Войти

Сепсис

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Кандидозная септицемия (B37.7)
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» сентября 2015 года
Протокол №10
 
 

Название протокола: Сепсис


Сепсис – это синдром системной воспалительной реакции в ответ на инфекцию [3,4,5,8,14].
 
Код протокола:
 
Код (ы) МКБ-10:
А40 Стрептококковая септицемия
А41 Другая септицемия
А48 Другие бактериальные болезни, не классифицируемые в других рубриках
А49 Бактериальная инфекция неуточненной локализации
R65.10 CCВО для неинфекционного происхождения без органической дисфункции
R65.20 Тяжелый сепсис без септического шока
R65.21 Тяжелый сепсис с септическим шоком
B37.7 Кандидозная септицемия
Т80-Т88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств не классифицированные в других рубриках
O85 Послеродовой сепсис
O08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью
R57.8 Другие виды шока. Эндотоксический шок
 
Сокращения, используемые в протоколе:
D-димер  – продукт распада фибрина;
FiO2 – содержание кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси;
Hb – гемоглобин;
Ht – гематокрит;
PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови;
PaСO2 – парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови;
PvO2 – парциальное напряжение кислорода в венозной крови;
PvСO2 – парциальное напряжение углекислоты в венозной крови;
ScvO2 – сатурация центральной венозной крови;
SvO2 – сатурация смешанной венозной крови;
АД – артериальное давление;
АД ср. – артериальное давление среднее;
АлАТ – аланинаминотрансфераза;
АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время;
АСТ – аспартатаминотрансфераза.
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
ЗПТ – заместительная почечная терапия;
ИВЛ – искусственная вентиляция легких;
ИТ – инфузионная терапия;
ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия;
КОС – кислотно-основное состояние;
КТ – компьютерная томография;
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации;
МНО – международное нормализованное отношение;
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление;
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром;
ОЦК – объем циркулирующей крови;
ПВ – протромбиновое время;
ПДФ -  продукты деградации фибриногена;
ПКТ – прокальцитонин;
ПОН – полиорганная недостаточность;
ПТИ – протромбиновый индекс;
СА – спинальная анестезия;
САД – систолическое артериальное давление;
СЗП – свежезамороженная плазма
СИ – сердечный индекс;
СПОН – синдром полиорганной недостаточности;
ССВО (SIRS) – синдром системного воспалительного ответа;
СШ – септический шок;
ТВ – тромбиновое время;
ТМ – тромбоцитарная масса
УД – уровень доказательности;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
УО – ударный объем сердца;
ФА – фибринолитическая активность;
ЦВД – центральное венозное давление;
ЦНС – центральная нервная система;
ЧДД – частота дыхательных движений;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
ЭДА – эпидуральная анестезия;
ЭКГ – электрокардиография;
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые
 
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, урологи, травматологи, сосудистые хирурги, анестезиолог-реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи, акушер-гинекологи, нейрохирурги, инфекционисты, фельдшеры.

Обозначение уровня рекомендации [7]:
Рекомендациям присваивается 1 уровень, если, на основе текущих данных, эксперты убеждены в том, что в случае их применения польза для пациента будет перевешивать потенциальный риск. Рекомендациям присваивается 2 уровень в случае отсутствия конкретных данных по соотношению пользы и риска.

Обозначение уровня доказательств:
В случае, если данные основаны на достаточно масштабных, перспективных рандомизированных исследованиях, доказательству присваивается уровень А. Хорошие рандомизированные контролируемые исследования при наличии однозначных данных – уровень В. В случае, если было проведено несколько перспективных исследований с противоречивыми результатами или методологическими недостатками, доказательство относится к уровню С. Описания клинических случаев и нерандомизированные исследования относятся к уровню D

Сила рекомендации Соотношение риска и ожидаемой пользы Качество доказанности Оценка методологической обоснованности базовых данных Общая оценка, классификация Последствия Ключевые слова
1 Однозначное A Рандомизированные контролируемые исследования без существенных методологических недостатков, с однозначными результатами   1 A Эффективная рекомендация, применяемая ко всем пациентам должно
1 Однозначное В Хорошие рандомизированные контролируемые исследования при наличии однозначных данных 1 В
1 Однозначное С Рандомизированное контролируемое исследование с методологическими недостатками. Несмотря не однозначные результаты исследования, нельзя исключать, что такие методологические недостатки  повлияли на результаты 1 С Сильная рекомендация, возможно применяемая ко всем пациентам
2 Однозначное C Рандомизированное контролируемое исследование с методологическими недостатками. Несмотря на однозначные результаты исследования, нельзя исключать, что такие методологические недостатки  повлияли на результаты 2 C Умеренная рекомендация, кажется обоснованной, может быть изменена после получения усовершенствованных данных следует
2 Неоднозначное B Рандомизированное контролируемое исследование без методологических сомнений, но с противоречивыми результатами  2 B Умеренная рекомендация,
в зависимости от конкретного случая, могут быть указаны различные методы действий.
2 Неоднозначное D Клинические случаи или нерандомизированные контролируемые исследования, при этом данные могут быть экстраполированы из других исследований 2 D Слабая рекомендация,
в зависимости от конкретного случая, могут быть указаны различные методы действий. В рекомендации учитывается интерпретация результатов Рабочей группой по Руководству.
может



 

Классификация


Клиническая классификация:
В зависимости от первичного очага выделяют следующие формы хирургического сепсиса [1,3]:
Постравматический:
·               раневой;
·               ожоговый;
·               легочной;
·               ангиогенный;
·               кардиогенный;
Абдоминальный:
·               билиарный;
·               панкреатогенный;
·               интестиногенный;
·               перитонеальный;
·               аппендикулярный.
·               воспалительные заболевания мягких тканей;
·               урологический.
 
·               По характеру первичного очага: раневой, послеродовый, ожоговый,  сепсис при заболеваниях внутренних органов[10];
·               По локализации первичного очага: тонзилогенный, одонтогенный, риноотогенный, уросепсис. пупочный сепсис у детей, кардиогенный, гинекологический, абдоминальный, ангиогенный;
·               По клиническому течению: молниеносный (1-2 суток), острый (5-10 суток без ремиссии), подострый (2-12 недель), хронический, рецидивирующий сепсис (более 3-х месяцев);
·               По наличию или отсутствию первичного очага: первичный (очаг отсутствует) и вторичный (есть первичный очаг или входные ворота);
·               По особенностям развития клинической картины: ранний (до 3-х недель от внедрения инфекции) и поздний (позже 3-х недель от момента внедрения инфекции);
·               По виду и характеру возбудителя: аэробный сепсис, анаэробный, смешанный, грибковый, нозокомиальный;
·               По характеру генерализации инфекции: септицемия, септикопиемия;

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Диагностические критерии постановки диагноза:

Диагностические критерии сепсиса (International Guidelines for Management of  Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 [7]):

На фоне имеющейся или подозреваемой инфекции:
Общие изменения:
·               лихорадка (температура тела >38.3°C);
·               гипотермия (температура тела <36°C);
·               ЧСС более 90 в мин или больше возрастной нормы;
·               тахипноэ (больше возрастной нормы);
·               нарушения сознания;
·               видимые отеки или положительный водный баланс (задержка жидкости) более 20 мл/кг/сутки;
·               гипергликемия (глюкоза плазмы >7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета.
Воспалительные изменения:
·               лейкоцитоз (>12*109/л) или лейкопения (<4*109/л);
·               нормальное число лейкоцитов при наличии 10% незрелых форм;
·               С - реактивный белок более 2 стандартных отклонений выше нормальной величины;
·               прокальцитонин плазмы более 2 стандартных отклонений выше нормальной величины.
Нарушения гемодинамики:
·               артериальная гипотензия (САД<90 мм. рт. ст., АДcр< 70 мм. рт.ст., или снижение САД более чем на 30 мм.рт.ст от возрастной нормы)
Нарушения органных функций*:
·               артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2<300)
·               острая олигурия (темп диуреза < 0.5 мл/кг/час в течение не менее 2 часов, несмотря на адекватную регидратацию);
·               повышение креатинина > 176 мкмоль/л;
·               коагулопатия (МНО>1.5 или АЧТВ > 60 сек);
·               тромбоцитопения (<100*109/л);
·               парез кишечника (отсутствие перистальтики);
·               гипербилирубинемия > 70 мкмоль/л.
Нарушения тканевой перфузии:
·               повышение лактата (> 2ммоль/л);
·               признаки нарушения микроциркуляции.
*Примечание:
·               Тяжесть органно-системных нарушений определяется по шкале SOFA (Приложение 2);
·               Общая тяжесть состояния определяется по шкале APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) (Приложение 3).
 
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·               общая слабость;
·               повышение температуры тела (жар, лихорадка, ознобы);
·               потливость;
·               жажда;
·               сердцебиение;
·               боль в области очага воспаления.
Жалобы/признаки при интоксикации:
·               сильные головные боли;
·               головокружение;
·               бессонница;
·               упадок сил.
Жалобы/признаки при гастроэнтерите:
·               тошнота, рвота;
·               потеря аппетита;
·               вздутие живота;
·               неотхождение газов и стула (паралитическая кишечная непроходимость).
Жалобы/признаки при желудочно-кишечном кровотечении (стрессовые язвы):
·               бледность кожных покровов;
·               слабость;
·               головокружение рвота с кровью;
·               черный стул.
Жалобы/признаки при нарушение функций ЦНС:
·               эйфория, возбуждение, бред, заторможеннось (признаки энцефалопатии);
·               нарушение сознания вплоть до комы.
 
 
Анамнез:
·               наличие воспалительного или гнойного очага.
 
Физикальное обследование:
Общий осмотр кожных покровов и слизистых:
·               горячие кожные покровы;
·               бледность, мраморность кожи;
·               гиперемия лица, акроцианоз;
·               желтушность склер и кожных покровов (холестатическая желтуха вследствие поражения гепатоцитов);
·               геморрагическая сыпь (от точечных экхимозов до сливных эритем и крупных геморрагических и некротических очагов, появляется в ранние сроки, локализуются на передней поверхности грудной клетки, на животе и руках).
·               увеличение размеров лимфоузлов, полиаденит.
Оценка состояния дыхания:
·               изменение частоты и ритма дыхания;
·               изменение перкуторной картины:
·               укорочение перкуторного звука;
·               снижение голосового дыхания;
·               изменение аускультативной картины в легких:
·               ослабленное/жесткое дыхание;
·               появление влажных хрипов;
·               крепитация.
Функциональная оценка сердца:
·               ослабление звучности тонов сердца;
·               тахикардия, тахиаритмия.
При осмотре полости рта:
·               сухой язык с коричневым налетом иногда малиновой окраски;
·               кровоточивость десен.
Перкуссия и аускультация живота:
·               спленомегалия и гепатомегалия;
·               вздутие живота (высокий тимпанит);
·               ослабление или отсутствие перистальтики кишечника.
 

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД).
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               физикальное обследование (измерение температуры, сатурации, АД, ЧСС, ЧДД);
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               время свертываемости и длительность кровотечении;
·               Лейкоцитарный индекс интоксикации;
·               определение глюкозы в моче;
·               определение кетоновых тел в моче;
·               биохимические анализы (билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин и его фракции, мочевина, креатинин, остаточный азот);
·               показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат);
·               электролиты крови (калий, натрий, кальций);
·               коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АПТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ);
·               определение группы крови по системе АВО;
·               определение резус-фактора крови.
·               ЭКГ;
·               рентгенография грудной клетки;
·               УЗИ брюшной полости и почек.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               измерение ЦВД;
·               измерение центральной гемодинамики (инвазивно/неинвазивно) – УО, СИ, ОПСС;
·               определение газов крови (РаCO2, РаO2, РvCO2, РvO2, ScvO2, SvO2);
·               определение прокальцитонина в сыворотке крови;
·               определение «C» реактивного белка полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
·               кровь на стерильность;
·               исследование на малярию («толстая капля», мазок крови);
·               постановка РНГА на листериоз в сыворотке крови;
·               постановка РНГА на пастереллез в сыворотке крови;
·               постановка РНГА на сыпной тиф в сыворотке крови;
·               постановка РНГА на туляремию в сыворотке крови;
·               забор экссудата на бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам;
·               бактериологический посев мочи;
·               бактериологический посев мокроты;
·               КТ, МРТ брюшной полости/других органов.
·               определение газов и электролитов крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин крови)
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД);
·               ЭКГ.

Инструментальные исследования
Рентгенография грудной клетки – скопление жидкости в плевральных полостях, наличие инфильтратов в ткани легких, отек легких;
ЭКГ – нарушение ритма, сердечной проводимости, признаки миокардита;
УЗИ органов брюшной полости – наличие свободной жидкости, гепато-спленомегалия, обнаружение первичного или вторичного очага инфекции;
УЗИ почек и забрюшинного пространства – увеличение размеров почки, обнаружение различных поражений почек и забрюшинного пространства;
 
Показания для консультаций специалистов:
·               консультация ревматолога – при появлении симптомов системного заболевания;
·               консультация гематолога – для исключения болезни крови;
·               консультация отоларинголога – при выявлении очага инфекции с последующей санацией;
·               консультация травматолога – при наличии травмы;
·               консультация стоматолога – при выявлении очагов инфекции с последующей санацией;
·               консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
·               консультация кардиолога – при наличии нарушений со стороны экг, патологии сердца;
·               консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики;
·               консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
·               консультация гастроэнтеролога – при наличии патологии желудочно-кишечного тракта;
·               консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.
 

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования [7, 18]:

В анализе крови: лейкоцитоз/лейкопения (>12х109 или <4х109 или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х109), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (тромбоциты <100х109);

В биохимическом анализе: повышение билирубина выше 70 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) и  щелочной фосфатазы в 1,5 раза и более, повышение креатинина > 176 мкмоль/л или повышение его на 50 ммоль/л за сутки, мочевины - повышение на 5,0 ммоль/л за сутки, остаточного азота – повышение на 6,0 ммоль/л, снижение общего белка <60 г/л, альбумина < 35 г/л.
В коагулограмме: повышение ПДФ, Д-димеров. Снижение ПТИ <70% или МНО>1,5, фибриногена <1,5 г/л, удлинение АПТВ> 60 сек.
КОС: рН <7,3, дефицит оснований ≥5 ммоль/л, повышение уровня лактата >2 ммоль/л.  Электролиты крови: изменение уровня калия, повышение С-реактивного белка и ПКТ (прокальцитонин).

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика:
 
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика сепсиса
Состояние Жалобы Симптомы Диагностика Этиология
Анафилактический шок Головокружение, головная боль, затрудненное дыхание,  боли за грудиной, удушье, чувство жара, страх смерти Гиперемия кожи, угнетение сознания, падение АД, нитевидный пульс, сыпь, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, судороги. Снижается количество Т-лимфоцитов, снижается уровень Т-супрессоров, повышается содержание иммуноглобулинов. Укусы насекомых,
введение лекарственных препаратов,
вдыхание пылевых аллергенов.
Реже употребление пищевых продуктов
Малярия Озноб, слабость, головная боль Пароксизмы лихорадки с периодами апирексии, бледность и субиктеричность кожи, гепато-лиенальный синдром Обнаружение возбудителя в крови, лейкопения Возбудитель - малярийный плазмодий
Системная красная волчанка Боли в сердце, слабость, боли в суставах Лихорадку неясной этиологии, симптом бабочки на лице, нефротический синдром, полиартрит, полисерозит, дерматит Обнаружение LE-клеток в крови Аутоимунный процесс
Системные васкулиты Потеря аппетита, астенизация, боли в суставах, головная боль Лихорадка, наличие геморрагической сыпи, полинейропатия ЭКГ, УЗИ почек, ангиография – поражение сосудов малого и среднего диаметра. В крови: ускоренное СОЭ, антитела в цитоплазме нейтрофилов (AMTA) Нарушение иммунной реактивности при вирусной, бактериальной инфекции
Лимфома Ходжкина Потливость, потеря веса, боли в эпигастрии, наличие  увеличенных лимфоузлов Лимфоденопатия
кожный зуд, гепато-спленомегалия
Биопсия лимфоузлов – клетки Рид –Штернербер-га, панцитопения Этиология не известна, наследственн-ость, воздействие внешних факторов
 

Лечение


Цели лечения:
·               ранняя диагностика и санация очага воспаления;
·               купировать активность ССВО;
·               предотвратить развитие ПОН;
·               предотвратить/скорректировать нарушения витальных функций при тяжелом сепсисе/СШ – поражении ЦНС, нарушения кровообращения, поражения легких, почек.
 
Тактика лечения**:

Немедикаментозное лечение:

Выбор способа питания [3,7]:
·               естественное энтеральное питание - преимущественно;
·               зондовое питание (через зонд назогастральный или назоинтестинальный) при невозможности самостоятельного питания;
·               парентеральное питание (внутривенное введение питательных средств) – при невозможности или недостаточности перорального или зондового питания.
Противопоказания для энтерального/зондового  питания:
·               механическая кишечная непроходимость;
·               продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение;
·               острый деструктивный панкреатит (тяжелое течение) – только введение жидкости.
Противопоказания (показание для ограничения) энтерального, зондового/парентерального питания:
·               неустраняемая гипоксемия на фоне ОРДС.
 
У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком суточный каллораж в первые 7 дней с момента постановки диагноза не должен превышать 500 ккал/сут (УД 2В). При этом предпочтение отдается комбинации энтерального питания и внутривенного введения глюкозы, нежели только парентеральному (УД 2В) (International Guidelines for Management of  Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 [7]).
 
Медикаментозное лечение:

Инфузионно-трансфузионная терапия [7,11]:
·               стартовый раствор при тяжелом сепсисе/септическом шоке: кристаллоиды (Рингера лактат, физиологический раствор (NaCl 0,9%), сбалансированные электролитные растворы - стерофундин) до 30 мл/кг в течение первых 6 часов начала ИТ при исходной гипотонии (УД 1В);
·               альбумин показал безопасность и эффективность также как и кристаллоиды (УД 2С). Используют при гипопротеинемии или гипоальбуминемии;
·               не рекомендуется использование раствора бикарбоната натрия (соды) для коррекции метаболического лактат-ацидоза при рН более 7,15 (УД 2В);
·               синтетические коллоиды – противопоказаны (УД - 1В).
Критерии безопасности инфузионной терапии:
·               при наличии тахикардии ЦВД не должно превышать 10-20 мм вод.ст.;
·               при нарастании тахикардии и (или) резком повышении ЦВД, инфузионно-трансфузионная терапия прекращается или ее темп уменьшается;
·               при отсутствии гипотонии и возможности энтерального питания, инфузия должна проводиться строго по показаниям. Общий объем получаемой больным жидкости (энтерально и парентерально) – по 40 мл/кг за сутки.
·               при отсутствии гипотонии и невозможности энтерального или зондового питания проводиться парентеральное питание и инфузия необходимых лекарственных препаратов и корригирующих растворов. Общий объем получаемой больным парентерально жидкости – 40 мл/кг за сутки.
·               суточный диурез в совокупности с другими потерями жидкости (раневые потери, асцит, стул, объем ультрафильтрации и т.п.) должен составлять не менее 80% от суммы объемов введенной энтерально и парентерально жидкости.

Вазопрессоры [7]:
·               назначают при АДср менее 65 мм.рт.ст., не ожидая эффекта от инфузионной терапии (УД 1С);
·               вазопрессоры назначают при доказанной или предполагаемой сосудистой недостаточности – сниженное ОПСС (инвазивно или неинвазивно), теплые кожные покровы при гипотонии;
·               норэпинефрин (норадреналин (НА) – основной препарат (УД 1В);
·               эпинефрин (адреналин) добавляется, чтобы усилить действие НА (УД 2В);
·               допамин до 10-15 мкг/кг/мин в/в – альтернатива НА у пациентов без риска тахиаритмии и относительной или абсолютной брадикардии;
·               фенилэфрин (мезатон) может применяться у пациентов с септическим шоком, в случае отсутствия НА или неэффективной комбинации инотроп/вазопрессор, показан у пациентов с высоким сердечным выбросом, низким ОПСС и низким АД; за исключением пациентов с тяжелой аритмией;
·               эффективность применения вазопрессоров определяется по приросту АД, снижению ЧСС, нормализации ОПСС. 

Инотропные препараты:
·               добутамин в дозе до 20 мкг/кг/мин (возможно в сочетании с вазопрессорами) применяют при снижении сократимости миокарда, особенно при тахикардии, при нарастании признаков гипоперфузии несмотря на адекватную волемию и АДср (УД 1С);
·               допамин (дофамин) может заменить добутамин;
·               не надо стремиться увеличить сердечный индекс выше нормальных величин.

Кортикостероиды:
·               гидрокортизон в/в не используется у пациентов с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры стабилизируют гемодинамику, при сохраняющейся нестабильности гемодинамики, назначают 200 мг/сутки в/в (УД 2С), при отсутствии гидрокортизона рекомендуется 8 мг/сутки дексаметазона;
·               если гидрокортизон назначен, то проводится продолжительный курс;
·               кортикостероиды не назначаются у пациентов с сепсисом без септического шока (УД 1D);

Компоненты крови:
·               переливание эритроцитсодержащих компонентов крови следует назначать при уровне гемоглобина <70 г/л. Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (УД 1В);
·               более высокий уровень гемоглобина может потребоваться при определенных обстоятельствах и повышенной экстракции кислорода;
·               не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (УД 1В);
·               необходимо назначать переливание СЗП с целью коррекции сниженного уровня факторов свертывающей системы только в случае геморрагического синдрома, кровотечении или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (УД 2D).
Необходимо назначать переливание концентрата тромбоцитов (УД 2D), когда:
·               количество тромбоцитов составляет <10х109/л;
·               количество тромбоцитов составляет менее 30х109/л и есть признаки геморрагического синдрома.
·               для проведения хирургического/другого инвазивного вмешательства, когда требуется высокое количество тромбоцитов – не менее 50х109/л;
·               альбумин применяется при проведении инфузионной терапии кристаллоидами для профилактики снижения коллоидно-онкотического давления при гипопротеинемии (менее 60 г/л) или гипоальбуминемии (менее 35 г/л);
·               все трансфузии проводятся в соответствии с Правилами хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов [15].
 
Коррекция гипергликемии:
·               рекомендуется начинать дозированное введение инсулина, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови >10 ммоль/л (180 мг/дл). Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови не выше 10 ммоль/л (180 мг/дл) (УД 1A);
·               инсулин вводиться внутривенно с помощью шприца-дозатора или инфузоматом;
·               контролировать поступление глюкозы в организм и уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа (4 часа при стабильном состоянии) у пациентов, которым внутривенно вводится инсулин (УД 1С);
·               с осторожностью интерпретировать уровень глюкозы в капиллярной крови, более точно определение глюкозы в артериальной или венозной крови (УД 1В).
Целевые показатели интенсивной терапии при гипоперфузии за счет тяжелого сепсиса, септического шока в первые 6 часов:
·               центральное венозное давление 100-150 мм вод.ст (при отсутствии тахикардии);
·               среднее артериальное давление  ≥ 65мм рт.ст.;
·               темп диуреза ≥ 0,5 мл/кг за час;
·               нормализация оксигенации и сатурации центральный или смешанной венозной крови (УД 1C);
·               нормализация уровня лактата (УД 2C).
 
Антибактериальная терапия:
·               эмпирическое назначение внутривенных антибиотиков в течение 1-го часа после постановки диагноза сепсиса, тяжелого сепсиса (УД- 1С), септического шока (УД- 1В) является целью, определяющей эффективность терапии;
·               начальная эмпирическая терапия должна включать антибактериальные препараты, и/или противогрибковый препарат, и/или противовирусный препарат, в зависимости от того, какая инфекция предполагается;
·               концентрация и биодоступность препаратов должна быть достаточной для проникновения и подавления предполагаемого источника инфекции (УД - 1В);
·               суточная доза должна быть максимально разрешенной, с минимальными интервалами введения или в виде постоянной инфузии (в соответствии с инструкцией по применению препарата);
·               эффективность антибактериальной терапии должна исследоваться ежедневно на предмет возможной деэскалации (УД - 1С);
·               необходимо контролировать эффективность антибактериальной терапии по уровню температуры тела, количеству лейкоцитов и лейкоцитарной формуле, исследовать уровень прокальцитонина и других маркеров воспаления для контроля эффективности эмпирической антибактериальной терапии, и возможности продолжения последней, у пациентов с признаками сепсиса, но без очевидного источника инфекции (УД - 2С);
·               эмпирическая терапия должна включать комбинацию антибиотиков (не менее 2-х), особенно у пациентов с нейтропенией (УД - 2В), резистентными формами Acinetobacter  Pseuodomonas spр. (УД - 2В);
·               при наличии бактериемии Streptococcus pneumoniae с септическим шоком необходима комбинация  бета-лактамного антибиотика и макролидных препаратов (УД - 2В);
·               в комбинации с антибиотиками может применяться метронидазол;
·               эмпирическая терапия не должна продолжаться более 3-5 дней. Деэскалационная терапия или соответствующая профилю инфекции антибактериальная терапия должна начаться сразу после бактериологической идентификации профиля инфекции и определения чувствительности (УД - 2В);
·               длительность терапии составляет в среднем 7-10 дней, более длительно – у пациентов с иммунодефицитом и медленным клиническим ответом, с не дренируемым источником инфекции, бактериемии S. аureus; некоторые грибковые и вирусные инфекции с иммунодефицитом, включая нейтропению (УД - 2С);
·               противовирусная терапия должна проводиться как можно раньше у пациентов с сепсисом и септическим шоком вирусной этиологии (УД - 2С). Противовирусная терапия назначается по рекомендации врача инфекциониста;
·               у пациентов с системным воспалительным ответом не бактериальной природы не должны применяться антибактеральные препараты.
Критерии эффективности антимикробной терапии сепсиса[17]:
·               стойкая нормализация температуры тела (максимальная температура менее 380С);
·               положительная динамика основных симптомов инфекции;
·               отсутствие признаков системной воспалительной реакции;
·               нормализация функции ЖКТ;
·               стойкое снижение лейкоцитов в крови, улучшение лейкоцитарной формулы;
·               отрицательные бактериологические исследования;
·               нормальные концентрации С-реактивного белка и ПКТ.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
·               раствор NaCl 0,9% 400-800 в/в капельно при исходной гипотонии;
·               раствор норэпинефрина (норадреналина) 1 мл в/в в разведении раствора натрия хлорида 0,9% 200-400 при исходной гипотонии;
·               или раствор фенилэфрина (мезатона) 1% 1 мл в/в в разведении раствора натрия хлорида 0,9% 200-400 при исходной гипотонии.
 
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
·               оксигенотерапия.
 
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Иммуномодуляторы, иммуноглобулины:
·               не рекомендуется применение пероральных и парентеральных иммуномодуляторов, иммуноглобулинов при тяжелом сепсисе и септическом шоке  (УД - 2B);
 
Искусственная вентиляция легких [7]:
Показания к переводу на ИВЛ:
·               отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
·               ИВЛ показана больным с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Тяжесть ОРДС и динамика состояния легких определяется по индексу оксигенации (ИО) – РаО2/FiO2: легкий – ИО < 300, средне тяжелый – ИО < 200 и тяжелый – ИО < 100;
·               некоторым пациентам с ОРДС возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Такие пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей (УД 2В);
·               у пациентов с ОРДС дыхательный объем составляет 6 мл/кг (должной массы тела) (УД 1В). Должная масса тела: для мужчин – (рост – 100 кг), для женщин – (рост-110 кг);
·               предпочтительный режим вентиляции – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст. (УД 1В);
·               возможно повышение парциального давления СО2 для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси (УД 1С);
·               следует регулировать значение положительного давления на выдохе (РЕЕР) в зависимости от ИО – чем ниже ИО, тем выше РЕЕР (от 7 до 15 см вод. ст.);
·               применять маневр раскрытия альвеол (рекрутмент) у пациентов с трудно поддающейся лечению острой гипоксемией (УД 2C);
·               пациенты с тяжелым ОРДС могут лежать на животе (прон-позиция), если только это не будет сопряжено с риском (УД 2С);
·               пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано) (УД 1В), головной конец кровати должен быть поднят на 30-45° (УД 2С);
·               при уменьшении тяжести ОРДС следует стремиться к переводу больного с механической вентиляции на поддержку спонтанного дыхания;
·               не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных с сепсисом и ОРДС (УД 1В);
·               не рекомендуется применение миорелаксации у больных с сепсисом (УД 1С), только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).

Методы детоксикации: ЗПТ (ультрафильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ).
Показания:
·               для поддержания жизни пациента с необратимыми утраченными функциями почек.
Противопоказания:
·               наличие клиники продолжающегося кровотечения;
·               геморрагический синдром любого генеза;
·               туберкулез внутренних органов;
·               декомпенсированная сердечная недостаточность.
Режим проведения детоксикации:
·               с целью детоксикации при сепсисе с полиорганной недостаточностью может проводиться терапевтический плазмаобмен с удалением и заменой до 1-1,5 общего объема плазмы (УД 2В);
·               диуретики должны быть использованы для коррекции водной перегрузки (> 10% от общей массы тела) после выведения из шока. В случае не эффективности диуретиков замещающая почечная терапия может быть применена для предотвращения водной перегрузки (УД 2В);
·               при развитии почечной недостаточности с олигоанурией, либо при высоких показателях азотемии, электролитных нарушениях проводиться заместительная почечная терапия;
·               применение интермиттирущего гемодиализа или продолжительной вено-венозной гемофильтрация (CVVH) не имеет преимуществ (УД 2В);
·               CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (УД 2В) [12]. Неэффективность вазопрессоров и инфузионной терапии являются внепочечными показаниями для начала CVVH;
·               CVVH или интермиттирущий диализ может быть применен у пациентов с сопутствующим острым повреждением головного мозга или при других причинах повышения внутричерепного давления или генерализованном отеке мозга (УД 2В) [13].
·               правила применения почечно-замещающей терапии указаны в КП «Острая почечная недостаточность» рекомендованной экспертным советом РЦРЗ от 12.12.2014г.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи
·               катетеризация периферической вены;
·               перевод на ИВЛ по жизненным показаниям.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Хирургическое лечение при сепсисе [14,17,18]:
Виды операций при сепсисе:
·               дренирование гнойных полостей;
·               удаление очагов инфекционного некроза;
·               удаление внутренних источников контаминации.

Удаление внутренних источников контаминации.
·               колонизированных имплантатов;
·               искусственные клапана сердца;
·               сосудистые/суставные протезы;
·               инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров);
·               удаление/проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования. 

Дренирование абсцесса:
·               создание постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной гнойной полости.

Удаление очагов инфекционного некроза:
·               удаление некротически измененных тканей необходимо выполнить после полноценного вскрытия очага деструкции и оценки состояния тканей;
·               при наличии явных признаков некроза необходимо выполнить иссечение (некрэктомию);
·               если до операции нет явных признаков инфицирования, то необходимо придерживаться выжидательной тактики с постоянным динамическим контролем;
·               при нарастании местных и общих признаков инфицирования необходимо принять активную хирургическую тактику;
·               при наличии тонкого слоя некротических тканей возможно использование гидрофильных повязок или препаратов, содержащих ферменты;

Удаление инородных тел:
·               подлежат удалению инородные тела, которые поддерживают инфекционный процесс;
·               При перфорации полого органа происходит постоянная контаминация микробами брюшной полости, это требует контроля и устранения источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки, ушивание перфорации и т.д.), тщательная санация брюшной полости антисептиками, дренирование брюшной полости;
·               при отсутствии условий радикального устранения источника перитонита (тяжелое состояние больного, общие противопоказания выполнения обширной по объему операции) возможен вариант наложения свища, обходного анастомоза, что является менее опасным вмешательством на этот момент;
Завершение операции:
·               одномоментный метод лечения;
·               этапный метод лечения.
Этапный метод лечения подразумевает программированную лапарасанацию с целью контроля источника перитонита и его регресса.

Программированная лапарасанация [14, 16]:
Показания:
·               распространенный фибринозно-гнойный/каловый перитонит;
·               признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
·               невозможность одномоментной ликвидации/надежной локализации источника перитонита;
·               стадия перитонита соответствующему тяжелому сепсису/септическому шоку;
·               состояние операционной раны не позволяющими закрыть дефект передней брюшной стенки;
·               синдром интраабдоминальной гипертензии;
·               инфицированный панкреонекроз с симптомами сепсиса (УД-В);
·               сроки хирургического вмешательства при панкреонекрозе не ранее 14 дней, за исключением пациентов с тяжелым сепсисом, ПОН (УД-В).

Некрэктомия показана:
·               при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей;
·               инфицированных постравматических ранах;
·               при инфицированном панкреонекрозе (УД-А) [9]. При неэффективности или отсутствия местных условий выполнения транскутанного дренирования, а также невозможности удаления некротических масс, эффективного дренирования гнойных полостей, при сформировании другого очага инфекции выполняется лапаротомия.
·               противопоказанием для повторных вмешательств является ПОН рефрактерная к медикаментозному лечению. Исключение составляет внутрибрюшное или продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Подготовка к операции и обезболивание:
·               хирургическому вмешательству обязательно предшествует активные реанимационные мероприятия по улучшению витальных функций органов и систем пациента, что снизит риск летальных исходов во время анестезии;
·               предоперационная подготовка проводиться в течении 2-4 часов с целью стабилизации состояния: нормализации гемодинамики, коррекции имеющихся нарушений биохимических показателей, свертывающей системы;
·               во время подготовки проводиться необходимое дообследование;
·               неэффективность подготовки в течении 2-4 часов не является  противопоказанием для экстренной операции;
·               при операциях вид анестезии: местная анестезия, общее обезболивание;
·               регионарная анестезия (ЭДА, СА) при сепсисе противопоказана;
·               в послеоперационном периоде обезболивание проводится превентивным введением НПВП (при отсутствии противопоказаний) в сочетании с спазмолитиком (дротаверин). Наркотические аналгетики назначают при неэффективности НПВП;
·               эпидуральная аналгезия может проводиться только после полной санации источника инфекции и при эффективности антибактериальной терапии, при отсутствии других противопоказаний.

Индикаторы эффективности лечения.
·               снижение степени интоксикации (клинически и лабораторно);
·               нормализация параметров кровообращения;
·               нормализация внешнего дыхания;
·               нормализация функции почек.

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: наличие клиники ССВО.

Профилактика


Профилактические мероприятия:

Профилактика тромбоза глубоких вен [7]:
·               если нет противопоказаний, следует использовать низкие дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (УД 1А). Следует использовать профилактические изделия (компрессионные колготки и др.), если противопоказано введение гепарина (УД 1А);
·               следует использовать комбинацию медикаментозного и механического лечения у пациентов с высоким уровнем риска развития тромбоза глубоких вен (УД 2С).

Профилактика стрессовых язв [7]:
·               следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы (УД 1В);
·               при профилактике стрессовых язв лучше использовать ингибиторы протонной помпы (УД 2C);
·               при отсутствии риска развития стрессовых поражений ЖКТ – восстановлении энтерального или зондового питания – профилактику прекращают (УД 2В).
 
Дальнейшее ведение:
·               психо-эмоциональная реабилитация;
·               коррекция режима и состава питания;
·               санаторно-курортное лечение.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис.- СПб. – М., 2001.- 315 с.; 2) Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. – СПб.: Диалект, 2006. – 304 с.; 3) Хирургические инфекции: руководство под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – СПб: Питер, 2003.- 864 с.; 4) Хирургические инфекции: практическое руководство / Под редак. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Литтерра, 2006. – 736 с.; 5) Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. – М.: Литтерра, 2006. – 176 с.; 6) Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство /Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. – М.: Литтерра, 2006. – 168 с.; 7) International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012; 8) Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use innovative therapies in sepsis the ACCP/SCCM consensus conference committee // Chest. 1992; 101: 1644-1655; 9) Perzilli P.A., Zerbi V., Di Carbo C., Bassi G.F. , Delle Fave G.F. Practical Guidelines for Acute Pancreatitis. Pancreatology 2010; 10: 523-535; 10) Бархатова Н.А., Привалов В.А. Сепсис в хирургии. – 2010. – ЧМГА, учебное пособие. – 334 с.; 11) Schwartz, Joseph, et al. "Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue." Journal of clinical apheresis 28.3 (2013): 145-284.; 12) A National Clinical Guideline No. 6. Sepsis Management http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/sepsis/sepsis management.pdf; 13) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138. 14) Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика. – М.: Литтерра, 2012. – 176 с.; 15) Приказу МЗ РК № 666 от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа МЗ РК № 501 от 26 июля 2012 года; 16) Перитонит. Практическое руководство /Под редак. Савельева В.С., Гельфанда Б.Р., Филимонова. – М.: Литтерра, 2006. – 208 с; 17) Козлов С.Н. Современные антимикробная терапия. Медцинское информационное агенство. – 2009 г; 18) Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство. Медицинское информационное агенство. – 2013. – 368 с.

Информация


Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1)           Жанталинова Нуржамал Асеновна - д.м.н. профессор кафедры интернатуры и резидентуры по хирургии РГП на ПХВ «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова".
2)           Чурсин Вадим Владимирович – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии АО КазМУНО.
3)           Жакупова Гульжан Ахмеджановна - ГКП НА ПХВ «Бурабайская центральная районная больница». Заместитель главного врача по аудиту, врач анестезиолог - реаниматолог высшей категории.
4)           Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана»      врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
Шкала SOFA
Оценка Показатель 1 2 3 4
Оксигенация РаО2 / FiО2, мм рт. ст. < 400 < 300 < 200
на ИВЛ
< 100
на ИВЛ
Коагуляция Тромбоциты, Г/л < 150 < 100 < 50 < 20
Печень Билирубин, мг/дл (мкмоль/л) 1,2 – 1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 > 12,0
    (20 – 32) (33 – 101) (102 – 204) (> 204)
Сердечно-сосудистая система Гипотензия или степень инотропной поддержки среднее АД <70 мм рт. ст. Допамин <5 мкг/кг/мин или добутамин допамин > 5 мкг/кг/мин
или
адреналин <0,1 мкг/кг/мин,
или
норадреналин <0,1 мкг/кг/мин
> 15 мкг/кг/мин
 
 
> 0,1 мкг/кг/мин
 
 
> 0,1 мкг/кг/мин
ЦНС Показатель по шкале ком Глазго 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6
Почки Креатинин, мг/дл (мкмоль/л)
или олигурия
1,2 – 1,9
(110 – 170)
2,0 – 3,4
(171 – 299)
3,5 – 4,9
(300 – 440)
или < 500 мл/сут.
> 5
(> 440)
или <200 мл/сут.
Примечание:
Минимальное число баллов – 0;
Максимальное число баллов – 24
 
 
 
Приложение 2
APACHE II Тяжесть состояния, септические осложнения и летальность
Показатели Баллы
  +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Физиологические переменные величины
Ректальная температура (°С) >41 39­40,9   38,5­38,9 36­38,4 34­35,9 32­33,9 30­31,9 <29,9
АД ср. (мм рт. ст.) > 160 130­159 110­129   70­109   50-69   <49
ЧСС в мин > 180 140­179 110­139   70­109   55-69 40­54 <39
Частота дыхания (при спонтанном дыхании или на искусственной вентиляции) >50 35-49   25-34 12-24 10-11 6-9   <5
Оксигенация:
если FiO2 > 0,5, регистрируйте А-а DO2 если FiO2 < 0,5, регистрируйте только РаО2 (мм рт. ст.)
>500 350­499 200­349 <200 >70 61-70   55­60 <55
рН артериальной крови >7,7 7,6­7,69   7,5­7,59 7,33­7,49   7,25­7,32 7,15­7,24 <
7,15
Концентрация натрия в сыворотке (ммоль/л) > 180 160­179 155­159 150­154 130­149   120­129 111­119 <110
Концентрация калия в сыворотке (ммоль/л) >7 6-6,9   5,5­5,9 3,5­5,4 3,0­3,4 2,5­2,9   <2,5
Концентрация креатинина в сыворотке (мкмоль/л) >300 171­299 121­170   50­120   <50    
Гематокрит (%) >60   50­59,9 46­49,9 30­45,9   20­29,9   <20
Количество лейкоцитов (х 1000/мм3) >40   20­39,9 15­19,9 3-14,9   1-2,9   <1
Количество баллов по шкале комы Глазго (15- реальное количество баллов) 
Концентрация натрия в сыворотке (ммоль/л) > 180 160­179 155­159 150­154 130­149   120­129 111­119 <110
Концентрация калия в сыворотке (ммоль/л) >7 6-6,9   5,5­5,9 3,5­5,4 3,0­3,4 2,5­2,9   <2,5
Возрастные точки
Возраст (годы) <44 45-54 55-64 65-74 >75        
Точки 0 2 3 5 6        
Точки хронической патологии                  
2 точки для избирательной госпитализации после операции или 5 точек при экстренной операции или госпитализации не по поводу операции, если у пациента имеется выраженное хроническое заболевание печени, почек, сердечно-сосудистой, дыхательной систем или иммуносупрессия
 
Подсчет баллов по шкале APACHE II:

APACHE II
баллы
Септические осложнения, % Летальность, %
< 10 18,2 0
10-19 24,6 15,8
20-29 27,7 21,3
30 и более 37,5 75.0
 

Приложение 3
Шкала Глазго
Симптомы Балл
Открывание глаз  
отсутствуют
На болевые стимулы
На команду/голос
Спонтанно с миганием
1
2
3
4
Двигательный ответ  
отсутствуют
Разгибание руки на болевой стимул
Сгибание руки на болевой стимул
Отдергивание руки на болевой стимул
Рука локализует место болевого стимула
Выполнение команд
1
2
3
4
5
6
Вербальный ответ  
отсутствует
Имеются различимые звуки, но не слова
Неадекватны слова или выражения
Спутанная речь
норма
1
2
3
4
5
Интерпретация баллов:
3 балла – смерть мозга, запредельная кома;
4-5 баллов – глубокая кома;
5-7 баллов – умеренная кома;
8-9 баллов – ступор;
11-12 баллов – глубокое оглушение;
13-14 баллов – умеренное оглушение;
15 баллов – ясное сознание
 
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх