Рак губы
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
В эту группу опухолей не следует включать новообразования, развившиеся на коже рядом с губой, так как их гистогенез и течение различны. Рак губы встречается часто, а ошибки в диагностике нередки. По отношению ко всем злокачественным новообразованиям рак губы составляет почти 3% и по частоте занимает 8-9 место. Раком чаще поражается нижняя губа. Рак верхней губы наблюдается редко и по отношению к раку нижней губы составляет 2-5% [8] (УД –А).
Название протокола: Рак губы
Код протокола:
Коды по МКБ – 10:
С00 Рак губы
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ аланинтрансаминаза АСТ аспартаттрансминаза; ГР грей ДЛТ дистанционная лучевая терапия ЗП забрюшинное пространство ИГХ иммуногистохимия КТ компьютерно-томографическое исследование ЛДГ лактатдегидрогиназа МДГ мультидисциплинарная группа МРТ магнитно-резонансная томография МТС метастаз(ы) ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОБП органов брюшной полости ОГК органов грудной клетки; РОД разовая очаговая доза СОД суммарная очаговая доза СОЭ скорость оседания эритроцитов УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиография |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: онкологи, хирурги, стоматологи, нейрохирурги, лучевые терапевты (радиологи), химиотерапевты, врачи лучевой диагностики, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Клиническая классификация:
Классификация по системе TNM [9](УД –А).
Т - Первичная опухоль
Tх - первичная опухоль не может быть оценена
Т0 - отсутствие данных о первичной опухоли
Тis – карцинома in situ
Т1 - Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении
Т2 - Опухоль более 2 см, но не больше 4 см в наибольшем измерении
Т3 – Опухоль более 4 см в наибольшем измерении
Т4а - Опухоль прорастает в кортикальный слой кости, нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости или кожу (подбородка или носа).
Т4б – опухоль прорастает в жевательное пространство, крыловидную пластинку или основание черепа, или внутреннюю сонную артерию.
Примечание: первичная поверхностная эрозия кости/зубов в области лунки десны не является основанием для классификации опухоли как Т4.
N Регионарные лимфатические узлы
Nх Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 – метастаз не более 3 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле на стороне поражения
N2 Метастазы:
N2а – метастаз более 3х см, но менее 6см в наибольшем измерении в одном лимфатических узлах на стороне поражения
N2b – метастаз не более 6см в наибольшем измерении в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения
N2c - метастаз не более 6см в наибольшем измерении в с двух сторон или с противоположной стороны.
N3- метастаз более 6 см в наибольшем измерении в лимфатическом узле
Примечание: срединные узлы рассматривают как узлы на стороне поражения.
М - Отдаленные метастазы
М0 - нет отдаленных метастазов
М1 - есть отдаленные метастазы
Категории рТ и рN соответствуют категориям Т и N.
рNо При частичной лимфодиссекции узлов шеи гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов. При радикальной или модифицированной лимфодиссекции узлов шеи гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как рNо.
Если для классификации рN в качестве критерия используют размер метастаза, то измеряют его, а не весь лимфатический узел.
Группирование по стадиям
Стадия 0 | Tis | No | Мo |
Стадия I | Tl | No | Мo |
Стадия II | Т2 | No | Мo |
Стадия III |
Т3 Т1,Т2,ТЗ |
No N1 |
Мo Мo |
Стадия IVA |
Т4а Любое Т |
No, Nl N2 |
Мo Мo |
Стадия IVB | Любое Т | N3 | Мo |
Т4b | Любая N | Мо | |
Стадия IVC | Любое Т | Любое N | Ml |
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне.
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· осмотр онколога;
· определение функциональной активности: общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому ( см.приложение 1).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях.
· рентгенография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
· УЗИ органов малого таза с контрастированием.
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного протранства
· УЗИ регионарных лимфатических узлов
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· сбор анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· определение общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому;
· определение уровня сознания по шкале Глазго (GCS) (см.приложение 2);
· тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия (выполняется при наличии увеличенных или измененных лимфатических узлов с целью подтверждения метастатического характера их поражения)
· ОАК;
· ОАМ
· биохимический анализ (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус – фактора;
· гистологическое исследование;
· цитологическое исследование.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· КТ органов грудной клетки.
· КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
· КТ органов малого таза с контрастированием.
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
Диагностические критерии постановки диагноза:
Клинические данные:
Жалобы и анамнез[8](УД – А):
· наличие опухолевого образования кожи;
· изменение цвета и рост пигментного образования кожи;
· изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста;
· увеличение периферических лимфатических узлов.
Физикальный осмотр [8](УД – А):
· внешний вид опухоли зависит от клинической формы.
· Папиллярная форма развивается из папилломы, которая размягчается, инфильтрация увеличивается, изъязвляется, образует язвенную поверхность.
Лабораторные исследования:
Изменения в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не специфичны.
Инструментальные исследования:
Являются дополнительными методами диагностики для определения распространенности заболевания, и установления стадии заболевания.
Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз[8](УД –В)
Лейкоплакия — поражение слизистой оболочки, проявляющееся очаговым ороговением многослойного плоского эпителия. Цвет кератина ороговевшего эпителия обуславливает белый или сероватый цвет очагов лейкоплакии. Заболевание встречается на слизистой полости рта, дыхательных путей, моче-половых органов, в области анального отверстия. Лейкоплакия относится к предраковым заболеваниям и может подвергаться злокачественному перерождению.
Лечение
удаление опухолевого очага губы (при необходимости с применением различных вариантов пластики) и пораженных регионарных лимфоузлов (при их наличии).
Тактика лечения:
Общие принципы лечения
Основной метод лечения меланомы кожи – хирургический и химиотерапия. При метастатических формах заболевания используются хирургические, химиотерапия в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется при метастатических поражениях головного мозга.
Критерии эффективности лечения:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1.
Медикаментозное лечение:
Схемы химиотерапии рака губы:
1) цисплатин 75 -100мг/м2 внутривенно в 1-й день;
фторурацил 1000мг/м2 24-часовая в/в инфузия 96-часовая непрерывная инфузия 1-4й дни
курс повторяется каждые 3–4 недели.
2) цисплатин 75–100 мг/м2 внутривенно в 1-й день;
фторурацил 750 мг/м2 в сутки внутривенно 24-часовая инфузия с 1-го по 5й день;
2–4 курса с интервалом 4 недели.
3) доцетаксел 75мг/м2 в/в 1й день
Цисплатин 75мг/м2 в/в 1й день
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
· широкое иссечение опухоли кожи при возможности выполнения радикальной операции
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: Лечение по стадиям
I стадии (T1N0M0):
· хирургическое удаление опухоли, при необходимости с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов кожной пластики;
· или близкофокусная (СОД до 70Гр на основной очаг) или электронная лучевая терапия (СОД до 64 Гр) по радикальной программе.
II стадия (T2N0M0):
· хирургическое лечение + комбинированное лечение: лучевая терапия на основной очаг (при наличии лучевых аппаратов) в СОД 64 Гр (гамма-терапия) + верхнее фасциально-футлярное удаление шейной клетчатки через 2-3 недели после окончания лучевой терапии.
· Или лучевая терапия (электронотерапия, телегамматерапия, лучевая терапия) по радикальной программе;
III стадия (любая T N1 M0):
· хирургическое лечение резекция нижней губы + удаление шейной клетчатки – фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон. При спаянии метастазов с внутренней яремной показано иссечение шейной клетчатки по Крайлу + адьювантная химиолучевая терапия.
IV стадия (любая Т любая N M1):
· лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия).
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
Показания к лучевой терапии:
Проведение лучевой терапии при Т1-Т2 стадии на зону поражения, адъвантной лучевой терапии на зоны регионарного метастазирования.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.
Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· локальный контроль - при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев
(при первично-распространенных и метастатических опухолях).
Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).
· Рентгенография органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
· УЗИ лимфатических узлов (1 раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
Индикаторы эффективности лечения:
· Объективные признаки отсутствия опухоли, регрессии опухоли, МТС.
· УЗИ данные об отстутствии МТС и рецидива
· КТ данные об отсутствии отдаленных мтс
· Удовлетворительные показатели ОАК, ОАМ, биохимических показателей крови.
· Заживление послеоперационной раны
· Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой)
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Доцетаксел (Docetaxel) |
Фторурацил (Fluorouracil) |
Цисплатин (Cisplatin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: нет
Показания для плановой госпитализации:
· пациенты с выявленной меланомой или с подозрительными на меланому образованиями для гистологической верификации диагноза;
· определения стадии заболевания и выработки дальнейшей тактики лечения;
· для проведение самостоятельной и/или послеоперационной (адъювантной) химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии с морфологически верифицированным диагнозом (после операции).
Профилактика
Профилактические мероприятия:
· Избегать солнечных инсоляций, соблюдать профилактические мероприятия для защиты кожи от воздействия УФ – излучения, в том числе солярий;
· Своевременное обращение к онкологу;
· Избегать травматизации пигментных образований кожи;
· Полноценное питание.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1. Злокачественные опухоли мягких тканей и меланома кожи: И. А. Гилязутдинов, Р. Ш. Хасанов, И. Р. Сафин, В. Н. Моисеев — Москва, Практическая Медицина, 2010 г.- 204 с; 2. Клинические рекомендации ESMO 2010; 3. Клинические рекомендации ASKO 2006; 4. Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009; 5. TNM классификация злокачественных опухолей, 10-ой пересмотр; 6. "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008г; 7. В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова «Онкология. 2-е издание, исправленное и дополненное»; 8. Клиническая онкология. Том 2. Абисатов Х.А. Алматы 2007г. 9. Справочник по классификации злокачественных опухолей. официальные рекомендации американской обьединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/перевод с английского – с.-пб.: медакадемия,2007; 10. «Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний» под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А.Горбуновой.
Информация
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Тулеуова Дина Абдурасуловна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра опухолей костей и мягких тканей и меланом.
2. Савхатова Акмарал Досполовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
3. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт.
4. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.
Указание конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Балтабеков Нурлан Турсунович – доктор медицинских наук, доцент кафедры «Казахский Медицинский Университет Непрерывного образования».
Указание условий пересмотра клинического протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского
Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе | 100 баллов | Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания |
90 баллов | Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания. | |
80 баллов | Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания. | |
Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного |
70 баллов | Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе |
60 баллов | Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам. | |
50 баллов | Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание. | |
Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация | 40 баллов | Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь. |
30 баллов | Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно. | |
20 баллов | Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия. | |
10 баллов | Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания. | |
0 баллов | Смерть. |
Приложение 2
Шкала Глазго(Glasgow coma scale или GCS).
Признак | Баллы |
Открывание глаз: | |
· спонтанное | 4 |
· как реакция на голос | 3 |
· как реакция на боль | 2 |
· отсутствует | 1 |
Речевая реакция: | |
· больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос |
5 |
· больной дезориентирован, спутанная речь | 4 |
· словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу | 3 |
· нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос | 2 |
· отсутствие речи | 1 |
Двигательная реакция: | |
· выполнение движений по команде | 6 |
· целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 |
· отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 |
· патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | 3 |
· патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | 2 |
· отсутствие движений | 1 |
Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго: · 15 баллов - сознание ясное · 13-14 баллов - оглушение · 9-12 баллов - сопор · 4-8 баллов - кома · 3 балла - гибель коры |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.