Сахарный диабет 2 типа у взрослых

Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)

Инсулиннезависимый сахарный диабет (E11)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации
Сахарный диабет 2 типа у взрослых

Год утверждения (частота пересмотра): 2019
ID:290

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
Сахарный диабет 2 типа (СД 2) — нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее [1–3].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
E11.2 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек
E11.3 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражениями глаз
E11.4 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
E11.5 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения
E11.6 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
E11.7 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
E11.8 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями
E11.9 - Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений
Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В РФ используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1999г с дополнениями (см. табл. 1)

Таблица 1. Классификация сахарного диабета (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999, с дополнениями) [1,2,8].

1Кроме манифестного СД

Комментарии: в отличие от классификации МКБ 10 в отечественной и зарубежной практике используются термины СД 1 типа (вместо инсулинзависимый СД) и СД 2 типа (вместо инсулиннезависимый СД).

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
СД 2 является заболеванием со сложным многофакторным патогенезом.
Основными патогенетическими механизмами считаются нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность, однако количество новых дефектов, вызывающих хроническую гипергликемию при СД 2, постоянно увеличивается [4]:
  • Нарушение секреции инсулина;
  • Инсулинорезистентность (наибольшее значение имеет инсулинорезистентность мышц, печени, жировой ткань);
  • Сниженный инкретиновый эффект (инкретины — гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина, наибольшее значение имеют глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид);
  • Нарушение секреции глюкагона - гормона, синтезируемого в α-клетках поджелудочной железы и противостоящего своими эффектами действию инсулина;
  • Повышенная реабсорбция глюкозы в почках (вследствие повышенной активности натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа (НГЛТ-2), локализованных преимущественно в проксимальных отделах почечных канальцев).
В последние годы также обсуждается роль в патогенезе иммунной дисрегуляции/ хронического воспаления, изменений микробиоты кишечника и других факторов [5].

Эпидемиология


Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Во всем мире происходит увеличение распространенности СД. По данным Международной Диабетической Федерации численность пациентов с СД в возрасте 20-79 лет в мире на 1 января 2018 г. превысила 425 млн [6]. В Российской Федерации (РФ) по данным регистра больных СД на 1 января 2019 г. состояло на диспансерном учете 4,58 млн. человек (3,1% населения), из них 92% (4,2 млн.) – СД 2, 6% (256 тыс.) – СД 1 и 2% (90 тыс.) - другие типы СД, в том числе 8006 человек с гестационным СД [3].
Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что по обращаемости в рутинной клинической практике диагностируется лишь 54% СД 2 и у 46% пациентов СД выявляется только посредством активного скрининга [7]. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 9 млн. человек (около 6% населения.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
СД 2 чаще развивается у лиц старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением (особенно абдоминальным его типом), но может развиваться и в более молодом возрасте, и у лиц с нормальной массой тела.

Особенностью заболевания является длительное бессимптомное течение. Выявление чаще всего происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного обследования пациентов с заболеваниями, часто сочетающимися с СД 2: ожирение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), подагра, поликистоз яичников. При отсутствии скрининга установление диагноза может отдаляться на 7-9 лет от начала заболевания.

Факторы риска развития СД 2 перечислены в табл. 2.

Таблица 2. Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа [3,9].


Абдоминальное ожирение служит основным фактором риска СД 2 и во многом причиной, наблюдаемой инсулинорезистентности. Однако клиническая манифестация СД 2 возникает тогда, когда к существующей инсулинорезистентности присоединяется дисфункция β-клеток. Аутоантитела к β-клетке при СД 2 отсутствуют. Инсулинорезистентность при СД 2 проявляется как в отношении эндогенного, так и экзогенного инсулина.
Эндогенный инсулин, как правило, вырабатывается в нормальном или повышенном количестве. Обычно этого хватает для предотвращения диабетического кетоацидоза и пациенты с СД 2 не подвержены ему, за исключением случаев острых состояний, сопровождающихся повышенной потребностью в инсулине (острые воспалительные состояния, оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и др.).
Для пациентов с СД 2 характерен хороший ответ на пероральные сахароснижающие препараты (ПССП).

Как правило, у пациентов с СД 2 наряду с избыточной массой тела (или ожирением) имеются различные проявления так называемого метаболического синдрома: АГ, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия, микроальбуминурия, нарушение свертываемости крови.
У 20–30% пациентов первым проявлением СД 2 могут быть ИМ, инсульт, потеря зрения и другие осложнения.
Неблагоприятный прогноз у пациентов с СД 2 определяется развитием макро- и микрососудистых осложнений.
Основная причина смерти пациентов с СД 2 — это ССЗ, распространенность которых среди пациентов СД 2 в 2–4 раза превышает таковую среди лиц без СД [4].

Диагностика


Диагностика
Критерии установления диагноза
ВОЗ утверждены следующие критерии диагностики СД и других нарушений гликемии: см. табл. 3 [1,2,8].

Таблица 3. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999–2013)


1Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.
2Возможно использование сыворотки.
3Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
4При наличии классических симптомов гипергликемии.

Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл
Натощак – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
Случайное – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится:
  • на фоне острого заболевания;
  • на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. Нормальным считается уровень HbAдо 6,0 % (42 ммоль/моль). Диагноз СД устанавливается при уровне HbA более или равно 6,5% Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA 6,0-6,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет устанавливать какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови. В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA или однократное определение HbA + однократное определение уровня глюкозы крови.

Жалобы и анамнез
СД 2 как правило длительно остается нераспознанным вследствие отсутствия каких-либо видимых проявлений. Могут быть неспецифические жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение памяти. При хронической гипергликемии при СД 2 могут иметь место: жажда (до 3–5 л/сут); кожный зуд; полиурия; никтурия; снижение массы тела; фурункулез, грибковые инфекции; плохое заживление ран.
Причиной первого обращения пациента к врачу могут стать различные проявления микро- и макроангиопатий, боли в ногах, эректильная дисфункция.
Заболевание чаще развивается в среднем и пожилом возрасте, очень часто имеется отягощенная наследственность по СД 2. Факторы риска СД 2, которые следует учитывать при сборе анамнеза, перечислены в табл. 2.

Физикальное обследование
Специфических признаков СД 2, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов.

Лабораторные диагностические исследования
  • Рекомендуется определение глюкозы плазмы всем лицам с жалобами на жажду (до 3–5 л/сут); кожный зуд; никтурию; полиурию; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела для уточнения наличия заболевания [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: рекомендации по выявлению СД 2 у бессимптомных пациентов см. в разделах «Лабораторная диагностика» и «Профилактика и диспансерное наблюдение».

  • Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: определение уровня глюкозы плазмы натощак, случайное определение уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA всем взрослым с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска с целью исключить наличие СД 2 или предиабета [3,9]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: определение уровня глюкозы плазмы натощак, случайное определение уровня глюкозы плазмы, исследование уровня HbA всем взрослым старше 45 лет с целью исключить наличие СД 2 или предиабета [3,9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется проведение одного из следующих исследований всем лицам с подозрением на СД 2 с целью уточнения диагноза [2,3,8,10,11]:
- определение уровня глюкозы плазмы натощак;
- случайное определение уровня глюкозы плазмы при наличии классических симптомов гипергликемии;
- определение уровня HbA1c;
- проведение глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 )
Комментарии: Гипергликемия, выявленная при наличии острой инфекции, травмы или стресса, может быть транзиторной и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД.
Диагноз СД у лиц без симптомов никогда не должен устанавливаться на основании однократно определенного повышенного значения глюкозы в крови. В этом случае необходимо повторное подтверждение значением глюкозы в диабетическом диапазоне либо натощак, либо в процессе ПГТТ.
Исследование уровня HbA должно быть выполнено с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
Ограничения в использовании HbA :
- Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.
- Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препартов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.

  • Рекомендуется определение кетоновых тел в крови или моче лицам с диагностированным СД 2 при наличии признаков метаболической декомпенсации для оценки ее выраженности [12,13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Инструментальные диагностические исследования
Специфическая инструментальная диагностика для СД 2 не проводится, однако для скрининга и диагностики осложнений по показаниям проводятся различные исследования, перечисленные в разделе «Дополнительная информация». (раздел Осложнения)

Иные диагностические исследования
Диагноз СД 2 устанавливается только по уровню глюкозы крови или HbA , превышающему границы диабетического диапазона. Проведения дифференциальной диагностики СД 2 обычно не требуется, однако в редких случаях необходимо проведение дообследования для исключения других типов СД. В связи с длительным бессимптомным течением заболевания, высокой вероятностью наличия осложнений уже при его выявлении, необходимостью оценки и коррекции сердечно-сосудистых факторов риска, возможным наличием сопутствующей патологии, влияющей на выбор тактики лечения, а также для обеспечения безопасного применения сахароснижающих препаратов, пациентам с впервые выявленным СД 2 необходимо проведение дополнительного обследования сразу при установлении диагноза.

  • Рекомендуется скрининг осложнений СД и уточнение сопутствующей патологии сразу при установлении диагноза всем пациентам СД 2 с целью своевременного назначения необходимого лечения: [14]
- исследование клинического анализа крови лицам с диагностированным СД 2 (незамедлительно при ургентных состояниях) для исключения или подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии [3,14].
- исследование биохимического анализа крови (глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, белок общий, билирубин, аспартатаминтрансфераза, аланинаминотрансфераза, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий) лицам с диагностированным СД 2 для последующей безопасной медикаментозной коррекции гипергликемии и факторов риска, а также уточнения наличия осложнений [3,14].
- расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) лицам с диагностированным СД 2 для определения функции почек [15].
Расчет скорости СКФ важен для обеспечения безопасного применения сахароснижающих препаратов.
- исследование общего анализа мочи лицам с диагностированным СД 2 для уточнения наличия инфекции мочевых путей [3,14].
При выявлении инфекции мочевых путей необходимо её лечение. У части пациентов может быть выявлено наличие кетонурии.
- определение альбумина или соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи лицам с диагностированным СД 2 для верификации диабетической нефропатии [15]. Исследование альбумина или соотношения альбумин/креатинин в моче проводится при отсутствии воспалительных изменений в общем анализе мочи или анализе мочи по Нечипоренко.
- консультацию врача-офтальмолога с биомикросокопией глазного дна под мидриазом лицам с диагностированным СД 2 для верификации диабетической ретинопатии [16,17].
- осмотр стоп, оценку чувствительности и пальпаторное определение пульсации периферических артерий лицам с диагностированным СД 2 для верификации возможных осложнений [3,18–22].
- проведение ЭКГ в покое лицам с диагностированным СД 2 для скрининга сердечно-сосудистой патологии [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется рассмотреть необходимость определения уровня С-пептида в крови лицам с СД 2 для дифференциальной диагностики с СД 1 (в редких случаях) [23,24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: С-пептид является белком, который отщепляется от молекулы проинсулина в процессе выделения инсулина в эквимолярных количествах. Не обладая секреторной активностью, С-пептид является дополнительным биологическим маркером секреции инсулина. Базальный уровень С-пептида у здоровых людей 1,1–4,4 нг/мл. При СД 1 уровень С-пептида снижен или не определяется. После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень С-пептида у пациентов с с СД 1 значимо не повышается, а при СД 2 — значительно возрастает.

  • Рекомендуется рассмотреть необходимость исследования уровня аутоантител к антигенам β-клеток (GADA, ICA, IA-2A, Zn-T8A) лицам с СД 2 для дифференциальной диагностики с СД 1 (в редких случаях) [24–26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, GADA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) — иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита. Присутствие двух и более специфичных аутоантител характерно для развития СД 1.
 
  • Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения генетического исследования для пациентов с нетипичной картиной СД 2 для исключения других форм СД при необходимости [27,28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При возникновении СД 2 в молодом возрасте может потребоваться дифференциальная диагностика с моногенными формами диабета (MODY).
 
  • Рекомендуется определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 с целью выявления гипогонадизма в условиях планового амбулаторного обследования [29–32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: СД 2 и гипогонадизм нередко сосуществуют и взаимно отягощают друг друга. Принципы лечения гипогонадизма, в том числе препаратами тестостерона (включая показания, противопоказания и мониторинг) отражены в соответствующих рекомендациях [3,33]. При уровне HbA более 8% следует сначала достичь улучшения углеводного обмена, а далее провести повторную диагностику гипогонадизма (за исключением случаев гипергонадотропного гипогонадизма) [3].

Осложнения


Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Наибольшее влияние на прогноз жизни у пациентов СД оказывают развитие и прогрессирование осложнений заболевания. Принципы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики поздних осложнений СД изложены в настоящем разделе. У пациентов с СД некоторые заболевания и состояния (например, сердечно-сосудистые заболевания) имеют отличия от лиц без СД, что должно быть учтено при определении тактики ведения. Лечение пациентов с СД пожилого возраста и во время беременности имеет особенности как при выборе индивидуальных целей лечения, так и оптимальных (безопасных) схем терапии.
Вопросы лечения острых осложнений СД 2 изложены в соответствующих клинических рекомендациях. Клиника, диагностика и лечение гипогликемии изложены в разделе «Лечение сахарного диабета 2 типа»


ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
ДН — результат воздействия метаболических (гипергликемия, гиперлипидемия) и гемодинамических (АГ, внутриклубочковая гипертензия) факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами [274].
ДН развивается у 20-40% пациентов с СД 2 [275], возможна диагностика осложнения одновременно с заболеванием. Развитие ДН существенно повышает риск кардиоваскулярной патологии и стоимость лечения [276].
Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине СКФ, признанной как наиболее полно отражающей количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций (см. табл. 19). Кроме того, выделяют три категории альбуминурии (см. табл.20) [15].

Таблица 19. Стадии хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации [15]

1Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется.

Таблица 20. Классификация хронической болезни почек по уровню альбуминурии

1А/Кр – соотношение альбумин/креатинин в моче
2СЭА – суточная экскреция альбумина
3- включая нефротический синдром (СЭА >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])

Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП:
  • ДН, ХБП С1 - С2, А2;
  • ДН, ХБП С1 - С2, А3;
  • ДН, ХБП С3-С5, А1-А3 (независимо от уровня альбуминурии);
  • ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией);
  • в случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной СКФ более 60 мл/мин/1.73 м2 - диагноз ДН, ХБП сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП С1-2, А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии.

Специфические симптомы ДН на стадии ХБП С1-3а А1-2 отсутствуют у пациентов с СД 2. На стадии ХБП С4-5 отмечают слабость, сонливость, быструю утомляемость, выраженные стойкие отеки, стабильно повышенное АД, тошноту, иногда рвоту без облегчения состояния. На стадии ХБП С3-5 А3 отмечают отеки стоп, голеней, иногда бедер, лица, снижение аппетита, нарастание и постоянно повышенное АД.

Диагностика
  • Рекомендуется оценка соотношения альбумин/креатинин (предпочтительно) или определение концентрации альбумина в разовой порции мочи и расчет СКФ у пациентов с СД 2 в дебюте заболевания и далее не реже 1 раза в год для выявления осложнения [15]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
 
  • Рекомендуется оценка потенциальных осложнений ХБП пациентам с СД 2 и СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м (АГ, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, анемия, минеральные и костные нарушения) для своевременной инициации терапии [18]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется незамедлительное обращение пациентов с СД 2 к врачу-нефрологу при быстром прогрессировании почечной патологии для определения этиологии и терапии [18]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Диагностика ДН основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении СКФ при отсутствии симптомов первичной почечной патологии. Повреждение почек у пациентов с СД 2, как правило, имеет сложный (многофакторный) генез. У пациентов с СД 2 ДН может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии (умеренно чувствительный и специфический маркер), а также при снижении СКФ на фоне нормоальбуминурии [277]. С учетом вариабельности для установления диагноза ДН необходимо не менее, чем 2-кратное исследование соотношения альбумин/креатинин или концентрации альбумина в разовой порции мочи (только количественными методами) и СКФ в период от 1 до 3 мес. Преходящее повышение экскреции альбумина с мочой возможно при значительной гипергликемии, интенсивной физической нагрузке, высокобелковом питании, лихорадке, менструации. СКФ вычисляется с учетом уровня креатинина плазмы с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референтными (клиренсовыми) метолами определения). Определение СКФ клиренсовыми методами необходимо при беременности, морбидном ожирении (ИМТ ≥40 кг/м2 ), дефиците массы тела (ИМТ ≤15 кг/м2 ), вегетарианстве, миодистрофии, параплегии, квадриплегии, нестандартных размерах тела (ампутированные конечности), остром почечном повреждении, почечном трансплантате, назначении нефротоксичных препаратов, определении начала заместительной почечной терапии. При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении СКФ, изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии.

Лечение
  • Рекомендуется потребление белка 0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки недиализным небеременным пациентам с СД 2 и ХБП 3-5 для замедления прогрессирования ДН [278]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Потребление такого количества белка в сравнении с большим уровнем замедляет снижение СКФ. Диета, содержащая более 1,3 г/кг/сут ассоциирована с усилением альбуминурии, быстрым снижением почечной функции, кардиоваскулярной смертностью. Потребление белка менее 0,8 г/кг/сут не влияет на контроль гликемии, кардиоваскулярный риск и снижение СКФ.
 
  • Рекомендуется ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут пациентам с СД 2 и ХБП для контроля АД, снижения кардиоваскулярного риска [279,280]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
 
  • Рекомендуется ограничение потребления калия пациентам с СД 2 и ХБП для снижения риска гиперкалиемии [281]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3 )
Комментарии: Потребление натрия и калия необходимо индивидуализировать с учетом коморбидности, применяемых препаратов, уровня АД и лабораторных данных
 
  • Рекомендуется оптимизировать контроль гликемии пациентам с СД 2 для снижения риска или замедления прогрессирования ХБП [35,39,282]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: У пациентов с выраженными стадиями ХБП целевой уровень HbA может быть индивидуализирован с учетом высокого риска гипогликемии. Метформин** рассматривается как первый препарат для всех пациентов с СД 2, включая лиц с ХБП.
Метформин** противопоказан пациентам с СД 2 и ХБП при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 . На фоне терапии метформином** необходим мониторинг СКФ; переоценка (титрация) дозы при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 . Не рекомендуется инициировать терапию метформином** при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 . Прием метформина** прекращается при проведении исследований с в/в введением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов ввиду возможной концентрации препарата и последующего развития лактатацидоза. Исследования ADVANCE и ADVANCE-ON показали, что достижение оптимального гликемического контроля с использованием препарата гликлазид с модифицированным высвобождением** приводит к снижение риска развития и прогрессирования ДН на 21%, снижение риска терминальной стадии ХБП на 65% у лиц СД 2 [39,283]. Выбор других сахароснижающих препаратов и их дозы у пациентов с СД 2 и ХБП определяется СКФ, риском гипогликемии и прогрессирования ХБП, кардиоваскулярной патологией (ст. табл. 11 и 13 в разделе «Медикаментозная терапия»).
 
  • Рекомендуется применение иНГЛТ-2 или арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, cемаглутид) у пациентов с СД 2 и ХБП для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий [149–151,153,154].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: иНГЛТ-2 и арГПП-1 следует рассматривать для пациентов с СД 2 и ХБП как препараты дополнительно к метформину** для достижения целевого уровня контроля гликемии или как альтернативные в случае непереносимости или наличия противопоказаний к метформину**. Ряд крупных рандомизированных исследований этих препаратов у пациентов с СД 2 и установленными АССЗ или факторами риска АССЗ (EMPAREG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, LEADER, SUSTAIN-6, REWIND) наряду с кардиоваскулярными исходами оценивали почечные исходы в качестве вторичных конечных точек.
Эмпаглифлозин** значимо снижал риск развития или прогрессирования нефропатии на 39%, удвоения креатинина при соответствующей СКФ ≤ 45 мл/мин/1,73 м2 на 44% в сравнении с плацебо [284]. Канаглифлозин значимо снижал риск прогрессирования альбуминурии на 27% и риск снижения СКФ, достижения терминальной почечной недостаточности или ренальной смерти на 40% в сравнении с плацебо [146].
Дапаглфлозин** значимо снижал совокупность падения СКФ ≥40% до <60 мл/мин/1,73 м2 , развития терминальной почечной недостаточности или почечной смерти на 47% в сравнении с плацебо [147]. Лираглутид значимо снижал риск развития или прогрессирования нефропатии (совокупность возникновения стойкой макроальбуминурии, удвоения креатинина, развития терминальной почечной недостаточности, ренальной смерти) на 22% в сравнении с плацебо [153]. Семаглутид значимо снижал риск развития или прогресс развития нефропатии (совокупность возникновения стойкой альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи >300 мг/г), удвоения креатинина, развития терминальной почечной недостаточности) на 36% [150].
Дулаглутид значимо снижал совокупность развития стойкой макроальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи >33,9 мг/ммоль), стойкого снижения СКФ на 30% и более и инициации заместительной почечной терапии на 15% [149]. Плацебо-контролируемое исследование CREDENCE показало значимое преимущество ренальных исходов в качестве первичной конечной точки у пациентов с СД 2 и ХБП на фоне терапии канаглифлозином [285]. В дополнение к почечным эффектам иНГЛТ-2 и арГПП-1 демонстрируют кардиоваскуялрные преимущества.
Эмпаглифлозин**, канаглифлозин и дапаглифлозин** разрешены к применению для пациентов с СД 2 и СКФ ≥45 мл/мин/1,73 м2 ; арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) могут использоваться при СКФ>15 мл/мин/1,73 м2 с большим преимуществом для снижения ССЗ, чем для прогрессирования ХБП и ХСН.

  • Рекомендуется оптимизировать контроль АД пациентам с СД 2 для снижения риска или замедления прогрессирования ХБП [286,287].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
 
  • Рекомендуется прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II для небеременных пациентов с СД 2 и гипертонией, повышением соотношения альбумин/креатинин в моче более 30 мг/г или СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления прогрессирования ХБП [288–290].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень убедительности доказательств – 2)
Комментарии: Режим дозирования иАПФ должен быть индивидуальным с учетом показателей СКФ пациента и особенностей фармакокинетики препарата, указанных в инструкции.
 
  • Рекомендуется контроль креатинина и калия сыворотки крови пациентам с СД 2, получающим иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II для оценки безопасности терапии [291]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется контроль соотношения альбумин/креатинин мочи пациентам с СД 2 с альбуминурией, получающим иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II для оценки эффективности лечения и прогрессирования ХБП [292].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Не рекомендуется прием иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II пациентам с СД 2 при нормальном АД, соотношении альбумин/креатинин мочи менее 30 мг/г, нормальной СКФ для первичной профилактики ХБП [18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Не рекомендуется комбинированная терапия иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II пациентам с СД 2 и ХБП во избежании гиперкалиемия или острого почечного повреждения [52,293]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: АГ – значимый фактор риска развития и прогрессирования ХБП. Антигипертензивная терапия снижает риск альбуминурии и кардиоваскулярных событий. У пациентов с установленной ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и соотношение альбумин/креатинин мочи ≥300 мг/г) иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II снижают риск прогрессирования до терминальной ХБП. Уровень АД менее 130/80 мм.рт.ст. может рассматриваться как целевой на основе индивидуальных преимуществ и рисков. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II – препараты первой линии для лечения АГ у пациентов с СД, гипертензией, СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и соотношением альбумин/креатинин мочи ≥300 мг/г, поскольку имеют доказанные преимущества по профилактике прогрессирования ХБП. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют сопоставимые преимущества и риски. При более низком уровне альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин 30-299 мг/г) терапия иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II демонстрирует снижение прогрессирования до более высокого уровня альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи ≥300 мг/г) и кардиоваскулярных событий, но не прогрессирования до терминальной ХБП. При отсутствии ХБП, иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II используются для контроля АД, но не имеют преимуществ по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов. Антагонисты рецепторов минералокортикоидов (спиронолатон, эплеренон, финеренон) эффективны в лечении резистентной гипертензии, снижают альбуминурию по данным непродолжительных исследований пациентов с ХБП и могут иметь дополнительные кардиоваскулярные преимущества [294,295]. Однако они повышают эпизоды гиперкалиемии в двойной терапии (в комбинации с иАПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II).

  • Рекомендуется терапия потенциальных осложнений ХБП у пациентов с СД 2 и СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления их прогрессирования [15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
 
  • Рекомендуется определить сроки и возможности заместительной почечной терапии у пациентов с СД 2 и СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 для ее плановой инициации [296].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Консультации врача-нефролога пациентов с СД 2 и ХБП С4 (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 ) могут снизить затраты, улучшить обслуживание и отсрочить диализную терапию [296].

Профилактика ДН возможна только при своевременном определении и коррекции факторов риска развития и прогрессирования осложнения.

Диспансерное наблюдение включает мониторинг в зависимости от стадии ДН (см. табл. 21.

Таблица 21. Мониторинг в зависимости от стадии диабетической нефропатии









ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Диабетическая ретинопатия (ДР) — специфичное позднее нейро-микрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.

Диабетический макулярный отек (ДМО) — утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. ДМО может развиться при любой стадии ДР.

В основе патогенеза ДР лежит ишемия, развивающаяся из-за окклюзии капилляров сетчатки. Причиной нарушения перфузии сетчатки является поражение эндотелия сосудов (эндотелиальный стресс) в условиях гипергликемии, приводящее к образованию тромбов в капиллярном русле. Ишемия сетчатки приводит к повышению экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF (vascular endothelial growth factor). Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует развитию основных клинических проявлений диабетического поражения сетчатки – ДМО и неоваскуляризации [297,298].

Частота развития ДР определяется длительностью СД. Учитывая, что СД 2 может длительное время оставаться не диагностированным, ДР у пациентов с СД 2 часто выявляется на момент постановки диагноза. По данным регистра больных СД в РФ на 31.12.2016 г. распространенность ДР при СД 2-15%. Частота ДМО увеличивается с тяжестью ДР и с длительностью СД: при непролиферативной ДР - на 2-6%, при препролиферативной – на 20-63%, при пролиферативной – на 70-74% случаев [3,299].
Классификация ДР представлена в табл. 22.

Таблица 22. Классификация диабетической ретинопатии (Kohner E. и Porta M.,1991 г. [300]):


Самой полной на сегодняшний день является классификация Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, 1985) [301], которая  применяется в специализированных диабетологических центрах и отделениях лазерной микрохирургии глаза.
Возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания. Пациенты с ДР могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения. При ДМО пациенты отмечают искажения предметов (метаморфопсии), «пятно» перед взором, снижение остроты зрения. При осложнениях пролиферативной ДР (преретинальных и интравитреальных кровоизлияниях) пациенты могут жаловаться на снижение зрения, «пятно», «сетку» перед глазами, при отслойке сетчатки - на снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения.
Из общего анамнеза важно уточнить длительность СД и степень контроля заболевания (уровень глюкозы крови, HbA ), наличие АГ, показатели липидного обмена, наличие макрососудистых или иных микрососудистых осложнений СД.

Диагностика
  • Рекомендуется консультация врача-офтальмолога, включающая визиометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, биомикроскопию глазного дна под мидриазом, офтальмотонометрию всем пациентам с СД 2 в момент постановки диагноза СД для своевременной диагностики ДР и ДМО [16,17,302].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: Около 20% пациентов с СД 2 имеют признаки ДР в момент постановки диагноза СД. В связи с особенностью заболевания, отсутствием острого начала, СД 2 в течение нескольких лет может оставаться недиагностированным, что значительно увеличивает риск ДР. В связи с этим пациенты должны быть полноценно осмотрены офтальмологом сразу в момент постановки диагноза СД.

  • Рекомендуется проводить осмотр врача-офтальмолога не реже 1 раза в год всем пациентам с СД 2 даже при отсутствии признаков ДР с целью своевременной диагностики ДР и ДМО (скрининг) [302,303].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: Скрининговые, ежегодные осмотры ВСЕХ пациентов с СД имеют принципиально важное значение для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР, предотвращения ее прогрессирования и утраты зрения. Возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, даже при наличии пролиферативной ДР и ДМО.
Если при первичном осмотре выявлена непролиферативная ДР, дальнейшие осмотры проводятся не реже 2 раз в год.
 
  • Рекомендуется срочно направлять на консультацию к врачу-офтальмологу - специалисту по ДР пациентов с СД 2 при наличии признаков ДМО, препролиферативной и пролиферативной ДР для дополнительного обследования и своевременного лечения [304–307].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: данные состояния представляют угрозу потери зрения и требуют специализированного обследования и лечения. Частота дальнейших осмотров определяется офтальмологом по показаниям, но не реже 3 раз в год.
Пациенты должны быть срочно направлены к специалисту-офтальмологу также при неожиданном снижении остроты зрения, появлении жалоб со стороны органов зрения, при остроте зрения ниже 0,5 (6/12, 20/40), если проверка остроты зрения или исследование сетчатки не могут быть выполнены при скрининговом исследовании.

  • Рекомендуется проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) пациентам с СД 2 при подозрении на наличие ДМО с целью количественной оценки ДМО и мониторинга его изменений, оценки структурных изменений тканей глазного дна [300,305,308,309].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1)
 
  • Рекомендуется проведение биомикрофотографии глазного дна с использованием фундус-камеры пациентам с СД 2 для объективизации и мониторинга изменений на глазном дне [304].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение
  • Не рекомендуется применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментных препаратов и витаминов для лечения ДР у пациентов с СД 2 ввиду отсутствия доказательств их эффективности [310].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

  • Рекомендуется проведение пантертинальной ЛКС на стадии препролиферативной ДР для предотвращения прогрессирования ДР [304–306].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)
 
  • Рекомендуется проведение панретинальной ЛКС на стадии пролиферативной ДР для предотвращения изменений в сетчатке, ведущих к необратимой потери зрения [3,304,305,311,312].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: При уровне HbA более 10% и наличии пролиферативной ДР панретинальная ЛКС должна проводиться, не дожидаясь существенного улучшения контроля гликемии.
Стандартная панретинальная ЛКС обычно осуществляется за несколько сеансов. Сеансы панретинальной ЛКС могут проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях при максимальном медикаментозном мидриазе.
 
  • Рекомендуется интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза при наличии клинически значимого ДМО у пациентов с СД 2 для уменьшения отека сетчатки и предотвращения потери зрения [313–315].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: в каждом клиническом случае окончательное решение о показаниях к лечению средствами, препятствующими новообразованию сосудов, выборе режима инъекций принимает офтальмолог. При интравитреальном введении средств, препятствующих новообразованию сосудов, или кортикостероида в виде импланта следует учитывать потенциальный риск осложнений, таких как инфекционный и неинфенкционный эндофтальмит, ятрогеннная катаракта, гемофтальм, отслойка сетчатки и другие [316–318], в связи с чем данные манипуляции необходимо проводить в условиях операционной квалифицированными специалистами.
 
  • Рекомендуется проведение хирургического лечения – задней субтотальной закрытолй витрэктомии при наличии ДМО с тракционным компонентом, гемофтальма, тракционной отслойкой сетчатки у пациентов с СД 2 для снижения инвалидизации, связанной с потерей зрения при этих терминальных осложнениях ДР [3,297,304,306,319].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Профилактика и диспансерное наблюдение
  • Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования ДР и ДМО – нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям HbA , контроль АД и показателей липидного обмена у пациентов с СД 2 с целью профилактики ДР [3,306,320–326].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
 
  • Рекомендуется проводить регулярные консультации врача-офтальмолога всем пациентам с СД 2 в зависимости от тяжести ДР для предотвращения прогрессирования данного осложнения [327].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)


ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
Диабетическая нейропатия (ДНП) – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

Сенсо-моторная нейропатия – поражение соматической нервной системы, сопровождающееся снижением различных видов чувствительности, атрофией межкостных мышц, ригидностью суставов и характерной деформацией стопы.

Автономная нейропатия – поражение симпатического и парасимпатического отдела периферической нервной системы.

Основными патогенетическими механизмами ДНП признаны активизация полиолового пути метаболизма глюкозы, ангиопатия vasa nervorum, оксидативный стресс, дефицит миоинозитола, а также недостаточность оксида азота. При СД 2 значима роль и нарушений липидного обмена. Все это ведет к снижению скорости проведения возбуждения по нервному волокну.

Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность ДНП при НТГ составляет 10-13%, а при явном СД 2 - 35-55% [18].

Классификация диабетической нейропатии [328]
А. Диффузная нейропатия:
1. Дистальная симметричная полинейропатия:
  • С преимущественным поражением тонких нервных волокон;
  • С преимущественным поражением толстых нервных волокон;
  • Смешанная (наиболее распространенная).

2. Автономная нейропатия:
Кардиоваскулярная:
  • Снижение вариабельности сердечного ритма;
  • Тахикардия покоя;
  • Ортостатическая гипотензия;
  • Внезапная смерть (злокачественная аритмия).
Гастроинтестинальная:
  • Диабетический гастропарез (гастропатия);
  • Диабетическая энтеропатия (диарея);
  • Снижение моторики толстого кишечника (констипация).
Урогенитальная:
  • Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь);
  • Эректильная дисфункция;
  • Женская сексуальная дисфункция.
Судомоторная дисфункция:
  • Дистальный гипогидроз/ангидроз
Нарушение распознавания гипогликемий

Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы):
1. Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов;
2. Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена).

В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы):
1. Радикулоплексопатия (поясничнокрестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия);
2. Грудная радикулопатия.

Г. Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД:
  • Тунельные синдромы
  • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
  • Радикулоплексопатия
  • Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон

В современной медицинской литературе и в рекомендациях по диагностике и лечению поражений нервной системы у пациентов с СД, предлагаемых различными медицинскими сообществами, нет единой классификации ДНП. Термин «диффузная», использованный в приведенной выше классификации, отражает, в первую очередь, выраженность и распространенность поражения нервного волокна.
Согласно современным данным связь автономной нейропатии и нераспознавания гипогликемий не является очевидной.

Стадии нейропатии
I. Доклиническая
II. Клинических проявлений
III. Осложнений

Для подавляющего числа пациентов с СД 2 и ДНП характерны жалобы на боли в нижних конечностях (боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп парестезии, жжение в стопах), сухость кожи, атрофия мышц, характерная деформация пальцев (молоткообразная деформация).

Комментарии: Необходимо помнить, что клиническая картина большого числа других заболеваний имеет сходные жалобы, неспецифические для ДНП. Таким образом, при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут участвовать в патогенезе возникновения болевого синдрома в нижних конечностях (артрозы, венозная недостаточность, радикулопатии и т.п.). Всем пациентам с СД 2 и трофическими язвами стоп необходимо провести оценку болезненности язвенных дефектов для выявления нейропатических ран. Необходимо помнить, что перенесенные ранее травмы, оперативные вмешательства на нижних конечностях, острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающиеся различной степенью выраженности поражением нервной проводимости в нижних конечностях, могут приводить к одностороннему изменению чувствительности. Следует придерживаться общих принципов лечения любых нейропатических язв у пациентов с СД.

Диагностика
  • Рекомендуется проводить оценку клинических признаков всем пациентам с СД 2 с момента установки диагноза для диагностики ДНП [3,18,19,274,329–332].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например:
  • шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) [333–335]. Сумма баллов >5 говорит о наличии выраженной нейропатии (см. приложение Г2);
  • Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI) [336–338]. Сумма баллов >2 позволяет подозревать наличие нейропатии (см. приложение Г3);
  • опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии [339,340]. Сумма баллов >4 свидетельствует о нейропатическом характере боли (приложение Г4).

  • Рекомендуется проводить исследование чувствительности периферической нервной системы всем пациентам с СД 2 с момента диагностики заболевания для выявления ДПН [3,18–20,274,329,330].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Для диагностики ДНП достаточно тщательно собранного анамнеза, определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц [18,19,328,329,332]. В настоящее время не существует достоверных лабораторных исследований для подтверждения наличия ДНП.

  • Рекомендуется проводить исследование с помощью монофиламента 10 г всем пациентам с СД 2 для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации [18,341–345].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Достоверность полученных резуьтатов повышается при дополнительной оценке других видов чувствительности (вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц, болевой, температурной) и/или сухожильных рефлексов [18,274,332,346].
 
  • Рекомендуется выявлять возможные симптомы и признаки автономной нейропатии у пациентов с СД 2 и диабетическими микроангиопатиями для обеспечения надлежащей терапии [18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется проведение электромиографии периферических нервов пациентам с СД 2 при неэффективности стандартной терапии ДНП в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии [3,274,328,347,348].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Проведение электромиографии периферических нервов у пациента с хроническим раневым дефектом стопы нецелесообразно, так как значительно усложняет обследование, а ее результат не повлияет на выработку плана лечебных мероприятий.

  • Рекомендуется выполнение конфокальной микроскопии роговицы (при возможности) пациентам с СД 2 и поражением немиелинизированных нервных волокон для ранней диагностики ДНП [3,274,349,350].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Проведение конфокальной микроскопии проводится при наличии как соответствующего оснащения, так и квалифицированного специалиста.

Лечение
  • Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у пациентов с СД 2 для успешного лечения ДНП [3,18,36,274,329,347,351,352].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Оптимизация гликемического контроля позволяет предотвратить или отсрочить развитие ДНП у пациентов с СД 2
 
  • Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД 2 с болевой формой ДНП для купирования ее симптомов [3,18,250–256,329].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: препараты, применяемые для лечения болевой формы дистальной полинейропатии перечислены в табл. 23.

Таблица 23. Препараты, применяемые для лечения болевой формы диабетической нейропатии


Реабилитация
  • Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена, применение обезболивающей терапии с учетом психосоматического состояния, уход за ногами пациентам с СД 2 и болевой ДНП для предотвращения прогрессирования осложнения и минимизации риска развития трофических язв [3,328,329,353].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Профилактика и диспансерное наблюдение
Единственным на сегодняшний день методом профилактики прогрессирования ДНП является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного и липидного обмена [336,353,354]. Оценку состояния периферической чувствительности необходимо проводить не реже 1 раза в год.
Наличие сопутствующих заболеваний центральной нервной системы и периферических нервов различного генеза, заболеваний периферических артерий может ускорить прогрессирование ДНП и ухудшить клинический прогноз.


ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ
Диабетическая остеоартропатия (ДОАП), нейроартропатия или стопа Шарко - безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне ДНП.

В результате демиелинизации моторных волокон развивается слабость связочного аппарата стоп, приводящая к нестабильности суставов. Автономная нейропатия приводит к денервации сосудистой стенки и, как следствие, развитию артерио-венозных шунтов и, как следствие, усилению кровотока, что ведет к активации резорбции костной ткани и остеопении.
Кость теряет не только плотность, но и эластичность, что делает скелет стопы менее устойчивым к травмам. Как правило, пусковым фактором ДОАП является мелкая, не замеченная пациентом механическая травма. Незначительное по силе внешнее воздействие приводит к переломам костей, подвывихам и вывихам суставов. Ситуация усугубляется отсутствием протективной болевой чувствительности. Пациент продолжает опираться на поврежденную конечность, что приводит к вовлечению в процесс новых костей и суставов. Развивается остеохондральная фрагментация и выраженная дегенерация суставов. В тяжелых случаях стопа может полностью утратить опорную функцию, что может потребовать проведения ампутации. Доказано, что пациенты с ДНП имеют большую частоту развития костно-суставных изменений, чем лица без неврологических нарушений.

Различные исследования ДОАП выявили высокую частоту ее развития у пациентов с длительностью СД более 12 лет, независимо от возраста и пола. У большинства обследованных процесс односторонний, тогда как двустороннее поражение встречается лишь в 9-25% случаев. Как правило, это лица с длительной декомпенсацией СД, независимо от его типа и методов лечения. Отмечено, что у 73% пациентов предшествующие деформации, травмы не регистрировались [274].

Классификация
В клинической картине стопы Шарко выделяют острую и хроническую стадии. Острая стадия характеризуется преобладанием воспалительных процессов в ответ на имеющееся повреждение.
Классификация ДОАП приведена в табл. 24.

Таблица 24. Классификация диабетической остеоартропатии на основании клиники, МРТ/МСКТ признаков [355]



Диагностика
  • Рекомендуется проведение клинического и инструментального обследования пациентам с СД 2 для диагностики ДОАП [3,274,356,357]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Диагноз ДОАП устанавливается на основании характерных данных анамнеза, жалоб и клинической картины (гипертермия, деформация, отек пораженной конечности), результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. В типичных случаях диагноз не вызывает затруднений [3,274,357]. Специфичных для остеоартропатии маркеров костного метаболизма и тестов лабораторной диагностики в настоящее время нет. Основным методом инструментальной диагностики и дифференциальной диагностики ДОАП остается рентгенография. При этом на рентгенограмме отражаются гипертрофические, либо атрофические изменения, возникающие в ответ на повреждение. В типичных случаях для постановки диагноза в хронической стадии ДОАП не требуется других дополнительных инструментальных методов обследования.

  • Рекомендуется проводить инфракрасную термометрию кожи пораженной и не пораженной конечности всем пациентам с СД 2 с подозрением на острую стадию ДОАП для диагностики данного осложнения [3,274,356,357]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
 
  • Рекомендуется проведение МРТ стопы и голеностопного сустава пациентам с СД 2 для верификации острой стадии ДОАП [3,274,355,358].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Основные сложности возникают при диагностике острой стадии осложнения, когда, при наличии типичной клинической картины, рентгенографические изменения отсутствуют, а также при проведении дифференциального диагноза стопы Шарко и остеомиелита. В этой связи следует обратить особое внимание на то, что отсутствие изменений на рентгенограмме при наличии клинической картины (отек, гипертермия, деформация стопы) не означает отсутствия ДОАП. Несоответствие клинической и рентгенологической картин наблюдается на ранних стадиях развития осложнения достаточно часто («предварительная стадия», «стадия 0»). В такой ситуации тщательно собранный анамнез, клинический осмотр с проведением неврологических тестов и МРТ помогут с большой долей вероятности поставить диагноз стопы Шарко.
 
  • Рекомендуется проведение МРТ пораженной стопы и голеностопного сустава пациентам с СД 2 для дифференциальной диагностики ДОАП и остеомиелита [274,359–362]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: При наличии ДОАП с плантарной язвой необходимо провести дифференциальный диагноз между острой стадией стопы Шарко и остеомиелитом. Это имеет ключевое значение для назначения адекватной антибактериальной терапии и выбора тактики хирургической коррекции. Для проведения диагностического поиска показаны дополнительные методы обследования (фистулография, мультиспиральная компьютерная томография). Сочетание позитронно-эмиссионной томографии и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) позволяет с высокой точностью обнаружить локализацию процесса на самых ранних стадиях, проследить за стадиями развития и количественно оценить метаболическую активность процесса, для контроля прогрессирования осложнения.

Лечение
  • Рекомендуется разгрузка пораженной конечности с помощью индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП) или ортеза у всех пациентов с СД 2 с острой стадией ДОАП для предотвращения прогрессирования деструктивных процессов в костно-суставном аппарате стопы [3,18,274,356,363,364]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Комплекс лечебных мероприятий при ДОАП определяется стадией осложнения. Основной целью лечения в острой стадии процесса является, предотвращение развития дальнейшей деформации и травматизации стопы. Для достижения поставленной цели применяются методы максимальной разгрузки пораженной конечности – наложение ИРП или использование ортопедического аппарата (ортеза). Иммобилизацию конечности необходимо начинать как можно раньше. При наличии клинической картины, соответствующей острой стадии стопы Шарко (отек, гипертермия стопы) и отсутствии инструментального подтверждения (рентгеннегативная стадия, невозможность проведения МРТ) лечебная тактика должна быть такой же, как при установленном диагнозе ДОАП.
Относительным противопоказанием для наложения несъемного варианта ИРП при стопе Шарко является наличие язвенного дефекта, требующего ежедневного контроля и смены повязки. 
Абсолютным противопоказанием для наложения ИРП (как несъемного, так и съемного вариантов) является наличие обширного гнойно-деструктивного процесса, требующего обязательной хирургической обработки.

  • Рекомендуется использовать ИРП в течение 4-8 мес пациентам с СД 2 до перехода острой стадии ДОАП в хроническую для предотвращения возможной деформации сустава [3,274,356].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности использования лекарственных препаратов для лечения ДОАП (бисфосфонаты, кальцитонин). Кроме того, бисфософонаты противопоказаны при нарушении функции почек, которое достаточно часто выявляется у пациентов с длительно текущим и плохо контролируемым СД.
 
  • Рекомендуется постоянное ношение сложной ортопедической обуви пациентам с СД 2 с хронической стадией ДОАП для предотвращения травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов [3,18]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Целью лечебно – профилактических мероприятий на стадии консолидации (хронической стадии) является предотвращение травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов. На этой стадии нет необходимости в максимальной постоянной иммобилизации
конечности. После снятия ИРП рекомендовано постепенное расширение двигательного режима. В качестве промежуточных методов фиксации и разгрузки стопы можно применять съемный ИРП не на целый день, а также использовать ортопедические аппараты. Принципиально важное значение в хронической стадии отведено выбору обуви. Требования к обуви зависят от типа поражения и сформировавшейся деформации стопы. Если деформация стопы минимальна, достаточно постоянного ношения профилактической обуви для пациентов с СД. Если сформировалась выраженная деформация стопы или деформация по типу «стопы-качалки», то необходимо проведение консультации травматолога-ортопеда и изготовление сложной ортопедической обуви.

  • Рекомендуется консультация врача-травматолога-ортопеда пациентам с СД 2 с выраженной деформацией конечности вследствие ДОАП для решения вопроса о возможности выполнения оперативного корригирующего вмешательства [3,365]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В последнее время все большее распространение приобретает реконструктивная хирургия стопы Шарко. Основным показанием к проведению оперативных вмешательств на стопе является неэффективность консервативных методов лечения, которая проявляется рецидивирующими плантарными язвенными дефектами и/или невозможностью сохранять стабильность стопы во время ходьбы. Оперативное вмешательство должно четко соответствовать поставленной задаче. Если преобладает нестабильность в области голеностопного или других суставов, применяется артродез с жесткой внутренней фиксацией. В случае рецидивирования язвенных дефектов выполняется экзостэктомия с последующей хирургической обработкой раны. Если язвенный дефект осложняется остеомиелитом, проводится антимикробная терапия, экзостэктомия, хирургическая обработка раны.
Достаточно часто выявляется укорочение ахиллова сухожилия, которая ведет к дополнительной деформации стопы и увеличению нагрузочного давления на передний отдел стопы. Таким пациентам показано оперативное вмешательство по удлинению ахиллова сухожилия.
Лечебная тактика в послеоперационном периоде полностью соответствует ведению пациента с острой стадией стопы Шарко: иммобилизация, включая изготовление ИРП, дозированное расширение двигательного режима после заживления.

Реабилитация
Реабилитация предусматривает регулярные консультации врача-травматолога ортопеда пациентов с СД 2 и с хронической стадией ДОАП для подбора индивидуального ортопедического пособия (готовая терапевтическая обувь, изготовление тутора или ортеза, изготовление индивидуальной ортопедической обуви).
Адекватность изготовленной ортопедической обуви должна регулярно оцениваться лечащим врачом (эндокринологом, хирургом, специалистом кабинета диабетической стопы) и меняться не реже 1 раза в год.

Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика прогрессирования ДОАП включает в себя поддержание обучение правилам ухода за ногами, при необходимости профессиональный подиатрический уход, постоянное ношение готовой или индивидуальной ортопедической обуви, динамическое наблюдение у эндокринолога и врача-травматолога- ортопеда по месту жительства.


ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА
Артериальная гипертензия (АГ) – это синдром повышения систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. при гипертонической болезни и симптоматических АГ, приводящего к поражению органов-мишеней.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которого лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться повышенным давлением в яремных венах, застойными хрипами в легких, периферическими отеками, вызванными нарушением структуры и/или функцией сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.


Особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа
Более чем 60% пациентов с установленным диагнозом СД 2 страдают АГ [366].
Повышение офисного систолического АД ≥140 и/или офисного диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. может свидетельствовать о наличии АГ (см. табл. 25).

Таблица 25. Определение артериальной гипертензии по офисным и внеофисным значениям артериального давления (EHS/ESC 2018) [367]


Классификация АГ по уровню АД у лиц старше 18 лет представлена в табл. 26 . Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории.

Таблица 26. Классификация АГ по уровню артериального давления (EHS/ESC 2018) [367]

Диагностика
Всем пациентам с СД 2 и АГ следует проводить сбор жалоб и анамнеза [367,368]. У пациентов с СД 2, как и у лиц без СД, повышение АД может протекать бессимптомно. При сборе анамнеза следует выяснить длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов, предшествующую антигипертензивную терапию: применяемые антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость, провести оценку факторов риска развития АГ - наследственная отягощенность по АГ или другим сердечно-сосудистым заболеваниям, курение, нерациональное питание, ожирение, низкая физическая активность; личностные особенности пациента. Лабораторная и инструментальная диагностика пациентов с АГ и СД 2 аналогична таковым у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [367,368].
 
  • Рекомендуется измерение АД каждому пациенту с СД 2 при любом рутинном посещении врача для диагностики АГ [367–370].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется контролировать АД в домашних условиях всем пациентам с СД 2 и АГ для оценки эффективности проводимой терапии [371–373].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: В исследованиях показано, что значения АД, полученные при измерении в домашних условиях, в большей степени коррелируют с сердечно-сосудистым риском по сравнению с офисными измерениями.

Лечение
Основная цель лечения пациентов с АГ и СД 2, как и в общей популяции, состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний. Некоторые сахароснижающие препараты показали возможность снижения сердечно-сосудистого риска (включая сердечно-сосудистую смертность) у пациентов с АССЗ (см. табл. 11).

  • Рекомендуется антигипертензивная терапия пациентам с АГ и СД 2 с достижением целевых показателей АД в зависимости от возраста всем пациентам с СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска развития сердечно-сосудистых событий и осложнений [53,374–376].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Целевые уровни АД для пациентов с АГ и СД 2 представлены в табл. 8 в разделе «Терапевтические цели при СД 2». Достижение целевого АД следует проводить с учетом возраста и индивидуальных особенностей пациента, в том числе переносимости достигнутых показателей АД.
 
  • Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни всем пациентам с АГ и СД 2 для достижения целевых уровней АД и снижения риска сердечно-сосудистых событий [377].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Мероприятия по изменению образа жизни включают:
1. Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут [378];
2. Увеличение потребления овощей до 300 гр в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот – оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 р в неделю [379];
3. Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20- 25 кг/м², окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин) [380];
4. Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива) [381];
5. Отказ от курения [382];
6. Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю [383].

  • Рекомендуется назначение медикаментозной антигипертензивной терапии, которая включает группы препаратов, обладающих ангио- и нефропротекцией (иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, дигидропиридиновые производные селективных блокаторов кальциевых каналов, тиазиды) всем пациентам с АГ и СД 2 для достижения целевого АД и снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [384–387]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Пациентам с АГ и СД ≥ 150/90 мм рт. ст. старт медикаментозной терапии следует проводить с допустимой комбинации двух лекарственных средств, предпочтительно в одной таблетке. Пациентам с АД <150/90 мм рт.ст. целесообразно рассмотреть назначение монотерапии. Алгоритм назначения медикаментозной терапии АГ представлен в соответствующих клинических рекомендациях [367,368].

  • Рекомендуется назначение иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II для небеременных пациентов с СД 2 и гипертонией, повышением соотношения альбумин/креатинин в моче более 30 мг/г для замедления прогрессирования ХБП и сниженитя риска сердечно-сосудистых событий [288–290].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется определение уровня калия, креатинина в сыворотке крови, расчет СКФ не реже 1 раза в год у пациентов с СД 2, получающих иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензин II, диуретики для оценки безопасности проводимой терапии и выявления гиперкалиемии [272,291,371].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)


Особенности ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа
СД является независимым фактором риска АССЗ. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% пациентов с СД возникает, по меньшей мере одно АССЗ. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 уже страдает ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. У пациентов с СД высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и ИМ: до 60% ИМ могут протекать малосимптомно. Для пациентов с СД характерно многососудистое, диффузное поражение коронарного русла и выраженный кальциноз коронарных артерий. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с СД выше в 2-3 раза.

Диагностика
Обследование пациентов с СД для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у пациента без СД с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии. Сбор жалоб и анамнеза следует проводить всем пациентам с СД 2 с подозрением на ИБС. Оценку болевых ощущений при ИБС принято осуществлять по 3 категориям: локализация, характер и связь с физической нагрузкой. При наличии всех перечисленных критериев следует говорить о типичной стенокардии напряжения. Для пациентов с СД 2 характерна высокая частота малосимптомного (безболевого) и атипичного течения ИБС. Важным в диагностике ИБС для пациентов с СД 2 является оценка факторов риска развития ИБС [388]:
  • семейный анамнез по ИБС (<65 женщина и <55 мужчина родственник);
  • вес и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение ≥30 кг/м ) и окружность талии (абдоминальное ожирение > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин);
  • физическая активность – оценивается в настоящее время и в прошлом;
  • дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение ХЛНП);
  • артериальная гипертензия (≥ 140/85 мм рт.ст.);
  • табакокурение – на текущий момент, в прошлом и интенсивность;
  • альбуминурия – анализ мочи на альбумин и уровень креатинина плазмы крови с расчетом СКФ;
  • возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения (транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота, критическая ишемия нижних конечностей, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий), уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA .
 
  • Рекомендуется регистарция ЭКГ в покое всем пациентам с СД 2 при подозрении на ИБС для уточнения наличия изменений в миокарде, нарушений ритма и проводимости [388].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: С целью диагностики ИБС у пациентов с СД 2 применяют методы исследования аналогичные для пациентов без СД с соотвествующими показаниями и противопоказаниями [388]:
  • пробы с физической нагрузкой: тредмил тест, велоэргометрия;
  • однофотонная эмиссионная компьютерная томография (перфузионная сцинтиграфия) миокарда с нагрузкой;
  • эхокардиография с нагрузкой, с добутамином;
  • МСКТ коронарных артерий;
  • коронарография.
 
  • Рекомендуется проведение эхокардиографии с физической или фармакологической нагрузкой или сцинтиграфию миокарда с функциональными пробами у пациентов с СД 2 и подозрением на ИБС с целью диагностики, как наиболее чувствительных и специфичных методов [389,390].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Проба с физической нагрузкой на беговой дорожке (тредмиле) под контролем ЭКГ в 12-ти отведениях обладает меньшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с эхокардиографией с нагрузкой. Однако, в связи с простотой проведения и широкой доступностью может использоваться как начальный метод диагностики у пациентов с подозрением на ИБС.

  • Не рекомендуется проведение рутинного скрининга ИБС у пациентов с СД 2 без клинических проявлений ИБС [388,390,391].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Верификацию ИБС следует проводить пациентам с СД 2 и появлением симптомов и/или жалоб. В иных случаях (при отсутствии жалоб или атипичных жалобах) решение вопроса о целесообразности скрининга ИБС принимают с учетом оценки факторов сердечно-сосудистого риска [388].

Лечение
  • Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни всем пациентам с ИБС и СД 2 для профилактики сердечно-сосудистых событий [392–395]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Мероприятия по изменению образа включают:
  • отказ от курения;
  • уменьшение содержания жиров в питании <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности;
  • умеренная физическая нагрузка ≥150 мин/неделю;
  • аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации.
 
  • Рекомендуется достижение и поддержание целевых уровней АД с учетом индивидуальных особенностей у пациентов с ИБС и СД 2 для снижения риска сердечно-сосудистых событий [52–55,375].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
 
  • Рекомендуется назначение иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II пациентам с ИБС и СД 2 с систолической дисфункцией левого желудочка при остутствии противопоказаний для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [390]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 )
 
  • Рекомендуется назначение бета-блокаторов у пациентов с СД 2 и перенесенным ИМ с систолической дисфункцией левого желудочка с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [390,396,397].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется назначение бета-блокаторов у пациентов с СД 2 и стабильной стенокардией с целью снижения симптомов ИБС [390,396,397].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: У пациентов с СД 2 следует отдавать предпочтение метаболически-нейтральным и высокоселективным бета-адреноблокаторам [388].
 
  • Рекомендуется достижение целевых показателей ХЛНП всем пациентам с ИБС и СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [45–49].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Рекомендуемые целевые уровни ХЛНП представлены в табл. 7 в разделе «Терапевтические цели при СД 2»
 
  • Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы всем пациентам с СД 2 с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, а также пациентам с СД 2 с умеренным риском, недостигшим целевого показателя ХЛНП, вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии для снижения риска сердечно-сосудистых событий [45–49].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Рекомендации по липидснижающей терапии у лиц с СД представлена в табл 27. Лечение следует проводить с учетом индивидуальных особенностей пациента и наличия противопоказаний [48,49].

Таблица 27. Рекомендации по липидснижающей терапии пациентов с сахарным диабетом

PCSK-9 – пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9
1к факторам риска относятся: артериальная гипертензия, курение, хроническая болезнь почек, альбуминурия, семейный анамнез по ранним АССЗ, уровень ХЛНП ≥ 2,5 ммоль/л, 
2терапию ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы проводят параллельно с мероприятиями по изменению образа жизни.
 
  • Рекомендуется назначение эзетимиба всем пациентам с СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [398].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется назначение ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) – эволокумаба** и алирокумаба** всем пациентам с СД 2 высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска с недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [399,400].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
 
  • Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты** в дозе 75-150 мг всем пациентам с СД 2 и ИБС с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [401,402].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Терапия ацетилсалициловой кислотой** не показана пациентам с СД без сердечно-сосудистых заболеваний. При неэффективности ацетилсалициловой кислоте** необходимо назначение клопидогрела** [403].
 
  • Рекомендуется назначение двойной антиагрегантной терапии, включающей ацетилсалициловую кислоту** и другие ингибиторы агрегации тромбоцитов (блокатор P2Y12 рецепторов), пациентам с ОКС и СД 2 с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [403,404].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Пациентам с ОКС после чрескожного вмешательства из препаратов группы блокаторов рецепторов P2Y12 предпочтителен прием прасугрела и тикагрелора** [405,406].
 
  • Рекомендуется дополнительное назначение к ацетилсалициловой кислоте** ривароксабана** в дозе по 2,5 мг 2 раза в сутки пациентам с СД 2, установленным АССЗ с поражением нескольких сосудистых бассейнов, с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [407].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Исследование COMPASS включило 27395 пациентов с установленными АССЗ (ИБС, перенесенный ИМ, заболевания периферических артерий), средний возраст пациентов составил 68 лет, 38% пациентов страдали СД. Согласно данным исследования комбинация ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки и ацетилсалициловой кислоты** 100 мг в сутки по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой** 100 мг в сутки достоверно снижала частоту развития сердечно-сосудистых событий (инсульта на 42% , сердечно-сосудистой смерти на 22%). При принятии решения о назначении такой терапии необходимо оценивать риск кровотечений.

  • Рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда у пациентов с СД 2 c острыми формами ИБС или с сохраняющийся ишемией миокарда на фоне оптимальной медикаментозной терапии c целью устранения миокардиальной ишемии [408,409].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Необходимость проведения ревакуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае, учитывающем тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние пациента, наличие сопутствующих осложнений СД [410,411].

Стратегия диспансерного наблюдения и реабилитации у пациентов с ИБС и СД 2 после реваскуляризации миокарда аналогична проводимой у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [388].

Сахароснижающая терапия у пациентов с острым коронарным синдромом
Наличие у пациента с СД 2 ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию при целевом диапазоне гликемии. Многие пациенты могут продолжать проводимую ранее сахароснижающую терапию [412]. Показания к назначению инсулина в целом такие же, как у пациентов без ОКС. Пациенты с СД и ОКС с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментально-лабораторные признаки ОКС ликвидируются на этапе поступления в клинику, могут находиться на предшествующей сахароснижающей терапии, включая современные препараты (иНГЛТ-2, арГПП-1, иДПП-4 (за исключением саксаглиптина**)), при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии. В случае проведения процедур с применением рентгенконтрастных препаратов пациентам, получающим иНГЛТ2, препараты следует временно отменить. Следует избегать применения глибенкламида**, учитывая высокий риск развития гипогликемии и нарушения механизма ишемического прекондиционирования [145–147,412,413].

Метформин** противопоказан любым пациентам с СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС [414]. Тиазолидиндионы у пациентов с СД 2 при развитии ОКС могут способствовать развитию ХСН, что служит основанием для их отмены [415,416].

Особенности хронической сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа
Наиболее частая причина ХСН у пациентов с СД 2 является ИБС.
Комплекс патофизиологических изменений (дисфункция автономной нервной системы, глюкотоксичность, оксидативный стресс) могут привести к значительному снижению коронанарного резерва и развитию ХСН в условиях отсутствия ИБС.

Диагностика
Принципы диагностики и постановки диагноза идентичны у пациентов с и без СД. Алгоритм диагностики ХСН представлен в соответствующих клинических рекомендациях [417,418].
 
  • Рекомендуется исследование уровня натрийуретических пептидов (натрийуретический пептид В-типа и N-терминальный фрагмент натрийруретического пропептида В мозгового (NT-proBNP) в крови) у пациентов с СД 2 при подозрении на наличие ХСН с целью ее диагностики [390].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Исследование уровня натрийуретических пептидов у пациентов с СД 2 во многих случаях позволит определить генез одышки, особенно у пациентов с нефропатией.
 
  • Рекомендуется проведение ЭХО-КГ пациентам с СД 2 (как в общей популяции) при подозрении на ХСН для ее диагностики [390,417,418].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ЭХО-КГ является наиболее широкодоступным методом диагностики у пациентов с подозрением на ХСН. Данное исследование позволяет оценить структуры и функции миокарда в целях уточнения диагноза ХСН (с сохраненной, средней или сниженной фракцией выброса) и определить тактику лечения.
Проведение ЭХО-КГ может быть использовано в качестве начального теста, когда не доступно исследование натрийуретических пептидов.

Лечение
Принципы лечения ХСН у пациентов с СД аналогичны таковым у лиц без СД и представлены в соответствующих клинических рекомендациях [417,418].
Вмешательства, которые применяются при лечении пациентов с ХСН для снижения заболеваемости и смертности, имеют такой же эффект при наличии или отсутствии СД.

Профилактика, диспансерное наблюдение и реабилитация
Стратегия профилактики, диспансерного наблюдения и реабилитации пациентов с СД 2 и ХСН предполагает устранение факторов риска ее прогрессирования (контроль АД, отказ от курения, соблюдение питьевого режима и контроль веса, ограничение потребления соли, поддержание целевого уровня липидов, динамические физические нагрузки) и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [417,418].

Особенности сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 и ХСН
  • Рекомендуется терапия иНГЛТ-2 пациентам с СД 2 с с целью снижения риска госпитализации по поводу ХСН [145–147,151,155].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: В исследованиях EMPAREG OUTCOME , CANVAS, DECLARE-TIMI58 продемонстрировано снижение госпитализации по поводу ХСН у пациентов с СД 2. В исследовании DECLARE применение дапаглифлозина привело к снижению комбинированной тточки (снижение сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу ХСН). У пациентов с ХСН со сниженной фрацией выброса ЛЖ ≤ 40% и СД 2 применение дапаглифлозина в дополнение к стандартной терапии сопровождалось значимым снижением риска прогрессирования сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти в сравнении с плацебо, а также улучшением симптоматики сердечной недостаточности [145,146,419–421]. 

  • Рекомендуется терапия метформином** у пациентов с СД 2 и ХСН (в том числе со сниженной фракцией выброса левого желудочка) для снижения прогрессирования ХСН [422].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Метформин** применяется в течение многих лет у пациентов с СД 2, хорошо изучена его безопасность при лечении пациентов с СД, в том числе с ХСН, однако он противопоказан пациентам с тяжелой почечной или печёночной недостаточностью, а также при декомпенсации ХСН из-за риска развития лактатацидоза.

Для лекарственных средств, относящихся к другим классам сахароснижающих препаратов, однозначных преимуществ при использовании у лиц с ХСН не показано.

В исследованиях терапия арГПП-1 у пациентов с СД 2 и АССЗ не приводила к увеличению или уменьшению частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, в тоже время снижала риск сердечно-сосудистых событий [150,153,423,424].
 
Препараты сульфонилмочевины (кроме глибенкламида) и инсулина с осторожностью могут быть использованы у пациентов с СД 2 и ХСН (в добавление к другим сахароснижающим препаратам, доказавшим снижение риска сердечно-сосудистых событий или при наличии противопоказаний к их применению) для достижения целевого уровня гликемического контроля [425]. Клинические рандомизированные исследования с препаратами сульфонилмочевины при ХСН не проводились. В некоторых ретроспективных исследованиях препараты сульфонилмочевины у пациентов с СД 2 и ХСН не оказывали влияния на сердечно- сосудистую смертность [426]. В то же время в других исследованиях при сравнении с монотерапией метформином** монотерапия препаратами сульфанилмочевины приводила к увеличению сердечно-сосудистой смертности [143,427].

  • Не рекомендуется терапия саксаглиптином** у пациентов с СД 2 и ХСН, поскольку может способствовать увеличению частоты госпитализации по поводу ХСН [428].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Исследование SAVOR-TIMI 53 продемонстрировало увеличение госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН у пациентов с СД 2 и ХСН, получающих терапию саксаглиптином.
Другие лекарственные препараты из группы иДПП-4 у пациентов с СД 2 и ХСН в крупных рандомизированных исследованиях (EXAMINE, TECOS, CARMELINA) не увеличивали риск декомпенсации ХСН и частоту госпитализаций в связи с ХСН [429–431].

  • Не рекомендуется применение тиазолидиндионов у пациентов с СД 2 и ХСН ввиду возможного увеличения риска прогрессирования ХСН [415,416].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Тиазолидиндионы приводят к задержке натрия и воды, увеличивая риск прогрессирования ХСН, в связи с чем их назначение не рекомендуется у пациентов с ХСН.


ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА
Заболевание артерий нижних конечностей (ЗАНК) у пациентов с СД рассматривается в рамках АССЗ. В настоящее время выявлены многочисленные факторы риска ЗАНК: генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза, возраст старше 45 лет, курения, АГ, ожирение, неудовлетворительный контроль и большая длительность СД, дислипидемия, ХБП, гипергомоцистенемия [274]. Распространенность ЗАНК у пациентов с СД варьирует в пределах 10 – 40%, а при наличии хронических трофических язв нижних конечностей достигает 50%.
Прогрессирование ЗАНК может привести к развитию критической ишемии [274,432]. Для длительно текущего СД 2, особенно осложненным ДН, характерно развитие атеросклероз Менкеберга – диффузный кальциноз средней оболочки артерии [433]. Единой классификация ЗАНК при СД в настоящее время нет. Использование раннее предлагаемых классификации Фонтейно-Покровского и Рутерфорда нецелесообразно, так как они не отражают степень тяжести хронической артериальной недостаточности при СД [3].

Диагностика
  • Рекомендуется проводить cбор жалоб и анамнеза, пальпаторную оценку пульсации артерий стопы и голени ежегодно всем пациентам с СД 2 для первичной диагностики ЗАНК [21,22,434].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Пальпаторная оценка пульсации артерий нижних конечностей может быть затруднена или невозможна у пациентов с выраженными периферическими отеками или значимой деформацией стопы и голени [435].
Симптомы перемежающейся хромоты (боль, дискомфорт в мышцах нижних конечностей (чаще в икроножных мышцах, реже в ягодичной области, бедре и стопе), возникающее при физической нагрузке; наличие боли или дискомфорт в нижних конечностях в покое, усиливающиеся в положении лежа) могут отсутствовать у лиц с сопутствующей нейропатией. В этом случае, необходимо сделать акцент на осмотре конечностей с оценкой цвета кожи и состояния волосяного покрова [436].

  • Рекомендуется использовать расчет лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) пациентам с СД 2 с клиническими проявлениями ЗАНК для скрининга заболевания [437,438].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ЛПИ в норме превышает 0,9. ЛПИ >1,3 свидетельствует о ригидности артериальной стенки и требует подтверждения нарушения проводимости другими методами диагностики.

Лечение
  • Рекомендуется отказ от курения всем курящим пациентам с СД 2 с ЗАНК с целью профилактики прогрессирования ЗАНК [439,440].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется достижение и поддержание целевых показателей гликемии пациентам с СД 2 с ЗАНК с целью профилактики прогрессирования ЗАНК [3,39,441,442].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется достижение и поддержание целевых показателей ХЛНП пациентам СД 2 с ЗАНК для профилактики прогрессирования ЗАНК [390].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется постоянный прием антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота 75 - 100 мг в день) пациентам СД 2 с ЗАНК для профилактики прогрессирования осложнения [390].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется поддержание целевого уровня АД пациентам с СД 2 и ЗАНК для профилактики прогрессирования осложнения [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  • Рекомендуется гипокалорийное питание и, по возможности, интенсификация физических нагрузок пациентам с СД 2 и ЗАНК и избыточной массой тела для снижения веса [3,443,444].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Реабилитация
Реабилитация пациентов включает в себя поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного и липидного обмена, АД, обучение правилам ухода за ногами, при необходимости профессиональный подиатрический уход [445].

Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактические мероприятия при ЗАНК должны быть направлены на поддержание кровотока пораженной конечности, предотвращения формирования трофических язв и потери конечности [3,443].


ОСОБЕННОСТИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) - состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.

Классификация - отсутствует.

Диагностика
Диагноз КИНК ставится на основании:
  • постоянная ишемическая боль в покое, требующая регулярного обезболивания в течение более чем двух недель;
  • наличие язвы или гангрены пальцев или стопы на фоне систолического давления в тибиальных артериях ≤ 50 мм.рт.ст. или пальцевого давления ≤ 30 мм.рт.ст. [439,443].

  • Рекомендуется проведение ультразвукового дуплексного сканирования, определения парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрии), а при принятии решения об оперативном лечении – ангиографии артерий нижней конечности или магнитно-резонансной ангиографии, пациентам с СД 2 и клинической картиной КИНК для верификация уровня поражения [443,446].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: В связи с необходимостью применения йодсодержащего контрастного вещества процедура должна проводиться с осторожностью в связи с риском развития контраст- индуцированной нефропатии и (редко) тяжелых аллергических реакций. Необходимо проводить профилактику контрастиндуцированной нефропатии в всех пациентов с СД 2 (оценка СКФ, отмена петлевых диуретиков, блокаторов рецепторов ангиотензина II, иНГЛТ-2 и метформина, назначение регидратационной терапии в раннем периоперационном периоде).

Лечение
  • Рекомендуется срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии многопрофильного стационара пациентов с СД 2 и КИНК для проведения реваксуляризации конечности [439,443,447,448].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий: Решение вопроса о методе реваксуляризации может быть принято ангиохирургом совместно с рентгенэндоваскулярным хирургом и эндокринологом. Для пациентов с СД 2 и претерминальной стадией ХБП необходимо наличие отделения гемодиализа при выборе лечебного учреждения.

Реабилитация
  • Рекомендуется активное динамическое наблюдение врача-эндокринолога и врача-сердечно-сосудистого хирурга с контролем ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей 1 раз в 3 месяца, постоянное применение двухкомпонентной дезагрегантной терапии (клопидогрел**/ + ацетилсалициловая кислота**) в течение не менее 6 месяцев пациентам с СД 2 после проведения реваскуляризирующего вмешательства для профилактики рестеноза артериального русла [449,450].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется назначение трехкомпонентоной терапии с применением непрямых антикоагулянтов пациентам с СД 2 и высоким риском рестеноза/ретромбоза в раннем послеоперационном периоде после проведения реваскуляризирующего вмешательства для профилактики рестеноза и раннего ретромбоза артериального русла [18,451–453].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: Проведение антикоагулянтной и двойной дезагрегантной терапии у пациентов с СД требует оценки состояния глазного дна и своевременного проведения ЛКС [274].

Профилактика и диспансерное наблюдение
Основой профилактики развития КИНК являются достижение и поддержание индивидуальных значений гликемии и контроль сердечно-сосудистых факторов риска (отказ от курения, достижение и поддержание индивидуальных значений АД и ХЛНП), регулярные физические нагрузки. Пациенты, перенесшие реваскуляризацию артерий нижних конечностей по поводу КИНК, нуждаются в динамическом наблюдении эндокринолога, хирурга по месту жительства. с проведением ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения, далее 2 раза в год.


ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода. Планирование беременности и поддержание физиологических значений уровня глюкозы у беременных с СД позволяет снизить частоту осложнений и течения и исходов беременности [454,455].
 
  • Рекомендуется планирование беременности у пациенток с СД 2 для профилактики развития пороков плода и неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода [454,456,457].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности. При планировании беременности необходимо определение уровня HbA , креатинина сыворотки крови, соотношение альбумин/креатинин мочи, уровня ТТГ, назначение фолиевой кислоты** в дозе не менее 400 мкг, препаратов йодида калия** 150 мкг.
 
  • Рекомендуется достижение компенсации углеводного обмена за 3-4 месяца до зачатия пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для снижения риска развития пороков у плода и профилактики неблагоприятных исходов беременности [458,459].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Цели лечения в этот период соответсвуют: HbA1с < 6.5%, глюкоза плазмы натощак/перед едой < 6,1 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л . Необходимо информирование пациенток с СД 2 и членов ее семьи о возможных рисках для матери и плода при отсутствии удовлетворительной компенсации углеводного обмена на момент зачатия и во время беременности.
 
  • Рекомендуется перевод на инсулинотерапию пациенток с СД 2, планирующих беременность, для поддержания стабильной компенсации углеводного обмена [460,461].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: При планировании беременности необходимо перевести пациентку с СД 2 на инсулинотерапию, в связи с отсутствием проницаемости плаценты для препаратов инсулина [462–465]. В случае наступления беременности на фоне терапии пероральными сахароснижающими препаратами, необходимо прием препаратов отменить и инициировать инсулинотерапию.

  • Рекомендуется отменить прием иАПФ пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для предупреждения тератогенного влияние данных препаратов [466].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
 
  • Рекомендуется отменить прием ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для предупреждения тератогенного влияния данных препаратов [467].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для оценки наличия и выраженности ретинопатии [468].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
 
  • Рекомендуется оценка стадии ХБП, консультация нефролога пациенткам с СД 2, планирующим беременность, для оценки наличия и выраженности патологии почек [469–472].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется ежедневный самоконтроль гликемии во время беременности у пациенток с СД 2 - не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля и своевременной коррекции терапии в целях снижения риска преэкламсии, неблагоприятных исходов беременности и родоразрешения [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5
 
  • Рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия в режиме многократных инъекций инсулина пациенткам с СД 2, планирующим беременность и во время беременности для поддержания стабильной компенсации углеводного обмена [473,474].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Необходимо структурированное обучение пациенток с СД 2 принципам интенсифицированной инсулинотерапии в базис-болюсном режиме. Возможен перевод на помповую инсулинотерапию на этапе планирования беременности [474].
 
  • Рекомендуется поддержание целевых значений гликемического контроля пациенткам с СД 2 во время беременности: глюкоза плазмы натощак/перед едой/перед сном/3 ч <5,3 ммоль/л; глюкоза плазмы через 1 час после еды <7,8 ммоль/л или через 2 часа после еды <6,7 ммоль/л; HbA <6,0 % для снижения рисков неблагоприятных исходов беременности для матери и плода [475–479].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется мультидисциплинарный подход к ведению беременности у пациенток с СД 2: наблюдение врача-акушера-гинеколога, врача-эндокринолога и врача-терапевта или врача общей практики для обеспечения комплексного ведения беременности и профилактики неблагоприятных исходов беременности [480,481].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Срок и метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями. Для обеспечения комплексного подхода к родоразрешению и послеродовому ведению рекомендуется родоразрешение в специализированном роддоме.


ОСОБЕННОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Единого определения понятия «пожилой возраст» не существует.
Применительно к медицинским рекомендациям в развитых странах наиболее часто определение «пожилой возраст» относится к лицам старше 65 лет [482,483].
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом (см. раздел «Диагностика»). Однако следует учитывать, что у части пожилых пациентов показатели HbA могут быть неточными из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов [9].

Особенности СД 2 у лиц пожилого возраста [4]:
Клинические:
  • часто бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту);
  • нередко наличие микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД;
  • множественная коморбидная патология.
Лабораторные:
  • отсутствие гипергликемии натощак у ряда пациентов;
  • частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии;
  • повышение почечного порога для глюкозы с возрастом.
Психосоциальные:
  • течение заболевания в условиях социальной изоляции и недостаточной материальной обеспеченности;
  • нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.).

Лечение

Выбор индивидуальных целей лечения у пожилых пациентов с СД (показатели контроля углеводного обмена):
Выбор идивидуальных целей лечения у пожилых пациентов с СД 2 зависит от многих факторов: ожидаемой продолжительности жизни пациента; коморбидной патологии, прежде всего состояния сердечно-сосудистой системы; риска гипогликемических состояний; сохранности когнитивных функций; категории функциональной активности [482,484].

Определение функциональных категорий пожилых пациентов с СД:
Пожилые пациенты с СД 2 нуждаются в персонализации рекомендаций с учетом разного уровня зависимости от посторонней помощи [484].

Категория пациентов: функционально независимые
Пациенты, которые могут проживать независимо, не нуждаются в посторонней поддержке в мероприятиях повседневной активности (либо в минимальном объеме).

Категория пациентов: функционально зависимые
Пациенты, которые имеют нарушения в выполнении обычных мероприятий повседневной активности (например одевание, процедуры личной гигиены), что увеличивает потребность в дополнительной медицинской и социальной поддержке и риск госпитализаций.

Среди этих пациентов со сниженной функциональной активностью две группы требуют особого рассмотрения (с синдромом старческой астении и с деменцией).

Подкатегория А:
Старческая астения. Пациенты с этим синдромом характеризуются повышенной утомляемостью, снижением веса, ограничением мобильности и мышечной силы, увеличением риска падений.
Подкатегория В:
Деменция. У пациентов с деменцией имеются когнитивные нарушения, которые приводят к потере возможности самообслуживания (снижение памяти, ориентации во времени и пространстве, изменения личности). Соматически пациенты с деменцией могут одлительно оставаться сохранными.

Категория пациентов: завершающий этап жизни
Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.

Алгоритм выбора индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у у пациентов пожилого возраста по HbA представлен в табл. 28.

Таблица 28. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии при СД в пожилом возрасте по HbA [3]

1Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
2ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).
3Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.

Примечание: Следует учесть, что даже в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.

Особенности питания
Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Следует помнить о потенциально неблагоприятном влиянии гипокалорийного питания на костную ткань, поступление витаминов, развите саркопении.
Нет необходимости рекомендовать строго определенное количество углеводов пожилым пациентам с нормальной массой тела, не получающим инсулинотерапию. При использовании инсулина короткого (ультракороткого) действия возможна практически ориентированная оценка количества углеводов в пище

Особенности физической активности
Регулярный физические нагрузки очень желательны, но они должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием пациента, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний. Рекомендуются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день.

Медикаментозная терапия
Требования к сахароснижающим препаратам у пожилых пациентов с СД 2:
  • минимальный риск гипогликемии;
  • отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности;
  • минимальное взаимодействие с другими лекарственными препаратами;
  • удобство применения.
Следует учитывать, что достаточно часто у пожилых пациентов сахароснижающая терапия может быть избыточной, что увеличивает риск гипогликемий. В этом случае может быть проведена деинтенсификация (депрескрайбинг, упрощение) лечения, особенно у пациентов с достигнутым в рамках индивидуальной цели HbA . Деинтенсификация лечения может быть осуществлена посредством уменьшения дозы, переводом на препарат с низким риском гипогликемий, отмены медикаментозной терапии.

  • Рекомендуется использовать метформин у пациентов с СД 2 пожилого возраста для инициации сахароснижающей терапии (при условии его применения с учетом противопоказаний) [3,482,483,485].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется использование сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий пациентам СД 2 пожилого возраста для осуществления безопасной терапии СД [3,482,483,485].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 )
Комментарии: иДПП-4 обладают благоприятным профилем безопасности, сохраняют свою эффективность независимо от возраста, не увеличивают массу тела, могут применяться при снижении функции почек и достаточно хорошо изучены у лиц пожилого возраста [486–492]
Препараты иДПП-4 предпочтительнее ПСМ для интенсификации терапии у лиц пожилого возраста в связи с низким риском гипогликемий [492].
иНГЛТ-2 показали значимые преимущества у лиц с АССЗ и ХСН, однако у пожилых пациентов применяются с осторожностью (имеют инструкционные ограничения по возрасту). Следует учитывать риск развития гиповолемии и ортостатической гипотензии у пожилых.
арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) показали значимые преимущества у пациентов c АССЗ), однако у части пожилых пациентов снижение массы тела может быть нежелательно.

  • Рекомендуется соблюдать большую осторожность при использовании препаратов сульфонилмочевины у пожилых пациентов с СД 2 в связи с риском развития гипогликемий [482,483,485].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Осторожность в отношении назначения препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) пожилым пациентам обсуловлена увеличивающимся с возрастом риском гипогликемий [493]. Прием ПСМ начинают с доз, вполовину меньших, чем в более молодом возрасте; у лиц с нерегулярным режимом питания прием ПСМ длительного действия нежелателен; в отдельных случаях более предпочтительны короткодействующие препараты.
Глибенкламид не рекомендован пожилым пациентам с СД 2 в связи с наибольшим риском гипогликемий среди ПСМ [494,495].
 
  • Не рекомендуется применение ТЗД пациентам с СД 2 пожилого возраста в связи с возможными нежелательными побочными эффектами [3,482,483,485].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ТЗД могут способствовать задержке жидкости и ухудшать течение часто встречающейся у пожилых пациентов с ХСН [496], а также увеличивать риск переломов [497].
 
  • Рекомендуется начинать инсулинотерапию с наиболее простых режимов: с базальных инсулинов (НПХ, гларгин**, детемир**, деглудек**) или комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов/аналогов инсулина и готовой комбинации аналогов инсулина) пациентам с СД 2 пожилого возраста в случае клинической необходимости для улучшения гликемического контроля [3,482,483,485].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии. У пациентов с СД 2, ранее длительно получавших интенсифицированную инсулинотерапию, в случае появления когнитивных нарушений следует рассмотреть более простой режим (например, перевод на готовые смеси инсулина).

Лечение

 
При лечении СД 2 необходимо придерживаться стратегии многофакторного воздействия и, помимо адекватного контроля углеводного обмена, стремиться достигать целевых показателей АД; липидного обмена; использовать препараты, влияющие на снижение сердечно-сосудистого риска; модифицировать образ жизни (включая физическую активность, снижение массы тела при необходимости, отказ от курения и др.). Многофакторные вмешательства могут не только значительно снижать риск микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистые риски, но и, возможно, приводить к значимому снижению смертности у пациентов с СД 2 [34].

Изменение образа жизни является основой терапии СД 2 и должно продолжаться на всем протяжении заболевания.

Обучение принципам управления заболеванием и мотивация пациента должны начинаться незамедлительно и сопровождать лечение на всем его протяжении.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ

Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)
  • Рекомендуется выбор индивидуальных целей гликемического контроля в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии лицам с СД 2 с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД [3,35–42].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: для большинства взрослых пациентов с СД 2 адекватным является целевой уровень HbA менее 7.0% [36,39,43].
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA представлен в табл. 4. Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам

1Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.
2Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
3ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).
4Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.

Примечание: Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны.
В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.
Соответствие HbAцелевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы1 приведено в табл. 5.

Таблица 5. Соответствие HbA целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы1

1Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.
2Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

В табл. 6 представлено соответствие HbA среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.

Таблица 6. Соответствие HbA среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.
ССГП - среднесуточный уровень глюкозы плазмы
ССГП (ммоль/л) = 1.5944 × HbA (%) – 2.594 [44]

Целевые уровни показателей липидного обмена
  • Рекомендуется определять целевые уровни ХЛНП пациентам с СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [45–51].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: выбор целевых уровней ХЛНП представлен в табл.7.

Таблица 7. Выбор целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности

1 Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 38,6 = мг/дл
2 Протеинурия, СКФ < 30 мл/мин/1,73 м , гипертрофия левого желудочка или ретинопатия.
3 Возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение

Целевые уровни показателей артериального давления
  • Рекомендуется выбор индивидуальных целевых уровней систолического и диастолического АД лицам с СД 2 для снижения риска сердечно-сосудистых событий [52–55].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: целевые уровни показателей АД представлены в табл. 8.
 
Таблица 8. Выбор целевых уровней артериального давления (при условии хорошей переносимости)
1Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии


КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ
Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования, в том числе с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также передающие данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть использованы для удаленного мониторинга.

Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ РИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности [56]. При уровне глюкозы плазмы <5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы ≥5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%.

В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные).

Системы длительного (непрерывного) мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8-10 минут, максимально до 20 минут). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно.

Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории:
  • постоянное НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональное НМГ позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля (в том числе вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки;
  • постоянное НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для удаленного мониторинга;
  • периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка.

С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, необходимо периодическое считывание данных НМГ и ФМГ с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения (в том числе амбулаторного профиля глюкозы). Могут быть проанализированы различные показатели вариабельности глюкозы, а также время нахождения в целевом и гипогликемическом диапазоне.

В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ используются как дополнение к традиционному самоконтролю гликемии и полностью не заменяют его!
Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД любого типа, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа***), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

  • Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии с помощью глюкометров всем пациентам с СД 2 с целью оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения [3,36,65–72,57–64]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: частота самоконтроля гликемии зависит от степени достижения целевых уровней гликемического контроля и вида сахароснижающей терапии:
- в дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля – не менее 4 раз в сутки (перед едой, через 2 часа после еды, перед сном, периодически ночью);
- в дальнейшем (при достижении целевх уровней гликемического контроля) в зависимости от вида сахароснижающей терапии:
- на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз в сутки (перед едой через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью); дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию, а также если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами);
- на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; возможно уменьшение частоты самоконтроля гликемии при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии;
- на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
- на диетотерапии: не менее 1 раза в неделю в разное время суток.
Рекомендуется дополнительное проведение самоконтроля гликемии перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию, а также если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами).

  • Рекомендуется использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные) у пациентов с СД 2 в условиях лечебно-профилактических учреждений для контроля гликемии [73–77].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Многопользовательские глюкометры обладают более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживают многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем.
Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра.

  • Рекомендуется исследование уровня HbA 1 раз в 3 месяца пациентам с СД 2 с целью определения степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД [3,36,57,58,78–83].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется применение НМГ в «слепом» режиме у пациентов с СД 2 для оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения в определенных клинических ситуациях [75,84,85].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Проведение НМГ в «слепом» режиме может быть полезно как амбулаторно, так и в условиях стационара, для:
- выявления ночной гипо- и гипергликемии;
- оценки расширенного перечня показателей гликемического контроля в том числе: время в целевом диапазоне / гипогликемии / гипергликемии, вариабельность гликемии и др.;

  • Рекомендуется применение НМГ в реальном времени или ФМГ у пациентов с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска гипогликемии (в том числе тяжелой) и вариабельности гликемии, увеличения времени в целевом диапазоне, повышения качества жизни [84–88].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Применение НМГ в реальном времени или ФМГ следует рассмотреть у данной категории пациентов при:
- тяжелых гипогликемиях (≥1 раза за последний год);
- частых эпизодах легкой гипогликемии;
- при нарушении распознавания гипогликемии;
- высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА ;
- времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме.

  • Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии при помощи индивидуального глюкометра пациентам с СД 2, использующим НМГ в реальном времени или ФМГ, для оценки точности данных мониторирования и решения вопроса о коррекции лечения [84,89].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: НМГ в реальном времени и ФМГ являются дополнительными средствами контроля гликемии и не исключают самоконтроль гликемии при помощи глюкометра.


НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Рекомендации по питанию.
  • Рекомендуется рассматривать питание как часть терапевтического плана у всех пациентов СД 2 при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии с для достижения метаболических целей [90,91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: поскольку питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения.
В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.
 
  • Рекомендуется ограничение калорийности рациона всем пациентам СД 2 с избыточной массой тела/ожирением с целью умеренного снижения массы тела [92–95].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Снижение массы тела обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и АД, особенно в ранний период заболевания.
Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.
Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.

  • Не рекомендуется определение процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов у пациентов с СД 2 ввиду отсутствия значимых преимуществ для снижения массы тела и улучшения гликемического контроля [90,92,96,97].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей.

  • Рекомендуется максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) пациентам с СД 2 для снижения массы тела [98–105].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: основные рекомендации по питанию при избыточной массе тела отражены в Приложении В «Питание при избыточном весе». Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей пациентам с СД 2 для замены пищевого сахара [92,106–108].

  • Рекомендуется учет потребления углеводов пациентам с СД 2 для достижения хорошего гликемического контроля [109–113].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
 
  • Рекомендуется пациентам с СД 2, получающим инсулин короткого действия (ИКД) или ультракороткого действия (ИУКД), проводить обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц» для определения дозы инсулина [90,92,111,114–117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: В других случаях может быть достаточно практически ориентированной оценки [90].

  • Рекомендуется потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих дополнительно насыщенные или трансжиры, сахара или натрий, пациентам с СД 2 для поддержания общего здоровья [118,119,128,120–127].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).
 
  • Не рекомендуется употребление алкогольных напитков в количестве более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки у пациентов СД 2 для предупреждения гипогликемии [90,129–132].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин. Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.
Употребление алкогольных напитков представляет серьезную угрозу при наличии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости.

Рекомендации по физической активности
  • Рекомендуется регулярная физическая активность пациентам с СД 2 для улучшения компенсации углеводного обмена, снижения и поддержания массы тела, уменьшения инсулинорезистентности и степени абдоминального ожирения, улучшения дислипидемии, повышения сердечно-сосудистой тренированности [133–137].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста пациента, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.

  • Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю пациентам с СД 2 для получения стойкого эффекта [138–142].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: У пациентов с СД 2, получающих инсулин, ПССП, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), физическая активность может вызвать гипогликемию [139].
Противопоказания и меры предосторожности определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы физической активности.


МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Общие принципы медикаментозной терапии
Индивидуальный подход к каждому пациенту с СД 2 является приоритетным при выборе тактики лечения.
Изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности) и обучение принципам управления заболеванием являются неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания.
Группы сахароснижающих препаратов, используемых в РФ для лечения СД 2, с указанием механизмов действия, перечислены в табл. 9.
При назначении сахароснижающих препаратов необходимо учитывать противопоказания и использовать актуальные действующие инструкции по медицинскому применению.
Длительность действия, кратность применеия и дозы сахароснижающих препартов отражены в Приложении А3.

Таблица 9. Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия




Тактика медикаментозной терапии стратифицируется в зависимости от исходного уровня метаболического контроля. В зависимости от того, насколько исходный уровень превышает индивидуальный целевой показатель HbA конкретного пациента, на старте лечения могут быть избраны либо монотерапия, либо комбинированное лечение (см. «Стратификация лечебной тактики» в приложении «Алгоритм действий врача»).

Если исходный показатель HbA находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0%, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин при отсутствии противопоказаний). При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. При непереносимости или противопоказаниях к ним возможно начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов (ПСМ/глиниды). Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5% за 6 мес. наблюдения.

Если исходный показатель HbA превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность, а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0% за 6 мес. наблюдения.

Если исходный показатель HbA превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии. Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность, а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов. ПСМ могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью. Эффективным считается темп снижения HbA ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения.

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов приведены в табл. 10.

Таблица 10. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов









Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (см. табл. 11).

Таблица 11. Персонализация выбора сахароснижающих препаратов



1ИБС (ИМ в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой)
2В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2, иНГЛТ-2 показали следующие результаты:
  • Эмпаглифлозин** в EMPA-REG Outcome (98% участников с АССЗ): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), снижение общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности на 38%, снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 38%;
  • Канаглифлозин в программе CANVAS (65% участников с АССЗ и 35% с факторами риска): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (см. выше), снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 13%;
  • Дапаглифлозин** в DECLARE-TIMI 58 (40% участников с АССЗ и 60% с факторами риска): тенденция к снижению комбинированной конечной точки 3-МАСЕ, не достигшую статистической достоверности; снижение на 17% частоты развития событий комбинированной первичной конечной точки (госпитализация по поводу ХСН и/или сердечно-сосудистая смерть). В субанализе у пациентов с ИМ в анамнезе также было показано снижение комбинированной конечной точки 3P–MACE на 16%.
3Возможно, определенный вклад вносит улучшение гликемического контроля.

При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (см. табл. 12).

Таблица 12. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

Примечания:
+ рациональная комбинация; НР нерациональная комбинация;
1за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности;
2у отдельных препаратов не внесена в инструкцию;
3включая аналоги инсулина
Комментарии: в каждом случае следует учитывать показания, противопоказания и ограничения в инструкциях конкретных сахароснижающих препаратов.
В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.
При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих препаратов не регламентируется и должна определяться индивидуально. У лиц, получающих в составе комбинированной терапии инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации). При выборе различных комбинаций необходимо также учитывать рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. табл 11).
Комбинации 2 сахароснижающих препаратов, относящихся к одному классу (например, 2 ПСМ) являются нерациональными.
К нерациональным комбинациям сахароснижающих препаратов относятся:
  • ПСМ +Глинид
  • арГПП-1 + иДПП-4
  • Два ПСМ
  • ТЗД + инсулин (За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности)
  • ИКД (ИУКД) + иДПП-4, или арГПП-1, или Глинид, или ПСМ
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. (у лиц с низким риском гипогликемиий целесообразно не позже, чем через 3 мес.).
Следует учитывать уровень СКФ при назначении сахароснижающих средств (см. табл. 13).

Таблица 13. Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях хронической болезни почек



* При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозы препарата.

Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у пациентов на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С1-2 до С3-5, что требует снижения дозы инсулина.
  • Рекомендуется использование метформина** в качестве приоритетного препарата у пациентов с СД 2 для инициации сахароснижающей терапии [35,58,143].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий: c учетом длительного опыта использования, эффективности, безопасности, доступности и возможных сердечно-сосудистых преимуществ большинство рекомендаций предписывает использовать метформин** как предпочтительный препарат для старта медикаментозной терапии и далее использовать у большинства пациентов с СД 2 в качестве постоянной основы терапии (при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости) [3,91,144]. Следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12 при длительном приеме. Лекарственная форма в виде таблеток пролонгированного действия обладает лучшей переносимостью.

  • Рекомендуется использовать метформин** в составе любой комбинации 2 и более сахароснижающих препаратов у пациентов с СД 2 при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости для достижения целевых показателей гликемического контроля [58,143].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

  • Рекомендуется использование иНГЛТ-2 или арГПП-1, обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами, у пациентов СД 2 c АССЗ с целью снижения сердечно-сосудистых и почечных рисков [145–152].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: К АССЗ относятся: ИБС (ИМ в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).
В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2, иНГЛТ-2 показали следующие результаты:
  • Эмпаглифлозин** в EMPA-REG Outcome (98% участников с АССЗ): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), снижение общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности на 38%, снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 38% [145];
  • Канаглифлозин в программе CANVAS (65% участников с АССЗ и 35% с факторами риска): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (см. выше), снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 13% [146];
  • Дапаглифлозин** в DECLARE-TIMI 58 (40% участников с АССЗ и 60% с факторами риска): тенденция к снижению комбинированной конечной точки 3-МАСЕ, не достигшую статистической достоверности; снижение на 17% частоты развития событий комбинированной первичной конечной точки (госпитализация по поводу ХСН и/или сердечно-сосудистая смерть). В субанализе у пациентов с ИМ в анамнезе также было показано снижение комбинированной конечной точки 3P–MACE на 16% [147].
Систематический обзор и мета-анализ трех исследований (34 322 пациентов, из них 60.2% с АССЗ) показал, что иНГЛТ-2 оказывают умеренные преимущества в отношении MАCE, которые ограничиваются только пациентами с АССЗ. При этом иНГЛТ-2 оказывают явные преимущества в отношении уменьшения госпитализаций по поводу ХСН или прогрессирования ХБП безотносительно наличия АССЗ или анамнеза по ХСН [151].

В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2, несколько препаратов группы арГПП-1 продемонстрировали снижение сердечно-сосудистого риска:
  • Лираглутид в исследовании LEADER (у 85% участников имелись АССЗ) терапия лираглутидом снижала сердечно-сосудистый риск (снижение 3P-MACE на 13%), риск смерти от сердечно-сосудистых причин на 22%, риск общей смертности на 15% [153].
  • Семаглутид в исследовании SUSTAIN-6 (в популяции, сходной с исследованием LEADER) показал снижение на 26% событий комбинированной первичной конечной точки по сравнению с плацебо - преимущественно за счет значимого (на 39%) снижения частоты нефатального инсульта и незначимого (на 26%) снижения нефатального ИМ. Различий в смерти от сердечно-сосудистых причин выявлено не было [150].
  • Дулаглутид (31% участников с АССЗ) в исследовании REWIND показал снижение числа событий первичной конечной точки на 12 % по сравнению с плацебо [149].
Мета-анализ, охватывавший исследования арГПП-1 и иНГЛТ-2 (всего 77 242 участника), показал, что арГПП-1 и иНГЛТ-2 в сходной степени снижают комбинированную конечную точку 3PMACE у пациентов с АССЗ, вместе с тем иНГЛТ-2 оказывают более выраженный эффект на предупреждение госпитализаций по поводу ХСН и прогрессирование ХБП [154].

  • Рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 у пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН с целью снижения риска смерти и прогрессирования ХСН [145–147,151,155].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
 
  • Рекомендуется применение иНГЛТ-2 или арГПП-1, обладающих доказанными кардио-васкулярными преимуществами, у пациентов с СД 2 и ХБП для снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий [146,147,150,154,156–158].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий: см. раздел «Диабетическая нефропатия».

  • Рекомендуется включение в состав терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 у пациентов с СД 2 с сердечно-сосудистыми факторами риска с целью получения дополнительных преимуществ [147,149].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: В исследовании DECLARE, в котором у 60% участников были только факторы риска АССЗ, применение дапаглифлозина** было связано со снижением комбинированной конечной точки (снижение сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу ХСН) на 17% [147]. В исследовании REWIND, в котором у 70% участников были только факторы риска АССЗ, применение было связано со снижением 3P–MACE на 12% [149].


Инсулинотерапия
С момента установления диагноза пациенты с СД 2 должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.
Характеристики препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с СД 2 в РФ, указаны в табл. 14.

Таблица 14. Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа


1Вспомогательные вещества
2Перед введением следует тщательно перемешать
 
  • Рекомендуется инициация инсулинотерапия пациентам с впервые выявленным СД 2 при уровне HbA , превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5% и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации, для улучшения гликемического контроля [3,36,58,91,159,160].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Возможно временное назначение инсулинотерапии. После ликвидации глюкозотоксичности возможен перевод на другие сахароснижающие препараты.

  • Рекомендуется инициация инсулинотерапии пациентам с анамнезом СД 2 при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций для улучшения гликемического контроля [3,36,91,159,161,162].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
Для инициации инсулинотерапии необязательно достижение максимальных доз исходных сахароснижающих препаратов.
Инициация инсулинотерапии возможна с базального инсулина, готовых смесей инсулина, фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1, многократных инъекций ИКД (ИУКД) и базального инсулина (см. табл. 15. «Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при сахарном 2 типа»).
Перед плановой инициацией инсулинотерапии необходимо обучить пациента методам самоконтроля гликемии; предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД) или готовых смесей/комбинаций).
Также инсулинотерапия должна быть назначена при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; при кетоацидозе; при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
Инсулин может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, за исключением нерациональных комбинаций (см. табл. 12)

Таблица 15. Общие принципы выбора режима инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа


1Кроме нерациональных комбинаций
 
  • Рекомендуется назначение базального инсулина [3,36,159,160,163,164], либо фиксированной комбинации базального инсулина и арГПП-1 [165–167] пациентам с СД 2 при уровне HbА1c, превышающем индивидуальный целевой менее чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, для улучшения гликемического контроля.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)
Комментарии: Обычно базальный инсулин добавляют в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 на кг массы тела, титрация проводится 1 раз в 3-7 дней по 2 ЕД по уровню глюкозы плазмы натощак.
Фиксированная комбинация базального инсулина и арГПП-1 по сравнению с применением базального инсулина позволяет большей доле пациентов достичь целевого уровня HbA без увеличения частоты гипогликемий и увеличения массы тела [165–167].

  • Рекомендуется назначение в качестве базального инсулина аналогов инсулина длительного и сверхдлительного действия пациентам с СД 2 для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии [160,168,177–180,169–176].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: при сопоставимой сахароснижающей эффективности инсулины НПХ характеризуются более высоким риском гипогликемий по сравнению с аналогами инсулина длительного и сверхдлительного действия [160,168,169].
Аналоги инсулина гларгин** 300 ЕД/мл и деглудек** характеризуются меньшим риском гипогликемий по сравнению с гларгином** 100 ЕД/мл и детемир** [181].

  • Рекомендуется назначение готовых смесей ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД) или готовых комбинаций ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия [3,182,183], фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1 [165–167] пациентам с СД 2, не ведущим активный образ жизни, при уровне HbА1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, для улучшения гликемического контроля.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: Обычно готовые смеси (комбинации) инсулина назначают 1-2 раза в сутки в дозе 10-12 ЕД в сутки или 0,3 на кг массы тела, титрация индивидуальна, зависит от вида инсулина и проводится по уровню глюкозы плазмы натощак и/или перед ужином.

  • Рекомендуется назначение интенсифицированной инсулинотерапии пациентам с СД 2, ведущим активный образ жизни и способным справляться с требованиями к такому режиму лечения, при уровне HbА1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более, чем на 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций, путем многократных инъекций ИКД (ИУКД) и базального инсулина для достижения целевого уровня гликемического контроля [3,184,185].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Обычно распределение ИКД (ИУКД) и базального инсулина при назначении интенсифицированной инсулинотерапии составляет 50%/50%. Обычно базальный инсулин назначают в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 на кг массы тела, ИКД (ИУКД) в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи. Титрация базального инулина проводится по 2 ЕД 1 раз в 3-7 дней по уровню глюкозы плазмы натощак, дозы ИКД (ИУКД) зависят от уровня глюкозы плазмы перед едой и планируемого количества углеводов (см. Приложение В Замена продуктов по системе хлебных единиц). Самоконтроля гликемии проводится не менее 4 раз в сутки.
 
  • Рекомендуется использование аналогов ИУКД пациентам с СД 2, нуждающимся в назначении инсулинотерапии в виде готовых смесей (комбинаций) либо в составе режима интенсифицированной инсулинотерапии для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии [3,185,186].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 
  • Рекомендуется интенсификация терапии пациентам с СД 2, получающим базальный инсулин, при недостижении целевых уровней гликемического контроля, путем добавления ИКД (ИУКД) один раз в день [187], назначения готовых смесей ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД) или готовых комбинаций ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия [3,182,183], комбинаций базального инсулина и арГПП-1, вводимых раздельно [188–190], фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1 [191,192], назначения интенсифицированной инсулинотерапии путем многократных инъекций ИКД (ИУКД) и базального инсулина для улучшения гликемического контроля [3,161,184,185,193].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа: отсутствие достижения индивидуальных целей терапии на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес.; дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии); режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии. Варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 показаны в табл. 16.

Таблица 16. Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа


1Кроме нерациональных комбинаций

  • Рекомендуется обучение пациентов с СД 2 на интенсифицированной инсулинотерапии, направленное на определение соответствия дозы инсулина приему углеводов, уровню глюкозы крови перед едой и ожидаемой физической активности, для достижения целевого уровня гликемии натощак, перед едой, через 2 часа после еды [194–196].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена.
Ограничений в дозе инсулина не существует.
Рекомендованные устройства для введения инсулина:
  • инсулиновые шприцы 100 ЕД/мл (концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце);
  • инсулиновые шприц-ручки (готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами);
  • инсулиновые помпы*** (носимые дозаторы инсулина), в том числе с постоянным мониторированием уровня глюкозы
Техника инъекций инсулина:
ИКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи. ИУКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи.
При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД) до приема пищи.

Рекомендуемыми местами п/к инъекций являются:
  • Живот в пределах следующих границ: примерно 1 см выше лонного сочленения, примерно 1 см ниже нижнего ребра, примерно 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии. Смещаться латерально по поверхности передней брюшной стенки не рекомендуется у худых пациентов, так как толщина подкожно-жировой клетчатки уменьшается, что повышает риск в/м введения. Также не следует делать инъекции/инфузию в область пупка и средней линии живота, где подкожно-жировая клетчатка тонкая.
  • Передне-наружная часть верхней трети бедер.
  • Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области.
  • Средняя наружная треть плеч. Обычно область плеча не рекомендуется для самостоятельных инъекций из-за высокого риска в/м введения препарата (невозможно сформировать складку кожи).
При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина. Предпочтительное место введения человеческого ИКД - это живот, так как в этом месте всасывание инсулина самое быстрое. НПХ-инсулины должны вводиться в ягодицу или бедро, так как эти места имеют более медленную скорость всасывания. Готовые смеси человеческого инсулина (ИКД/НПХ-инсулин) должны вводиться в живот с целью повышения скорости всасывания ИКД.
ИУКД, аналоги инсулина длительного и сверхдлительного действия можно вводить во все рекомендуемые места инъекций.
Инсулин должен вводиться в здоровую подкожно-жировую клетчатку, следует избегать внутрикожных и внутримышечных (в/м) инъекций, а также шрамов и участков липодистрофии.
В некоторых случаях предпочтительным может быть разделение относительно больших доз инсулина на две инъекции, которые выполняются одна за другой в разные места. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40–50 ЕД инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл.
Всегда следует соблюдать правильное чередование мест инъекций, чтобы не допустить развития липодистрофий, приводящих к нарушению всасывания инсулина и вариабельности гликемии. Важно вводить каждую последующую инъекцию на расстоянии минимум 1 см от предыдущей инъекции и использовать все возможные места для инъекций.
Во избежание передачи инфекционных заболеваний инсулиновые шприц-ручки, картриджи для шприц-ручек и флаконы инсулина предназначены исключительно для индивидуального использования.
Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8°. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 1 месяца; перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру.
НПХ-инсулин и готовые смеси инсулина (ИКД/НПХ-инсулин и ИУКД/протаминированный ИУКД) перед введением следует тщательно перемешать.

  • Рекомендуется использовать 4-5 мм иглы для шприц-ручек / 6-мм инсулиновые шприцы или самые короткие доступные иглы пациентам с СД 2, получающим инсулинотерапию, в целях минимизации риска внутримышечного введения [197,198,207–209,199–206].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Инъекции инсулина 4-мм иглами для шприц-ручек можно делать под углом 90°, независимо от возраста, пола, ИМТ. Если пациенты должны использовать иглы длиной > 4 мм или шприцы, может понадобиться формирование кожной складки и/или угол наклона 45°, чтобы избежать в/м введения.
 
  • Рекомендуется однократное использование игл для шприц-ручек и шприцев пациентам с СД 2, получающим инсулинотерапию, для обеспечения инфекционной безопасности и профилактики липодистрофий [197,198,218–221,210–217].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
 
  • Рекомендуется визуальный осмотр и пальпация мест инъекций и проверка техники инъекций инсулина у пациентов с СД 2 не реже 1 раза в 6 месяцев для выявления липодистрофий [197,198,222–224].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: При выявлении липодистрофий необходимо проведение повторного обучения технике инъекций инсулина.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 
  • Рекомендуется метаболическая (бариатрическая) хирургия взрослым пациентам с СД 2 с ИМТ ³35 кг/м (³ 32,5 кг/м для азиатской популяции), не достигшим контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии) для лечения заболевания [225–228].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
 
  • Рекомендуется выполнять метаболические хирургические операции у пациентов с СД 2 квалифицированным хирургам, имеющим большой опыт в выполнении таких операций, основывая решение о проведении операции на мнении мультидисциплинарной команды (включая эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости - других специалистов) с целью улучшения исходов [229].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5)
 
 
  • Рекомендуется после проведения метаболических хирургических операций у пациентов с СД 2 в раннем послеоперационном периоде проводить частый мониторинггликемии – не менее 4 раз в сутки, при возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей терапии рекомендуется постепенное снижение дозы или отмена препаратов для оптимизации гликемического контроля [230].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется после проведения метаболических хирургических операций у пациентов с СД 2 в послеоперационном периоде длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов, при необходимости рекомендовано восполнение дефицита витаминов/ нутриентов с целью улучшения исходов [230].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5 )
Комментарии: компоненты необходимого мониторинга пациентов после бариатрических операций, а также постбариатрической нутритивной поддержки представлены в табл. 17.

Таблица 17. Мониторинг пациентов после бариатрических операций, а также постбариатрическая нутритивная поддержка.




ИНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обучение
Обучение является неотъемлемой частью комплекса терапевтических мероприятий при СД 2 и должно продолжаться на всем протяжении заболевания. Лечение СД 2 обязательно включает обучение самоконтролю гликемии и принципам управления заболеванием.

  • Рекомендуется проведение обучающих мероприятий со всеми пациентами с СД 2 от момента выявления заболевания и на всем его протяжении для улучшения самостоятельного управления заболеванием [194–196,231–233].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. В школу диабета направляются пациенты, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.
 
  • Рекомендуется использовать для обучения специально разработанные структурированные программы, адресованные конкретному контингенту пациентов (СД 2 на диете и пероральных сахароснижающих препаратах, СД 2 на инсулинотерапии, беременных женщин с СД 2) для достижения целевых показателей гликемического контроля, профилактики развития и прогрессирования осложнений, экономии ресурсов [234–243].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах пациентов. Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия.
Обязательные разделы обучающих программ:
  • общие сведения о СД;
  • питание;
  • физическая активность;
  • самоконтроль гликемии;
  • сахароснижающие препараты;
  • инсулинотерапия (подробно для пациентов, получающих
  • инсулин);
  • гипогликемия;
  • поздние осложнения СД;
  • контрольные обследования при СД.
Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

  • Рекомендуется проведение обучения специально подготовленными медицинскими работниками (эндокринологом, медицинской сестрой, при имеющейся возможности с участием медицинского психолога и диетолога) пациентам с СД 2 для улучшения качества обучения [3,244–249].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Обезболивание
Общие принципы обезболивающей терапии у пациентов с СД 1 не отличаются от лиц общей популяции. Чаще всего эту терапию приходится применять для лечения пациентов с болевой формой диабетической нейропатии.
 
  • Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД 2 с болевой формой диабетической нейропатии для куп