Псориаз

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз псориаза устанавливается на основании клинических проявлений заболевания.

Жалобы и анамнез

Пациенты жалуются на наличие высыпаний, чувство стягивания кожи. Пациенты с псориазом может беспокоить зуд различной степени интенсивности.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие псориаза у родственников.
 

Физикальное обследование

Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента.

Высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови) [1, 2].

При прогрессировании псориаза можно наблюдать феномен Кебнера или изоморфная реакция – появление новых высыпаний в местах травматизации кожи, например, трения или давления.
 

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к системной терапии: общий (клинический) анализ крови развернутый (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов) [3–6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к системной терапии: анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза [3–6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к системной терапии: общий (клинический) анализ мочи (цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция рН, глюкоза, белок, билирубин, уробилиноиды, реакция на кровь, кетоновые тела, нитраты, эпителий плоский, эпителий переходный, эпителий почечный, лейкоциты, эритроциты, цилиндры гиалиновые, цилиндры зернистые, цилиндры восковидные, цилиндры эпителиальные, цилиндры лейкоцитарные, цилиндры эритроцитарные, цилиндры пигментные, слизь, соли, бактерии) [3, 4, 6]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Инструментальные диагностические исследования

Не применяются.
 

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи из очага поражения пациентам при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Морфологические изменения при псориазе характеризуются выраженным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов книзу и истончением эпидермиса над верхушками вытянутых сосочков дермы, нарушением процессов кератинизации в виде паракератоза и исчезновения зернистого слоя. В периоде прогрессирования заболевания в роговом слое и в зоне паракератоза обнаруживаются скопления нейтрофильных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов.
 

• При наличии признаков поражения суставов, непрерывно-рецидивирующего и прогрессирующего артрита, торпидного к проводимой терапии пациентам для исключения сопутствующей патологии рекомендуется консультация врача-ревматолога [1, 2, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• При назначении пациентам терапии генно-инженерными биологическими препаратами и в процессе ее проведения рекомендуются консультации врача-фтизиатра, с целью исключения  противопоказаний к терапии генно-инженерными биологическими препаратами [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: На фоне терапии генно-инженерными биологическими препаратами – ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторами интерлейкина возможна реактивация микобактериальной инфекции с развитием туберкулеза легких и других органов. Риск активации микобактериальной инфекции выше при применении ингибиторов ФНО-α.

1. Консервативное лечение

• Для лечения ограниченных высыпаний пациентам рекомендуется наружная терапия [1, 2, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Для лечения ограниченных высыпаний пациентам рекомендуются глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии [1, 2, 9]:

гидрокортизон** 0,1% мазь 0,1% крем, 1% мазь для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [10–15].

(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Возможно применение крема и мази гидрокортизона 0,1% с 6-месячного возраста. Противопоказанием к назначению мази гидрокортизона 1% является детский возраст до 2 лет.

или

алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносить на пораженные участки кожи равномерным слоем 2–3 раза в сутки в течение 3–4 недель. У детей и в период долечивания возможно использовать препарат 1 раз в сутки. Для профилактики рецидивов при долечивании хронических заболеваний терапию следует продолжать еще некоторое время после исчезновения всех симптомов [16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2)

Комментарии: Максимальная длительность лечения у детей – 3 недели.

или

триамцинолон мазь 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [18].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3)

Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата триамцинолон является детский возраст до 2 лет.

или

мометазон** крем 0,1%, мазь 0,1% наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [18–20].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата мометазон** является детский возраст до 2 лет.

или

метилпреднизолона ацепонат мазь 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [21–24].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению мази метилпреднизолона ацепоната является детский возраст до 4 месяцев.

или

метилпреднизолона ацепонат крем 0,1%, эмульсия 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [22–24]

(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Противопоказанием к назначению крема, эмульсии метилпреднизолона ацепоната является детский возраст до 4 месяцев.

или

бетаметазон** крем 0,05%, 0,1%, мазь 0,05%, 0,1% наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [25–30].

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон** крем 0,05%, мазь 0,05% является детский возраст до 1 года. Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон крем 1%, является детский возраст до 6 месяцев.

или

бетаметазон спрей 0,05% наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [31–33]

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон спрей 0,05% является детский возраст до 2 лет.

или

флуоцинолона ацетонид мазь для наружного применения 0,025%, наносить на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки, курс лечения составляет до 25 дней [34]

(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Противопоказанием для применения препарата мазь флуоцинолона ацетонид является детский возраст до 2 лет.

или

флуоцинолона ацетонид крем для наружного применения 0,025%, гель для наружного применения 0,025% наносить на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки на протяжении до 4 недель [35, 36]

(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Противопоказанием для применения препарата крем, гель флуоцинолона ацетонид является детский возраст до 2 лет.

или

флутиказон мазь 0,005% для наружного применения, крем 0,05% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [27, 37]

(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению мази флутиказон является детский возраст до 6 месяцев, крема флутиказон – детский возраст до 1 года.

или

клобетазол мазь, крем для наружного применения 0,05% наносить на пораженные участки кожи очень тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [38–40].

(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В зависимости от характера и локализации псориатических высыпаний глюкокортикстероиды для местного лечения заболеваний кожи, применяемые в дерматологии, используются в виде различных лекарственных форм – мазей, кремов, спреев или лосьонов. При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность их применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии. В детском возрасте лечение следует начинать с препаратов группы глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, слабой или средней степени активности. Детям первых лет жизни не следует использовать глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, на кожу лица, шеи и естественных складок. Противопоказанием к назначению препарата клобетазол является детский возраст до 1 года.
 

• При выраженном шелушении в очагах поражения кожи пациентам с псориазом рекомендуются наружные средства, содержащие салициловую кислоту, для уменьшения интенсивности шелушения:

салициловая кислота** 2–5% мазь на очаги поражения кожи с выраженным шелушением [1, 2, 9, 41–43]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

или

Глюкокортикостероиды в комбинации с антисептиками:

бетаметазон + салициловая кислота мазь, раствор для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [41, 44–47]

(Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

или

мометазон + салициловая кислота мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [18, 48].

(Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В прогрессирующую стадию псориаза показано применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации – 2%. В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией салициловой кислоты – 3% и 5%.
 

• Пациентам рекомендуются прочие препараты для лечения псориаза для наружного применения

кальципотриол мазь 2 раза в сутки наносить на пораженные участки кожи в течение 6–8 недель [49–52].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г крема или мази. Не следует наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях. Применение кальципотриола может служить методом выбора терапии вульгарного псориаза, при этом препарат не следует назначать перед УФ-облучением, так как это приводит к инактивации кальципотриола.

или

бетаметазон + кальципотриол мазь 1 раз в сутки взрослым на срок не более 4 недель [53–57].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

или

бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз в сутки взрослым в течение 4 недель на кожу волосистой части головы и 8 недель – на гладкую кожу [58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Площадь нанесения комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол не должна превышать 30% поверхности тела. Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза – 100 г. Препарат должен оставаться на коже в течение ночи или дня для достижения оптимального терапевтического эффекта. Возможно повторное применение препарата под наблюдением врача. Применение комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол позволяет ускорить достижение клинического эффекта. Одновременное наружное применение препаратов салициловой кислоты приводит к инактивации кальципотриола.
 

• Для ускорения регресса высыпаний пациентам рекомендуются препараты, содержащие цинк пиритион активированный:

пиритион цинк аэрозоль распыляют с расстояния 15 см на пораженные участки кожи 2–3 раза в день. Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 недели после исчезновения клинических симптомов [59, 60].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

или

пиритион цинк крем наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 1–1,5 месяцев [61].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

В стационарную стадию пациентам с плотными инфильтрированными бляшками рекомендуются:

#ихтаммол 5% (изготовляемая экстемпорально) или10% мазь наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [1, 2, 9; 62]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В дерматологии используются лекарственные препараты, изготовляемые экстемпорально, в том числе может изготавливаться и использоваться ихтаммол 5% мазь.

или

нафталанская нефть 5%  или 10% мазь (изготовляемые экстемпорально)  наносить на очаги поражения 1–2 раза в сутки [1, 2, 9; 62]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В дерматологии используются лекарственные препараты, изготовляемые экстемпорально, в том числе может изготавливаться и использоваться 5% или 10% мазь, содержащая нафталанскую нефть.

или

деготь березовый жидкость для наружного применения наносить на очаги поражения кожи вначале на 15 минут 1 раз в день, постепенно увеличивая время аппликации до 30 минут. Препарат удаляют ватным или марлевым тампоном, смоченным растительным или вазелиновым маслом. Продолжительность курса лечения – до 4 недель, перерывы между курсами 1–2 мес. [9; 62]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется при псориазе волосистой части головы пациентам с псориазом для купирования симптомов:

клобетазол 0,05% шампунь ежедневно наносить на сухую кожу волосистой части головы (экспозиция 15 минут), после чего споласкивать [63–65].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Длительная терапия данным шампунем длительностью до шести месяцев в режиме два раза в неделю предупреждает развитие очередного обострения дерматоза на коже волосистой части головы.

или

Бетаметазон + Салициловая кислота раствор для наружного применения наносить на очаги поражения 2 раза в день [45]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

или

бетаметазон + кальципотриол гель для наружного применения 1 раз в сутки взрослым в течение 4 недель [58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

или

пиритион цинк шампунь наносить на влажные волосы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть волосы, повторно нанести и оставить шампунь на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применять 2–3 раза в неделю; курс лечения – 5 недель [60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В период ремиссии шампунь может использоваться 1–2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов. 
 

• Рекомендуется при резистентности к проводимой наружной терапии, распространенных высыпаниях (при псориазе средней или тяжелой степени тяжести) проведения пациентам системной терапииили фототерапиидля достижения ремиссии:

метотрексат** подкожно, внутримышечно или перорально 10–15–20 мг, при необходимости – до 25–30 мг, 1 раз в неделю [66–71].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Метотрексат** является высокоэффективным препаратом для терапии обыкновенного псориаза, псориатической эритродермии, пустулезного и артропатического псориаза, но обладающий возможными серьезными побочными эффектами. Перед назначением метотрексата** и во время лечения метотрексатом** проводится контроль состояния пациента. С целью своевременного выявления побочных явлений необходимо контролировать состояние периферической крови, для чего 1 раз в неделю проводится общий (клинический) анализ крови с определением количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Необходимо контролировать активность печеночных трансаминаз, функцию почек, по необходимости проводить прицельную рентгенографию органов грудной клетки. Терапию метотрексатом** прекращают, если число лейкоцитов в крови составляет менее 1,5x109/л, количество нейтрофилов – менее 0,2x109/л, количество тромбоцитов менее 75x109/л. Повышение уровня креатинина в крови на 50% и более первоначального содержания требует повторного измерения уровня креатинина. Возрастание уровня билирубина в крови требует интенсивной дезинтоксикационной терапии. При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать. При появлении признаков пульмональной токсичности (особенно сухой кашель без мокроты) лечение метотрексатом** следует прекратить. Появление признаков угнетения функции костного мозга, необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного стула, крови в моче или в кале, или точечных красных пятен на коже требует немедленной консультации врача. Мужчинам и женщинам детородного возраста во время лечения метотрексатом** и как минимум в течение 3 месяцев после следует применять надежные методы контрацепции, чтобы избежать зачатия. Пациентам, получающим метотрексат**, необходимо отказаться от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 мес. до 1 года после приема препарата.

Для снижения вероятности развития нежелательных явлений лечение метотрексатом** должно сопровождаться терапией препаратом фолиевой кислоты перорально 5 мг 1 раз в неделю через 24 часа после приема метотрексата** [72].

После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5 мг в неделю).

или

ацитретин согласно инструкции по применению, назначают в начальной суточной дозе 25 мг (т.е. 1 капсула по 25 мг) или 30 мг в сутки (т.е. 3 капсулы по 10 мг); препарат принимают один раз в сутки во время еды или с молоком; длительность приема 2–4 недели. Поддерживающая доза зависит от клинической эффективности и переносимости препарата. Как правило, оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе 25–50 мг, принимаемой еще в течение 6–8 недель. Максимальная доза равна 75 мг/сутки (т.е. 3 капсулы по 25 мг) [73–76].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Препарат принимают во время еды или с молоком. Перед назначением ацитретина и во время терапии ацитретином необходимо проводить контроль состояния пациентов. Следует контролировать функцию печени перед началом лечения ацитретином, каждые 1–2 недели в течение первого месяца после начала лечения, а затем – через каждые 3 месяца. Если результаты анализов указывают на патологию, контроль следует проводить еженедельно. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этом случае целесообразно продолжать контролировать функцию печени на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев.

Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сыворотки натощак.

У пациентов с сахарным диабетом ацитретин может ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в крови следует проверять чаще обычного.

Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг за нарушением зрения.

В связи с высокой тератогенностью ацитретина за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения целесообразно проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные противозачаточные средства без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения лечения ацитретином. Ацитретин нельзя назначать кормящим матерям. Детям ацитретин назначают только при неэффективности всех других методов лечения.

или

циклоспорин** в начальной дозе 2,5 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема (утром и вечером). Если после 4 недель лечения улучшения не отмечается, дозу можно увеличить до 5 мг на кг массы тела в сутки при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей [67, 77–81].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Перед назначением циклоспорина** и во время лечения циклоспорином** следует контролировать состояния пациента для предупреждения развития побочных эффектов. Необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы – повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина, циклоспорин отменяют. Показан мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз, липидного профиля [4, 6, 82]. В тяжелых случаях заболевания для быстрого достижения эффекта начальная доза  может составлять 5 мг/кг. При достижении удовлетворительного клинического результата циклоспорин** отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе. Препарат следует отменять постепенно, снижая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5–1 мг/кг каждые 2 нед. Применение препарата должно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 недель лечения в дозе 5 мг/кг в сутки. При лечении циклоспорином** повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных новообразований, особенно кожи [83, 84]. Применение живых ослабленных вакцин во время лечения циклоспорином** не показано. Пациенты, применяющие циклоспорин**, не должны одновременно получать ПУВА-терапию или средневолновую УФ-терапию. Одновременное применение циклоспорина** и методов фототерапии (ПУВА-терапия; УФБ-311 терапия) противопоказано ввиду повышения риска немеланомного рака кожи.

или

фототерапия [85 – 108]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Перед назначением фототерапии для выявления противопоказаний целесообразно клиническое обследование пациента и комплекс лабораторных исследований, включающий общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (включая определение показателей функции печени и почек), консультация врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача-акушера-гинеколога (для женщин), врача-офтальмолога (при назначении ультрафиолетового облучения кожи. Фотохимиотерапии с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА)). По показаниям проводится обследование у других специалистов. Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм может быть применена детям с 7 лет при тяжелых формах, торпидном течении заболевания. СФТ используется детям с 7-летнего возраста. ПУВА-терапия применяется с 18 лет.

Начальную дозу облучения определяют на основании индивидуальной чувствительности кожи путем измерения минимальной фототоксической дозы при ПУВА-терапии или минимальной эритемной дозы при УФБ-терапии с применением биодозиметра Горбачёва-–Денфальда либо без определения минимальных фототоксических/эритемных доз на основании фототипа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика). Следует также учитывать степень загара, площадь поражения, выраженность воспалительной реакции на коже. При всех методах фототерапии основными ближайшими побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи. Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи.  Наиболее часто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз. Реже встречается ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты. При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи. К факторам, повышающим риск канцерогенного действия ПУВА-терапии, относятся общее количество сеансов более 200; кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см2; облучение половых органов у мужчин; большое количество сеансов за короткий период; I и II типы кожи; предшествующие опухолевые процессы кожи; терапия ионизирующим и рентгеновским излучением; лечение препаратами мышьяка; другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином**, метотрексатом** и др.).

Для уменьшения зуда и сухости кожи пациентам во время курса лечения необходимо использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты. При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии – в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты; во время процедур следует защищать одеждой или фотозащитными средствами губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидов, производных фенотиазина, ароматических масел и др.

Пациентам с псориазом, получающим многокурсовую фототерапию (УФБ, УФБ-311, ПУВА-терапию, ПУВА-ванны, Ультрафиолетовое облучение кожи 308 нм (эксимерное УФ-облучение)), обязательно проведение учёта общего количества процедур и кумулятивной дозы облучения, полученных в течение жизни с указанием даты проведения курса лечения, метода фототерапии, количества процедур и суммарной дозы облучения. Пациентам среднетяжелыми формами псориаза, ранее получавшим курсы ПУВА-терапии, показана ротация на более безопасный метод узкополосной средневолновой фототерапии.
 

• Рекомендуются для лечения пациентов с псориазом с распространенными высыпаниями (средней и тяжелой степени тяжести) методы средневолновой фототерапии (УФВ/УФВ-311) и методы ПУВА-терапии с целью купирования клинических проявлений заболевания [85, 86, 89–91, 94–97, 101–108]:

Селективная фототерапия (широкополосная ультрафиолетовая терапия): начальная доза облучения составляет 50–70% от минимальной эритемной дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента облучение начинают с дозы 0,01–0,03 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3–5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2–3-ю процедуру на 5–30%, или на 0,01–0,03 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [109, 110]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

или

узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия: начальная доза облучения составляет 50–70% от минимальной эритемной дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента облучение начинают с дозы 0,1–0,3 Дж/см2. Процедуры проводят 3–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5–30%, или на 0,05–0,2 Дж/см2, при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15–35 процедур [85, 87, 89, 91, 95–97].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм (УФБ-311) является более эффективным методом УФБ-терапии по сравнению с селективной фототерапией. Узкополосная средневолновая терапия длиной волны 311 нм (УФБ-311) предпочтительна при незначительной инфильтрации в очагах поражения кожи.

или

ультрафиолетовое облучение кожи 308 нм (эксимерное УФ-облучение). При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 минимальной эритемной дозы, при выраженной инфильтрации очагов – с дозы, равной 2. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 минимальной эритемной дозы, при наличии плотных инфильтрированных бляшек – 3. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 минимальной эритемной дозы, или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2–3 раза в неделю. На курс назначают 15–35 процедур [85, 93, 99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Лечение ультрафиолетовым облучением кожи 308 нм (эксимерное УФ-облучение), показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела.

или

ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА). Псоралены для системного применения принимают в дозе 0,6–0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5–2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50–70% от минимальной фототоксической дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,25–1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25–1,0 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 15–18 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [85, 92, 104, 106–108].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: ПУВА-терапия предпочтительна при выраженной инфильтрации в очагах поражения кожи. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводится клиническое обследование пациента и комплекс лабораторных исследований, включающий общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (включая определение показателей функции печени и почек), консультация врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-эндокринолога, врача-гинеколога. По показаниям проводится обследование у других специалистов. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях – пораженную область тела (локальная фототерапия).  У ряда пациентов очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей.

Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пероральном применении псораленов для системного действия, их следует принимать во время еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательных приема с интервалом 30 мин. В отдельных случаях целесообразно уменьшить дозу принимаемого препарата.

или

ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с наружным применением фотосенсибилизаторов (ПУВА). Псоралены для местного применения наносят на очаги поражения за 15–60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20–30% от минимальной фототоксической дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,2–0,5 Дж/см2. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2–3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1–0,5 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 5–8 Дж/см2. На курс назначают 20–50 процедур [91, 92, 105].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

или

ПУВА-ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины. Начальная доза облучения УФА составляет 20–30% от минимальной фототоксической дозы, или 0,3–0,6 Дж/см2. Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучение проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,2–0,5 Дж/см2. У пациентов с I–II типом кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5–1,0–1,5–2,0–2,5–3,0 Дж/см2. У пациентов с III–VI типом кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,6–1,2–1,8–2,4–3,0–3,6 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза облучения у пациентов с I–II типом кожи составляет 4,0 Дж/см2, у пациентов с III–VI типом кожи – 8,0 Дж/см2. На курс назначают 15–35 процедур [97, 101–104, 106, 111].

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Для приготовления водного раствора амми большой плодов фурокумарины используют официальный 0,3%-ный спиртовой раствор фотосенсибилизатора. Концентрация амми большой плодов фурокумарины в ванне составляет 1 мг/л, температура воды 36–37°С, продолжительность ванны 15 мин. При распространенных высыпаниях назначают общие ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины и последующим облучением всего кожного покрова (общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локальные ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны).

Облучения длинноволновым УФ-светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем). Для определения минимальной фототоксической дозы проводят фототестирование, облучая кожу возрастающими дозами УФА.
 

• Рекомендуется при неэффективности фототерапии или системной терапии метотрексатом** или ацитретином или иммунодепрессантами циклоспорином**, апремиластом**, тофацитинибом** у пациентов с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) комбинированная терапия [112]:

фототерапия + ацитретин. Прием ацитретина в дозе 10–35 мг в сутки (обычно 25 мг в сутки или 0,3–0,5 мг на кг массы тела в сутки) начинают за 7–14 дней до начала фототерапии, реже – одновременно с ней. Облучение начинают, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента, с дозы, составляющей 30–50% от МЭД или МФД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10–30% от МЭД или МФД. При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи требуется перерыв в лечении [112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Фототерапия и ретиноиды для лечения псориаза оказывают синергическое действие, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения тяжелых и резистентных форм псориаза, в том числе эритродермической, пустулезной и ладонно-подошвенной. Ретиноиды комбинируют с различными методами фототерапии: УФВ-терапией, ультрафиолетовым облучением кожи. Фотохимиотерапией с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА), ПУВА-ваннами. Следует учитывать, что ацитретин способен вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что в свою очередь может привести к увеличению проникновения УФ-света через измененную кожу и повышению риска развития эритемы. Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ацитретина и УФ-облучения должны быть ниже доз, применяемых при монотерапии, а режим повышения доз облучения – более осторожным, что позволит избежать развития нежелательных фототоксических реакций.

Перед назначением ацитретина пациентам, получающим УФВ или ПУВА-терапию в виде монотерапии, показано дозу облучения уменьшить на 50%. При переводе на комбинированное лечение пациентов, получающих монотерапию высокими дозами ацитретина, суточную дозу препарата показано снизить до 10–35 мг/сут, а УФ-облучение проводится начиная с дозы, составляющей 50% от дозы, назначаемой при монотерапии [112].

или

фототерапия + метотрексат** [113–115].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Возможно повышение эффективности лечения метотрексатом при комбинации его с УФБ или ПУВА-терапией. Специфические побочные эффекты такой комбинированной терапии не установлены, поскольку требуется длительное наблюдение. Возможно повышение фототоксичности при комбинации метотрексата** с ПУВА-терапией, которое не наблюдалось при применении препарата в комбинации с УФВ-терапией.

или

узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + апремиласт** [116]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• При отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии (включая циклоспорин**, ацитретин, метотрексат** и ПУВА-терапию) либо в случаях непереносимости или наличия противопоказаний к их применению пациентам с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) пациентам рекомендуются селективные иммунодепрессанты (ингибитор фосфодиэстеразы-4 апремиласт**, блокатор януc-киназ тофацитиниб**), а также иммунодепрессанты, являющиеся генно-инженерными биологическими препаратами по способу производства, – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторы интерлейкина. Ниже препараты группы иммунодепрессантов, используемые в терапии псориаза, перечисляются не в приоритетном, а в алфавитном порядке.

Комментарии: Перед началом терапии селективными иммунодепрессантами  (ингибиторы фосфодиэстеразы-4, блокаторы януc-киназ), ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина необходимо проведение следующих исследований:

1. общий (клинический) анализ крови, включая дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование уровня тромбоцитов в крови;
2. анализ крови биохимический общетерапевтический, включая исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы в крови;
3. общий (клинический) анализ мочи;
4. ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)
5. ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное)
6.  эзофагогастродуоденоскопия;
7. прицельная рентгенография органов грудной клетки (в 2 проекциях) или компьютерная томография органов грудной полости, очаговая проба с туберкулином, консультация врача-фтизиатра для исключения активной и латентной туберкулезной инфекции;
8. обследование на ВИЧ-инфекцию (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови),
9. обследование на вирусные гепатиты В и С (определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови);
10. тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин).

Селективные иммунодепрессанты (ингибиторы фосфодиэстеразы 4, блокаторы януc-киназ), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторы интерлейкина не следует применять во время беременности (исключение – цертолизумаба пэгол). В связи с этим перед началом терапии женщинам детородного возраста необходимо получить отрицательный результат теста на беременность, в ходе её проведении и, по меньшей мере, в течение 6 месяцев после ее окончания женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции.

При длительном применении селективных иммунодепрессантов (ингибиторов фосфодиэстеразы-4, блокаторов януc-киназ), ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторов интерлейкина в случае эффективного лечения и хорошей переносимости, терапию следует продолжать с использованием стандартных доз и схем применения. Прекращать применение селективных иммунодепрессантов  (ингибиторов фосфодиэстеразы-4, блокаторов януc-киназ), ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторов интерлейкина в таком случае не следует, так как у пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом высок риск развития рецидива при прекращении этого вида терапии. При возобновлении лечения с использованием генно-инженерных биологических средств прежняя эффективность может достигается с трудом, так как при прерывистом лечении возрастает риск образования нейтрализующих антител. Доказана целесообразность комбинации ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) с метотрексатом** для предотвращения образования аутоантител (в настоящее время не опубликованы результаты рандомизированных клинических исследований, демонстрирующих преимущества комбинации ингибиторов интерлейкина с метотрексатом** для снижения иммуногенности этих лекарственных препаратов и предотвращения снижения эффективности)[117]. Неоднократная смена препаратов из групп ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторов интерлейкина может сопровождаться уменьшением терапевтической эффективности и невозможности достичь чистой или почти чистой кожи у пациента.

При недостаточной эффективности средств системного лечения псориаза у пациента необходимо осуществлять перевод пациентов на терапию селективными иммунодепрессантами  (ингибиторами фосфодиэстеразы-4, блокаторами януc-киназ), ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина без учета фармакокинетики системной терапии.  В случае возникновения нежелательных явлений, приведших к прекращению лечения метотрексатом**, циклоспорином** или ретиноидами для лечения псориаза необходимо  предусмотреть период до нормализации нарушенных функций и/или лабораторных показателей, который должен предшествовать индукционной фазе генно-инженерной биологической терапии. Целесообразно при переводе пациента с терапии метотрексатом**, циклоспорином** или ацетритином постепенно уменьшать дозу выше названных лекарственных средств на фоне проведения начальной фазы терапии с использованием стандартных схем и доз селективных иммунодепрессантов  (ингибиторов фосфодиэстеразы-4, блокаторов януc-киназ), ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторов интерлейкина, предусмотренных инструкцией (в течение 12–16 недель – для метотрексата** и ацитретина; не более 2–8 недель – для циклоспорина**).

В процессе терапии селективными иммунодепрессантами (ингибиторами фосфодиэстеразы-4, блокаторами януc-киназ), ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина в соответствии с инструкциями по медицинскому применению должен проводиться мониторинг нежелательных явлений и контроль лабораторных показателей.

адалимумаб** взрослым и детям с 4-х лет, пациентам с бляшечным псориазом среднетяжелой и тяжелой степени, подкожно в область бедра или живота в начальной дозе 80 мг, поддерживающая доза – по 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы [118, 119].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: При снижении терапевтического ответа на монотерапию адалимумабом** может быть использовано комбинированное применение адалимумаба** и УФБ -311 терапии

или

апремиласт** по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом примерно 12 часов пероральновне зависимости от времени приема пищи. Требуется начальное титрование дозы, после первичного титрования повторного титрования не требуется [120–122].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: отмечается эффективность апремиласта** у пациентов с псориазом ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области, псориатическим артритом, Прием апремиласта** противопоказан при беременности. До начала лечения необходимо исключить беременность. Женщины, способные к деторождению должны использовать эффективный метод контрацепции во время терапии. Не следует применять в период грудного вскармливания. Препарат противопоказан в детском возрасте до 18 лет и при наличии редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы, синдроме глюкозо-галактозной мальабсорбции (препарат содержит лактозу). Комбинированное применение апремиласта** и УФБ 311 терапии может быть использовано для повышения эффективности терапии. 

или

гуселькумаб рекомендуется для лечения тяжелого и среднетяжелого бляшечного псориаза пациентам, которым показано назначение системной терапии. Рекомендованная доза составляет 100 мгв виде подкожных инъекций. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 8 недель [123–126].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Отмечается эффективность гуселькумаба у пациентов с псориазом ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области. Эффективность препарата не зависит от веса пациентов.

или

иксекизумаб взрослым пациентам с псориазом среднетяжелой и тяжелой степени. Начальная рекомендуемая доза (0 неделя) для лечения пациентов составляет 160 мг в виде подкожной инъекции, далее 80 мг на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 неделе, затем поддерживающая доза 80 мг каждые 4 недели (вне зависимости от массы тела). Начальная доза 160 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 80 мг [127–133].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Отмечается эффективность иксекизумаба у пациентов с псориазом ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области, а также при псориазе аногенитальной области.

или

инфликсимаб** взрослым пациентам с псориазом внутривенно капельно в течение не менее 2 ч. Со скоростью не более 2 мл/мин. Под наблюдением медицинского персонала. Для лечения псориаза начальная доза инфликсимаба** составляет 5 мг на кг веса пациента. После первого введения препарат вводят в той же дозе через 2, затем – 6 нед. и далее – каждые 8 нед. При отсутствии эффекта в течение 14 нед. (после проведения четырех внутривенных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется [134–138].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Во время внутривенной инфузии инфликсимаба** и в течение не менее 1–2 часов после ее окончания пациент должен находиться под наблюдением врача. Во время внутривенного вливания инфликсимаба** необходимо проводить измерения артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений и температуры тела каждые 30 мин.

или

нетакимаб** взрослым пациентам с псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести в дозе 120 мг вводится 1 раз в неделю на неделях 0, 1 и 2 с последующим проведением поддерживающей терапии в дозе 120 мг 1 раз каждые 4 недели, начиная с 6-й недели. Доза 120 мг вводится в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата каждая [139, 140].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

или

секукинумаб** взрослым пациентам с псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести подкожно, по возможности в непораженный участок кожи, 300 мг в качестве начальной вводимой дозы на 0, 1, 2 и 3 неделях, с последующим проведением поддерживающей терапии в виде ежемесячного введения, начиная с 4-й недели. Каждая доза 300 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 150 мг [141–144].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: отмечается эффективность секукинумаба** у пациентов с псориазом ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенной области, псориатическим артритом, а также при генерализованном пустулезном псориазе.

или

тофацитиниб** 10 мг 2 раза в сутки перорально [145–150]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Противопоказанием к назначению тофацитиниба является детский возраст до 18 лет.

или

устекинумаб** взрослым пациентам с псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести подкожно 45 мг. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 12 недель. У пациентов с массой тела более 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг. В случае недостаточной клинической эффективности при применении каждые 12 недель, следует увеличить дозу препарата до 90 мг каждые 12 недель. Если такой режим дозирования не эффективен, дозу препарата 90 мг следует вводить каждые 8 недель [151–155].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Может комбинироваться с метотрексатом** или УФВ 311 терапией.

или

#цертолизумаба пэгол** взрослым с вульгарным псориазом умеренной и высокой степени активности, которым показана системная терапия, в том числе пациентам с псориатическим артритом с учетом выраженного торможения деструкции суставов и высокой эффективности в отношении дактилита, энтезита и спондилита.

Лечение активного псориатического артрита у взрослых: Рекомендуемая индукционная доза препарата составляет 400 мг в виде двух подкожных инъекций по 200 мг в первый день лечения, и далее на второй и на четвертой неделе лечения; рекомендованная поддерживающая доза препарата для взрослых пациентов составляет 200 мг 1 раз в 2 недели. После ответа на терапию возможно использование альтернативного режима дозирования 400 мг 1 раз в 4 недели. При недостаточном ответе – возможно увеличение дозы до 400 мг 1 раз в 2 недели [156].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: #Цертолизумаба пэгол** может назначаться пациенткам репродуктивного возраста с учетом потенциальной беременности, на протяжении всей беременности, а также во время грудного вскармливания [157].

или

этанерцепт** лиофилизат для приготовления раствора подкожно взрослым с псориазом средней или тяжелой степени тяжести 25 мг дважды в неделю с интервалом 3–4 дня. Возможно введение 50 мг препарата один раз в неделю путем однократной подкожной инъекции или двух инъекций по 25 мг препарата, сделанных практически одновременно. В качестве альтернативы этанерцепт** можно применять по 50 мг дважды в неделю на протяжении не более 12 недель. При необходимости продолжения лечения этанерцепт** следует вводить в дозе 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю. Терапию следует проводить до достижения ремиссии и, как правило, не более 24 недель. В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель.

Дети 6 лет и старше с тяжелым псориазом, у которых наблюдалась непереносимость или недостаточный ответ на другую системную или фототерапию, с массой тела 62,5 кг и более могут использовать этанерцепт** в лекарственной форме лиофилизат для приготовления раствора, который позволяет ввести дозу менее 25 мг, или раствор для подкожного введения в виде шприцев или шприц-ручек для одноразового использования. Доза определяется из расчета 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится один раз в неделю, длительность терапии составляет не более 24 недель. При необходимости повторного назначения препарата этанерцепт**, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Доза препарата – 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю. Комбинированное применение этанерцепта** и УФВ-311 терапии может быть использовано при снижении терапевтического ответа на монотерапию этанерцептом** [158, 159].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В случае пропуска дозы в положенное время, необходимо ввести препарат сразу же, как только об этом вспомнили, но при условии, что следующая инъекция должна быть не ранее, чем через день. В противном случае необходимо пропустить забытую инъекцию и сделать вовремя очередную инъекцию. Введение этанерцепта следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается ответа на проводимую терапию.
 

2. Хирургическое лечение

Не применяется.

3. Иное лечение

Не применяется.

• Рекомендуется проводить пациентам санаторно-курортное лечение в регрессирующую стадию заболевания, а также в период ремиссии для удлинения периода ремиссии [161–163]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Лечение сероводородными водами проводится на курортах Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста; кремнистыми водами – на курортах Горячинск, Талая; радоновыми водами – на курортах Белокуриха, Молоковка, Пятигорск; грязевыми ваннами – на курортах Крыма.

Применение системных глюкокортикостероидов для лечения псориаза показано только в редких случаях (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия). В этих случаях оправдано назначение единичных инъекций (инфузий) кортикостероидов короткого действия с целью купирования остроты процесса. Назначение глюкокортикостероидов длительными курсами, а также препаратов данной группы пролонгированного действия может привести к генерализации кожного процесса с развитием пустулезного псориаза и/или эритродермии, а также торпидному течению заболевания. Требования к результатам лечения: частичный или полный регресс высыпаний; исчезновение или уменьшение выраженности субъективных ощущений (зуда, чувства стягивания кожи).

Тактика при отсутствии эффекта от лечения: назначение других видов топической, фото- и системной терапии или их комбинаций.

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов: ухудшение течения заболевания – увеличение тяжести и распространенности псориатического процесса; развитие эритродермии или генерализованного пустулезного псориаза; резистентность к проводимой терапии средствами и (или) методами с доказанной клинической эффективностью.

• Рекомендуется проводить пациентам с псориазом мероприятия по профилактике обострений псориаза (предупреждение стрессов, простудных заболеваний, санации хронических очагов инфекции в организме) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Диспансерное наблюдение пациентов с псориазом проводится специалистами врачами-дерматовенерологами в условиях кожно-венерологических диспансеров [164]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)