Расстройства психические и поведенческие, вызванные употреблением новых психоактивных веществ
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин) (F15), Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиоидов (F12)
Наркология, Психиатрия
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» декабря 2017 года
Протокол №35
ППР, вызванные употреблением НПВ – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление НПВ начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента [2].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| F12 | Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов (агонисты рецепторов синтетических каннабиноидов) |
| F15 | Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (стимуляторы амфетаминового ряда, включая синтетические катиноны). |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | – | артериальное давление |
| АлТ | – | аланинамитронсфераза |
| АсТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| в/в | – | внутривенно |
| в/м | – | внутримышечно |
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
| МКБ 10 | – | Международная классификация болезней |
| МСР | – | медико-социальная реабилитация |
| НПВ | – | новые психоактивные вещества |
| ПАВ | – | психоактивное вещество/психоактивные вещества |
| ПВ | – | патологическое влечение |
| ППР | – | психические и поведенческие расстройства |
| РЭГ | – | реоэнцефалография |
| УД | – | уровень доказательности |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЦНС | – | центральная нервная система |
| ЭКГ | – | электрокардиографическое исследование |
| ЭХО-ЭС | – | эхоэнцефалография |
| ЭЭГ | – | электроэнцефалография |
| THC | – | тетрагидроканнабинол |
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, врачи скорой медицинской помощи, фельдшера, врачи-наркологи, врачи – психиатры, врачи-психотерапевты.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Клиническая классификация:
− I первая (начальная) стадия;
− II вторая (средняя) стадия;
− III третья (конечная) стадия [3].
Классификация в соответствии с группой потребляемых НПВ:
− синтетические каннабиноиды,
− синтетические катиноны,
− кетамин,
− фенетиламины,
− пиперазины,
− растительные субстанции,
− сборная группа НПВ [1].
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Синдром острой интоксикации:
· жалобы: учащенное сердцебиение, боли в сердце, головная боль, головокружение, дрожь, бессонница, сухость кожных покровов и слизистых, тошнота, рвота, боль в животе, запор, задержка мочеиспускания или учащенное мочеиспускание, одышка, снижение остроты зрения, повышение температуры тела, озноб, потливость, спазмы мышц, трудность сосредоточения внимания;
· анамнез: эпизодическое употребление НПВ путем курения, вдыхания, внутривенно, внутримышечно, сублингвально;
· физикальное обследование: психический статус: дезориентация, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состоянии сопор, кома; соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, специфический запах «обожжённого пластика» от одежды, гиперемия склер, сухость во рту, тахикардия, мидриаз, трудности с фокусировкой взгляда, нарушение координации движений, размашистость/заторможенность движений, подъём/снижение артериального давления, учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание, рвота, судороги, выраженная потливость, сухость кожных покровов [4].
Синдром острой интоксикации с делирием:
· жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревога;
· анамнез: эпизодическое, однократное употребление НПВ, повторное потребление НПВ в виде абузусов – «запойная форма приема НПВ», употребление комбинации НПВ или одного НПВ в комбинации с традиционных ПАВ [5].
· физикальное обследование: психический статус: дезориентация, нарушение восприятия, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, зрительные, слуховые галлюцинаций, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состоянии сопор, кома; соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, специфический запах «обожжённого пластика» от одежды, гиперемия склер, сухость во рту, тахикардия, мидриаз, трудности с фокусировкой взгляда, нарушение координации движений, размашистость/заторможенность движений, подъём/снижение артериального давления, учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание, рвота, судороги, выраженная потливость, сухость кожных покровов [4, 5].
Синдром употребления с вредными последствиями:
· жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении НПВ;
· анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление НПВ;
· физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия; ортостатическая гипотензия [6];
Синдром зависимости:
· жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению НПВ, раздражительность, сниженное настроение, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом НПВ, рост потребности в дозе НПВ в 2-3 раза по сравнению с первоначальной, т.к. прежние дозы НПВ не вызывают эйфории, боль во рту, глотке, усиливающаяся при глотании, кашель, боль, жжение, нагноение, уплотнения в области инъекций;
· анамнез: сведения о систематическом употреблении НПВ, сведения о сформированной зависимости от НПВ, нарушенная способность контролировать прием НПВ, озабоченность употреблением НПВ, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам НПВ, устойчивое употребление НПВ вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от НПВ при сформированной зависимости в различные промежутки времени проявляются симптомы отмены.
· физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, гиперемия слизистой полости рта и глотки, гнойно-воспалительные изменения мягких тканей в области инъекций [7, 8].
Синдром отмены НПВ:
· жалобы: паранойяльная настроенность, панические атаки, трудность с концентрацией внимания, дезориентация, страх смерти, инсомния, диссомния, тахикардия, затрудненное дыхание, нарушение аппетита/потеря веса, тошнота, рвота, дрожь в конечностях, сны наркотического содержания, неприятные ощущения в области сердца, чувство сжатия головы в височной области, на коже и под кожей ощущение жжения, неприятного покалывания, дергания;
· анамнез: сведения о регулярном употреблении НПВ, сведении о прекращении потребления НПВ в ближайшие 72 часа;
· физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, апатия, гипобулия; раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение, суицидальные попытки, нарушения восприятия; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, гипертензия, лабильность артериального давления, тремор, потливость, нарушение координации движения, гиперемия слизистой в полости рта и глотке, гнойно-воспалительные изменения мягких тканей в области инъекций [7,8].
· лабораторные исследования (для всех вышеуказанных синдромов): общий анализ крови: возможно повышение гематокрита как следствия дегидратации, снижение уровня гемоглобина алиментарного генеза – при периодической «запойной» форме потребления НПВ; биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб); иммунохимический анализ: в образцах мочи определяется содержание метаболитов НПВ (синтетические каннабиноиды);
· инструментальные исследования (для всех вышеуказанных синдромов): РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, УЗИ: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей соматической патологии; Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;
· дополнительное обследование: экспериментально-психологическая диагностика по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А.
− показания для консультации специалистов (для всех вышеуказанных синдромов): терапевт - при наличии соматической патологии; инфекционист - при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции; невропатолог - при выявлении патологии со стороны нервной системы; уролог - при выявлении патологии со стороны моче-половой системы; акушер-гинеколог - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов; хирург – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления НПВ; психотерапевт - при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации; физиотерапевт - при определении показаний для физиолечения.
Диагностические критерии
Синдром острой интоксикации:
· жалобы: учащенное сердцебиение, боли в сердце, головная боль, головокружение, дрожь, бессонница, сухость кожных покровов и слизистых, тошнота, рвота, боль в животе, запор, задержка мочеиспускания или учащенное мочеиспускание, одышка, снижение остроты зрения, повышение температуры тела, озноб, потливость, спазмы мышц, трудность сосредоточения внимания;
· анамнез: эпизодическое употребление НПВ путем курения, вдыхания, внутривенно, внутримышечно, сублингвально;
· физикальное обследование: психический статус: дезориентация, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состоянии сопор, кома; соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, специфический запах «обожжённого пластика» от одежды, гиперемия склер, сухость во рту, тахикардия, мидриаз, трудности с фокусировкой взгляда, нарушение координации движений, размашистость/заторможенность движений, подъём/снижение артериального давления, учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание, рвота, судороги, выраженная потливость, сухость кожных покровов [4].
Синдром острой интоксикации с делирием:
· жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревога;
· анамнез: эпизодическое, однократное употребление НПВ, повторное потребление НПВ в виде абузусов – «запойная форма приема НПВ», употребление комбинации НПВ или одного НПВ в комбинации с традиционных ПАВ [5].
· физикальное обследование: психический статус: дезориентация, нарушение восприятия, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, зрительные, слуховые галлюцинаций, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состоянии сопор, кома; соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, специфический запах «обожжённого пластика» от одежды, гиперемия склер, сухость во рту, тахикардия, мидриаз, трудности с фокусировкой взгляда, нарушение координации движений, размашистость/заторможенность движений, подъём/снижение артериального давления, учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание, рвота, судороги, выраженная потливость, сухость кожных покровов [4, 5].
Синдром употребления с вредными последствиями:
· жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении НПВ;
· анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление НПВ;
· физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия; ортостатическая гипотензия [6];
Синдром зависимости:
· жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению НПВ, раздражительность, сниженное настроение, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом НПВ, рост потребности в дозе НПВ в 2-3 раза по сравнению с первоначальной, т.к. прежние дозы НПВ не вызывают эйфории, боль во рту, глотке, усиливающаяся при глотании, кашель, боль, жжение, нагноение, уплотнения в области инъекций;
· анамнез: сведения о систематическом употреблении НПВ, сведения о сформированной зависимости от НПВ, нарушенная способность контролировать прием НПВ, озабоченность употреблением НПВ, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам НПВ, устойчивое употребление НПВ вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от НПВ при сформированной зависимости в различные промежутки времени проявляются симптомы отмены.
· физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, гиперемия слизистой полости рта и глотки, гнойно-воспалительные изменения мягких тканей в области инъекций [7, 8].
Синдром отмены НПВ:
· жалобы: паранойяльная настроенность, панические атаки, трудность с концентрацией внимания, дезориентация, страх смерти, инсомния, диссомния, тахикардия, затрудненное дыхание, нарушение аппетита/потеря веса, тошнота, рвота, дрожь в конечностях, сны наркотического содержания, неприятные ощущения в области сердца, чувство сжатия головы в височной области, на коже и под кожей ощущение жжения, неприятного покалывания, дергания;
· анамнез: сведения о регулярном употреблении НПВ, сведении о прекращении потребления НПВ в ближайшие 72 часа;
· физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, апатия, гипобулия; раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение, суицидальные попытки, нарушения восприятия; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, гипертензия, лабильность артериального давления, тремор, потливость, нарушение координации движения, гиперемия слизистой в полости рта и глотке, гнойно-воспалительные изменения мягких тканей в области инъекций [7,8].
· лабораторные исследования (для всех вышеуказанных синдромов): общий анализ крови: возможно повышение гематокрита как следствия дегидратации, снижение уровня гемоглобина алиментарного генеза – при периодической «запойной» форме потребления НПВ; биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб); иммунохимический анализ: в образцах мочи определяется содержание метаболитов НПВ (синтетические каннабиноиды);
· инструментальные исследования (для всех вышеуказанных синдромов): РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, УЗИ: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей соматической патологии; Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;
· дополнительное обследование: экспериментально-психологическая диагностика по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А.
− показания для консультации специалистов (для всех вышеуказанных синдромов): терапевт - при наличии соматической патологии; инфекционист - при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции; невропатолог - при выявлении патологии со стороны нервной системы; уролог - при выявлении патологии со стороны моче-половой системы; акушер-гинеколог - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов; хирург – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления НПВ; психотерапевт - при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации; физиотерапевт - при определении показаний для физиолечения.
Диагностический алгоритм: (схема)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований – врач психиатр-нарколог амбулаторно-поликлинической службы и стационара.
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (F05) | Повышенный риск травматизма, в том числе наличие ЧМТ у потребителей НПВ, с высокой частотой развития делириозного синдрома в случае потребления НПВ и при травме |
Неврологическое обследование (физикальное – неврологический статус, инструментальное обследование - РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа); консультация невропатолога |
Отсутствие объективных данных при физикальном и инструментальных обследованиях, подтверждающих наличие мозгового синдрома. |
| Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06) | Повышенный риск травматизма, в том числе наличие ЧМТ у потребителей НПВ, с высокой частотой развития психотических расстройств в случае потребления НПВ и при травме |
Неврологическое обследование (физикальное – неврологический статус, инструментальное обследование - РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа); консультация невропатолога |
Отсутствие объективных данных при физикальном и инструментальных обследованиях, подтверждающих наличие мозгового синдрома. |
|
Шизофрения (F20.0-22.0) |
Высокая частота психотических расстройств в рамках острой интоксикации, синдрома отмены НПВ | Жалобы, анамнез, физикальное обследование (динамическая оценка психического статуса), экспериментально-психологическое обследование |
Отсутствие диагностических критериев, установленных клиническим протоколом «Шизофрения», а именно: На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2). 1) Минимум один из следующих признаков: • "эхо" мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей; • бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; • бредовое восприятие; • галлюцинаторные "голоса", представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных "голосов", исходящих из какой-либо части тела; • стойкие бредовые идеи другого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами). 2) или минимум два признака из числа следующих: • хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания; • неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи; • кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; • "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией. |
|
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиниодов (F12) |
Принадлежность растительных и синтетических каннабиниодов (группа НПВ) к одной токсикодинамической группе – стимуляторы каннабиноидных рецепторов (СВ1) | Жалобы, анамнез, физикальное обследование (динамическая оценка психического статуса), иммунохимический анализ |
- При острой интоксикации есть сведения о потреблении курительной смеси без характерного смолянистого растительного запаха конопли, вместо этого может присутствовать специфический «химический запах» жженной пластмассы; -отсутствие положительного результата иммунохимического анализа на группу THC в период «диагностического окна» - до 6 часов от потребления психоактивного вещества; -ускоренное формирование синдрома зависимости (в течение нескольких месяцев); -длительное, персистирующее или волнообразное течение патологического влечения, -высокий процент психотических расстройств или выключения сознания при потреблении вещества в анамнезе; -«запойная» форма потребления вещества; - рост толерантности в течение первых месяцев потребления вещества – преимущественно за счет учащения суточного приема вещества; - переход на потребления «порошковой» формы вещества, без растительной примеси по мере роста толерантности |
|
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением стимуляторов (F14 -15) |
Принадлежность синтетических катинонов (группа НПВ) к стимуляторам | Жалобы, анамнез, физикальное обследование (динамическая оценка психического статуса), иммунохимический анализ |
Инъекционное потребление вещества, короткий период интраназального потребления в анамнезе; ускоренное формирование синдрома зависимости (в течение нескольких месяцев); -длительное, персистирующее или волнообразное течение патологического влечения, -высокий процент психотических расстройств или выключения сознания при потреблении вещества в анамнезе; -отсутствие положительного результата иммунохимического анализа на группу амфетаминов в период «диагностического окна» - до 6 часов от потребления психоактивного вещества; - инъекционное сочетание с опиоидами. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амитриптилин (Amitriptyline) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Кветиапин (Quetiapine) |
| Оланзапин (Olanzapine) |
| Рисперидон (Risperidone) |
| Сертралин (Sertraline) |
| Флувоксамин (Fluvoxamine) |
| Флуоксетин (Fluoxetine) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение
· режим общий;
· диета – стол №15.
Психолого-психотерапевтическое лечение амбулаторный уровень:
· информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП) (УД-А);
· мотивационное консультирование;
· психологическое консультирование (индивидуальное и групповое);
· семейное психологическое консультирование;
· психологическая коррекция (индивидуальная и групповая);
· психотерапия (индивидуальная и групповая);
· консультирование социального работника при оказании помощи для трудоустройства;
· терапия творческим самовыражением (арт-терапия);
· аутогенная тренировка, медитация, дыхательные методики, Релаксационные техники, самомассаж.
Медикаментозное лечение:
Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений патологического влечения.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Противоэпилептические препараты (с вегетостабилизирующим и тимоаналептическим эффектом) | Карбамазепин |
Таблетки 200мг, до 400мг в сутки внутрь, 2-4 раза в день, № 20-30 |
УД-А [25] |
| Антипсихотические препараты | Оланзапин |
Таблетки 5мг,10мг, до 20мг в сутки внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-А [25] |
| Антипсихотические препараты | Кветиапин |
Таблетка 100мг и 200мг, до 400мг в сутки внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-А [25] |
| Антипсихотические препараты | Рисперидон |
Таблетка 4мг, до 6мг в сутки внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-А [25] |
| Антидепрессанты | Флуоксетин |
Капсулы 20мг внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-А [25] |
| Антидепрессанты | Сертралин |
Таблетки 50мг и 100мг внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-А [25] |
| Антидепрессанты | Флувоксамин |
Таблетки 50мг и 100мг внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-А [25] |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.
Индикаторы эффективности лечения:
· воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
· улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
· нормализация социально-психологического статуса пациента;
· катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
· режим – I, II, (охранительный, препятствующий употреблению НПВ в условиях лечения);
· диета – стол №15.
Психолого-психотерапевтическое лечение стационарный уровень:
Этап реабилитации:
· информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП) (УД-А);
· программы снижения вреда (УД-А);
· мотивационное консультирование (УД-А);
· психологическое консультирование [13,14,15] (индивидуальное и групповое) (УД-В);
· психологическая коррекция (индивидуальная и групповая) (УД-А);
· когнитивно-поведенческая психотерапия (индивидуальная и групповая) (УД-А);
· психотерапия (гештальт-терапия, НЛП, психодрама);
· психическая саморегуляция;
· телесно-ориентированная психотерапия;
· трансактный анализ;
· логотерапия и экзистенциальная психотерапия;
· духовно-ориентированная психотерапия (УД-GPP);
· семейное психологическое консультирование (УД-С);
· арт-терапия (УД - С);
· социально-реабилитационная работа (УД-С);
· аутогенная тренировка (УД-GPP);
· БОС-терапия (УД-GPP);
· танцедвигательная терапия (УД-С);
· трансперсональная терапия (холотропное дыхание) (УД-С);
· программа «Анонимные наркоманы» (12-шаговая терапия) (УД-А);
· неструктурированная вспомогательная психотерапия [11];
· мотивационные методы собеседования [11];
· ситуационные вмешательства структурированного, прозрачного подхода, стимулирующего желаемые типы поведения через вознаграждение или наказание [11]
Этап социальной реабилитации:
· терапевтическое сообщество [12] (УД-А);
· психосоциальная поддержка решения вопросов жилья, трудоустройства, образования, социального обеспечения, юридических проблем [12];
· семейная психотерапия;
· помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей (пища, одежда, базовая медико-санитарная помощь, принадлежность к сообществу);
· профессионально-техническое обучение;
· программы занятий на досуге [11];
· группы самопомощи;
· обучение социальным навыкам [12].
Медикаментозное лечение
Лечение острой интоксикации тяжелой степени новыми психоактивными веществами должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения (смотрите КП отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими средствами (взрослые и дети). В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации.
Терапия острой интоксикации и абстинентного синдрома при употреблении новых психоактивных веществ представляет собой детоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение с применением традиционных подходов, направленных на нормализацию основных жизненно важных функций. Главная цель терапии – блокировать каскад патогенетических механизмов, сопряженных с высоким риском полиорганных осложнений [16,23] .
Антиконвульсанты: для экстренного купирования неврологических нарушений в случае возникновения судорожных припадков, а также патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сутки, при наличии показаний доза препарата может быть увеличена, рекомендуется лабораторный контроль показателей крови. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения [19,24].
Нейролептики: наиболее часто предпочитаемыми нейролептическими препаратами для купирования резистентных форм психотических расстройств является кветиапин в средних терапевтических дозировках, до 20-400 мг/сут. Также используются: оланзапин (10-20 мг/сут), рисперидон 4-6 мг/сут. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики [17,18,22-25].
Антидепрессанты: назначаются с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: флуоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя [15,20,24].
Седативные препараты: для коррекции психических и диссомнических расстройств применяются бензодиазепины, в частности производные диазепама до 40- 50 мг/сутки [21,22,23].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Противоэпилептические препараты | Карбамазепин |
Таблетки 200мг, до 400мг в сутки внутрь, 2-4 раза в день, № 20-30 |
УД-А [25] |
| Антипсихотические препараты | Оланзапин |
Таблетки 5мг,10мг, до 20мг в сутки внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-А [25] |
| Антипсихотические препараты | Кветиапин |
Таблетка 100мг и 200мг, до 400мг в сутки, внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-А [25] |
| Антипсихотические препараты | Рисперидон | Таблетка 4мг, до 6мг в сутки, внутрь, 2 раза в день, № 20-30 | УД-А [25] |
| Анксиолитики | Диазепам |
Раствор для инъекций 5мг/мл, в/в, в/м 2-4 раза в день, № 5-10 Таблетки 5мг внутрь, 2-4 раза в день, № 5-10 |
УД-А [25] |
| Антидепрессанты | Флуоксетин |
Капсулы 20мг внутрь, 2 раза в день, № 20-30 |
УД-А [25] |
| Антидепрессанты | Сертралин | Таблетки 50мг и 100мг, внутрь, 2 раза в день, № 20-30 | УД-А [25] |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
· полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
· улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
· нормализация социально-психологического статуса пациента;
· катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· злоупотребление НПВ;
· синдром зависимости от НПВ.
Показания для экстренной госпитализации:
· острая интоксикация НПВ с делирием;
· острая интоксикация НПВ с нарушениями восприятия;
· острая интоксикация НПВ с судорогами;
· абстинентное состояние вследствие употребления НПВ, тяжелой степени;
· абстинентное состояние вследствие употребления НПВ с делирием;
· психотическое расстройство вследствие употребления НПВ.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) UNODC The challenge ofnew psychoactive substances. Global SMART Programme, - 2013, - Vienna – iv 2) M.H. Baumann, R. A. Glennon Neuropharmacology of New Psychoactive substances.The science behind the headlines – 2017. – 379 p. 3) Пятницкая И. Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2012. — 640 с. 4) Logan BK, Mohr ALA, Friscia M, Krotulski AJ, Papsun DM, Kacinko SL, Ropero-Miller JD, Huestis MA Reports of Adverse Events Associated with Use of Novel Psychoactive Substances, 2013-2016: A Review.// J Anal Toxicol. 2017 Sep 1;41(7):573-610 5) Stanciu CN, Penders TM, Gnanasegaram SA, Pirapakaran E, Padda JS, Padda JS. The Behavioral Profile of methylenedioxypyrovalerone (MDPV) and α-pyrrolidinopentiophenone (PVP) - A Systematic Review. Curr Drug Abuse Rev. 2017 Mar 21. 6) Scherbaum N, Schifano F, Bonnet U Pharmacopsychiatry. New Psychoactive Substances (NPS) - a Challenge for the Addiction Treatment Services. 2017 May;50(3):116-122 7) Cooper ZD Adverse Effects of Synthetic Cannabinoids: Management of Acute Toxicity and Withdrawal // Curr Psychiatry Rep. 2016 May;18(5):5 8) Винникова М.А., Шахова С.М. Клинические проявления и общие подходы к терапии при синдроме зависимости от синтетических каннабиноидов («Спайс») // Наркология, 2016 - №4 - С. 34–43. 9) Martinotti G, Santacroce R, Papanti D, Elgharably Y, Prilutskaya, Corazza O. Synthetic Cannabinoids: Psychopharmacology, Clinical Aspects, Psychotic Onset.// CNS Neurol Disord Drug Targets. 2017;16(5):567-575. 10) Marusich JA, Lefever TW, Blough BE, Thomas BF, Wiley JL. Pharmacological effects of methamphetamine and alpha-PVP vapor and injection. // Neurotoxicology. 2016 Jul;55:83-91 11) Департамент психического здоровья и токсикомании Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (ЮНОДК), Группа технических экспертов, секретариат Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН). (2010,2015). Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением: 1-148. 12) Magura S., Blankertz L., Madison E.M., Friedman E., Gomez A. (2007, 2014). An innovative job placement model for unemployed methadone patients: a randomized clinical trial. Substance Use and Misuse. 42(5): 811-828 13) Ryan Vandrey, Matthew W. Johnson, Patrick S. Johnson, and Miral A. Khalil http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4049139/Novel Drugs of Abuse: A Snapshot of an Evolving Marketplace. - Adolesc Psychiatry (Hilversum), 2013. - Т. 3, 2. - C. 123–134. 14) Савчук С.А., Григорьев A.M. и др. Обнаружения метаболитов синтетических каннабимиметиков в моче волосах и сыворотке крови методом газовой хроматографии с масс-селективным детектированием // Наркология. - 2014. - Т. №1. 15) Катков А.Л., Алтынбеков С.А. Медико-социальная реабилитация зависимых от психоактивных веществ. Краткий обзор существующих практик. // // Вопросы наркологии Казахстана. - 2014. - Т. 2, 1. -C. 30-33. 16) Marshall K, Gowing L, Ali R, Le Foll B. Cochrane Database of Systematic Reviews // Pharmacotherapies for cannabis dependence. . — 2014, . — Т. Issue 12 17) Национальное руководство по наркологии. Под ред. Н. Н. Иванца. – М. Геотар –Мед – 2015 18) Satel SL, Kosten TR, Schuckit MA, Fischman MW. Should protracted withdrawal from drugs be included in DSM-IV? Am J.Psychiatry. 2012;150:695–704. 19) Giannini J. A. Approach to Drug Abuse, Intoxication and Withdrawal// Am Fam Physician. 2000 May 1;61(9):2763-2774. 20) Graves S. M., Rafeyan R., Watts J., Napier T. C. Mirtazapine, and mirtazapine-like compounds as possible pharmacotherapy for substance abuse disorders: Evidence from the bench and the bedside //Pharmacol Ther. 2012 Dec; 136(3): 343–353. 21) Curreen M, Lidmila J. Zopiclone: Is there cause for concern in addiction services and general practice? //Int J Risk Saf Med. 2014; 26(4):183-9. 22) Nelson M.E., Bryant S.M., Aks S.E. Emerging drugs of abuse // Emerg Med Clin North Am . — 2014. — Т. 32:1-28. 23) А.Т. Ескалиева, Ж.К. Мусабекова, Д.Е. Аяганова, М.В. Прилуцкая. Методы диагностики, лечения расстройств, связанных с употреблением новых психоактивных веществ (синтетические каннабиноиды). Методические рекомендации. – 2015.- С.32-34. 24) М. Д. Машковский Лекарственные средства.-16-е изд.- М.: Новая волна, 2012.- С.32-653. 25) Abdulrahim D & Bowden-Jones O, on behalf of the NEPTUNE Expert Group. Guidance on the Management of Acute and Chronic Harms of Club Drugs and Novel Psychoactive Substances. Novel Psychoactive Treatment UK Network (NEPTUNE). London, 2015.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Нуралиев Бакытжан Жетесович – кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора Республиканского научно-практического центра психического здоровья;
2) Садвакасова Гульмира Амиргалиевна – кандидат медицинских наук, старший врач филиала Республиканского научно-практического центра психического здоровья;
3) Пак Татьяна Вячеславовна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела международных связей Республиканского научно-практического центра психического здоровья;
4) Кисина Маржан Шамшиденовна – руководитель организационно-методического кабинета филиала Республиканского научно-практического центра психического здоровья;
5) Жаксылыкова Маншук Хамзаевна – заведующая отделением медикаментозной коррекции филиала Республиканского научно-практического центра психического здоровья;
6) Прилуцкая Мария Валерьевна – магистр медицинских наук, Phd, докторант Государственного медицинскогоуниверситета г. Семей по специальности «Медицина».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Алтынбеков Сагат Абылкаирович – профессор, президент РОО «Ассоциация специалистов, работающих в сфере психического здоровья». Доктор медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.