Войти

Ретинобластома у детей

H-S-076

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование глаза неуточненной части (C69.9)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол "Ретинобластома у детей"

Ретинобластома — наиболее частая внутриглазная злокачественная опухоль нейроэпителиального происхождения, встречающаяся преимущественно в раннем детском возрасте. Она выявляется в двух вариантах: генетический, или врожденный, вариант (около 40%), который обычно мультифокален, и спорадический вариант, чаще характеризующийся наличием одного опухолевого очага в глазу. Больные с генетическими формами ретинобластомы имеют повышенную предрасположенность к развитию у них других видов злокачественных новообразований. При этой опухоли, ограниченной глазом, имеются наибольшие шансы на выздоровление по сравнению с другими новообразованиями в детском возрасте. Прогноз заболевания резко ухудшается при выходе ретинобластомы за пределы глазного яблока. Отсюда очевидно, какое большое значение имеет раннее выявление этого заболевания. В тех случаях, когда в семье больны несколько детей, риск развития бластомы у последующих детей возрастает до 50%. У родителей, перенесших в детстве ретинобластому, рождается более половины детей с этой опухолью. Удельный вес РБ среди всех злокачественных опухолей у детей составляет 2,5 - 4,5%.

Морфологическое строение и клиническое течение заболевания
Ретинобластома является опухолью нейроэпителиального происхождения, которую можно рассматривать как одну из примитивных неироэктодермальных бластом детского возраста. В зависимости от степени дифференциации опухолевых клеток различают ретинобластому (встречающуюся чаще) и ретиноцитому. Более злокачественной из них является первая, недифференцированная форма. При ней клетки опухоли группируются вокруг сосудов, образуя так называемые псевдорозетки. Ретиноцитома, дифференцированная форма опухоли, состоит из более дифференцированных клеток, из которых образуются истинные розетки Флекснера — Винтерштейнера. Возможно смешанное строение опухоли.
Ретинобластома характеризуется быстрым ростом и вследствие недостаточного кровоснабжения некротизируется. В очагах некроза откладываются соли кальция, образуя характерные для больших опухолей кальцификаты. Классически различают два вида макроскопического роста опухоли — эндофитный, при котором опухоль растет в направлении центра глаза, разрушая внутренние слои сетчатки и стекловидное тело, и экзофитный, или стелящийся, при котором опухоль инфильтрирует преимущественно наружные слои сетчатки, распространяясь в сторону субретинального пространства. 
Большие опухоли с экзофитным ростом могут вызвать отслоение сетчатки с последующим накоплением субретинального транссудата. Оба вида роста опухоли не имеют значимого прогностического значения.
Редко, в 1-2% случаев, у детей старшего возраста может наблюдаться инфильтративная форма ретинобластомы, характеризующаяся диффузным утолщением сетчатки, скоплением экссудата в передних отделах стекловидного тела, ранним проявлением псевдогипопиона и передних спаек.

По морфологическому строению различают три основных варианта:
 Недифференцированная РБ.
 Дифференцированная РБ.
 Смешанная форма РБ.

Клинические проявления заболевания разнообразны и зависят от размера опухоли, места ее локализации и типа роста. Вначале опухоль располагается в пределах сетчатки. Затем, по мере роста, нарушает стекловидную пластинку, распространяется на сосудистую оболочку и стекловидное тело. Вследствие эндофитного роста бластомы формируется проминирующий в стекловидное тело узел серовато-беловатого цвета круглой или овальной формы. Узлы ретинобластомы могут быть единичными или множественными. Острота зрения при локализации опухоли в центральных отделах глазного дна рано и резко снижается, появляется косоглазие. В случаях расположения опухоли на периферии зрение резко снижается по мере ее распространения в центральную зону глазного дна. Опухоль, увеличиваясь в размерах, может заполнить всю полость глазного яблока, прорастать в сосудистую оболочку. В результате разрушения и прорастания трабекулярного аппарата глаза нарушается отток внутриглазной жидкости и повышается внутриглазное давление. Появляются боли в глазу, застойная инфекция, отек роговицы, наблюдаются расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет. У детей младшего возраста под влиянием повышенного офтальмотонуса глазное яблоко, как правило, увеличивается. При обширных дистрофических изменениях и некрозе ткани опухоли нередко развивается воспалительный процесс (иридоциклит, увеит). Вследствие отека орбитальной клетчатки может возникнуть экзофтальм. При росте опухоли за пределы глазного яблока, в глазницу, этот симптом появляется раньше и быстро нарастает. 
Возможны разрушение костных стенок глазницы и проникновение опухоли в около-носовые пазухи.
При распространении ретинобластомы по зрительному нерву в полость черепа (в субарахноидальное пространство) наблюдаются мозговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота). Прорастание опухоли через стенку глазного яблока приводит к формированию экстрабульбарного узла. При распространении опухоли кпереди возможно появление очагов некроза роговицы.
Ретинобластома характеризуется лимфогенным и гематогенным метастазированием. В первом случае метастазы появляются в околоушных, подчелюстных и шейных лимфатических узлах, а во втором — в костях черепа, трубчатых костях нижних конечностей и печени. В редких случаях можно наблюдать спонтанную регрессию ретинобластомы, что связывают с иммунологическими факторами и нарушением кровообращения в опухоли.


Название: Ретинобластома
Код протокола: H-S-076
Код по МКБ-Х: С 69
Сокращения, используемые в протоколе: 
РБ – ретинобластома
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь
ДГТ – дистанционная гамма терапия
ЭТ – электронная терапия
РОД – разовая очаговая доза
СОД – суммарно-очаговая доза
Гр – Грей
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ХТ – химиотерапия
МРТ – магнитно-резонансная томография
Дата разработки протокола: 2011 год.
Категория пациентов: дети до 15 лет с верифицированным диагнозом и/или с клиническими проявлениями заболевания.
Пользователи протокола: детские онкологи, онкологи, химиотерапевты.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация и стадирование

Классификация ретинобластомы по TNM
Клиническая (дооперационная) классификация ретинобластомы:
Т первичная опухоль
Тх недостаточно данных для оценки первичной опухоли
То первичная опухоль не определяется
Т1 опухоль(и) поражает не более 25% сетчатки
Т2 опухоль(и) поражает не более 50% сетчатки
Т3 опухоль(и) поражает более 50% сетчатки и\или распространяется за пределы сетчатки, но внутри глаз
Т3а опухоль(и) поражает более 50% сетчатки и\или опухолевые клетки выявляются в стекловидном теле
Т3в опухоль(и) распространяется на диск зрительного нерва
Т3с опухоль(и) распространяется на переднюю камеру и\или сосудистую оболочку глаза
Т4 опухоль распространяется за пределы глаза
Т4а опухоль распространяется ретробульбарно по зрительному нерву, но не доходит до уровня резекции
Т4в опухоль распространяется экстраокулярно, или доходит до уровня резекции
ПРИМЕЧАНИЕ: Для уточнения категорий Т могут использоваться следующие префиксы: (m) указывает на множественность опухоли, (f) указывает на семейный характер патологии, (d) указывает на диффузный характер поражения сетчатки без образования дискретной массы.

N - поражение регионарных лимфоузлов
M - отдаленные метастазы
рТ патогистологическая классификация.
рТ первичная опухоль
рТх недостаточно данных для оценки первичной опухоли
рТо первичная опухоль не определяется
рТ1 соответствует Т1
рТ2 соответствует Т2
рТ3 соответствует Т3
рТ3а соответствует Т3а
рТ3в опухоль распространяется на зрительный нерв до решетчатой пластинки
рТ3с опухоль распространяется в переднюю камеру и\или на всю толщину сосудистой оболочки и\или на склеру
рТ4 соответствует Т4
рТ4а опухоль распространяется по нерву за решетчатую пластинку, по линии резекции опухоли нет
рТ4в опухоль определяется по линии резекции или распространяется на другие структуры за пределы глаза
N - метастазы в регионарные лимфоузлы
M - отдаленные метастазы

По системе ТNM ретинобластома классифицируется следующим образом:

TNM- клиническая классификация 
pTNM Гистоморфологическая 
классификация (после операции)
ТХ
недостаточно данных для
оценки первичной опухоли
может быть установлена
степень инвазии не может быть
установлена
рТХ
ТО
первичная опухоль не 
обнаружена
опухоль отсутствует при
гистологическом исследовании
рТО
T1 опухоль занимает 25% или меньше глазного дна pT1
T2 опухоль занимает более 25% сетчатки, но не превышает 50% pT2
T3
опухоль занимает более 50% и/или выходит за пределы сетчатки, но располагается внутри глаза
pT3
T3a
опухоль занимает более 50% и/или имеются злокачественные клетки на стекловидном теле
pT3a
T3b
вовлечен диск зрительного 
нерва
прорастание опухолью зрительного
нерва до решетчатой пластинки
pT3b
T3c
вовлечение передней камеры, 
наличие или отсутствие 
распространения опухоли на 
увеальный тракт
прорастание опухоли в переднюю
камеру с распространением на
сосудистую оболочку или
интрасклеральная инвазия
pT3c
T4 опухоль с экстраокулярным ростом pT4
T4a
Прорастание в ретробульбарный 
зрительный нерв
опухоль расположена за решетча-
той пластинкой, но не доходит
до уровня резекции зрительного
нерва
pT4a
T4b
Другое экстраокулярное
распространение
опухоль распространяется до
уровня резекции или иное экстра-
окулярное распространение
pT4b
NX
отсутствие минимальных данных для оценки регионарных лимфатических узлов
pNX
NO метастазы в лимфоузлах отсутствуют pNO
N1 имеются данные о метастатическом поражении лимфоузлов pN1

 


































Группировка по cтaдиям:
Ia стадия Т1NОМО
Ib стадия T3aNOMO
Па стадия T3bNOMO 
IIЬ стадия T3cNOMO
Ша стадия T4aNOMO
Шb стадия T4bNOMO
IV стадия любое ТNIMO, любое ТNMl

Факторы и группы риска


Факторы риска
5-летняя выживаемость с односторонним процессом после консервативного и оперативного лечения 82 и 93%, а при двустороннем 83 и 84% соответственно. Анализ литературных и собственных данных показывает, что больные с ретинобластомой как одно-, так и двусторонней локализацией умирают в основном от отдаленных метастазов. Плохим прогностическим фактором является наличие опухолевых клеток на месте разреза зрительного нерва, выполняемого при энуклеации и при наличии значительной инвазии хориоидальной оболочки. 

Таким образом, на исход заболевания оказывают влияние следующие факторы:
1. Возраст больного (в старшем детском возрасте ретинобластома становится более злокачественной). 
2. Гистологический тип опухоли (фатальный исход чаще наступает при менее дифференцированных гистологических типах ретинобластомы).
3. Симметричность поражения глаз (при двустороннем процессе процент выживаемости меньше).
4. Распространение процесса в подлежащие ткани.

Диагностика


Диагностические критерии: гистологическая верификация диагноза, наличие клинических симптомов заболевания и данных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ орбит и глазного яблока, а также КТ головного мозга для исключения метастатического поражения).
 
Жалобы и анамнез:
- лейкокория, белый зрачковый рефлекс;
- сходящееся или расходящееся косоглазие с вторичным нарушением зрения вследствие вовлечения желтого пятна;
- гиперемированное, болезненное глазное яблоко вследствие внутриглазного воспаления, увеита ли кровоизлияния в стекловидное тело;
- боль не является типичным признаком.
Анамнез - наследственность до 40%.

Физикальные обследования:
1. Врачебный осмотр.
2. Анамнез - регистрация общего состояния, семейный анамнез опухолевых заболеваний и врожденных аномалий.
3. Осмотр окулиста.

Лабораторные исследования: при отсроченности лабораторных анализов - исследование общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).

Инструментальные исследования: 
1. УЗИ орбит и глазного яблока.
2. При первичной госпитализации пересмотр готовых микро-, и блокпрепаратов (гистологическое исследование) после проведенной энуклеации.
3. УЗИ органов брюшной полости.
4. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки. 
5. КТ (МРТ) исследование орбит и головного мозга.

Показания для консультации специалистов: консультация окулиста, невропатолога по показаниям.

Дифференциальный диагноз: воспалительные заболевания глаз.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Необходимый объём исследований перед плановой госпитализацией (для стационара):
1. УЗИ орбит и глазного яблока.
2. При первичной госпитализации пересмотр готовых микро-, и блок-препаратов (гистологическое исследование) после проведенной энуклеации.
3. При отсроченности лабораторных анализов - исследование общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки и КТ.

Основные: 
 Лабораторные исследования – ОАК (развернутый); ОАМ; биохимическое исследование крови (по показаниям).
 УЗИ орбиты и глазного яблока.
 КТ исследование орбит и головного мозга.
 Офтальмологическое исследование

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
 КТ или МРТ исследование головного мозга и орбиты (с возможным контрастированием) для исключения внутричерепного роста бластомы (по показаниям).
 Радиоизотопное исследование при подозрении на метастатическое поражение печени, костей и головного мозга (по показаниям). 

Перечень диагностических мероприятий в рамках ВСМП:
 КТ или МРТ исследование орбит и головного мозга (с возможным контрастированием).
 Радиоизотопное исследование при подозрении на метастатическое поражение печени, костей и головного мозга (по показаниям).

Лечение


Цели лечения: целью терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: режим и диета по показаниям, возрасту.

Медикаментозное лечение

Схема лечения ретинобластомы в зависимости от одно- или двустороннeго поражения и стадии

Характеристика 
поражения
 
Стадия Схема лечения
Односторонняя ретинобластома



 
Т1, T2NOMO
Дистанционная гамма-терапия (ДГТ) или электронная терапия (ЭТ): разовая очаговая доза (РОД) = 1,5-2 гр., суммарная очаговая доза (СОД) = 35-40 гр., одновременно химиотерапия (ХТ) по схеме: 
винкристин 1 мг/м2, в/в; в 1,8,15,22 дни;
циклофосфан 300 мг/м2, в/в; в 1,8,15,22 дни; 
доксорубицин 20 мг/м2 в 8,22 дни. Всего: 4-6 циклов.
Т3а,b NOMO
ДГТ или ЭТ, РОД = 1.5-2 гр., СОД = 35-45 гр., ХТ одновременно в тех же дозах и режиме введения, как при Т 1 и Т2. При отрицательной динамике энуклеация глаза
T3c NOMO
Энуклеация глаза, послеоперационная (n/о) ДГТ или ЭТ, РОД = 1.5-2 гр, СОД =35-45 гр. Одновременно ХТ по той же схеме, всего 6 циклов.
Т4
с экстрабуль-
барным ростом 
опухоли -
внутричерепное
ХТ по той же схеме. При эффекте - 2-ой цикл ХТ через 2 недели. При отсутствии эффекта – усиление ХТ другими препаратами: 
Этопозид - 100 мг/м2, в/в; в 1,2,3,4,5 дни;
Карбоплатин - 360 мг/м2, в/в, в 1 день (или цисплатин - 100 мг/м2 с гипергидратацией). 
При получении эффекта – ДГТ, РОД = 1,5-2 гр., СОД = 35-45 гр. Затем энуклеация глаза или экзентерация орбиты (при наличии экстрабульбарного компонента). 
Послеоперации ДГТ головного мозга, РОД=1,5-2 гр. до СОД=18 гр. Адъювантная химиотерапия 6-8 циклов.
Двусторонняя 
ретинобластома

Для каждого 
глаза стадия 
устанавливается 
отдельно

 
Т1; Т2 Т3а и Ь 
NOMO
ДГТ или ЭТ. ДГТ с двух встречных височных полей (1800), размерами 7х7 см на диафрагме. Расстояние "источник-опухоль" - 75 см. РОД = 1,5-2 гр., СОД =40-50 гр. 
(в зависимости от стадии). На линейном ускорителе в режиме электронного излучения с одного поля на каждый глаз в отдельности суммарно 13 Мэв. Поле на диафрагме 4х4 см. РОД и СОД те же, что и при ДГТ. Одновременно ХТ теми же препаратами и в тех же дозах и режиме введения, как и при односторонней ретинобластоме.
Т3с в одном из 
пораженных 
глаз NOMO
Энуклеация наиболее пораженного глаза. ДГТ оставшегося глаза и орбиты удаленного и ХТ одновременно и по той же схеме, как при двусторонних ретинобластомах без операции.

 
































 




При проведении адъювантной химиотерапии проводят выше указанные курсы химиотерапии. Интервал между курсами – 3-4 недели в первые 6 месяцев, а в последующие 6 мес. – 6-8 недель и до 12 недель в третьем полугодии. Длительность лечения 1,5 года.

При инициальном лечении интраокулярной одно- и двусторонней РБ в последние годы используются следующие режимы ХТ:

1. Монохимиотерапия:
- карбоплатин – 56 мг/м2, в/в, 1-й день с 3-х недельными перерывами, всего 6 – 8 курсов.

2. Комбинированная химиотерапия:
– карбоплатин - 360 мг/м2, в/в, 1-й день, доксорубицин – 20 мг/м2, в/в, с 1-го по 3-й дни, не менее 6 циклов с 3-х недельными перерывами;
– цисплатин – 80 мг/м2, в/в, в 1-й день, доксорубицин – 20 мг/м2, в/в, с 1-го по 3-й дни, не менее 6 циклов с 3-х недельными перерывами;
– винкристин – 1,5 мг/м2, в/в, 1-й день, этопозид – 150 мг/м2, в/в, с 1-го по 2-й дни, карбоплатин - 560 мг/м2, в\в, 1-й день. 
Не менее 6 циклов с 3-х недельными перерывами.
Детям до 3-х лет дозу рассчитывают на 1 кг массы тела: винкристин – 0,05 мг/кг, этопозид - 5 мг/кг, карбоплатин – 18,6 мг/кг.

3. Химиоредукция – предварительное лечение пациентов системной ХТ, которая делает опухоль более доступной к другим видам терапии: криодеструкция, лазерокоагуляция, брахитерапия, наружное облучение.
Как с целью химиоредукции, так и в послеоперационном периоде используется следующая схема ХТ:
- этопозид – 100 мг/м2 – (при массе тела ниже 12 кг – 3,3 мг/кг), в/в, с 1-го по 5-й дни;
- циклофосфамид – 400 мг/м2 (13 мг/кг), в/в, с 1-го по 5-й дни;
- карбоплатин – 500 мг/м2 (12 мг/кг), в/в, 5-й день. 
Интервал между циклами 3 недели, всего 6 циклов.

4. ЛТ–электронная терапия или ДГТ (линейный ускоритель) или брахитерапия. 

Показания к энуклеации:
 Односторонняя ретинобластома с полным поражением глаз или с разрушением сетчатки в такой степени, что восстановление функции зрения невозможно.
 Распространение опухоли в переднюю камеру глаза.
 Форма заболевания, не поддающаяся лечению другими методами местной терапии.
 Болезненная глаукома при слабой функции зрения после покраснения радужки.
 Двусторонняя ретинобластома, при которой функция зрения одного глаза утрачена необратимо.
 Невозможность оценить поражение глаза опухолью после консервативного лечения вследствие кровоизлияния в стекловидное тело или наличия катаракты.
 Двусторонняя энуклеация оправдана в случае далеко зашедшего поражения обеих глаз, когда не осталось надежды на восстановление функции зрения.

Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП:
- неоадъювантная, адъювантная химиотерапия;
- лучевая терапия (пред- и послеоперационно); 
- хирургическое лечение.

Дальнейшее ведение:
Регулярное врачебное наблюдение - офтальмологический осмотр (под общей анестезией):
1. год 1-й: через 4-6 недель после завершения терапии, далее каждые 2-3 мес.
2. год 2-й: каждые 3-4 мес.
3. год 3-й: каждые 6 мес. до пятилетнего срока.
4. после 5 лет: ежегодно.
КТ, сканирование скелета по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Оценка эффективности лечения по рекомендациям ВОЗ, 1977:
Офтальмологический осмотр: отсутствие признаков заболевания.

Госпитализация


Показания для госпитализации: плановое.
Наличие клинических проявлений заболевания, гистологическая верификация диагноза после проведенной энуклеации глазного яблока, направительная выписка с предварительными данными исследования.

Профилактика


Профилактические мероприятия: онкопедиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети, окулистов, педиатров, детских хирургов.
Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевых осложнений – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная и .т.д.). реабилитация- протезирование. С наследственной формой ретинобластомы – группа риска – регулярный офтальмологический осмотр.

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у детей МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. 1. Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов. 2. Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001. Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев. 3. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой. 4. Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко. 5. Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E. 6. Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин 7. Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова. 8. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний , под редакцией Н.И.Переводчиковой, 2011/ 9. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009.

Информация


Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола: 

 Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием сетчатки, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом ретинобластомы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом ретинобластомы) х 100%.
 
 Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных ретинобластомой после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
 
 Процент рецидивов ретинобластом у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами ретинобластом в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом ретинобластомы) х 100%.

Рецензенты:
 Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
 Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Список разработчиков протокола:
 Жумадуллаев Б.М. – к.м.н., зав.отд. детской онкологии, высшей категории, Каз. НИИОиР.
 Быковская А.Н. – врач-педиатр-онколог, высшей категории, Каз. НИИОиР. 
 Тохмолдаева К.А. - врач-педиатр-онколог, высшей категории, Каз. НИИОиР.
 Кайназарова М.А., офтальмолог, высшей категории, Каз.НИИОиР.
 Савхатова А.Д. – кмн, зав. отд ДСЛТ, Каз. НИИОиР.

Указания условий пересмотра протокола: через 3 года или по мере внедрения новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх