Войти

Рак пищевода

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественное новообразование пищевода (C15)
Онкология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14


Рак пищевода – злокачественное новообразование пищевода. Основной морфологической формой рака пищевода является плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий) (95%), в 5% случаев наблюдается аденокарцинома. 

Название протокола: Рак пищевода.
 
Код протокола:
  
Код (ы) МКБ 10:
C 15 Злокачественные новообразования пищевода
 
Сокращения, используемые в протоколе:
 

АЛТ                аланинтрансаминаза
АСТ               аспартаттрансаминаза
АЧТВ             активированная частичная тромбопластиновая время
ВИЧ                вирус иммунодефицита человека
ГР                  грей
ИФА              иммуноферментный анализ
ЗНО               злокачественное новообразование
КТ                  компьютерная томография
ИГХ                иммуногистохимия;
КТ                   компьютерная томография
МНО              международное нормализованное отношение
МРТ               магнитно-резонансная томография
ОАК               общий анализ крови
ОАМ              общий анализ мочи
ОБП                органы брюшной полости
ПТИ               протромбиновый индекс
ПЦР                полимеразная цепная реакция
ПЭТ               позитронно-эмиссионная томография
СОЭ                  скорость оседания эритроцитов
УЗИ                  ультразвуковое исследование
ФЭГДС           фиброэзофагогастродуоденоскопия
Эхо КГ           эхокардиография
GIST               гастроинтестинальная стромальная опухоль
TNM              Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: онкологи (онкохирурги, химиотерапевты, радиологи), хирурги, гастроэнтерологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, патологоанатомы,  морфологи, диетологи.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки,  результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической  ошибки (++или+), результаты которых не могут быть  непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая  фармацевтическая практика.
 

Классификация


Клиническая классификация:
Выделяются экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста рака пищевода. Среди последних прогностически неблагоприятное значение имеют язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.
Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный.
Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках. [1,2,3,4] (УД-А)
 
Гистологическая классификация [5] (УД - А):
Анатомические области
·     Шейный отдел пищевода, распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (вырезка грудины), около 18 см от верхних резцов;
·     Внутригрудной отдел пищевода:
·     Верхняя грудная часть, распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24 см от верхних резцов;
·     Средняя грудная часть, проксимальная половина пищевода - от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 32 см от передних резцов;
·     Нижняя грудная часть, дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода - от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40 см от передних резцов.
Примечание. Карциномы желудка, локализованные в кардиальной части, могут вовлекать в процесс дистальную часть пищевода, так же, как и первичные опухоли пищевода могут вовлекать кардиальную часть желудка.
 
Для опухолей, расцененных как гастроэзофагеальные, при дифференциальной диагностике между раком желудка и пищевода могут быть применены следующие положения:
·     если более 50% опухоли вовлекает в себя пищевод, опухоль классифицируется как пищеводная, если менее 50% - как исходящая из желудка;
·    если опухоль одинаково расположена выше и ниже гастроэзофагеального соединения либо определена как находящаяся на уровне соединения, то плоскоклеточный рак, мелкоклеточный и недифференцированные опухоли классифицируются как исходящие из пищевода, а аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак - из желудка.
 
 Поражение лимфоколлекторов:
Лимфогенные метастазы разделяют на регионарные (N1) и отдаленные, поражения которых при микроскопическом исследовании обозначается символом M1 даже при отсутствии клинических признаков генерализации процесса по гематогенному пути - метастазы в печени, в легких и т.д.).
 
Поражение регионарных лимфоузлов (N1):
·    Шейный отдел пищевода: скаленные; внутренние яремные; верхние и нижние шейные; шейные околопищеводные; надключичные.
·    Внутригрудной отдел пищевода (верхний, средний и нижний):
верхние околопищеводные (выше v. azygos); бифуркационные;
нижние околопищеводные (ниже v. azygos); медиастинальные; 
перигастральные, исключая чревные.
 
Поражение нерегионарных лимфоузлов - отдаленные метастазы (Ml):
Для грудного отдела пищевода пораженные шейные лимфатические узлы расцениваются как отдаленные метастазы.
Для шейного отдела пищевода метастазы в медиастинальных лимфоузлах и лимфоузлах брюшной полости расцениваются как отдаленные.
Поражение чревных лимфоузлов, общепеченочной артерии, парааортальные  трактуется как отдаленные метастазы вне зависимости от локализации карциномы в пищеводе.
 
Международная классификация TNM [5] (УД - А)
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009г. – 7-е издание, и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Т — Первичная опухоль:
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 Отсутствие данных о первичной опухоли;
Tis Карцинома in situ/тяжелая дисплазия;
Т1 Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу;
Т1а Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную
пластинку слизистой оболочки;
T1b Опухоль прорастает в подслизистую основу;
T2 Опухоль прорастает в мышечную оболочку;
Т3 Опухоль прорастает в адвентициальную оболочку;
Т4 Опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы;
Т4а Опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму;
T4b Опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею.
 
N — Региональные лимфатические узлы:
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N1 Метастазы в 1—2 региональных лимфатических узлах;
N2 Метастазы в 3—6 региональных лимфатических узлах;
N3 Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.
 
М - Отдаленные метастазы:
МО - Нет отдаленных метастазов;
М1  - Есть отдаленные метастазы.
 
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий pT, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N и M.
 pN0 - гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов.                                               
Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, или  их количество менее 6, то случай классифицируется как pN0.
 
G - гистопатологическая дифференцировка:
GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли.
 
Классификация TNM 2009г. и стадирование по AJCC при раке пищевода [5] (УД - А):
Стадии рака желудка устанавливают по классификации TNM. T (tumor) - опухоль (ее размеры), N (nodulus) - узлы (наличие метастазов в лимфатических узлах), M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов, G (grade) – степень дифференцировки.
 
Группировка по стадиям для плоскоклеточного рака

Стадия T N M Степень дифферен. Локализация
0 Tis N0 M0 1 Любая
IA T1 N0 M0 1 Любая
IB T1 N0 M0 2-3 Любая
T2-3 N0 M0 1 нижнегрудной
IIA T2-3 N0 M0 1 верхнегрудной, среднегрудной
T2-3 N0 M0 2-3 нижнегрудной
IIB T2-3 N0 M0 2-3 верхнегрудной, среднегрудной
T1-2 N1 M0 Любая Любая
 
IIIA
 
T1-2 N2 M0 Любая Любая
T3 N1 M0 Любая Любая
T4a N0 M0 Любая Любая
IIIB T3 N2 M0 Любая Любая
 
IIIC
 
T4a N1-2 M0 Любая Любая
T4b Любая M0 Любая Любая
Любая N3 M0 Любая Любая
IV Любая Любая M1 Любая Любая
 
Группировка по стадиям для для аденокарциномы

Стадия T N M Степень
дифференцир.
0 Tis N0 M0 1, X
IA T1 N0 M0 1-2, X
IB T1 N0 M0 3
T2 N0 M0 1-2, X
IIA T2 N0 M0 3
IIB T3 N0 M0 Любая
T1-2 N1 M0 Любая
IIIA T1-2 N2 M0 Любая
T3 N1 M0 Любая
T4a N0 M0 Любая
IIIB T3 N2 M0 Любая
IIIC T4a N1-2 M0 Любая
T4b Любая M0 Любая
Любая N3 M0 Любая
IV Любая Любая M1 Любая

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Перечень основных (обязательных) диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:
·        Сбор жалоб и анамнеза;
·        Общее физикальное обследование;
·        Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
·        Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала;
·        Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием;
·        Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
·        Цитологическое исследование;
·        Гистологическое исследование.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:
·        ОАК;
·        ОАМ;
·        биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
·        коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
·        постановка реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
·        определение антител к ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
·        определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
·          определение Ig M к HBcAg вируса гепатита B в сыворотке крови ИФА-методом;
·          полимеразная цепная реакции на HCV-РНК
·          определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
·          определение резус - фактора крови;
·          ЭКГ;
·          Эхо кардиография (пациентам 50 лет и старше);
·          УЗИ периферических лимфатических лимфоузлов;
·          рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование);
·          КТ и/или МРТ ОБП;
·          Фибробронхоскопия;
·          Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела
·          КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
·          отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);
·          ИГХ исследование.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при плановой госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
·          Общий анализ крови
·          Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза  крови)
·          Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест)
·          Общий анализ мочи
·          Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)
·          Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения
·          Фибробронхоскопия диагностическая
·          УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов
·          Спирография
·          Электрокардиографическое исследование
·          ЭХО кардиография (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).
 
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (по показаниям):
·          Магниторезонансная томография органов средостения с контрастированием
·          УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов
·          УЗИ плевры и плевральной полости
·          Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек)
·          МРТ головного мозга
·          Колоноскопия
·          Ирригоскопия
·          Фиброэзофагоскопия
 
·          Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов)
·          Цитологическое исследование
·          Гистологическое исследование
·          КТ органов грудной клетки
·          КТ органов брюшной полости с контрастированием
·          Сцинтиграфия костей скелета
·          ИГХ исследование биопсийного материала
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии постановки диагноза.
Жалобы и анамнез
Жалобы на дискомфорт, чувство жжение за грудиной при приеме пищи, дисфагию, боли загрудинные, срыгивание только что съеденной пищей, потеря аппетита, снижение веса.
 
Физикальное обследование.
·          Положение больного при поздних стадиях рака пищевода, чаще вынужденное с выраженной адинамией.
·          При осмотре лица – может встречаться уменьшение блеска и живости глаз.
·          Бледность кожных покровов может быть указанием на внутреннее кровотечение.
·          В далеко зашедших стадиях рака пищевода отмечаются также сухость кожи и снижение ее тургора.
·          Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при длительной дисфагии. В таких случаях у больных появляются и безбелковые отеки.
·          В поздних стадиях в надключичной области слева между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей кожей (метастаз Вирхова).
·          При осмотре полости рта у больных раком желудка может появиться зловонный запах изо рта – признак распада злокачественной опухоли желудка.
 
Лабораторные исследования
·          Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
·          Гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).
 
Инструментальные исследования:
•      фиброэзофагогастродуоденоскопия (позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования);
•      рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием (позволяет определить распространенность и протяженность ЗНО пищевода, а так же определить тактику хирургического вмешательства);
•      ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов) (эхогенное наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры);
•      компьютерная томография органов грудной клетки (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов средостения, а так же прорастание ЗНО пищевода в соседние структуры).
•      компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в брюшной полости).
•      морфологическое исследование - основной метод дифференциальной диагностики рака пищевода с другими заболеваниями. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли в однократно полученном материале не исключает это заболевание. Только при многократных отрицательных результатах наряду с динамическим наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным.
 
 Показания для консультации специалистов:
•        консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии со стороны ССС или патологических изменении на ЭКГ);
•        консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
•        консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
•        консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов, например – сахарный диабет).
•        консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический гепатиты) и др.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз:
Рак пищевода Кардиоспазм Эзофагит, язвы пищевода дивертикулы пищевода Рубцовые сужения пищевода
 
Кардиоспазм
Эзофагит, язвы пищевода
варикозного  расширения вен пищевода
дивертикулы пищевода
сдавления пищевода извне опухолями средостения
Кардиоспазм характеризуется длительным наличием у молодых и людей среднего возраста. Состояние больных ухудшается после значительной психической нагрузки и волнений, улучшается после атропинизации и применения спазмолитиков. На фоне ахалазии наблюдается значительное расширение пищевода с ровными четкими краями на месте сужения. Заболевание заканчивается рубцеванием кардиального отдела пищевода и нуждается в оперативном вмешательств Хронический эзофагит характеризуется длительным анамнезом, периодическим усилением дисфагии. Диагностируется с помощью эзофагоскопии, во время которой видно гиперемированную рыхлую оболочку без сужений, а рентгенологически определяется периодический спазм участков пищевода с четкими ровными контурами. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении. Дивертикулы пищевода встречаются сравнительно редко и характеризуются периодической дисфагией, болью за грудиной, регургитацией с неприятным запахом, значительной потерей массы тела. Дивертикулы являются обычно врожденной аномалией развития и потому чаще встречаются в молодом возрасте. Болезнь протекают длительно, волнообразно, с заострением и стиханием явлений дисфагии. В месте сужения пищевода контуры четкие. Выше сужения определяется выраженное расширение пищевода. Большое значение в распознавании заболевания имеет анамнез, из которого выясняется причина возникновения Рубцовых сужений.

Лечение


Цель лечения:
•     полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием;
•     достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса
 
 Тактика лечения.
Выбор методов лечения рака пищевода зависит от многих факторов, в том числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек). Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения и/или химиотерапии и/или лучевой терапии, или их комбинации.
Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с регионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода.
Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания.
У 80-90% больных злокачественные опухоли данной локализации диагностируются в III-IV стадиях, в связи с чем только для 10-15% больных возможно радикальное хирургическое и комбинированное лечение.
Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50Гр применяется в случае нерадикального удаления опухоли или опухолевого роста в крае отсечения пищевода. Лучевая терапия, полихимиотерапия и химиолучевое лечение приобретают самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства.
Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод лечения может применяться при локализации опухоли в шейном отделе пищевода.
Паллиативные операции (наложение гастростомы или еюностомы, стентирование пищевода) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул, но иногда могут выполняться с целью подготовки пациента перед операцией (еюностомия, стентирование).
 
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является основным методом при резектабельном раке пищевода с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов и без него. Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением двухзональной лимфодиссекции.
Возраст не является противопоказанием к оперативному вмешательству.
Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью
опухолевого поражения и включает:
 1. ясубтотальную резекцию пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом (операция Ivor Lewis), выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;
2. экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее (операция McKeown) выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;
3.      резекцию нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa-Garlok) при нижнегрудной локализации опухоли с/без перехода на кардиальную часть желудка. При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.
При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы.
Оперативные вмешательства сопровождаются лимфодиссекцией, в зависимости от уровня выполнения разделяют: стандартную двухзональную (2S), расширенную двухзональную (2F) и трехзональную лимфодиссекцию.
Рецидив
Хирургические вмешательства (индивидуализированно):
•      различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;
•      эндоскопическое разрушение опухоли;
•      установка стентов.
Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).
 
Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
 
Немедикаментозное лечение:
Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I — строгий постельный, II — постельный, III — палатный (полупостельный) и IV — свободный (общий). 
При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии - режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде - режим I (строгий постельный), с дальнейшим его расширением до II, III по мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета. Для больных в послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №1, 1а. Для пациентов получающих химиотерапию стол - №1, 1а.
Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком пищевода -пожизненное. 
 
 Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Химиотерапия проводится в составе неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей операцией, в составе химиолучевой терапии или самостоятельно в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению (при отсутствии противопоказаний к химиотерапии) и отказе больного от оперативного вмешательства.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
•  неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
•  адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
•  лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
 
Показания к химиотерапии:
•  неоадъювантная гистологически верифицированные ЗНО пищевода;
•  при лечении нерезектабельных опухолей;
•  отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
•  рецидив опухоли;
•  удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;
•  сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
•  возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
•  отказ пациента от операции;
•  улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
 
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·     гипертермия >38 градусов;
·     заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
·     наличие острых инфекционных заболеваний;
·     психические заболевания;
·     неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
·     распад опухоли (угроза кровотечения);
·     тяжелое состояние больного по шкале Карновского (таблица см. приложение 1) 50% и меньше.
 
Относительные противопоказания:
·     беременность;
·     интоксикация организма;
·     активный туберкулез легких;
·     стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
·     кахексия.
 
Монохимиотерапия:
1.                Паклитаксел 250мг/м2, в/в, 24-часовая инфузия, 1-й день; Каждый 21 день.
Рекомендуется поддержка колониестимулирующими факторами.
2.                 Цисплатин 20мг/м2 , с 1-го по 5-й дни, каждые 3 недели или 80мг/м , 1р/3 недели.
3.                Блеомицин 10-15мг/м2 , 2 раза в неделю, до суммарной дозы 200-300мг.
4.                Доксорубицин 40мг/м2, 1-й и 2-й дни, каждые 3 недели.
5.                Эпирубицин 30мг/м2, с 1-го по 3-й дни, каждые 3 недели.
6.                Фторурацил 500мг/м2, с 1-го по 5-й дни, каждые 5 недель.
7.                Метотрексат* 40мг/м2, еженедельно, длительно.
8.                Винорелбин* 25мг/м2, еженедельно, длительно.
9.                Митомицин* 20мг/м , 1р/4-6 недель.
* метотрексат, блеомицин, винорелбин в монорежиме чаще используют как вторую линию лечения.
Комбинированная химиотерапия:
1.            Цисплатин 75-100 мг/м2, внутривенно, в 1-й день; Фторурацил 1000 мг/м2, длительно, в/в инфузия, в с 1-го по 5-й дни.
Повторять курс 1, 5, 8 и 11 недели.
2.            Иринотекан 65мг/м2, в/в, еженедельно, в течение 4 недель; Цисплатин 30мг/м, в/в, еженедельно, в течение 4 недель.
Повторять курс каждые 6 недель.
3.            Паклитаксел 180мг/м , 3-часовая инфузия, 1-й день; Цисплатин 60мг/м2, 3-часовая инфузия, 1-й день. Повторять каждые 2 недели (максимум 6 курсов) или 
Паклитаксел  200мг/м , 24-часовая инфузия, 1-й день; Цисплатин 75мг/м2, в/в, 2-й день. Повторять каждые 3 недели* (УД - А) [24].
*Рекомендуется поддержка колониестимулирующими факторами.
4.            Карбоплатин AUC 5, 1-й день; Паклитаксел 150мг/м2, 3-часовая инфузия, 1-й день. Каждые 3 недели.
5.            Паклитаксел 175мг/м , 1-й день; Цисплатин 20мг/м , с 1-го по 5-й дни;
6.            Фторурацил 750 мг/м, длительно, в/в инфузия, с 1-го по 5-й дни. Каждые 28дн при необходимости на фоне первичной профилактики  колониестимулирующими факторами.
7.     Доцетаксел 75мг/м2, 1-й день; Цисплатин 75мг/м2, 1-й день. Каждые 3 недели.
8.                Доцетаксел 75мг/м2, 1-й день; Цисплатин 75мг/м2, 1-й день; Фторурацил 750 мг/м , длительно, в/в инфузия, с 1-го по 5-й дни.
Каждые 3 недели при необходимости на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами.
 
Лучевая и химиолучевая терапия.
Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод не имеет преимуществ перед оперативным лечением. Долговременная выживаемость при I-II стадиях может быть достигнута лишь у 25-30% пациентов с полной резорбцией опухоли. Положительным моментом является возможность избежать риска послеоперационной летальности и сохранить пищевод. Однако следует отметить, что постлучевые осложнения (эзофагит, язва, стриктура, фистула) развиваются в 30-40% случаев и, как правило, требуют хирургического лечения.
 Методика лучевой терапии.
Дистанционная лучевая терапия проводится по методике конвенциального (стандартного) или конформного облучения РОД 1,8-2,0-2,5Гр 5 фракций в неделю до СОД 60-70Гр в самостоятельном режиме, СОД 40-50Гр в предоперационном или послеоперационном режиме. Используется непрерывный или расщепленный курс лучевой терапии. Облучение проводится на гамматерапевтических аппаратах или линейных ускорителях.
Основной  очаг облучается либо только дистанционной лучевой терапией, либо (при относительно небольшой первичной опухоли и возможности введения эндостатов) - с помощью контактной лучевой терапии после дозы дистанционной лучевой терапии 46- 50Гр до СОД, изоэквивалентной 70 Гр. Применение сочетанной лучевой терапии позволяет более чем в 2 раза увеличить частоту полной резорбции опухоли по сравнению с одной дистанционной лучевой терапией.
Планируемый объем облучения включает первичную опухоль плюс 5 см нормальных тканей вверх и вниз от границ опухоли и по 2 см латерально. Регионарные лимфатические узлы первого барьера (N1) облучаются в той же дозе, что и опухоль. При локализации опухоли в шейном отделе облучению подвергают шейный и верхнегрудной сегменты и все прилежащие лимфатические узлы, включая надключичные.
При локализации опухоли в верхне- и/или среднегрудном отделах облучению подвергают весь грудной сегмент до уровня диафрагмы и медиастинальные лимфатические узлы.
При локализации опухоли в нижнегрудном отделе облучению подвергают грудной и абдоминальный сегменты ниже уровня диафрагмы, медиастинальные и перигастральные лимфатические узлы.
Высота полей облучения варьирует от 11 до 22см, ширина полей составляет 5-6см.
Химиолучевое лечение включает проведение дистанционной лучевой терапии с величиной суммарной поглощенной дозы до 50Гр непрерывным курсом (субоптимальная доза) при фракционировании по 1,8-2Гр. В начале и сразу по завершении лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии по схеме «цисплатин + фторурацил», в дальнейшем с интервалом 28 дней проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии. Одновременная химиолучевая терапия проводится препаратами таксаноми ( доцетаксел\. паклитаксел в дозе 80мг/м2 в метрономном режиме -1,8,16 и т.д дни, лучевая терапия РОД -2,0 Гр, 5 Фр, СОД -50 Гр +  «boost»РОД-2,0 Гр, 5 Фр, СОД -8-10 Гр  непрерывным курсом.
Противопоказаниями к проведению дистанционной лучевой терапии являются: наличие или угроза развития пищеводных фистул; распад опухоли с признаками кровотечения; прорастание всей стенки трахеи, главных бронхов и аорты; туберкулез легких и  декомпенсированные сопутствующие заболевания.
При отказе больного от хирургического лечения либо при наличии противопоказаний к операции показан курс сочетанной лучевой терапии:
I    этап - дистанционная лучевая терапия в субоптимальной дозе 50Гр по 2Гр 5 раз в неделю непрерывным курсом в течение 5 недель.
II   этап - брахитерапия через 3 недели после дистанционной лучевой терапии в 3 сеанса по 5Гр с интервалом 7 дней. Точка расчета (опорная точка) на 1см от центра радиоактивного источника.
При планировании паллиативного курса лучевой терапии при выраженном опухолевом стенозе курс сочетанной лучевой терапии можно начинать с сеансов брахитерапии. Для улучшения эффекта применяется полихимиотерапия
-     цисплатин 75 мг/м 2, внутривенно, в 1-й день;
-    фторурацил 1000 мг/м (750 мг/м), внутривенно; в 1, 2, 3, 4-й дни.
 
Противопоказания к проведению брахитерапии:
·                Протяженность опухоли по пищеводу более 10см.
·                Наличие отдаленных метастазов.
·                Туберкулез легких.
·                Распространение опухоли на трахею и главные бронхи.
·                Локализация опухоли в шейном отделе пищевода.
·                Выраженное сужение пищевода, через которое невозможно провести эндоскоп.
 
Лечение рака пищевода в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса

TNM Стандарт
Шейный отдел пищевода
T0-4b N0-3 МО Химиолучевое лечение, лучевая терапия, полихимиотерапия
Т0-3 N0 МО При локализации опухоли ниже 5 см от устья пищевода возможно выполнение экстирпации пищевода с заднемедиастинальной эзофагогастропластикой или эзофагоколопластикой цервикоабдоминотрансхиатальным доступом с анастомозом на шее
Верхнегрудной отдел пищевода
ТО-3 N0-3 МО Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной эзофагогастропластикой или эзофагоколопластикой торакоабдоминоцервикальным доступом с анастомозом на шее, обязательное выполнение двухзональной  лимфодиссекции; адъювантная полихимиотерапия при наличии регионарных метастазов pNl-3
Среднегрудной и нижнегрудной отделы пищевода
ТО-3 N0-3 МО Субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной
эзофагогастропластикой абдоминоторакальным доступом с
внутриплевральным анастомозом, обязательное выполнение
двухзональной лимфодиссекции; адъювантная полихимиотерапия при наличии регионарных метастазов pNl-3
Для всех отделов пищевода
T0-4b N0-3 Ml Химиолучевое лечение, лучевая терапия, полихимиотерапия,
брахитерапия с целью купирования дисфагии, наложение гастростомы или еюностомы, стентирование
T4a-b N0-3 МО Химиолучевое лечение, неоадъювантная химиолучевая терапия + хирургическое лечение
Отказ от хирургического лечения и при противопоказаниях к оперативному лечению для всех отделов пищевода
T0-4b N0-3 МО Химиолучевое лечение, лучевая терапия, полихимиотерапия
Примечание: при отказе от хирургического лечения следует отдавать предпочтение химиолучевому методу как наиболее эффективному.
 
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
 
 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды хирургических вмешательств:
·                    субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом (операция Ivor Lewis), выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;
·     экстирпация пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее (операция McKeown), выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;
·                   резекция нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa-Garlok) при нижнегрудной локализации опухоли с/без перехода на кардиальную часть желудка.
·                   Оперативные вмешательства сопровождаются лимфодиссекцией, в зависимости от уровня выполнения разделяют: стандартную двухзональную (2S), расширенную двухзональную (2F) и трехзональную лимфодиссекцию.
 
Показания к хирургическому лечению:
·                   гистологически верифицированные операбельные ЗНО пищевода;
·                   при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
 
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО пищевода:
·                   наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
·                   при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг и т.д.);
·                   при отделенных метастазах в лимфатические узлы шеи;
·                   при наличии опухолевых клеток в асцитической жидкости;
·                   обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
·                   хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
·                   аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.
 
Другие виды лечения: нет.
Другие виды, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
 
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Паллиативная помощь:
·           При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом»,  утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
·           При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола  «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
 
 Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение:
·                   первый год – 1 раз в 3 мес.;
·                   второй год – 1 раз в 6 мес.;
·                   в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
Методы обследования:
·                   фиброгастроскопия;
·                   рентгенконтрастное исследование пищевода, анастомоза;
·                   УЗИ органов брюшной полости;
·                   Рентгенологическое исследование легких;
·                   УЗИ периферических лимфатических узлов;
·                   пальцевое исследование прямой кишки;
·                   осмотр гинеколога (у женщин);
·                   общий анализ крови.
По показаниям:
·                   Фиброколоноскопия;
·                   Ирригоскопия;
·                   КТ органов брюшной полостей и грудной клетки
·                   Ангиография сосудов брюшной полости
·                   МРТ органов брюшной полостей и грудной клетки;
·                   Сцинтиграфия костей скелета;
·                   Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография  
          всего тела
 
Индикаторы эффективности лечения:
        «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
•        без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
•        «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Блеомицин (Bleomycin)
Винорелбин (Vinorelbine)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Доцетаксел (Docetaxel)
Иринотекан (Irinotecan)
Карбоплатин (Carboplatin)
Метотрексат (Methotrexate)
Митомицин (Mitomycin)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Фторурацил (Fluorouracil)
Цисплатин (Cisplatin)
Эпирубицин (Epirubicin)

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации.
Наличие опухолевого процесса (образования) в пищевода, выявленного с помощью ФЭГДС, верифицированного цитологический и гистологический. Операбельный рак I-III стадии. Госпитализация плановая (СМП, ВСМП).

Показания для экстренной госпитализации: нет.  

Профилактика


Профилактические мероприятия:
·                   соблюдение режима питания;
·                   выявление больных с эзофагитом Баррета, формирование «групп риска».
·                   оставление вредных привычек: курение, алкоголь;
·                   эндоскопическое обследование минимум 1 раз в год людей старше 45 лет, а так же членов семей с семейным анамнезом рака пищевода и ЖКТ.
·                   гиповитаминозы А и В2, сопровождающиеся язвенно-некротическими эзофагитами;
·                   термические, химические, механические факторы.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 20. Список использованной литературы: 1. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. Москва 2015г; 2. Tu Lai-Hui, Wu Tao, Jian-Ming Acad. J. Second Mil. Med. Univ.-2003; 3. Xue Zhi-giang,Wang Ru-wen. Chin. J. Clin. Thorac. And Cardiol. Surg.-2003. 4. Оkumura Meinoshi, Ohta Mitsunori Jap.J. Thorac. and Cardiov. Surg.-2001. 5. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Давыдов М.И., Тер-Аванесов М.Д., «Клиническая онкология», стр. 384, 2005г. 6. Soetikno R, Kaltenbac T, Yeh R. Gotoda T. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol 2005;23:4490-4498. 7. ESMO (клинические рекомендации, г.Барселона, 2013г.) 8. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) 9. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) 10. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 11. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009) 12. NCCN guidelines 2015 http://www.nccn.org/professionals/physician 13. GLOBOCAN 2012: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Accessed November 4th, 2014. 14. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, Fraumeni JF. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 1991;265:1287-1289. 15. Johnston BJ, Reed PI. Changing pattern of oesophageal cancer in a general hospital in the UK. Eur J Cancer Prev 1991;1:23-25. 16. Yao JC, et al. Gastrointestinal Cancers Symposium; January 20‐22, 2011; San Francisco, CA. Abstract 159 17. ESMO Upper Gastrointestinal Cancers Guidelines 2014/ Ann Oncol 2013: 24 (Suppl): vi57-63 18. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009. 19. Murphy B.A Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy. Skeel R.Т., Khleif S.N.(eds). 8 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63. 20. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. 4-е издание, расширенное и дополненное. Практическая медицина. Москва 2015г. 21. Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения //Постановление Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87. 22. Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности от 3 февраля 2012 года № 202 23. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности», № 202 от 03.02.2012. 24. Huang TC, Hsu CH, Lin CC, Tu YK. Systematic review and network meta-analysis: neoadjuvant chemoradiotherapy for locoregional esophageal cancer. Jpn J Clin Oncol. 2015 Aug 5. pii: hyv119. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26246479

Информация


Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Абзалбек Естай Шайхибекулы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра торакальной онкологии;
2. Туманова Асель Кадырбековна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра дневного стационара химиотерапии – 1;
3. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель  центра нейроонкологии.
4. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты: Ижанов Ерген Бахчанович – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела хирургии желудочно-кишечного тракта и эндокринных органов «Национальный научный центр хирургии».
 
 Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1       
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе 100 баллов Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
90 баллов Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания.
80 баллов Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания.
Ограничение нормальной активности  при сохранении  полной независимости
больного
70 баллов Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
60 баллов Больной иногда нуждается в помощи, но в  основном обслуживает себя сам.
50 баллов Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание.
Больной  не может обслуживать  себя самостоятельно, необходим  уход  или госпитализация 40 баллов Большую часть времени больной проводит в  постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь.
30 баллов Больной прикован к постели, показана  госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно.
20 баллов Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия.
10 баллов Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания.
  0 баллов Смерть.
 
 

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх