Рак молочной железы

Классификация[2](УД-А):
Анатомическая классификация:
Молочная железа:
·          Сосок (C50.0);
·          Центральная часть (C50.1);
·          Верхне-внутренний квадрант (C50.2);
·          Нижне-внутренний квадрант (C50.3);
·          Верхне-наружный квадрант (C50.4);
·          Нижне-наружный квадрант (C50.5)
·          Подмышечная часть (50.6).
 
Регионарные лимфоузлы:
1. Подмышечный хвост. Подмышечные (ипсилатеральные), межгрудные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни:
а) Уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы.
б) Уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между медиальной и латеральной границами малой грудной мышцы, и межгрудные лимфоузлы (Роттера).
в) Уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы и узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, за исключением тех, которые определяются как подключичные.
Примечание. Внутримаммарные лимфоузлы кодируются как подмышечные лимфоузлы.
2. Подключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы.
3. Внутримаммарные (ипсилатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции.
4. Надключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы.
Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как отдаленные метастазы (М1), включая шейные или контралатеральные внутримаммарные лимфоузлы.
 
Международная классификация по системе TNM (VII–й пересмотр, 2009г [2].
T – первичная опухоль
 
Примечание: В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы, должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.
 
N – регионарные лимфатические узлы
 
 
М – отдаленные метастазы
 
 
Категории М1 и рМ1 могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями:
 
 
Группировка по стадиям:
 
 
Патогистологическая классификация – рTNM[2] (УД – А):
рТ – первичная опухоль
Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции.
Случай можно классифицировать как рТ, если по краю имеется только микроскопическая опухоль.
Категории рТ соответствуют категориям Т.
Примечание. При классификации рТ размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент insitu (например, 4 см) и малый инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль классифицируется как рТ1а.
рN – регионарные лимфатические узлы
Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinelnode – сторожевой узел), например: pN1 (sn).
 
 
рМ – отдаленные метастазы.
Категории рМ соответствуют категориям М.
 
Гистопатологическая классификация – G:
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки.
 
Гистологическая классификация (Международный противораковый союз, 6-е издание, 2002г [3](УД – А);
 
                                                               
Классификация R:
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R. Определения R классификации:
RX – наличие остаточной опухоли не может быть установлено;
R0 – остаточная опухоль отсутствует.
R1 – микроскопическая остаточная опухоль.
R2 – макроскопическая остаточная опухоль.
 
Классификация по фенотипу, основанная на биологических особенностях РМЖ[4,5,6](УД – А);
 
* Примечание:Her-2/neu – негативный – отсутствие экспрессии и амплификации;
**Примечание: Her-2/neu – позитивный – гиперэкспрессия и амплификация. 

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·               наличие образования в молочной железе;
·               увеличение подмышечных, над и подключичных лимфатических узлов;
·               наличие кожных изменений на молочной железе;
·               отечность молочной железы\
·               болевой синдром
Анамнез:
·               наличие онкологических заболеваний у близких родственников;
·               начало менструаций;
·               возраст первой беременности и первых родов, прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания).
 
Физикальное обследования:
Осмотр молочных желез:
·          симметричность расположения и форма;
·          уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);
·          состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);
·          патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);
·          наличие отека руки на стороне поражения.
Пальпация:
·          молочных желез (в вертикальном и горизонтальном положениях).
·          регионарных и шейно-надключичных лимфатических узлов (как правило, производят в вертикальном положении).
 
Лабораторные исследования:
·               цитологическое исследование (увеличение размеров  атипических клеткок вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
·               гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток.
 
 Инструментальные исследования:
 
Проводится пациентам завершившим комплексное лечение по поводу РМЖ или при наличие подозрения на докликлинические рецидивы или метастазы.
·               УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов (наличие гипоэхогенной структуры образования с крупными/мелкими микрокальцинатами в структуре, контуры неровные, звездчатые,  возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация);
·          Маммография (на маммограммах в двух проекциях визуализируется бесформенные неоднородные уплотнения с множественными микрокальцинатами в структуре, выраженная деформация стромы, утолщение кожи, сосково-ареолярного комплекса, сосок может быть втянут, наличие охваченных лифатических узлов);
·          Дуктография ( при наличии внутрипротокового образования позади  соска, проводится для уточнения размеров, и расстояния образования от сосково-ареолярногокомплека);
·          Пункционная биопсия опухолевого образования (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
·               Трепан-биопсия или секторальная резекция молочной железы (гистологическая верификация опухолипри гистологическом исследовании материала-крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно – плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток);
·          УЗИ органов брюшной полости (при метастатических поражениях печени структура ее неоднородная, лоцируются округлой формы неровными четкими контурами, с гипоэхогенным ободком по периферии единичные либо множественные образования);
·          Обзорная рентгенологическое исследование ОГК( при метастатическом поражении легких по всем легочным полям либо в сегменте определяются множественные/единичные среднеочаговые тени с четкими контурами, различных размеров);
·          Сцинтиграфия костей скелета (гиперфиксация остеотропного препарата в очагах патологического костеобразования);
·          ПЭТ (накопление препарата патологическими очагами): проводится пациентам завершившим комплексное лечение по поводу РМЖ или при наличие подозрения на докликлинические рецидивы или метастазы.

Скрининговое исследование:
Характеристика скрининга.
·          Вид скрининга: популяционный
·          Тест скрининга: маммография обеих молочных желез в 2-х проекциях, «двойная читка» маммограмм врачами-рентгенологами на уровне онкологического диспансера. Обязательным условием проведения «двойной читки» маммограмм является интерпретация маммограмм двумя рентгенологами независимо друг от друга, проведение уточненной диагностики – прицельной маммографии, УЗИ молочной железы, биопсии. Все исследования и процедуры  проводит врач-рентгенолог онкологического диспансера, имеющий специализацию по лучевой диагностике заболеваний молочной железы.
·          Интервал: 1 раз в 2 года
·          Целевая группа: женщины в возрасте 50, 52, 54, 56, 58, 60 лет.
В скрининге не участвуют женщины, состоящие на учете по поводу рака молочной железы, или состоящие на диспансерном учете у маммолога, онкомаммолога по поводу доброкачественных новообразований молочной железы и имеющие индивидуальный график проведения динамического маммографического исследования.  Также следует исключить из целевой группы женщин, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное злокачественное новообразование, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д.
·          Интерпретация результатов маммографии проводится по классификации BI-RADS:
 
Международная диагностическая классификация BI-RADS (рентгенология)
 
 
·          Все скрининговыемаммограммы, сделанные в маммографическом кабинете поликлиники (ПМСП), направляются в ОД
·          Маммограммы архивируются в рентгенархиве диспансера и сохраняются на протяжении жизни женщины.
·          План лечения женщин, у которых выявлен рак молочной железы при маммографическом скрининге, обсуждается на заседаниях МДГ по диагностике и лечению РМЖ.
Схематически алгоритм дообследования при маммографическом скрининге представлен на рисунке 1.
  
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
 Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровнe:
·          УЗИ молочных желез и регионарных зон метастазирования [5] (УД – А);
·          Маммография молочных желез (при возрасте женщины более 35 лет) [5](УД – А);
·          Дуктография при наличие отделяемого из соска молочной железы [5] (УД – А);
·          Морфологическая верификация заболевания с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (пункционная или трепан-биопсия) [5](УД – В);
·          Мазок отпечатков (при выделений из соска) [5](УД – С);
·          ИГХ-исследование (РЭ, РП, Her2/neu, Ki-67) [5](УД – В).
 
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
      Все нижеперечисленные методы проводятся для оценки исходной степени распространенности  опухолевого процесса или при наличии подозрения на рецидивирование и метастазирование после проведенного комплексного лечения по поводу РМЖ.
·          Рентгенологическое исследование ОГК[5](УД – В);
·          УЗИ органов брюшной полости[5](УД – В);
·          компьютерная томография (при подозрении на наличие мтс поражения)[5](УД – В);
·          магнитно-резонансную томографию пораженной области (при подозрении на наличие МТС поражения) [5](УД – В);
·          сцинтиграфия костей скелета[5](УД - С);
·          УЗИ ОМТ[5] (УД–В);
·          ПЭТ[5]( УД- С).
 
Минимальный перечень обследования, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛаТ, АСаТ, общий билирубин);
·          коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          компьютерная томография ОГК,ОБП (при подозрении на наличие мтс поражения легких и печени)[5](УД – С);
·          магнитно-резонансную томографию пораженной области (при подозрении на наличие МТС поражения)[5](УД – С);
·          сцинтиграфия костей скелета[5](при подозрении на наличие мтс процесса в кости скелета) (УД – С).
 
Показания для консультации узких специалистов:
·          консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
·          консультация гинеколога (при наличии симптомов объемного образования органов малого таза, для исключения семейных форм рака, сочетанных ЗНО);
·          консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
·          консультация эндокринолога (при наличии с

опутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз:
Доброкачественные опухоли молочной железы:

Цели лечения:
·          ликвидация опухолевого очага и метастазов;
·          достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса
·          увеличение продолжительности жизни.
 
Тактика лечения:
Общие принципы лечения;
Лечение в зависимости от стадии: 0, I стадия
1)  Органосохраняющее лечение:
После органосохраняющей операции, с учетом уровня экспрессии РЭ, РП, Her-2/neu, назначается один из видов системного лечения. Лишь только при отсутствии необходимости проведения системного лечения возможно назначение лучевой терапии. Облучение молочной железы осуществляется с помощью фотонного излучения (6 МэВ) линейного ускорителя или гамма-излучения 60Со-установки (1,25 МэВ) с двух тангенциально расположенных полей, имеющих целью обеспечить максимально гомогенное облучение железы. РОД 2 Гр, СОД 60 Гр. Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 12 Гр (по 2 Гр). Предпочтительно облучение электронным пуском[10] (УД – А);
2)  Радикальная мастэктомия:
При I стадии заболевания возможно выполнение радикальной мастэктомии с восстановлением молочной железы или без (по желанию пациентки).
3)  Системное лечение:
·          химиотерапия у больных до 50 лет при инвазивных формах;
·          у постменопаузальных больных с положительными гормональными рецепторами – гормонотерапия антиэстрогенами (см. Приложение 1) или ингибиторами ароматазы (см. Приложение 1) в течение 5 лет;
·          больным младше 50 лет с сохраненной менструальной функцией: двухсторонняяовариэктомия или LH-RH-аналоги (см. Приложение 1) в течение 2 лет. В дальнейшем – назначение антиэстрогена;
·          больным с отрицательными РЭ, РП, с неблагоприятными прогностическими факторами с положительным Her-2/neu, гормонотерапия не проводится, рекомендована химиотерапия или химиотаргетная терапия (см. Приложение 1).
·           При гиперэкспрессии Her-2/neu проводится таргетная терапия трастузумабом длительность таргетной терапии в адъювантном режиме – не менее 18 циклов (трехнедельная схема [9] (УД – А);




II стадия
 
Следует помнить о необходимости строгого проведения цитологического исследования регионарных лимфоузлов (N) для точного разграничения IIАот IIВ стадии опухолевого процесса.
При IIА стадии рекомендовано лечение начать с оперативного вмешательства с последующим назначением химиотерапии и/или лучевой терапии, при наличие неблагоприятных прогностических факторов:
- возраст до 35 лет;
- высокая степень злокачественности (G 3);
- RE-/RP-;
-при метастатическом поражении подмышечных лимфатических узлов;
- HER 2/neu +3/амплификация;
Пациенты со II стадией должны получать адъювантную системную химиотерапию: AC, ТАС, АС+Т, FAC, CАF, FЕC, CMF, VC (см. Приложение [9] (УД – А);
 
 
При IIВ стадиилечение начинают с проведения неадъювантных курсов химиотерапии (4-6 курсов) с последующим оперативным лечением.
Впременопаузе и наличии метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии или выключение функции яичников назначением агонистов релизинг-гормона ЛГГ с последующим назначением антиэстрогенов в течение 5 лет. У пациентов с «люминальным Bс гиперэкспрессией Her 2/neu»  гистопитом опухоли предпочтительнее назначение ИА (ингибиторов ароматазы)
При РЭ+ (полож) – гормонотерапия: антиэстрогены в течение 5 лет, у женщин в постменопаузе в адъювантном режиме могут назначаться так же ингибиторы ароматазы.
При РЭ- (отриц) – химиотерапия.
При гиперэкспрессии Her-2/neu (ИГХ 3+ или положительная амплификация FISH) - проводится таргетная терапия трастузумабом не менее 18 циклов (трехнедельная схема введения)[9](УД- А);
 




При IIIстадии лечение необходимо начинать с проведения неадъювантных курсов химиотерапии с последующей оценкой динамики.
Возможные варианты:
1)    При достижении регрессии(+) опухолевого процесса после проведения НАПХТ, показано проведение оперативного лечения с последующей химиолучевой терапии и гормонотерапии при наличии экспрессии стероидных гормонов.
2)    При отсутствии эффекта(-) от проведенных курсов НАПХТ, возможно проведение лучевой терапии с последующим проведением оперативного лечения. Далее рекомендуется смена курсов адъювантной  химиотерапии  с гормонотерапией  при наличии экспрессии стероидных гормонов.




IV стадия – паллиативная химиотерапия или химиолучевая терапия, при необходимости санитарная/простая мастэктомия.

Критерии эффективности лечения:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация– (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения[7] (УД – А).
 
Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол – №15, после хирургического лечения – №1.
 
Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
·          неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
·          адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
·          лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
 
Показания к химиотерапии:
·          цитологическиигистологически верифицированные РМЖ;
·          при лечении местно- распространенных опухолей;
·          метастазы в регионарных лимфатических узлах/ отдаленные органы – легкие, печень,головной мозг, костная структура;
·          рецидив опухоли;
·          удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
·          сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
·          возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
·          отказа пациента от операции;
·          улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных фенотипах опухоли (тройной негативный, Her2-негативный рак).
 
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·          гипертермия >38 градусов;
·          заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
·          наличие острых инфекционных заболеваний;
·          психические заболевания;
·          неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
·          распад опухоли (угроза кровотечения);
·          тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50%и меньше (смотри приложение 1).
 
Относительные противопоказания:
·          беременность;
·          интоксикация организма;
·          активный туберкулез легких;
·          стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
·          кахексия.
 
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при РМЖ, они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
 
Неоадъювантная терапия
Обоснованиями для назначения неоадъювантной системной терапии МРРМЖ являются:
·          высокая вероятность скрытого (микрометастатического) распространения,
·          возможность сократить объем хирургического вмешательства в пределах «чистых» резекционных краев,
·          возможность оценить клинический ответ на терапию invivo,
·          доступность точной патоморфологической оценки степени регрессии опухоли,
·          возможность специальных исследований биопсийного опухолевого материала до, во время и после завершения первичного системного лечения.
 
При отсутствии эффекта после 4 курсов неоадъювантной химиотерапии необходимо сменить схему химиотерапии. При гиперэкспрессии Her-2/neu (ИГХ 3+ или положительная амплификация ISH) в неоадъювантном режиме проводится таргетная терапия по схеме: пертузумаб+ трастузумаб+доцетаксел (3-4 цикла, 1 раз в 3 недели), либо трастузумаб+химиотерапия (3-4 цикла, 1 раз в 3 недели), после которой следует адъювантное назначение трастузумаба в сумме до 18 циклов.
 
Адъювантная терапия рака молочной железы.
·                   Рекомендации по адъювантной системной терапии подтипов рака молочной железы (St.Gallen, 2011г.)
 
·                   NB! – при медуллярном раке и аденокистозной карциноме адъювантная химиотерапия может не потребоваться (при отсутствии поражения лимфатических узлов);
·                   Схемы адъювантной химиотерапии РМЖ: FАС, АС, ТАС, CMF, доцетаксел + трастузумаб (суммарно до 18 введений); паклитаксел + трастузумаб (суммарно до 18 введений).  Применение трастузумаба в сочетании с препаратами антрациклинового ряда невозможно, поскольку оба препарата обладают кардиотоксическим действием;
·                   C 2011г. St.Gallen рекомендовано применение трастузумаба в адъювантной терапии РМЖ при высокой экспрессии Her-2/neu и  размере образования от 1 см.
 
Метастатический РМЖ
·                   При люминальном А типе РМЖ первым этапом проводят гормонотерапию антиэстрогенами или ингибиторами ароматазы у больных в постменопаузе. При этом эффект химиотерапии должен оцениваться не ранее, чем через 3 месяца после начала лечения. При прогрессировании заболевания на фоне I линии гормонотерапии, больную переводят на II, затем III линии химиотерапии.
·                   Химиотерапия мРМЖ назначается пациенткам с орицательными РЭ и РП, а также у больных с высоким уровнем Кi67>20%  и Her-2/neu (3+).
·                   В качестве химиотерапии I линии используют антрациклин-содержащие схемы: АС, FAC, FEC, CAF, АТ, СТ.
·                   При прогрессировании процесса 2-3 линия химиотерапии с включением таксанов, винорельбина, капецитабина, препаратов платины, гемцитабина.
·                   При противопоказании к антрациклинам CMF, монотерапия капецитабином
·                   Высокий риск: пациенты с быстро прогрессирующим заболеванием, висцеральным поражением, гормонотрицательными рецепторами:
·                   FAC, CAF, AT, СТ, капецитабин.
·                   при прогрессировании процесса проведение 2-3 линии химиотерапии с таксановыми препаратами
·                   при резистентности к таксанам в схему подключают капецитабин, гемцитабин, винорельбин, препараты платины, липосомальныйдоксорубицин. Химиопрепараты могут быть использованы в комбинации или в монорежиме, а так же в комбинации с таргетными препаратами при гиперэкспрессии Her-2-neu (трастузумаб, лапатиниб).
·                   химиопрепараты могут быть использованы в комбинации или в монорежиме, а так же в комбинации с таргетными препаратами при гиперэкспрессии Her-2-neu (пертузумаб+трастузумаб+доцетаксел (1-я линия терапии мРМЖ), трастузумаб, лапатиниб). 
·                   при частичном или отрицательном ответе продолжают пробные курсы химиотерапии препаратами, проявляющими чувствительность к РМЖ
·                   при отсутствии ответа на все линии противоопухолевой терапии, больные переводятся на поддерживающую терапию( УД – В);
 
         Основные схемы химиотерапии, таргетной терапии, гормонотерапии:
Применять один из нижеперечисленных схем:
 
При гиперэкспрессии Her-2/neu проводится таргетная терапия трастузумабом (см. Приложение 1). Длительность таргетной терапии в адъювантном режиме – не менее 18 циклов (трехнедельная схема введения). 
 
Кроме того, в качестве второй линии химиотерапии рекомендуется:
 
·                   Низкий риск: пациенты с длительным безрецидивным периодом,  положительными гормональными рецепторами, или только костным поражением, без поражения внутренних органов;
·                   Проведение гормонотерапии у менопаузалных больных ингибиторами ароматазы,
·                   При прогрессировании процесса больным назначаются антиэстрогены;
·                   При дальнейшем прогрессировании процесса III линия гормонотерапии – фулвестрант;
·                   При рефрактерности к фулвестранту переходят на химиотерапию;
·                   У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения ПХТ и при достижении стабильного клинического эффекта, продолжающейся менструальной функции показано выключение функции яичников (агонисты рилизинг-гормонов ЛГГ или овариэктомия) с последующим назначением антиэстрогена до прогрессирования процесса;
·                   При гиперэкспрессиHer 2/neu (+3) или Her-2/neu (2+), подтвержденная ISH (амплификация +) в схему лечения химиотерапии включается  трастузумаб. У больных с прогрессированием на таргетной терапии трастузумабом возможен переход на вторую линию таргетной терапии с включением лапатиниба 1250 мг/сут в комбинации с капецитабином или паклитакселом, при дальнейшем прогрессировании – трастузумабэмтанзин 3,6 мг/кг 1 раз в 21 день до прогрессии или развития непереносимой токсичности;
·                   Для больных с люминальным В типом РМЖ рекомендовано таргетная терапия лапатинибом 1500 мг/сут в комбинации с гормональной терапией – ингибиторами ароматазы;
·                   При наличии костных метастазов при любых стадиях заболевания включение в схему лечения бисфосфонатов (памидроновая кислота, золедроновая кислота, денозумаб)
·                   При необходимости –  подключение ЛТ.
При наличии метастазов головного мозга:
·                   химиолучевая терапия с включением всех тропных препаратов, проникающих через ГЭБ, в т.ч. и темодала;
·                   Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением, выполняется паллиативнаямастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой, гормональной терапией.
 
Рак молочной железы у мужчин:
·                   Рак молочной железы у мужчин лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия.
 
Рак Педжета.
·                   При отсутствии опухолевого узла в молочной железе проводится только хирургическое лечение (мастэктомия по Madden или Patey). Допустимо выполнение широкой центральной резекции с послеоперационной лучевой терапией на молочную железу. При наличии опухоли в молочной железе болезнь Педжета лечится как рак соответствующей стадии.
 
Отечно-инфильтративный рак.
·                   1)      Прирецептор положительной опухоли у больных в постменопаузе лечение может быть начато с гормонотерапии: антиэстрогены  либо ингибиторы ароматазы у больных в постменопаузы. Эффективность гормонотерапии оценивается не ранее чем через 3 месяца после начала лечения. В случае прогрессирования больная переводится на II линию гормонотерапии – ингибиоторыароматазы или антиэстрогены, в зависимости от того, какой препарат использовался в первой линии гормонотерапии, при прогрессировании на II линии гормонотерапии, больная переводится на III линии гормонотерапии – фулвестрантом. При прогрессировании на фулвестранте пациентка переводится на химиотерапию. Принципы химиотерапии те же, что и при лечении метастатического рака молочной железы.
·                   2)      Лучевая терапия по радикальной программе (РОД 2 Гр 5 фракций  на молочную железу и регионарные зоны суммарной дозы 60). В промежутке между первым и вторым этапами может быть выполнена двусторонняя орхиэктомия (до начала лечения таким больным целесообразно выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного статуса опухоли).
·                   3)      В дальнейшем – наблюдение либо паллиативнаямастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах).
 
Профилактическая гормонотерапия (анастразол, летрозол, тамоксифен, торемифен, эверолимус, экземестан, мегестрол) назначается длительно, в течение 3-5 лет, либо  до прогрессирования процесса. Ингибиторы половых гормонов (гозерелин, трипторелин, фулвестрант) назначаются в процессе комплексного лечения, далее с продолжением терапии до 2х лет. Бисфосфонат-терапия (золедроновая кислота, памидроновая кислота, клодроновая кислота) назначаемое при метастазах в костные структуры до 2х лет.
Таргетные препараты назначаются в процессе комплексного лечения, с продолжительностью до 1 года/до прогрессирования опухолевого процесса(трастузумаб, лапатиниб).
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
     
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой медицинской помощи:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.*
Гемостатическая терапия;*
Аминокапроновая кислота 5% -100мл, по 100 мл в/в 1 раз в день;
Этамзилат 12,5%-2мл,  по 2 мл в/м 2 раза в день;
Дицинон 1 мл, по 1,0 мл в/м 1 – 2 раза в день.
 
Жаропонижающая терапия;*
Ацетилсалициловая кислота 0,5 гр, по 0,5 грperos2 раза в день;
Парацетамол0,5гр, по 0,5 грperos, 3 раза в день.
 
 
Аналгетическая терапия;*
Кетопрофен 1мл, по 1 мл, в/м 2-3 раза в день;
Диклофенак натрия в/м 2 – 3 раза;
Трамадола гидрохлорид 1 мл, по 1мл в/м 2 – 3 раза в день;
 
Гормональные терапия*
Преднизолон 30мг, по 30 – 60 – 90 мг в/в 1 раз в день;
Дексаметазон 4 мг, по  4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг 1 раз в день;
 
Другие виды лечения:
Лучевая терапия.
Отличительная особенность современного подхода к лечению больных РМЖ на ранних стадиях – выполнение органосохраняющих операций. После органосохроняющих операции ЛТ является обязательным компонентом комплексного лечения с целью предотвращения местного (локо-регионарного) рецидива — деструкции возможно имеющихся микроскопических раковых очагов в органе при мультицентрическом росте или субклинических отсевах первичной опухоли.


Лучевая терапия рака молочной железы  может осуществляться следующими методами:
Брахитерапия - внутритканевая, или интерстициальная; временное размещение радиоактивного материала в области опухоли.
Дистанционная лучевая терапия - источник излучения находится вне организма.
На сегодняшний день внедрены методы дистанционного облучения с использованием 3Д планирования это конформная лучевая терапия (КФЛТ), лучевая терапия с модуляцией интенсивности внутри пучка (IMRT),  технология для проведения лучевой терапии под визуальным контролем с модуляцией интенсивности (технологии IMRT и IGRT), лучевая терапия с синхронизацией акта дыхания пациента.
После удаления опухоли рекомендуется   маркировать ее края для точности выбора зоны дополнительного послеоперационного облучения ложа удаленной опухоли — пометить его рентгеноконтрастными клипсами.
Лучевую терапию можно начинать через 2-4 недели после операции. У пациенток, которым проводилась химиотерапия лучевая терапия начинается через 3-4 недели после последнего курса химиотерапии.
 
Рекомендации по дозам облучения.
Лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования (надподключичной, подмышечной) осуществляется тормозным излучением ускорителя  или на гамма-терапевтических аппаратах.
 
Лучевая терапия при ранних стадиях (I, II стадиях) проводится по методике конвенциального (стандартного) или конформного облучения РОД 1,8-2,0-2,5 Гр 5 фракций в неделю до СОД 50 Гр, локально дополнительное облучение ложа опухоли («Boost») буст-облучение проводится отдельным полем СОД 10-16 Гр электронным пучком на ложа опухоли после органосохраняющих операций. Облучение регионарных зон  по показаниям в суммарной очаговой дозе 2 Гр 5 раз в неделю до 50 Гр
 
После радикальноймастэктомии объем облучения включает грудную стенку и надключичную область по показаниям. Все рубцы после мастэктомии, повязки, хирургически установленные рентгенконтрастные метки и место стояния дренажей должны быть включены в объем облучения. Если место стояния дренажа располагается за пределами объема облучения, его можно местно облучить отдельным полем электронами суммарной дозой 5 Гр за 2 фракции [14.15,16].
 
Стандартное облучение после радикальной мастэктомии проводится в режиме обычного фракционирования дозы РОД 2 Гр до СОД 50 Гр  грудную стенку и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр до СОД 45-50 Гр. Облучение надключичной области по показаниям. Буст - облучение в дозе СОД 10Гр электронным пучком применяется, когда имеется высокий риск рецидива. Энергия электронов выбирается из расчета 85-90% изодозы приходилась на мишень [14,15].
 
Показание к облучению лимфатических узлов:
- метастазы в 4 и более подмышечных лимфатических узлов или инфильтративно-отечная форма рака молочной железы являются показаниями к облучению надключичной области.
- показания к проведению облучения надключичной области при метастазах в 1-3 подмышечных лимфотических узла определены менее четко.
 
Гипофракционирование:
- при гипофракционировании СОД 42,5 Гр РОД 2,66 Гр всего 16 фракции назначается при опухолях (инвазивных) в правой молочной железе, если не проводилась химиотерапия, в краях резекции (>2 мм) не обнаруживается опухолевых клеток, при этом не добавляются буст-дозы, пациентке должно быть 50 лет и более, высота облучаемого объема должна составлять не более 25 см, не показано облучение надключичной области и не используются пучки высокой энергии [16,17] (УД – А).
 
При метастатических поражениях костей скелета возможно проведение лучевой терапии с паллиативной, симптоматической целью для достижения быстрого анальгезирующего эффекта   РОД 2, 2.5, 4Гр до СОД 20-40Гр.
 
Паллиативную лучевую терапию при рецидивах опухоли или при наличии отдаленных метастазах проводят на выявленные очаги до дозы СОД40-45Гр.
 
Лучевая терапия при метастатическом раке молочной железы.
1. Метастазы в головной мозг.При солитарном метастазе в головной  мозг тактика лечениядолжна определяться МДГ с участием  нейрохирурга для обоснованного отказа от хирургического удаления метастаза или проведения химиотерапии. Проводится тотальное облучение головного мозга в РОД 4 Гр, СОД 20-24 Гр (либо 3 Гр, СОД 30 Гр), далее прицельно облучается зона метастатического очага  РОД 2 Гр, СОД  до 60 Гр с учетом всего курса лучевой терапии на головной мозг. После окончания курса ЛТ  обязательна консультация химиотерапевта.[18,19,20]
2. Метастатическое поражение костей.При мтспоражении позвоночника  облучаемый объем включаетпораженный позвонок с захватом выше и ниже расположенного позвонка. При локализации метастатического поражения в шейный и грудной отделы подводится РОД 4 Гр, СОД 24 Гр при длине поля облучениясвыше 10 см. При локальном облучении зоны менее 10 см СОД можетбыть увеличена до 28 Гр. При единичном поражении других костейскелета СОД может составить 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.При выраженном болевом синдроме и отсутствии сдавленияспинного мозга в зоне планируемого облучения, с симптоматической и обезболивающей целью возможно проведение однократного локального облучения зоны поражения вСОД 8 Гр.
3. Метастазы в печени. При выявлении солитарного метастатического очага впечени тактика лечения определяется консилиумом с участием хирурга,радиолога и химиотерапевта. При отказе от проведения системнойтерапии и от хирургического удаления метастаза проводится лучеваятерапия.
При локальном поражении (солитарный очаг) проводится облучениеприцельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 60 Гр.При множественном поражении (2-3 очага) возможно облучение печени РОД 2Гр, СОД 30-40 Гр.
 
Рак Педжета
Возможен вариант органосохраняющего лечения – удаление опухоли молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом с последующим проведением курса послеоперационной лучевой терапии на всю молочную железу и локально на ложе опухоли, зону сосково-ареолярного комплекса.
 
Филлоидные опухоли (филлоидныецистосаркомы).
Лечение филлоидных опухолей – хирургическое. Лучевая терапия не эффективна. Лечение филлоидныхцистосарком с отдаленными метастазамипроводится в соответствии с рекомендациями по лечению сарком мягких тканей.[20]
(УД – А);
 
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:лучевая терапия,химиолучевая терапия.
 
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
·          открытая биопсия молочной железы;
·          иссечение ткани молочной железы (рецидивное образование опухолевого процесса);
·          секторальная резекция молочной железы под местной анестезией;
·          ежедневные перевязки после радикальных операциях на молочной железе;
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Оперативное лечение– основной, а в ряде случаев – единственный метод лечения (cancerinsitu).
1) Стандартная радикальная мастэктомия (W.Halsted, 1989) – одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров(Код 85.38).
2) Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия (M.A.Margottini, 1949) – одноблочное удаление молочной железы с грудинными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной  клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами(Код 85.47).
3) Функционально щадящие операции:
·                   Модифицированная радикальная мастэктомия (D.Patey, W.Dyson, 1948) – отличается от мастэктомии по Холстеду сохранением большой грудной мышцы(Код 85.46).
·                   Модифицированная мастэктомия (J.Madden, 1965) – отличается от мастэктомии по Холстеду сохранением обеих грудных мышц(Код85.45).
4) Простая мастэктомия (ампутация) – удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Показания: распадающаяся опухоль, преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания(Код 85.37)
5) Радикальная секторальная резекция – удаление сектора вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке(Код 85.22)
6) Секторальная резекция – удаление сектора молочной железы до подлежащей фасции. Выполняется только в диагностических целях или в комбинации с лучевой терапией при раке insitu(Код 85.18);
 
Показания:
·          наличие узловой формы рака размером до 2,5 см;
·          отсутствие мультицентричности и мультифокальности опухолевого роста (на маммо-граммах, УЗИ клинически);
·          медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 месяца (по данным анамнеза);
·          благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции;
·          отсутствие отдаленных метастазов;
·          допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области; 
·          желание больной сохранить молочную железу. 
 
Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I–III стадиях РМЖ по желанию пациентки при любой локализации опухоли. Код(85.45.14)
Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств.
·          Реконструкция молочной железы с помощью эндопротеза (импланта). Данный вид операции подразумевает установку временного (эспандера) или постоянного протеза под большую грудную мышцу  позволяющего компенсировать дефект за счёт своего объёма, после мастэктомии.
·          Одномоментная реконструкция: выполняется кожесосоксберегающаямастэктомия с фасцией большой грудной мышцы. В случае выявлении опухолевых клеток в ткани за соском при экспресс-гистологическом исследовании, сосок с ареолой удаляется.
·          Реконструкция  молочной железы собственными тканями (аутопластика);
·          Данный вид реконструкции подразумевает замещение  дефекта за счёт собственных тканей.В основном используются 2 вида операций:
·          Реконструкция молочной железы путем замещения TRAM лоскутом;
·          Использование лоскута на основе прямых мышц живота (TRAM-лоскута);
·          Реконструкция молочной железы путем замещения TDL лоскутом.
 
Торакодорзальный лоскут (ТДЛ) – это кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины на торакодорзальных кровеносных сосудах. Наиболее частым показанием к использованию торакодорзального лоскута является замещение дефекта после органосохраняющей операции (удаление части молочной железы). Реже лоскут используется для восстановления молочной железы после мастэктомии (удаление всей молочной железы). Также ТДЛ может использоваться вместе с протезом для реконструкции молочной железы.
 
Противопоказания к хирургическому лечению при РМЖ:
·          наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
·          отдаленные метастазирования, наличие диссеминированного опухолевого процесса;
·          синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
·          хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно –  сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно– кишечного тракта;
·          аллергия на препараты, используемые при общем наркозе [8] (УД – В);
 
 Индикаторы эффективности лечения:
·               «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
·               безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
·               «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амброксол (Ambroxol)

Амикацин (Amikacin)

Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)

Аминофиллин (Aminophylline)

Анастрозол (Anastrozole)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бевацизумаб (Bevacizumab)

Бромгексин (Bromhexine)

Винорелбин (Vinorelbine)

Гемцитабин (Gemcitabine)

Гепарин (Heparin)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Гозерелин (Goserelin)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Доксорубицин (Doxorubicin)

Доцетаксел (Docetaxel)

Дротаверин (Drotaverinum)

Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)

Железа (III) гидроксид полимальтозат (Ferric (III) hydroxide polymaltosate)

Золедроновая кислота (Zoledronic Acid)

Имипенем (Imipenem)

Инсулин человеческий (Insulin human)

Капецитабин (Capecitabine)

Карбоплатин (Carboplatin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клодроновая кислота (Clodronic acid)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Лапатиниб (Lapatinib)

Летрозол (Letrozole)

Мегестрол (Megestrol)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метотрексат (Methotrexate)

Метронидазол (Metronidazole)

Митоксантрон (Mitoxantrone)

Митомицин (Mitomycin)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

Ондансетрон (Ondansetron)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Паклитаксел (Paclitaxel)

Памидроновая кислота (Pamidronic acid)

Парацетамол (Paracetamol)

Пертузумаб (Pertuzumab)

Платифиллин (Platifillin)

Преднизолон (Prednisolone)

Спиронолактон (Spironolactone)

Тамоксифен (Tamoxifen)

Теофиллин (Theophylline)

Торемифен (Toremifene)

Тофизопам (Tofisopam)

Трамадол (Tramadol)

Трастузумаб (Trastuzumab)

Трипторелин (Triptorelin)

Филграстим (Filgrastim)

Флуконазол (Fluconazole)

Фторурацил (Fluorouracil)

Фулвестрант (Fulvestrant)

Фулвестрант (Fulvestrant)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Циластатин (Cilastatin)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Цисплатин (Cisplatin)

Эверолимус (Everolimus)

Эксеместан (Exemestane)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эпирубицин (Epirubicin)

Этамзилат (Etamsylate)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(L02BA) Антиэстрогены

(L02BG) Ингибиторы ферментов

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика – это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска.
·        нормализация семейной жизни;
·        своевременное осуществление детородной функции;
·        грудное вскармливание младенца;
·        исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности.
 
Вторичная профилактика
·        раннее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез;
·        различные формы мастопатии, фиброаденом;
·        другие доброкачественные опухоли;
·        заболевания женских половых органов.
Третичная профилактика:предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов.
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи)
Профилактическая мастэктомия – это в некоторых случаях достаточно эффективный вариант профилактики наследственного рака молочной железы 

1. ( Рак_молочной_железы.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.