Войти

Сахарный диабет 1 типа

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Инсулинзависимый сахарный диабет (E10)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Cахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. 

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
Е 10 Инсулинзависимый сахарный диабет:
E 10.0 с комой;
Е 10.1 с кетоацидозом;
Е 10.2 с поражением почек;
Е 10.3 с поражением глаз;
Е 10.4 с неврологическими осложнениями;
Е 10.5 с поражением периферического кровообращения;
Е 10.6 с другими уточненными осложнениями;
Е 10.7 с множественными осложнениями;
Е 10.8 с неуточненными осложнениями.
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АГ  артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АПФ ангиотензин-превращающий фермент
в/в внутривенно
ДКА диабетический кетоацидоз
И/У инсулин/углеводы
ИКД инсулины короткого действия
ЛПВП липопротеиды высокой плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
НПИИ непрерывная подкожная инфузия инсулина
ОАК  общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОПЖ ожидаемая продолжительность жизни
РКИ рандомизированные контролируемые исследования
СД сахарный диабет
СДС синдром диабетической стопы
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СМГ суточный непрерывный мониторинг глюкозы
ТГ тиреоглобулин
ТПО  тиреопероксидаза
ТТГ тиреотропный глобулин
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УЗИ  ультразвуковое исследование
УКИ  ультракороткие инсулины
ФА физическая активность
ХЕ хлебные единицы
ХС холестерин
ЭКГ  электрокардиограмма
ЭНГ  электронейромиография
HbAlc гликозилированный (гликированный) гемоглобин
IA-2,IA-2 β антитела к тирозин-фосфатазе
IAA антитела к инсулину
 
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Классификация


Классификация [2]:

Таблица 1. Клиническая классификация CД:

СД 1 типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности
Другие специфические типы СД −        генетические дефекты функции β-клеток;
−        генетические дефекты действия инсулина;
−        заболевания экзокринной части поджелудочной железы;
−        индуцированный лекарственными препаратами или
химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД илипосле трансплантации органов);
−        эндокринопатии;
−        инфекции;
−        другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД.
ГестационныйСД Возникает во время беременности

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,5,6]      

Диагностические критерии:
·          жажда;
·          частое мочеиспускание;
·          снижение веса;
·          кожный зуд;
·          выраженная общая и мышечная слабость;
·          снижение работоспособности;
·          сонливость.
Анамнез:
СД1 обычно начинается остро. Манифестацию заболевания могут спровоцировать инфекционные заболевания. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период.
 
Физикальное обследование:
Клиника обусловлена симптомами дефицита инсулина:
·          сухость кожи и слизистых;
·          снижение тургора кожи;
·          «диабетический» румянец;
·          увеличение размеров печени;
·          запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
·          одышка;
·          шумное дыхание.
До 20% больных СД 1 типа в дебюте заболевания имеют кетоацидоз или кетоацидотическую кому.
 
Лабораторные исследования:
·          биохимический анализ крови: гипергликемия, при кетоацидозе - гиперкетонемия, гиперазотемия, гипокалиемия;
·          при кетоацидозе снижение рН крови;
·          общий анализ мочи: глюкозурия, кетонурия, протеинурия и микрогематурия (непостоянно).
·          исследование тиреоидного профиля: ТТГ, свТ4, ат к ТГ и ТПО.
При впервые выявленном СД1:
·          аутоантитела к антигенам островковых клеток (ICA,GAD – антитела, IAA, IА2, IA-2 β – иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита);
·          С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина при СД1 снижается/не выявляется (в норме 0,28-1.32 пг/мл);
NB! Проба на резервы С-пептида: при СД1 стимуляция глюкозой/стандартным углеводистым завтраком не приводит к  значимому повышению уровня С-пептида.
·          гликированный гемоглобин (НвА1с) – ≥ 6,5%.
 
Инструментальные исследования: нет.
·          консультация окулиста – для выявления диабетической ретинопатии;
·          консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез.

Диагностический алгоритм:
Схема – 1

 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Несахарный диабет Наличие при обоих заболеваниях жажды и полиурии Определение в крови уровней натрия, калия, глюкозы, НвА1с, осмолярности плазмы, относительной плотности мочи Обнаружение гипергликемии, НвА1с ≥ 6,5%.
Отсутствие гипернатриемии, гиперомолярности.
Нормальная или повышенная относительная плотность мочи
Сахарный диабет 2 типа гипергликемия Определение антител к антигенам островковых клеток ,  базального и стимулированного С-пептида Обнаружение антител к антигенам островковых клеток, отсутствие ожидаемого подъема стимулированного
С-пептида

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,8-27]:
Планирование питания, пожизненная инсулинотерапия, адекватные физические нагрузки, обучение самоконтролю в школе диабета.
Методы инсулинотерапии:  интенсифицированная (базис-болюсная) – минимум 4-5 инъекций в день  или с применением инсулиновых помп.
Использование инсулиновых помп избавляет пациентов от необходимости пожизненных ежедневных многократных инъекций, снижает риск гипогликемий, особенно опасных в ночное время, позволяет подобрать дозы инсулина в точном соответствии с потребностями организма в каждый момент времени, значительно повышает качество жизни. 

Помповая инсулинотерапия возможна при:
·          лабильном течении диабета;
·          частых гипогликемиях;
·          хронической почечной недостаточности, трансплантации почек;
·          синдроме мальабсорбции;
·          беременности.
 
Противопоказания к помповой инсулинотерапии:
·          значительное или абсолютное снижение слуха, зрения;
·          психические расстройства.
 
Относительное противопоказание:
·          недисциплинированность пациента.
 
Условия перевода на помповую терапию:
·          Образованность пациента в вопросах самоконтроля;
Перевод в условиях стационара иили амбулаторно врачом, прошедшим специальное обучение по вопросам помповой терапии.
 
Условия прекращения помповой терапии:
Медицинские показания:
·          частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления помпой;
·          частое инфицирование в местах установки катетера.
Возможные риски:
·          гипогликемия;
·          гипергликемия и диабетический кетоацидоз;
·          раздражения и инфекции в месте инфузии;
·          прерывание работы насоса.

Таблица 2. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [1,3,5]

Критерии Возраст
молодой средний Пожилой и/ или ОПЖ* 5 лет
Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии < 6,5% <7,0% <7,5%
Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0% <7,5% <8,0%
*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.
 
Таблица 3. Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [1,3,5]

HbAlc** Глюкоза плазмы
натощак/ перед  едой, ммоль/л
Глюкоза плазмы
через 2 часа после еды, ммоль/л
< 6,5 < 6,5 < 8,0
< 7,0 < 7,0 < 9,0
< 7,5 < 7,5 < 10,0
< 8,0 < 8,0 < 11,0
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.
**Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

Таблица 4. Показатели контроля липидного обмена [1,3,5]:

Показатели Целевые значения, ммоль/л*
мужчины женщины
Общий ХС < 4,5
ХС ЛПНП < 2,6**
ХС ЛПВП > 1,0 >1,2
триглицериды <1,7
*Перевод измоль/л в мг/дл:
Общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП: ммоль/л×38,6=мг/дл
Триглицериды: ммоль/л×88,5=мг/дл
**< 1,8 – для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Таблица 5.Показатели контроля АД [1,3,5]:

Показатель Целевые значения, мм рт. ст.
Систолическое АД >120* и ≤ 130
Диастолическое АД >70* и ≤ 80
* На фоне антигипертензивной терапии
Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным.

Немедикаментозное лечение [1,3,5]:
Диета №9
Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ).

Режим общий.
Пациентам с СД 1, овладевшим методами самоконтроля, не имеющим диабетической нефропатии показаны занятия физкультурой и спортом.
Основные условия для назначения физических нагрузок пациентам с СД: состояние компенсации; отсутствие диабетической нефропатии 3-5 стадии, пролиферативной ретинопати, язвенных дефектов на стопах, недостаточности кровообращения, дыхательной недостаточности, высокого  уровня АД. 

Медикаментозное лечение [1]:
Инсулинотерапия с учетом индивидуального целевого уровня НвА1с либо в виде многократных подкожных инъекций (базис/болюсная терапия) из расчета 0,5-0,75 Ед/кг/день, либо в виде непрерывной подкожной инфузии инсулина - помповая инсулинотерапия.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакологическая  группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения
Доза и кратность подбираются индивидуально
Уровень доказательности
Гипогликемическое средство, инсулин короткого действия инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) п/к,  в/в, в инсулиновых помпах А
Гипогликемическое средство, инсулин ультракороткого действия аналоги инсулина человека ультракороткого действия п/к, в/в, в инсулиновых помпах А
Гипогликемическое средство, инсулин средней продолжительности действия инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) п/к А
Гипогликемическое средство, аналоги инсулина человека длительного беспикового действия инсулин гларгин,
инсулин детемир
п/к А
Гипогликемическое средство, аналог инсулина человека сверхдлительного беспикового действия инсулин деглудек,
инсулин гларгин
п/к А
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение:

Таблица 7. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов с СД 1 типа:

Лабораторные показатели Частота обследования
Самоконтроль гликемии Не менее 4 раз ежедневно
HbAlc 1 раз в 3 месяца
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, электролиты калий, натрий,) 1 раз в год (при отсутствии изменений)
ОАК 1 раз в год
ОАМ                             1 раз в год
Определение в моче соотношения альбумина к креатинину 1 раз в год через 5 лет от момента диагностики СД 1 типа
расчет СКФ 1 раз в год
Определение кетоновых тел в моче и крови По показаниям
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
 
Таблица 8. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 1 типа *[3, 5]

Методы инструментального обследования Частота обследования
Непрерывный мониторинг гликемии По показаниям
Контроль АД При каждом посещении врача
Осмотр ног и оценка чувствительности стоп При каждом посещении врача
ЭНМГ нижних конечностей 1 раз в год
Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в год
ЭКГ 1 раз в год
Проверка техники и осмотр мест инъекций При каждом посещении врача
Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год
УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек 1 раз в год
УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          достижение индивидуальных целей гликемии и НвА1с;
·          повышение мотивации к самоконтролю;
·          отсутствие осложнений СД.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1, 3]: смотрите амбулаторный уровень. 

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:



Немедикаментозное  лечение: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
 
Медикаментозное  лечение: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
 
Хирургическое вмешательство [3]: нет.
 
Дальнейшее ведение: смотрите  смотрите амбулаторный уровень.
 
Индикаторы эффективности лечения: смотрите смотрите амбулаторный уровень.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2,3]

Показания для плановой госпитализации:
·          состояние декомпенсации заболевания, некорригируемое в амбулаторных условиях;
·          часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;
·          прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 1 типа, синдром диабетической стопы;
·          лабильное течение СД 1 типа.

Показания для экстренной госпитализации:
·          впервые выявленный СД 1 типа;
·          диабетический кетоацидоз;
·          гипогликемическая кома.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2017. Diabetes Care, 2017, Volume 40 (Supplement 1). 2) World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 3) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-й выпуск. Москва, 2017. 4) World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5) Базарбекова Р.Б., Нурбекова А.А., Даньярова Л.Б., Досанова А.К. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы, 2016. 6) Deutsche Diabetes Gesellschaft und Deutsche Vereinte Gesellschaftfür Klinische Chemie und Labormedizin, 2016. 7) Pickup J., Phil B. Insulin Pump Therapy for Type 1 Diabetes Mellitus, N Engl Med 2012; 366:1616-24. 8) Rossetti P, Porcellati F, Fanelli CG, Perriello G, Torlone E, BolliGB. Superiority of insulin analogues versus human insulin in the treatment of diabetes mellitus. Arch Physiol Biochem. 2008 Feb;114(1):3-10. 9) White NH, Chase HP, Arslanian S, Tamborlane WV; 4030 Study Group. Comparison of glycemic variability associated with insulin glargine and intermediate-acting insulin when used as the basal component of multiple daily injections for adolescents with type 1 diabetes.Diabetes Care. 2009 Mar;32(3):387-93. doi: 10.2337/dc08-0800. 10) L. L. Ilag, M. A. Deeg, T. Costigan, P. Hollander, T. C. Blevins, S. V. Edelman, et al. Evaluation of immunogenicity of LY2963016 insulin glargine compared with Lantus®insulin glargine in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obesity and Metabolism, January 8, 2016. 11) Gilor C, Ridge TK, Attermeier KJ, Graves TK. Pharmacodynamics of insulin detemir and insulin glargine assessed by an isoglycemic clamp method in healthy cats.J Vet Intern Med. 2010 Jul-Aug; 24(4):870-4. 12) Fogelfeld L, Dharmalingam M, Robling K, Jones C, Swanson D, Jacober S. A randomized, treat-to-target trial comparing insulin lispro protamine suspension and insulin detemir in insulin-naive patients with Type 2 diabetes.Diabet Med. 2010 Feb;27(2):181-8. 13) Reynolds LR. Comparing insulins detemir and glargine in type 2 diabetes: more similarities than differences. Commentary. Postgrad Med. 2010 Jan;122(1):201-3. 14) Zinman B, Philis-Tsimikas A, Cariou B, et al; on behalf of the NN1250-3579 (BEGIN Once Long) Trial Investigators. Diabetes Care. 2012;35(12):2464-2471. 15) Heller S, Buse J, Fisher M, et al; on behalf of the BEGIN Basal-Bolus Type 1 Trial Investigators. Lancet. 2012;379(9825):1489-1497. 16) Gough SCL, Bhargava A, Jain R, Mersebach H, Rasmussen S, Bergenstal RM. Diabetes Care. 2013;36(9):2536-2542. 17) Meneghini L, Atkin SL, Gough SCL, et al; on behalf of the NN1250-3668 (BEGIN FLEX) Trial Investigators. Diabetes Care. 2013;36(4):858-864. 18) A Trial Investigating the Efficacy and Safety of Insulin Degludec in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes Mellitus (BEGIN™) ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01513473. 19) Dailey G, Lavernia F. A review of the safety and efficacy data for insulin glargine 300 units/ml, a new formulation of insulin glargine.Diabetes ObesMetab. 2015;17:1107-1. 20) Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB, Ziemen M, Rojeski M, Espinasse M, Riddle MC. New Insulin Glargine 300 Units/mL VersusGlargine 100 Units/mL in People With Type 1 Diabetes: A Randomized, Phase 3a, Open-Label Clinical Trial (EDITION 4). DiabetesCare. 2015 Dec;38(12):2217-25. 21) Guideline on Similar Biological Medicinal Products Containing Biotechnology-derived Proteins as Drug Substance – Non Clinical and Clinical Issues. European Medicines Agency.18 December 2014 EMEA/CHMP/BMWP/42832/2005 Rev1 Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). 22) “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal products containing recombinant human insulin and insulin analogues”. European Medicines Agency.26 February 2015 EMEA/CHMP/BMWP/32775/2005_Rev. 1 Committee for Medicinal products for Human Use (CHMP). 23) Z. Hochberg. Practical algorithms in pediatric endocrinology - Haifa, 2017, стр. 106.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1)      Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
2)      Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана».
3)      Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры по общей врачебной практике Семипалатинской государственной медицинской академии.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
 
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
 
Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома
ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.



Приложение 2
 
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ/КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)



♦ Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи (нельзя вливать в полость рта сладкие растворы);
♦ В/в струйно ввести 40-100 мл 40% раствора декстрозы (до полного восстановления сознания);
♦ Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м;
♦ Если сознание не восстанавливается, начать борьбу с отеком головного мозга: коллоиды, осмодиуретики, компоненты.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх