


Профилактикалық шаралар: буындарды тұрақты түрде тексеріп отыру.
 
Әрі қарай жүргізу: диспансерлік бақылау, кейбір жағдайларда МƏСК жолдау.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
    1. Хаттаманы дайындауға пайдаланылған əдебиеттер: 1. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. М, 2004 год. 2. Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002 год. 3. Management of early rheumatoid arhtitis, National clinical guideline, Scottish Intergollegiate Guidelines Network, December 2000. 4. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Spanish society of Rheumatology.2001. 5. Н.Н.Кузьмина, А.В.Шайков “ Ювенильный ревматоидный артрит: терминологические и классификационные аспекты “,Ж. Научно-практическая ревматология ,№1,2000г. 6. В.А. Насонова ,Н.В.Бунчук. Ревматические болезни ,М.,1997г. 7. Е.В.Шекшина, Р.М. Балабанова, “Суставной синдром при вирусных гепатитах В и С и ревматоидный артрит: проблемы диагностики и лечения”, Научно-практическая ревматология ,№2, 2005г. 8. American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical Guidelines for the management of rheumatoid arthritis.Atrhtr. Rheum.,1996,39,713-722. 9. Рациональная фармакотерпия ревматических заболеваний. Рук-во для практикующих врачей.Под редакцией В.А.Насоновой, Е.Л. Насонова,Москва,2003г.

Ақпарат


Əзірлеушілер тізімі: Жұмашева Б.Б., ҚР ДСМ Кардиология жəне ішкі аурулар ҒЗИ

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх