Родовозбуждение (индукция родов)

Показания

Со стороны матери:

1. Акушерские:

- дородовый разрыв плодных оболочек;

- преэклампсия;

- хорионамнионит;

- срок беременности (42 недели).

2. Экстрагенитальные заболевания:

- ухудшение течения заболевания, когда пролонгирование беременности неблагоприятно отражается на состоянии беременной (рефрактерная артериальная гипертензия, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу, с прогрессированием диабетической нефропатии и др.).

Со стороны плода:

- внутриутробная гибель плода;

- аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время;

- гемолитическая болезнь плода;

- ВЗРП.

Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.

Осложнения индукции родов:

1. Гиперстимуляция/разрыв матки.

2. Нарушение состояния плода.

3. Послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки.

4. Выпадение петель пуповины.

5. Отслойка плаценты.

6. Инфекция.

7. Увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Противопоказания для родовозбуждения:

- полное предлежание плаценты;

- поперечное или косое положение плода;

- предлежание пуповины;

- рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

- разрыв шейки матки и промежности 3 степени в предыдущих родах, корригированные мочеполовые и кишечно-половые свищи;

- первичный генитальный герпес;

- инвазивный рак шейки матки.

При тазовом предлежании плода, ВЗРП, многоплодной беременности, рубце на матке - вопрос о проведении индукции родов решается индивидуально - консилиумом.

Условия проведения родовозбуждения:

- информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения, срок гестации);

- удовлетворительное состояние матери и плода.

Оценка срока беременности проводится (см. приложение):

- по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель;

- по дате последней менструации, при условии, что они регулярные.

Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.

Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

Оценка:

- до 6 баллов - незрелая;

- 6-8 баллов - созревающая;

- 9 баллов и более - зрелая.

Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки

Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода.

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)

1. Природные дилататоры (ламинарии) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.

2. Простагландины Е2 - мизопростол - 25-50 мкг (% или % таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.

3. Простагландины Е2 - динопростон.
Интравагинальное применение:

- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;

- 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

- 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

- 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.
Интрацервикальное применение:

- 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

- 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);

- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.

Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.
Правила использования мизопростола:

- информирование беременной и получение письменного согласия;

- после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут;

- провести КТГ контроль или аускультацию плода;

- при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме.

Осложнения при родовозбуждении:

1. Гиперстимуляция.

2. Отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Разрыв матки.

Использование простагландина F2 (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:

1. Гипертонус матки вплоть до тетануса.

2. Тошнота, рвота.

3. Гипертензия.

4. Тахикардия, брадикардия, аритмия.

5. Аллергические реакции, бронхоспазм и другие.

При гиперстимуляции матки - немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литр физ. раствора по 10 капель в 1 минуту.

С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ.

II. Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

1. Природные дилататоры (ламинарии) - 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.

2. Простагландины Е2 - мизопростол - 25-50 мкг (% или % таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.

1.1.6. Простагландины Е2 - динопростон.

Интравагинальное применение:

- 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;

- 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

- 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

- 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.

Интрацервикальное применение:

- 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

- 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);

- 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.

Введение окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.

III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более):

1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря.

2. Амниотомия.

3. Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности.

1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.

Пациентка должна быть информирована, что:

- процедура может быть болезненна;

- не увеличивает риск инфицирования;

- возможен ДРПО;

- кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины.

Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:

- информировать беременную и получить письменное согласие;

- уложить пациентку на спину;

- ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;

- убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды);

- помочь беременной встать;

- занести данные в историю родов.

2. Амниотомия - искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента.

Условия амниотомии:

- головное предлежание плода;

- уверенность в соответствии головки плода данному тазу;

- соблюдение правил профилактики инфекций.

При многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).

Недостатки амниотомии:

2.1 Повышение риска:

- восходящей инфекции, выпадение петель пуповины;

- вертикальной передачи инфекции, например ВИЧ;

- кровотечения.

2.2 Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов.

2.3 Эффективна лишь в 50% случаев.

Техника амниотомии:

- информировать беременную и получить письменное согласие;

- выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;

- уложить пациентку на спину;

- подложить чистое судно под таз;

- указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;

- другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;

- подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду;

- провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);

- выслушать и оценить сердцебиение плода;

- занести данные в историю родов.

3. Инфузия окситоцина. Проводится только при вскрытом плодном пузыре:

- проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно;

- ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок;

- при проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6-12 часов;

- контролировать инфузии по возможности инфузоматом;

- проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор непрерывно; при отсутствии аппарата - аускультация сердцебиения плода каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут;

- при возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата;

- время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов.

Схема введения окситоцина:

- 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;

- введение начать с 4 кап./мин., что соответствует примерно 2 мЕд/ мин.;

- увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается - см. таблицу № 1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более;

- поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов;

- обязательна периодическая запись КТГ (каждый час, продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование).

- в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз гексапренолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% NaCl;

- адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин., что примерно соответствует 20 кап./мин.;

- максимально допустимая скорость введения окситоцина - 20 мЕд/мин. (40 кап./мин.);

- в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин. (64 кап./мин.);

- эффективность индукции оценивается через 4 часа с начала введения окситоцина.

Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 10 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капле: 1 мл = 20 капель.

Таблица №1

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин. родовая деятельность не установилась, у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл физиологического раствора со скоростью 30 кап./мин. (30 мЕД/мин.). Повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу № 2).

Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 20 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл=20 капель.

Таблица №2

Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап./мин. (60 мЕ/мин.), показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕ/мин. родовая деятельность не установилась у повторно родящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Родостимуляция - усиление родовой деятельности при сроке гестации 22 недели и более.

Показание - слабость родовой деятельности.

Противопоказания:

- повышенная чувствительность к препарату;

- рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

- обструктивные роды (клинически узкий таз);

- ПОНРП;

- неправильное положение и предлежание плода;

- угрожающий разрыв матки;

- угрожающее состояние плода.

Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано.

Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.