Саркомы костей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия)

Категории МКБ: Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций (C41), Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей (C40)

Разделы медицины: Онкология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации

Автономная некоммерческая организация "Восточно-Европейская группа по изучению сарком"
Ассоциация онкологов России
Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968, клинические рекомендации применяются следующим образом:
– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.

Клинические рекомендации

Саркомы костей

Год утверждения (частота пересмотра): 2022

Возрастная категория: Взрослые

Пересмотр не позднее: 2024

Дата размещения: 22.07.2022

Статус: Действует

ID: 532

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Саркома кости – опухоль неэпителиального происхождения. Развивается из плюрипотентныхклеток производных мезодермы, в частности мезенхимы (первичной соединительной ткани)

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей (C40):

C40.0 – лопатки и длинных костей верхней конечности;

C40.1 – коротких костей верхней конечности;

C40.2 – длинных костей нижней конечности;

C40.3 – коротких костей нижней конечности;

C40.8 – поражение костей и суставных хрящей конечностей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C40.9 – костей и суставных хрящей конечности неуточненной локализации.

Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций (C41):

C41.0 – костей черепа и лица;

C41.1 – нижней челюсти;

C41.2 – позвоночного столба;

C41.3 – ребер, грудины и ключицы;

C41.4 – костей таза, крестца и копчика;

C41.8 – поражение костей и суставных хрящей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C41.9 – костей и суставных хрящей неуточненное.

Классификация

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Международная классификация болезней – онкология (ВОЗ 2020)
Остеогенные опухоли С40, С41:

Высокодифференцированная центральная остеосаркома 9187/3
Остеосаркома БДУ 9180/3
Конвенциональная (классическая, интрамедуллярная) остеосаркома 9180/3
Телангиэктатическая остеосаркома 9180/3 Мелкоклеточная остеосаркома 9180/3
Паростальная остеосаркома 9192/3
Периостальная остеосаркома. 9193/3 Низкодифференцированная (highgrade) поверхностная остеосаркома 9193/3
Вторичная остеосаркома 9184/3

Хондрогенные опухоли
Хондросаркома высоко дифференцированная (grade1) 9222/3
Хондросаркома умеренно дифференцированная (grade 2) 9220/3
Хондросаркома низко дифференцированная (grade 3) 9220/3
Периостальная хондросаркома 9221/3
Светлоклеточная хондросаркома 9242/3
Мезенхимальная хондросаркома 9240/3
Дедифференцированная хондросаркома 9243/3

Сосудистые опухоли
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома БДУ 9133/3
Ангиосаркома 9120/3
Злокачественный рост (саркома) в гигантоклеточной опухоли 9250/3

Опухолинотохорды
Классическая (конвенциональная) хордома 9370/3
Дедифференцированная хордома 9372/3
Низкодифференцированная хордома 9370/3
Прочие мезенхимальные опухоли кости
Опухоли спограничным биологическим потенциалом
Адамантинома
Дедифференцированная адамантинома 9261/3
Лейомиосаркома 8890/3
Недифференцированная (плеоморфная) саркома 8830/3
Костные метастазы

Классификация недифференцированных мелко-круглоклеточных опухолей
Саркома Юинга 9364/3
Круглоклеточная саркома с EWSR1-non-ETS слиянием генов 9366/3
Саркома с С/С перестройкой 9367/3
Саркома с BCOR генетическим повреждением 9368/3

Стадирование

Стадирование первичных злокачественных опухолей кости по классификации TNM AJCC/UICC 7-го пересмотра (2010 г.) (TNMAJCC/UICC 8-го пересмотра (2019 г.)

Система стадирования первичных злокачественных опухолей кости по TNM № 7 положена в основу алгоритма выбора тактики лечения, вида операции, оценки прогноза выживаемости пациента. Стадирование сарком кости включает определение степени злокачественности опухоли, объема местного распространения опухоли, наличия отдаленных метастазов.

Стадия (AJCC, 7th, 2010):
· G – степень злокачественности (G1–2 – низкая степень злокачественности; G3–4 – высокая степень злокачественности);
· Т – местная распространенность (табл. 1) (T1 – опухоль ограничена кортикальным слоем; T2 – опухоль распространяется за кортикальный слой);
· М – отдаленные метастазы (М0 – без метастазов; М1 – отдаленные метастазы).

Критерий Т – местная распространенность.

Таблица 1. Критерий Т (первичная опухоль)

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (табл. 2).

Таблица 2. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)

Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов (табл. 3).

Таблица 3. Критерий М (отдаленные метастазы)

G – степень дифференцировки опухоли (определяется на основании гистологического строения опухоли, степени дифференцировки, количества митозов и спонтанных некрозов) (табл. 4).

Таблица 4. G–степень дифференцировки опухоли

Группировка критериев для определения стадии опухолей костей представлена в табл. 5.

Таблица 5. Группировка критериев TNM, G для определения стадии опухолей костей

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К факторам риска развития сарком костей можно отнести предшествующую лучевую терапию, состояние иммунодефицита, болезнь Педжета, болезнь Оллье, доброкачественные опухолевые поражения кости также могут приводить к злокачественной трансформации. Однако у большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется, опухоль развивается denovo[1–3].

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Первичные злокачественные опухоли костей составляют 0,001 % от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. В России заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей составляет 1,03 случая на 100 тыс. населения, что соответствует данным по заболеваемости в других странах [4].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические проявления заболевания имеют определенную стадийность и в значительной степени зависят от локализации опухоли. Первым симптомом болезни является боль, которую нередко пытаются связать с травмированием соответствующей области в недавнем прошлом. Может быть субфебрильная температура тела. Болезнь быстро прогрессирует и через 2–3 месяца появляется припухлость и гиперемия кожных покровов. Если опухоль локализуется вблизи сустава, возникает нарушение функции. При отсутствии радикального лечения через 5–7 месяцев появляются выраженные явления интоксикации (слабость, резкое похудание, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ) которые постепенно нарастают.

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Дифференциальная диагностика саркомы кости проводится с доброкачественными и метастатическими опухолями костей, остеомиелитом, артритом и другими дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов [2]. Как правило, ошибочный диагноз остеомиелита, артрита и другими дегенеративно-дистрофических изменений суставов приводит к неправильной диагностике на начальном этапе, неправильному лечению и как следствие приводит к прогрессированию болезни и зачастую невозможности выполнения органосохраняющего лечения.

Критерии установления диагноза:

Современный подход к диагностике сарком костей должен иметь оптимизированный алгоритм. Он включает:

анализ жалоб пациента;
осмотр;
данные инструментальных и лабораторных исследований;
морфологическая верификация диагноза.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор анамнеза, в том числе наследственного и онкологического, у пациента с подозрением на саркому кости, у пациентов старше 40 лет необходимо исключить метастатическое поражение костей скелета [1, 2, 5, 19].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств–5).

Комментарии: уточняют начало развития заболевания, наличие болевого синдрома, изменения функции, оценивают влияние клинических проявлений на качество жизни пациента.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется у пациентов с подозрением на саркому кости оценить состояние области пораженной кости, проверить функцию работы сустава, исключить риск развития патологического перелома, провести пальпацию периферических лимфатических узлов с целью оценки состояния пациента и определения тактики лечения [6, 19].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на саркому кости и с установленным диагнозом проводить следующие исследования - общий (клинический) анализ мочи, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы (АСT), аланинаминотрансферазы (AЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочная фосфотазы (ЩФ), натрия, калия, хлоридов, общего кальция), а также коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) – в целях оценки состояния пациента, выбора и контроля алгоритма лечения пациента[19].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на саркому кости выполнение на первом этапе диагностики рентгенографии пораженной области и близлежащего сустава в двух проекциях с линейкой с целью оценки вовлечения костной ткани и прогнозирования при необходимости органосохраняющего вида реконструкции [1, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: позволяет провести первичную диагностику и спрогнозировать при необходимости органосохраняющий вид реконструкции.

Рекомендуется при подозрении на диссеминированную форму заболевания выполнение сцинтиграфии костей всего тела с 99Tc в целях исключения множественных поражений скелета и оценки степени накопления радиофармпрепарата в очаге поражения [1, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на саркому кости выполнение на первом этапе диагностики магнитно-резонансной томографии (МРТ) пораженного отдела скелета с целью оценки наличия мягкотканого компонента опухоли, поражения мышц, вовлечения сосудов и нервов в опухолевый процесс, оценки распространенности образования по костномозговому каналу [1, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется всем пациентам с саркомами костей выполнение компьютерной томографии(КТ) органов грудной клетки с целью исключения патологии органов грудной клетки, в том числе метастазов [1, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется при подозрении на диссеминированную форму заболевания УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов для исключения метастазов и патологии [6, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с диагнозом саркома Юинга рекомендовано выполнить биопсию костного мозга с последующим патолого-анатомическим исследованием и цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма) [8,12.15,16].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Примечание: Больные саркомой Юинга и PNET, вне зависимости от первичной локализации или размера опухоли, могут иметь изолированное поражение костного мозга при отсутствии метастазов в костях. Подобные особенности опухолевого процесса делают выполнение билатеральной трепан биопсии костного мозга необходимым условием для полноценного стадирования заболевания.

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на саркому кости выполнить с целью верификации диагноза биопсию опухоли [1, 2, 9, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: правильное проведение биопсии опухоли позволяет в короткие сроки верифицировать диагноз и начать лечение. Вне зависимости от способа проведения биопсии (трепанобиопсия или хирургический ) выполнение забора материала должно производиться наименее травматично для пациента. При выборе места забора материала необходимо учитывать предполагаемый доступ последующего хирургического лечения, что позволит в дальнейшем удалить биопсийный рубец, без изменения стандартного хирургического доступа. Учитывая, что нарушение целостности кости может спровоцировать патологический перелом, биопсию внутрикостного фрагмента опухоли необходимо проводить только в случаях, когда внекостный компонент опухоли отсутствует или слабо выражен.

Стандарты выполнения биопсии опухоли:

1. Биопсия должна выполняться под контролем сертифицированного онкоортопеда или радиолога.

2. Морфологическая верификация полученного биопсийного материала должна проводиться в крупных учреждениях онкологического профиля, при наличии морфолога соответствующей подготовки.

3. Предпочтительным способом получения опухолевой ткани для патоморфологического исследования является толстоигольная биопсия.

4. Проведение биопсии опухоли открытым доступом возможно: 1) при анатомически трудной локализации очага опухоли; 2) как второй этап, при отрицательном результате после проведенной трепанобиопсии, скудности и малой информативности полученного с помощью трепанобиопсии материала.

5. При выполнении биопсии опухоли открытым доступом основополагающим топографическим критерием ее проведения является стандартный оперативный доступ предстоящего оперативного лечения, с учетом локализации опухоли.

6. Определение тактики дальнейшего лечения должно проводиться совместно с участием хирурга онкоортопеда, химиотерапевта и, при необходимости, лучевого терапевта.

7. Неправильный выбор места биопсии или нарушение техники ее выполнения, ставит под угрозу адекватный локальный контроль, ограничивает выбор способа мышечной пластики, значительно повышает риск рецидива после выполнения последующей органосохранной операции.

Рекомендуется провести патолого-анатомическое исследование биопсийного материала костной ткани с целью верификации диагноза и определения тактики лечения и прогноза [1, 2, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: является основополагающим исследованием при лечении сарком костей, на основании которого определяется тактика лечения и прогноз

Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование операционного материала - удаленной кости или иных удаленных органов и тканей - с целью оценки краев резекции, а также лечебного патоморфоза в случаях, когда проводилась неоадъювантная химиотерапия, что необходимо для определения дальней шей тактики лечения и прогноза [1, 2, 7, 8, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощи, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента.

Выбор тактики лечения определяется в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, степени дифференцировки опухоли [1, 2, 6].

Рекомендуются следующие тактики лечения в зависимости от формы остеосаркомы:

1. Паростальная (юкстакортикальная) остеосаркома – только радикальное хирургическое лечение (вне зависимости от степени распространения опухоли).

2. Периостальная остеосаркома – радикальное хирургическое лечение. В зависимости от размера первичного очага и степени распространения опухоли на консилиуме в составе врача травматолога-ортопеда и врача онколога принимается решение о целесообразности консервативного лечения. Применяемая терапия в ряде случаев может уменьшить размеры первичного очага и метастазов опухоли, способствовать ее отграничению псевдокапсулой и перевести в резектабельное состояние.

3. Остеосаркома высокой степени злокачественности – проведение комбинированного лечения: блока неоадъювантной терапии, радикальное хирургическое лечение, блок адъювантной терапии [1, 2, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.1. Хирургическое лечение

3.1.1. Хирургическое лечение пациентов с остеосаркомой кости

Рекомендуется выполнение органосохранных операций для пациентов с диагнозом саркома кости в целях улучшения отдаленных результатов лечения и качества жизни пациента. Главным условием операбельности пациентов с диагнозом саркома кости является радикальность и абластичность удаления опухоли, что гарантирует отсутствие местного рецидива [6, 10, 11,21,22,23].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: в первую очередь следует рассматривать возможность выполнения органосохранных операций. Размер первичного очага опухоли, степень распространения внекостного компонента не могут использоваться как самостоятельные независимые критерии в решении вопроса о проведении калечащей операции. Костные резекции при наличии минимального необходимого отступа от предполагаемого края опухоли не менее 3–5 см (при условии отсутствия распространения опухоли в костномозговом канале оставшейся части кости).

При невозможности выполнения органосохранных операций необходимо выполнение калечащих операций в радикальном объеме. Ампутация или экзартикуляция конечности выполняются в следующих случаях:

- обширное первично-множественное распространение опухоли;

- вовлечение в опухолевый процесс магистрального сосудисто-нервного пучка, технически исключающее проведение реконструктивно-пластического этапа операции;

- прогрессирование на фоне предоперационной терапии;

- отказ пациента от органосохранной операции;

- жизненные показания к экстренной хирургии – распад опухоли, кровотечения.

В специализированных центрах операции с сохранением конечности удается выполнить у 80 % пациентов. Широкое отступление от опухоли важно для профилактики местных рецидивов вне зависимости от опухолевого ответа.

Рекомендуется использование модульных систем эндопротезирования, что признано наиболее актуальным и современным, отвечающим основным требованиям реконструкции костных дефектов при саркомах костей [6,21,22,23,70].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: выделяют следующие виды реконструктивных операций в объеме эндопротезирования:

1) стандартные первичные операции у взрослых;

2) стандартные первичные операции у детей и подростков;

3) эндопротезирование редких анатомических зон;

4) ревизионное эндопротезирование.

Требования, предъявляемые к конструкции эндопротеза при первичном эндопротезировании у взрослых:

1) модульность конструкции эндопротеза;

2) максимальная надежность и ремонтопригодность эндопротеза;

3) универсальность компонентов эндопротеза;

4) максимальный срок службы;

5) стабильная фиксация эндопротеза;

6) хороший функциональный результат;

7) короткий срок изготовления эндопротеза.

Особенности эндопротеза при первичном эндопротезировании у детей и подростков:

1) наличие бесцементного способа фиксации эндопротеза;

2) раздвижной механизм эндопротеза (инвазивный и неинвазивный ).

Рекомендуется реэндопротезирование у пациентов со злокачественными новообразованиями костей, вне зависимости от их причин, проводить в медицинских организациях с подготовленной командой врачей-онкологов, врачей-травматологов-ортопедов и врачей-хирургов, обладающих опытом выполнения данного вида операций и владеющих методиками ревизионного эндопротезирования, а также при условии наличия в медицинской организации специализированного высокотехнологического оборудования (в том числе хирургического инструментария), позволяющего обеспечить пациента безопасным и эффективным лечением в необходимом объеме [6]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в современной онкоортопедии рост числа первичного эндопротезирования, успехи в терапии костных сарком приводят к ежегодному увеличению числа пациентов, требующих проведения повторных ортопедических операций, связанных с нестабильностью или поломкой эндопротеза.

Каждый ревизионный эндопротез изготавливается индивидуально. Применение модульной системы эндопротезирования упрощает выполнение последующих ревизионных операций, увеличивает биологический резерв кости. Возможность изготовления индивидуальных компонентов эндопротеза для ревизионных операций при развитии нестабильности позволяет, не удаляя весь эндопротез, заменить его часть.

Рекомендуется выделять ревизионное эндопротезирование в отдельную группу онкоортопедических операций, требующих большего объёма финансирования в сравнении с первичным эндопротезированием [84,97].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:
В мировой практике в онкоортопедии и в ортопедии, в том числе в РФ ревизионное эндопротезирование выделяется в отдельную клинико-экономическую группу, в связи c продолжительным временем их проведения, трудоёмкостью манипуляции, необходимости наличия высокотехнологического инструментария, инновационного оборудования, команды онкоортопедов с опытом работы более 10 лет.

Рекомендуется при использовании онкологических эндопротезов применение режима превентивной антибиотикотерапии [69,82,83,84].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: низкий риск инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде после установки онкологических эндопротезов обеспечивается соблюдением адекватного режима превентивной антибиотикотерапии.

Рекомендуемая схема превентивной антибактериальной терапии.

Продолжительность превентивной антибактериальной терапии 5—6 дней после операции.
Препараты, рекомендованные при проведении превентивной антибактериальной терапии: Цефазолин**, Амоксициллин+клавулоновая кислота**, Ампициллин + Сульбактам, Цефуроксим**.

v Периоперационный режим превентивной антибиотикотерапии:

Ø Введение препарата за 30 мин. до разреза кожи.

- Цефазолин**2 гр(при весе 60—120 кг) первое введение препарата;,

3 гр(при весе более 120 кг) первое введение препарата;

2 гр повторное введение препарата при длительности операции более 3-х часов[114].

- Амоксициллин+клавулановая кислота**1,2 гр каждые 2 часа.

- #Сультамициллин3 гр каждые 2 часа[114-115]

- Цефуроксим** 1,5 гр каждые 8часов.

В схеме превентивной антибактериальной терапии вышеописанные препараты являются взаимозаменяемыми.

Ø При предполагаемой длительности операции более 6 часов – Цефтриаксон 2 гр.

Ø При наличие высокого риска колонизации раны анаэробной флорой в антибактериальную схему необходимо добавить Метронидазол**по 750-1500 мг/cyт в 3 приема за 3-4 дня до операции, или однократно 1 г в 1-е сутки после операции. Через 1-2 дня после операции (когда уже разрешен прием внутрь) - по 750 мг/сут в течение 7 дней

Ø При наличие высокого риска контаминации раны грам+ MRS инфекцией: #Ванкомицин**15-20 мг/кг за 2 часа до разреза кожи.[114-115]

- Лечение может быть продолжена до 10—14 суток после операции.

Ø При наличии высокого риска контаминации раны смешанной инфекцией (см. факторы, повышающие риск инфекционных осложнений у пациентов после онкологического эндопротезирования):

#Ванкомицин** 15-20 мг/кг за 2 часа до разреза кожи в сочетании с Цефоперазоном 2 гр. за 30 мин до разреза кожи, повторное введение препаратов через 12 часов. Коррекция срока и режима антибаткериальной терапии в зависимости от результатов микробиологического исследования операционного материала. Лечение может быть продолжено до 10—14 суток после операции. [4,100,101,114,115].

Факторы, повышающие риск инфекционных осложнений у пациентов после онкологического эндопротезирования:

Иммуносупрессия после ПХТ;
Предшествующая лучевая терапия;
Длительный приём препаратов группы ГКС;
Обширная раневая поверхность;
Продолжительность операции более 6 часов;
Кровопотеря более 0,5 объёма ОЦК;
Сопутствующие заболевания (сахарный диабет);
Ожирение (индекс массы тела > 30) или истощение;
Реэндопротезирование.

Рекомендуется при инфекции ложа онкологического эндопротеза применение режима, комбинированного лечение перипротезной инфекции [69, 85, 86, 87, 88].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

Перипротезная инфекция представляет собой частный случай имплантат-ассоциированного инфекционно-воспалительного процесса, специфичного для онкологического эндопротезирования из-за повышенного риска контаминации ложа эндопротеза во время операции и в послеоперационном периоде. Этот процесс обусловлен колонизацией кожных покровов различными инфекционными штаммами на фоне иммуносупрессии на этапе химиотерапевтического лечения, что сопряжено с риском их попадания в послеоперационную рану во время хирургического лечения.

-Двухэтапное реэндопротезирование – наиболее эффективный способ лечения инфекционных осложнений у пациентов с установленными онкологическими эндопротезами.

-Верификация инфекционного штамма до начала антибактериальной терапии (микробиологическое исследование, бактериограмма, МИК).

-Выбор схемы лечения производится согласно результатам микробиологического исследования. Эмпирический подбор терапии производится при отсутствии верифицированного штамма инфекции.

-Проведение антибактериальной терапии в течение 2-х недель с последующим решением вопроса о продолжении консервативного лечения при достижении ремиссии или переходе к хирургическому этапу лечения.

Рекомендуемый режим комбинированного лечения пациентов с инфекционными осложнениями после онкологического эндопротезирования

Ø Общий (стандартный) срок антибактериальной терапии после I-го этапа реэндопротезирования (удаления имплантата) – 6 недель:

Ø 2 недели парентеральное введение;

Ø 4 недели приём препаратов peros.

- При отрицательном эффекте проводимой антибактериальной терапии, лечение продлевается с изменением ее схемы.

- Проведение второго этапа реэндопротезирования в сроки не менее 2-х недель после отмены антибактериальной терапии при отсутствии признаков инфекционно-воспалительного процесса.

Ø Общий срок антибиотикотерапии после II этапа реэндопротезирования (установкаимплантата) 4–6 недель:

Ø 2 недели — парентеральное введение;

Ø 2–4 недели — приём препаратов peros.

Рекомендуется после первичного и повторного онкологического эндопротезирования применение послеоперационной остеомодифицирующей терапии [89, 90, 91, 92, 93, 94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии:

Назначение препаратов группы бифосфанаты совместно с препаратами кальция сразу после онкологического эндопротезирования в течение первого года при отсутствии противопоказаний к их приёму, выявленных значимых побочных эффектов и осложнений их использования позволяют купировать остеопению/остеопороз развивающийся в течение первого года после операции, снизить риск ранней нестабильности эндопротеза [89, 90,102].

Рекомендуется после проведённого первичного и повторного онкологического эндопротезирования срок пребывания на госпитальном этапе 7—14 суток [96].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется после первичного и повторного онкологического эндопротезирования проведения восстановительного лечения [98, 99].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии:

Реабилитация онкологических пациентов подразделяется на две категории: наиболее полное восстановление функционального потенциала и его поддержание. Реабилитация после органосохраняющих операций направлена на наиболее полное восстановление функционального потенциала.

Рекомендуется при локализации опухоли в костях таза, позвоночнике или других сложных анатомических локализациях применять индивидуальные системы онкологического протезирования, персонализированный инструментарий, прототипы операций, в том числе созданные при помощи компьютерного моделирования и 3D-печати [68, 72].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: в случаях когда у пациента выявляется опухоль в костях таза, позвоночнике или других анатомически сложных локализациях (кости лучезапястного, голеностопного суставов, грудины и др.), могут быть применены индивидуальные онкологические импланты для замещения пострезекционных дефектов которые изготавливаются при помощи компьютерного моделирования и 3D печати (аддитивные технологии). Данные технологии позволяют с анатомической точностью воспроизвести участок костного дефекта который был резецирован в результате опухолевого поражения. Для выполнения точных, радикальных резекций могут быть использованы персональный инструментарий, а также модели прототипирования оперируемой анатомической области, создаваемые посредстовом аддитивных технологий (68,72).

Рекомендуется выполнение калечащих операций (ампутации, экзартикуляции и др.) только в тех случаях, когда достигнуть радикальности R0 (R1) технически невозможно или по витальным показаниям. [70,71, 76]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: показания к калечащим операциям определяются индивидуально. в каждом конкретном случае, основываясь на принцыпах радикальности (70,71). Показаниями к выполнению калечащих операций могут быть:

Высокозлокаечственные саркомы костей, которые не подлежат органосохранному лечению R0, обширное поражение мягких тканей, массивное вовлечение сосудистых и нервных структур, выраженный инфекеционный процесс в мягких тканях и костных структур, распад опухоли и опухолевая интоксикация.

3.1.2. Хирургическое лечение пациентов с саркомой Юинга

Рекомендуемая хирургическая тактика лечения пациентов с саркомой Юинга кости и остеосаркомой не имеет принципиальных различий и проводится с соблюдением онкологических и ортопедических правил выполнения такого вида операций , описанных в разделе 3.1.1.

3.2. Консервативное лечение

3.2.1. Химиотерапия пациентов с остеосаркомой кости

Рекомендуется проводить комбинированное лечение пациентов с локализованной формой остеосаркомы, которое включает предоперационную химиотерапию, операцию, послеоперационную химиотерапию [1, 8, 12, 13, 24-27].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: только хирургическое лечение нецелесообразно, так как у 80–90 % пациентов в течение 1,5 лет после операции диагностируются метастазы в легких и локальные рецидивы. Химиотерапия как часть комплексного лечения значительно улучшает 5-летнюю выживаемость у пациентов с локализованным процессом (с 20 % до 60 %).

Рекомендуется всем пациентам проводить предоперационную химиотерапию в целях улучшения результатов лечения. Преимущества предоперационной химиотерапии заключаются в возможности оценки in vivo активности химиотерапевтических препаратов и облегчении выполнения операции [8, 13, 14,25,26,27]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: обычно проводится 3–4 цикла предоперационной химиотерапии. Степень некроза опухоли после предоперационной химиотерапии – надежный независимый прогностический фактор. При выраженном ответе опухоли на проводимое лечение (некроз опухоли 90 % и более) имеется большая вероятность увеличения безрецидивной и общей выживаемости. У пациентов с отсутствием эффективности послеоперационная химиотерапия не приводит к улучшению выживаемости

Для пациентов с дедиференцированной хондросаркомой кости рекомендованы те же режимы химиотерапии в такой же последовательности, как и для лечения остеосаркомы.[110,116]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется при лечении локализованного опухолевого процесса применять неоадъювантную интенсивную химиотерапию на основе комбинации доксорубицина** и цисплатина** - режим #AP:

- #Доксорубицин** 90 мг/м2 в/в, 96-часовая инфузия;

- #Цисплатин** 120 мг/м2в/в инфузия в 1-й день каждые 4 недели 4 цикла

- Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соотвествии с инструкцией в 5-й день или филграстим** в соотвествии с инструкцией в 5-16 дни или до восстановления уровня нейтрофилов;

- [12,66-67].

- #Доксорубицин** 75 мг/м2 в/в, 72-часовая инфузия;

- #Цисплатин** 100 мг/м2 в/в инфузия в 1-й день каждые 4 недели 4 цикла

- [12, 66-67].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам проводить послеоперационную химиотерапию в целях улучшения результатов лечения. [8,24].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется режим послеоперационной химиотерапии определять исходя из степени лекарственного патоморфоза:

— при III–IV степени (более 90 % опухолевой ткани некротизировано в результате предоперационной химиотерапии) послеоперационно рекомендовано повторение схемы АР, также 4 цикла химиотерапии без замены цитостатических препаратов [66-67],

— при меньшей степени некроза (некроз опухоли менее 90 %) длительность лечения составляет около 12 месяцев с использованием альтернирующих многокомпонентных схем,:

o HD I: ифосфамид** 2000 мг/м2 в 1-й – 7-й дни в/в на фоне месны**в 1 – 7й дни, Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 8-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 8-17 дни или до восстановления уровня нейтрофилов[12];

o через 3 недели – HD MTX: метотрексат** 12 г/м2 в/в, последующая инфузия кальция фолинат**, 4 введения с интервалом в 14 дней только для пациентов молодого возраста [46].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Оценка степени лечебного патоморфоза должна проводиться только опытным врачом-патологоанатомом, специализирующимся на костной онкопатологии в специализированных центрах.

Использование меторексата** более оправдано у пациентов молодого возраста, считается, что эффективность у пациентов старше 25–30 лет сомнительна [1, 7]. Проведение высокодозной химиотерапии возможно только в специализированных центрах, при наличии оборудования для контроля концентрации препаратов в сыворотке крови и отделений интенсивной терапии и реанимации.

Рекомендована при явной низкой клинической и рентгенологической эффективности после двух курсов смена схемы лечения - проводятся два курса высокодозного ифосфамида**или высокие дозы метотрексата** с кальция фолинатом**, при крайне низкой степени лечебного патоморфоза также используется комбинация гемцитабина** и доцетаксела**. Продолжительность химиотерапии варьирует от 7 до 12 месяцев. [8]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Обязательным условием проведения химиотерапии должно быть строгое соблюдение методики введения высоких доз метотрексата**, ифосфамида**, цисплатина**.

Схемы химиотерапии:

o HD I (используется при низкой эффективности после 2 циклов АР):

o Ифосфамид** 2000 мг/м2 в 1-й – 7-й дни в/в на фоне месны** 800 мг/м² 3 раза в день в 1 – 7й дни, Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 8-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 8-17 дни или до восстановления уровня нейтрофилов[8,12];

o HD MTX: метотрексат** 12 г/м2 в/в инфузия с последующим введением кальция фолината** начиная с 24 часов от начала инфузии метотрексата** и продолжая до тех пор, пока уровень метотрексата** в сыворотке крови не станет менее 1 × 10 -7 моль / л (100 нмоль / л), 4 введения с интервалом в 14 дней только для пациентов молодого возраста; [46]

o #GemTax: #Гемцитабин** 900мг/м2 в 1-й, 8-й дни введения + #Доцетаксел** 100мг/м2 в/в в 8-й день введения + Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 9-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 9-19 дни или до восстановления уровня нейтрофилов[12]

Рекомендовано применение при нерезектабельной остеосаркоме в рамках второй и последующих линий химиотерапии следующих режимов:

— # GemTax - #Гемцитабин** 900мг/м2 в 1-й, 8-й дни введения + #Доцетаксел** 100мг/м2 в/в в 8-й день введения + Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 9-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 9-19 дни или до восстановления уровня нейтрофилов[12]

— #Сорафениб – #Сорафениб** по 400 мг, 2 раза в день, ежедневно во время еды в течение 3 месяцев [48, 49]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Протонная терапия рекомендована как самостоятельный метод лечения при саркомах костей черепа, позвоночника, саркомах орбиты и в составе комплексных и комбинированных методов лечения при R1 и R2 краях резекции после хирургического лечения. [819,40,41,42,43,44,45, 74,75]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Протонная терапия способствует повышению эффективности лечения за счет подведения более высоких доз излучения к опухоли. Протонная терапия наиболее предпочтительный вид лучевого лечения в случае близости критических структур и невозможности соблюсти рекомендуемые лучевые нагрузки. Протонная терапия может эффективно применяться при необходимости проведения повторных курсов облучения по поводу рецидивов хордом и хондросарком, демонстрируя высокие показатели локального контроля и выживаемости в тех ситуациях, когда выбор лечебных методик ограничен [42].

3.2.2. Консервативное лечение пациентов с саркомой Юинга

Саркомы семейства Юинга/PNET являются редкими опухолями, преимущественно молодого возраста, характеризующимися повышенной чувствительностью к лучевой и химиотерапии, лечение их требует комплексного подхода и должно проводиться в специализированных центрах

Стадирование не отличается от общепринятой классификации для первичных опухолей костей, детально описанной в разделе остеосарком. При внекостной форме стадирование проводится по системе для опухолей мягких тканей [1, 2].

С учетом высокой частоты метастазирования в кости и костный мозг рекомендуемое локальное лечение (операция или лучевая терапия) должно обязательно сопровождаться комбинированной химиотерапией , т.к. при клинически локализованной форме заболевания к моменту установления диагноза 90 % пациентов имеют микрометастазы. Комбинация химиотерапии, операции и/или лучевой терапии повысила уровень 5-летней выживаемости с 10 % до 60 %. После биопсии опухоли и тщательного обследования проводится от 4 до 6 циклов индукционной химиотерапии в течение 12–24 недель, далее следует локальный метод лечения с последующим назначением от 6 до 10 циклов химиотерапии с 3-недельным интервалом. Продолжительность лечения составляет 12 месяцев. Наиболее активными цитостатиками являются доксорубицин**, циклофосфамид**, ифосфамид**, винкристин**, дактиномицин и этопозид**. Фактически все режимы лечения основаны на комбинациях из 4–6 перечисленных препаратов. Наиболее эффективные режимы лечения включали как минимум один алкилирующий химиопрепарат (ифосфамид** или циклофосфамид**) и доксорубицин**. Добавление ифосфамида** и этопозида** в программу лечения значительно улучшило результаты терапии у пациентов с неметастатической саркомой Юинга/ПНЭТ

Радикальная операция в тех случаях, когда она выполнима, расценивается как наилучшая возможность локального контроля.

Лучевая терапия показана при невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства и обсуждается в тех случаях, когда при патолого-анатомическом исследовании удаленного материала определяется недостаточный лечебный патоморфоз (то есть выявляется более 10 % жизнеспособных опухолевых клеток). Нерадикальная операция с последующей лучевой терапией не более эффективна, чем только лучевая терапия. Лучевая терапия проводится в дозах 40–45 Гр при микроскопических остаточных опухолях и 50–60 Гр при наличии макроскопических изменений [16,17].

Рекомендуется применять дистанционную 3-D и интенсивно модулированную (IMRT) лучевую терапию в комбинации с химиотерапией при отказе от операции или нерадикально выполненной операции в качестве локального лечения. РОД = 2–2,5 Гр, СОД = 60 Гр. При метастазах в легкие – крупнопольная лучевая терапия РОД = 2 Гр, СОД = 20 Гр [7, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется в рамках химиотерапии чередование режимов IE и VAC каждые 3–4 недели:

- IE:

- этопозид** 100 мг/м2 в/в в 1–5-й дни;

- ифосфамид** 1,8 г/м2 в/в инфузия в 1–5-й дни с месной.

- #VAC:

- винкристин** 2 мг/м2 в/в в 1-й день;

- #доксорубицин** 75 мг/м2 в/в в 1-й день;

- циклофосфамид** 1200 мг/м2 в/в в 1-й день [15, 50].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуются следующие режимы химиотерапии при раннем прогрессировании опухолевого процесса (менее 1 года после завершения комбинированного лечения).

- Циклофосфамид** 250 мг/м2 в/в в 1–5-й дни; #топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1–5-й дни; повторение цикла каждые 3–4 недели. [12,51, 52, 53, 54]

- Этопозид** 100 мг/м2 в/в в 1–5-й дни; #топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1–5-й дни; повторение цикла каждые 3–4 недели [12]

- #Иринотекан** 250 мг/м2 в/в в 6-й день; #темозоломид** 150 мг/м2 внутрь или в/в в 1–5-й дни; повторение цикла каждые 4 недели. [12]

- #GemTax: #гемцитабин** 900 мг/м2 в 1, 8-й дни в виде 90-минутной инфузии; #доцетаксел** 100 мг/м2 в 8-й день; Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 9-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 9-19 дни или до восстановления уровня нейтрофилов. [12]

- HD VAI. Винкристин** ОД 2 мг/м2 в 1-й день. #Доксорубицин 60-75 мг/м2 в 1-й день. #Ифосфамид** 2,5 гр/м2 в/в в виде 3-часовой инфузии в 1-й – 4-й дни в/в на фоне месны** 1000 мг/м² 3 раза в день в/в в 1 – 4-й дни; Эмпэгфилграстим** или Пэгфилграстим в соответствии с инструкцией в 5-й день или филграстим** в соответствии с инструкцией в 5-15 дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Длительность цикла – 21 день.[108, 120]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Для пациентов с мезенхимальной хондросаркомой кости рекомендованы те же режимы химиотерапии в такой же последовательности, как и для лечения саркомы Юинга [109]

3.2.3. Консервативное лечение пациентов с гигантоклеточной опухолью кости

Гигантоклеточная опухоль является доброкачественным остеолитическим образованием костей, характеризующиеся местно-агрессивным характером и высокой частотой местных рецидивов заболевания. Повторные и расширенные хирургические вмешательства могут приводить к инвалидизации пациентов и ухудшению качества жизни. Щадящий объём хирургического лечения является предпочтительным, однако сопровождается высоким риском местного рецидива. Также при анатомически сложной локализации гигантоклеточной опухоли кости возможные варианты хирургического лечения резко ограничены. Деносумаб** снижает потребность в инвалидизирующем хирургическом вмешательстве, ассоциируется с быстрым и клинически значимым облегчением боли, влияет на риск развития рецидива заболевания. Рекомендуется при операбельной гигантоклеточной опухоли кости до начала терапии определить объем возможного хирургического лечения:

Рекомендуется при операбельной гигантоклеточной опухоли кости на первом этапе проведение неоадьювантной терапии деносумабом** по схеме 120мг подкожно в 1,8,15,28 дни первого месяца, далее 1 раз в 28 дней до стабилизации эффекта и далее хирургическое лечение[12]. Для профилактики остеонекроза и гипокальциемии рекомендован ежедневный профилактический прием препаратов кальция, витамина Д и его аналогов. Длительность терапии может быть увеличена в виду продолжающегося эффекта на фоне лечения или при анатомически сложных локализациях заболевания с учетом высоких рисков послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. [103-107]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 3).

3.3. Лечение при метастатическом и рецидивном опухолевом процессе

Рекомендуется при лечении метастатических форм заболевания применять комбинированную химиотерапию в сочетании с возможным оперативным лечением. Выбор второй линии химиотерапии зависит от первичного лечения [8, 12].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: чаще всего используются ифосфамид**, высокие дозы метотрексата**. Использование этопозида** не оправдано, так как не доказана его эффективность в лечении остеосарком. Если метастазы появились более чем через 6 месяцев после комплексного лечения, возможно повторение ранее используемого режима химиотерапии. При более раннем прогрессировании следует применять другие комбинации цитостатиков.

Рекомендуется при метастатическом поражении легких обсудить возможность оперативного вмешательства: метастазэктомии, повторной торакотомии в комплексе с химиотерапией [8,12, 18, 35].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: при метастазах в легких полное хирургическое удаление метастазов может обеспечить достижение 40-процентной 5-летней выживаемости.

Рекомендуется использовать те же режимы химиотерапии в такой же последовательности, как и для лечения первичной опухоли [8, 12, 36].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: при наличии только метастазов в легкие у нелеченых пациентов химиотерапия должна проводиться не с паллиативной, а лечебной целью с соблюдением режимов, сроков и дозировок, так как в 20 % случаев можно достичь 5-летней выживаемости без признаков заболевания. Кроме стандартных режимов, в качестве третьей и более линий терапии возможно применение сорафениба** по 400 мг перорально 2 раза в сутки ежедневно.

При рецидиве саркомы Юинга рекомендуется терапия паллиативного характера, за исключением пациентов с ограниченным рецидивом после длительного безрецидивного периода [19, 20, 37,38,39].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии:

- Единственным прогностическим фактором, имеющим значение при рецидиве, является время его возникновения: пациенты, у которых рецидив возник позже, чем через 2 года после установки диагноза, имеют лучшие результаты.

- Пациенты с метастатической формой заболевания должны получать такую же стандартизированную химиотерапию, как и пациенты с локализованным процессом, с соответствующим локальным воздействием на метастазы (в основном с помощью лучевой терапии).

- У пациентов с метастазами остеосаркомы в легкие увеличение выживаемости может быть достигнуто путем резекции остаточных метастазов только после эффективной химиотерапии.

- Пациенты с метастазами в кости или костный мозг имеют плохой прогноз (5-летняя выживаемость менее 20 %). При наличии метастазов в кости показано проведение лучевой терапии.

Гигантоклеточная опухоль

Гигантоклеточная опухоль является доброкачественным остеолитическим образованием костей, обладающим местно-агрессивным характером и не предсказуемым клиническим поведением, часто приводящим к инвалидизации. Хирургическое лечение является предпочтительным, однако сопровождается высоким риском местного рецидива. Нередко первичная локализация гигантоклеточной опухоли или наличие в анамнезе нескольких хирургических вмешательств по поводу рецидива заболевания резко ограничивает возможные варианты лечения. Деносумаб** снижает потребность в инвалидизирующем хирургическом вмешательстве, ассоциируется с быстрым и клинически значимым облегчением боли, а в случае метастатического процесса ассоциируется с регрессией и/или стабилизацией метастазов в легкие [73, 74, 75].

Рекомендуется при местно-распространенной и/или метастатической гигантоклеточной опухоли кости применение таргетной терапии по следующей схеме:

- Деносумаб** 120мг подкожно в 1, 8, 15 и 28 дни первого месяца, далее 1 раз в 28 дней. [12, 81]

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Гигантоклеточная опухоль характеризуется низким метастатическим потенциалом, не превышающим 6%. Деносумаб** в случае метастатического процесса или местно-распространенного и неоперабельного заболевания ассоциируется с регрессией симптомов заболевания и/или длительным контролем за ростом опухоли в рамках стабилизации эффекта.

Рекомендуется при местно-распространенных и неоперабельных случаях гигантоклеточной опухоли и/или наличия метастазов заболевания (клинически значимые и/или их рост) длительная терапия деносумабом** по схеме 120мг подкожно в 1,8,15,28 дни первого месяца, далее 1 раз в 28 дней. Для профилактики остеонекроза и гипокальциемии рекомендован ежедневный профилактический прием препаратов кальция и витамина Д и его аналогов [12,117-119]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: При терапии более двух лет и длительной стабилизации заболевания рекомендована поддерживающая терапия по схеме 1 раз в 3 месяца. В случае отрицательной динамики на фоне поддерживающей терапии рекомендовано возобновление терапии 1 раз в 28 дней или применение альтернативных методов локального контроля (лучевая терапия, протонная терапия, эмболизация питающих опухоль сосудов). До начала лечения рекомендован профилактический стоматологический осмотр ротовой полости и систематический ежедневный уход за полостью рта во время терапии деносумабом**.[111-113]

3.4. Сопроводительная терапия

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» (Коллектив авторов: Владимирова Л.Ю., Гладков О.А., Когония Л.М., Королева И.А., Семиглазова Т.Ю. DOI: 10.18027/2224–5057–2018–8–3s2–502–511;https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-35.pdf).

Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях» (Коллектив авторов: Манзюк Л.В., Багрова С.Г., Копп М.В., Кутукова С.И., СемиглазоваТ.Ю. DOI: 10.18027/2224–5057–2018–8–3s2–512–520;

https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-36.pdf).

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» (Коллектив авторов: Сакаева Д.Д., Орлова Р.В., ШабаеваМ.М. DOI: 10.18027/2224–5057–2018–8–3s2–521–530; https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-37.pdf).

Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» (Коллектив Ткаченко П.Е., Ивашкин В.Т., Маевская М.В. DOI: 10.18027/2224–5057–2018–8–3s2–531–544; https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-38.pdf).

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (Коллектив авторов: Виценя М.В., Агеев Ф.Т., Гиляров М.Ю., Овчинников А.Г., Орлова Р.В., Полтавская М.Г., Сычева Е.А. DOI: 10.18027/2224–5057–2018–8–3s2–545–563; https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-39.pdf).

Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» (Коллектив авторов: Королева И.А., Болотина Л.В., Гладков О.А., Горбунова В.А., Круглова Л.С., Манзюк Л.В., Орлова Р.В. DOI: 10.18027/2224–5057–2018–8–3s2–564–574; https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-40.pdf).

Принципы нутритивной поддержки у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» (Коллектив авторов: Сытов А.В., Лейдерман И.Н., Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Хотеев А.Ж. DOI: 10.18027/2224–5057–2018–8–3s2–575–583; https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-41.pdf).

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендаци по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» (Коллектив авторов: Громова Е.Г., Бирюкова Л.С., Джумабаева Б.Т., Курмуков И.А. DOI: 10.18027/2224–5057–2018–8–3s2–591–603; https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-44.pdf).

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (Коллектив авторов: Сомонова О.В., Антух Э.А., Елизарова А.Л., Матвеева И.И., Сельчук В.Ю., Черкасов В.А., DOI: 10.18027/2224–5057–2018–8–3s2–604–609; https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-45.pdf)

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» (Автор: Буйденок Ю.В. DOI: 10.18027/2224–5057–2018–8–3s2–610–616; https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-46.pdf).

Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» (Коллектив авторов: Проценко С.А., Антимоник Н.Ю., Берштейн Л.М., Новик А.В., Носов Д.А., Петенко Н.Н., Семенова А.И., Чубенко В.А., Юдин Д.И., DOI: 10.18027/2224–5057–2018–8–3s2–636–665;

https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-48.pdf).

Рекомендуется установка всем пациентам центрального венозного доступа (имплантация подкожной венозной порт системы или центрального венозного катетера) с целью проведения системной химиотерапии [28,73].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Для контроля тошноты и рвоты, возникающих на фоне ПХТ, рекомендуется применение антагонистов серотонина (блокаторов серотониновых 5-НТЗ-рецепторов) [8,28,77].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Неблагоприятные факторы, влияющие на исход лечения:

1) присоединение инфекционных осложнений ;

2) развитие нестабильности при протезировании;

3) наличие патологического перелома;

4) развитие анемического, тромбоцитопенического синдромов, требующие трансфузий компонентов крови;

5) удлинение интервалов между введениями химиопрепаратов;

6) редукция доз химиопрепаратов;

7) несоблюдение пациентом рекомендаций , как в ходе лечения, так и при динамическом наблюдении.

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Рекомендуются следующие реабилитационные мероприятия:

1) экзопротезирование для пациентов, перенесших калечащие операции;
2) проведение курсов ранней и отсроченной реабилитации пациентов после органосохраняющего лечения в специализированных стационарах и центрах реабилитации [29,30,31,32].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Госпитализация

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении на саркому у пациента или ее выявлении врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении на саркому или ее выявлении в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1) наличие осложнений саркомы, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.) саркомы.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Медицинские процедуры, которые могут быть оказаны в рамках первичной специализированной медицинской помощи (т. е. амбулаторно) под контролем врача-онколога:

1) тонкоигольная аспирационная биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);

2) core-биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях).

Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:

— исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объем медицинской помощи, рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта федерации, в том числе в федеральные центры, имеющие соответствующую оснащенность и кадры;

— клинические рекомендации не позволяют описать все многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации (нетипичное течение болезни, необходимость начала противоопухолевой терапии при выявлении противопоказаний к ней, прогрессирование на фоне применения рекомендуемых видов лечения и т. д.), рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения;

— выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения (например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) требует маршрутизации в профильные медицинские организации.

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Пациентам, закончившим этап комбинированного лечения, рекомендуется динамическое наблюдение с обследованием каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, далее раз в 6 месяцев до 5 лет. Минимальным объемом обследования является КТ грудной клетки [19, 34].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, профилактика ортопедических осложнений, выявление нестабильности эндопротеза в ранних сроках.

Пациентам с остеосаркомой дополнительно рекомендуется рентгенография зоны костного поражения с целью исключения рецидива [1, 6, 8, 10, 12].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России
1. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России - 1. Алиев М.Д. Злокачественные опухоли костей. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи 2010;2:3–8. 2. Malawer M.M., Helman L.J., O’Sullivan B. Sarcomas of bone. In: DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 8thedn. Vol. 2. 2008. Pp. 1794–1833. 3. Kalra S., Grimer R.J., Spooner D. et al. Radiation-induced sarcomas of bone: factors that affect outcome. J Bone Joint Surg Br 2007;89(6):808–13. 4. АлиевМ.Д., СушенцовЕ.А. Cовременнаяонкоортопедия. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи 2012;4:3–10. 5. Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Бухаров А.В., Державин В.А., Урлова А.Н., Рубцова Н.А. Результаты хирургического лечения пациентов с метастазами в длинные трубчатые кости. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи 2010;3:10–15. 6. Алиев М.Д. Эндопротезирование как основа онкоортопедии. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи 2010;4:7–12. 7. La TH, Meyers PA, Wexler LH, et al. Radiation therapy for Ewing"s sarcoma: results from Memorial Sloan-Kettering in the modern era. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64:544. 8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Bone Cancer Version 1.2020 9. Gogna A., Peh W.C., Munk P.L. Image-guided musculoskeletal biopsy. Radiol Clin North Am 2008;46(3):455–73. 10. КурильчикА.А., ЗубаревА.Л., КудрявцеваГ.Т., СтародубцевА.Л. Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) в комбинированном лечении остеосаркомы. Саркомыкостей, мягкихтканейиопухоликожи 2010;3:30–33. 11. Fiorenza F., Abudu A., Grimer R.J. et al. Risk factors for survival and local control in chondrosarcoma of bone. JBoneJointSurgBr 2002;84:93–99. 12. Практические рекомендации Российского общества клинической онкологии. Злокачественныеопухоли. Том 11 №3s2. 2021.с-264-277 13. BernsteinM., KovarH., PaulussenM. etal. Ewing’s sarcoma family of tumors: current management // The Oncol. – 2006– Vol.11(5). – P.503. 14. Bernthal N.M., Federman N., Eilber F.R. et al. Long-term results (>25 years) of a randomized, prospective clinical trial evaluating chemotherapy in patients with highgrade, operable osteosarcoma. Cancer 2012;118(23):5888–93. 15. Casey DL, Meyers PA, Alektiar KM, et al. Ewing sarcoma in adults treated with modern radiotherapy techniques. Radiother Oncol 2014; 113:248. 16. Rödl RW, Hoffmann C, Gosheger G, et al. Ewing"s sarcoma of the pelvis: combined surgery and radiotherapy treatment. J Surg Oncol 2003; 83:154. 17. Koontz BF, Clough RW, Halperin EC. Palliative radiation therapy for metastatic Ewing sarcoma. Cancer 2006; 106:1790.18. Kager L., Zoubek A., Pötschger U. et al. Primary metastatic osteosarcoma: presentation and outcome of patients treated on neoadjuvant Cooperative Osteosarcoma Study Group protocols. J Clin Oncol 2003;21(10):2011–8. 19. Casali P. G. et al. Bone sarcomas: ESMO–PaedCan–EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up //Annals of Oncology. – 2018. – Т. 29. – №. Supplement_4. – С. iv79-iv95. 20. Redondo, A., Cruz, J., Lopez-Pousa, A., &Barón, F. (2013). SEOM clinical guidelines for the treatment of osteosarcoma in adults-2013. Clinical and Translational Oncology, 15(12), 1037–1043.doi:10.1007/s12094-013-1087-0

Информация

Список сокращений

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИГХ – иммуногистохимия

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПНЭТ (PNET) – примитивная нейроэктодермальная опухоль

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

СМТ – саркомы мягких тканей

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиография

ПХТ - полихимиотерапия

IMRT – intensity-modulatedradiationtherapy

КСФ-поддержка - применение колониестимулирующих факторов (АТХ - L03AA)

Термины и определения

Безрецидивная выживаемость – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Бессобытийная выживаемость – от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней.

Общая выживаемость – от начала лечения до окончания исследования или смерти пациента.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Алиев Мамед Джавадович, д.м.н., профессор, академик РАН, советник генерального директора ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, президент «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
2. Анисеня Илья Иванович, к.м.н., старший научный сотрудник НИИ онкологии Томского НИМЦ, эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
3. Бухаров Артем Викторович, к.м.н., старший научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
4. Бохян Бениамин Юрикович, к.м.н., старший научный сотрудник отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», координатор «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
5. Валиев Аслан Комраддинович, к.м.н., заведующий отделом общей онкологии НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
6. Гафтон Георгий Иванович, д.м.н., профессор, заведующий научным отделением, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
7. Егоренков Виталий Викторович, к.м.н., заместитель директора по медицинской части ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
8. Жеравин Александр Александрович, к.м.н., руководитель центра онкологии и радиотерапии ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
9. Конев Андрей Андреевич, врач-онколог отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина», эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
10. Курильчик Александр Александрович, к.м.н, ведущий научный сотрудник МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
11. Мусаев Эльмар Расимович, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий отделением вертебральной хирургии НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина», эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
12. Сафин Ильдар Рафаилович, к.м.н., старший научный сотрудник ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
13. Соколовский Анатолий Владимирович, к.м.н., научный сотрудник отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина», эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
14 Соколовский Владимир Александрович, д.м.н. ведущий научный сотрудник отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина», эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
15. Софронов Денис Игоревич, к.м.н., научный сотрудник отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина», эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком»..
16. Сушенцов Евгений Александрович, к.м.н., старший научный сотрудник отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина», ученый секретарь «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
17. Тепляков Валерий Вячеславович, д.м.н., профессор, заведующий отделением онкологической ортопедии комбинированных методов лечения ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, эксперт «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
18. Феденко Александр Александрович, д.м.н., заведующий отделом химиотерапии ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, исполнительный директор «Восточно-европейской группы по изучению сарком».
19. Гуменецкая Юлия Васильевна, Заведующая отделения радиотерапии МРНЦ им. А.Ф. Цыба-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
20. Невольских Алексей Алексеевич, д.м.н., заместитель директора по лечебной МРНЦ им. А.Ф. Цыба филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 21. Иванов Сергей Анатольевич, д.м.н., профессор РАН, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
22. Хайлова Жанна Владимировна, д.м.н., заместитель директора по организационно методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Конфликт интересов. Все члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1) врачи – онкологи, врачи-травматологи-ортопеды, врачи-хирурги, врачи общей практики, врачи-радиологи, врачи-педиатры;
2) преподаватели и студенты медицинских образовательных учреждений, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме диагностики и лечения сарком в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица П2. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
- внешняя экспертная оценка;
- внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и итации пациентов с саркомами костей, при наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными сообществами. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203 н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

2. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2022 г. Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2021 № 3781-р.

3. Постановление Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006 г. № 95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 № 89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882).

4. Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 24.

5. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 27 августа 2019 г. № 585н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

6. Федеральный закон от 9 декабря 2010 г. № 351-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О ветеранах» и статьи 11 и 11.1 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».

7. Порядок выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации (Приказ Минздравсоцразвития России № 57н от 31 января 2011 г.).

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Таблица П3. Блок-схема диагностики и лечения пациента с саркомой кости

Алгоритм диагностики и лечения остеосаркомы

Приложение В. Информация для пациента

1. Пациенты с любой формой саркомы кости с диспансерного учета не снимаются.

2. Рекомендации при осложнениях химиотерапии связаться с врачом-онкологом:
1) при повышении температуры тела 38 °C и выше:
- проконсультироваться с лечащим врачом-онкологом;
2) при стоматите:
- диета – механическое, термическое щажение;
- частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
- обрабатывать полость рта по рекомендации врача-онколога;
3) при диарее:
- диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье;
- принимать препараты по назначению врача-онколога;
4) при тошноте:
- принимать препараты по назначению врача-онколога.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Опросник SF-36
1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья
(обведите одну цифру)
Отличное 1
Очень хорошее 2
Хорошее 3
Посредственное 4
Плохое 5

2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад.
(обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад 1
Несколько лучше, чем год назад 2
Примерно так же, как год назад 3
Несколько хуже, чем год назад 4
Гораздо хуже, чем год назад 5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке)

Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

A. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта.

1 2 3

Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды.

1 2 3

В. Поднять или нести сумку с продуктами.

1 2 3

Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов.

1 2 3

Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет.

1 2 3

Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки.

1 2 3

Ж. Пройти расстояние более одного километра.

1 2 3

З. Пройти расстояние в несколько кварталов.

1 2 3

И. Пройти расстояние в один квартал.

1 2 3

К. Самостоятельно вымыться, одеться.

1 2 3

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)

Да Нет

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела.

1 2

Б. Выполнили меньше, чем хотели.

1 2

В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности.

1 2

Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий).

1 2

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке)

Да Нет

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела.

1 2

Б. Выполнили меньше, чем хотели.

1 2

В. Выполняли свою работу или другие. Дела не так аккуратно, как обычно

1 2

6. Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру)

Совсем не мешало 1
Немного 2
Умеренно 3
Сильно 4
Очень сильно 5

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру)

Совсем не испытывал(а) 1
Очень слабую 2
Слабую 3
Умеренную 4
Сильную 5
Очень сильную 6

8.В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)? (обведите одну цифру)

Совсем не мешала 1
Немного 2
Умеренно 3
Сильно 4
Очень сильно 5

9.Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали, и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. (обведите одну цифру)

Все время Большую часть времени Часто Иногда Редко Ни разу

А. Вы чувствовали себя бодрым (ой)?

1 2 3 4 5 6

Б. Вы сильно нервничали?

1 2 3 4 5 6

В. Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой) что ничто не могло Вас взбодрить?

1 2 3 4 5 6

Г. Вы чувствовали себя спокойным (ой) и умиротворенным (ой)?

1 2 3 4 5 6

Д. Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии?

1 2 3 4 5 6

Е. Вы чувствовали себя упавшим (ой) духом и печальным (ой)?

1 2 3 4 5 6

Ж. Вы чувствовали себя измученным (ой)?

1 2 3 4 5 6

З. Вы чувствовали себя счастливым (ой)?

1 2 3 4 5 6

И. Вы чувствовали себя уставшим (ей)?

1 2 3 4 5 6

10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т. п.)? (обведите одну цифру)

Все время 1

Большую часть времени 2

Иногда 3

Редко 4

Ни разу 5

11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам каждое из ниже перечисленных утверждений? (обведите одну цифру в каждой строке)

Определенно верно В основном верно Не знаю В основном неверно Определенно неверно

а. Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие

1 2 3 4 5

б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых

1 2 3 4 5

в. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится

1 2 3 4 5

г. У меня отличное здоровье

1 2 3 4 5

Дата__________20___г.

Пациент_______________________________

Функциональная оценка после реконструктивных операций при опухолях опорно-двигательного аппарата верхней конечности (МSТS*)

Ф.И.О.______________________________________________________дата ____________

Для получения результата необходимо:
1. Оценить все исследуемые характеристики по пяти бальной шкале
2. Сложить полученные результаты
3. Посчитать максимальный балл (количество признаков умножить на 5)
4. Результат – отношение общего числа баллов к максимальному числу баллов

Боль

Функция

Эмоциональное восприятие

Положение конечности

Мануальная ловкость

Функция поднимания

*MSTS (Musculo-SceletalTumorStaging): отлично (80-100%); хорошо (60-80%); удовлетворительно (40-60%); неудовлетворительно (‹40%).

Функциональная оценка после реконструктивных операций при опухолях опорно-двигательного аппарата нижней конечности (МSТS*)

Ф.И.О.______________________________________________________дата ____________

Для получения результата необходимо:
1. Оценить все исследуемые характеристики по пяти бальной шкале
2. Сложить полученные результаты
3. Посчитать максимальный балл (количество признаков умножить на 5)
4. Результат – отношение общего числа баллов к максимальному числу баллов

Боль

Функция

Эмоциональное восприятие

Средства дополнительной опоры

Способность ходить

Походка

*MSTS (Musculo-SceletalTumorStaging): отлично (80-100%); хорошо (60-80%); удовлетворительно (40-60%); неудовлетворительно (‹40%).

Прикреплённые файлы

1. ( Саркомы_костей_2022.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.