Войти

Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Другие уточненные формы сахарного диабета (E13)

Общая информация

Краткое описание

 
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Крайнее проявление диабетического ацидоза – кетоацидотическая кома.


 
Код протокола: 10-104д "Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз"
Профиль: терапевтический
Этап лечения: стационар
Цель этапа - нормализация метаболических нарушений:
- восполнение дефицита инсулина;
- борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком;
- восстановление физиологического кислотно-щелочного состояния (КЩС);
- коррекция электролитных нарушений;
- ликвидация интоксикации;
- лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА.

Период протекания


Длительность лечения зависит от стадии ДКА, средняя – 12 дней.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Классификация


ДКА может развиться при любом типе сахарного диабета (СД).

Классификация ВОЗ (1999)
Тип СД Характеристика заболеваний
Сахарный диабет 1 типа:
- аутоиммунный
-идиопатический
Деструкция β-клеток поджелудочной железы с развитием
абсолютной инсулиновой недостаточности.
Сахарный диабет
2 типа
Преимущественная инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект
секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
Гестационный
сахарный диабет
Возникает во время беременности и заканчивается после ее
окончания.
Другие типы сахарного
диабета
Генетические дефекты функции β-клеток:
- генетические дефекты в действии инсулина;
- болезни экзокринной части поджелудочной железы;
- эндокринопатии;
- диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями;
- диабет, индуцированный инфекциями;
- необычные формы иммуно-опосредованного диабета;
- другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.


А также при любой тяжести заболевания (см. таблицу ниже).
 

Определение степени тяжести сахарного диабета
Сахарный диабет
легкого течения*
 - Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов
 - Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета
Сахарный диабет
средней степени тяжести
 - Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие препараты
 - Начальные проявления специфических осложнений диабета
Сахарный диабет
тяжелого течения
 - Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности
 - Лабильное течение СД 1 типа

* Легкого течения СД 1 типа не бывает



Выделяют стадии ДКА:

- 1 стадия – кетоз, без нарушений сознания;
- 2 стадия – прекома;
- 3 стадия – кетоацидотическая кома.

Факторы и группы риска


Факторы риска ДКА:
1. Поздняя диагностика СД 1.
2. Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина).
3. Присоединение интеркуррентных заболеваний (в т.ч. хирургических).

Диагностика

 
Критерии диагностики

Клинические критерии

В анамнезе:
- наличие симптомов декомпенсации диабета (полиурия, полидипсия), которые в течение 1-2 дней предшествуют развитию ДКА;
- наличие симптомов ДКА: тошнота, рвота;
- наличие причины ДКА: нарушения диеты, прекращение введения инсулина;
- присоединение интеркуррентного заболевания (кашель, насморк, боли в сердце, высокая температура и т.д.).

При обследовании:
- признаки дегидратации;
- дыхание Куссмауля;
- запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе («моченых яблок»).
Кроме того может быть:
- наличие «абдоминального синдрома»;
- признаки сопутствующих заболеваний.

Лабораторные критерии:
- гипергликемия, соответствующая критериям декомпенсации диабета;
- кетонурия;
- кетонемия 10-12 ммоль/л;
- ацидоз (рН <7,3);
- нарушения водно-электролитного обмена: уровень натрия нормальный или снижен, калия – нормальный или снижен (при анурии повышен), гематокрит повышен, ЦВД снижено;
- мочевина и креатинин – повышены в следствие дегидратации и снижения почечного кровотока;
- признаки интеркуррентных заболеваний (лейкоцитоз, изменения на ЭКГ, или Р-грамме органов грудной клетки и т.д.);
- гиперкоагуляция.
 
Перечень основных диагностических мероприятий

Ежечасно до ликвидации кетоацидоза определяют:
- уровень гликемии;
- уровень рН крови;
- электрокардиография;
- измерение АД, пульса, ЧДД (с помощью специального монитора в ОРИТ при коме).

Каждые два часа:
- уровень калия и натрия;
- уровень лактата;
- уровень кетоновых тел;
- уровень гемоглобина;
- уровень гематокрита в крови;
- коагулограмма, уровень креатинина - при поступлении, далее – по показаниям.

После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния:
- общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) – 1 раз;
- общий анализ мочи – 1 раз;
- определение уровня глюкозы: проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи) – 3 раза;
- определение уровня общего холестерина – 1 раз;
- определение уровня триглицеридов – 1 раз;
- определение микроальбуминурии – 1 раз;
- определение креатинина – 1 раз.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- определение билирубина;
- анализ ликвора;
- УЗИ органов брюшной полости;
- допплерометрия сосудов нижних конечностей;
- Р-графия органов грудной клетки, нижних конечностей;
- консультация окулиста;
- консультация других специалистов по показаниям (невропатолог, хирург, кардиолог, пульмонолог, фтизиатр и т.д.).

Лечение

 
 Инсулинотерапия ДКА

1. Используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора: в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина).
2. Инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час.
3. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано).
4. При отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час.

После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.

Регидратация

1. Начинается сразу после установления диагноза.
2. В течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия).
3. В течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия - в последующие часы не более 300 мл в час.
4. При сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают.
5. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым).
6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..
 
Коррекция уровня калия

1. Введение хлорида калия при наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.
2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.

Коррекция кислотно-щелочного состояния (КЩС)

Восстановление КЩС происходит самостоятельно благодаря регидратационной терапии и введению инсулина. Бикарбонат натрия (сода) вводят только при возможности постоянного контроля за рН, при рН<7,0, но даже в этом случае целесообразность его введения дискутабельна, высок риск алкалоза. При невозможности определения рН введение бикарбоната натрия запрещено.

Дополнительная терапия
1. При наличии гиперкоагуляции – низкомолекулярные гепарины.
2. При наличии гипертенции – гипотензивная терапия.
3. При гиповолемическом шоке – борьба с шоком.
4. При наличии интеркуррентных заболеваний, сердечной или почечной недостаточности, тяжелых осложнений диабета – соответствующая терапия.
 
Препараты инсулина
Характеристика
препаратов инсулина
Наименования
препаратов
инсулина
Примечания
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) Лизпро, Аспарт,
Глулизин
Применяются для лечения
кетоацидоза и после его
ликвидации
Короткого действия  
Применяются для лечения
кетоацидоза и после его
ликвидации
Средней
продолжительности
действия
 
Применяются только после
ликвидации кетоацидоза
Двухфазный аналог
инсулина
 
Применяются только после
ликвидации кетоацидоза
Готовые инсулиновые
смеси
Короткого действия/
длительного
действия: 30/70,
15/85, 25/75, 50/50
Применяются только после
ликвидации кетоацидоза
Длительный аналог
беспикового действия
Гларгин, Левомир
Применяются только после
ликвидации кетоацидоза
 
 
Перечень основных медикаментов:
1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин
2. Препараты инсулина короткого действия
3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия
4. Двухфазный аналог инсулина
5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)
6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)
7. Растворы для инфузии:
- *0,9% раствор хлорида натрия
- *5% или 10% раствор глюкозы
- коллоидные растворы
8. *Калия хлорид, табл.
9. Антибиотики широкого спектра действия с противогрибковыми препаратами
10. Низкомолекулярные гепарины
 
Перечень дополнительных медикаментов
При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.

Критерии перевода на следующий этап:
- ликвидация кетоацидоза;
- нормализация сознания;
- снижение уровня гликемии;
- переход на поддерживающую сахароснижающую терапию.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация


Поступление: экстренное
 
Показания для госпитализации
Все пациенты с ДКА подлежат обязательной госпитализации в эндокринологическое отделение (взрослое или детское), а при кетоацидотической коме – в отделения интенсивной терапии и реанимации.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
    1. Management of diabetes National clinical Guidelines Network. 2001
    2. Diabetes; definition, differential diagnosis and classification EBM guidelines. 2004
    3. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association /Diabetes care, volume 28, 2005
    4. The American Association of clinical endocrinologist medical guideline for the management of diabetes mellitus. 2002
    5. Health care guideline Institute for clinical systems improvement. 2004
    6. Screening for diabetes mellitus, Adult type 2. US preventive Services Task Force. 2003
    7. University of Michigan health system. Management of type 2 diabetes mellitus
    8. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Базарбекова Б.Р., Зельцер М.Е., Косенко Т.Ф., Абубакирова Ш.С., Астана, 2005
    9. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник, М.:2004
    10. Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх