Войти

Ревматизм

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Ревматизм неуточненный (M79.0)

Общая информация

Краткое описание


Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс сердца и суставов, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А, возникающее у генетически предрасположенных людей.


Код протокола: 05-050п "Ревматизм"
Профиль: терапевтический
Этап лечения: ПМСП
Цель этапа:
1. Предупреждение повторных атак острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и прогрессирования ревматического порока сердца (диспансерное наблюдение).
2. Предотвращение бактериемии, возникающей при выполнении медицинских манипуляций.

Период протекания


Длительность лечения: больные находятся на "Д" учете длительно (при повторной ревматической лихорадке, в случае поражения клапанов сердца).

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация Ассоциации ревматологов России (2003 г.):

1. Клинические варианты: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.

2. Клинические проявления:
2.1 Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки;
2.2 Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

3. Исход: выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (без порока сердца, порок сердца).

4. Стадия недостаточности.

Факторы и группы риска


- влажный климат;
- плохие социально-экономические условия;
- скученность;
- генетическая предрасположенность.

Диагностика


Критерии диагностики

1. Большие критерии: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.

2. Малые критерии:
- клинические: артралгии, лихорадка;
- лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ (С-реативный белок);
- инструментальные: удлинение интервала PQ на ЭКГ, признаки митральной или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ.

3. Данные, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию.

4. Наличие двух больших критериев или одного большого и 2-х малых критериев, предшествующей В-гемолитической стрептококковой инфекции (позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена); повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-азы В свидетельствуют о высокой вероятности заболевания.

Начало болезни связано с перенесенной стрептококковой носоглоточной инфекцией, сопровождается симптомами интоксикации, артралгии с ограничением пассивных и активных движений; чаще поражаются крупные суставы; характерны летучесть, симметричность поражения.

При острой ревматической лихорадке: лихорадка у 90% больных, подкожные узелки, кольцевидная эритема, хорея, ревмокардит проявляется кардиалгиями, одышкой, ортопноэ, аритмией; при аускультации - характерная для определенного порока сердца шумовая картина.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Определение ЛЕ-клеток - по показаниям.
4. Коагулограмма по показаниям.
5. Определение общего белка.
6. Определение белковых фракций.
7. Определение С-реактивного белка.
8. Электрокардиография.
9. Определение стрептокиназы.
10. Рентгенография сердца в 3-х проекциях с контрастированным пищеводом.
11. ЭхоКГ (Допплер ЭхоКГ).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: бактериологическое исследование мазка из зева.

Лечение


Лечение ревматической лихорадки, ревматизма проводится в стационаре.

На амбулаторном этапе осуществляется вторичная профилактика острой ревматической лихорадки (ОРЛ) бензатин-бензилпенициллином:
1. Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея), – 5 лет.
2. Для больных, перенесших ОРЛ с кардитом, проводить профилактику более 5 лет (по крайне мере до достижения больным 25 лет).
3. Больным с клапанным пороком сердца и тем, кому выполнялась хирургическая коррекция порока сердца - в течение всей жизни.

Антибактериальная терапия.
1. При наличии у пациента ревматического порока сердца однократно проводится вторичная профилактика бактериального эндокардита.
2. Антибиотики эффективны в предотвращении острой ревматической лихорадки после перенесенного острого тонзиллита (градация рекомендаций А).
3. Вторичная профилактика бензатин-бензилпенициллином – 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 нед. – круглогодично.

При манипуляциях в полости рта, пищеводе, дыхательных путях:
1. Амоксициллин 2 г за 1 час до процедуры перорально. При невозможности принять внутрь, в/в или в/м ампициллин 2 г за 30 мин. до процедуры.
2. При аллергии к пенициллину - азитромицин 500 мг или кларитромицин 500 мг или клиндамицин 600 мг.
3. При аллергии к пенициллину и невозможности приема внутрь, в/в клиндамицин 600 мг или цефазолин в/в или в/в 1 г.

При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах:
1. Амоксициллин 2 г за 1 час до процедуры перорально. При невозможности принять внутрь, в/в или в/м ампициллин 2 г за 30 мин. до процедуры.
2. При аллергии к пенициллину - ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2 ч., введение закончить за 30 мин. до процедуры.

Профилактика: бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак натрия.

Назначение глюкокортикоидов обосновано при тяжелом кардите, особенно с симптомами сердечной недостаточности: преднизолон (0,5-2 мг/кг веса) каждые 6-12 часов, затем через 2 дня повышают суточную дозу до 120-160 мг. Затем, при сохранении нормальных показателей СОЭ, в течение 1 нед. снижают дозу каждые 2 дня на 5 мг. Для профилактики обострения во время отмены преднизолона и 2 нед. после прекращения назначают лечебную дозу аспирина.

Санация очагов инфекции.

Симптоматическая терапия:
1. Лечение нарушений ритма:
- при мерцательной аритмии: дигоксин, антагонисты кальция или амиодарон;
- по показаниям - кардиоселективные В-адреноблокаторы: под контролем сердечных сокращений, А/Д, ЭКГ.
2. Лечение сердечной недостаточности:
- мочегонные: фуросемид – доза подбирается в зависимости от степени сердечной декомпенсации;
- при отечном синдроме – верошпирон 100-300 мг/сутки.

Препараты калия: аспаркам, панангин.

Ведение больных с искусственным митральным или аортальным протезом: непрямые антикоагулянты - фенилин (доза подбирается в зависимости от ПТИ, менее 75 %), варфарин 2,5-5 мг/сутки - начальная доза, контроль уровня МНО (2,8-4,4) - 1 раз в месяц.

Перечень основных медикаментов:
1. *Бензатин-бензилпенициллин порошок для инъекций во флаконе 1 200 000 ЕД, 2 400 000 ЕД
2. Диклофенак натрия 25 мг, табл.
 
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Преднизолон 5 мг, табл.
2. *Дигоксин 0,025 мг, табл.
3. *Амиодарон 200 мг, табл.
4. *Фуросемид 40 мг, табл.
5. *Аспаркам 0,5 г, табл.
6. *Варфарин 2,5 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения: обострение острой ревматической лихорадки. При обострении ОРЛ госпитализируют всех пациентов, активность 2-3 ст., неэффективность лечения при 1 ст. активности в течение 2-х недель, появление осложнений.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
    1. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. Изд-во «ГЕОТАР-МЕД», 2004.
    2. Б.С. Белов Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы. РМЖ, Том 12 № 6, 2004
    3. Reactive arthritis and rheumatic fever. EBM Guidelines. 20.6.2004. www.ebm-guidelines.com

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх