Рак яичников, фаллопиевой трубы и первичный перитонеальный рак

РH-O-003

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование уточненных частей брюшины (C48.1)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол "Рак яичников, фаллопиевой трубы и первичный перитонеальный рак"

Ежегодно в мире раком яичников (РЯ) заболевают более 240 тыс. женщин и более 100 тыс. погибают. Из всех онкогинекологических заболеваний РЯ является наиболее фатальным. Причиной тому отсутствие симптомов на ранних стадиях и отсутствие эффективных скрининговых программ. В среднем до 70% больных на момент установления диагноза имеют III-IV стадию заболевания. Ранние стадии заболевания, как правило, являются случайной находкой при обследовании по поводу других причин.

В Казахстане РЯ занимает 3 место в структуре рака женских гениталий, в 2010 г. было диагностировано 863 новых случаев заболевания, а показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 5.5%.

 
Код протокола: РH-O-003 "Рак яичников, фаллопиевой трубы и первичный перитонеальный рак"
Код МКБ:
1. C 48.1 - 3НО уточненных частей брюшины, включают:
- злокачественное новообразование Дуглассова пространства;
- злокачественное новообразование мезентерия;
- злокачественное новообразование мезоколона;
- злокачественное новообразование большого сальника;
- злокачественное новообразование париетальной брюшины;
- злокачественное новообразование тазовой брюшины.
2. C 48.2 - 3НО брюшины, неуточненной части.
3. С 56 - 3НО яичника.
4. С 57.0 - 3НО фаллопиевой трубы.
Сокращения, используемые в протоколе:
РЯ – рак яичников.
РФТ – рак фаллопиевой трубы.
ППР – первичный перитонеальный рак.
СА 125 – канцер антиген.
СА 19.9 – канцер антиген.
РЭА – раково-эмбриональный антиген.
АФП – альфа-фетопротеин.
ЛДГ – лактат-дегидрогеназа.
ХГЧ – хорионический гонадотропин.
ИРМ – индекс риска малигнизации.
ИГХ – иммуно-гистохимическое исследование.
ТАГ – тотальная абдоминальная гистерэктомия.
БСО – билатеральная сальпингоофорэктомия.
FIGO – Международная федерация гинекологов и акушеров.
ESMO – Европейское общество медицинской онкологии.
ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group.
НАХТ – неоадъювантная химиотерапия.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
Л/узлы – лимфатические узлы.
Дата разработки протокола: 2011 г.
Категория пациентов: больные РЯ, РФТ, ППР.
Пользователи протокола: врачи, вовлеченные в диагностику, лечение и реабилитацию больных РЯ, РФТ, ППР.
Указание на отсутствие конфликта интересов: у разработчиков нет финансовой заинтересованности в теме данного документа, а также нет каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.
Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение


        Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения рака яичников

        Эпителиальный рак яичников

        Ведение больных с объемными образованиями в малом тазу
        РЯ, РФТ и ППР должны лечиться гинекологами-онкологами в специализированных отделениях/больницах, которые имеют необходимую материально-техническую базу, доступ к консультативной и лекарственной помощи (например: предоперационная подготовка, интенсивная терапия, нутритивная поддержка, психосоциальная поддержка, интраоперационное срочное морфологическое исследование).

        Все пациенты с объемными образованиями в малом тазу в сочетании со следующими симптомами должны быть обследованы у гинеколога-онколога (ACOG, 2002):
        1. Повышенный уровень СА 125 (или высокий [>200 Ед/мл] у женщин в пременопаузе).
        2. Асцит.
        3. Неподвижные опухолевые массы в малом тазу.
        4. Наличие внутрибрюшинных или отдаленных метастазов.
        5. Семейный анамнез рака яичников и/или молочной железы у близких родственников.

        В случаях обнаружения объемных масс в малом тазу полезно определение ИРМ, исходя из значения которого, можно предположить, требует ли тот или иной случай непосредственного обследования у гинеколога-онколога в специализированной клинике. Общепринятым значением для дифференцировки между доброкачественными и злокачественными опухолями служит значение ИРМ, равное 200.

        Таблица 1. Индекс риска малигнизации для объемных образований в малом тазу (по Jacobs et al, 1990)
        Признак Бальная система
        Менопауза Пременопауза 1
        Постменопауза 3
        Эхографические признаки Многокамерное
        Нет ни одного признака = 0
        Один признак = 1 балл
        Сочетание более 1 признака = 3 балла
        Солидный компонент
        Двухсторонние
        Ацит
        Метастазы
        СА 125 Абсолютное значение
        ИРМ    

        Ведение больных с объемными образованиями в малом тазу в сочетании с беременностью индивидуальное, необходимо обследование и оценка у гинеколога-онколога (отделение онкогинекологии КазНИИОиР, тел. 8(727)292-09-84).

        Ранние стадии заболевания и пограничные опухоли
        Все пациенты с ранними стадиями РЯ и пограничными опухолями должны подвергаться тщательному хирургическому стадированию.
        Процедура хирургического стадирования должна включать (Piver, Barlow & Lele, 1978; Young et al, 1983; Buchsbaum et al, 1989):
        1. Взятие смывов с брюшины.
        2. Тщательное обследование всей поверхности брюшины включая диафрагму, поверхность кишечника и Дуглассово пространство.
        3. Биопсия всех подозрительных образований в брюшной полости.
        4. Удаление большого сальника и биопсии брюшины.
        5. Удаление адекватного количества тазовых и парааортальных лимфатических узлов для исследования.
        6. Удаление аппендикса, тщательная ревизия кишечника и поджелудочной железы при муцинозных опухолях.

        Таблица 2. Стадирование РЯ: номенклатура FIGO (Rio de Janeiro, 1988)
        Стадия Определение
        I Ограничена яичниками
        Ia
        Один яичник, нет асцита и клеток опухоли в смывах, нет опухоли на поверхности, капсула интактна
        Ib Оба яичника, нет асцита и клеток опухоли в смывах, нет опухоли на поверхности, капсула интактна
        Ic Опухоль стадии Ia или Ib, но с опухолью на поверхности яичников, или разрывом капсулы, или наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины
        II Вовлечение одного или обоих яичников с распространением в пределах таза
        IIa Распространение и/или метастазы в матку и/или в фаллопиевы трубы
        IIb Распространение на другие ткани таза
        IIc Опухоль стадии IIa или IIb, но с наличием опухоли на поверхности, разрывом капсулы и/или наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или в смывах с брюшины
        III Вовлечение одного или обоих яичников с имплантами опухоли за пределами таза и/или с метастазами в регионарные лимфоузлы. Субкапсулярные метастазы в печени относятся к III стадии. Опухоль в пределах таза, но с гистологически подтвержденными микрометастазами в тонком кишечнике или большом сальнике.
        IIIa Опухоль ограничена пределами таза, без метастазов в лимфоузлах, но морфологически подтвержденными микрометастазами в тонком кишечнике и брызжейке.
        IIIb Опухоль одного или обоих яичников, с морфологически подтвержденными метастазами на поверхности абдоминальной брюшины до 2 см в диаметре. Нет метастазов в лимфоузлах.
        IIIc Перитонеальные метастазы более 2 см и/или метастазы в забрюшинных или паховых лимфоузлах
        IV Поражение одного или обоих яичников с отдаленными метастазами, опухолевых клеток в плевральной жидкости при ее наличии. Паренхиматозные метастазы в печени.

        IJGO Vol. 95, Suppl. 1                                                                                                                                               FIGO Annual Report, Vol. 26


        Таблица 3. Алгоритм ведения больных при ранних стадиях РЯ и пограничных опухолях
        Операция   Тактика ведения
        Лапаротомия, стадирование + ТАГ + БСО Инвазивный РЯ, низкий риск Наблюдение
        Инвазивный РЯ, высокий риск Адъювантная химиотерапия
        Пограничная опухоль, нет инвазивных имплантов Наблюдение
        Пограничная опухоль, есть инвазивные импланты Адъювантная химиотерапия

        Ранние стадии инвазивного РЯ
        Лечение больных РЯ на ранних стадиях определяется факторами риска, таблица №3. (Young et al, 1990).
         
        Таблица 4. Факторы риска при инвазивном РЯ
        Степень риска Факторы риска
        Низкий риск Стадия 1А или 1В
        G1 или G2
        Высокий риск Любая стадия при G3
        Стадия 1С (интраоперационный разрыв капсулы не считается)
        Стадия 1А или 1В при G1 и G2, но при наличии плотных спаек и сращений
        Светлоклеточный рак
        Неадекватно стадированные опухоли при 1-ой стадии

        Таблица 5. Схема химиотерапии и режим дозирования для ранних стадий РЯ с высоким риском
        День цикла Препараты Доза и путь введения Кол-во циклов Частота повторения
        1 Паклитаксел 175мг/м2 в/в 4 Каждые 3 недели
        Карбоплатин AUC 5-6 в/в

        Женщинам в пременопаузе, которые намерены сохранить фертильность, может быть предложена органосохраняющая операция с последующим наблюдением при отсутствии факторов риска и благоприятной морфологической форме опухоли (Zanetta et al, 1997; Duska et al, 1999; Schilder et al, 2002).

        Адъювантная химиотерапия препаратами платины при опухолях с высоких риском снижает вероятность рецидива и улучшает показатели выживаемости (Trimbos et al, 2003; Colombo et al, 2003). Наиболее распространенный режим адъювантной химиотерапии это комбинация карбоплатина с паклитакселом, так как эта схема легка в использовании и имеет приемлемую токсичность по сравнению с другими препаратами (таблица 5).

        Пациенты с предполагаемой 1-ой стадией заболевания, которые не стадированы должным образом, также нуждаются в адъювантной химиотерапии.

        Пограничные опухоли
        Лечение пограничных опухолей основано на экспертном заключении патоморфолога (Russell, 1979). Необходимо тщательное документирование любых метастазов опухоли согласно критериям Bell, Weinstock & Scully (1988).
         
        При отсутствии инвазивных имплантов нет убедительных данных, что адъювантная химиотерапия улучшит показатели выживаемости (Trope et al, 1993; Seidman & Kurman, 2000). Адъювантная химиотерапия должна проводиться только при наличии инвазивных имплантов (таблица 5).

        Распространенный РЯ, стадии заболевания FIGO II-IV
        Все больные распространенным РЯ лечатся комбинацией циторедуктивной хирургии и химиотерапии. Пациенты, у которых выполнение циторедуктивной операции на первом этапе проблематично в связи с большим количеством метастазов в брюшной полости, либо общее состояние не позволяет провести агрессивное хирургическое вмешательство (выраженный плеврит и пр.) являются идеальными кандидатами для неоадъювантной химиотерапии.

        Первичная циторедуктивная операция
        При правильном отборе, в целом первичная циторедуктивная операция хорошо переносится больными и теоретически преследует три основные задачи:
        1. Улучшение общего состояния за счет устранения постоянной тошноты и рвоты, связанной с метастатическим поражением большого сальника и уменьшением объема асцита.
        2. Удалением гипоксических участков опухоли, и увеличением количества митозов в опухоли в ответ на их хирургическое удаление и тем самым создание условий для химиотерапии.
        3. Опосредованное улучшение иммунитета больных.

        Хирургическое лечение при распространенном раке яичников включает в себя (Griffiths, 1975; Hacker et al, 1983; Hoskins et al, 1992; Farias-Eisner et al, 1993):
        1. ТАГ.
        2. БСО.
        3. Оментэктомия.
        4. Стадирование.
        5. Циторедукция (удаление метастатических очагов с поверхности брюшины, кишечника и др.).

        Цель циторедуктивной операции – полное удаление опухоли или максимальное удаление всех видимых глазу очагов опухоли (Bristow et al, 2002). «Оптимальной» циторедуктивная операция считается при остаточной опухоли менее 2 см.

        Адъювантная химиотерапия
        В идеале химиотерапия 1-ой линии при эпителиальном раке яичников должна включать препараты платины. Несмотря на то, что нет достоверной разницы в показателях выживаемости после химиотерапии карбоплатином и цисплатином, все же принимая во внимание удобство использования и достоверно меньшую токсичность карбоплатин остается препаратом выбора номер один (DuBois, Neijt & Thigpen, 1999; Ozols, 1999; Neijt et al, 2000).

        Применение препаратов платины вместе, либо последовательно с паклитакселом поддерживается результатами трех рандомизированных исследований 3-й фазы (McGuire et al, 1996; Piccart et al, 2000; Muggia et al, 2000). Рекомендованная схема химиотерапии первой линии представлена в следующей таблице.

        Таблица 6. Схема химиотерапии и режим дозирования для распространенного РЯ
        День цикла Препараты Доза и путь введения Кол-во циклов Частота повторения
        1 Паклитаксел 175 мг/м2 в/в 6 Каждые 3 недели
        Карбоплатин AUC 5-6 в/в

        Исследование ICON (2000) показало, что монохимиотерапия карбоплатином обеспечивает выживаемость, не хуже, чем при сочетании карбоплатина с паклитакселом, но с меньшей токсичностью. Этот факт необходимо помнить, особенно это важно при решении вопроса о химиотерапии у пожилых и ослабленных пациентов.

        Исследования GOG 0218 (Burger et al.; N Engl J Med 2011;365:2473-83.) и ICON-7 (Perren et al.;N Engl J Med 2011;365:2484-96.) доказали преимущества выживаемости пациенток с раком яичника при добавлении препарата бевацизумаб (15 мг/кг 1 раз в 3 недели) к схеме паклитаксел (175 мг/м2 в/в) плюс карбоплатин (AUC 5-6 в/в). После чего, бевацизумаб (15 мг/кг 1 раз в 3 недели) назначался в течение 15 месяцев или до прогрессирования основного заболевания.
         
        Характерная особенность эпителиального РЯ - распространение роста опухоли по поверхности брюшины в пределах брюшной полости. Мета-анализ эффективности внутрибрюшинной химиотерапии показал снижение относительного риска прогрессирования и относительного риска смерти на 21% (Минимальные клинические рекомендации ESMO. Редакторы русского перевода С.А. Тюляндин, Д.А. Носов, Н.И. Переводчикова, 2010 г.). Эти данные стали основанием для внедрения внутрибрюшинной химиотерапии с использованием препаратов платины в качестве первой линии лечения больных III стадией РЯ после проведения оптимальной циторедуктивной операции.

        Адъювантная лучевая терапия. Существует методика полного облучения брюшной полости, однако она имеет крайне ограниченное применение и не рекомендуется для широкого использования.

        Неоадъювантная химиотерапия. К сожалению, не все пациенты распространенным раком яичников являются идеальными кандидатами для первичной циторедуктивной операции ввиду распространенности опухолевого процесса (главным образом выраженные асциты и экссудативные плевриты, экстраперитонеальные метастазы) либо слабого общесоматического состояния (ECOG ≥3). Для таких пациентов, после морфлогического подтверждения диагноза, методом выбора является НАХТ карбоплатином/±паклитаксел (таблица 6).

        Исследования GOG 0218 (Burger et al.; N Engl J Med 2011;365:2473-83.) и ICON-7 (Perren et al.;N Engl J Med 2011;365:2484-96.) доказали преимущества выживаемости пациенток с раком яичника при добавлении препарата бевацизумаб (15 мг/кг 1 раз в 3 недели) к схеме паклитаксел (175 мг/м2 в/в) плюс карбоплатин (AUC 5-6 в/в). После чего, бевацизумаб (15 мг/кг 1 раз в 3 недели) назначался в течение 15 месяцев или до прогрессирования основного заболевания.
         
        Интервальная (промежуточная) цитолредуктивная операция у таких больных может быть выполнена после 2-3 курсов НАХТ при улучшении общесоматического статуса по ECOG ≤ 2 и хорошем клиническом ответе, который определяется по регрессии асцита и экссудативного плеврита, уменьшении опухоли и значительной регрессии уровня СА 125 в крови (если был повышен исходно).

        Операции “Second Look”. Обычно проводятся в рамках научных исследований. Клинической выгоды от данных операций нет.

        Наблюдение за больными после первичного лечения
        После первичного лечения, больные раком яичников должны наблюдаться гинекологом-онкологом (химиотерапевтом или специально подготовленным гинекологом) в следующие сроки:
        - 1 и 2 годы - 1 раз в 3 месяца;
        - 3 и 4 годы - 1 раз в четыре месяца;
        - 5 год - 1 раз в полгода;
        - 6 год и далее - 1 раз в год.

        Определение СА 125 обладает высокой прогностической значимостью, если было повышено до лечения и должно определяться при каждом осмотре (Jacobs & Bast, 1989; ESMO, 2001). Критерии использования СА 125 подробно описаны (Rustin et al, 1996).
         
        Методы медицинской визуализации, такие как УЗИ, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография обычно используются в рамках клинических исследований. В рутинной практике они назначаются только при наличии клинических (рецидив/метастаз) и/или биохимических (повышение СА 125) подозрениях на прогрессирование болезни.
         
        Прогрессирование и рецидивы заболевания. Лечение в данных клинических ситуациях, как правило, не приводит к выздоровлению пациентов. Поэтому основной целью такого лечения является улучшение качества жизни и интеграция в общий план ведения больного.

        Химиотерапия. Чувствительные к препаратам платины. У пациентов с временем до прогрессирования (после окончания платиносодержащей химиотерапии) более 6 месяцев лечение должно возобновляться препаратами платины, в первую очередь в комбинации с таксанами (Rose et al, 1998; Cantu et al, 2002, ESMO. Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of epithelial ovarian cancer. Annals Oncol, 2005; 16).

        Другими режимами могут быть: липосомальный доксорубицин+карбоплатин или карбоплатин + гемцитабин (предпочтителен у больных с остаточной нейротоксичностью после первой линии химиотерапии). Полирежимы на основе карбоплатина более эффективны, по сравнению с монохимиотерапией карбоплатином, хотя могут быть и более токсичными (консенсус ICON & AGOб 2003; ESMO. Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of epithelial ovarian cancer. Annals Oncol, 2005; 16; ).

        Резистентные к препаратам платины. При развитии рецидива в течение 6-ти месяцев от окончания химиотерапии говорят о платинорезистентном заболевании, а на фоне проведения химиотерапии с использованием препаратов платины - платинорефректарным.

        Для данной категории больных возможными вариантами лечения для них являются:
        1. Таксаны, топотекан, оральный этопозид, липосомальный доксорубицин, гемцитабин, трабектидин, винорельбин, иринотекан, бевацизумаб.
        2. Участие в клинических исследованиях фазы 1 или 2.
        3. Гормонотерапия (такими препаратами как тамоксифен и др.)

        У некоторых пациентов может быть принято решение в пользу прекращения лечения:
        1. Прогрессирование заболевания на фоне лечения.
        2.Максимально достигнутый результат в процессе лечения - «Стабилизация».
        3. Рецидив менее 6 месяцев после окончания лечения.

        Для второй линии химиотерапии более эффективны еженедельные режимы паклитаксела, топотекана. Активным и хорошо переносимым режимом является комбинация гемцитабина и липосомального доксорубицина. В настоящее время достаточно высокую активность у больных с платинорезистентными формами РЯ показал трабектидин в комбинации с липосомальным доксорубицином.

        Бевацизумаб в дозе 15 мг/кг каждые 3 недели в комбинации с паклитакселом (3-недельный или еженедельный режим) или с карбоплатином в течение 6 циклов, затем в монотерапии в течение 15-ти месяцев или до прогрессирования основного заболевания; с эндоксаном (50 мг/сут. внутрь длительно под контролем показателей крови) рекомендован в качестве второй линии терапии у больных с прогрессированием РЯ.

        Хирургическое лечение. Хирургическое лечение не должно быть методом выбора у больных с ранним прогрессированием болезни на фоне проводимой химиотерапии (Berek et al, 1983; Hoskins et al, 1989).

        Вторичные циторедуктивные операции оправданы у сравнительно небольшой группы больных с рецидивами (Sharp et al, 1995; Tay et al, 2002), у которых обычно:
        1. Длительный безрецидивный период (обычно > 2 лет).
        2. Пациенты, у которых рецидивная опухоль может быть удалена полностью.
         
        Часто хирургическое лечение может носить паллиативный характер (особенно при кишечной непроходимости для улучшения качества жизни).

        Лучевая терапия. Лучевая терапия при рецидивах рака яичников используется у ограниченного числа больных с паллиативной целью при:
        1. Метастазы в головной мозг.
        2. Костные метастазы.
        3. Кровотечения из влагалища и/или прямой кишки.
        4. Локализованные изолированные рецидивы и пр.

        Герминогенные опухоли
        Герминогенные опухоли наиболее часто встречаются в молодом возрасте, когда остро стоит вопрос о сохранении фертильности. А их высокая чувствительность к химиотерапии как раз позволяет проводить органосохраняющие операции. При этом очень важно избегать осложнений, обусловленных хирургическим лечением во избежание задержек начала химиотерапии.

        Хирургическое лечение обычно выполняется на первом этапе и включает в себя:
        1. БСО на стороне поражения.
        2. Смывы с брюшины на цитологическое исследование.
        3. Тщательная ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства.
        4. Вылущивание кист при их наличии во втором яичнике (при макроскопически неизмененном втором яичнике его биопсия не показана, за исключением дисгермином).
        5. Роль циторедуктивных операций при распространенных герминогенных опухолях яичников до сих пор не определена.

        У больных дисгерминомой «1А» стадии и больных чистой незрелой тератомой стадии «1А, G1» можно ограничиться одним хирургическим лечением, согласно описанному выше алгоритму, тем не менее, необходимо тщательное динамическое наблюдение на протяжении длительного времени, т.к. вероятность рецидива сохраняется на протяжении 20 лет. Во всех остальных случаях показана послеоперационная химиотерапия.

        При более высоком риске рецидива гранулезоклеточных опухолей (разрыв капсулы яичника, поздние стадии заболевания) стандартом 1-ой линии химиотерапии является адъювантная химиотерапия с включением этопозида и цисплатина (ЕР) или блеомицина, этопозида, цисплатина (ВЕР) (Williams et al, 1991). Обязательное назначение оральных контрацептивов во время химиотерапии предохраняет от беременности и подавляет функцию яичников, защищая их, и обеспечивая сохранение репродуктивной функции.

        Таблица 7. Режим ВЕР для лечения больных герминогенными опухолями
        День цикла Препарат Доза Количество циклов Частота
        1 день Блеомицин 30 мг (МЕ), в/в 12 Еженедельно
        1-5 дней Этопозид 100 мг/м2, в/в 3 Каждые 3 недели
        1-5 дней Цисплатин 20 мг/м2, в/в Каждые 3 недели

        Препаратами выбора могут также быть: винбластин, ифосфамид, карбоплатин.


        Схемой второй линии химиотерапии служит комбинация VAC (винкристин, дактиномицин, циклофосфамид). Для незрелых тератом II и III степени злокачественности лучшей считается схема VAC или подобная комбинация с винбластином.

        Роль операций “Second look” при герминогенных опухолях точно не известна, но возможно от нее выиграют больные с увеличенными забрюшинными лимфоузлами и те, у кого исходно был распространенный опухолевый процесс.

        После завершения лечения все больные должны наблюдаться с регулярным определением сывороточных маркеров и гинекологического обследования с той же частотой как при эпителиальном раке яичников (п. 10.7 настоящего документа). Для ранней диагностики рецидива в качестве маркеров могут быть использованы ХГЧ, ЛДГ, АФП, РЭА и СА125 если они были исходно повышены. У большинства больных менструальная и репродуктивная функция восстанавливается (Brewer et al, 1999).

        Опухоли стромы полового тяжа

        Ранние стадии (стадия «1»)
        При 1-й стадии у женщин молодого возраста при желании сохранить репродуктивную функцию достаточно выполнения односторонней СОЭ с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. У женщин в постменопаузе показана ТАГ с двусторонней СОЭ (Malstrom et al, 1994; Pautier et al, 1997).
        Адъювантное лечение при 1-й стадии не показано.

        Стадия II-IV (распространенные стадии). Методом выбора при лечении распространенных стадий является лучевая- либо химиотерапия (Wolf et al, 1999). В связи с тем, что нет данных по изучению различных схем химиотерапии при опухолях стромы полового тяжа, обычно используется такая же схема, как при герминогенных опухолях (Homesley et al, 1999).

        Рецидивы. При локализованных и резектабельных рецидивах, возникших через 12 и более месяцев и после завершения лечения, показана циторедуктивная
        операция. Для ранней диагностики рецидива можно использовать сывороточный ингибин (Jobling et al, 1994).

        Рак фаллопиевой трубы (РФТ)
        Лечение РФП не отличается от лечения эпителиального РЯ.

        Стадирование. Стадирование основано на данных, полученных при лапаротомии.

        Таблица 8. Стадирование РФТ: номенклатура FIGO (Singapore, 1991)
        Стадия Определение
        0 Карцинома in situ. Ограничена слизистой трубы
        I Ограничена трубой
        Ia Одна труба, с распространением на подслизистый* и/или мышечный слой, без прорастания серозной оболочки. Асцита нет
        Ib Обе трубы, с распространением на подслизистый* и/или мышечный слой, без прорастания серозной оболочки. Асцита нет
        Ic Опухоль стадии Ia или Ib, но с прорастанием серозной оболочки, или наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины
        * В фаллопиевой трубе нет подслизистого слоя, под этим понятием имеется в виду “lamina propria”
        II Вовлечение одной или обеих труб с распространением в пределах таза
        IIa Распространение и/или метастазы в матку и/или яичники
        IIb Распространение на другие ткани таза
        IIc Опухоль стадии IIa или IIb, но с прорастанием серозной оболочки, или наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины
        III Вовлечение одной или обеих труб с имплантами опухоли за пределами таза и/или с метастазами в регионарные л/узлы. Субкапсулярные метастазы в печени относятся к III стадии. При опухоли в пределах таза, но с микроскопическим вовлечением тонкого кишечника или большого сальника
        IIIa Опухоль ограничена пределами таза, без метастазов в лимфоузлах, но морфологически подтвержденными микрометастазами по брюшине
        IIIb Вовлечение одной или обеих труб, морфологически подтвержденные метастазы на поверхности абдоминальной брюшины до 2 см в диаметре. Нет метастазов в лимфоузлах
        IIIc Абдоминальные метастазы более 2 см и/или метастазы в забрюшинных или паховых лимфоузлах
        IV Вовлечение одной или обеих труб с отдаленными метастазами. Наличие опухолевых клеток в плевральной жидкости при ее наличии. Паренхиматозные метастазы в печени
        IJGO Vol. 95, Suppl. 1                                                                                                                                                              FIGO Annual Report

        Vol. 26

        Хирургическое лечение. Всем пациентам РФП должна выполняться операция в объеме ТАГ и БСО по тем же принципам, что при РЯ (п. 10.6.1 настоящего документа). Несмотря на то, что роль первичных циторедуктивных операций при РФТ изучена не достаточно, имеющиеся данные позволяют считать их основой хирургического лечения. Полное хирургическое стадирование особенно важно при ранней стадии заболевания (п. 10.3 настоящего документа).

        Химиотерапия. Роль химиотерапии при РФТ стадии «IА», «G1,2» не известна. При РФТ используется карбоплатин с паклитакселом как при эпителиальном РЯ (таблица 5, 6).
         
        Лучевая терапия. Роль лучевой терапии при РФТ ограничена теми же показаниями, как при эпителиальном РЯ (п. 10.6.3 настоящего документа).

        Патоморфологическое исследование при раке яичников
        Срочное морфологическое исследование (интраоперационное) должно быть выполнено во всех случаях, когда его результат будет влиять на расширение объема операции. Необходимо исследование всей удаленной опухоли яичника, обычно готовится 1 блок на каждый 1-2 см препарата. Результаты должны отражать гистологический тип опухоли, степень дифференцировки и распространение заболевания (стадию).
         
        При наличии интраоперационного вскрытия капсулы, этот факт должен быть отражен в направлении хирургом. Также хирург тщательно документирует все макроскопические интраоперационные находки (распространение опухолевого процесса), включая остаточную опухоль, если таковая есть.

        Таблица 9. Основные гистологические типы опухолей яичников
        Основные гистотипы Классификация по гистотипам
        Эпителиальные
        Серозные (доброкачественные, пограничные, аденокарциномы)
          Муцинозные (доброкачественные, пограничные, аденокарциномы)
          Эндометриоидные (доброкачественные или пограничные, карциносаркомы, злокачественные смешанные мезенхимальные опухоли, аденосаркомы, эндометриальные стромальные саркомы)
          Светлоклеточные (доброкачественные, пограничные, аденокарциномы)
          Бреннера (доброкачественные, пограничные, аденокарциномы)
          Переходноклеточные (папиллярного типа, Бреннеро-подобные злокачественные)
          Недифференцированные карциномы
        Опухоли стромы полового тяжа Гранулезо-тека-клеточные
          Сертоли-Лейдига
          Гинандробластома
          Стромы полового тяжа с аннулярными тубулами
          Стероидноклеточные
        Герминогенные опухоли Дисгерминома
          Энтодермального синуса
          Эмбриональные карциномы
          Полиэмбриома
          Хориокарцинома
          Тератома (незрелые - солидные, зрелые - кистозные)
          Смешанные
        Смешанные герминогенные и стромы полового тяжа Другие
        Другие злокачественные опухоли яичников Саркомы
          Злокачественные лимфомы
          Мелкоклеточные карциномы
          Метастатические опухоли
          Другие

         

        Таблица 10. Требования к патоморфологическому заключению при раке яичников

        Макроскопическое описание препарата (раздельно для каждого яичника) Размер и вес, цвет, состояние капсулы, вид на разрезе, приблизительное соотношение кистозного и солидного компонента (в %), наличие папиллярных структур (при наличии, в % приблизительно), и другие вовлеченные органы
        Опухоль Общая величина (3 размера: высота, ширина, длина), расположение, вид, глубина инвазии (по отношению к границе миометрия/эндометрия), толщина миометрия (мм), эндометрия, вовлечение серозной оболочки матки, вовлечение шейки матки, придатков
        Другие находки
        Лимфатические узлы
        При их наличии: размеры, локализация, размер наибольшего л/узла, количество, количество кассет
        Микроскопическое описание
        Основная опухоль:
        1. Гистологический тип
        2. Степень дифференцировки
        3. Инвазия
        4. Вовлечение капсулы/поверхности
        5. Лимфоваскулярная инвазия
        6. ИГХ маркеры
         
        Метастазы (желательно описывать отдельно): месторасположение метастазов (лимфоузлы пораженные/количество узлов, размер наибольшего метастаза, распространение за пределы лимфоузла)

         

        Степень дифференцировки
        Для определения степени дифференцировки рекомендуется использовать универсальную систему описанную - Shimizu et al (1998), Silverberg et al (2000), Ishioka et al (2003), основанную на подсчете количества баллов.

        Особенности архитектоники опухоли, определяющие степень дифференцировки должны быть задокументированы, также как и сама степень дифференцировки.
         
        Таблица 11. Универсальная система для определения степени дифференцировки рака яичников
        Признак Свойства Баллы
        Архитектоника опухоли Железистая 1 балл
          Папиллярная 2 балла
          Солидная 3 балла
        Ядерный полиморфизм Слабый 1 балл
        Умеренный 2 балла
        Выраженный 3 балла
        Митотическая активность (число митозов в 10 полях зрения (1 поле зрения = 0.345 мм2) в наиболее активном участке) 0-9 1 балл
        10-24 2 балла
        25 и более 3 балла
        Степень дифференцировки (общее количество баллов, полученное при суммировании баллов вышеперечисленных признаков) 3-5
        G1 (высокодифференцированные)
        6-7
        G2 (умереннодифференцированные)
        8-9 G3 (низкодифференцированные)
        Светлоклеточная карцинома - общий балл не вычисляется в связи с отсутствием влияния степени дифференцировки на прогноз заболевания
        Переходно-клеточная карцинома - общий балл не вычисляется в связи с отсутствием разделения на солидные и кистозные
        Пограничные опухоли - обычно не градируются по степени дифференцировки, хотя существует подкатегория карциномы in situ
         

        Информация

        Источники и литература

        1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
          1. 11. Best Clinical Practice. Gynaecological Cancer Guidelines. NSW Department of Health. 2009. 12. Aabo K, Adams M, Admitt P, et al. Chemotherapy in advanced ovarian cancer: four systematic meta-analyses of individual patient data from 37 randomised trials. Br J Cancer 1998; 78:1479- 1487. 13. ACOG Committee on Gynaecologic Practice. The role of the generalist obstetrician- gynaecologist in the early detection of ovarian cancer. Gynecol Oncol 2002; 87:237-239. 14. Alberts DS, Liu PY, Hannigan EV, et al. Intraperitoneal cisplatin plus intravenous cyclophosphamide versus intravenous cisplatin plus intravenous cyclophosphamide for stage III ovarian cancer. N Engl J Med 1996; 335:1950-1955. 15. Armstrong D, Bundy B, Baergen R, et al. Randomized phase III study of intravenous (IV) paclitaxel and cisplatin versus IV paclitaxel, intraperitoneal (IP) cisplatin and IP paclitaxel in optimal stage III epithelial ovarian cancer (OC): a Gynecologic Oncology Group trial (GOG 172). Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21:201a (abstract 803). 16. Australian Cancer Network and the National Breast Cancer Centre. Clinical practice guidelines for the management of women with epithelial ovarian cancer. Camperdown: National Breast Cancer Centre, 2004. 17. Bell DA, Weinstock MA, Scully RE. Peritoneal implants of ovarian serous borderline tumors. Histologic features and prognosis. Cancer 1988; 62:2212-2222. 18. Berek JS, Hacker NF, Lagasse LD, et al. Survival of patients following secondary cytoreductive surgery in ovarian cancer. Obstet Gynecol 1983; 61:189-193. 19. Brewer M, Gershenson DM, Herzog CE, et al. Outcome and reproductive function after chemotherapy for ovarian dysgerminoma. J Clin Oncol 1999; 17:2670-2675. 20. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol 2002; 20:1248-1259. 21. Buchsbaum HJ, Brady MF, Delgado G, et al. Surgical staging of carcinoma of the ovaries. Surg Gynecol Obstet 1989; 169:226-232. 22. Cantu MG, Buda A, Parma G, et al. Randomized controlled trial of single-agent paclitaxel versus cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in patients with recurrent ovarian cancer who responded to first-line platinum-based regimens. J Clin Oncol 2002; 20:1232-1237. 23. Colombo N. Randomized trial of paclitaxel and carboplatin versus a control arm of carboplatin or CAP (cyclophosphamide, doxorubicin and cisplatin): the third International Collaborative Ovarian Neoplasm Study. Proc Am Soc Clin Oncol 2000; 19:379a (abstract). 24. Colombo N, Guthrie D, Chiari S, et al. International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1: a randomized trial of adjuvant chemotherapy in women with early-stage ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95:125-132. 25. Covens A, Carey M, Bryson P, et al. Systematic review of first-line chemotherapy for newly diagnosed postoperative patients with stage II, III or IV epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2002; 85:71-80. 26. Du Bois A, Neijt JP, Thigpen JT. First line chemotherapy with carboplatin plus paclitaxel in advanced ovarian cancer – a new standard of care? Ann Oncol 1999; 10 (Suppl 1):35-41. 27. Duska LR, Chang YC, Flynn CE, et al. Epithelial ovarian carcinoma in the reproductive age group. Cancer 1999; 85:2623-26329. 28. ESMO. Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of ovarian cancer. Ann Oncol 2001; 12:1205-1207. 29. Farias-Eisner R, Teng F, Oliveira M, et al. The influence of tumour grade, distribution, and extent of carcinomatosis in minimal residual stage III epithelial ovarian cancer after optimal primary cytoreductive surgery. Gynecol Oncol 1994; 55:108-110. 30. Gordon AN, Fleagle JT, Guthrie D, et al. Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. J Clin Oncol 2001; 19:3312-3322. 31. Griffiths CT. Surgical resection of tumor bulk in the primary treatment of ovarian carcinoma. Natl Cancer Inst Monograph 1975; 42:101-104. 32. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Nieberg RK, Elashoff RM. Primary cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 1983; 61:413-420. 33. Heintz AP, Odicino F, Maisonneuve P, et al. Carcinoma of the ovary. J Epidem Biostat 2001; 6:107-138. 34. Homesley HD, Bundy BN, Hurteau JA, Roth LM. Bleomycin, etoposide, and cisplatin combination therapy of ovarian granulosa cell tumors and other stromal malignancies: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1999; 72:131-137. 35. Hoskins WJ, Bundy BN, Thigpen JT, Omura GA. The influence of cytoreductive surgery on recurrence-free interval and survival in small-volume stage III epithelial ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1992; 47:159-166. 36. Hoskins WJ, Rubin SC, Dulaney E, et al. Influence of secondary cytoreduction at the time of second-look laparotomy on the survival of patients with epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:365-371. 37. ICON Collaborators. ICON2: randomised trial of single-agent carboplatin against three-drug combination of CAP (cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin) in women with ovarian cancer. Lancet 1998; 352:1571-1576. 38. ICON and AGO Collaborators. Paclitaxel plus cisplatin-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4 / AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003; 361:2099-2106. 39. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, et al. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate pre-operative diagnosis of ovarian cancer. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:922-929. 40. Jacobs I, Bast RC Jr. The CA 125 tumour-associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod 1989; 4:1-12. 41. Jobling T, Mamers P, Healy DL, et al. A prospective study of inhibin in granulosa cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol 1994; 55:285-289. 42. McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and stage IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996; 334:1-6. 43. Malstrom H, Hogberg T, Risberg B, Simonsen E. Granulosa cell tumors of the ovary: prognostic factors and outcome. Gynecol Oncol 1994; 52:50-55. 44. Markman M, Iseminger KA, Hatch KD, et al. Tamoxifen in platinum-refractory ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group ancillary report. Gynecol Oncol 1996; 62:4-6. 45. Muggia FM, Braly PS, Brady MF, et al. Phase III randomized study of cisplatin versus paclitaxel versus cisplatin and paclitaxel in patients with suboptimal stage III or IV ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 2000; 18:106-115. 46. Neijt JP, Engelholm SA, Tuxen MK, et al. Exploratory phase III study of paclitaxel and cisplatin versus paclitaxel and carboplatin in advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2000; 18:3084- 3092. 47. O'Byrne K, Bliss P, Graham J, et al. A phase III study of doxil/caelyx versus paclitaxel in platinum-treated, taxane-naive relapsed ovarian cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21:203a (abstract 808). 48. Ozols RF. Chemotherapy for ovarian cancer. Sem Oncol 1999; 26 (6 Suppl 18):34-40. Pautier P, Lhomme C, Culine S, et al. Adult granulosa-cell tumor of the ovary: a retrospective study of 45 cases. Int J Gynecol Cancer 1997; 7:58-65. 49. Piccart MJ, Bertelsen K, James K, et al. Randomized inter-group trial of cisplatin - paclitaxel versus cisplatin - cyclophosphamide in women with advanced epithelial ovarian cancer: three- year results. J Natl Cancer Inst 2000; 92:699-708. 50. Piver MS, Barlow JJ, Lele SB. Incidence of subclinical metastasis in stage I and II ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1978; 52:100-104. 51. Rose PG, Blessing JA, Mayer AR, Homesley HD. Prolonged oral etoposide as second-line therapy for platinum-resistant and platinum-sensitive ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1998; 16:405-410. 52. Russell P. The pathological assessment of ovarian neoplasms. I. Introduction to the common epithelial tumors and analysis of benign epithelial tumors. Pathology 1979; 11:5-26. 53. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, Lambert HE. Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a North Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 1996; 7:361-364. 54. Schilder JM, Thompson AM, DePriest PD, et al. Outcome of reproductive age women with stage IA or IC invasive epithelial ovarian cancer treated with fertility-sparing therapy. Gynecol Oncol 2002; 87:1-7. 55. Seidman JD, Kurman RJ. Ovarian serous borderline tumors: a critical review of the literature with emphasis on prognostic indicators. Human Pathology 2000; 31:539-557. 56. Tay E-H, Grant P, Gebski V, Hacker N. Secondary cytoreductive surgery for recurrent epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2002; 991008-1013. 57. ten Bokkel Huinink W, Gore M, Carmichael J, et al. Topotecan versus paclitaxel for the treatment of recurrent epithelial ovarian cancer. J Clin Oncol 1997;15:2183-2193. 58. Trimbos JB, Parmar M, Vergote I, et al. International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1 and adjuvant chemotherapy in ovarian neoplasm trial: Two parallel randomized phase III trials of adjuvant chemotherapy in patients with early-stage ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 2003a; 95:105-112. 59. Trimbos JB, Vergote I, Bolis G, et al. Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer- adjuvant chemotherapy in ovarian neoplasm trial. J Natl Cancer Inst 2003b; 95:113-125. 60. Trope C, Kaern J, Vergote IB, Kristensen G, Abeler V. Are borderline tumors of the ovary overtreated both surgically and systematically? A review of four prospective randomized trials including 253 patients with borderline tumors. Gynecol Oncol 1993; 51:236-243. 61. Venesmaa P, Ylikorkala O. Morbidity and mortality associated with primary and repeat operations for ovarian cancer. Obstet Gynecol 1992; 79:168-172. 62. Williams SD, Blessing JA, Hatch KD, Homesley HD. Chemotherapy of advanced dysgerminoma: trials of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1991; 9:1950-1955. 63. Wolf JK, Mullen J, Eifel PJ, et al. Radiation treatment of advanced or recurrent granulosa cell tumor of the ovary. Gynecol Oncol 1999; 73:35-41. 64. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. N Engl J Med 1990; 322:1021- 1027. 65. Young RC, Decker DG, Wharton JT, et al. Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 1983; 250:3072-3076. 66. Zanetta G, Chiari S, Rota S, et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1030-1035. 67. Burger et al. Incorporation of Bevacizumab in the Primary Treatment of Ovarian Cancer. N Engl J Med 2011;365:2473-83. 68. Perren et al. A Phase 3 Trial of Bevacizumab in Ovarian Cancer.N Engl J Med 2011;365:2484-96.

        Информация

         
        Рецензенты:
        1. Кожахметов Б.Ш. - зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
        2. Абисатов Г.Х. - зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

        Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

        Результаты предварительной апробации: лечение согласно данным протоколам проводится в отделении онкогинекологии Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК.

        Список разработчиков протокола:
        1. Зав. отделением онкогинекологии и опухолей молочной железы, д.м.н. Кайрбаев М.Р.
        2. Зам. директора по науке, химиотерапевт, д.м.н. Есентаева С.Е.
        3. СНС отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы, к.м.н. Кукубасов Е.К.

        Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 2 года после его опубликования и вступления в действие или при наличии новых рекомендаций с уровнем доказательности.
        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх