Роды одноплодные в затылочном предлежании, самопроизвольное родоразрешение

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Самопроизвольные роды в затылочном предлежании (O80.0)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18  МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Физиологические роды - это роды одним плодом в сроке 37-42 недели гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало родов, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. Определение категории родов для ведения акушеркой-приложение 5.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Роды одноплодные в затылочном предлежании, самопроизвольное родоразрешение
Код протокола:

Код МКБ-10:
О80 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании

Сокращения, используемые в протоколе:
АД- артериальное давление
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ПИТ – палата интенсивной терапии
КТГ – кардиотокография

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: роженицы, родильницы в родовспомагательных организациях на всех уровнях оказания перинатальной помощи.
Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, неонатологи

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии
 
Жалобы и анамнез:
-  схваткообразные боли внизу живота (не менее двух схваток за 10 минут продолжительностью 20 секунд и более).

Физикальное обследование:
1. При наружном акушерском исследовании:
- пальпаторное определение регулярных сокращений матки;
- определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода;
2. При влагалищном исследовании - раскрытие маточного зева;
3. Выслушивание сердцебиения плода (норма- 110-160 уд/мин):
- в первом периоде родов – не реже, чем каждые 30 минут,  в активной фазе второго периода родов (потуги) не реже чем каждые  5 минут.
- рутинное применение КТГ всем роженицам не показано.
4. Влагалищное исследование для оценки динамики родов: (средняя скорость раскрытия шейки матки - 1 см/час, минимально приемлемый; показатель 0,5 см/час)  производится не реже, чем через   4 часа.
5. Оценка схваток - не менее двух схваток за 10 минут  продолжительностью  20 секунд и более.
6. Подсчет пульса - каждые 30 минут.
7. Измерение АД –  каждые 4 часа.
8. Измерение Т тела  -  каждые 4 часа.
9. Частота и объем мочеиспускания - самоконтроль женщины (необходимо предлагать чаще посещать туалет).
10. Консультирование. Обсуждение с пациенткой метода ведения 3-го периода с  предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной  тактик ведения 3-го периода родов (Приложение 1).

Лабораторные исследования:  определение группы крови и резус-принадлежности. Согласно  приказа МЗ РК от 7 июля 2010 года № 498  «Об утверждении Правил оказания стационарной помощи в медицинских организациях по охране здоровья матери и ребенка» дополнительно берется кровь на совместимость 5-7 мл из вены и хранится в течение суток.

Инструментальные исследования – нет.
 
Показания для консультации специалистов – нет.
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Приемное отделение:
1. Приемное отделение должно иметь помещение, в котором  соблюдается  конфиденциальность во время приема в отделение. При сборе анамнеза и  заполнении необходимой медицинской  документации, в нем не должны  находиться посторонние люди, в том числе незанятый в приеме пациентки  медицинский персонал.
2. Поступающую женщину принимает дежурная акушерка приемного отделения, которая знакомит  с основными принципами ведения родов в  отделении; предлагает участвовать в родах близкому человеку (по выбору  самой женщины).
3. Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для отказа в участии партнеров  в родах с обязательным разъяснением причины. 
4. Никакое дополнительное обследование не требуется.
5. Сопровождающему, участвующему в родах, рекомендуется оставаться в  своей одежде. Пациентке также рекомендуется оставаться в своей одежде и сменной обуви. Предпочтительно использование домашней одежды и домашнего белья, включая одежду новорожденного.
6. Пациентке можно предложить принять душ.
7. Измерить температуру тела, пульс, АД, провести общий акушерский осмотр,  заполнить историю родов.
8. После оформления документации акушерка приемного отделения проводит семью в родильную палату, в которой она будет находиться во  время родов. 
9. Акушерка приемного отделения должна познакомить семью с дежурной акушеркой родового блока, которая консультирует женщину/семью о роли партнера в родах, положениях в родах в первом и во втором периоде, принятие пищи и питья в родах, управление болью, о способах ведения третьего периода родов,  грудному вскармливанию.
10. Обстановка индивидуальной родовой палаты должна быть приближенной к домашней.
11. Индивидуальная родовая палата предусматривает соблюдение  конфиденциальности и приватности.
12. Оснащение индивидуальной  родовой палаты (см. Приложение №2)
13. Поступающую на роды роженицу принимает дежурная акушерка родильного блока, которая должна: представиться, познакомить с основными принципами ведения родов, предложить роды с партнером, измерить Т тела, пульс, АД; с началом родовой деятельности - вести партограмму.
14. Партограмму начинают заполнять при наличии:
- одного и более сокращения матки за 10 минут продолжительностью 20 сек или больше в латентной фазе;
- два и более сокращения матки за 10 минут продолжительностью 20 сек или больше в активной фазе;
15. Роды ведутся по партограмме (Правила заполнения партограммы изложены в Приложении №3).

Еда и питье:
1. В первом периоде родов роженице рекомендуется легкий прием пищи и питья.
 
Родовая боль:
1. Помочь роженице справиться с болевыми ощущениями – одна из основных задач медицинского персонала во время родов.
2. Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением медикаментозных методов обезболивания, но гораздо важнее (и безопаснее) использовать немедикаментозные методы (душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией), психологическая поддержка женщины и семьи, информирование о процессе родов (Приложение № 4).
3. Медикаментозное обезболивание (регионарная анестезия) в родах применяется только после проведения консультирования.

Положение женщины в родах:
1. Акушерка  помогает женщине принять удобное для нее положение. 

Показания для вызова врача:
1. Тахикардия плода  выше 160 уд. в мин. и брадикардии ниже 110 уд. в мин.
2. Излитие мекониальных околоплодных вод.
3. Изменение характера околоплодных вод – зеленые, геморрагические.
4. Отклонение от линии бдительности на партограмме в любую сторону.
5. Появление кровянистых выделений из половых путей.
6. Появление головных болей, головокружения, боли в эпигастрии, тошноты, рвоты, мелькании мушек перед глазами.
7. При повышении: температуры выше 37,5°С, АД 140/90 мм рт. ст. и  выше, пульс выше 90 ударов в мин.

Помощь во втором периоде родов
Акушерка должна приготовить:
- необходимое оборудование и место для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и 2х масок к нему, электроотсос (при отсутствии – грушу); приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка);
- подготовить место для родов – разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов в том месте, которая роженица выбрала для родов, нагреть пеленки, которыми будет обтираться ребенок, подготовить необходимые инструменты для родов, в том числе ножницы для пересечения пуповины.

Рождение ребенка может происходить в любом положении, которая выбрала сама  женщина. Нежелательно - положение на спине.

Потуги регулируются самой роженицей. В потужном периоде необходимо проводить аускультацию сердцебиения плода после каждой потуги, или не реже чем каждые 5 минут.

После рождения головки, проверить, нет ли обвития пуповиной.  При тугом обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом – ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги.

После рождения ребенка, акушерка оценивает состояние ребенка:
- если состояние новорожденного не вызывает опасений (ребенок дышит или кричит, хороший тонус), то после обтирания теплой чистой пеленкой новорожденный передается на живот матери для контакта кожа к коже продолжительностью 2 часа;
- если ребенок неактивный – сразу же отделить от матери и начать оказывать помощь в соответствии с протоколом реанимации новорожденного.

На головку ребенка надевают чистую шапочку, на ножки – носочки; ребенок накрывается сухой и чистой пеленкой и одеялом; пуповина перерезается стерильными инструментами между двумя зажимами,  не ранее 60 секунд после рождения ребенка.

Активное ведение 3-го периода
Активное ведение 3-го периода снижает вероятность развития послеродовых кровотечений в 2-2,5 раза.
1. После рождения переднего плечика - ввести окситоцин 10 ЕД в/м в область бедра.
2. Контролируемая тракция пуповины: Пережать зажимом пуповину ближе к промежности. Держать пережатую пуповину и концы зажима одной рукой. Другую руку положить непосредственно над лобковой областью женщины и удерживать матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Слегка натянуть пуповину и дождаться сильного сокращения матки (обычно через 2-3 минуты). Как только почувствуете сокращение матки или пуповина удлинится, осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения последа в течение 30-40 секунд. 
Если послед не рождается в течение первой схватки, ослабьте натяжение. Осторожно держите пуповину и дождитесь очередного сокращения матки. Во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону.
Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки в противоположную сторону другой рукой выше лобковой кости.
При рождении послед держите обеими руками, и осторожно поворачивая его, пока не родятся плодные оболочки.
Внимательно осмотрите плаценту, чтобы удостовериться в ее целостности.
3. После рождения последа проведите оценку тонуса матки и проведите массаж через переднюю брюшную стенку женщины до появления сокращений матки. Проверяйте тонус матки каждые 15 минут в течение первого часа и каждые 30 минут в течение второго часа послеродового периода. Затем каждые 60 минут в течении 2 часов. Затем каждые 4 часа в течении первых суток. При необходимости – массаж матки. Контроль за тонусом матки проводится  в течение  24 часов после родов с заполнением листа наблюдения.

Показания к осмотру шейки матки:
- кровотечение;
- инструментальные роды;
- быстрые или стремительные роды.
 
При необходимости, разрывы мягких тканей родовых путей ушиваются под местным обезболиванием, предпочтительно лидокаином, синтетическим рассасывающимся шовным материалом.
Большинство разрывов  I  степени заживают самостоятельно без наложения швов.

Показания для вызова врача:
1. При неэффективности активного ведения 3 периода родов, отсутствии признаков отделения и выделения последа в течение 30-40 минут.
2. При отрыве пуповины.
3. При дефекте последа.
4. При кровотечении.
5. Разрывы мягких родовых путей, требующие ушивания.

Первичный уход за новорожденным:
1. Уход осуществляется акушеркой, принимавшей роды или совместно с детской медсестрой.
2. Первые два часа ребенок находится в постоянном контакте «кожа к коже» с матерью.
3. При появлении признаков готовности предоставить новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание. Первое консультирование по грудному вскармливанию проводит акушерка.
4. Измерять температуру тела ребенка электронным термометром через 30 минут и к концу 2-го часа от момента родов (норма 36.5 – 37.5).
5. Профилактическое закладывание мази в глаза новорожденного (1% тетрациклиновой или эритромициновой) проводится в конце 1-го часа после рождения.
6. Использовать  домашнюю одежду для новорожденного.
7. Взвешивание и измерение ребенка проводится к концу второго часа с соблюдением всех правил тепловой защиты.
8. Осмотр неонатолога рекомендуется в конце 2-го часа, после чего ребенка переодевают в чистую и сухую одежду распашонки и ползунки.
9. Для профилактики геморрагической болезни новорожденного ввести  витамина К в/м 1 мг однократно (возможно пероральное применение препарата согласно инструкции).  
10. Через 2 часа при отсутствии осложнений родильница с новорожденным переводятся в послеродовую палату.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение


        Цели лечения: Оказание помощи во время физиологических родов – обеспечить безопасность для женщины и ребенка во время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс.
         
        Тактика лечения
        Немедикаментозное лечение: душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией, партнерские роды, психологическая поддержка.
         
        Медикаментозное лечение: окситоцин 10 ЕД, витамин К, лидокаин 1% тетрациклиновая мазь.
         
        Другие виды лечения – нет
         
        Хирургическое вмешательство: Ушивание разрывов мягких родовых путей
         
        Профилактические мероприятия:
        - профилактика послеродового кровотечения - активное ведение 3 периода родов;
        - профилактика коньюктивита – 1% тетрациклиновая мазь;
        - профилактика геморрагической болезни новорожденного – витамин К.
         
        Дальнейшее ведение: наблюдение в послеродовом отделении.
        Сроки пребывания в стационаре: роды  и  ранний послеродовой период (48-72 часа).

        Критерии выписки:
        - удовлетворительное состояние родильницы  новорожденного;
        - отсутствие клинических признаков анемии;
        - основные показатели состояния организма в пределах нормы;
        - матка плотная;
        - навыки грудного вскармливания;
        - знание тревожных признаков;
        - знание и навыки ухода за ребенком.

        Осмотр через 6-12 недель  после родов:
        Первый патронаж родильницы проводится в первые 3 суток  после выписки из роддома согласно  приказа МЗ РК от 27.08.12г. №593  «Положение о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь».
        Цели послеродового осмотра:
        - определение существующих проблем при грудном вскармливании, необходимости использования средств контрацепции и выбора метода контрацепции;
        - измерение АД;
        - при необходимости определения уровня гемоглобина в крови, СОЭ направить в поликлинику;
        - при наличии признаков инфекции следует направить к врачу акушеру-гинекологу;
        - при подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к врачу.
         
        Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
        - частота перевода новорожденных в ПИТ;
        - частота тяжелого родового травматизма у матери;
        - частота послеродовых кровотечений.

        Госпитализация


        Показания для госпитализации: плановая и экстренная госпитализация на родоразрешение.

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
          1. 1. Приказ МЗ РК № 239 от 07.04.2010г. «Об утверждении протоколов диагностики и лечения». 2. Leanza V, Leanza G, Monte S. A didactic protocol for labour and delivery: the partogram. Minerva Ginecol. 2011 Aug;63(4):325-32. 3. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, Hatjis CG, Ramirez MM, Bailit JL, Gonzalez-Quintero VH, Hibbard JU, Hoffman MK, Kominiarek M, Learman LA, Van Veldhuisen P, Troendle J, Reddy UM. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1281-7. 4. Lavender T, Hart A, Smyth RM. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD005461. 5. Jangsten E, Mattsson LÅ, Lyckestam I, Hellström AL, Berg M. A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour: a Swedish randomised controlled trial. BJOG. 2011 Feb;118(3):362-9. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02800.x. Epub 2010 Dec 7. 6. Airey RJ, Farrar D, Duley L. Alternative positions for the baby at birth before clamping the umbilical cord. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD007555. 7. Руководства ВОЗ по Эффективному Перинатальному Уходу 2009 год 8. М Энкин. Эффективная помощь при беременности и рождени ребенка 9. Кокрановское руководство: Беременность и роды/Д.Ю.Хофмейер, Д.П. Москва-Логосфера-2010 г. 440 с. 10. Клинические протоколы по акушерству и гинекологиидля первичного, вторичного и третичного уровней здравоохранения. Министерство здравоохранения Кыргызской республики Бишкек 2009 11. Приказы МЗРК №452 03.07.12г.«о мерах совершенствования медицинской помощи беременным,роженицам,родильницам и женщинам фертильного возраста» 12. Приказ №593 от 27.08.12г. «Об утверждении положения деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»

        Информация


        III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
         
        Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
        Майшина М.Ш. врач акушер-гинеколог высшей категории, старший ординатор отделения акушерство  №2  АО «ННЦМД».
         
        Рецензенты:
        Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
        Кобзарь Н.Н. - заведующая кафедрой  акушерства и гинекологии Казахстанско – Российского медицинского университета.

        Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчики не сотрудничают с  фармацевтическими компаниями и не имеют конфликта интересов.

        Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.


        Приложение 1
         
        ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
        на активное ведение третьего периода родов
         
        __________________________(имя), процесс родов не заканчивается рождением ребенка. Вам предстоит родить еще послед, поэтому третий период родов называется - последовый.
        Существует 2 способа ведения этого периода: физиологический и активный.
        При физиологическом ведении лекарственные препараты, сокращающие матку, не используются. Послед рождается при сокращении матки. В этом случае пуповина пересекается после прекращения ее пульсации, что позволяет обеспечить нормальный уровень гемоглобина у новорожденного ребенка. Отрицательными моментами такого ведения может быть удлинение третьего периода родов и увеличение риска послеродового кровотечения.
        При активном ведении третьего периода после рождения ребенка, в течение первой минуты, будет сделана внутримышечная инъекция (в бедро) окситоцина - препарата, сокращающего матку. Через несколько минут после введения окситоцина произойдет отделение последа от стенок матки и акушерка поможет последу родиться путем аккуратного, легкого потягивания за пуповину. Ваша помощь при этом не понадобится.
        Такое активное ведение последового периода, как правило, позволяет уменьшить кровопотерю и возможность послеродового кровотечения. Риск возникновения кровотечения уменьшается в 2,5 раза.
        Активное ведение может увеличить риск небольшой анемии у новорожденного, так как пуповина будет пережата до окончания первой минуты, но уровень гемоглобина нормализуется в течение 4-6 недель после родов без какого-либо лечения.
        Сокращающие матку средства могут повысить артериальное давление и вызвать небольшую тошноту и рвоту, болезненность в месте инъекции и болезненные сокращения матки. Если вы почувствуете любой дискомфорт, пожалуйста, обязательно сообщите об этом медицинскому персоналу.
        Во время родов мы Вам еще раз напомним об этом и попросим Ваше согласие на активное ведение последового периода.
        Я выбираю метод активного ведения третьего периода родов.
        Подпись____________________ Дата______________________
        Подпись специалиста, предоставившего информацию_________________________

        Приложение 2
         
        Оснащение индивидуальной родовой палаты:
        1) 1 обычная или многофункциональная кровать (трансформер), заправленная чистым постельным бельем;
        2) стетоскоп;
        3) набор для принятия родов и набор для реанимации новорожденного (см. ниже - помощь во втором периоде);
        4) 1 пеленальный столик с подогревом или лучистым теплом;
        5) 2 стула-кресла с обрабатываемыми поверхностями;
        6) 1 тумбочка;      
        7) 1 электронный термометр для новорожденного;
        8) 1 термометр для измерения температуры воздуха в палате;
        9) 1 весы (можно их перевозить на каталке по мере надобности);
        10) 1 держатель для одноразового полотенца;
        11) 1 дозатор для жидкого мыла;
        12) 1 дозатор для раствора антисептика;
        13) 1 настенные часы с секундной стрелкой;
        14) шторы или жалюзи на окнах;
        15) шведская стенка (по возможности);
        16) 1 синтетический, обрабатываемый коврик (1,5×1,5; 1,5×2,0 м);
        17) 1 большой резиновый мяч;
        18) на стенах наглядные материалы по оказанию поддержки в родах, по технике мытья рук персонала.
        Поступающую на роды роженицу принимает дежурная акушерка родильного блока, которая должна: представиться, познакомить с основными принципами ведения родов, предложить роды с партнером, измерить Т тела, пульс, АД; с началом родовой деятельности - вести партограмму.

        Приложение 3
         
        Партограмма
         
        Является единственным документом наблюдения за течением нормальных (физиологические) родов.
        Партограмма ведется при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: «Роды».
        Правила заполнения:
        Информация о пациентке: Ф.И.О., количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.
        Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) - отмечается точкой - •
        Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:
        I - плодный пузырь цел
        С - околоплодные воды светлые, чистые
        М - воды с меконием (любая интенсивность окраски)
        В - примесь крови в водах
        А - отсутствие вод/выделений
        Конфигурация головки:
        О - конфигурации нет
        + - швы легко разъединяются
        ++ - швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании
        +++ - швы находят друг на друга и не разделяются
        Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (×).
        Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
        Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.
        Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:
        5/5 - головка на 5 пальцев выше лона - над входом в малый таз
        4/5 - на 4 пальца выше лона - прижата ко входу в малый таз
        3/5 - на 3 пальца выше лона - прощупывается большая часть головки над лоном
        2/5 - на 2 пальца выше лона - над лоном прощупывается меньшая часть головки
        1/5 - головка в полости малого таза
        Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.
        Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:


        Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут.
        Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.
        Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой - •
        Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.
        Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.
        Протеин (белок), ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.


        Приложение 4
         
        Методы немедикаментозного обезболивания родов
         
        В настоящее время известны многочисленные методы немедикаментозного обезболивания родов, которые и представлены в данных рекомендациях. Чаще всего этих простых и безвредных методов, как для матери, так и для плода, бывает достаточно.
        В случае недостаточности обезболивающего эффекта необходимо применение одного из методов медикаментозного обезболивания, таких как: эпидуральная анестезия, наркотические анальгетики и ингаляции закиси азота.
        Изменения положения тела
        Во многих случаях многие женщины отмечают уменьшение болевого синдрома при определенном положении тела и сами интенсивно ищут его в процессе родов, (если предоставить право выбора за самой пациенткой - подавляющее большинство выберет один из вариантов вертикального положения).

        Примеры различных положений в родах






        Постоянное давление во время схватки
         
        Противодавление
        Длительное надавливание в одной точке кулаком или опорной частью ладони, деревянным или пластмассовым валиком, твердым мячом и т.д. Роженица сама определяет то место, где ей больше всего нужно надавливание, и силу, с которой помощник это давление должен производить. Чтобы помочь ей удержать равновесие, вторая рука партнера помещается спереди над бедренной костью (передней верхней подвздошной остью), чтобы компенсировать давление на спину. Партнер отдыхает между схватками.

        Двустороннее надавливание на бедро или двойное сжатие бедра
        Женщина находится в положении, когда ее бедренные суставы согнуты (она стоит на руках и коленях, нагнувшись вперед), ее партнер кладет руки на ягодичные мышцы (самую «мясистую» часть ягодицы). Длительное надавливание всей ладонью (не опорной частью ладони) следует направлять по диагонали к центру таза женщины.

        Коленное надавливание
        Женщина сидит ровно на стуле с хорошей опорой низа спины, ее колени расставлены врозь приблизительно на десять сантиметров, ступни опираются на пол. Ее партнер стоит на коленях перед ней и охватывает своими ладонями каждое из колен. Опорная часть ладони находится поверх большеберцовой кости. Партнер длительно надавливает на колени прямо назад в сторону тазобедренных суставов роженицы, наклоняясь в ее сторону в течение всей схватки.
        Коленное надавливание так же можно производить, когда женщина на боку. Ее верхнее бедро и колено должны быть согнуты под углом 90°. Один помощник надавливает на ее крестец, а другой в это время охватывает ее колено своей ладонью и наклоняется так, чтобы колено надавливалось прямо в сторону спины к тазобедренному суставу.
        Проверкой того, стоит или нет выполнять данную методику, является реакция женщины. Если эта методика успокаивает, то ее следует применять. Если же нет, то ее стоит модифицировать (другая точка, различное надавливание) или отказаться совсем.

        Методы активации периферических рецепторов чувствительности
        Согревание или охлаждение кожных покровов.
        Согревание кожи может обеспечиваться при помощи различных теплых предметов, таких как водяные грелки, влажные горячие полотенца, электронные грелки, бутылки с теплой водой, нагретые пакеты с рисом, горячие одеяла. Поверхностный холод получают от мешочков со льдом, резиновых перчаток набитых льдом, пакетов с замороженным гелем, полотенец, пропитанных охлажденной или ледяной водой, и других охлажденных предметов.
        Применение тепла широко применимо благодаря его успокаивающему и снимающему боль действию. Менее известно его влияние на ослабление автономных реакций на страх и стресс (реакцию «будет, как будет»). Один из эффектов стресса это сужение мелких мышц кожи, вызывающее знакомое чувство «гусиной кожи». Теплая ванна, душ или одеяло заставляют эти мышцы расслабиться. Женщина, которая не может вытерпеть массаж при помощи поглаживания, часто с готовностью соглашается на него после того, как ей разогреют кожу.
        Кроме того, тепло может увеличить активность матки при наложении компресса на живот в области верхнего сегмента, не вызывая при этом патологических изменений сердцебиения плода.
        Местное наложение горячих компрессов/горячих влажных махровых салфеток на промежность в период второй стадии родов весьма успокоительно. Но при этом температура горячего компресса никогда не должна превышать переносимую температуру человеком его налагающим. Рожающая женщина может не заметить того, что компресс слишком горяч, т.к. порог ее болевой чувствительности может измениться до такой степени, что может наступить ожог.
        Холодные компрессы особенно полезны при болях в суставах: таким образом, боль в спине при родах хорошо реагирует на терапию холодом. Приглушающий боль эффект можно объяснить тем, что эта процедура приводит к понижению чувствительности, включая ощущение боли. В особенности полезны замороженные пакеты с гелем, которые привязывают вокруг тела женщины (две эластичные ленты, одна над областью матки, другая ниже ее) и приклеиваются специальным лейкопластырем Велкро. Такие компрессы обеспечивают не только нейтрализацию боли, но также дают поддержку нижней части спины. Женщина может продолжать ходить. Ледяные компрессы, наложенные на промежность как можно раньше после рождения ребенка, снимают отечность и боль. Необходимо помнить о том, что следует положить один-два защитных слоя ткани между кожей женщины и источником холода, чтобы ощущение холода наступало постепенно от приятной прохлады до холода. Ни в коем случае не ставьте холодный компресс женщине, если она охлаждена. Если она дрожит, либо ее руки, ноги или нос холодны, пациентка должна быть сначала согрета в теплой ванне, душе или одеялом, прежде чем ей будет приложен холод.

        Нахождение в ванне или под душем во время схваток
        Ванна и душ становятся все более популярными средствами для уменьшения боли при родах. Главное действие воды - релаксация. Противопоказания для использования ванны или душа являются: высокое артериальное давление или необходимость проведения постоянного мониторинга.

        Поглаживание и массаж
        Использование физического прикосновения в различных формах посылает снижающие боль импульсы: ободряющее похлопывание, поглаживание волос или щеки полным любви движением, крепкое объятие, удерживание руки, либо более формальные, целевые массажные методики - все они сообщают получаемому их человеку о любви, комфортности, желанию быть с нею и помочь ей. Поэтому так важно присутствие родных и близких роженице людей рядом постоянно во время родов.
        В родовой палате применимы все виды массажа: мягкое и крепкое поглаживание, мнущие движения, глубокое круговое надавливание, потирание, использование кончиков пальцев, всей ладони и различных приспособлений, которые катают, вибрируют или оказывают давление. Один из разновидностей массажа, массаж рук, легко применим, и почти всегда приветствуется роженицами. Сюда следует включать мнущие движения, давление и потирание всей руки, от кисти до плеча, особенно у тех, кто сжимает кулаки во время схваток. Массаж стимулирует ряд сенсорных рецепторов на коже и в более глубоких тканях, тем самым, препятствуя ощущению боли.

        Методы стимуляции нисходящих нервных путей, снижающие болевые ощущения
         
        Концентрация и переключение внимания
        Концентрация внимания может достигаться путем выполнения роженицей целенаправленных действий, включающих специальную технику дыхания, речевые упражнения, переключение внимания на повседневные дела, например, уход за своей внешностью, а также сосредоточение своего внимания на визуальных, звуковых и тактильных раздражителях.
        В начале родов лучше переключить свое внимание, что является пассивной формой концентрации, например, посмотреть телевизор, прогуляться по коридору или больничному двору.
        Моделирование дыхания, чему учат на курсах подготовки к родам, приводит к быстрой утомляемости, поэтому этим приемом лучше пользоваться при уже установившейся родовой деятельности.

        Музыка
        Любая музыка по желанию роженицы, но чаще тихая, успокаивающая может применяться для дополнительной релаксации. Музыка создает особую атмосферу в родильном зале, позволяя установить ритмичное дыхание, помогая в ритмичном массаже. Кроме того, улучшает эмоциональное состояние, как медицинского персонала, так и помощников в родах.

        Приложение 5. Схема тактики ведения родов при поступлении

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх