Войти

Сахарный диабет 2 типа

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Инсулиннезависимый сахарный диабет (E11)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «2» июля 2020 года
Протокол №103

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

Код(ы) МКБ-10:
Код Название
Е11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
E 11.0 с комой;
Е 11.1 с кетоацидозом;
Е 11.2 с поражением почек;
Е 11.3 с поражением глаз;
Е 11.4 с неврологическими осложнениями;
Е 11.5 с поражением периферического кровообращения;
Е 11.6 с другими уточненными осложнениями;
Е 11.7 с множественными осложнениями;
Е 11.8 с неуточненными осложнениями.
 
Дата разработки/пересмотра протокола:2014 год (пересмотр 2019 г.)
 
Сокращения, используемые в протоколе:
арГПП-1 агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1типа
АД артериальное давление
иДПП-4 ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа
иНГЛТ-2 ингибиторы натрий-глюкозногокотранспортера 2 типа
ИРИ - иммунореактивный инсулин
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
МАУ микроальбуминурия
МФ метформин
НТГ нарушенная толерантность к глюкозе
НГН нарушенная гликемия натощак
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОПЖ ожидаемая продолжительность жизни
ПГТТ пероральный глюкозотолерантный тест
СД сахарный диабет
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СМ препараты сульфонилмочевины
СМГ суточный непрерывный мониторинг глюкозы
ТЗД тиазолидиндионы
УЗИ ультразвуковое исследование
УКИ ультракороткие инсулины
ХБП хроническая болезнь почек
ХЕ хлебные единицы
ЭКГ электрокардиограмма
ЭНГ электронейромиография
ЭхоКГ эхокардиография
HbAlc гликозилированный (гликированный) гемоглобин
 
Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация [1]

Таблица 1. Клиническая классификация CД

СД 1 типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности
Другие специфические типы СД
  • генетические дефекты функции β-клеток;
  • генетические дефекты действия инсулина;
  • заболевания экзокринной части поджелудочной
железы;
  • индуцированный лекарственными препаратами или
химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или
после трансплантации органов);

  • эндокринопатии;
  • инфекции;
  • другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
Гестационный СД Возникает во время беременности
 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]

Диагностические критерии

Жалобы*

  • слабость;
  • недомогание;
  • снижение работоспособности;
  • апатия;
  • кожный и влагалищный зуд.
  • полиурия;
  • полидипсия;
  • жалобы на периодическую нечеткость зрения;
  • ощущение жара в стопах;
  • судороги в нижних конечностях и парестезии в ночное время;
  • дистрофические изменения кожи и ногтей на стопах.
* жалобы при случайном выявлении гипергликемии могут отсутствовать [6].
 
Анамнез:
Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).

Физикальное обследование
Пациенты с СД 2 типа имеют:

  • признаки ИР: висцеральное ожирение, АГ, черный акантоз;
  • увеличение размеров печени;
  • признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи, гипотония);
  • признаки гипокалиемии (экстрасистолии, мышечная слабость, атония кишечника);
  • признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей, язвенные дефекты стоп).

Лабораторные исследования:
  • Определение глюкозы крови;
  • Определение HbA1c.

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии [1, 3].
Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л*
Цельная капиллярная кровь Венозная плазма
НОРМА
Натощак < 5,6 < 6,1
через 2  часа после  ПГТТ < 7,8 < 7,8
Сахарный диабет
Натощак ** ≥ 6,1 ≥ 7,0
или через 2 часа после ПГТТ ≥ 11,1 ≥ 11,1
или случайное определение***                 ≥ 11,1 ≥ 11,1
       
* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
*** При наличии классических симптомов гипергликемии.
 
HbA1c как диагностический критерий СД [3, 6]:
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc≥ 6,5% (48 ммоль/моль).
Нормальным считается уровень HbAlc до 5,7%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbAlc или однократное определение HbAlc + как минимум однократное определение уровня глюкозы.
 

Рисунок 1. Диагностические критерии СД

Инструментальные исследования (по показаниям):
·          ЭКГ – для выявления нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;
·          ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, зон ишемии, снижения показателей фракции изгнания, дилатации полостей сердца, гипертрофии миокарда;
·          УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии;
·          УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;
·          холтеровское мониторирование – для выявления скрытых подъемов АД, аритмии;
·          система СМГ – метод суточного непрерывного мониторирования гликемии с целью подбора и коррекции сахароснижающей терапии, обучения пациентов и вовлечения их в процесс лечения;
·          рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы;
·          микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии;
·          электромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии.
 
Показания для консультации узких специалистов

Таблица 3. Показания для консультаций специалистов [3, 7]

Специалист Цели консультации
Консультация офтальмолога Для диагностики и лечения диабетического поражения глаз – по показаниям
Консультация невролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация нефролога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация кардиолога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация ангиохирурга Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
 
Диагностический алгоритм СД 2 типа:

Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики сахарного диабета 2 типа.

Методы скрининга СД 2 типа смотрите приложение.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4.  Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа

СД 1 типа СД 2 типа
Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в  моче) Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников
Аутоиммунная деструкция β-клеток островков поджелудочной железы Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией β-клеток
Низкий уровень ИРИ, С-пептида, высокий титр спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам Повышенный уровень ИРИ, С-пептида в крови, отсутствие спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам
 

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]

Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.

Цели лечения:

  • достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;
  • нормализация АД;
  • нормализация липидного обмена;
  • профилактика осложнений СД.

Таблица 5. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc*[2, 3]
 
Критерии
ВОЗРАСТ
молодой средний Пожилой возраст
Без деменции Старческая деменция
Нет атеросклеротических срдечно-сосудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии < 6,5% <7,0%  
 
 
<8%
 
 
 
<8,5%
Есть атеросклеротические срдечно-сосудистые тяжелые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0% <7,5%
*При низкой ожидаемой продолжительности жизни (<5 лет) цели лечения могут быть менее строгими
 
Таблица 6. Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [2, 3]

HbAlc Глюкоза  плазмы
натощак/ перед  едой, ммоль/л
Глюкоза плазмы
через 2 часа после еды, ммоль/л
< 6,5 < 6,5 < 8,0
< 7,0 < 7,0 < 9,0
< 7,5 < 7,5 < 10,0
< 8,0 < 8,0 < 11,0
 
Таблица 7. Целевые показатели липидного обмена больных СД [2, 3]

Группы риска Целевые значения ХС ЛПНП, ммоль/л
С умеренным сердечно-сосудистым риском < 2,6
С высоким сердечно-сосудистым риском <1,8
С очень высоким сердечно-сосудистым риском <1,4 или снижение на 50%
 
Таблица 8. Целевые показатели АД у больных СД [2, 3]

Возраст Систолическое АД, мм рт. ст. * Диастолическое АД мм рт. ст. *
18-65 лет ≥ 120 и < 130 ≥ 70 и < 80
> 65 лет ≥ 130 и < 140
* На фоне антигипертензивной терапии
 
Тактика лечения СД 2 типа [2, 3, 7, 11]:

  • Диетотерапия;
  • Физическая активность;
  • Обучение и самоконтроль;
  • Сахароснижающие препараты.
 
Немедикаментозное лечение:
  • Диета №9
  • Физическая активность – с учетом состояния сердечно-сосудистой системы
  • Обучение в Школе диабета
  • Самоконтроль и СМГ
 
Медикаментозное лечение:
Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии (ССТ):

  • стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа и состояния пациента;
  • мониторинг эффективности ССТ по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес;
  • изменение (интенсификация) ССТ при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 3- 6 мес.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Таблица 9. Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа
Фармакологическая  группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ
применения
Уровень доказательности
Препараты СМ Гликлазид Перорально А
Глимепирид А
Глибенкламид А
Глиниды Репаглинид Перорально А
Бигуаниды Метформин Перорально А
ТЗД (глитазоны) Пиоглитазон Перорально А
Ингибиторы
α-глюкозидазы
Акарбоза Перорально А
арГПП-1
 
Дулаглутид Подкожно А
Лираглутид А
Ликсисенатид А
Эксенатид А
иДПП-4
 
Ситаглиптин Перорально А
Алоглиптин А
Вилдаглиптин А
Линаглиптин А
иНГЛТ-2 Эмпаглифлозин Перорально А
Дапаглифлозин А
Канаглифлозин А
Комбинированные препарты Ситаглиптин+Метформин  
 
 
Перорально
А
Алоглиптин+Метформин
Вилдаглиптин+Метформин
Линаглиптин+Метформин
Дапаглифлозин+Метформин
Эмпаглифлозин+Метформин
Канаглифлозин+Метформин
Линаглиптин+Эмпаглифлозин
Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) Инсулинлизпро  
Подкожно или внутривенно
 
А
Инсулин аспарт А
Инсулин глулизин А
Инсулины короткого действия Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный Подкожно или внутривенно
 
А
Инсулины средней продолжительности действия Изофан-инсулин
человеческий генно-инженерный
Подкожно
 
А
Инсулины длительного действия (аналоги инсулина человека) Инсулин гларгин
100 ЕД/мл
Подкожно
 
А
Инсулин детемир
100 ЕД/мл
Подкожно
 
А
Инсулины сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) Инсулин деглудек Подкожно
 
А
Инсулин гларгин300 ЕД/мл А
Готовыесмесиинсулиновкороткогодействия и НПХ-инсулинов Инсулин двухфазный
человеческий генно-инженерный
Подкожно А
Готовыесмесианалоговинсулинаультракороткогодействияи
протаминированных
аналоговинсулинаультракороткогодействия
Инсулинлизпродвухфазный 25/75 Подкожно А
Инсулинлизпродвухфазный 50/50 А
Инсулинаспартдвухфазный А
Готовыекомбинации
Аналоговинсулина
сверхдлительного
действияианалогов
инсулинаультракороткогодействия
Инсулиндеглудек +
Инсулинаспартвсоотношении 70/30
Подкожно А
Комбинированные инъекционные препараты длительного и сверхдлительного инсулина и арГПП-1 Инсулин гларгин  + ликсисенатид Подкожно А
Инсулин деглудек + лираглутид А

 

Таблица 10. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов:

Группа препаратов
 
 
Снижение
HbA1c
на монотерапии, %
Преимущества Недостатки Примечания
 
Средства, влияющие на инсулинорезистентность
МФ 1,0 – 2,0
 
– низкий риск гипогликемии
– не влияет на массу тела
– улучшает липидный профиль
– доступен в фиксированных
комбинациях (с СМ, иДПП-4, иНГЛТ2)
– снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением
– снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ
– низкая цена
– желудочно-кишечный дискомфорт
– потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в
комбинации с СМ)
– риск развития лпктоацидоза (редко)
 
Противопоказан при СКФ < 45 мл/мин, при печеночной недостаточности; заболеваниях, сопровождающихся гипоксией; алкоголизме; ацидозе любого генеза; беременности и лактации. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур.
ТЗД (глитазоны)
– пиоглитазон
 
0,5 – 1,4
 
– снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон)
– низкий риск гипогликемии
– улучшение липидного спектра крови
– потенциальный протективный эффект в отношенииβ-клеток
– снижение риска развития СД 2 типа у лиц с НТГ
– прибавка массы тела
– периферические отеки
– увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин
– медленное начало действия
– высокая цена
 
Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; сердечной недостаточности любого функционального класса; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; в комбинации с инсулином; при беременности и лактации
 
Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)
Препараты СМ
– гликлазид
– глимепирид
-глибенкламид
 
1,0 – 2,0 – быстрое достижение эффекта
– опосредованно снижают риск
микрососудистых осложнений
– нефро- и кардиопротекция
(гликлазид)
– низкая цена
 
– риск гипогликемии
– быстрое развитие резистентности
– прибавка массы тела
– нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с
МФ
Противопоказаны при почечной (кроме,
гликлазида, глимепирида) и
печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.
 
Глиниды
– репаглинид
 
0,5 – 1,5 – контроль постпрандиальной
гипергликемии
– быстрое начало действия
– могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания
 
– риск гипогликемии (сравним с СМ)
– прибавка массы тела
– нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности
– применение кратно количеству приемов пищи
– высокая цена
Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.
 
Средства с инкретиновой активностью
иДПП-4
– ситаглиптин
– вилдаглиптин
– линаглиптин
– алоглиптин
 
0,5 – 1,0 – низкий риск гипогликемий
– не влияют на массу тела
– доступны в фиксированных
комбинациях с МФ
– потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток
 
– потенциальный риск панкреатитов у ситаглиптина (не подтвержден)
– нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности
– высокая цена
 
Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующим снижением дозы (линаглиптин без снижения дозы). Противопоказаны при тяжелой печеночной недостаточности (кроме
линаглиптина); кетоацидозе;
беременности и лактации
арГПП-1
– эксенатид
– лираглутид
- ликсисенатид
- дулаглутид
 
0,8 – 1,8 – низкий риск гипогликемии
– снижение массы тела
– снижение АД
– потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток
 
– желудочно-кишечный диском-
форт
– формирование антител (преимущественно на эксенатиде)
– потенциальный риск панкреатита (не подтвержден)
– инъекционная форма введения
– нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности
– высокая цена
Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.
 
Средства, блокирующие всасывание глюкозы
Ингибитор альфа-
глюкозидаз –
акарбоза
 
0,5 – 0,8 – не влияет на массу тела
– низкий риск гипогликемии
– снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ
– желудочно-кишечный диском-
форт
– низкая эффективность
– прием 3 раза в сутки
Противопоказан при заболеваниях ЖКТ;
почечной и печеночной недостаточности;
кетоацидозе; беременности и лактации.
Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках
 
Ингибиторы
НГЛТ-2
– дапаглифлозин
– эмпаглифлозин
– канаглифлозин
0,8-0,9 – низкий риск гипогликемии
– снижение массы тела
– эффект не зависит от наличия
инсулина в крови
– умеренное снижение АД
– снижение общей и сердечно-
сосудистой смертности, часто-
ты госпитализаций по поводу
ХСН у лиц с подтвержденными
ССЗ
–риск
урогенитальных
инфекций
–риск гиповолемии
–риск кетоацидоза
–высокаяцена
 
 
Противопоказаны при кетоацидозе, беременности,
лактации, снижении СКФ:
< 60 мл/мин /1,73 м2(дапаглифлозин)
< 45 мл/мин /1,73 м2. Требуется
осторожность при назначении:
– в пожилом возрасте
(см. инструкцию к применению)
– при хронических уроге-
нитальных инфекциях
– при приеме мочегонных средств
Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения
рентгеноконтрастных
процедур, больших оперативных вмешательств.
ИНСУЛИНЫ
Инсулины 1,5 – 3,5 – высокая эффективность
– снижает риск микро- и макрососудистых осложнений
 
– высокий риск гипогликемии
– прибавка массы тела
– требует частого контроля гликемии
– инъекционная форма
– относительно высокая цена
Нет противопоказаний и ограничений в дозе.
Инсулины являются биологическими продуктами и они не взаимозаменяемы. При смене инсулинов необходимо учитывать вопросы взаимозаменяемости и вести непрерывную оценку «польза-риск» [44-46].
 
Таблица 11. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов [3].


Согласно Консенсуса РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана» по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа2019 года, при выборе стартовой и поддерживающей сахароснижающей терапии СД 2 следует придерживаться следующего Алгоритма:



Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Таблица 12. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов СД 2 типа:

Лабораторный показатель Частота обследования
Самоконтроль гликемии В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз в день.
В дальнейшем, в зависимости от вида ССТ:
- на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз ежедневно;
- на ПССТ и/илиа ГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время суток + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
- на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
HbAlc 1 раз в 3 месяца
Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, расчет СКФ, К, Na,) 1 раз в год (при отсутствии изменений)
ОАК 1 раз в год
ОАМ 1 раз в год
Определение в моче соотношения альбумина и креатинина 1 раз в год
Определение кетоновых тел в моче и крови По показаниям
Определение ИРИ По показаниям
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
 
Таблица 13. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 2 типа *[3, 7]

Метод инструментального обследования Частота обследования
СМГ По показаниям, не реже 4-х раз в год
Контроль АД При каждом посещении врача. При наличии АГ –самоконтроль АД
Осмотр ног и оценка чувствительности стоп При каждом посещении врача
ЭНГ нижних конечностей 1 раз в год
ЭКГ 1 раз в год
ЭКГ (с нагрузочными тестами) 1 раз в год
Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год
УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек 1 раз в год
УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.




Индикаторы эффективности лечения:

  • достижение индивидуальных целей НвА1с и гликемии;
  • достижение целевых показателей липидного обмена;
  • достижение целевых уровней АД;
  • развитие мотивации к самоконтролю.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Осуществляется подбор адекватной сахароснижающей терапии.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень

Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень

Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с СД 2 типа и ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST

  • Гипергликемия – один из основных предикторов неблагоприятных исходов у больных ОКС.
  • Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда, приводить к гемореологическим нарушениям и отрицательно влиять на течение ОКС у больных СД.
  • Целевой уровень гликемии у больных с ОКС рекомендуется поддерживать в следующем диапазоне:

- глюкоза плазмы перед едой в течение суток 6,1–7,8 ммоль/л
- при наличии медицинских показаний, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее повышение до 10,0 ммоль/л
- необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л.

  • Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован с учетом рекомендаций Консенсуса ADA/EASD (2018), ESC/EASD (2019), Казахстанского консенсуса по диагностике и лечению сахарного диабета (2019).

Cахароснижающая терапия при ОКС:
  • тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены. Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности;
  • метформин противопоказан больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС;
  • перед проведением рентгеноконтрастых вмешательств/исследований следует отменить иНГЛТ-2 и метформин;
  • наличие у больного СД 2 типа ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию. Многие больные могут продолжать проводимую ранее сахароснижающую терапию. Показания к назначению инсулина в целом такие же, как у больных без ОКС;
  • при назначении инсулинотерапии наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения компенсации углеводного обмена является непрерывная в/в инфузия инсулина короткого (ультракороткого) действия.

Рекомендации по сахароснижающей терапии у больных СД 2 и ХСН
  • Отсутствуют данные о положительном влиянии строгого контроля гликемии на сердечно-сосудистые события у больных СД с ХСН;
  • Предпочтение должно отдаваться средствам с доказанной способностью снижать риск сердечно-сосудистых событий и/или кардиоваскулярную смертность, сердечную недостаточность, частоту гипогликемий, набора веса;
  • Метформин безопасен при лечении больных СД с ХСН (сохраненной фракцией выброса), однако он противопоказан больным с тяжелой почечной или печёночной недостаточностью из-за риска развития лактатацидоза;
  • Инсулин приводит к задержке натрия и способен усугубить задержку жидкости, что может привести к нарастанию ХСН;
  • Препараты сульфонилмочевины могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью;
  • Тиазолидиндионы приводят к задержке натрия и воды, увеличивая риск прогрессирования ХСН, в связи с чем их назначение не рекомендуется у больных с ХСН;
  • ингибиторы ДПП-4 не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий и тяжесть ХСН;
  • ар ГПП-1 не увеличивают госпитализацию по поводу ХСН у больных СД;
  • иНГЛТ-2 предотвращают развитие и уменьшают тяжесть ХСН, а также увеличивают выживаемость.

Хирургическое вмешательство

Метаболическая (бариатрическая) хирургия

Метаболическая хирургия у лиц с СД ставит целью не просто уменьшить массу тела пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализации гликемии и показателей липидного обмена).
1. Метаболическая хирургия рекомендуется для лечения СД 2 типа у взрослых пациентов с ИМТ˃35 кг/м2, не достигших контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии).
2. Решение о проведении операции должно основываться на мнении мультидисциплинарной команды, включающей эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости - других специалистов.
3. Метаболическая хирургия не рекомендована лицам с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; онкологическими заболеваниями, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет; психическими расстройствами: тяжелыми депрессиями, психозами (в том числе, хроническими), злоупотреблением психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторыми видами расстройств личности (психопатиями); заболеваниями, угрожающими жизни в ближайшее время, тяжелыми необратимыми изменениями со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.); беременным женщинам.
4. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется частый мониторинг гликемии – не менее 4 раз в сутки. При возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей терапии рекомендуется постепенная отмена препаратов.
5. В послеоперационном периоде рекомендуется длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов. При необходимости рекомендовано восполнение дефицита витаминов/нутриентов.

Дальнейшее ведение: смотрите Амбулаторный уровень

Индикаторы эффективности лечения: смотрите Амбулаторный уровень

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:


Показания для плановой госпитализации:

  • состояние декомпенсации углеводного обмена, некорректируемое в амбулаторных условиях;
  • часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;
  • прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 2 типа, синдром диабетической стопы;
  • беременные с СД 2 типа, выявленным во время беременности.

 
Показания для экстренной госпитализации:

  • комы – гиперосмолярная, гипогликемическая, кетоацидотическая, молочнокислая.

 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1) AmericanDiabetesAssociation. Standards of medical care in diabetes - 2019. DiabetesCare, 2019, Volume 42 (Supplement 1). 2) Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). DiabetesCare 2018 Dec; 41(12): 2669-2701. 3) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 9-йвыпуск. Москва, 2019. 4) World Health Organization. Use of GlycatedHaemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5) Базарбекова Р.Б., Досанова А.К., Нурбекова А.А., Раисова А.М. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, издание 5-ое.Алматы, 2019. 6) 2019 ESC Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal (2019) 00, 1-69 7) Zhang M, Zhang L, Wu B, Song H, An Z, Li S. Dapagliflozin treatment for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Diabetes Metab Res Rev. 2014 Mar;30(3):204-21. 8) RaskinP.Sodium-glucose cotransporter inhibition: therapeutic potential for the treatment of type 2 diabetes mellitus.Diabetes Metab Res Rev. 2013 Jul;29(5):347-56. 9) Grempler R, Thomas L, EckhardtM,et al. Empagliflozin, a novel selective sodium glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitor:characterisation and comparison with other SGLT-2 inhibitors. Diabetes ObesMetab 2012; 14: 83-90. 10) Häring HU, Merker L, Seewaldt-Becker E, et al. Empagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes:a 24-week, randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Diabetes Care 2014; 37: 1650-9. 11) Nisly SA, Kolanczyk DM, Walton AM. Canagliflozin, a new sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, in the treatment of diabetes.//Am J Health Syst Pharm. – 2013. - 70(4). – Р. 311–319. 12) Lamos EM, Younk LM, Davis SN. Canagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2, for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Expert Opin Drug MetabToxicol 2013;9(6):763–75. 13) White NH, Chase HP, Arslanian S, Polonsky W, Traylor L, Gao L, Wei W, Ameer B, Stuhr A, Vlajnic A.Improved treatment satisfaction in patients with type 1 diabetes treated with insulin glargine 100U/mL versus NPH insulin: An exploration of key predictors from two randomized controlled trials.J Diabetes Complications. 2017 Mar;31(3):562-568. 14) L. L. Ilag, M. A. Deeg, T. Costigan, P. Hollander, T. C. Blevins, S. V. Edelman, et al. Evaluation of immunogenicity of LY2963016 insulin glargine compared with Lantus®insulinglargine in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obesity and Metabolism, January 8, 2016. 15) Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A randomized, treat-to-target trial comparing insulin lispro protamine suspension and insulin detemir in insulin-naive patients with Type 2 diabetes.Diabet Med. 2010 Feb;27(2):181-8. 16) Reynolds LR. Comparing insulins detemir and glargine in type 2 diabetes: more similarities than differences.Commentary.Postgrad Med. 2010 Jan;122(1):201-3. 17) BeckerRHetal. New insulin glargine 300 Units provides a more even activity profile and prolonged glycemic control at steady state compared with insulin glargine 100 Units.DiabetesCare. 2015;38:637-43. 18) Riddle MC et al. New InsulinGlargine 300 Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 2 Diabetes Using Basal andMealtimeInsulin:Glucose Control and Hypoglycemia in a 6-Month Randomized Controlled Trial (EDITION 1).Diabetes Care. 2014;37:2755-62. 19) Bolli GB et al. New insulin glargine 300 U/ml compared with glargine 100 U/ml in insulin-naïve people with type 2 diabetes on oral glucose-lowering drugs: a randomized controlled trial (EDITION 3).Diabetes ObesMetab. 2015;17:386-94. 20) Safety, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Two IDegAsp (One Explorative) Preparations and Two Insulin Degludec (One Explorative) Preparations in Japanese Subjects. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01868555. 21) Aroda VR et al; LixiLan-L Trial Investigators.Erratum. Efficacy and Safety of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Basal Insulin and Metformin: The LixiLan-L Randomized Trial. Diabetes Care 2016;39:1972-1980.Diabetes Care.2017 Apr 20. 22) Stephen CL, Gough, Rajeev Jain, and Vincent C Woo. Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) for the treatment of type 2 diabetes. 23) Dual Action of Liraglutide and Insulin Degludec in Type 2 Diabetes: A Trial Comparing the Efficacy and Safety of Insulin Degludec/Liraglutide, Insulin Degludecand Liraglutide in Subjects With Type 2 Diabetes (DUAL™ I) ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01336023. 24) Insulin degludec/liraglutide (IDegLira) Treatment to Improve Glycemic Control in Adults with Type 2 Diabetes Mellitus NDA 208583 Briefing Document. 25) “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal products containing recombinant human insulin and insulin analogues”. European Medicines Agency.26 February 2015 EMEA/CHMP/BMWP/32775/2005Rev. 1 Committee for Medicinal products for Human Use (CHMP).

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

  1. Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии НАО «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»;
  2. Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологией АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
  3. Даньярова Лаура Бахытжановна – кандидат медицинских наук, заведующая курсом эндокринологии АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней»;
  4. Танирберген АжарТанирбергенкызы – клинический фармаколог отдела клинических испытаний лекарственных препаратов АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет


Рецензенты:

  1. Еспенбетова Майра Жаксимановна доктор медицинских наук, профессор, кафедры интернатуры по общей врачебной практике НАО «Медицинский университет Семей».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение

Методы скрининга СД 2 типа [2, 3]
Для выявления пациентов, возможно, имеющих диабет 2 типа, проводится скрининг. Скрининг СД 2 типа начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 ммоль/л, но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1 ммоль/л, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).

ПГТТ не проводится:
  • на фоне острого заболевания;
  • на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
 
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8-14 часов (можно пить воду). После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5г моногидрата глюкозы, растворенных в  250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
 
Показания к проведению скрининга на бессимптомный диабет
Скринингу подлежат все лица, имеющие ИМТ ≥25 кг/м2 и нижеперечисленные факторы риска:
  • малоподвижный образ жизни;
  • родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом;
  • этнические популяции с высоким риском сахарного диабета;
  • женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет;
  • гипертензия (≥140/90 мм рт.ст или на антигипертензивной терапии);
  • уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл);
  • наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак;
  • кардиоваскулярные заболевания в анамнезе;
  • другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, черный акантоз);
  • синдром поликистозных яичников.
Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года. В случае отсутствия факторов риска, скрининг проводится всем лицам старше 45 лет. Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх