Войти

Сахарный диабет при беременности, в родах и послеродовом периоде

Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Сахарный диабет при беременности (O24)
Гинекология, акушерство

Общая информация

Краткое описание


Утвержден
протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от «12» декабря 2013 года
 
 
Название протокола: Сахарный диабет при беременности, в родах и послеродовом периоде

Сахарный диабет – группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов (1)
Синонимы:
СД 1 типа – инсулинозависимый СД
СД 2 типа – инсулинонезависимый СД
Гестационный С- СД беременных
Прегестационный СД – СД 1 типа или СД 2 типа, выявленный до беременности

Код протокола:

Сокращения используемые в протоколе:
СД – сахарный диабет
ПСД – прегестационный сахарный диабет
ПЖ – поджелудочная железа
ГСД – гестационный сахарный диабет
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
ИМТ – индекс массы тела
НВ – гемоглобин

Дата разработки протокола: 2013 год

Категория пациентов: больные сахарным диабетом, беременные, роженицы, родильницы
 
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, эндокринологи, акушер-гинекологи, офтальмологи, кардиологи
 
 
 

Классификация


Клиническая классификация:
Типы сахарного диабета у беременных
1. Прегестационный СД
А) СД 1 типа, выявленный до беременности
Б) СД 2 типа, выявленный до беременности
В) другие типы СД
2. Гестационный СД
Классификация прегестационного сахарного диабета
- СД легкой формы – СД 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений;
- СД средней тяжести – СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:
- диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия;
- диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;
- диабетическая полинейропатия.
- СД тяжелой формы – лабильное течение сахарного диабета. Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния;
- СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями:
- диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия;
- диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности;
- синдром диабетической стопы;
- автономная полинейропатия;
- постинфарктный кардиосклероз;
- сердечная недостаточность;
- состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения;
- окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей.
По степени компенсации заболевания различают:
- стадии компенсации
- декомпенсации

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Диагностические критерии
Больные с СД, ПСД, ГСД

Жалобы и анамнез.
Появление жалоб во время беременности на сухость во рту, слабость, частое мочеиспускание, кожный зуд (III, 1,2). Появление поздних сосудистых осложнений СД (АГ, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.)

Физикальное обследование.
Осложнения беременности у больных с СД:
- критерии АД (АД систолическое 140 мм.рт.ст. и более, диастолическое 90 мм.рт.ст. и более – гипертензия) (1-а)
- измерение массы тела. Если масса тела в течение трех недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-
перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорожденного возрастает в 10 раз. – (III)

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
- Изучение жалоб, анамнеза. Длительность заболевания, степень его компенсации на на момент наступления беременности, наличие сосудистых осложнений СД.
- Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом. При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно
допустимой прибавки веса. Если масса тела в течении трех недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорожденного возрастает в 10 раз
Лабораторные исследования. Для оценки состояния беременной, страдающей СД, выполняют следующие лабораторные исследования:
-Общий анализ мочи: каждые 2 нед.
-суточная протеинурии: в 1 триместре - каждые 3 нед, во 2-ом триместре – каждые 2 нед, в 3-ем триместре – каждую неделю
-креатинин крови: каждый месяц
-содержание общих липидов и холестерина крови каждый месяц
-коагулограмма каждый месяц
-гемостазиограмма каждый месяц
-проба Реберга: каждый триместр
-гликемический профиль;
    Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5-7 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды и перед сном). Наилучший вариант – проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови.
    Для профилактики и прогнозирования гестационного СД при постановке на учет по беременности всем женщинам определяется ИМТ, при превышении его (35 и более) является показанием для определения сахара в крови и его контроля в 24 недели беременности.
    Для оценки состояния беременной, страдающей СД, и ее плода выполняют следующие инструментальные исследования:
-Суточный мониторинг артериального давления (АД);
-Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трехмерная энергетическая допплерометрия;
-Кардиомониторное наблюдение состояния плода

Лабораторные исследования (III, 1,2)


Инструментальные исследования

Показания для консультации специалистов.
Во время беременности пациентку, страдающую СД, берут под наблюдение следующие специалисты:
-Акушер-гинеколог – осмотр каждые 2 недели в 1 половине беременности, каждую неделю во 2 половине;
-Эндокринолог – каждые 2 недели, при декомпенсации заболевания – чаще;
-Терапевт – каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии;
-Офтальмолог – каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов; Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерофотокоагуляции сетчатки;
-Невролог – 2 раза в течение беременности.

Лечение


Цели лечения: компенсации углеводного обмена у пациентов с СД и снижения осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшения перинатальных исходов.

Тактика лечения:
На уровне поликлиники.
А. Ведение беременных женщин с НСД

Немедикаментозное лечение.
Диета. Диету назначают в соответствии с принципами лечебного питания больных СД. При этом больные с сахарным диабетом II типа должны придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения – 7 кг.
Калорийность: I триместр – 30ккал/кг ИМТ, 2-3 триместр – 35-38 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 15%, жиры – 30%, углеводы -55%. Потребление белка – 1,5-2 г/кг.

Медикаментозное лечение.
Инсулинотерапия.
Инсулинотерапия проводится только генноинженерными человеческими инсулинами.
Общие принципы инсулинотерапии при СД I типа остаются такими же, как у небеременных женщин, но есть некоторые особенности:
1. Увеличение потребности в инсулине по мере роста плаценты
2. Применение только генноинженерного человеческого инсулина
3. Правилом является интенсивная инсулинотерапия в режиме многократных иньекций.
4. Госпитализация беременной при декомпенсации СД, если не достигается коррекция, несмотря на адекватный мониторинг и лечение в амбулаторных условиях.
5. Потребность в суточном инсулине с 12 до 37 недели увеличивается на 6%.
6. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности.



    Для беременной с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин человеческий короткого действия,2/3 на инсулин человеческий суточного действия (средний).
    Метаболический контроль во время беременности должен быть идеальным, и уровень гликемии необходимо поддерживать между 3,3 и 7,0 ммоль/л в течении суток.

В. Ведение беременных женщин с ГСД во время беременности.
Немедикаментозное лечение. Диета. Рациональное питание.
Режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. . В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.
Калорийность: 25-30 ккал/кг ИМТ. Состав: белки – 20-25%, жиры – 35-40%, углеводы – 35-40%
В сутки 1600-1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию.
Физическая нагрузка – женщины с ГСД должны быть мотивированы на умеренную физ. нагрузку (по 20 ми 3 раза в день)
Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 час после приема пищи. В случае нормы – уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 недели. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию.

Медикаментозное лечение. Инсулинотерапия ГСД
    После постановки диагноза ГСД на 1-ом этапе назначают диету, соблюдение умеренной физической активности и мониторировании уровня глюкозы в крови. При неэффективности данных мер назначают инсулинотерапию. Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны.
Показания к инсулинотерапии:
Невозможность поддержания целевых значений гликемии в течении 1-2 недель с помощью только диетотерапии. Выявление начальных признаков макросомии при проведении УЗИ
Критерии компенсации углеводного обмена (на фоне соблюдения диеты)
- Натощак – 3,5-5,5 ммоль/л
- через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л
- гликолизированный НВ менее 6,5%
    Если уровень базальной или постпищевой гликемии превышает эти цифры, переходят на лечение инсулином.
    Дальнейшее ведение и лечение беременных с ГСД, как и при манифестации СД. В зависимости от выраженности гипергликемии может быть использован ИСД (102 раза в день) или комбинация ИКД и ИСД (до еды и перед сном).
    Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течении 6 недель должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.

С. Лечение при подготовке к родам и в родах (ведение в стационаре в дородовом, родильном и послеродовом отделениях).
Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.
1.Дородовое отделение. При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку зрелости плода, т.к. возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (преэклампсия, нарушения кровотока плода и
др.) диктует необходимость родоразрешения в 37-38 недель. Учитывая возможность макросомии, если в 38 недель беременности масса плода превышает 3900,0 следует индуцировать роды. Учитывая характерные для СД особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей При массе 2500-3800,0 беременность можно пролонгировать.
2.Родильное отделение. Оптимальным методом родоразрешения для матерей с СД и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа) и адекватной инсулинотерапией.
При подготовленных родовых путях родоразрешение начинают с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают через естественные родовые пути. Введение окситоцина по акушерским показаниям. Для профилактики декомпенсации СД в родах каждые 1-2 часа необходимо определять уровень гликемии. Роды ведутся под КТГ-контролем состояния плода, при возникновении осложнений в родах: неудовлетворительного прогресса в родах или дистресса плода принимают решение об оперативном родоразрешении. Абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при СД нет.
Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6-8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень 5% раствором Декстрозы внутривенно для предотвращения гипогликемии.
В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющий ¼ суточной дозы и далее под контролем гликемии производят внутривенное введение инсулина в дозе 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150,0 5% раствора Декстрозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят, при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином человеческого короткого действия. На 4-5 сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза.
3.Тактика ведения после родов
- Снижение дозы инсулина;
- Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии)
- Контроль компенсации, осложнения, веса и АД
- Контрацепция 1-1,5 года

Другие виды лечения. Не существуют.

Хирургическое лечение. Не существует.

Профилактические мероприятия.
Определение факторов риска:
Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.)
Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, артериальная гипертония, гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4,0 кг и более; женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более; женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе.
В связи с тем, что СД 2 типа чаще всего протекает скрыто, для раннего выявления заболевания, необходимо всех лиц с факторами риска сахарного диабета один раз в год (при отсутствии жалоб) направлять на определение уровня глюкозы крови, а по показаниям – проводить тест толерантности к глюкозе.

Показания к исследованию состояния углеводного обмена:
- Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства
- Ожирение
- Дети, родившиеся массой 4,0 кг и более
- Женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более
- Женщины с гестационным диабетом в анамнезе
- Женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе
- Повышение АД . 140/90 мм. рт. ст.
- Гипергликемия в анамнезе
- Наличие кардиоваскулярных расстройств
    При наличие характерных жалоб (жажды, частого мочеиспускания, похудания, рецидивирующих гнойно-воспалительных расстройств) следует направить больного к эндокринологу.

При всех формах ожирения рекомендуется:
- изменение образа жизни:
- активный, двигательный режим
- отказ от курения
- изменение питания: сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд
- самоконтроль пациентку необходимо направить в Школу диабета (или эндокринологу) для обучения правильному питанию, физической активности, самоконтролю гликемии с помощью специального аппарата для измерения уровня сахара в крови, динамики массы тел(взвешивание 1 раз в месяц).

Медицинский персонал поликлинического звена должен:
- оценивать всех своих пациентов, при выявление избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию к эндокринологу;
- передавать в региональный Регистр данные обо всех пациентах с СД;
- оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами с СД, проверять показатели самоконтроля (уровень сахара крови, измеряемого самим больным, кетоновых тел в моче);
- подчеркивать важность планирования питания при СД;
- следить за самочувствием пациентов с СД, правильностью проведения ими самоконтроля;
- выявлять случаи ухудшения самочувствия больного с СД, вовремя направлять на консультацию к врачу;
- организовывать регулярные осмотры и направление пациентов в специализированные клиники, к эндокринологам, офтальмологам, невропатологам или хирургам, проверять выполнение их назначений;
- просвещать население относительно факторов риска СД, давать рекомендации по здоровому образу жизни, поощрять здоровые привычки питания и особенно физическую активность;
- направлять два раза в год лиц с высоким риском СД (т.е. с избыточной массой тела, с семейным диабетом в анамнезе, женщин, имевших диабет беременных в анамнезе, и беременных женщин) на периодическое измерение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды.

Дальнейшее ведение.
Ведение после беременности женщин с ГСД
1. Реклассификация состояния углеводного обмена матери на 45-60 день после родов. Пациентки с результатами теста типичным для СД, переводятся под наблюдение эндокринолога.
2. При нормальных значениях уровня гликемии – повторные обследования 1 раз в 3 года. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28 неделе беременности.
3. При выявлении нарушения толерантностик к глюкозе (нтг) – повторные обследования 1 раз в год
4. Планирование последующей беременности, контрацепция 1-1,5 года

Идеальная компенсация за 3-4 месяца до зачатия: гликемия натощак – 3,5-5,5 ммоль/л, гликемия через 2 часа после еды – 5,0-7,8 ммоль/л, гликолизированный НВ – менее 6,5%
- Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой (400 мкг в день)
- Лечение ретинопатии
- Антигипертензивная терапия
- Прекращение курения

Контрацепция больных с сахарным диабетом
- Больные с СД 1 типа в состоянии компенсации и субкомпенсации без выраженных сосудистых осложнений – трехфазные оральные контрацептивы (ОК: Этинилэстрадиол, левоноргестрел; Дезогестрел, этинилэстрадиол);
вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочная контрацепция – безусые медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС);
- Больные с СД 2 типа в состоянии компенсации субкомпенсации – низкодозированные комбинированные ОК, содержащие 20-30 мкг этинил эстрадиола (Этинилэстрадиол, гестоден; Дезогестрел, этинилэстрадиол): прогестагены последнего поколения (дезогестрел?, Норгестимат, этинилэстрадиол, гестоден?); вагинальные гормональные контрацептивы, внутриматочная контрацепция – безусые медьсодержащие внутриматочные спирали (ВМС);
- Больные СД 2 типа с гипертриглицеридемией и нарушением функции почек – таблетированные ОК не показаны, показаны контрацептивные гормональные кольца, содержащие стероиды, гестаген-содержащие ВМС;
- Больные СД 1 типа в декомпенсации и/или с выраженными сосудистыми осложнениями – таблетированные ОК не показаны, показаны механические и химические средства контрацепции – спринцевания, пасты;
- Больные СД 1 типа, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания – таблетированные ОК не показаны, добровольная хирургическая стерилизация.

Тактика ведения при планировании беременности – до зачатия
- Информирование больной о риске для нее и плода
- Планирование беременности

Индикаторы эффективности лечения. Выявление пациентов с СД и лиц с факторами риска СД, частота осложнений диабета, акушерских и перинатальных осложнений.

Госпитализация


Показания для госпитализации больных ПСД и ГСД

Плановые для больных с ПСД
1. Первая госпитализация в первом триместре беременности– в стационар эндокринологического профиля или терапевтическое отделение с эндокринологическими койками в первом триместре беременности. Цель – коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД, выявление сосудистых осложнений и сопутствующей экстрагенитальной патологии, прохождение «школы диабета». Пациенток с СД 2 типа, получающих сахороснижающие препараты для приема внутрь, госпитализируют для подбора инсулинотерапии при выявлении беременности.
2. Вторая госпитализация в стационар акушерского профиля на 19-20 неделе беременности. Цель: коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД, контроль динамики поздних осложнений заболевания, углубленное обследование состояния плода. выявление и профилактика акушерских осложнений
3. Третья госпитализация больных с 1 и 2 типом СД на 35, больных с гестационным СД – на 36 неделе беременности. Цель – подготовка матери и плода к родам, родоразрешение.

Экстренные
1. Дебют СД
2. Диабетический кетоацидоз
3. Прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая)
4. Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатий, нефропатии)
5. Инфекции, интоксикации

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. Список использованной литературы: 1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А.. Национальное руководство по эндокринологии, М., 2011., С 270-274, 12 2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. М., 2009, С. 70-73 3. Национальное руководство «Эндокринология», Российская ассоциация эндокринологов, 2009 4. Рекомендации Американской Диабетической Ассоциации эндокринологов, 2006, 2010 5. Garcia-Patterson A., Gich I., Amini S.B. et al. Insulin requirements throughout pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus: three changes of direction // Diabetologia. — 2010. — V. 53, № 3. — Р. 446-451.

Информация


Код(ы) по МКБ-10:
024 Сахарный диабет при беременности
Включено: во время родов и послеродовом периоде
024.0 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинозависимый
024.1 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинонезависимый
024.2 Существовавший ранее сахарный диабет,
связанный с недостаточностью питания
024.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
024.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности
Гестационный сахарный диабет БДУ
024.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный

Список разработчиков:
1. Дощанова А.М. – д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»
2. Сейдуллаева Л.А. – к.м.н., доцент, врач высшей категории, доцент кафедры акушерства и гинекологии АО «МУА»

Рецензент: врач высшей категории, д.м.н., профессор Рыжкова С.Н., заведующая курса: Акушерства и гинекологии, Западно-Казахстанский Государственный Медицинский Университет им. М.Оспанова.

Указание условий пересмотра протокола: через 4-года

Отсутствие конфликта интересов: нет

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх