Войти

Рак гортани

РH-S-014

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование собственно голосового аппарата (C32.0)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол "Рак гортани"
 
Рак гортани – злокачественная опухоль, чаще всего эпителиального генеза (97–98%), поражающая верхние отделы дыхательного тракта.(Пачес А И., Матякин Е Г 2001 г.). 
Мужчины болеют значительно чаще женщин, 10,0-11,0 и 0,5-1,0 соответственно, и рост заболеваемости происходит, в основном, за счет мужского населения.

Рак гортани
РH-S-014
МКБ -10: С 32.0
Сокращения: 
ФЛС - фиброларингоскопия
н/ларингоскопия – непрямая ларигноскопия
КТ - компьютерно-томографическое исследование
УЗИ – ультразвуковое исследование
СОД - суммарно-очаговая доза
РОД – разовая очаговая доза
ГР - Грей
ФФИШК – фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи

Дата разработки протокола: 2011 г.
Категория пациентов: больные раком гортани.
Пользователи протокола: ЛОР-врачи поликлиник, стационаров, ЛОР-онкологи.
Конфликта интересов нет.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Правила классификации: в настоящее время распространенность опухолей определяется в рамках ТNМ классификации злокачественных опухолей, седьмое издание, 2009 г. Классификация применима только для рака. Необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

Система определения стадии по международной классификации ТNМ

Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для гортани являются предгортанные, паратрахеальные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.

Анатомические области и части
Гортань делится на 3 отдела: надсвязочный (вестибулярный), область голосовых связок (средний) и подсвязочный.

Надсвязочная область:
а) часть надгортанника выше подъязычной кости, включая верхушку, язычную (переднюю) и гортанную поверхности;
б) черпаловидно-надгортанная складка со стороны гортани;
в) черпаловидный хрящ;
г) часть надгортанника ниже подъязычной кости;
д) желудочковые связки (ложные голосовые связки).

Область голосовых связок:
а) истинные голосовые связки;
б) передняя комиссура;
в) задняя комиссура.

Подсвязочная область – область, находящаяся ниже голосовых складок до нижнего края перстневидного хряща.

Т – клиническая классификация:
Т – первичная опухоль.
TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 – первичная опухоль не определяется.
Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Надсвязочная область:
Т1 – опухоль ограничена одной анатомической частью надсвязочной области, подвижность голосовых связок сохранена.
Т2 – опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной области или одну часть надсвязочной области и одну или несколько частей голосовых связок (например, корня языка, валлекулы, медиальной стенки грушевидного синуса), подвижность голосовых связок сохранена.
Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или с распространением на позадиперстневидную область или преднадгортанные ткани.
Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы.
Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

Область голосовых связок:
Т1 – опухоль ограничена голосовой (ыми) связкой (ами) без нарушения подвижности (могут быть вовлечены передняя или задняя комиссуры).
Т1а – опухоль ограничена одной голосовой связкой.
Т1b – опухоль распространяется на обе голосовые связки.
Т2 – опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области, и/или нарушение подвижности голосовой связки, и/или распространяется за пределы голосовой щели, и/или с небольшой эрозией щитовидного хряща (например: внутренний кортикальный слой).
Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки.
Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или на другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шило-язычную), подподъязычные мышцы.
Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

Подсвязочная область:
Т1 – опухоль ограничена подсвязочной областью.
Т2 – опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью.
Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки.
Т4а – опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящи и/или на прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную, шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы.
Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство медиастенальные структуры или охватывает сонную артерию.

N – регионарные лимфатические узлы:
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.
N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N3 – метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

М – отдаленные метастазы
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка G
GХ – степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированные опухоли.

R-классификация
Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначается символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. Эти определения следующие:
RХ – наличие остаточной опухоли не определяется.
R0 – остаточной опухоли нет.
R1 – микроскопическая остаточная опухоль.
R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Резюме
Надсвязочный отдел:
Т1 Поражен один участок, подвижность гортани нормальная.
Т2 Поражена слизистая более чем одной смежной части надсвязочного или голосового отдела или близлежащей области за пределами надсвязочного отдела без фиксации гортани.
Т3 Фиксация складок или распространение опухоли на позади-черпаловидную область, наткани преднадгортанникового пространства или прорастание в щитовидный хрящ.
Т4а Прорастание опухоли в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ткани шеи: глубокие или наружные мышцы языка, подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод.
Т4b Проратрание опухоли в превертебральное пространство, в структуры средостения, в сонные артерии.

Средний отдел:
Т1 Опухоль ограничена голосовой(ыми) складкой(ами), подвижность нормальная.
(а) одна складка.
(b) обе складки.
Т2 Поражены части над или под голосовми складками, нарушена подвижность голосовых складок.
Т3 Фиксация голосовых складок, поражение окружающих голосовые складки, частей гортани, изъязвление щитовидного хряща. 
Т4а Прорастание опухоли в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ткани шеи: глубокие или наружные мышцы языка, подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод.
Т4b Прорастание в превертебральное пространство, структуры средостения, сонные артерии.

Подсвязочный отдел:
Т1 Опухоль ограничена областью ниже голосовых складок.
Т2 Опухоль распространяется на голосовую(ые) связку(и) при нормальной или ограниченной подвижности.
Т3 Фиксация складок.
Т4а Прорастание в щитовидный хрящ, в трахею, в мягкие ткани шеи: глубокие или наружные мышцы языка, подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод.
Т4b Прорастание в превертебральное пространство, структуры средостения, сонные артерии.

Все локализации:
N1 Одиночный лимфоузел на стороне поражения - 3 см.
N2 (а) одиночный лимфоузел на стороне поражение - 3 до 6 см.
      (b) множественные лимфоузлы на стороне поражения - 6 см.
      (c) двусторонние или контрлатеральные лимфоузлы - 6 см.
N3 Лимфоузлы - 6 см.

Группировка по стадиям
I стадия                    Т1 NО М0                   IV А стадия                    Т1 N2 М0
II стадия                   Т2 NО М0                                                            Т2 N2 М0
III стадия                  Т3 NО М0                                                            Т3 N2 М0
                                   Т1 N1 М0                                                             Т4а N0 М0
                                   Т2 N1 М0                                                             Т4а N1 М0
                                   Т3 N1 М0                                                             Т4а N2 М0
                                                                        IV В                                  Т4 b любая N М0
                                                                                                                 Любая Т N3 М0
                                                                        IV С                                  Любая Т любая N М1

Факторы и группы риска


Факторы риска:
- курение;
- употребление алкоголя;
- наличие нелеченых предраковых заболеваний;
- вредные производства, связанные с парами бензола, нефти и их продуктов;
- длительная большая речевая нагрузка.

Диагностика


Диагностические критерии

I - II стадия - осиплость голоса в течение от 1 до 3 месяцев, не поддающаяся консервативному лечению у ЛОР-врача. 
При нижней ларингоскопии – опухолевое образование, занимающее одну из анатомических частей гортани, не нарушающее (или ограничивающее) ее подвижность при фонации.
Лабораторные показатели возможно в пределах нормы.
На R-томограммах гортани - утолщение или деформация в области пораженной анатомической области. 
При ФЛС – наличие опухолевого образования, занимающего одну из анатомических частей гортани, не нарушающего (или ограничивающего) ее подвижность при фонации.
На основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментального обследования необходима консультация онколога.

III стадия - осиплость голоса в течение от 3 до 6 месяцев, не поддающаяся консервативному лечению у ЛОР-врача, боли в горле, возможно поперхивание при приеме жидкой пищи, возможны боли, иррадиирующие в ухо, возможно затрудненное дыхание. Возможно наличие узлов на шее. 
При наружном осмотре и пальпации шеи возможно наличие перихондрита хрящей гортани. 
При нижней ларингоскопии – опухолевое образование, занимающее более одной анатомической части гортани, с нарушением подвижности гортани при фонации, возможно сужение голосовой щели. 
Лабораторные показатели возможно в пределах нормы.
На R-томограммах гортани - дополнительное образование, занимающее более одной анатомической части гортани, возможно сужение просвета воздушного столба.
При ФЛС – наличие опухолевого образования, занимающего более одной анатомической части гортани, отсутствие подвижности половины гортани при фонации, возможно сужение голосовой щели, возможна инфильтрация стенок грушевидного синуса. 

IV стадия - осиплость голоса в течение от 3 до 6 месяцев, не поддающаяся консервативному лечению у ЛОР-врача, боли в горле, возможно поперхивание при приеме жидкой пищи, возможны боли, иррадиирующие в ухо, затрудненное прохождение пищи, возможно затрудненное дыхание. Возможно наличие узлов на шее.
При наружном осмотре и пальпации шеи возможно наличие перихондрита хрящей гортани, свища. 
При н/ларингоскопии – опухолевое образование, занимающее более одной анатомической части гортани распространяющееся на соседние органы с нарушением подвижности гортани при фонации, возможно сужение голосовой щели. 
Лабораторные показатели возможно в пределах нормы.
На R-томограммах гортани - дополнительное образование, занимающее более одной анатомической части гортани, распространяющееся на соседние органы, возможно сужение просвета воздушного столба.
При ФЛС – наличие опухолевого образования, занимающего более одной анатомической части гортани и распространяющегося на соседние органы, отсутствие подвижности половины гортани при фонации, возможно сужение голосовой щели. 

Диагностические мероприятия:
1. Осмотр начинается с тщательной пальпации боковой поверхности шеи и подчелюстной области.
2. Орофарингоскопия, непрямая ларинго- и гипофарингоскопия. В случае затруднения при осмотре (отек, наклон надгортанника и др.) необходима местная анестезия, смещение надгортанника.
3. Фиброларингоскопия.
4. Биопсия опухоли (всем больным) для гистологического или цитологического исследования.
5. R–томограмма гортани.
6. КТ шеи с толщиной срезов не менее 0,8 см и/или МРТ первичного очага и шеи (по показаниям).
7. УЗИ шеи.
8. Иммуногистохимические исследования по показаниям.
9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
10. Бронхоскопия, эзофагогастроскопия (по показаниям).
11. Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора, анализ крови на RW и ВИЧ.
12. ЭКГ.

Дифференциальный диагноз


Нозологическая форма
Клинические проявления 
Папиллома гортани
Возникают на голосовых связках, реже на надгортаннике. Бледно-серого цвета, мелкобугристая. Осиплость голоса.
Лейкоплакия 
Продолговатое белое пятно с неровной поверхностью на голосовых складках. Чаще располагается сзади черпаловидных хрящей. Нарушение фонации, кашель.
Контактные фибромы голосового отростка
Располагаются в задних отделах голосовых складок. На одной складке напоминает наковальню, на другой - молоточек. Изменение голоса.
Фибромы гортани
Локализуются в передней трети голосовых связок. Иногда на широком основании исходящие из вестибулярной связки или гортанного желудочка.













 

Лечение


Цели лечения - ликвидация опухолевого очага и метастазов.

Общие принципы лечения
Существуют три основных метода лечения рака гортани – хирургический, лучевой и их сочетание. Все методы могут быть дополнены химиотерапией. При опухолях, соответствующих Т1, эффективность хирургического метода лечения на первом этапе по результатам последних мировых исследований, выше, чем при лучевой терапии достигает 85-95% излеченности, так же снижается риск возникновения рецидива опухоли. При опухолях, соответствующих Т2, также лечение следует начинать с резекции гортани с последующим проведением послеоперационной лучевой терапии. 
При наличии у больного противопоказаний к операции лечение начинается с лучевой терапии. При распространенном раке гортани Т3–4 возможности лучевого лечения ограничены (5–40%), а хирургические вмешательства, если они возможны, носят калечащий характер. Индукционная химиотерапия по схеме TPF(таксотер+цисплатин+фторурацил) с последующей лучевой терапией может быть вариантом органосохранного лечения местнораспространенного раа гортани или гортаноглотки у пациентов, ответивших на лечение, в противном случае выполняется ларнгэктомия. Другой вариант лечения – это химиолучевая терапия. По данным одного рандомизированного исследования одновременная химиолучевая терапия позволяет добиться более высокой частоты сохранения гортани в течение первых двух лет после окончания лечения, не влияя при этом на выживаемость по сравнению с индукционной химиотерапией и последующей лучевой терапией (у пациентов, ответивших на лечение) или только лучевой терапии. Выбор органосохранного лечения на основе индукционной химиотерапии или одновременной химиолучевой терапии зависит от различных факторов (анатомическая локализация, предполагаемая комплементность пациенга/переносимость лечения, соматический статус и др.) Кроме того, не каждому пациенту может быть проведено органосохранное лечение. Пациентам с массивной опухолью, распространяющейся на хрящи гортани, такое лечение не показано. Оба варианта лечения (на основе индукционной химиотерапии или одновременной химиолучевой терапии) не оказывают негативного влияния на безрецидивную и общую выживаемость, поскольку в случае неэффективности возможно проведение хирургического вмешательства по жизненным показаниям. Несмотря на это, у пациентов, подвергнутых комбинированным методам лечения, отмечено снижение частоты отдаленного метастазирования. При наличии у больного признаков перихондрита хрящей гортани, опухолевого стеноза лечение следует начинать с хирургического этапа. 

Рак среднего отдела гортани
Начинать лечение больных раком среднего отдела гортани Т1-2 следует с хирургического удаления опухоли (различные виды резекции гортани в зависимости от локализации опухоли в том числе видеоэндоскопические) или лучевой терапии. При второй стадии местнораспространенного процесса проводится послеоперационный курс дистанционной гамм-терапии до 40 гр. 
При Т3 на первом этапе проводится хирургическое лечение или химиолучевая терапия. В случае недостаточной регрессии опухоли после 40 гр. больному необходимо предложить хирургическое вмешательство. В случае применения хирургического метода на первом этапе проводится послеоперационный курс лучевой терапии до СОД – 40-50 гр. При наличии положительных краев резекции должна проводится химиолучевая терапия. Рецидивы опухоли среднего отдела лечатся хирургически.

Опухоли надсвязочного отдела
При раке надсвязочного отдела, соответствующем Т1–2, лечение следует начинать с лучевого или хирургического лечения (эндоларингеальные или супракрикоидные резекции). В случае уменьшения опухоли после 40 гр. более чем наполовину облучение продолжается до полной дозы. При недостаточной регрессии опухоли предлагается резекция или полное удаление гортани. 
Лечение рака гортани Т3–4 следует начинать с химиолучевой терапии или хирургического лечения. В случае уменьшения опухоли после 40 гр. более чем наполовину облучение продолжается до полной дозы. При недостаточной регрессии опухоли предлагается полное удаление гортани. При отказе от операции продолжается облучение до полной дозы.

Рак подскладочного отдела
При раке подскладочного отдела гортани или прорастании в подскладочное пространство опухолей других отделов больному необходимо хирургическое вмешательство с пред- или послеоперационным облучением.

Лечение метастазов рака гортани в лимфатических узлах шеи
Наличие регионарных метастазов у больных раком гортани не препятствует консервативному лечению, т.к. метастазы этой локализации (N1–2) часто хорошо 
поддаются лучевому и химиолучевому лечению. Поэтому лимфатические узлы шеи с обеих сторон следует включать в зону облучения гортани. При необходимости облучения лимфатических узлов нижних отделов шеи больным показано использование прямого поля с блоком. Нижний край прямого поля 
проходит на 1 см ниже нижнего края ключиц. При поражении надключичных лимфатических узлов должны облучаться лимфатические узлы верхнего средостения.
При наличии ограниченно смещаемых или несмещаемых метастазов лечение целесообразно начинать с неоадъювантной полихимиотерапии и последующего лучевого лечения в дозе 40 гр. Дальнейшая тактика зависит от эффективности проведенной терапии. В случае значительной или полной регрессии метастазов или их неоперабельности после указанной дозы облучение следует довести до СОД 60–70 гр. 
При недостаточной регрессии увеличенных лимфатических узлов и их операбельности после 40 гр. необходимо производить фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (ФФиШК) или операцию Крайля по показаниям. 
Показаниями к выполнению фасциально-футлярной лимфодиссекции является наличие Н0, N1, N2а подвижных лимфоузлов без вовлечения в процесс внутренней яремной вены и кивательной мышцы. 
Показаниями к проведению операции Крайля является наличие N1, N2а, б, с неподвижных, вколоченных лимфоузлов с вовлечением в опухолевый процесс 
внутренней яремной вены и кивательной мышцы. 
В случае спаянности регионарного метастаза на шее с сосудами шеи больному необходимо дополнительное обследование (КТ шеи и ангиография), т.к. возможно проведение операции Крайля с резекцией артерии и ее пластическим замещением.
При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в легких и печени необходимо обследование для решения вопроса о возможности удаления этих образований.

Немедикаментозное лечение: режим – свободный, диета №1 и 15.

Методика неоадъювантной химиотерапии
Химиотерапия проводится больным с распространенным раком надсвязочного, подсвязочного и среднего отделов и при прорастании опухолей гортани в корень языка и боковую стенку глотки. При раке подскладочного или среднего отделов гортани химиотерапия малоэффективна и нецелесообразна.
Неоадъювантная химиотерапия состоит из двух идентичных курсов с трехнедельными перерывами между ними. Однако, если после первого курса химиотерапии регрессия опухоли менее 50%, продолжение химиотерапии нецелесообразно.
Полихимиотерапия.
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке гортаноглотки возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:
Схемы и комбинации химиопрепаратов:
1 PF
цисплатин 100 мг/м2, в/в, 1 день;
фторурацил 1000 мг/м2, в/в, с 1-го по 4-й дни.
Повторный курс через 3 недели.
2. СрF 
карбоплатин 300 мг/м2, 1 день;
фторурацил 1000 мг/м2, с 1-го по 4-й дни.
Повторный курс через 3 недели.
3. ТР
доцетаксел 75 мг/м2, 1 день;
цисплатин 75 мг/м2, 1 день.
Повторный курс через 3 недели.
4. TF
доцетаксел 75 мг/м2, 1 день;
фторурацил 750 мг/м2, с 1-го по 5-й дни.
Повторный курс через 3 недели.
5. МРF 
метотрексат 20 мг/м2, 2 и 8 день;
фторурацил 375 мг/м2, 2 и 3 день;
цисплатин 100 мг/м2, 4 день.
Повторный курс через 3 недели.
6. СрР
карбоплатин 300 мг/м2, в/в, 1 день;
цисплатин 100 мг/м2, 3 день.
Повторный курс через 3 недели.
7. САР (а)
цисплатин 100 мг/м2, в/в, 1 день;
циклофосфан 400-500 мг/м2, в/в, 1 день;
доксорубицин 40-50 мг/м2, в/в, 1 день.
Повторный курс через 3 недели.
8. TPF
доцетаксел 75 мг/м2, 1 день;
цисплатин 100 мг/м2, 1 день;
фторурацил 1000 мг/м2, 1,2,3,4 день.
9. PBF
фторурацил 1000 мг/м2, 1,2,3,4 дни;
блеомицин 15 мг, 1-3 дни;
цисплатин 120 мг, 4 день.
Повторный курс через 3 недели.

Таргетная терапия
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
- местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
- рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии на основе препаратов платины;
- монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии. Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю в начальной дозе 400 мг/м2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузии и далее в дозе 250 мг/м2 в виде 60-минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии. 
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов), Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаб. 
В случае развития кожных реакций на введение Цетуксимаба, терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200 мг/м2 после второго возникновения реакции и 150 мг/м2 - после третьего). 

Методика лучевой терапии
Лучевое лечение больных опухолями гортани проводится, как правило, с двух боковых противолежащих полей, обязательно включающих всю гортань и зоны регионарного метастазирования. Размеры боковых полей определяются анатомическими размерами шеи, пределами распространенности первичной опухоли, наличием, величиной и локализацией метастазов и обычно равны 5–8х5–14 см. Границы указанных полей проходят: верхняя – по краю нижней челюсти до сосцевидного отростка, нижняя – на уровне ключицы, передняя – на 0,5 см дорсальнее передней поверхности шеи, задняя – по краю трапециевидной мышцы. В случае наличия метастазов в нижней трети шеи нижнюю границу поля необходимо опустить на 1 см ниже ключицы. Угол наклона 
центральной оси пучка излучения к сагиттальной плоскости находится в пределах 90-100.
Облучение осуществляется фотонным пучком на гамма-терапевтических аппаратах 60Со (1,25МэВ) или на линейном ускорителе (4–8МэВ), а также электронным пучком (6–12МэВ). Облучение проводится ежедневно с каждого поля. Разовая доза на очаг 2,0 гр. У больных с опухолями голосовой складки Т1 при отсутствии регионарных метастазов облучение осуществляется с небольшого поля (4–6 см) только на область гортани. 
На первом этапе очаговая доза составляет 40 гр; в случае уменьшения объема опухоли на 50% и более облучение продолжается до СОД 70 гр. При регрессии опухоли менее 50% делается перерыв на две недели для реализации эффекта лечения и стихания лучевых реакций. После перерыва больной опять осматривается. В случае уменьшения новообразования более чем на 50% облучение продолжается до СОД 70–74 гр. Если же новообразование уменьшилось меньше чем наполовину, больному предлагается хирургическое вмешательство.
Ряду ослабленных больных, в том числе с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, облучение проводится по расщепленному курсу: после дозы 38–40 гр. делается 7–14-дневный перерыв для стихания лучевых реакций и восстановления сил больного. После перерыва лучевая терапия продолжается до СОД  70–74 гр.
В случае недостаточного эффекта лучевой терапии после 40 гр. и категорического отказа больного от хирургического вмешательства телегамматерапию следует продолжить до лечебной дозы. Укрупненное фракционирование при данной локализации опухолей рекомендуется только при предоперационном облучении у больных распространенными новообразованиями, подлежащими комбинированному лечению (прорастанием опухоли в мягкие ткани шеи, щитовидный хрящ или подскладочный отдел гортани).
При распространении опухолей гортани на переднюю комиссуру, боковую стенку глотки, преднадгортанниковое пространство лучевое лечение в качестве единственного метода недостаточно эффективно и его целесообразно дополнять локальной СВЧ-гипертермией, химиотерапией и/или выполнять хирургическое вмешательство.
Наличие у больного трахеостомы не препятствует проведению лучевого лечения. При распространенных новообразованиях трахеостома включается в поле облучения.

Лечение рака гортани в зависимости от стадии заболевания(КазНИИОиР)

Рак среднего отдела
I-II стадии (Т1–2 N0 M0). Начинать лечение больных раком среднего отдела гортани Т1-2 следует с хирургического удаления опухоли (различные виды резекции гортани в зависимости от локализации опухоли). При второй стадии местнораспространенного процесса проводится послеоперационный курс дистанционной гамм-терапии до 40 гр. При наличии противопоказаний к операции лечение начинают с лучевой терапии. 

III-IVА стадии (Т1–4 N0-3 M0). Хирургическое лечения или дистанционная лучевая терапия, включающая первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. Значительная регрессия опухоли после 40 гр. является показанием к продолжению облучения до СОД 60 гр. 
Кроме первичной опухоли в зону облучения включаются все лимфатические коллекторы шеи. Показана классическая ФФиШК или операция Крайля. При отсутствии эффекта после СОД 40 гр. выполняется операция от резекции гортани до ларингоэктомии.

IVB. Паллиативная химиотерапия или химиолучевая терапия.

Рак надсвязочного отдела
I–II стадии (Т1–2 N0 M0). Хирургическое лечение или лучевая терапия на область гортани и зону шейных лимфатических узлов. При отсутствии эффекта после 40 гр. – различные резекции. При значительной регрессии опухоли после 40 гр облучение продолжается до 60 гр.

III–IVА стадии (Т1–4 N1–3 M0). Хирургическое лечение или химиолучевая терапия. При недостаточной регрессии первичного очага и/или регионарного метастаза после 40 гр. производится хирургическое лечение и шейная лимфодиссекция. При применении хирургического метода на первом этапе проводится послеоперационный курс лучевой терапии в СОД 40-50 гр.( одномоментно).

IVB. Паллиативная химиотерапия или химиолучевая терапия.

Рак подсвязочного отдела
I–IVА стадии (Т1–4 N1–3 M0). Рак подсвязочного пространства нечувствителен к лучевому и химиолучевому воздействию. Поэтому при опухолях только этого отдела и при распространении рака подсвязочного пространства на соседние анатомические части, а также при распространении на подсвязочный отдел новообразований из соседних анатомических частей (голосовые складки и вестибулярный отдел) проводится только комбинированное лечение. Удаление гортани производится с долей щитовидной железы на стороне пораженного подсвязочного отдела. Пред- или послеоперационное облучение осуществляется с полей, включающих зоны регионарного метастазирования.

Рак всех отделов гортани (КазНИИОиР)
I-II стадии (Т1–2 N0 M0). Начинать лечение больных раком среднего отдела гортани Т1-2 следует с хирургического удаления опухоли (различные виды резекции гортани в зависимости от локализации опухоли). При II стадии проводится послеоперационный курс дистанционной гамма-терапии до 40 гр. При наличии противопоказаний к операции лечение начинают с лучевой терапии. 

III–IVА стадии (Т3–4 N0–3 M0). Основным методом лечения признан комбинированный: предоперационная или послеоперационная телегамматерапия 40 гр. с включением зон регионарного метастазирования, ларингэктомия. Возможно, начинать лечение с неоадъювантной лекарственной терапии. На зоны регионарного метастазирования профилактическая или лечебная операция ФФиШК и по показаниям Крайля.

Рак гортани с распространением на глотку
III–IVАВ стадии (Т3–4 N0–3 M0). Неоадъювантная полихимиотерапия, предоперационная лучевая терапия с включением зон регионарного метастазирования. В случае значительной или полной регрессии опухоли продолжается облучение до полной дозы, при недостаточном уменьшении выполняется расширенная ларингэктомия с резекцией пораженного участка рото- или гортаноглотки. При невозможности зашить образовавшийся дефект осуществляется пластика или формирование фарингостомы. Послеоперационная телегамматерапия 30–40 гр. На зоны регионарного метастазирования профилактическая или лечебная операция ФФиШК и по показаниям Крайля.

Профилактические мероприятия
Раннее начало лечения его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.

Рецидивы рака гортани любой локализации и распространенности, подлежат хирургическому лечению - от обычных и расширенных резекций, до расширенных ларингэктомий с пластикой дефекта.
После проведенного консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении.
Сроки наблюдения:
- первые полгода – ежемесячно;
- вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
- второй год – через 3–4 месяца;
- третий-пятый год – через 4–6 месяцев;
- после пяти лет – через 6–12 месяцев.
При соблюдении указанных сроков рецидивы опухоли и регионарные метастазы будут обнаружены своевременно, и всегда будет возможно выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме.

Индикаторы эффективности лечения 
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
1. Фиброларингоскопия.
2. R–томограмма гортани.
3. КТ шеи с толщиной срезов не менее 0,8см и/или МРТ первичного очага и шеи (по показаниям).
4. УЗИ шеи.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов. 
Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: плановая. Наличие у больного морфологически верифицированного рака гортани, подлежащего специализированному лечению.

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1.  Стандарты лечения опухолей головы и шеи от NCCN, США, 2011.  Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55:10-30.  Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002.  Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382  Медицинские клинические рекомендации Европейского общества медицинских онкологов (ЕSМО. Москва 2006г)  Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancerspecific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179.  Hall SF, Groome PA, Rothwell D. The impact of comorbidity on the survival of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 2000;22:317-322.  de Graeff A, de Leeuw JR, Ros WJ, et al. Pretreatment factors predicting quality of life after treatment for head and neck cancer. Head Neck 2000;22:398-407  Piccirillo JF, Costas I, Claybour P, et al. The measurement of comorbidity by cancer registries. J Reg Management 2003;30:8-14. 35. Johnson JT, Barnes EL, Myers EN, et al. The extracapsular spread of tumors in cervical node metastasis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1981;107:725-729.  Horiot JC. [Controlled clinical trials of hyperfractionated and accelerated radiotherapy in otorhinolaryngologic cancers] [Article in French]. Bull Acad Natl Med 1998;182:1247- 1260; discussion 1261.].  Mittal BB, Kepka A, Mahadevan A, et al. Tissue/Dose Compensation to reduce toxicity from combined radiation and chemotherapy for advanced Head and Neck Cancers. Int J Cancer (Radiat Oncol Invest) 2001;96:61-70.  Teh BS, Mai WY, Grant WH 3rd, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) decreases treatment-related morbidity and potentially enhances tumor control. Cancer Invest 2002;20:437-451.  De Neve W, Duthoy W, Boterberg T, et al. Intensity Modulated Radiation Therapy: Results in Head and Neck cancer and Improvements ahead of us. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:460.  Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952.  Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944.  Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 2005;27:843-850.  Vokes EE, Stenson K, Rosen FR, et al. Weekly carboplatin and paclitaxel followed by concomitant paclitaxel, fluorouracil, and hydroxyurea chemoradiotherapy: curative and organ-preserving therapy for advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:320- 326.  Hitt R, Grau J, Lopez-Pousa A, et al. Phase II/III trial of induction chemotherapy (ICT) with cisplatin/5-fluorouracil (PF) vs. docetaxel (T) plus PF (TPF) followed by chemoradiotherapy (CRT) vs. CRT for unresectable locally advanced head and neck cancer (LAHNC) (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition).J Clin Oncol 2005;23:5578.  Schrijvers D, Van Herpen C, Kerger J, et al. Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced unresectableor head and neck cancer: a phase I-II feasibility study. Ann Oncol 2004;15:638-645.  Chen AY, Matson LK, Roberts D, et al. The significance of comorbidity in advanced laryngeal cancer. Head Neck 2001;23:566-572.  Mirimanoff RO, Wang CC, Doppke KP. Combined surgery andpost operative radiation therapy for advanced laryngeal andhyopharyngeal carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:499-504.  Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003;349:2091-2098.  Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 1991;324:1685-1690.

Информация


Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):
 
 Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием гортани, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака гортани, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака гортани) х 100%.
 
 Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком гортани после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
 
 Процент рецидивов рака гортани у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака гортани в течение двух лет/Все прооперированные 
пациенты с диагнозом рака гортани) х 100%.

Рецензенты: 
 Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
 Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Список разработчиков (должность, организация):
Заведующий отделением ОГиШ профессор, врач высшей категории Адильбаев Г.Б. 
к.м.н., врач высшей категории Кайбаров М.Е.
к.м.н., с.н.с Кыдырбаева Г. Ж.
к.м.н., врач высшей категории Абдрахманов Р.З.
к.м.н., старший научный сотрудник Кыдырбаева Г.Ж.
к..м.н Савхатова А.Д.

Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх