Войти

Сексуальное насилие

Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Обследование и наблюдение при заявлении об изнасиловании или совращении (Z04.4)

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Сексуальное насилие (СН) – это любой сексуальный акт, попытка его совершения или другие действия, направленные в отношении сексуальности человека с использованием принуждения, совершаемые любым человеком, независимо от его взаимоотношений с жертвой, независимо от места их совершения.

СН включает:
• изнасилование, определяемое как насильственное или иное принудительное проникновение внутрь вульвы, ануса и ротовой полости с использованием пениса, других частей тела или предмета;
• соприкосновение, нежелательные сексуальные комментарии или приставания;
• действия, направленные на торговлю людьми, или иным образом обращенные против сексуальности человека.

Медицинский работник при наличии признаков изнасилования и (или) иных насильственных действий сексуального характера, должен обеспечить передачу сведений о ЛПСН в территориальные органы Министерства внутренних дел РК. При передаче сведений о ЛПСН необходимо указывать следующую информацию:
фамилия, имя, отчество;
место жительства (при наличии таких данных);
дата и время поступления/обращения в медицинскую организацию;
диагноз при поступлении/обращении.

В медицинской документации приводится запись данных о дате и времени передачи, данных о лицах, передавших сведения и принявших извещение.

В соответствии с Кодексом «О здоровье и системе здравоохранения Республики Казахстан» от 18.09.2009 г. медицинские работники должны получить информированное согласие ЛПСН в отношении всех аспектов консультации. Пациентом подписывается информированное согласие на оказание медицинской помощи (Приложение 1) [1]. Пациенту предоставляется полная информация о результатах обследования и проводимом лечении.

Если ЛПСН является несовершеннолетним, согласие должно быть получено от родителей, опекунов/попечителей или иных законных представителей ребенка (усыновители/удочерители, патронатные воспитатели).

В случае недееспособности ЛПСН согласие должно быть получено от его опекуна.

В случае поступления ЛПСН в шоковом, коматозном состоянии, не позволяющем выразить свою волю, получение согласия не требуется.

В целях комплексного удовлетворения всех потребностей ЛПСН, а также обеспечения преемственности в предоставлении услуг медицинские организации, необходимо сотрудничать с правоохранительными органами, социальными службами, кризисными центрами для жертв изнасилования, неправительственными организациями (НПО) и другими учреждениями [10].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Сексуальное насилие.
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Т 74.2 Сексуальная жестокость;
Y05 Сексуальное нападение с применением физической силы;
Z04.4 Обследование и наблюдение при заявлении об изнасиловании или совращении;
Z61.4 Проблемы, связанные с возможным сексуальным изнасилованием ребенка лицом, принадлежащим к группе первичной поддержки;
Z61.5 Проблемы, связанные с возможным изнасилованием ребенка посторонним лицом.

Сокращения, используемые в протоколе:
АРВП - Антиретровирусные препараты
АЛаТ - Аланинаминотрансфераза
АСаТ - Аспаратаминотрансфераза
АС-анатоксина - Адсорбированный анатоксин
АДС-М-анатоксина - Ассоциированный дифтерийно-столбнячный анатоксин в малой дозе
ВГВ - Вирусный гепатит B
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ИППП - Инфекции, передающиеся половым путем
ИФА - Иммуноферментный анализ
ЛПСН - Лицо, подвергшееся сексуальному насилию
МЗСР РК - Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
МО - Медицинская организация
МКБ - Международная классификация болезней
НКО - Некоммерческая организация
ПКП - Постконтактная профилактика
ПМСП - Первичная медико-санитарная помощь
ПСС - Противостолбнячная сыворотка
ПСЧИ - Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
РК - Республика Казахстан
СН - Сексуальное насилие
СПИД - Синдром приобретенного иммунодефицита
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЦФЗОЖ - Центр формирования здорового образа жизни
ХГЧ - Хорионический гонадотропин человека
ЭКГ - Электрокардиография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: травматологи – ортопеды, хирурги, акушеры – гинекологи, терапевты, педиатры, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, дерматовенерологи, фельдшеры, акушеры, медицинские сестры, стоматологи, психологи и социальные работники.

Классификация


Клиническая классификация по типу насилия [1]:
1) сексуальное насилие;
2) физическое насилие;
3) эмоциональное и психологическое насилие;
4) опасные ритуалы;
5) социально – экономическое насилие.

К сексуальному насилию относятся [2]:
• изнасилование, другие формы сексуальных преступлений;
• сексуальные домогательства или сексуальное запугивание (в том числе, требование секса взамен на продвижение по службе или по карьерной лестнице или для получения более высоких отметок или оценок);
• торговля людьми в целях сексуальной эксплуатации;
• принудительные беременность, аборты, мужские и женские стерилизации;
• принуждение к браку, ранние браки;
• калечащие операции на мужских и женских половых органах;
• проверка девственности;
• инцест.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• экспресс – тест на ВИЧ/анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
Повторное обследование на ВИЧ проводится спустя 1 и 3 месяца, даже если пациент отказался от ПКП.
• определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА;
• микрореакция на сифилис;
• микроскопия мазка и тампона на наличие спермы (кожные покровы, слизистые, влагалище, прямая кишка, ротовая полость);
• бактериоскопическое исследование на ИППП;
• экспресс – тест на беременность;
• УЗИ органов брюшной полости, малого таза, мошонки.

Если ЛПСН обследуется впервые в сроки от 1 недели до 3-х месяцев после сексуального насилия, то обследование на ВИЧ, ИППП и вирусные гепатиты должно быть двухкратным: первичное и повторное через 3 месяца после насилия.

Если с момента насилия прошло более 3 месяцев или ЛПСН подвергался насилию длительное время, то проводится однократное обследование на сифилис, гонорею, хламидиоз, трихомониаз и ВИЧ-инфекцию.

Таблица 1 Сроки проведения мероприятий по диагностике ВИЧ, ИППП и вирусных гепатитов
Диагностические мероприятия Сроки проведения диагностики
через 1 месяц после сексуального насилия
через 3* месяца
сексуального насилия
через 6 месяцев сексуального насилия
1 Анализ крови на ВИЧ + +  
2 Серологические исследования на ИППП - +  
3 Определение маркеров вирусного гепатита В методом ИФА - +  
4 Определение маркеров вирусного 57171699методом ИФА + + +

* серологические тесты на сифилис и ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С проводятся даже в тех случаях, когда первоначальные результаты были отрицательные.
 

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• исследование на ИППП методом ПЦР;
• исследование на ИППП методом ИФА;
• серологическое исследование на сифилис методом Вассермана;
• определение ХГЧ в моче экспресс методом/тест на беременность;
• колоноскопия;
• ирригоскопия.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма крови (протромбиновый индекс, протромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность, свертываемость крови);
• биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови, билирубин, АЛаТ, АСаТ, тимоловая проба, креатинин);
• определение группа крови;
• определение резус-фактора;
• серологическое исследование на сифилис методом Вассермана;
• исследование на ВИЧ методом ИФА;
• определение маркеров вирусного гепатита В методом ИФА;
• электрокардиограмма.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови, билирубин, АЛаТ, АСаТ, тимоловая проба, креатинин);
• УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза, мошонки;
• колоноскопия;
• ирригоскопия.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
• сбор жалоб и анамнеза;
• физикальное обследование.

Особенности обследования детей на ИППП.
Обследование должно проводиться так, чтобы минимально травмировать ребенка. Взятие материала для исследования из влагалища должно проводиться врачом-специалистом, необходимо избегать нанесения психологической и физической травмы.
Решение по поводу обследования ребенка на ИППП принимается в каждом конкретном случае индивидуально. Обследование ЛПСН до 18 лет на ИППП проводится с письменного согласия родителей или других законных представителей ребёнка. Родители или законные представители ребёнка по желанию могут также присутствовать при обследовании. При отсутствии законных представителей ребёнка решение об обследовании принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц медицинских организаций и законных представителей [3, 7].

Диагностические критерии сексуального насилия

Жалобы и анамнез:
Жалобы: боль и травму, связанные с сексуальным насилием.

Анамнез: указание на сексуальное насилие (характер и вид сексуального контакта: вагинальный, анальный, оральный).
В случае сексуального насилия, при сборе анамнеза необходимо уточнить следующую информацию:
• тип насилия;
• период времени, прошедший после насилия;
• риск беременности;
• риск заражения ВИЧ и другими инфекциями, передающимися половым путем (ИППП);
• состояние психического здоровья женщины (ВОЗ 2013, Рекомендация 11).
Учитывая психологическое состояние ЛПСН, опрос необходимо проводить в соответствии с правилами согласно Приложению 2.
Необходимо знать, что в результате нанесенной психологической травмы ЛПСН не всегда признаются в том, что над ними совершено сексуальное насилие. Поэтому медицинским работникам необходимо обратить внимание на клинические симптомы и определенные типы поведения пациентов, которые могут указывать на то, что они подвергаются насилию со стороны интимного партнера.

Возможные состояния и поведения ЛПСН.
Примеры клинических состояний, связанных с насилием со стороны интимного партнера [2]:
• симптомы депрессии, тревожности, посттравматического стресса, нарушения сна;
• суицид или членовредительство;
• употребление алкоголя;
• необъяснимые симптомы хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• необъяснимые симптомы со стороны репродуктивной системы, в том числе, боли в области таза, сексуальные расстройства;
• нежелательные результаты со стороны репродуктивной системы, в том числе, множественные незапланированные беременности и (или) прерывание беременности, слишком позднее обращение по беременности;
• осложнения течения беременности и родов;
• необъяснимые симптомы со стороны гинекологической или урологической системы, в том числе частые инфекции мочевого пузыря или почек или другие симптомы;
• неоднократные кровотечения из влагалища, прямой кишки и инфекции, передаваемые половым путем;
• хронические боли (необъяснимые);
• травматические повреждения, в частности, неоднократные или сопровождаемые неясными или невнятными объяснениями;
• расстройства центральной нервной системы: головные боли, сложности восприятия, утрата слуха, нарушение зрения;
• частые консультации врача без четкого диагноза.

Примеры поведения, которые могут указывать на насилие со стороны интимного партнера [2]:
• пациент выглядит испуганным, тревожным или подавленным;
• частое обращение к врачу с неясными симптомами;
• травмы разной локализаций на разных стадиях заживления;
• повреждения, не соответствующие рассказу ЛПСН;
• ЛПСН пытается скрыть повреждения или преуменьшить их серьезность;
• потенциальный насильник всегда приходит вместе с ЛПСН без необходимости;
• ЛПСН не хочет говорить в присутствии потенциального насильника;
• пациент пассивен или боится говорить в присутствии потенциального насильника;
• потенциальный насильник агрессивный или доминирующий, говорит за ЛПСН или отказывается выйти из кабинета;
• невыполнение назначений врача;
• частый пропуск приемов врача;
• редкое посещение/непосещение медицинских организаций;
• преждевременная выписка из больницы по собственному желанию.
Ни один из указанных выше признаков автоматически не означают, что пациент/ка подвергся/лась СН. Однако эти признаки должны вызвать подозрение. Медикам следует попытаться встретиться с женщиной наедине и спросить ее о возможном насилии. Даже если в этот раз пациент не решится рассказать о насилии, но будет знать, что врач в курсе проблемы и сможет обратиться к нему позднее [1].

Физикальное обследование:
• наличие телесных повреждений: ссадин, кровоподтеков, ран и т.д. (необходимо указать характер, локализацию, размер, цвет);
• наличие повреждений в области наружных половых органов (промежности, девственной плевы, полового члена, мошонки): кровоизлияний, разрывов, трещин, ссадин;
• наличие повреждений заднепроходного отверстия и прямой кишки: кровоизлияния, ссадины, трещины, раны;
• наличие повреждений ротовой полости: кровоизлияния, ссадины, трещины, раны.

Описание должно включать в себя тип и количество повреждений, а также их расположение на теле человека. Медицинским работником в обязательном порядке проводится интерпретация соответствия имеющихся травм полученным объяснениям с записью в медицинской документации, которая может послужить доказательством в случае, если пострадавшая/ий решит подать судебный иск.

Медицинским работником проводится полный медицинский осмотр («с головы до ног») (ВОЗ 2013, Рекомендация 11) с соблюдением общих принципов согласно Приложение 3.

Для сбора образцов доказательств для судмедэкспертизы и проведения фотосъемки (в случае разрешения ЛПСН) приглашается специалист, имеющий квалификацию в области судебной медицины.

Медицинскими работниками обеспечивается сопровождение ЛПСН в соответствии с правилами согласно Приложению 4.

Лабораторные исследования:
• микроскопия мазка и тампона на наличие спермы (кожные покровы, слизистые, влагалище, прямая кишка, ротовая полость): наличие спермы.

Инструментальные исследования:
• осмотр на зеркалах влагалища: наличие повреждений в области девственной плевы, влагалища;
• инструментальное ректальное обследование: наличие повреждений прямой кишки.

Консультации специалистов:
• консультация нейрохирурга;
• консультация хирурга;
• консультация травматолога;
• консультация уролога;
• консультация офтальмолога;
• консультация акушера-гинеколога;
• консультация проктолога.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз: не проводится.

Лечение


Цели лечения:
• восстановление функций поврежденных органов и систем;
• снижение риска заражения ВИЧ инфекцией, ИППП, вирусным гепатитом В, столбняка;
• снижение риска нежелательной беременности.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим:
• общий (при удовлетворительном состоянии);
• полупостельный (при состоянии средней степени тяжести);
• постельный (при тяжелом/крайне тяжелом состоянии).

Диета:
• Диета: стол №15 (общий).

Медикаментозное лечение

Экстренная профилактика столбняка
Экстренная профилактика столбняка проводится при получении ранений и травм с нарушением целостности кожного покрова и слизистых. Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина и АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация), либо с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС – анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ).

Экстренная активно – пассивная профилактика у ранее не привитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС – анатоксином или АДС-М – анатоксином [4].

Постконтактная профилактика (ПКП) ВИЧ инфекции
Постконтактная профилактика ВИЧ инфекции – короткий курс приема антиретровирусных препаратов с целью снижения риска заражения ВИЧ после возможного инфицирования.
Показания для проведения ПКП: контакты, связанные с риском заражения ВИЧ, в том числе половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером или партнером из группы высокого риска, особенно ситуации связанные с совращением или насилием. Очень важно установить ВИЧ-статус насильника, если это невозможно, то считают насильника ВИЧ-инфицированным.

Дальнейшая тактика ведения ЛПСН определяется ВИЧ-статусом насильника:
• если у насильника получен отрицательный результат тестирования на ВИЧ, или в случае, если у жертвы насилия положительный, то АРВП профилактика не проводится, и выдаются направления к специалистам центра СПИД для дальнейшего консультирования и получения необходимой помощи;
• если у жертвы насилия результат тестирования на ВИЧ отрицательный, а у насильника – положительный или неустановленный, то после получения согласия пациента проводят полный четырехнедельный курс АРВП профилактики.

Применяется 2-х компонентная схема ПКП (Таблица 1).

Таблица 1. Основные 2-хкомпонентные схемы ПКП.
Наименование препарата Форма выпуска и дозы Кратность приема Продолжительность курса профилактики
1 Зидовудин\ламивудин таблетки 300\150 мг 2 раза в сутки 4 недели
2 Абакавир\ламивудин таблетки 600\300 мг 1 раз в сутки 4 недели
3 Тенофовир\эмитрицитабин таблетки 300\200 мг 1 раз в сутки 4 недели

В особых случаях (при высоком риске заражения ВИЧ) применяется трехкомпонентной профилактики. В качестве третьего препарата возможно применение прпарата лопинавир\ритиновир 200\50 мг, в дозировке по 2 таблетки 2 раза в день.

ПКП необходимо назначать как можно раньше, лучше в первые 2 часа после контакта, но не позже, чем через 72 часа. Назначение АРВП после 72 часов нецелесообразно[5, 6].

Рекомендации при проведении ПКП:
• находиться под постоянным наблюдением специалиста по ВИЧ-инфекции и посещать врача еженедельно;
• избегать половых контактов или использовать презерватив для предупреждения заражения партнера;
• использовать методы контрацепции;
• исключить донорство крови и органов;
• прекратить кормление грудью.

Специфическая профилактика ИППП [7].
Профилактическая помощь при ИППП проводится при первичном обращении (до 24 часов после СН).

У мужчин:
• ЛПСН выпускает мочу, моет руки, затем тщательно обмывает теплой водой с мылом половой член, мошонку, бедра и промежность;
• после обсушивания салфеткой те же места протирают ватным тампоном, пропитанным раствором 0,05% хлоргексидина, 0,01% раствор мирамистина;
• в уретру с помощью глазной пипетки вводят 6 – 8 капель 2-3% водного раствора протаргола, слегка массируя наружное отверстие уретры. После введения раствора посетителю рекомендуют не мочиться в течение 2-3 часов;
• ЛПСН выдают стерильную марлевую салфетку для защиты половых органов от загрязненного белья, которое рекомендуется сменить.

У женщин:
• ЛПСН выпускает мочу, тщательно моет руки, а затем обмывает теплой водой с мылом половые органы, бедра, промежность.
• после высушивания салфеткой те же места тщательно протирают ватным тампоном, пропитанным раствором 0,05% хлоргексидина, 0,01% раствор мирамистина.
• спринцевания влагалища производят раствором перманганата калия 1:6000 или раствором 0,05% хлоргексидина с последующим введением в уретру с помощью глазной пипетки 8-10 капель 1-2% раствора азотнокислого серебра и смазывание шейки матки, слизистой оболочки влагалища 2% раствором азотнокислого серебра (или водный раствор проторгола 2-3%).
• ЛПСН выдают стерильную марлевую салфетку для защиты половых органов от загрязненного белья, которое рекомендуется сменить.

Специфическое лечение ИППП [7]:
Рекомендуемая схема:
• антибиотики пенициллинового ряда (экстенциллин, либо ретарпен) в разовой дозе 2 400 000 ЕД в/м однократно;
• или цефалоспоринового ряда (раствор цефтриаксон), разовая доза – 1,0 г, однократно (при наличии признаков ИППП по 1,0 г в/м –1 раз в день, курс лечения – 5 дней);
• метронидазол таблетки 250мг, разовая доза 500 мг 3 раза в день, курс лечения 5-7 дней;
• антибактериальные препараты тетрацилинового ряда: доксициклин 100 мг 2 раза в день, курс 7 дней;
• или макролиды: азитромицин 500 мг, 1,0 г однократно (при наличии признаков ИППП, первый прием – 1,0г, со второго дня по 500 мг 2 раза в день, курс лечения- 3-5 дней);
• противогрибковый препарат (флуконазол 150 мг однократно перорально).

Экстренная профилактика вирусного гепатита В:
определяется иммунный статус ЛПСН в отношении гепатита В по результатам лабораторного исследования на маркеры гепатита В методом ИФА. Если ЛПСН не иммунизирован, немедленно (не позднее 24 часов от момента контакта) проводится специфическая иммунопрофилактика против гепатита В.

Схема вакцинации:
первая прививка – не позднее 24 часов от момента контакта;
вторая прививка – через 1 месяц после первой;
третья прививка – через пять месяцев после второй.
Может быть использована ускоренная схема вакцинации (0-1-2 месяца) по инструкции, прилагаемой к каждой вакцине [8].

Профилактика нежелательной беременности:
Для экстренной контрацепции нежелательной беременности при информированном согласии ЛПСН назначается левоноргестрел 1,5 мг внутрь в один прием (при условии, что с момента изнасилования прошло не более 72 часов) [9].

Другие виды лечения:
• оказание психологической помощи;

Первая психологическая помощь включает следующие элементы:
• обеспечение практического ухода и поддержки без назойливости;
• оценка потребностей и вопросов, вызывающих озабоченность;
• помощь в удовлетворении базовых потребностей (например, в пище и воде, в информации);
• готовность выслушать, не принуждая говорить;
• утешение и помощь ЛПСН в том, чтобы они успокоились;
• помощь в получении необходимой информации, доступа к услугам и социальной поддержки;
• защита от дальнейшего вреда (ВОЗ 2011, ВОЗ 2013).
• оказание социальной помощи.

Хирургическое вмешательство:
При наличии ран и повреждений у ЛПСН, проводит первичную обработку ран.
Объем хирургических вмешательств определяется профильным специалистом в соответствии с характером и тяжестью травматических повреждений и ран.

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика СН: проводится специалистами МО ПМСП, ЦФЗОЖ, НКО: лекции, семинары, беседы, круглые столы и другие формы информационно-разъяснительной работы.
Вторичная профилактика при СН: профилактика ВИЧ, ИППП, гепатит В.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• число ЛПСН, обратившихся в медицинскую организацию за год (абсолютные числа);
• удельный вес женщин репродуктивного возраста из ЛПСН, получивших профилактическое лечение нежелательной беременности (100%);
• удельный вес ЛПСН, которые проходят полное обследование и последующее наблюдение (100%);
• удельный вес ЛПСН, заразившихся ИППП в результате сексуального насилия;
• удельный вес беременностей у ЛПСН в результате сексуального насилия;
• охват ЛПСН, подлежащих ПКП ВИЧ инфекции (100%);
• охват ЛПСН, подлежащих экстренной профилактике вирусного гепатита В (100%);
• охват ЛПСН, подлежащих специфической профилактике ИППП (100%);
• охват ЛПСН, подлежащих экстренной специфической профилактике столбняка (100%).

Госпитализация


Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
• угрожающее жизни состояние после травм и повреждений любой локализации вследствие сексуального насилия.

Показания для плановой госпитализации:
• последствия и осложнения травм и заболеваний, возникших вследствие сексуального насилия.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1) Усиление роли системы здравоохранения в реагировании на гендерное насилие в Восточной Европе и центральной Азии / сборник материалов, 2014. 2) ВОЗ 2002, цитата из материалов ВОЗ 2013. 3) Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18.09.2009г., статья 94,п.2. 4) Постановление Правительства Республики Казахстан от 12.04.2012 года №448 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении больных инфекционными заболеваниями, против которых проводятся профилактические прививки». 5) «Клиническое руководство по диагностике, лечению и предоставлению медицинской помощи при ВИЧ инфекции и СПИД», утверждённого решением Экспертного Совета при МЗ РК по вопросам стандартизации, оценке медицинских технологий и развитию специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи от 15.11.2011 года № 21. 6) Постановление Правительства Республики Казахстан от 03.11.2011 года № 1280 «Об утверждении Правил медицинского обследования лиц по клиническим и эпидемиологическим показаниям на наличие ВИЧ-инфекции». 7) Приказ МЗ РК от 23.05.2011 года № 312 «Положение об организациях, оказывающих дерматовенерологическую помощь». 8) Постановление Правительства Республики Казахстан от 12.01.2012 года №33 «Об утверждении Санитарных правил « Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний». 9) Планирование семьи. Универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи, ВОЗ 2008 год, с.396. 10) Руководство по оказанию медико-правовой помощи жертвам сексуального насилия. Всемирная организация здравоохранения 2003

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1) Кудайбергенов Т.К. – д.м.н., профессор, РГП на ПХВ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» МЗ СР Республики Казахстан директор.
2) Жаппарова А.С. – к.ю.н., КазНУМО, доцент кафедры «Общественного здравоохранения, медицинского права и организации фармации»;
3) Кобзарь Н.Н. – к.м.н., КРМУ, доцент заведующая кафедрой акушерства и гинекологии.
4) Абдукаримов Р.Х. – к.м.н., Бюро Медицинских экспертиз «Альтернатива»; директор.
5) Данбаева Ж.С. – ГКП на ПХВ «Центр дерматологии и профилактики болезней, передающихся половым путем»; директор.
6) Иксымбаева Д.С. – РГКП «Центр судебной медицины»; руководитель организационно-методического отдела.
7) Бермагамбетова Г.Н. – РГКП «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заведующая организационно-методическим отделом
8) Бисалиева Г.Т. – РГП на ПХВ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», сотрудник.
9) Абдрасилова Б.И. – ГУ «Управления здравоохранения г. Алматы», начальник отдела охраны здоровья матери и ребенка.
10) Жакешбаев Н.А. – Станция скорой медицинской помощи г. Алматы, заместитель главного врача.
11) Умаркулова М.К. – ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №1» г. Алматы заместитель главного врача, врач терапевт высшей категории, организатор высшей категории;
12) Ахметова Г.М. – Центр по профилактике и борьбе со СПИД г. Алматы, заведующая лечебно-профилактическим отделением.
13) Дуйсенова Р.Б. – психолог, врач фтизиатр высшей категории, аккредитованный независимый эксперт по фтизиатрии;
14) Аскаргалиева Н. – магистр социальных наук, Научный Центр Педиатрии и детской хирургии, психолог отделения онкологии № 2.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Калиева Л.Г. – д.м.н., РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет им.С.Д.Асфендиярова», заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.


Приложение 1

Форма информированного согласия ЛПСН на обследование и лечение

Название учреждения - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Примечание для медработника:
После предоставления соответствующей информации пациенту полностью прочтите форму пациенту (или его родителю/опекуну), объяснив, что он может отказаться от каких-либо перечисленных пунктов. Получите подпись:

Я, - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - , (напишите печатными буквами ФИО лица, пережившего СН)
разрешаю вышеуказанной медицинской организации выполнить следующее (поставьте «галочки» в соответствующих местах)
Да Нет

Провести медицинский осмотр

Провести гинекологический осмотр

Собрать доказательства, такие как образцы выделений организма, одежды, волос, срезов или подногтевого содержимого, образцы крови и фотографии.

Предоставить доказательства и медицинскую информацию в УВД относительно моего дела: эта информация будет ограничена результатами данного осмотра и иной помощи, которая будет предоставлена.
Я понимаю, что могу отказаться от любого аспекта осмотра, который я не хочу проходить.
Подпись:_________________________
Дата:__________________________

Если пострадавшая является несовершеннолетней, согласие должно быть получено от родителей, опекунов/попечителей или иных законных представителей ребенка. Последними могут быть усыновители/удочерители, патронатные воспитатели.
В случае недееспособности потерпевшего/потерпевшей согласие должно быть получено от его опекуна.
В случае поступления пострадавшей в шоковом, коматозном состоянии, не позволяющем выразить свою волю, получение согласия не требуется.


Приложение 2

Правила проведения первичной беседы медицинскими работниками с ЛПСН

1.Определение проблемы посредством активного слушания:
• для установления контакта важно, как врач слушает;
• необходимо проявлять дружелюбное отношение, эмпатическое (сочувствие) понимание, говорить спокойным тоном, смотреть в глаза пострадавшему (насколько это допустимо в обществе);
• эмоционально поддерживать пострадавшего, не оставлять его одного;
• помнить о свободной, расслабленной позе тела (это помогает пострадавшему начать говорить);
• не прерывать без необходимости пострадавшего;
• уточняющие вопросы следует задавать лишь после того, как пострадавший закончит рассказ,
• врач сочувствием показывает, что признает тяжесть происшедшего.

2. Не решайте за пострадавшего, что ему сейчас необходимо (он должен ощущать, что не потерял контроля над реальностью).

3. Не расспрашивайте пострадавшего о подробностях происшедшего. Ни в коем случае не обвиняйте его в случившемся, не осуждайте. Медицинские работники ответственны за конфиденциальность информации.

4. Дайте пострадавшему понять, что он может рассчитывать на поддержку медицинского работника.

5. В дальнейшем направить за помощью к психологу.

Приложение 3

Общие принципы медицинского осмотра (с головы до ног) ЛПСН
• Чтобы осмотр сам по себе не стал для пациентки очередной травмой, необходимо объяснить, в чем заключается медицинский осмотр, почему он проводится и каким образом. Также необходимо дать пациенту возможность задать вопросы.
• Спросите пациента, хочет ли он/она, чтобы осмотр проводила женщина – врач (в особенности это касается случаев сексуального насилия).
• Нельзя оставлять пациента одного (например, когда она ожидает осмотра).
• Попросите пациента полностью раздеться и надеть больничный халат. Так можно увидеть скрытые повреждения.
• Особенно тщательно осмотрите области, скрытые под одеждой и волосами.
• Осматривать необходимо все тело, а не только гениталии и область живота.
• Осматривайте как серьезные, так и незначительные повреждения.
• Одновременно необходимо обращать внимание и на эмоциональные и психологические симптомы.
• В течение всего осмотра информируйте пациента о ваших действиях и спрашивайте ее разрешения.
• Всегда говорите пациенту, что вы будете делать дальше, и до каких частей тела будете дотрагиваться. Покажите ваши инструменты, объясните их предназначение.
• Пациенты могут отказаться от всей процедуры осмотра или от некоторых ее составляющих, и следует уважать их решение. Возможность пациента контролировать в определенной степени процедуру осмотра является важным элементом исцеления.


Приложение 4

В случае сексуального насилия медицинские работники должны соблюдать три основных правила:

1. В течение первых дней после эпизода насилия медицинские работники:
• должны продолжать оказывать первичную помощь (ВОЗ 2013, Рекомендация 21);
• предоставить пострадавшим печатную информацию о стратегии преодоления тяжелого стресса (с соответствующими предупреждениями о том, что опасно приносить печатные материалы домой, если там находится агрессивный партнер) (ВОЗ 2013, Рекомендация 22);
• не должны применять психологический дебрифинг, необходимо оказать психологическую помощь для разрядки напряжения. Для этого человека просят кратко, но последовательно пересказать свое восприятие ситуации (ВОЗ 2013, Рекомендация 23).

2. В течение трех месяцев после травмы медицинские работники:
• должны продолжать оказывать первичную помощь (ВОЗ 2013, Рекомендация 24);
• обеспечить динамическое наблюдение в течение 1-3 месяцев после события (то есть объяснять женщине, что ей, скорее всего, станет лучше со временем и предложить ей прийти еще раз. Для этого необходимо записать пациентку на прием через регулярные промежутки времени). Однако методику динамического наблюдения не следует применять, если женщина находится в депрессии, злоупотребляет алкоголем или наркотиками, имеет суицидальные мысли или с трудом выполняет повседневные обязанности (ВОЗ 2013, Рекомендация 25);
• организовать когнитивную поведенческую терапию или десенсибилизацию и коррекцию переработки информации с помощью движения глазных яблок в тех случаях, когда пациент не способен выполнять повседневные дела в связи с последствиям изнасилования (то есть она не может нормально функционировать в повседневной жизни). Эти вмешательства должен проводить медицинский работник, подготовленный по оказанию помощи в случае СН (ВОЗ 2013,Рекомендация 26);
• оказать помощь в соответствии с Руководством ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью, если у пациента наблюдаются любые другие расстройства психики, например, симптомы депрессии, злоупотребления алкоголем или наркотиками, суицидальность или причинение себе вреда (ВОЗ 2013, Рекомендация 27).

3. По истечении трех месяцев после травмы медицинские работники:
• должны оценить расстройства психики (симптомы острого стресса/ посттравматического стрессового расстройства, депрессии, злоупотребление алкоголем/наркотиками, суицидальность или причинение себе вреда) и обеспечить лечение депрессии, злоупотребления алкоголем или других психических расстройств в соответствии с принципами Руководства ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью (ВОЗ 2013,Рекомендация 28);
• если пострадавшие страдают посттравматическим стрессовым расстройством, организовать лечение этого расстройства с помощью когнитивной поведенческой терапии или десенсибилизации и коррекции переработки информации с помощью движения глазных яблок (ВОЗ 2013, Рекомендация 29).

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх