Войти

Рассеянный склероз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Рассеянный склероз (G35)
Неврология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» декабря 2018 года
Протокол №48

Рассеянный склероз – прогрессирующее аутоиммунно-воспалительное, демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы с постепенным нарастанием процессов нейродегенерации, приводящих к множественному очаговому поражению и характеризующееся активным течением заболевания, с глубокими нарушениями, влияющими на дееспособность и качество жизни пациента и являющаяся самой частой причиной нетравматической неврологической инвалидизации у молодых лиц [1,2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ -10:  

МКБ-10
Код Название
G 35.0 Рассеянный склероз

Дата разработки/пересмотра: 2015 год (пересмотр 2018 год)

Сокращения, используемые в протоколе:
EDSS Expanded Disability Status Scale – шкала инвалидизации
АД артериальное давление
АЛТ аланинаминотрансфераза
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВП вызванные потенциалы
ВПРС вторично-прогрессирующий рассеянный склероз
ГА глатирамера ацетат
ИФН интерфероны
КВ контрастное вещество
КИС клинически изолированный синдром
КФК креатинфосфокиназы
ЛС лекарственное средство
МРТ магнитно-резонансная томография
НПР нежелательные побочные реакции
ПИТРС препараты, изменяющие течение рассеянного склероза
ПМЛ прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
ППРС первично-прогрессирующий рассеянный склероз
РИС радиологически изолированный синдром
РПРС ремиттирующе-прогрессирующий рассеянный склероз
РРС ремиттирующий (ремиттирующе-рецидивирующий) рассеянный склероз
РС рассеянный склероз
СГПТ сывороточная глутамат-пируват-трансаминаза
СД сахарный диабет
СМЖ спинномозговая жидкость
ФВ фракция выброса
ХСН хроническая сердечная недостаточность
ЦНС центральная нервная система

 
Пользователи протокола: неврологи, нейрорадиологи, терапевты, врачи общей практики, клинические фармакологи.

Категория пациентов: взрослые, беременные женщины.


Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств  и  видом  научных исследований:

Класс (уровни) доказательности Виды научных исследований
I (A) Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ  с  очень  низкой  вероятностью  (++)  систематической  ошибки
результаты  которых  могут  быть  распространены  на  соответствующую популяцию.
II (B) Высококачественный  (++)  систематический  обзор  когортных  или исследований  случай-контроль  или  Высококачественное  (++)  когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки  или  РКИ  с  не  высоким  (+)  риском  систематической  ошибки, результаты  которых  могут  быть  распространены  на  соответствующую
популяцию.
III (C) Когортное  или  исследование  случай-контроль  или  контролируемое исследование  без  рандомизации  с  не  высоким  риском  систематической ошибки (+).
Результаты,  которых  могут  быть  распространены  на  соответствующую популяцию  или  РКИ  с  очень  низким  или  невысоким  риском систематической  ошибки  (++  или  +),  результаты  которых  не  могут  быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
IV (D) Описание  серии  случаев  или  неконтролируемое  исследование  или  мнение экспертов.

Классификация


Классификация:

По типу течения РС (Lubin и Reingold, 1996 г.) [4,5]:
  • ремиттирующий рассеянный склероз;
  • вторично-прогрессирующий рассеянный склероз;
  • первично-прогрессирующий рассеянный склероз.

 
По фенотипическим характеристикам течения (Lublinetal, 2014 г.):

  • клинически изолированный синдром;
  • радиологически изолированный синдром.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 

Клинические диагностические критерии

Жалобы и анамнез (УД – II(В))
Диагностика РС основывается на клинических характеристиках проявления патологического процесса в ЦНС, при этом характерным является симптом клинической диссоциации между субъективным состоянием и объективными данными.

Поражение зрительного нерва: жалобы на острую потерю зрения на один или оба глаза с умеренной болью (часто при движениях глазного яблока). Картина одностороннего оптического неврита (часто при ретробульбарной локализации очага - ретробульбарный неврит), часто в сочетании с болью при движении глаза и снижением остроты зрения или появление скотом, длящимся от 2 до 4 недель; менее характерным является двусторонний оптический неврит без боли или с постоянной болью, полная и стойкая утрата зрения, отек диска зрительного нерва.

Поражение мозжечка и его путей: жалобы на головокружение, шаткость при ходьбе, нарушение речи, статическая и динамическая мозжечковая атаксия, неустойчивость при ходьбе, дисметрия и промахивание в координаторных пробах, мегалография, асинергии, интенционное дрожание, мозжечковая дизартрия (скандированная речь).

Поражение ствола головного мозга: межъядерная офтальмоплегия, (диплопия при межъядерной офтальмоплегии может быть вызвана бляшкой в медиальном продольном пучке. Обнаружение межъядерной офтальмоплегии является очень важным симптомом, т. к. она очень редко бывает при других заболеваниях кроме РС), нистагм (центральный), парез отводящего нерва, прозогипестезия,
менее характерны: снижение слуха, невралгия тройничного нерва, центральный или периферический парез лицевого нерва.

Двигательные нарушения: жалобы на слабость в конечностях, нарушение походки, моно - и гемипарезы,  нижний  парапарез, чаще спастический, обусловленный поражением пирамидных путей.

Чувствительные нарушения: жалобы на ощущение онемения, ползания мурашек (парестезии) в конечностях, туловище, лице, утрата чувствительности  по
проводниковому  типу,  часто наблюдается симптом  Лермитта (ощущение при сгибании шеи прохождения электрических разрядов вниз по позвоночнику), который, однако, не является патогномоничным. Тригеминальная невралгия встречается в ≈2% случаев, чаще она носит двусторонний характер и наблюдается у более молодых пациентов, чем в обшей популяции. Менее  характерны: полный поперечный миелит, сегментарные нарушения чувствительности, радикулопатии, сенситивная атаксия.

Нарушение функций тазовых органов: жалобы на императивные позывы  при  мочеиспускании, неудержание  мочи,  задержки  мочеиспускания; менее характерны недержание кала.

Поражение  больших  полушарий  головного мозга: жалобы на снижение  памяти  и  внимания,  хроническую усталость или утомляемость -  субкортикальный когнитивный  дефицит, эйфория (la belle indifference) и депрессия наблюдаются у ≈50% пациентов,  реже  тревожность,   менее  характерными являются гемианопсии, острые нарушения поведения и  эпилептические приступы.
 
Физикальное обследование (УД – I (A))
В настоящее время во всем мире используется шкала для клинической объективной оценки РС, составленная Куртцке (J. Kurtzke), так называемая шкала функциональных систем (FSS), включающая в себя 7 групп симптомов, характеризующаяся разными степенями нарушений, измеряемая в баллах (таблица 1) и расширенная шкала тяжести состояния больных (EDSS, Expanded Disability Status Scale), (таблица 2), а также необходимо сочетать с международными критериями МакДональда (редакция 2017года, редакция 2010 года) в основе которых лежит доказательство диссоциации патологических очагов в веществе мозга во времени и пространстве (по данным клиники и/или МРТ и ВП) таблица 3.
 
Таблица 1. FSS —шкала функциональных систем по Куртцке (J. Kurtzke)

Группа симптомов Классификация в зависимости от степени нарушения функций (баллы)
Поражения зрительного нерва 1.Скотома, острота зрения лучше, чем 0,6 
2.Худший глаз со скотомой с максимальной остротой зрения от 0,6 до 0,4
3. Худший глаз с большой скотомой или умеренное сужение полей зрения, но при максимальной остроте зрения от 0,4 до 0,2
4. Худший глаз со значительным сужением полей зрения и максимальной остротой зрения от 0,2 до 0,1 или симптомы из раздела 3 плюс максимальная острота зрения лучшего глаза 0,4 или меньше.
5. Худший глаз с максимальной остротой зрения ниже 0,1, или симптомы из раздела 4 плюс острота зрения лучшего глаза 0,4 и меньше
6. Симптомы из раздела 5 плюс острота зрения лучшего глаза 0,4 и меньше
Нарушения черепных нервов (кроме II пары) 1. Симптомы без нарушения функций.
2.Умеренно выраженный нистагм или другие незначительные нарушения.
3. Выраженный нистагм, отчётливые симптомы вовлечения глазодвигательных или лицевого нервов, умеренные симптомы поражения других черепных нервов.
4.Выраженная дизартрия или другие выраженные нарушения.
5. Невозможность глотать или говорить.
Симптомы поражения пирамидного пути 1. Патологические пирамидные рефлексы без снижения силы. 
2.Незначительное снижение мышечной силы.
3.Незначительный или умеренный геми- или парапарез (слабость, но расцениваемая как повышенная утомляемость при сохранении основных функций после небольшого отдыха), тяжелый  монопарез (значительная утрата функции).
4.Отчётливый геми- или  парапарез (с нарушением функции), умеренный тетрапарез (функция значительно восстанавливается после короткого отдыха).
5. Параплегия, гемиплегия или отчётливый тетрапарез.
6. Тетраплегия.
Нарушения координации 1.Неврологические симптомы без нарушения функции. 
2.Незначительная атаксия (функции практически не страдают, но интенционный тремор или мимопопадание отчётливо выявляются в пробах).
3. Умеренная атаксия туловища или конечностей (тремор и дисметрия затрудняют движения).
4. Выраженная атаксия во всех конечностях (выполнение направленных движений сильно затруднено).
5. Невозможность выполнения направленных движений из-за атаксии.
Нарушения чувствительности 1.Снижение вибрационной и мышечно-суставной чувствительности на одной-двух конечностях. 
2.Некоторое снижение тактильной, болевой чувствительности или чувства давления и/или умеренное снижение вибрационной чувствительности на одной или двух конечностях, или только снижение мышечно-суставного чувства на трех или четырёх конечностях.
3.Отчётливое снижение тактильной, болевой чувствительности или чувства давления и/или потеря вибрационной чувствительности на одной или двух конечностях или незначительное снижение тактильной, болевой и/или умеренное снижение всей проприоцептивной чувствительности на трех или четырёх конечностях
4.Значительное снижение тактильной, болевой чувствительности или потеря проприоцептивной (или в комбинации) на одной или двух конечностях, или умеренное снижение тактильной, болевой чувствительности и/или выраженные нарушения проприоцепции на более чем на двух конечностях
5. Потеря чувствительности на одной или двух конечностях, или умеренное снижение тактильной или болевой и/или потеря проприоцепции на всем теле ниже головы
6. Потеря всех видов чувствительности ниже головы
Нарушения функций тазовых органов 1.Незначительные нарушения мочеиспускания (императивные позывы или задержки). 
2. Умеренно выраженные задержки, императивные позывы, запоры или редкие эпизоды недержания.
3.Частые эпизоды недержания мочи.
4. Необходимость в постоянной катетеризации и постоянных дополнительных мероприятий для эвакуации кишечника.
5.Полное недержание мочи.
6. Полное недержание мочи и кала.
Изменения интеллекта 1.Снижение памяти (не влияет на работоспособность). 
2.Незначительное снижение интеллекта.
3.Умеренное снижение интеллекта.
4.Заметное снижение интеллекта.
5.Деменция.

Оценка EDSS проводится по возможности самостоятельного передвижения пациента на различные расстояния. Балл EDSS не может быть ниже любой функциональной системы за исключением зрения и тазовых функций.

Таблица 2. Шкалы EDSS и DSS

 
Баллы
 
Расширенная шкала EDSS
1 1.0 — нет нарушений
1.5 — нет нарушений
2 2.0 — амбулаторный больной
2.5 — амбулаторный больной
3 3.0 — умеренные нарушения
3.5 — умеренные нарушения, амбулаторный больной
4 4.0 — как в DSS, больной себя обслуживает, может пройти без помощи и отдыха 500 м
4.5 — требуется минимальная помощь, может работать полный день, пройти без помощи и отдыха 300 м
5 5.0 — может пройти без помощи и отдыха 200 м, неполный рабочий день
5.5 — может пройти без помощи и отдыха 100 м, неполный рабочий день
6 6.0 — односторонняя поддержка при ходьбе на расстояние 100 м
6.5 — постоянная поддержка с 2-х сторон для ходьбы на 20 м без отдыха
7 7.0 – может передвигаться в кресле-коляске весь день
7.5 – необходима помощь при передвижении в кресле-коляске, не может быть в ней весь день
8.0 – как в DSS
 
8
8.5 — эффективно использует руки, но трудности в самообслуживании
9 9.0 — прикован к постели. возможно общение и еда
9.5 — беспомощен, не может говорить, есть, глотать
  • шкала EDSS от 0 до 3,0 – легкая степень инвалидизации;
  • шкала EDSS от 3,5 до 5,5 – средняя степень инвалидизации;
  • шкала EDSS от 6,0 и выше - тяжелая степень инвалидизации;
  • шкала EDSS от 3,0 до 4,5 баллов предполагает 3 группу инвалидности;
  • шкала EDSS от 5,0 до 7,0 баллов предполагает 2 группу инвалидности;
  • шкала EDSS от 7,5 до 9,5 баллов предполагает 1 группу инвалидности.

Балльная система оценки неврологических функций дает возможность определить биосоциальный потенциал больного с РС, степень выраженности обострений и прогрессирования болезни, степень инвалидизации, а также для дальнейшего правильного подбора иммуномодулирующей терапии.

Таблица 3. МРТ-критерии МакДональда

  2010 г. 2017г.
Во времени - одновременное наличие бессимптомных очагов, накапливающих контрастное вещество, и ненакапливающих (неактивных) очагов (гиперинтенсивных на Т2-ВИ) в рамках одного МРТ исследования (вне  зависимости от времени  исследования);
- появление на повторной МРТ новых гиперинтенсивных Т2-очагов или новых Т1очагов, накапливающих контрастное вещество вне зависимости от времени  проведения первого  исследования.
- олигоклональные антитела – показаний нет при достоверной клинической и  нейровизуализационной верификации.
- одновременное наличие бессимптомных очагов, накапливающих контрастное вещество, и ненакапливающих (неактивных) очагов (гиперинтенсивных на Т2-ВИ) в рамках одного МРТ исследования (вне зависимости от времени  исследования);
- появление  на повторной МРТ новых гиперинтенсивных Т2-очагов или новых Т1очагов, накапливающих контрастное вещество вне зависимости от времени  проведения первого  исследования.
- олигоклональные антитела – показаний нет при достоверной клинической и  нейровизуализационной верификации.
В пространстве Наличие ≥ 1 очага в двух из четырех типичных локализаций:
1. перивентрикулярной
2. субкортикальной
3. инфратенториальной
4. спинальной
Исключаются все  симптомные очаги при  локализации в стволе мозга и  спинном мозге
активные очаги на Т1 - ВИ в спинном мозге/стволе мозга не учитываются (учитываются только очаги, не имеющие объективной клинической симптоматики)
1.≥3 очагов  перивентрикулярно
2. ≥1 очага в зрительном нерве
3.≥1очага субкортикально/кортикально
4. ≥1очага инфратенториально
5. ≥1очага в спинном мозге
6.+ олигоклональные антитела IgG/увеличение уровня IgG в ликворе
 

Лабораторные исследования (УД – II (B))

Основные:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • исследование крови и СМЖ на определение олигоклональных полос IgG (при наличии лаборатории);
 
Дополнительные:

  • бак. посев мочи (по показаниям);
  • биохимический анализ крови (в том числе СРБ, РФ, кальций, глюкоза, витамин В12 - по показаниям);
  • исследование функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4, антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину) по показаниям;
  • иммунологическое исследование крови (антитела к нативной (двуспиральной) ДНК, антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт) по показаниям;
  • исследование на ВИЧ, сифилис, боррелиоз (по показаниям);
  • исследование крови на антитела к аквапорину-4 (при дифференциальном диагнозе с оптиконевромиелитом);

Инструментальные исследования

Основные
МРТ диагностика (УД– IA):
В настоящее время применяется протокол МРТ головного и спинного мозга при рассеянном склерозе, представленный в таблицах 4 и 5 [10]:

Таблица 4. Протокол МРТ – исследования головного мозга

Первичное МРТ-исследование Повторное МРТ-исследование
Обязательные последовательности Необязательные последовательности Обязательные последовательности Необязательные последовательности
1. Т2-FLAIR и/или Т2/PD в аксиальной плоскости 1.  2D или 3D Т1 без КВ
 
1.  Т2-FLAIR и/или Т2/PD в аксиальной плоскости 1.  2D или 3D Т1 без КВ
 
2.  2D или 3D Т2-FLAIR в сагиттальной плоскости 2.  2D и/или 3D DIR 2.  2D или 3D Т1 с введением КВ 2.  2D и/или 3D DIR
3.  2D или 3D Т1 с введением КВ 3. ДВИ в аксиальной плоскости   3.  ДВИ в аксиальной плоскости

Таблица 5. Протокол МРТ – исследования спинного мозга
Саггитальные изображения Аксиальные изображения
Обязательные последовательности Необязательные последовательности Обязательные последовательности Необязательные последовательности
1.  Т2  и  PD  в  импульсной  последовательности  быстрое  «спиновое
эхо»
 
1.  PSIR (как альтернатива STIR на шейном уровне) 1.  2D  и/или  3D  Т2  в  импульсной  последовательности  быстрое
«спиновое эхо»
 
 
2.  STIR (как альтернатива PD)   2.  Т1 в импульсной последовательности «спиновое эхо» с введением
КВ
(если в режиме Т2 выявлены очаги)
 
3.  Т1 в импульсной последовательности «спиновое эхо» с введением
КВ
(если в режиме Т2 выявлены очаги)
     


Клинические рекомендации по МР-исследованию головного и спинного мозга (с контрастированием) при РС [10-14]:
Первичное исследование у пациентов с КИС и/или с подозрением на РС:

  • МРТ головного мозга
  • МРТ спинного мозга при поперечном миелите, при недостоверной картине МРТ головного мозга, у пациентов старше 40 лет при неспецифических изменениях на МРТ головного мозга;
  • МРТ шейного отдела спинного мозга, выполненная одновременно с МРТ головного мозга, будет полезна для диагностики не только у пациентов с поперечным миелитом, но и у всех остальных, т.к. сократит частоту повторного направления на МРТ;
  • МРТ орбиты при оптическом неврите с плохим восстановлением.
Сроки назначения повторного исследования пациентам с КИС и/или подозрением на РС:
  • через месяц пациентам с КИС при высоком риске развития РС (при первичной МРТ выявлено 2 и более очага, характеристики которых указывают на демиелинизирующий характер поражения);
  • через 3-6 месяцев пациентам с КИС при низком риске (например, первичная МРТ без патологии) и/или неспецифических клинических симптомах и наличии характерных изменений на МРТ (РИС)
Сроки и показания для назначения МРТ головного мозга с контрастным усилением пациентам с установленным диагнозом РС (обычно повторная МРТ спинного мозга не требуется, она назначается только пациентам с повторными эпизодами поперечного миелита):
  • отсутствие данных предыдущего исследования (например, пациент начинает наблюдаться в другой клинике, данные МРТ из предыдущей клиники отсутствуют);
  • после родов, данное исследование будет считаться исходным (референсной точкой отсчета) для последующего наблюдения;
  • перед началом лечения ПИТРС или при смене ПИТРС;
  • через 6 месяцев после смены ПИТРС, данное исследование будет новой "референсной точкой отсчета";
  • во время терапии ПИТРС, первый год каждые 6 месяцев, затем каждый  год  для выявления субклинической активности заболевания и оценки  эффективности проводимого курса лечения;
  • клиническое ухудшение (обострение);
  • пересмотр диагноза.
 
Дополнительные:

  • ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ ОБП, УЗИ ОМТ, УЗИ щитовидной железы (при применении иммуносупрессивной терапии).
  • УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи.

Исследование вызванных потенциалов (УД – IA):
  • исследование зрительных вызванных потенциалов выявляет у большинства пациентов с рассеянным склерозом удлинение латентного периода коркового ответа на зрительную стимуляцию. Изменения наблюдаются практически у всех больных, перенесших ретробульбарный неврит, а также у 70% пациентов, не имевших подобных эпизодов в анамнезе.
  • исследование слуховых вызванных потенциалов выявляет изменения у пациентов с поражением ствола мозга.
  • с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов определяют наличие патологических изменений в сенсорных проводящих путях.
 
Показания для консультации специалистов:

  • консультация ревматолога (дифференциальный диагноз с васкулитами, заболеваниями соединительной ткани)
  • консультация гематолога (АФС);
  • консультация инфекциониста (дифференциальный диагноз с нейроборрелиозом, нейросифилисом, ВИЧ, прогрессирующей мультифокальной лейкодистрофией, герпевирусными, экзантемными энцефалитами и энцефаломиелитами, нейробруцеллезом);
  • консультация терапевта (для исключения терапевтической патологии);
  • консультация офтальмолога (нарушение остроты и полей зрения);
  • консультация уролога или нефролога (при наличии патологических изменений в моче);
  • консультация нейрохирурга для исключения объемных образований головного и спинного мозга
  • консультация нейроуролога в виду тазовых дисфункций
  • консультация акушера-гинеколога (при наличии беременности или генитальной патологии).

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [15,16]

Таблица 6. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
ОРЭМ (Острый рассеянный энцефаломиелит) Рассеянная очаговая неврологическая симптоматика с множественными очаговыми изменениями при нейровизуализации - Анализ СМЖ;
- МРТ головного мозга с контрастированием
- острое начало после перенесенной инфекции с монофазным или мультифазным течением;
-одновременное накопление КВ очаговых изменений при МРТ-исследовании;
-регресс неврологической и МРТ симптоматики после гормональной терапии
Вирусный (бактериальный)  энцефалит Острая рассеянная очаговая неврологическая симптоматика с множественными очаговыми изменениями при нейровизуализации - ОАК;
- Анализ СМЖ;
- Анализ СМЖ на инфекции;
- МРТ головного мозга с контрастиро-ванием
- острое начало с общемозговой симптоматики и менингеальных знаков;
- интоксикационный синдром;
- гипертермия;
-регресс неврологической и МРТ симптоматики после противовирусной и антибактериальной терапии
Поперечный миелит Симптоматика острого поражения спинного мозга с проводниковыми нарушениями - ОАК;
- ОАМ;
- Анализ СМЖ; 
- МРТ спинного мозга с контрастиро-ванием
- острое начало;
- очаговые изменения спинного мозга, занимающий весь поперечник с наличием отека при МРТ- исследовании
Оптиконейромиелит Девика Очаговая неврологическая симптоматика с множественными очаговыми изменениями при нейровизуализации Анализ сыворотки крови на аквапорин 4; МРТ головного и спинного мозга. Очаги демиелинизации в зрительном нерве и спинном мозге, накапливающие контраст при обострении.
Системные васкулиты - неврологическая картина чаще с моносимптомом;
- выраженный астенический синдром в соматическом статусе; 
- множественные очаговые изменения при МРТ-исследовании головного мозга
- ОАК;
- Биохимический анализ крови - СРБ, РФ, кальций, глюкоза, витамин В12;
- Иммунологичес-кое исследование крови (антитела  к  нативной  (двуспиральной) ДНК,) по показаниям
-неврологическая симптоматика на фоне декомпенсации системного заболевания;
- мелкие очаги (до 5 мм) и кисты, не накапливающие КВ;
АФС - в анамнезе тромботические осложнения, отягощен акушерский анамнез, перенесенные инсульты - ОАК;
- Коагулограмма;
- Иммунологичес-кое исследование крови антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт
- изменения концентрации тканевого активатора плазминогена;
- множественные сосудистые и постишемические очаговые изменения по данным МРТ
Сосудистые заболевания с поражением ЦНС - наличие сосудистых факторов риска (АД, нарушение ритма сердца, атеросклероз, СД);
- в анамнезе мигрени, перенесенные инсульты;
- множественные очаговые изменения при МРТ-исследовании головного мозга
- ОАК;
- коагулограмма;
- липидный спектр;
- УЗДГ БЦА;
- Контроль АД, глюкозы крови;
- МРТ – исследование головного мозга
 
- нарастание неврологической симптоматики на фоне декомпенсации сосудистого заболевания;
- множественные сосудистые и постишемические кистозные изменения, корковые атрофии по данным МРТ

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
  • режим III;
  • диета: стол №15 (пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами Омега-3, лецитин, витамином D, В)

Медикаментозное лечение (УД– IA)
Стратегическая цель при лечении больного РС — сократить количество обострений, отсрочить переход РРС в ВПРС, предотвратить нарастание инвалидизации, улучшить качество жизни пациента. В этой связи проводят терапию, направленную на устранение обострения, проводимую в условиях стационара и превентивную терапию.  

Превентивная терапия РС направлена на профилактику обострений с помощью современных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза в виде пролонгированной модифицированной терапии. ПИТРС условно разделяются на 2 группы: ПИТРС «первой линии» и ПИТРС «второй линии». Препараты «первой линии» назначаются сразу после окончательной верификации диагноза рассеянного склероза ремитирующего течения при отсутствии противопоказаний, представленные в таблице 8. 
 
Таблица 7. Перечень основных лекарственных средств ПИТРС «первой линии» терапии РС.

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Интерфероны - белки, принадлежащие к семейству цитокинов. Высокодозный Интерферон бета-1b 0,3мг/сут (1,0 мл) через день подкожно
1-я неделя 0,25 мл или ¼ дозы подкожно;
2-я неделя 0,5 мл или ½ дозы подкожно;
3-я неделя 0,75 мл или 2/3 дозы подкожно;
с 4-й недели вводится полная доза 1,0 мл
I (А)
Высокодозный Интерферон бета-1а 44 мкг/сут х 3 раза в неделю подкожно
1-я неделя 0,25 мл или ¼ дозы подкожно;
2-я неделя 0,5 мл или ½ дозы подкожно;
3-я неделя 0,75 мл или 2/3 дозы подкожно;
с 4-й недели вводится полная доза 1,0 мл
I (А)
  Низкодозный Интерферон бета-1а 1,0 (30мг)х1 раз в неделю внутримышечно.
1-я неделя 0,25 мл внутримышечно 1 раз в неделю;
2-я неделя 0,5 мл внутримышечно 1 раз в неделю;
3-я неделя 0,75 мл внутримышечно 1 раз в неделю;
с 4-й недели — 1,0 мл (полная доза) внутримышечно 1 раз в неделю.
I (А)
Иммуномодулятор. Комплекс аминокислот (L-аланин, L-глутаминовая кислота, L-лизин, L-тирозин) Глатирамера ацетат 20 мг 20 мг/сут ежедневно подкожно I (А)
  Глатирамера ацетат 40 мг 40 мг/сут 3 раза в неделю подкожно   I (А)
Иммунодепрессанты селективные,
Код АТХ: L04AA31
Терифлуномид 14 мг/сут (1 таблетка)  1 раз в день перорально (внутрь) I (А)
Иммуномодуляторы. Диметилфумарат 1-я неделя –  120 мг 2 раза в день внутрь
2-я неделя –  240 мг 2 раза в день перорально
I (А)
 
Таблица 8. Мониторинг применения ПИТРС первой линии 

Механизм действия Показания по течению Противопоказания Побочные реакции Мониторинг лабораторных показателей Мониторинг МРТ исследования
                                                               Глатирамера ацетат
1. Конкурентно замещает антигены миелина (основной белок миелина, миелиновый олигодендроцитарный гликопротеин и протеолипидный протеин) в местах связывания с молекулами главного комплекса гистосовместимости класса 2.
2. Стимулирует синтез нейротрофического фактора
3. Не оказывает генерализованного влияния на основные звенья нормальных иммунных реакций организма, что принципиально отличает его от неспецифических иммуномодуляторов
4. Образующиеся антитела к глатирамера ацетату не обладают нейтрализующим действием, снижающим клинический эффект препарата.
РРС
EDSS до 5,0 баллов
повышенная чувствительность к глатирамера ацетату или маннитолу;
детям и подросткам до 18 лет
инфекция, грипп; тревожность
депрессия;  головная боль; вазодилатация; одышка; тошнота; сыпь; артралгия, боли в спине; астения, боль в груди, реакции в месте инъекции, боль
В процессе терапии НЕ требуется проведения мониторинга показателей крови и функции печени. Больным с нарушением функции почек необходимо регулярно проводить контроль лабораторных показателей. 1-й год  терапии - каждые 6 месяцев,
затем – 1 раз в год для
выявления субклинической активности заболевания и оценки эффективности
проводимого курса лечения
                                                  Высокодозный Интерферон бета-1b
Снижает уровень провоспалит. интреферона гамма, ФНО-альфа и увеличивает уровень противовоспалит цитокинов ИЛ-10; нейропротект. действие (замедляет пролиферацию астроцитов) РРС, ВПРС
EDSS до 6,5 баллов
беременность и период лактации;
повышенная чувствительность к природному или рекомбинантному интерферону-бета или человеческому альбумину в анамнезе.
Гриппоподобный синдром, усугубление спастичности, депрессия, суицидальные мысли, лимфопения (нейтропения) Контроль уровня трансаминаз, билирубина, лейкоформулы через 1-3-6 месяцев 1-й год  терапии - каждые 6 месяцев,
затем – 1 раз в год для
выявления субклинической активности заболевания и оценки эффективности
проводимого курса лечения
                                               Высокодозный Интерферон бета-1а
Снижает уровень провоспалит. интреферона гамма, ФНО-альфа и увеличивает уровень противовоспалит цитокинов ИЛ-10; нейропротект. действие (замедляет пролиферацию астроцитов) РРС, ВПРС
EDSS до 6,0 баллов
беременностьи период лактации,
повышенная чувствительность к препарату;
тяжелые депрессивные нарушения и/или суицидальные идеи;
возраст до 12 лет
гриппоподобный синдром; очень редко депрессия;
лимфопения (нейтропения);   колебания трансаминаз. местные реакции от инъекций
Контроль трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы 1 раз в 3 месяца 1-й год терапии - каждые 6 месяцев,
затем – 1 раз в год для
выявления субклинической активности заболевания и оценки эффективности
проводимого курса лечения
                                                 Низкодозный Интерферон бета-1а
Снижает уровень провоспалит. интреферона гамма, ФНО-альфа и увеличивает уровень противовоспалит цитокинов ИЛ-10; нейропротект. действие (замедляет пролиферацию астроцитов) РРС
EDSS до 5,0б.
беременность и
период лактации;
гиперчувствительность к препарату;
депрессии;
суицидальные мысли;
эпилепсия;
возраст менее 16 лет.
достаточно редко гриппоподобный синдром; колебания ферментов печени; лейкопения, нейтропения
местные реакции от инъекций
Контроль уровня ферментов печени, лейкоформулы 1 раз в 3 месяца (в первый месяц- раз в неделю) 1-й год терапии - каждые 6 месяцев,
затем – 1 раз в год для
выявления субклинической активности заболевания и оценки эффективности лечения
                                                              Терифлуномид
Ингибирование дегидрооротатдегидрогеназы (ДГОДГ), которая является ключевым
митохондриальным ферментом синтеза пиримидина de novo в активированных, быстро
делящихся Т- и В-лимфоцитах, что приводит к замедлению их клонального роста и
уменьшению выраженности аутоиммунной воспалительной реакции. Цитостатические эффекты
терифлуномида распространяются только на активно делящиеся клетки, использующие ДГОДГ
для синтеза пиримидина, и не распространяются на медленно делящиеся клетки кроветворной
системы, которые используют «резервный» путь образования пиримидина без участия ДГОДГ.
РРС беременность и
кормление грудью;
гиперчувствительность к препарату;
нарушение функции печени;
тяжелое иммунодефицитное состояние (СПИД);
нарушение функции костного мозга; анемия; лейкопениянейтропения; тромбоцитопения;
тяжелая активная инфекция до выздоровления;
тяжелая гипопротеинемия;
 возраст до 18 лет
головная боль;
диарея, тошнота;
аллопеция;
повышение уровня АЛТ;
грипп, инфекции ротовой полости, верхних дыхательных, мочеполовых путей, кожных покровов;
вирусный гастроэнтерит; лейкопения, нейтропениятрмбоцитопения; анемия;
аллергические реакции; миалгия, невралгия, артралгия;
увеличение КФК в крови;
тяжелые инфекции, сепсис
До начала лечения:
- ОАК, Определение
АЛТ/СГПТ  
- Исключение активных инфекций
- Контроль АД
- тест на беременность
На фоне терапии:
- В течение первых 6 месяцев мониторинг АЛТ/СГПТ
не реже 1 раза в месяц, впоследствии – каждые 8 недель или при наличии клинических признаков. При увеличении АЛТ/СГПТ в 2-3 раза контроль еженедельно:
- ОАК, измерение АД
- исключить вакцинации
МРТ головного мозга с контрастированием один раз в год
                                                            Диметилфумарат
Механизм терапевтического действия диметилфумарата при рассеянном склерозе не до конца изучен. В доклинических исследованиях было показано, что действие диметилфумарата в основном обусловлено активацией транскрипции ядерного фактора 2, подобного эритроидному деривату 2 (Nrf2). Установлено, что диметилфумарат активирует Nrf2-зависимые антиоксидантные гены (например NQO1 (NAD(P)H-дегидрогеназа, хинон 1). РРС Повышенная чувствительность;
возраст до 18 лет; можно назначать во время беременности только в случае крайней необходимости.
Инфекционные и паразитарные заболевания; гастроэн-терит;
лейкопения, лимфопения.
ощущение жжения, приливы крови, жара, сердцебиение;
диспепсия; рвота, боль в животе;
зуд, сыпь, эритема;
протеинурия,кетонурия, альбуминурия,
повышение ACT, АЛТ.
До начала лечения:
- ОАК, Определение
АЛТ/СГПТ 
- Исключение активных инфекций
- Контроль АД
- тест на беременность
 
На фоне терапии:
- в  первые 6 месяцев мониторинг уровня АЛТ не реже 1 раза в месяц, впоследствии – каждые 8 недель или при наличии клинических признаков. При увеличении АЛТ в 2-3 раза контроль еженедельно:
- ОАК, измерение АД
- исключить вакцинации
МРТ головного мозга с контрастированием один раз в год
 
Препараты ПИТРС «второй линии» – натализумаб, финголимод, алемтузумаб, митоксантрон, окрелизумаб, пэгинтерферон бета-1а, кладрибин - назначаются при отсутствии эффекта от лечения средствами «первой линии».  При прогрессирующем и высокоактивном течении препараты «второй линии» могут назначаться сразу (схема «индукции»).
 
Таблица 9. Перечень основных лекарственных средств ПИТРС «второй линии» терапии РС. 

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Моноклональное антитело, обладающее противоопухолевым и иммуносупрессивным действием. Натализумаб Парентерально, внутривенно капельно по 300 мг 1 раз в месяц I (А)
Иммуносупрессивное средство, противоопухолевое средство, антиметаболит Митоксантрон Парентерально,
внутривенно капельно
12 мг/м2 (часто используется дозировка 20мг) в/в каждые 3 месяца в первый год терапии и 5 мг/м2 в/в каждые 3 месяца в последующие годы ИЛИ 12 мг/м2 в/в раз в месяц 6 месяцев ИЛИ 12 мг/м2 в/в 1 раз в 6 месяцев. Премедикация 1000 мг метилпреднизолона в/в капельно.
III (C)
Иммуносупрессивное средство Финголимод 0,5 мг один раз в день перорально I (А)
Моноклональное антитело, обладающее противоопухолевым и иммуносупрессивным действием. Алемтузумаб 12 мг внутривенно 2 курса терапии (5 инфузий в 1-й год и 3 инфузии во 2-й год) I (А)
Моноклональное антитело. Иммунодепрессант. Окрелизумаб 600 мг внутривенно 1 раз в 6 месяцев I (A)
Противоопухолевый и иммуномодулятор. Пэгинтерферон бета-1а 125 мкг, вводимые подкожно каждые 2 недели (14 дней). I (А)
Селективный иммуносупрессант. Кладрибин Перорально, таблетки по 10 мг. Рекомендуемая кумулятивная доза МАВЕНКЛАДА составляет 3,5 мг/мг массы тела на протяжении 2 лет и назначается в виде 1 курса лечения дозой 1,75 мг/кг в году. Каждый курс лечения состоит из 2 недель лечения, одна неделя – в начале первого месяца, а вторая – в начале второго месяца соответствующего года лечения. Каждая неделя лечения состоит из 4 или 5 дней, в которые пациент принимает 10 мг или 20 мг (одну или две таблетки) в виде разовой суточной дозы, в зависимости от массы тела. I (А)
 
Таблица 10. Мониторинг применения ПИТРС второй линии 

Механизм действия Показания по течению Противопоказания Побочные реакции Мониторинг лабораторных показателей Мониторинг МРТ исследования
Натализумаб
Селективный ингибитор адгезивных молекул. Он связывается с α4-субъединицей человеческого интегрина, в основном экспрессируется на поверхности всех лейкоцитов, за исключением нейтрофилов. В значительной степени натализумаб связывается с интегрином α4β1, блокируя взаимодействие с соответствующим рецептором, адгезивной молекулой клеток сосудов (VCAM-1) и лигандомостеопонтином, доменом фибронектина, который образовался вследствие альтернативного сплайсинга, соединительным сегментом-1 (СS-1). Натализумаб блокирует взаимодействие α4β7-интегрина с молекулой адгезии слизистой оболочки, адрессином-1 (MadCAM-1). Вследствие нарушения этих молекулярных связей препятствует миграции мононуклеарных лейкоцитов через эндотелий в очаги воспаления в паренхиме ЦНС. РРС, ВПРС  беременность, кормление грудью; гиперчувствительность к препарату;
ПМЛ,  
повышенный риск инфекций; иммунодефицитные состояния; одновременное применение интерферона бета или глатирамера ацетата;
злокачественные новообразования, за исключением базально клеточного рака кожи;
детский возраст до 18 лет;
развитие оппортунистических инфекций (включая ПМЛ);
нежелательные реакции, связанные с инфузиями препарата; осложнения со стороны печени
исследование на наличие АТ к натализумабу (3,6,12 мес); при подтверждении АТ к натализумабу-прекращение терапии. 
АТ к JCV каждые 6 мес у серонегативных пациентов;
АТ к JCV у серопозитивных пациентов повторно через 24 мес терапии,
-при продолжении терапии каждые 6 мес;
ОАК и биохимический анализы крови каждые 3 месяца;
Пациентам, получившим 24 инфузии и имеющим индекс АТ к JCV >1,5 повторно рассмотреть соотношении риск/польза
-МРТ ежегодно в течение 2-х лет, у серопозитивных пациентов с индексом АТ к JCV >1,5 при продолжении терапии более 2-х лет – каждые 3-6 мес;
- Подозрение на ПМЛ – отмена натализумаба, провести МРТ и исследование ЦСЖ (ПЦР на ДКН JCV

 
Митоксантрон
Подавление процессов разрушения клеток миелина макрофагами. ВПРС с обострениям, ППРС беременность, кормление грудью гиперчувствительность, интратекальное введение. лейкопе-ния,тромбоцитопения, эритроцитопения;
диспепсия; диарея, стоматит; боли в животе, запор, анорексия; понижение ФВ, ХСН, тахикардия, аритмии;  
аменорея,
алопеция,
лихорадка, аллергические реакции,   общая слабость;  
 нарушение функций почек;флебиты; некроз.
После каждой инфузии препарата проведение ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови;
ЭКГ, ЭхоКГ, ХолтерЭКГ
МРТ головного мозга с контрастированием один раз в год
 Финголимод
 Модулирует рецепторы сфингозин-1 -фосфата (SlP-рецепторов);блокирует способность лимфоцитов покидать лимфатические узлы. РРС беременность; период лактации; гиперчувствительность к препарату; выявленный иммунодефицитный синдром; повышенный риск оппортунистических инфекций, активные фазы тяжелых, хронических инфекций (гепатиты, туберкулез); злокачественные новообразования в активной фазе, за исключением базально-клеточного рака кожи; нарушение функции печени тяжелой степени; возраст до 18 л.   инфекции, макулярный отек и преходящая атриовентрикулярная блокада в начале лечения;
при применении препарата в дозе 0.5 мг наблюдались головная боль, грипп, диарея, боль в спине, повышение активности «печеночных»ферментов (3.8 %) и кашель.
В первые 3-4 месяца приема, рекомендуется проводить офтальмологическое обследование.    - исследование активности печеночных ферментов,                                     При появлении брадиаритмии купирование своевремнное.  
Алемтузумаб
Алемтузумаб представляет собой человеческое IgG1 каппа антитело с вариабельные и константные участки с участками, определяющими комплементарность, полученными от моноклональных антител мыши (крысы). Действие алемтузумаба реализуется путем антитело-зависимого цитолиза и комплемент-опосредованного лизиса, которые развиваются после связывания алемтузумаба с В- и Т-лимфоцитами.
 
РРС с активным течением заболевания Беременность и кормление грудью; гиперчувствительность к препарату;
ВИЧ;
тяжелая активная инфекция до разрешения
 
Алгоритм перевода:
Необходимо прекратить прием интерферонов бета и глатирамера ацетат за 28 дней до
начала лечения препаратом алемтузумаб.
В случаях предшествующей терапии диметилфумаратом (ДМФ)
необходимо прекратить прием данного препарата как минимум за месяц до начала терапии
алемтузумабом при условии нормализации уровня лимфоцитов.
В случае предшествующей
терапии препаратом терифлуномид необходимо провести ускоренный курс элиминации с
оценкой уровня препарата терифлуномид перед назначением алемтузумаба.
При переходе с
терапии препаратом финголимод необходимо добиться нормализации абсолютного
количества лимфоцитов до назначения алемтузумаба (как правило не менее 1 месяца).
При переходе с терапии препаратом натализумаб предварительно надо оценить уровень риска
развития ПМЛ: при низком риске рекомендовано начать терапию алемтузумабом через 3 месяца с предварительным обследованием пациента, включающим анализы и МРТ головного мозга. В случаях высокого риска развития ПМЛ интервал увеличивается до 6
месяцев, также с необходимостью проведения предварительного обследования.
- Инфекции ротовой полости, верхних и нижних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих и половых путей, герпес вирусная инфекция
лимфопения,
лейкопения;
базедова болезнь,
гипер/гипо-тиреодизм;
головная боль,
тахикардия,
приливы,
тошнота;
крапивница, сыпь, зуд, генерализованная сыпь
пирексия, усталость, озноб,
лимфоаденопатия, иммунная тромбоцитопеническая пурпура,
тромбоцитопения,
лейкоцитоз,
анемия, снижение гематокрита, нейтрофилия, повышение эозинофилов
синдром высвобождения цитокинов,
бессоница, тревожностьдепрессия,
обострение рассеянного склероза,
головокружение,тремор,
гипестезия,
парестезия,
дисгевзия,
конъюнктивит, эндокринная офтальмопатия, нечеткость зрения
вертиго,
Брадикардия сердцебиени
Гипо/гипертензия,
диспноэ, кашель,
носовое кровотечение, икота,
боль в ротоглотке,
абдоминальная боль,
рвота, диарея, диспепсия, стоматит
повышение АСТ, АЛТ
эритема, кровоподтек
алопеция,
гипергидроз, акне
миалгия, мышечная слабость,
артралгия, боль в спине, протеинуриягематурия,
меноррагия, нерегулярные менструа-ции,
дискомфорт в грудной клетке,
боль, периферический отек, боль в месте инфузии
повышение креатинина крови,
повышение лимфоцитов, положительная лейкоцитарная эстераза в моче,
контузия, инфузионные реакции
 моноцитоз
снижение соотношения CD4/CD8, повышение глюкозы крови, повышение средне клеточного объёма
снижение аппетита
папиллома кожи
листериоз/листериозный менингит
До терапии
• Полный клинический ОАК  
•сывороточный креатинина
• Общий анализ мочи и микроскопия осадка
•Исследование функции щитовидной железы.
• При отсутствии указаний в анамнезе на перенесенную ветряную оспу или вакцинацию
против вируса Varicella Zoster, перед терапией препаратом необходимо провести
серологическое исследование титра антител к данному вирусу. При получении
негативного результата - выполнить двукратную вакцинацию против
вируса Varicella Zoster за 1 месяц до начала терапии препаратом;
• исключить активную или латентную туберкулезную инфекцию
• с женщинами детородного возраста перед назначением терапии препаратом обсудить
вопрос о необходимости соблюдения адекватной контрацепции на протяжении всего
периода терапии и 4 месяцев после окончания терапии;
 
На фоне терапии:
• Полный клинический ОАК (до начала лечения
и затем ежемесячно) •Уровень сывороточного креатинина (до начала лечения и затем ежемесячно) •Общий анализ мочи и микроско-пия осадка (до начала лечения и затем ежемесячно) •Исследование функции щитовидной железы (ТТГ) (до начала лечения и затем каждые 3 месяца).
По окончании 48 месяцев после последней инфузии
дополнительные обследования проводятся при появлении любых клинических признаков
нефропатии или нарушения функции щитовидной железы.
- МРТ головного мозга с контрастированием, выполненная не позже чем за 3 месяца до
начала терапии.

 
Окрелизумаб
Рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, селективно воздействующее на В-клетки, экспрессирующие CD20. Механизм действия включает процесс иммуномодуляции путем уменьшения количества и подавления функции В-клеток, экспрессирующих CD20. После связывания на поверхности В-клеток, экспрессирующих CD20, окрелизумаб селективно уменьшает их количество посредством антителозависимого клеточного фагоцитоза, антителозависимой клеточной цитотоксичности, комплементзависимой цитотоксичности и апоптоза. Рецидивирующие формы рассеянного склероза
Первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза
 беременности ипериод лактации (эффективность и безопасность не изучались);
гиперчувствительность к окрелизумабу или любому компоненту препарата в анамнезе;
активные инфекционные заболевания;
тяжелые иммунодефицитные состояния;
текущие злокачественные новообразования;
возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не изучались)

 
инфузионные реакции;
инфекции (верхних дыхательных путей, герпес);
нейтропения
снижение уровня иммуноглобулинов М и G

 
Скрининг на гепатит B перед началом лечения и по ходу терапии –
перед каждым последующим введением препарата (после введения начальной дозы). повторять скрининговые исследование: ОАК; биохимический анализ крови; анализ крови на гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис; рентгенография грудной клетки для исключения туберкулезной инфекции; тест на бе -ременность

 
1 раз в год
Пэгинтерферон бета 1а
Пэгинтерферон бета 1а связывается с рецептором интерферона типа I на поверхности клетки и вызывает каскад внутриклеточных действий, приводящих к регуляции экспрессии интерферон-чувствительных генов. Биологический эффект, который может быть достигнут с помощью Плегриди®, включает в себя повышение регуляции противовоспалительных цитокинов (например, IL-4, IL-10, IL-27), понижающую регуляцию провоспалительных цитокинов (например, IL-2, IL-12, IFN-γ, TNF-α) и ингибирование миграции активированных Т-клеток через гематоэнцефалический барьер, однако могут быть задействованы дополнительные механизмы. Действительно ли механизм действия Плегриди® при РС происходит тем же путем (путями), что и биологический эффект, описанный выше, неизвестно, так как патофизиология рассеянного склероза изучена только частично.
 
рецидивирующе-ремитирующий рассеянный склероз беременность и период лактации; повышенная чувствительность к естественному или рекомбинантному интерферону бета, пэгинтерферону или любому вспомогательному веществу препарата (в т.ч. в анамнезе);
текущая тяжелая депрессия и/или суицидальные намерения

 
Очень часто
(≥ 1/10):
головная боль; мышечная боль; эритема на участке введения
 

 
В дополнение к тем лабораторным тестам, которые обычно требуются для наблюдения за пациентами с РС, до начала и через определенные промежутки времени после введения терапии Плегриди®, а затем периодически после отсутствия клинических симптомов, рекомендуется проводить общий анализ крови и подсчет отдельных видов лейкоцитов (лейкограмма), количество тромбоцитов и химический анализ крови, включая биохимические показатели печени (например, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансферазаза (ALT)).
Пациентам с миелосупрессией может потребоваться более интенсивный контроль полного количества клеток крови, с дифференциалом и количеством тромбоцитов.

 
 1-й год терапии - каждые 6 месяцев,
затем – 1 раз в год для
выявления субклинической активности заболевания и оценки эффективности
проводимого курса лечения
мавенклад
Индуцирует первичный апоптоз, оказывает непосредственное и опосредованное влияние на синтез ДНК и митохондриальную функцию. В делящихся клетках Cd ATP влияет на синтез ДНК путем ингибирования рибонуклеотид-редуктазы и конкурирует с дезоксиаденозин трифосфатом за встраивание в ДНК при участии ДНК полимераз. В клетках, находящихся в состоянии покоя, кладрибин вызывает разрыв одноцепочечной ДНК, быстрое потребление никотинамид-аденин-динуклеотида, расщепление АТФ и клеточную смерть. Имеется доказательство того, что кладрибин также может вызывать прямой, зависимый и независимый от каспазы, апоптоз путем высвобождения цитохрома С и индуцирующего апоптоз фактора в цитозоль неделящихся клеток. рецидивирующий рассеянный склероз  с высокой активностью заболевания. беременность и кормление грудью; гиперчувствительность к активному веществу или любым вспомогательным веществам;
инфекции с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
активные хронические инфекции (туберкулез или гепатит);
начало лечения кладрибином пациентов с ослабленным иммунитетом, включая пациентов, принимающих иммуносупрессивную или миелосупрессивную терапию;
активные злокачественные новообразования;
умеренное или тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина < 60 мл/мин)

 
Инфекции и инвазии
Часто: оральный герпес, дерматомный опоясывающий герпес.
Очень редко: туберкулез.
Расстройства со стороны крови и лимфатической системы
Очень часто: лимфопения.
Часто: уменьшение количества нейтрофилов.
Расстройства со стороны кожи и подкожной ткани
Часто: сыпь, аллопеция.
Злокачественные новообразования.
До начала терапии в году 1 и в году 2   проверка на наличие латентных инфекций, в частности туберкулеза и гепатитов В и С. До начала терапии провести вакцинацию пациентов с отсутствием антител к ветряной оспе. Начало лечения мавенкладом должно быть отложено на 4-6 недель, чтобы достичь полного эффекта от вакцинации.
 
Оценка МРТ проводится через 6-12 месяцев после начала лечения и сравнивается с исходной МРТ, проводимой в начале или после начала лечения.
 

Ведение беременных с РС [33-42 ]

  • все женщины детородного возраста, страдающие РС, должны быть предупреждены о необходимости применения контрацепции в период лечения и прекращении иммуномодулирующей и иммуносупрессорной терапии на этапе планирования беременности. Если беременность все же наступает, лечение должно быть прекращено до рождения ребенка и возобновлено сразу после родов или после завершения грудного вскармливания [33,34];
  • при высоком риске активности заболевания при беременности рекомендуется глатирамера ацетат 20 мг/сут [35.36];
  • женщина должна прекратить лечение интерферонами и глатирамера ацетатом за один полный менструальный цикл до попытки зачатия ребенка [37];
  • терапию препаратами финголимод и натализумаб следует прекратить за 2 месяца до предполагаемой беременности если пациентка получала митоксантрон, циклофосфамид или метотрексат, то беременность нежелательна на протяжении полугода после их отмены [38];
  • ускоренная элиминация ПИТРС в том случае, если беременность наступила во время приема ПИТРС, проводится приемом активированного угля в течение 10-ти дней;
  • в случае возникновения обострения на фоне беременности возможно назначение коротких внутривенных курсов кортикостероидов. Предпочтение отдается препарату метилпреднизолон, т. к. он, в отличие от дексаметазона, метаболизируется в организме до прохождения плацентарного барьера. Применение его безопасно со второго триместра. Препарат может быть назначен в исключительных случаях (по жизненным показаниям) и в первом триместре беременности [39];
  • рекомендуется применение гормональной терапии и плазмафереза для купирования тяжелых обострений на ранних сроках беременности с последующим рождением здоровых детей. Однако таких пациенток после купирования обострения необходимо направлять на медико-генетическое и гинекологическое обследование для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. В период лактации, при необходимости купирования обострений, введение метилпреднизолона также не противопоказано [40,41];
  • безопасным считается использование во время беременности терапии иммуноглобулинами [42].

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: нейрореабилитация.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
  • уменьшение частоты и тяжести обострений;
  • увеличение длительности ремиссий;
  • отсутствие прироста показателей инвалидности по одной из неврологических шкал.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение

Лечение обострений РС:
А) Гормональная терапия
Б) Плазмаферез.
В) Иммуносупрессия
Г) ВВИГ (внутривенный иммуноглобулин) высокодозный (УД – С). Применяется у беременных женщин или у детей при резистентности к кортикостериодным препаратам.

Таблица 11. Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Синтетический глюкокортикостероид-ный препарат. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное, противошоковое. Метилпредни-золон Парентерально 500-1000мг в/в капельно. Предпочтительно внутривенное введение метилпреднизолона 1000-2000мг (уровень доказательности А) капельно на 0,9% физиологического раствора 200,0-500,0 в виде пульс-терапии в течение 3 -5 дней. I (А)
Синтетический глюкокортикостероид-ный препарат. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное, противошоковое. Дексаметазон Парентерально 16-40 мг/сут внутривенно капельно в 100-200 мл 0,9% физиологического раствора  4 раза в сутки в течение 4 дней, далее 8-20 мг/сут в течение 4 дней,  далее  внутримышечное введение по 4-12 мг 1-3 раза в сутки 4 дня и далее снижение дозы по 4 мг через день с последующей отменой. II (B)
Синтетический глюкокортикостероид-ный препарат. Дегидрированный аналог гидрокортизона. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное действие, повышает чувствительность бета-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам. Преднизолон Парентерально в/в капельно 30мг/мл. Редко применяется в качестве пульс-терапии обострений. IV (D)
Иммуносупрессивное средство, противоопухолевое средство, антиметаболит Митоксантрон 12 мг/м2 (часто используется дозировка 20мг) в/в капельно каждые 3 месяца в первый год терапии и 5 мг/м2 в/в каждые 3 месяца в последующие годы ИЛИ 12 мг/м2 в/в раз в месяц 6 месяцев ИЛИ 12 мг/м2 в/в 1 раз в 6 месяцев. Премедикация: 1000 мг метил-преднизолона в/в капельно 3 дня. III (C)
 
Таблица 12. Перечень дополнительных лекарственных средств для симптоматической терапии:

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Препараты для коррекции тревоги
Транквилизатор бензодиазепинового ряда
 
Диазепам Перорально, внутрь 2,5мг или 10мг III (C)
Дневные транквилизаторы Тофизопам
 
Перорально, внутрь 50мг IV (D)
Транквилизатор Гидроксизин
 
Перорально, внутрь 25мг IV (D)
Препараты для коррекции депрессии
Антидепрессант группы селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина. Венлафаксин 37,5 мг/сут повышая дозу  каждую неделю и довести до 150 (225) мг/сут в 2 приема.
 
IV (D)
Антидепрессант. Неселективный ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина. Амитриптиллин Перорально, внутрь в начальной дозе 25мг-50мг IV (D)
Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов Имипрамин 25мг 1-3 раза в сутки. Доза постепенно может быть повышена до 150-200 мг/сут к концу первой недели терапии. Стандартная поддерживающая доза 50-100 мг/сут IV (D)
                 Препараты, влияющие на мышечный тонус  
Миорелаксанты центрального действия Толпирезон 50мг 2-3 раза в день, постепенно повышая дозу до   150мг 2-3 раза в день IV (D)
Тизанидин 2 и 4мг 3 раза в сутки III (C)
Баклофен 10мг, 25мг. Начальная доза 5 мг 3 раза в день постепенно повышая дозу каждые 3 дня до наступления терапевтическоuо эффекта  (обычно 30-75 мг/сут) III (C)
Препараты для коррекции инсомнии
Производные бензодиазепина Нитразепам 2,5 мг, максимальная 5 мг за 30 минут до сна III (C)
Бензодиазепино-подобные средства Зопиклон 7,5 мг IV (D)
Препараты для коррекции координаторных и вестибулярных нарушений
Препараты для устранения вестибулярного головокружения Бетагистин 16 мг по 1 тб 3 раза в день или  24мг 2 раза в сутки IV (D)
Препараты для купирования болевых синдромов
Антиконвульсант. Производные карбоксамида Карбамазепин 200 мг по 1 тб 3 раза в день IV (D)
Антиконвульсант Прегабалин Начальная доза 150 мг/сут. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости, через 3–7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут, а при необходимости, еще через 7 дней — до максимальной дозы 600 мг/сут III (C)
Антиконвульсант Габапентин Начальная доза составляет 900 мг/сут в три приема равными дозами; при необходимости, дозу постепенно увеличивают до максимальной - 3600 мг/сут. Лечение можно начинать сразу с дозы 900 мг/сут (по 300 мг 3 раза в сутки) или в течение первых 3-х дней дозу можно увеличивать постепенно до 900 мг в сутки по следующей схеме: 1-й день: 300 мг препарата 1 раз в сутки 2-й день: по 300мг 2 раза в сутки 3-й день: по 300 мг 3 раза в сутки III (C)
Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов Амитриптилин От 25 до 75 мг/сутки. IV (D)
 

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: см. Амбулаторный уровень.


Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

  • решение диагностических задач при первичном обращении вне обострения, при наличии умеренно выраженного или тяжелого неврологического дефицита;
  • ухудшение (прогрессирование) – нарастание EDSS на 1 балл и более на протяжении 2 месяцев;
  • иммуносупрессивная терапия (митоксантрон);
  • терапия иммуноглобулинами внутривенно;
  • терапия биологическими препаратами (моноклональными антителами) (натализумаб, алемтузумаб, окрелизумаб, кладрибин)
  • курсы метаболической терапии, физиотерапии и кинезиотерапии пациентам с РС при невозможности проведения данных мероприятий в амбулаторных условиях. А также пациентам с неврологическими нарушениями, затрудняющими их функциональную активность и возможность ходьбы;

Плановая госпитализация (осуществляется по направлению неврологов поликлиники на стандартном бланке направления с необходимыми данными дополнительных обследований: флюорограмма, общие анализы крови и мочи, ЭКГ, осмотр гинеколога для женщин, микрореакция).


Показания для экстренной госпитализации:

все случаи обострения заболевания, включая пациентов с данными за многоочаговый дебют РС или КИС (при нетяжелых обострениях возможно ведение пациентов в условиях дневного стационара).

Осуществляется по направлению неврологов поликлиник и врача невролога кабинета рассеянного склероза.


Показания для лечения в условиях дневного стационара:
  • нетяжелые обострения;
  • последующие курсы терапии моноклональными антителами (натализумаб) при хорошей переносимости.

Осуществляется по направлению неврологов поликлиник и врача невролога кабинета РС:

Очередное переосвидетельствование в МСЭ не является показанием для госпитализации в стационар!

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1. Рассеянный склероз: диагностика, лечение, специалисты под ред. И.Д.Столярова, А.Н.Бойко. СПб.: «Элби-СПб», 2008. – 320 с. 2. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д. «Рассеянный склероз: Справочник для врачей». Изд. – Реал Тайм.2009 – 240с. 3. А. Н. Бойко, О. В. Быкова, С. А. Сиверцева. «Рассеянный склероз у детей и подростков. Клиника, диагностика, лечение». Изд.: "Медицинское Информационное Агентство (МИА)" (2016) – 408с. 4. Lublin F.D., Reingold S.C., Cohen J.A. et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014; 83(3): 278-86 5. Cross A.H., Wingerchuk D.M., Weinshenker B.G. Active and progressive: a new duality of MS classification. Neurology 2014; 83(3): 206-7 6. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis. An Expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 39: 291-302. 7. Thompson A.J. et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria Lancet Neurol 2018; 17: 162–73] 8. Polman C.H., Stephen C.R., Banwell B. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2011; 69: 292-302. 9. Perry M, Swain S, Kemmis-Betty S, Cooper P; Guideline Development Group of the National Institute for Health and Care Excellence. Multiple sclerosis: summary of NICE guidance. BMJ. 2014 Oct 8;349:g5701 10. Брюхов В.В., Кротенкова И.А., Морозова С.Н., Кротенкова М.В. Стандартизация МРТ-исследований при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2016;10(2):27-34. 11. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O'Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. (2011) Annals of neurology. 69 (2): 292-302. doi:10.1002/ana.22366 - Pubmed 12. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, De Stefano N, Evangelou N, Kappos L, Rovira A, Sastre-Garriga J, Tintorè M, Frederiksen JL, Gasperini C, Palace J, Reich DS, Banwell B, Montalban X, Barkhof F. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. (2016) The Lancet. Neurology. 15 (3): 292-303. doi:10.1016/S1474-4422(15)00393-2 - Pubmed 13. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, Correale J, Fazekas F, Filippi M, Freedman MS, Fujihara K, Galetta SL, Hartung HP, Kappos L, Lublin FD, Marrie RA, Miller AE, Miller DH, Montalban X, Mowry EM, Sorensen PS, Tintoré M, Traboulsee AL, Trojano M, Uitdehaag BMJ, Vukusic S, Waubant E, Weinshenker BG, Reingold SC, Cohen JA. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. (2017) The Lancet. Neurology. doi:10.1016/S1474-4422(17)30470-2 – Pubmed 14. Yuranga Weerakkody, Rohit Sharma et al. McDonald diagnostic criteria for multiple sclerosis (2017) Radiopedia 15. Т.Е.Шмидт, Н.Н.Яхно. Рассеянный склероз, руководство для врачей. МЕДпресс-информ.2010.- 267с. 16. Рассеянный склероз. Диагностика, лечение, специалисты под ред.И.Д.Столярова, А.Н.Бойко, 2-е изд.. Спб:ЭЛБИ-СПб, 2016г. – 320с. 17. Traboulsee A., Simon J.H., Stone L. et al. Revised Recommendations of the Consortium of MS Centers Task Force for a Standardized MRI Protocol and Clinical Guidelines for the Diagnosis and Follow-Up of Multiple Sclerosis // AJNR Am J Neuroradiol. 2016 Mar; 37(3): 394-401. 18. Протокол ведения больных. Рассеянный склероз. Утвержден Минздравсоцразвития 18.04.2005 г. 19. Kaunzner UW et al A study of patients with aggressive multiple sclerosis at disease onset. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Aug 1;12:1907-12 20. Parks N.E. et al. NEDA treatment target? No evident disease activity as an actionable outcome in practice. Journal of the Neurological Sciences 383 (2017) 31–34 21. Попова Е.В., Кукель Т.М., Муравин А.И. с соавт. Ретроспективный анализ течения беременности и родов у женщин с рассеянный склерозом. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Рассеянный склероз. 2013; №10: с.52-56. 22. Newsome S.D. et al. Subgroup and sensitivity analyses of annualized relapse rate over 50 for 2 years in the ADVANCE trial of peginterferon beta-1a in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. J Neurol. 2016; 263(9): 1778–1787. 23. Бойко О.В., Столяров И.Д., Петров А.М. с соавт. Терифлуномид – новый пероральный препарат, изменяющий течение рассеянного склероза (обзор). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Рассеянный склероз. 2013; №2: с.78-81. 24. Каппос Л., Бойко А.Н. Применение таблетированных препаратов для лечения рассеянного склероза: современное состояние проблемы. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Рассеянный склероз. 2014; № 2: с.63-71. 25. Хасаева М.А., Горохова Т.В., Бойко А.Н. с соавт. Алемтузумаб – новый препарат на основе моноклональных антител для лечения рассеянного склероза: терапевтические возможности и риски (обзор). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Рассеянный склероз. 2013; №2: с.87-92. 26. Ali Z.K. et al. Formulary Drug Review: Ocrelizumab. Hospital Pharmacy 2017, Vol. 52(9) 599-606 27. Filippi M., Rocca M.A., Ciccarelli O. et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines // Lancet Neurol. 2016 Mar; 15 (3): 292-303] 28. Критерии неэффективности терапии и отмены ПИТРС первой линии и замены на препараты второй линии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение. Спецвыпуск "Рассеянный склероз". 2015;115(8): 44 29. Касаткин Д.С., Спирин Н.Н., Бойко А.Н., Власов Я.В. Унификация оценки побочных эффектов терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2014; 2: 78-82. 30. Krupp L.B., Tardieu M., Amato M.P. et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Mult Scler. 2013 Sep; 19 (10): 1261-7 31. Miller D.H., Weinshenker B.G., Filippi M. et al. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensua approach. Mult Scler. 2008; 14 (9): 1157-1174 32. Krupp, LB, Banwell, B, Tenembaum, S. for the International Pediatric MS Study Group. Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders. Neurology 2007; 68(Suppl. 2): S7–S12 33. Coyle P., Brook S., Johnson K. Et al. Pregnancy outcomes in patients with MS treated with glatiramer acetate / In: “ Milestones in the first decade of intervention”. Poster session abstract book.-Prague, 2005.-P.31.; 34. Pregnancy and MS Forum, Montreal,1998.-P.30-32 35. Joint ECTRIMS-EAN MS-Treatment Recommendations/ Presented by prof.Montalban in the Ectrims meeting, Paris, Oct. 2017.; 36. Yara Dadalti Fragoso . Tarso Adoni . Joseph B. Bidin Brooks . Alessandro Finkelsztejn. Paulo Diniz da Gama. Anderson K. Grzesiuk.VanessaDaccachMarques.,Monica Fiuza K. Parolin . Henry K. Sato . Daniel Lima Varela . Claudia Cristina F. Vasconcelos. Practical Evidence-Based Recommendations for patients with want to Have Children. Neurol Ther (2018) 7:207-232. https://doi.org/10.1007/S40120-018-0110-3. 37. Sandberg-Wollheim M., Frank D. Analysis adds to data regarding treatment during pregnancy [In: “Grand Round”. A.Miller (ED.).-2005.-P.25 38. Miller A., Lublin F., Coyle P. Multiple sclerosis in clinical practice.-Martin Dunitz Ltd.,2003.-224 p. 39. Voskuhl R. Hormone-based therapies in MS // Int. MS J.-2003.-№»10.-P.60-66 40. Devonshire V., Duquette H., Dwosh E. et al. The immune system and hormones: review and relevance to pregnancy and contraception in women with MS // Int. MA J.-2003.-Vol.10, №2.-P.45-50; 41. Dwosh E.,Guimond C., Sadovnick A.D. Reproductive counselling for MS: a rationale // Int. MS J.-2003.- №10.-P.52-59.] 42. Confavreux C. Intravenous immunoglobulins? Pregnancy and MS // J. Neurol.-2004.-Vol.251.-P.1138-1139

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
 

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Жусупова Алмагуль Сейдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО "Медицинский университет Астана", врач невропатолог высшей категории.
2) Альмаханова Клара Канатовна – доктор PhD, врач кабинета РС, доцент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО "Медицинский университет Астана", врач невропатолог высшей категории.
3) Нургужаев Еркен Смагулович – доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии АО "Национальный медицинский университет", врач невропатолог высшей категории.
4) Меруерт Сайфуллакызы – ведущий нейрорадиолог отделения радиологии ГУ "Медицинский центр Управления Делами Президента Республики Казахстан".
5) Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, профессор РАЕ, заведующая кафедрой фармакологии имени д.м.н., профессора М.Н.Мусина РГП на ПХВ "Государственный медицинский университет города Семей".
6) Байгуанова Сапура Шамухановна – Председатель общественного объединения больных-инвалидов РС.
7) Касьяненко Ольга Ивановна – медицинская сестра кабинета РС, высшая категория

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Хайбуллин Талгат Нурмуханович – доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрофизиологии РГП на ПХВ "Государственный медицинский университет города Семей", врач невропатолог высшей категории.
2) Кайшибаева Гульназ Смагуловна – кандидат медицинских наук, директор НПЦ "Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева", врач невропатолог высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх