Сахарный диабет 2 типа у детей

Постепенное усиление периферической инсулинорезистентности происходит одновременно с первичными изменениями в поджелудочной железе. В результате усиливается рабочая нагрузка на β-клетки, что приводит к нарастанию гиперинсулинемии.

В результате формируется «порочный круг» изменений с последующим истощением функции β-клеток и манифестацией диабета. При прогрессировании заболевания секреция инсулина значимо снижается и в короткие сроки может развиться абсолютный дефицит инсулина [1].

a - При отсутствии явной гипергликемии диагноз СД, поставленный на основании этих критериев, необходимо подтверждать повторными тестами.

b - Уровень менее 6,5% не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы. Роль самого по себе HbA1c в диагностике СД у детей до конца неясна.

Жалобы и анамнез

Дебют СД2 у детей приходится на второе десятилетие жизни, совпадая с периодом полового созревания. Заболевания крайне редко манифестирует в допубертатном возрасте. Клиническая картина манифестации СД2 у детей варьирует от бессимптомной гипергликемии, до ярко выраженной клинической симптоматики СД.

Большинство подростков в дебюте СД2 предъявляют жалобы на жажду, полиурию, усталость, повышенную утомляемость, в некоторых случаях отмечается снижение веса, рецидивирующие вульвиты и баланиты. При развитии кетоза отмечается запах ацетона изо рта, сухость кожных покровов и слизистых, рвота, нарушение сознания вплоть до коматозного состояния при ДКА. У части детей проявления гипергликемии и обезвоживания в дебюте СД2 отсутствуют и диагностика заболевания может быть случайной при диспасеризации или обследовании по поводу ожирения или других состояний [7].

Развитие заболевания у большинства детей происходит на фоне избыточного веса и ожирения. Пациенты предъявляют жалобы на повышение артериального давления, потемнение кожных покровов в естественных складках, нарушение сна, храп, сонливость днем, у девочек может отмечаться нарушение менструального цикла и повышенное оволосение [9].

Лабораторные диагностические исследования

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

- Не рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров для диагностики СД2, так как глюкометры не обладают достаточной точностью для убедительной постановки диагноза и могут привести к ошибкам при диагностике;

- В отсутствии симптомов диагностика СД2 не может основываться только на однократном измерении гликемии. Если есть сомнения в диагнозе, может потребоваться продолжительное наблюдение с исследованием гликемии натощак и/или через 2 часа после еды и/или проведение ОГТТ;

- Гипергликемия, определенная в условиях стресса, на фоне острой инфекции, травмы, хирургического вмешательства, нарушения дыхательной функции, проблем с кровообращением и т.п., может быть транзиторной и требовать лечения, но сама по себе не указывает на наличие СД.

• При отсутствии клинических симптомов СД у пациентов с гипергликемией, рекомендуется проведение повторного исследования уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях и/или ОГТТ для диагностики СД2 [8; 10].

• Рекомендуется у детей с клиническими проявлениями СД и/или гипергликемией исследование уровня гликированного гемоглобина в крови в лабораторных условиях для диагностики СД2 [8].

- Определение уровня гликированного гемоглобина должно проводиться методами (оборудование и наборы), сертифицированными NGSP и стандартизированными по Diabetes Control and Complications Trial (DCCT);

- Значительное расхождение показателей гликированного гемоглобина с уровнем глюкозы в крови может быть обусловлено наличием различных вариантов гемоглобина (гемоглобинопатия) у пациента, что влияет на результат, получаемый рядом методов и в этом случае, следует использовать альтернативный метод определения гликированного гемоглобина.

- В условиях, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов (железодефицитная, серповидно-клеточная анемия, беременность, гемодиализ, недавняя кровопотеря или переливание, или терапия эритропоэтином и др.), для диагностики СД2 следует использовать только определение уровня глюкозы в плазме крови.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При значительном повышении кетонов в крови или моче требуется безотлагательно начинать лечение, ребенок должен быть направлен к специалисту по диабету в тот же день в связи с высоким риском развития ДКА.

• Рекомендуется у детей с подозрением на СД2 определение содержания антител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы в крови (GADA; IA-2; антитела к клеточному транспортеру ZnT8) для исключения СД1 [11] .

При отрицательном титре островковых аутоантител, учитывая гетерогенность и «перекрытие» клинической картины различных типов СД у детей, целесообразно рассмотреть вопрос о проведении молекулярно-генетического исследования в следующих случаях:

- Наличие СД в семье с аутосомно-доминантным типом наследования;

- Возрастом манифестации менее 12 месяцев и особенно первые 6 месяцев жизни;

- Умеренной гипергликемией натощак (5,5-8,5 ммоль/л), особенно в младшем возрасте, без ожирения, асимптоматическая;

- Длительным «медовым месяцем» свыше 1 года или необычно низкой потребностью в инсулине (менее 0,5 ЕД/кг/сут) при длительности СД более года;

- Ассоциированными состояниями, такими как глухота, атрофия диска зрительных нервов, или синдромальными формами (митохондриальные болезни, липоатрофический диабет, синдром Рабсона-Менделхола, синдром Альстрема).

• Рекомендуется исследование тощакового и стимулированного уровня С-пептида и/или иммунореактивного инсулина (ИРИ) у детей с подозрением на СД2 для выявления инсулинорезистентности/оценки степени секреции эндогенного инсулина [12].

Инструментальные диагностические исследования

Специальных инструментальных диагностических исследований для диагностики СД2 не предусмотрено. Инструментальные диагностические исследования для диагностики осложнений и сопутствующей патологии СД2 представлены в соответствующем разделе.

Иные диагностические исследования

Не применяется.

Цели лечения

Целью лечения детей и подростков с СД2 является:

- достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного обмена;

- обучение самоконтролю СД

- нормализация веса у тучных детей;

- сокращение потребления углеводов и калорий;

- увеличение физической активности;

- профилактика специфических осложнений сахарного диабета и осложнений, ассоциированных с ожирением.

- контроль сопутствующих заболеваний и осложнений, в том числе гипертонии, дислипидемии, нефропатии, стеатогепатита и расстройств сна.

• Рекомендуется достижение и поддержание гликированного гемоглобина у детей с СД2 на уровне <7,0% для снижения риска развития и прогрессирования хронических осложнений СД [13–15].

• Рекомендуется у всех детей с СД2 исследование уровня гликированного гемоглобина в крови каждые три месяца с целью оценки гликемического контроля и эффективности проводимого лечения [12; 15].

• Рекомендуется у детей с СД2 применение инсулинов длительного действия и их аналогов (таблица 3), с целью достижения целевого уровня гликемического контроля [12; 18].

• Рекомендуется у детей в возрасте >10 лет с СД2, при декомпенсациии углеводного обмена на фоне проводимой терапии, применение #лираглутида подкожно один раз в сутки в дозах до 1,8 мг/сут, с целью достижения целевого уровня гликемического контроля [21] (Приложение Б).

• Рекомендуется проведение у детей с СД2 регулярного самоконтроля глюкозы с измерением глюкозы крови глюкометром с целью достижения оптимального гликемического контроля и снижения риска осложнений [12; 15].

• Рекомендуется реализация последовательного изменения рациона питания у детей с СД2 и избыточным весом со снижением употребления углеводов, насыщенных жиров, увеличением употребления клетчатки для улучшения показателей гликемии и снижения веса [26; 27].

Осложнения и коморбидные состояния СД2

К специфические осложнениям и сопутстствующей патологии у пациентов с СД2 в детском и подростковом возрасте можно отнести: АГ, диабетическую ретинопатию (ДР), нефропатию (ДН), нейропатию, овариальную гиперандрогению, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

Факторы риска развития осложнений СД2:

 раннее адренархе

 Малый вес при рождении

 курение;

 АГ;

 дислипидемия;

 отягощенная наследственность в отношении развития осложнений;

 сидячий образ жизни.

Патогенез специфических осложнений СД сложен: основной вклад в развитие осложнений вносит инсулинорезистентность, нарушения микроциркуляции, свертывающей и фибринолитической систем крови, системы антиоксидантной защиты, обмена белковых компонентов сосудистой стенки и проницаемости сосудов. Хроническая гипергликемия активирует процессы неферментативного гликозилирования белков, полиоловый путь метаболизма глюкозы и прямую глюкозотоксичность.

*СКФ – скорость клубочковой фильтрации

Формула Шварца (модификация Bedside) [39; 40] для расчета СКФ у детей:

СКФ (мл/мин/1.73 м²) = (36.2 × Рост(см)) / Креатинин плазмы крови (мкмоль/л)

Для определения креатинина в сыворотке крови должны использоваться методы с калибровкой по масс-спектрометрии с изотопным разведением.

Классификация ХБП по уровню альбуминурии

• Рекомендуется ежегодно у детей с СД2, начиная с момента установления диагноза  исследование уровня альбумина в моче, исследование уровня креатинина в моче с оценкой соотношения альбумин/креатинин с целью своевременного выявления ДН [41; 42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Наличие микроальбуминурии подтверждается следующим: соотношение альбумин/креатинин от 2,5 до 30 мг/ммоль или от 30 до 300 мг/ г (разовая порция мочи) у мужчин и от 3,5 до 30 мг/ммоль или от 42 до 300 мг/ г у женщин (из-за снижения экскреции креатинина).

Разовая порция мочи на микроальбуминурию предпочтительнее из-за известных суточных колебаний экскреции альбумина и постуральных эффектов.

Сбор суточной мочи на микроальбуминурию затруднителен и малоинформативен.

Вследствие биологической вариабельности необходимо использовать два из трех положительных образца утренней мочи на микроальбуминурию для ее подтверждения. Стойкая альбуминурия (протеинурия) определяется наличием изменений в двух или всех трех пробах в течение периода от 3 до 6 месяцев.

Факторами, которые могут давать ложноположительные результаты являются следующие: предшествующая физическая нагрузка, инфекции, повышенная температура тела, менструальные выделения, заболевания почек, лихорадка и выраженная гипергликемия. Аномальные (ложноположительные) результаты тестирования должны перепроверяться, так как микроальбуминурия может быть преходящей.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии:

Таблица 4 – Ингибиторы АПФ

• Рекомендуется оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у детей с СД2 при наличии стойкой альбуминурии (протеинурии) для определения степени нарушения почечной функции [50].

• Рекомендуется консультация врача-нефролога у детей с СД2 при наличии стойкой альбуминурии (протеинурии) для дифференциальной диагностики с недиабетическими поражениями почек и лечения хронической болезни почек [50].

Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуются диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД2. Диабетическая дистальная полинейропатия (ДПП) является наиболее распространенной генерализованной формой, при котором присутствует диффузное повреждение всех периферических моторных и сенсорных нервных волокон. Такое повреждение появляется бессимптомно, но затем прогрессирует вначале до снижения сенсорных функций и позднее приводит к утрате моторной функции с распределением по типу чулок и перчаток. Автономная кардиоваскулярная нейропатия (КАН) возникает в результате поражения вегетативного отдела нервной системы и может проявляться в виде ортостатической гипотензии, нарушению адекватной реакции показателей частоты сердечного ритма (ЧСС) и удлинению интервала Q-T. КАН ассоциирована с риском внезапной смерти и другими сердечно-сосудистыми факторами риска [52; 56–58].

• Рекомендуется ежегодно у детей с СД2 с момента установления диагноза осмотр и консультация врача-невролога с целью своевременного выявления диабетической нейропатии [12; 57; 59; 60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Повышение уровня триглицеридов, снижение ЛПВП характерно для СД2, ожирения и гиперинсулинизма [63]. Высокий уровень холестерина ЛПНП определяется при его значениях выше 2,6 ммоль/л, низкий уровень холестерина ЛПВП - менее 0,91 ммоль/л, высокий уровень триглицеридов – более 1,7 ммоль/л. В этих случаях детям с СД2 рекомендуется улучшение метаболического контроля, изменения в питании (гипохолестериновая диета) и увеличение физической активности. При сохранении дислипидемии через 6 месяцев рекомендуется консультация кардиолога [62; 63]. Повышение уровня триглицеридов повышает риск развития панкреатита. При повышении уровня триглицеридов натощак более 5,6 ммоль/л рекомендована консультация кардиолога [12].

• Рекомендуется проводить измерение АД у детей с СД2 начиная с момента диагностики заболевания и далее каждые 6 месяцев для своевременного выявления стабильного повышения уровня АД [12]. [63].

Овариальная гиперандрогения

Наличие гиперандрогении в детском возрасте является фактором риска развития синдрома поликистозных яичников у взрослых

 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

Стеатогепатит диагностируется у 25-50% пациентов с СД2, при прогрессировании заболевания развивается цирроз печени, портальная гипертензия [67; 68].

 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

Тяжелая гипогликемия (на фоне инсулинотерапии)

Тяжелая гипогликемия определяется как событие с тяжелыми когнитивными нарушениями (включая кому и судороги), требующее помощи другого человека для активного введения углеводов, глюкагона или других корректирующих действий.

Гипогликемическая кома является одним из видов тяжелой гипогликемии, которая приводит к потере сознания (коме) и судорогам. Тяжелая гипогликемия требует безотлагательного лечения.

 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Глюкагон должен быть доступен для всех детей, родителей и лиц, обеспечивающих уход за детьми с СД2, особенно когда существует высокий риск тяжелой гипогликемии (на интенсифицированной схеме инсулинотерапии). Данные лица должны быть должным образом обучены технике инъекции препарата [74].

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар:

a. Достижение индивидуальных целевых показателей глюкозы с частотой измерений (временем) в целевом диапазоне не менее 50% по данным НМГ или самоконтроля глюкозы крови (ГК);

2) Форма - экстренная, неотложная; условия - стационар:

a. Отсутствие клинически значимых метаболических отклонений (показатели кислотно-щелочного состояния (КЩС), кетоны в крови и/или моче в пределах нормы), отсутствие острой неврологической симптоматики в сочетании с достижением индивидуальных целевых показателей глюкозы с частотой измерений (временем) в целевом диапазоне не менее 50% по данным НМГ или самоконтроля ГК;

 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)