Психические и поведенческие расстройства

 
F00 – F09
Общая характеристика. В данную главу раздела F МКБ-10 собраны разнородные по своей тяжести и проявлениям психические и поведенческие расстройства, которые объединяет один ключевой признак – наличие четкой причинно-следственной и временнуй связи между психическим расстройством и установленным поражением или дисфункцией головного мозга. Термин «органический» означает, что расстройства, которые к ним относятся, могут быть объяснены тем или иным установленным первично-мозговым или системным заболеванием, поражением или расстройством. Указанное поражение, дисфункция или расстройство могут быть:
первичными, при этом головной мозг поражается непосредственно (травмы, мозговые опухоли, воспаления, атрофические процессы, патология мозговых сосудов и другое);
вторичными, когда причиной заболевания является поражение других органов и систем (например, при эндокринных заболеваниях, нарушениях обмена, инфекциях, внемозговых опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани и другие) – такие психические расстройства названы симптоматическими.
Перечень и глубина симптомов органических психических расстройств разнообразны – от легких астенических и неврозоподобных проявлений до состояний глубокой деменции.
Это же касается и степени обратного развития симптомов психических расстройств этой группы. Многие из них мало обратимы, однако среди них есть и такие, клинические проявления которых при условии своевременной, правильной диагностики и лечения вполне могут уменьшиться или исчезнуть.
В своем значительном большинстве проявления органических психических расстройств нозологически неспецифичны и указывают не столько на причину, сколько на остроту, интенсивность и тяжесть мозгового поражения.
 
F00 – F03 Деменции
 
F00 Деменция при болезни Альцгеймера (G30)
 
F01 Сосудистая деменция
 
F02 Деменции при болезнях, классифицированных в других разделах
 
F03 Деменция неуточненная
 
Общая характеристика. Синдром, обусловленный хроническим или прогрессирующим поражением головного мозга, при котором нарушаются когнитивные (познавательные) способности и страдает ряд высших корковых функций – память, мышление, речь, способность к счету, ориентировке в окружающем и другие.
Для постановки диагноза деменции необходимо обнаружить расстройства памяти и других когнитивных функций до степени, нарушающей способность человека справляться с требованиями повседневной жизни. Указанные расстройства должны при этом присутствовать на протяжении не менее 6 месяцев.
Обследование проводится чаще в стационарных, реже – в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях.
При первичной постановке диагноза деменции, установлении ее природы и подборе лечения необходимо, как правило, стационарное обследование.
При обследовании и постановке диагноза важно исключить ряд состояний, внешне напоминающих деменцию, но к ней не относящихся и требующих совершенно иных, чем деменция, лечебных мероприятий – ухудшение когнитивных функций в пожилом возрасте вследствие плохого и однообразного питания, социальной изоляции, бессистемного приема лекарств (часто анксиолитических средств из группы бензодиазепинов и барбитуратов), нераспознанной депрессии, субдуральной гематомы и других.
 
 
F00, F00.0, F00.1, F00.2, F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-G30.0, G30.1, G30, G30.9)
 
F01
Сосудистая деменция
 
F02.0
Деменция при болезни Пика (G31.0)
 
F02.1
Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (А81.0)
F02.2
Деменция при болезни Гентингтона (G10)
 
F02.3
Деменция при болезни Паркинсона (G20)
 
F02.8
Деменция при других уточненных болезнях, классифицированных в других разделах
 
F04
Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами
 
Общая характеристика. Амнестический синдром характеризуется:
выраженными нарушениями памяти на недавние и отдаленные события при сохранении непосредственного воспроизведения;
снижением способности к усвоению нового материала и дезориентировкой во времени;
характерной чертой является наличие конфабуляций; интеллект обычно сохранен.
Синдром обусловлен заболеваниями мозга различной этиологии, преимущественно с билатеральным поражением диэнцефальных и срединных височных структур.
Наиболее частые причинные факторы: сосудистая патология головного мозга (инсульт), ЧМТ, церебральные опухоли, интоксикации (часто угарным газом), гипоксия вследствие остановки сердца, наркоза, при утоплении, суицидальных попытках через повешение и другие.
Прогноз различен – в ряде случаев, при которых состояние вызвано кратковременной гипоксией, интоксикацией или травмой, амнестические нарушения могут быть обратимы. Адекватное и активное лечение существенно увеличивает шансы на благоприятный исход. В неблагоприятных случаях амнестические нарушения переходят в деменцию.
 
F05
Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами
 
Общая характеристика. Делирий – этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сна-бодрствования.
Продолжительность делирия может варьировать от нескольких часов до нескольких месяцев, а интенсивность – от спутанности до тяжелых аментивных расстройств сознания.
Является частым спутником деменций при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, сопровождает многие инфекции, интоксикации, соматические болезни, особенно в пожилом возрасте.
Часто в его основе лежат соматические заболевания (пневмония, панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ, эпилепсия и другие), а также интоксикация или побочные эффекты психотропных и других медикаментов: антипсихотиков и антидепрессантов, противоэпилептических и антипаркинсонических лекарственных средств, антибиотиков, антиаритмических и антигистаминных лекарственных средств. Поэтому требуется тщательное выявление базовой патологии и адекватного ее лечения или отмены соответствующих лекарственных средств. Как правило, лечебные мероприятия должны осуществляться в неотложном порядке.
 
 
F05.0
Делирий, не возникающий на фоне деменции
 
F05.1
Делирий, возникающий на фоне деменции
 
F05.8
Другой делирий
 
F05.9
Делирий неуточненный
 
F06
Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга либо соматическим заболеванием
 
Общая характеристика:
группа клинически разнородных состояний, причинно связанных с дисфункцией мозга вследствие первичного мозгового заболевания (ЧМТ, инсульт, эпилепсия и другие), либо соматическим заболеванием, вторично поражающим головной мозг (эндокринные болезни, системная красная волчанка и другие), либо с экзогенной интоксикацией (исключая психоактивные вещества);
общим для этих состояний является то, что по своим клиническим проявлениям они не относятся ни к деменции, ни к делирию;
их клинические проявления скорее напоминают проявления тех расстройств, которые не считаются «органическими» в узком смысле – например, депрессии, тревоги, бреда, галлюцинаций, диссоциативных нарушений и других. Объединение таких разных расстройств в одну группу основано на гипотезе, что они непосредственно вызваны церебральным или соматическим заболеванием. В связи с этим к важным критериям для постановки диагноза относятся:
доказанное наличие основного заболевания (клинические проявления, анамнестические данные и другие);
временная связь (недели или месяцы) между возникновением основного заболевания и симптомами психической патологии;
редукция симптомов психического расстройства при излечении основного заболевания;
отсутствие каких-либо иных объяснений причины возникших психических расстройств (например, психосоциального стресса или наследственной отягощенности).
 
F06.0
Органический галлюциноз
 
Общая характеристика. В клинической картине доминирующими являются обманы восприятия, преимущественно в форме зрительного, слухового галлюциноза (реже – тактильного и других) при ясном сознании и относительно сохранной критике, отсутствии выраженного интеллектуального снижения, при отсутствии доминирующего расстройства настроения и доминирующих бредовых идей.
 
F06.1
Органическое кататоническое расстройство
 
Общая характеристика. В настоящее время кататоническая симптоматика считается этиологически неспецифичной. Кататоническое возбуждение, ступор, а также изолированные симптомы кататонии (мутизм, негативизм, персеверативная деятельность, гипокинезия, мышечная ригидность) могут возникать как следствие церебральной патологии (сосудистая патология, эпилепсия и другие), инфекционных заболеваний (энцефалит), соматических болезней (тиреотоксикоз и других), отравлений (угарный газ, ингаляционные анестетики и другие). Поэтому большое значение имеет установление причин этого расстройства в каждом отдельном случае для его адекватного лечения.
 
F06.2
Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
 
Общая характеристика. В клинической картине доминируют стойкие или рецидивирующие бредовые идеи (преследования, ревности, воздействия, изобретательства, реформаторства и другие), которые могут сопровождаться галлюцинациями, синдромом психического автоматизма, расстройствами мышления шизофреноподобного типа, изолированными кататоническими симптомами при ясном сознании и сохранности мнестических и когнитивных функций.
Примером могут служить иктальные, постиктальные и интериктальные психозы при эпилепсии. Не следует устанавливать диагноз органического бредового расстройства, если органическая причина носит неспецефический характер. Пример: неврологические признаки минимальной мозговой дисфункции или увеличение мозговых желудочков (установленное с помощью методов нейровизуализации), являющиеся относительно частой находкой у больных шизофренией.
 
F06.3
Органические расстройства настроения (аффективные)
 
Общая характеристика. Широкий спектр расстройств настроения, выполняющих, с одной стороны, критерии расстройств настроения из соответствующих рубрик F30-33, а с другой стороны – критерий четкой причинной и временнуй связи с установленной органической причиной (смотри раздел F06).
Характерный пример – постинфекционная (постгриппозная) депрессия.
Примеры расстройств, не относящихся к данной рубрике: депрессивный эпизод или расстройство адаптации, являющиеся психологическим ответом на известие о болезни или постановку диагноза (онкологического заболевания, эпилепсии и других заболеваний, приводящих к инвалидности или угрожающих жизни)
 
F06.30
Маниакальное расстройство органической природы
 
Общая характеристика. Выполняются критерии F30 и F06.3. Симптоматика варьирует от гипоманиакального состояния до мании с психотическими симптомами.
 
F06.31
Биполярное расстройство органической природы
 
Общая характеристика: расстройства, которые одновременно удовлетворяют диагностическим критериям F31 и F06.3.
 
F06.32
Депрессивное расстройство органической природы
 
Общая характеристика. Симптоматика варьирует от субдепрессивного состояния до тяжелой депрессии с психотическими симптомами.
 
F06.4
Органическое тревожное расстройство
 
Общая характеристика. Характерны клинические симптомы и диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (F41.1) или панического расстройства (F41.0) или их комбинация в сочетании с критериями F06.
В качестве примеров органической патологии, следствием которой является тревожное расстройство, можно привести эпилепсию (височную), тиреотоксикоз, феохромоцитому. В этих случаях, наряду с лечением органического тревожного расстройства, проводится терапия основного заболевания согласно существующим Протоколам.
 
F06.5
Органическое диссоциативное расстройство
 
Общая характеристика. Расстройство отвечает диагностическим критериям одного из расстройств из рубрики F44 (диссоциативное расстройство моторики или чувствительности, диссоциативная амнезия и другие) и одновременно критериям органического расстройства F06.
 
F06.6
Органическое эмоциональное лабильное (астеническое) расстройство
 
Общая характеристика. Состояние, характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью, разнообразными неприятными физическими ощущениями и болями, предположительно возникающими вследствие органического поражения мозга. Характерны головные боли, головокружения, плаксивость, вегетативная неустойчивость, гиперестезии. Чаще возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями или гипертонией.
 
F06.7
Легкое когнитивное расстройство
 
Общая характеристика. Возникает как следствие перенесенного органического заболевания (дисфункции) мозга или другого соматического или инфекционного заболевания. Характеризуется снижением умственной продуктивности, легкими нарушениями памяти, снижением способности к длительной концентрации внимания, что ведет к трудностям в обучении и снижению работоспособности. Расстройства не столь значительны, чтобы пациенту мог бы быть установлен диагноз деменции (F00 – F03) или органического амнестического синдрома (F04). Могут отмечаться также утомляемость, головные боли, несдержанность и эмоциональная лабильность. Расстройство обратимо, длительность его совпадает (или несколько превышает) длительность основного заболевания, которым оно было вызвано.
Такой диагноз не ставится, если состояние обусловлено другим психическим расстройством – например, депрессией.
 
F06.8
Другие уточненные психические расстройства вследствие повреждения, дисфункции головного мозга и физической болезни
 
Общая характеристика. Расстройства, обусловленные органическими факторами, но не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств рубрики F06.
Примерами могут служить патологические аффективные состояния, возникающие в процессе терапии стероидами или психотропными препаратами, или психозы при эпилепсии, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств рубрики F06.
 
 
F07
Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга
 
Изменение личности и поведения может быть резидуальным и сопутствующим расстройством при повреждении и дисфункции головного мозга.
В некоторых случаях различные проявления таких резидуальных или сопутствующих личностных и поведенческих симптомов могут говорить о разных типах и локализации интракраниального очага, но надежность такой диагностики не должна быть переоценена. Поэтому этиология основного заболевания или поражения должна быть установлена самостоятельными методами и зафиксирована.
 
 
F07.0
Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга
 
Общая характеристика:
органическое расстройство личности характеризуется выраженными нарушениями в поведении, сфере эмоций и влечений, снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, когнитивными нарушениями (не достигающими степени деменции), подозрительностью, вязкостью мышления, излишне детализированным мышлением и речью;
страдает способность предвидеть и планировать последствия своих действий, контролировать с точки зрения социальных норм свое поведение, как это бывает, в частности, при так называемом лобном синдроме;
возможно формирование психопатоподобного поведения и антисоциальных тенденций;
при значительных локальных повреждениях могут обнаруживаться симптомы выпадения функций, соответствующих локализации поражения, – нарушения речи, счета, чтения, восприятия пространственных отношений и других;
указанные выше нарушения расцениваются при этом расстройстве как резидуальные симптомы перенесенного органического повреждения или заболевания – эпилепсии, инсульта, опухоли, нейрохирургической операции и других.
 
F07.1.
Постэнцефалитический синдром
 
Общая характеристика:
резидуальные изменения после перенесенного вирусного или бактериального энцефалита;
основные симптомы: астения, раздражительность и эмоциональная лабильность, нетерпеливость и склонность к конфликтам, повышенная истощаемость, нарушения сна и аппетита, нарушения в сексуальной сфере, негрубое снижение когнитивных функций. Реже встречается резидуальный неврологический дефицит – параличи, парезы, афазия, апраксия, акалькулия, снижение слуха, зрения;
расстройства обычно обратимы, что принципиально отличает данный синдром от органического расстройства личности.
 
F07.2 Постконтузионный (посткоммоционный) синдром
 
Общая характеристика:
относится к резидуальным проявлениям перенесенной черепно-мозговой травмы и включает головную боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, эмоциональную лабильность, трудности в концентрации внимания, нарушения сна, снижение памяти и другие;
характерно снижение толерантности к стрессу, эмоциональным нагрузкам и алкоголю;
возможно формирование на указанном фоне депрессии, тревоги, ипохондричности, фобий с опасениями неблагоприятного исхода болезни.
 
F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга
 
Общая характеристика. Расстройства, не отвечающие критериям предыдущих подрубрик F00 – F06. Примеры: правополушарные органические аффективные расстройства; когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции при прогрессирующих неврологических расстройствах (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, Пика и другие). Когда при прогрессировании болезни психическое состояние достигает степени деменции, диагноз необходимо изменить.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
 
F10 – F19
 
Общая характеристика. Различные расстройства, тяжесть которых широко варьирует – от неосложненной интоксикации и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции, но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ (далее – ПАВ).
 
 
F10
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя
 
F10.0
Острая интоксикация алкоголем
 
Общая характеристика. Острая интоксикация алкоголем – это состояние, которое характеризуется нарушением сознания, когнитивных функций, эмоций, восприятия и поведения, вследствие употребления алкоголя.
При концентрации алкоголя в крови от 0,3 до 0,5 промилле могут отмечаться незначительные нарушения координации и внимания, особенно у несовершеннолетних, ослабленных и соматически больных.
Интоксикация алкоголем легкой степени наблюдается при концентрации алкоголя в крови 0,5-1,5 промилле и проявляется неустойчивостью при ходьбе, смазанной речью, снижением критичности и уменьшением контроля над своими поступками.
Интоксикация алкоголем средней степени возникает при концентрации алкоголя в крови 1,5-2,5 промилле и проявляется эйфорией, которая может сменяться раздражительностью и агрессией.
При интоксикации алкоголем тяжелой степени (концентрация алкоголя в крови от 2,5 до 4 промилле) к указанным выше симптомам присоединяются нарушение ориентации в месте и времени.
Алкогольная кома (концентрация алкоголя в крови более 4 промилле) проявляется угнетением сознания и является опасным для жизни состоянием – может наступить смерть из-за паралича дыхательного центра и аспирации рвотных масс.
Клинические проявления интоксикации алкоголем также зависят от толерантности пациента к алкоголю и ряда иных факторов.
Медицинская помощь при интоксикации алкоголем оказывается в районных и региональных организациях здравоохранения.
 
F10.07
Патологическое опьянение
 
Общая характеристика. Патологическое опьянение представляет собой особую форму острой интоксикации алкоголем, которая может длиться от нескольких минут до нескольких часов и заканчивается длительным сном. Развивается делирий или сумеречное состояние сознания с психомоторным возбуждением, агрессивными действиями, галлюцинациями. Происходившие во время опьянения события амнезируются. в некоторых случаях патологическое опьянение проявляется галлюцинаторно-параноидным синдромом без нарушения сознания. Патологическое опьянение может развиваться при употреблении небольших доз алкоголя. Оно может возникать как у лиц с зависимостью, так и у людей до этого психически здоровых. Предрасполагающим фактором являются наличие органических психических расстройств, эпилепсии и других судорожных состояний, черепно-мозговых травм в анамнезе, астения, инсомния.
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
 
F10.1
Употребление алкоголя с вредными последствиями
 
Медицинская помощь может оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
В большинстве случаев оказания специализированной медицинской помощи в психиатрических и наркологических организациях здравоохранения не требуется. При выявлении пациента на уровне первичной медицинской помощи краткосрочное вмешательство должен проводить этот же врач или медицинская сестра.
 
F10.3
Состояние отмены алкоголя
 
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
F10.4
Состояние отмены алкоголя с делирием
 
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
 
F10.31
Состояние отмены алкоголя с судорогами
 
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
 
F10.2
Синдром зависимости от алкоголя
 
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
 
F10.5
Психотическое расстройство в результате употребления алкоголя
 
 
F10.6
Амнестический синдром в результате употребления алкоголя (корсаковский синдром)
 
F10.73
Деменция в результате употребления алкоголя
 
Общая характеристика. Алкогольный корсаковский (амнестический) синдром является хронической формой недостаточности тиамина (гиповитаминоза) у пациентов с выраженной алкогольной зависимостью.
Его характерным признаком является развитие фиксационной амнезии при относительной сохранности других когнитивных функций. Корсаковский синдром часто возникает как исход острой формы поражения головного мозга при недостаточности тиамина (гиповитаминоза) – энцефалопатии Гайе-Вернике.
У части пациентов с амнестическим синдромом происходит восстановление когнитивных функций при воздержании от алкоголя и проведении витаминотерапии. У другой части пациентов нарушение функции памяти является необратимым, и алкогольный амнестический синдром тогда переходит в деменцию вследствие употребления алкоголя.
При алкогольной деменции поражается не только память, но и другие когнитивные функции. Причиной алкогольной деменции является прямое токсическое действие алкоголя и полигиповитаминоз.
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
Стационарная помощь, как правило, оказывается в региональных и республиканских психиатрических организациях здравоохранения.
 
F11
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов
 
F11.0
Острая интоксикация опиоидами
 
Общая характеристика. При острой интоксикации опиоидами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется. Острое отравление опиоидами с нарушениями дыхательной функции и сознания требует экстренной медицинской помощи в случае угнетения сознания и гиповентиляции.
Неотложная помощь оказывается врачами скорой медицинской помощи, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии) ближайшей организации здравоохранения.
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
 
F11.3
Синдром зависимости от опиоидов
 
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
 
F11.4
Состояние отмены опиоидов
 
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
F12
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов
 
F12.0
Острая интоксикация
 
F12.1
Употребление каннабиноидов с вредными последствиями
 
F12.2
Синдром зависимости от каннабиноидов
 
F12.3.
Состояние отмены каннабиноидов
 
F12.5
Психотическое расстройство, вызванное употреблением каннабиноидов
 
F12.70
Наплывы реминисценций (флэшбэк), вызванные употреблением каннабиноидов
 
F12.75
Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления каннабиноидов
 
F12.7
Резидуальные и отсроченные психотические расстройства вследствие употребления каннабиноидов
 
F12.71
Расстройство личности и поведения вследствие употребления каннабиноидов (амотивационный синдром)
 
F12.72
Резидуальное аффективное расстройство вследствие употребления каннабиноидов
 
 
F13
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных средств
 
F13.0
Острая интоксикация седативными и снотворными средствами
 
Общая характеристика. При острой интоксикации седативными и снотворными средствами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется. Острое отравление данными средствами с нарушениями дыхательной функции и сознания требует неотложной медицинской помощи врачами скорой медицинской помощи, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии).
 
F13.2
Синдром зависимости от седативных и снотворных средств (анксиолитических и снотворных средств из группы бензодиазепинов, противоэпилептических и снотворных средств из группы барбитуратов)
 
Общая характеристика. Зависимость от седативных и снотворных средств подразделяется на два вида – низкодозную и высокодозную.
Для определения расчета вида зависимости и расчета дозировок лекарственных средств и ее терапии используют понятие «эквивалентные дозы» бензодиазепинов и фенобарбитала. При этом эквивалентными являются дозировки (в мг): алпразолама – 1; диазепама – 5; клоназепама – 0,5; лоразепама – 1; оксазепама – 30; темазепама – 30; триазолама – 0,25; хлордиазепоксида – 25; фенобарбитала – 30.
При низкодозной зависимости суточная доза анксиолитического, снотворного или противоэпилептического средства в пересчете на диазепам составляет до 40 мг (в пересчете на фенобарбитал – до 240 мг). При высокодозной зависимости суточная доза анксиолитического или снотворного средства из группы бензодиазепинов в пересчете на диазепам составляет более 40 мг (в пересчете на фенобарбитал – более 240 мг). При зависимости от седативных и снотворных средств, как правило, имеет место то или иное сопутствующее психическое расстройство (расстройство сна, алкогольная зависимость, паническое расстройство, расстройство личности и другие).
 
 
F13.4
Состояние отмены седативных и снотворных средств (анксиолитических и снотворных средств из группы бензодиазепинов, противоэпилептических и снотворных средств из группы барбитуратов)
 
При отмене седативных и снотворных средств выделяют собственно состояние отмены и рецидив симптомов основного психического расстройства, по поводу которого были назначены данные лекарственные средства. При развитии состояния отмены наблюдаются тревога, бессонница, шум в ушах, тошнота, гиперакузия, тремор, потливость, миоклонии, судороги, делирий.
Следует решить, показана ли полная отмена седативного или снотворного средства. Она не показана в случае пожилого возраста пациента, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, если ожидаемое время жизни пациента составляет менее 2 лет.
 
F14
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина
 
F14.0
Острая интоксикация кокаином
 
F14.1
Употребление кокаина с вредными последствиями
 
F14.2
Синдром зависимости от кокаина
 
F14.3.
Состояние отмены кокаина
 
F14.5
Психотическое расстройство вследствие употребления кокаина
 
F14.70
Флэшбэк вследствие употребления кокаина
 
F14.75
Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления кокаина
 
F14.7
Резидуальные и отстроченные психотические расстройства вследствие употребления кокаина
 
F15
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов, включая кофеин
 
F16
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов
 
F17
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака
 
F17.0
Острая интоксикация, вызванная употреблением табака (острая никотиновая интоксикация)
 
Общая характеристика острой никотиновой интоксикации: лабильность настроения, нарушения сна, тошнота или рвота, головокружение, потливость, тахикардия, сердечная аритмия.
 
F17.1
Употребление табака с вредными последствиями
 
Пациенты, желающие сделать попытку оставить потребление табака, должны быть обеспечены в последующем эффективным лечением. С пациентами, не желающими оставить потребление табака, необходимо провести краткосрочное вмешательство, предназначенное для увеличения мотивации прекратить потребление табачных изделий.
 
 
F17.2
Синдром зависимости от табака
 
Потребление табачных изделий включает табакокурение, использование некурительных табачных изделий (жевательного, нюхательного, сосательного табака), табачного изделия «насвай».
 
F17.3
Состояние отмены табака
 
При выраженной вегетативной симптоматике назначают пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол 50-100 мг/сутки.
Основой лечения является никотиновая заместительная терапия.
Для облегчения прекращения потребления табака необходимо провести краткосрочное вмешательство, предназначенное для увеличения мотивации отказа от продолжения табакокурения.
 
 
F18
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей
 
F18.0
Острая интоксикация, обусловленная употреблением летучих растворителей
 
F18.1
Употребление летучих растворителей с вредными последствиями
 
F18.2
Синдром зависимости от летучих растворителей
 
F18.5
Психотическое расстройство вследствие употребления летучих растворителей
 
F18.70
Флэшбэк вследствие употребления летучих растворителей
 
F18.75
Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления летучих растворителей. резидуальные и отсроченные психотические расстройства вследствие употребления летучих растворителей
 
 
F18.6
Амнестический синдром вследствие употребления летучих растворителей
 
F18.7
Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления летучих растворителей
 
F19
Психические и поведенческие расстройства, возникающие вследствие потребления нескольких психоактивных веществ
 
Шизофрения, шизотипические
и бредовые расстройства
 
F20 – F29
F20
Шизофрения
 
Общая характеристика. Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (бред, галлюцинации, нарушенное поведение) и негативной (неадекватный и уплощенный аффект, аутистические формы поведения, снижение коммуникативной и социальной продуктивности) симптоматики, а также специфических когнитивных нарушений (ассоциативные нарушения, амбивалентность, дефицит рабочей памяти, дезорганизация внутренней речи, нарушения сенсорного фильтра и другие), которые, предположительно, лежат в основе фундаментальных негативных и многих позитивных симптомов. Часто характерны значительные аффективные нарушения, причем не только в виде уплощения и парадоксальности эмоционального реагирования, но и в виде сниженного настроения и ангедонии.
В разных случаях может отмечаться преобладание симптоматики определенного регистра (психотического, дефицитарного, аффективного), что отражается в классификации форм шизофрении (параноидная, кататоническая, гебефренная, простая, резидуальная, постшизофреническая депрессия). Начало заболевания может быть острым, с выраженными нарушениями поведения, или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания обнаруживает значительное многообразие, которое предполагает как вероятность хронического развития или нарастания дефицита, так и полное выздоровление или стойкую ремиссию хорошего качества.
Мужчины и женщины заболевают одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.
 
F20.0
Параноидная шизофрения
 
F20.1
Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
 
F20.2
Кататоническая шизофрения
 
F20.3
Недифференцированная шизофрения
 
F20.4
Постшизофреническая депрессия
 
Общая характеристика. Депрессивный эпизод, возникающий как последствие приступа шизофрении, перенесенного накануне (в последние 12 месяцев). При этом наряду с симптомами депрессии, соответствующими диагностическим критериям депрессивного эпизода, в клинической картине сохраняются отдельные остаточные симптомы шизофрении, как продуктивные, так и негативные. Продолжительность такого состояния – более 2 недель, обычно – 3-5 месяцев. Распознавание данного расстройства важно, поскольку оно связано с высоким риском суицида, и такие пациенты нуждаются в особом лечении.
 
F20.5
Остаточная (резидуальная) шизофрения
 
F20.6
Простая шизофрения
 
Шизофрения в детском возрасте
 
(Шизофрения, детский тип – относится к рубрике F20.8 Другие формы шизофрении).
Общая характеристика. Шизофрения в детском возрасте встречается намного реже, чем у взрослых, при этом чем меньше возраст, тем реже это заболевание встречается.
Шизофрения, начавшаяся в дошкольном и раннем школьном возрасте, имеет, как правило, непрерывное неблагоприятное течение, при начале в возрасте 14-17 лет протекает в виде приступов, и отдаленный прогноз болезни более благоприятен. В клинической картине болезни у детей гораздо больший удельный вес, чем у взрослых, имеют негативные симптомы – аутизм, социальная отгороженность, эмоциональная уплощенность, снижение психической активности и другое.
 
F21
Шизотипическое расстройство
 
F22
Хронические бредовые расстройства
 
F22.0
Бредовое расстройство
 
F22.8
Другие хронические бредовые расстройства
 
F23
Острые и транзиторные психотические расстройства
 
F23.0
Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
F23.1
Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
 
F23.2
Острое шизофреноподобное психотическое расстройство
 
F23.3
Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства
 
F23.8
Другие острые и транзиторные психотические расстройства
 
F24
Индуцированное бредовое расстройство
 
F25
Шизоаффективные расстройства
 
F25.0
Шизоафффективное расстройство, маниакальный тип
 
F25.1
Шизоаффективный психоз депрессивного типа
 
F25.2
Шизоафффективное расстройство, смешанный тип
 
F25.8
Другие шизоафффективные расстройства
 
F25.9
Шизоафффективное расстройство неуточненное
Смотри F25.0 и F25.1.
F28
Другие неорганические психотические расстройства
 
F29
Неорганический психоз неуточненный
Смотри F23.
 
Расстройства настроения (аффективные расстройства)
 
F30 – F39
F30
Маниакальный эпизод
 
F30.0
Гипомания
 
F30.1
Мания без психотических симптомов
 
F30.2
Мания с психотическими симптомами
 
F30.8
Другие маниакальные эпизоды
 
F31
Биполярное аффективное расстройство
 
F31.0
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании
 
F31.1
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
 
F31.2
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами
 
F31.3
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии
 
 
F31.4
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
 
F31.5
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
 
 
 
F31.6
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера
 
Общая характеристика. Состояния, когда у пациента в данном приступе заболевания одновременно наблюдаются симптомы, характерные для депрессии, и симптомы, характерные для мании либо гипомании – например, пониженное настроение и идеи виновности сопровождаются многословием и повышенной активностью, либо когда повышенное настроение и идеи переоценки себя сопровождаются двигательной и мыслительной заторможенностью. К этой же рубрике относятся состояния, когда симптомы депрессии и мании (гипомании) быстро чередуются в пределах одного приступа, периодически сменяя друг друга каждые несколько дней или даже часов.
Такой эпизод должен длиться не менее 2 недель. У пациента в прошлом должен наблюдаться, по крайней мере, один маниакальный, гипоманиакальный или смешанный эпизод.
 
F31.7
Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии
 
F31.8
Другие биполярные аффективные расстройства
 
F31.9
Биполярное аффективное расстройство неуточненное
 
Соблюдаются общие правила терапии аффективных расстройств (F30-39) и биполярного аффективного расстройства (F31).
 
F32
Депрессивный эпизод
 
F32.0
Депрессивный эпизод легкий
 
F32.1
Депрессивный эпизод умеренной тяжести
 
F32.2
Депрессивный эпизод тяжелый без психотических симптомов
 
F32.3
Депрессивный эпизод тяжелый с психотическими симптомами
 
F32.8
Другие депрессивные эпизоды
 
F32.9
Депрессивный эпизод неуточненный
Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30-39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32).
 
 
F33
Рекуррентное депрессивное расстройство
 
F33.0
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени
 
F33.1
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести
 
F33.2
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
 
F33.3
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
 
F33.4
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии
 
В части случаев возможно проведение поддерживающей терапии антидепрессантами, как это описано в разделе F32, этап 4.
 
F33.8
Другие рекуррентные депрессивные расстройства
 
F33.9
Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное
 
Соблюдаются принципы и правила лечения рекуррентного депрессивного расстройства (F33).
 
F34
Хронические расстройства настроения (аффективные расстройства)
 
F34.0
Циклотимия
 
F34.1
Дистимия
 
F38
Другие расстройства настроения (аффективные расстройства)
 
F38.0
Смешанный аффективный эпизод
 
Общая характеристика. Состояния, когда у пациента в одном приступе заболевания одновременно наблюдаются симптомы, характерные как для депрессии, так и симптомы, характерные для мании (гипомании), либо когда симптомы депрессии и мании (гипомании) быстро чередуются в пределах одного приступа, периодически сменяя друг друга каждые несколько дней или даже часов. Такой эпизод должен длиться не менее 2 недель.
 
F38.1
Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные расстройства)
 
F38.10
Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство
 
Общая характеристика. Диагноз, при котором депрессивные состояния повторяются часто – примерно 1 раз в месяц, однако продолжаются менее 2 недель (обычно 2-3 дня), а между ними сохраняется состояние полного здоровья.
Депрессивные состояния отвечают критериям эпизодов легкой, умеренной или тяжелой степени. Такое течение расстройства должно наблюдаться в течение последнего года.
 
F39
Расстройства настроения неуточненные
Общие принципы и правила лечения: смотри общий раздел F30-39.
 
Особенности аффективных расстройств в детском возрасте. Общая характеристика.
В детском возрасте наблюдаются депрессивные и маниакальные (гипоманиакальные) эпизоды, рекуррентное и биполярное аффективное расстройство. Психотические формы аффективных расстройств у детей до 10 лет практически не встречаются.
Особенностями депрессивных состояний в детском возрасте являются:
выраженность сомато-вегетативных и поведенческих расстройств;
более частая направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне;
наличие обратимых регрессивных черт в поведении (снижение школьной успеваемости, псевдодебильность, энурез, энкопрез);
сглаженность суточного ритма аффекта;
синдромальная незавершенность, фрагментарность, лабильность, изменчивость проявлений.
Для маниакальных (гипоманиакальных) состояний у детей 14-17 лет характерны расторможенность влечений, проявления конфликтности и непослушания, психопатоподобные проявления, нередко – налет дисфоричности или дурашливости. Для детей и подростков в возрасте 14-17 лет характерна легкость инверсии аффекта с переходом из депрессивного состояния в манию (гипоманию).
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри общий раздел F30-39.
 
Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
F40 – F48
F40
Тревожно-фобические расстройства
 
F40.0
Агорафобия
 
F40.00
Агорафобия без панического расстройства
 
F40.01
Агорафобия с паническим расстройством
 
F41.0
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)
 
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий. Перечисленные выше формы психических расстройств, несмотря на некоторые отличия в их проявлениях имеют сходные патогенетические механизмы, а также общие принципы и правила обследования и лечения пациентов.
Паническое расстройство представляет собой одну из форм этой группы, проявляющееся возникающими без видимой внешней причины приступами острой тревоги (паники), что сопровождается комплексом типичных сомато-вегетативных проявлений.
При обследовании пациентов наиболее важным является отграничение имеющейся клинической картины от различных форм патологии, в основе которой лежат соматические заболевания либо органические мозговые причины.
Сообщение пациенту о психическом генезе панического расстройства позволяет избежать излишних обследований с целью поиска возможных соматических заболеваний, наличие которых предполагается пациентами и врачами-интернистами, и исключить ненужные лечебные мероприятия.
Важнейшим условием успешного лечения является как можно более раннее информирование пациента и его семьи о психическом генезе расстройства, регулярное обучение пациента и его близких совладанию с проявлениями болезни (психообразование), разделение ответственности за результаты лечения между лечащим врачом, пациентом и его родными.
 
F40.1
Социальные фобии
 
Общая характеристика. Фобия представляет собой постоянный иррациональный страх перед каким-либо объектом или ситуацией, что сопровождается комплексом сомато-вегетативных проявлений и ведет к избеганию пациентом этих объектов или ситуаций. Социальные фобии – это стойкий иррациональный страх совершения каких-либо социальных действий – например, сдачи экзаменов, публичных выступлений, страх начальника, страх беседовать с лицами противоположного пола или с незнакомыми людьми и другое. При попадании в фобическую ситуацию у пациента возникают психические и сомато-вегетативные проявления тревоги, нарушается функционирование.
 
F40.2
Специфические (изолированные) фобии
 
F40.8
Другие фобические тревожные расстройства
 
Общая характеристика. Специфические (изолированные) фобии представляют собой иррациональный страх перед теми или иными объектами из повседневной жизни – животными (обычно мышами, крысами, собаками, коровами), насекомыми (бабочками, пауками и так далее), ситуациями (страх высоты, темноты, авиаполетов, лифтов, страх перед инъекцией, видом крови и так далее), страх заразиться или заболеть какой-либо болезнью. При столкновении с фобическим стимулом у пациента возникают психические и сомато-вегетативные проявления тревоги и избегающее поведение, что нарушает его функционирование.
 
F41.1
Генерализованное тревожное расстройство
 
Общая характеристика. Форма патологии, проявляющаяся стойкой монотонной и диффузной (так называемой свободно плавающей) тревогой по поводу жизненных событий, вероятность наступления которых в действительности весьма мала. Тревога при этом сопровождается столь значительными сомато-вегетативными проявлениями, что они становятся мучительными и нарушают социальное и профессиональное функционирование пациента.
 
F41.2
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство
 
F41.3
Другие смешанные тревожно-депрессивные расстройства
 
F41.8
Другие уточненные тревожные расстройства
 
Общая характеристика. Данная диагностическая категория используется в тех случаях, когда в клинической картине примерно в одинаковой пропорции присутствуют как симптомы тревоги, так и депрессии, но при этом ни те, ни другие не выражены настолько, чтобы поставить какой-либо другой более определенный диагноз – например, генерализованного тревожного расстройства, депрессивного эпизода или дистимии.
Если симптомы тревоги, либо депрессии отчетливо преобладают и выражены в такой степени, что удовлетворяют диагностическим критериям тех или иных аффективных или тревожных расстройств, эта категория не должна использоваться, и пациенту в таких случаях необходимо выставлять оба диагноза. Если из практических соображений желательно ограничиться одним диагнозом, то предпочтение следует отдать депрессии (депрессивному эпизоду).
 
F42
Обсессивно-компульсивное расстройство
Общая характеристика. Форма патологии, основными проявлениями которой являются обсессии (навязчивости) – часто повторяющиеся и тягостные для пациента мысли, чувства и импульсы, а также компульсии (ритуалы) – действия, которые совершаются пациентом с целью снижения тревоги, вызванной обсессиями.
 
F43
Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
 
F43.0
Острая реакция на стресс
 
Общая характеристика. Острая реакция на стресс (синонимы – острая стресс-реакция, психический шок, аффективно-шоковая реакция, реакция экстремальной ситуации и другое) представляет собой обратимое и кратковременное психическое расстройство, возникающее как непосредственный ответ на психосоциальные стрессоры чрезвычайной силы и интенсивности (например, пожары, землетрясения, транспортные аварии, внезапную смерть кого-то из близких и другое). Состояние длится от нескольких часов до 2-3 суток, иногда может затягиваться.
 
F43.1
Посттравматическое стрессовое расстройство
 
Общая характеристика. Посттравматическое стрессовое расстройство (далее – ПТСР) – форма психической патологии, причиной которой является перенесенный пациентом крайне тяжелый психосоциальный стресс, который по своей интенсивности выходит за пределы обычного человеческого опыта. Проявления ПТСР возникают через несколько недель или месяцев после травматического события и продолжаются длительное время – месяцы и годы.
Симптоматика включает:
повторное помимо воли пациента переживание травмирующего события в виде навязчивых воспоминаний, сновидений, ночных кошмаров и другое;
постоянное избегание стимулов, напоминающих о травме;
усиление вегетативных проявлений тревоги и уровня бодрствования;
изменения поведения в повседневной жизни – безразличие к делам, снижение чувства ответственности, у детей – регресс в поведении и другое.
 
 
F43.2
Адаптационные расстройства
 
F43.20
Кратковременная депрессивная реакция
 
F43.21
Пролонгированная депрессивная реакция
 
F43.22
Смешанная тревожно-депрессивная реакция
 
F43.23
С преобладанием нарушения других эмоций
 
F43.24
С преобладанием нарушения поведения
 
F43.25
Со смешанными нарушениями эмоций и поведения
 
F43.28
С другими уточненными преобладающими симптомами
 
F43.8
Другие реакции на тяжелый стресс
 
F43.9
Реакция на тяжелый стресс неуточненная
 
Общая характеристика. Адаптационные расстройства (расстройства адаптации) представляют собой обширную сборную группу неглубоких и обратимых психических нарушений, возникающих в ответ на различные психотравмирующие факторы обычной интенсивности. Стрессовый фактор может затрагивать целостность микросоциальной сети больного (потеря кого-то из близких, разлука, развод) или более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стресс может быть связан с кризисом развития, переломным моментом в жизни человека (поступление в школу, рождение ребенка, неудача при попытке достижения значимой цели, выход на пенсию).
Адаптационные расстройства возникают в срок до 1 месяца после психотравмирующего события и длятся не более 6 месяцев, заканчиваясь, как правило, выздоровлением.
 
F44
Диссоциативные (конверсионные) расстройства
 
F44.1
Диссоциативная амнезия
 
F44.1
Диссоциативная фуга
 
F44.2
Диссоциативный ступор
 
F44.3
 Трансы и состояния овладения (одержимости)
 
F44.4
Диссоциативные двигательные расстройства
 
F44.5
Диссоциативные судороги
 
F44.6
Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия
 
F44.7
Смешанные диссоциативные (конверсионные)
расстройства
 
F44.8
Сругие диссоциативные (конверсионные) расстройства
 
F44.9
Диссоциативное (конверсионное) расстройство неуточненное
 
Общая характеристика. Диссоциативные (конверсионные) расстройства – распространенная форма психической патологии, имеющая психогенную природу и проявляющаяся преимущественно в виде упорных и трудно объяснимых телесных симптомов и жалоб. При этом под влиянием психической травмы происходит дезинтеграция ряда психических функций – памятью на прошлые события, осознанием своего «я» и ориентировкой в окружающем, а также способностью произвольно контролировать движения своего тела.
Диссоциативные (конверсионные) расстройства часто имеют хроническое течение, существенно затрудняя жизнь пациента и его близких. Значительное большинство таких пациентов ищет помощи у врачей-интернистов, не осознавая психическую (психогенную) природу нарушений. У части пациентов в ходе болезни ее симптомы начинают приносить им вторичные выгоды, что способствует хронизации болезни и ухудшает прогноз.
 
F45
Соматоформные расстройства
 
F45.0
Соматизированное расстройство
 
F45.1
Недифференцированное соматоформное расстройство
 
F45.2
Ипохондрическое расстройство
 
F45.3
Соматоформная вегетативная дисфункция
 
F45.4
Хроническое соматоформное болевое расстройство
 
F45.8
Другие соматоформные расстройства
 
F45.9
Соматоформное расстройство неуточненное
 
Общая характеристика. Соматоформные расстройства возникают в результате психических травм и конфликтов, характеризуются постоянным возникновением у пациента многочисленных телесных жалоб и симптомов и требованием все новых соматических обследований, несмотря на то, что при этом никакой соматической патологии не выявляется.
 
F48
Другие невротические расстройства
 
F48.0
Неврастения
 
Общая характеристика. Неврастения (синонимы – синдром хронической усталости) – психогенное расстройство, проявляющееся многочисленными жалобами астенического характера, а также сомато-вегетативными нарушениями.
 
F48.1
Синдром деперсонализации – дереализации
 
В качестве изолированного синдрома встречается крайне редко. Как правило, встречается в структуре других психических расстройств (депрессии, шизофрении и шизоаффективных расстройств и других).

Органические, включая симптоматические, психические расстройства
 
F00 – F09
Общая характеристика. В данную главу раздела F МКБ-10 собраны разнородные по своей тяжести и проявлениям психические и поведенческие расстройства, которые объединяет один ключевой признак – наличие четкой причинно-следственной и временнуй связи между психическим расстройством и установленным поражением или дисфункцией головного мозга. Термин «органический» означает, что расстройства, которые к ним относятся, могут быть объяснены тем или иным установленным первично-мозговым или системным заболеванием, поражением или расстройством. Указанное поражение, дисфункция или расстройство могут быть:
первичными, при этом головной мозг поражается непосредственно (травмы, мозговые опухоли, воспаления, атрофические процессы, патология мозговых сосудов и другое);
вторичными, когда причиной заболевания является поражение других органов и систем (например, при эндокринных заболеваниях, нарушениях обмена, инфекциях, внемозговых опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани и другие) – такие психические расстройства названы симптоматическими.
Перечень и глубина симптомов органических психических расстройств разнообразны – от легких астенических и неврозоподобных проявлений до состояний глубокой деменции.
Это же касается и степени обратного развития симптомов психических расстройств этой группы. Многие из них мало обратимы, однако среди них есть и такие, клинические проявления которых при условии своевременной, правильной диагностики и лечения вполне могут уменьшиться или исчезнуть.
В своем значительном большинстве проявления органических психических расстройств нозологически неспецифичны и указывают не столько на причину, сколько на остроту, интенсивность и тяжесть мозгового поражения.
 
F00 – F03 Деменции
 
F00 Деменция при болезни Альцгеймера (G30)
 
F01 Сосудистая деменция
 
F02 Деменции при болезнях, классифицированных в других разделах
 
F03 Деменция неуточненная
 
Общая характеристика. Синдром, обусловленный хроническим или прогрессирующим поражением головного мозга, при котором нарушаются когнитивные (познавательные) способности и страдает ряд высших корковых функций – память, мышление, речь, способность к счету, ориентировке в окружающем и другие.
Для постановки диагноза деменции необходимо обнаружить расстройства памяти и других когнитивных функций до степени, нарушающей способность человека справляться с требованиями повседневной жизни. Указанные расстройства должны при этом присутствовать на протяжении не менее 6 месяцев.
Обследование проводится чаще в стационарных, реже – в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях.
При первичной постановке диагноза деменции, установлении ее природы и подборе лечения необходимо, как правило, стационарное обследование.
При обследовании и постановке диагноза важно исключить ряд состояний, внешне напоминающих деменцию, но к ней не относящихся и требующих совершенно иных, чем деменция, лечебных мероприятий – ухудшение когнитивных функций в пожилом возрасте вследствие плохого и однообразного питания, социальной изоляции, бессистемного приема лекарств (часто анксиолитических средств из группы бензодиазепинов и барбитуратов), нераспознанной депрессии, субдуральной гематомы и других.
 
 
F00, F00.0, F00.1, F00.2, F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-G30.0, G30.1, G30, G30.9)
 
F01
Сосудистая деменция
 
F02.0
Деменция при болезни Пика (G31.0)
 
F02.1
Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (А81.0)
F02.2
Деменция при болезни Гентингтона (G10)
 
F02.3
Деменция при болезни Паркинсона (G20)
 
F02.8
Деменция при других уточненных болезнях, классифицированных в других разделах
 
F04
Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами
 
Общая характеристика. Амнестический синдром характеризуется:
выраженными нарушениями памяти на недавние и отдаленные события при сохранении непосредственного воспроизведения;
снижением способности к усвоению нового материала и дезориентировкой во времени;
характерной чертой является наличие конфабуляций; интеллект обычно сохранен.
Синдром обусловлен заболеваниями мозга различной этиологии, преимущественно с билатеральным поражением диэнцефальных и срединных височных структур.
Наиболее частые причинные факторы: сосудистая патология головного мозга (инсульт), ЧМТ, церебральные опухоли, интоксикации (часто угарным газом), гипоксия вследствие остановки сердца, наркоза, при утоплении, суицидальных попытках через повешение и другие.
Прогноз различен – в ряде случаев, при которых состояние вызвано кратковременной гипоксией, интоксикацией или травмой, амнестические нарушения могут быть обратимы. Адекватное и активное лечение существенно увеличивает шансы на благоприятный исход. В неблагоприятных случаях амнестические нарушения переходят в деменцию.
 
F05
Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами
 
Общая характеристика. Делирий – этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сна-бодрствования.
Продолжительность делирия может варьировать от нескольких часов до нескольких месяцев, а интенсивность – от спутанности до тяжелых аментивных расстройств сознания.
Является частым спутником деменций при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции, сопровождает многие инфекции, интоксикации, соматические болезни, особенно в пожилом возрасте.
Часто в его основе лежат соматические заболевания (пневмония, панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ, эпилепсия и другие), а также интоксикация или побочные эффекты психотропных и других медикаментов: антипсихотиков и антидепрессантов, противоэпилептических и антипаркинсонических лекарственных средств, антибиотиков, антиаритмических и антигистаминных лекарственных средств. Поэтому требуется тщательное выявление базовой патологии и адекватного ее лечения или отмены соответствующих лекарственных средств. Как правило, лечебные мероприятия должны осуществляться в неотложном порядке.
 
 
F05.0
Делирий, не возникающий на фоне деменции
 
F05.1
Делирий, возникающий на фоне деменции
 
F05.8
Другой делирий
 
F05.9
Делирий неуточненный
 
F06
Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга либо соматическим заболеванием
 
Общая характеристика:
группа клинически разнородных состояний, причинно связанных с дисфункцией мозга вследствие первичного мозгового заболевания (ЧМТ, инсульт, эпилепсия и другие), либо соматическим заболеванием, вторично поражающим головной мозг (эндокринные болезни, системная красная волчанка и другие), либо с экзогенной интоксикацией (исключая психоактивные вещества);
общим для этих состояний является то, что по своим клиническим проявлениям они не относятся ни к деменции, ни к делирию;
их клинические проявления скорее напоминают проявления тех расстройств, которые не считаются «органическими» в узком смысле – например, депрессии, тревоги, бреда, галлюцинаций, диссоциативных нарушений и других. Объединение таких разных расстройств в одну группу основано на гипотезе, что они непосредственно вызваны церебральным или соматическим заболеванием. В связи с этим к важным критериям для постановки диагноза относятся:
доказанное наличие основного заболевания (клинические проявления, анамнестические данные и другие);
временная связь (недели или месяцы) между возникновением основного заболевания и симптомами психической патологии;
редукция симптомов психического расстройства при излечении основного заболевания;
отсутствие каких-либо иных объяснений причины возникших психических расстройств (например, психосоциального стресса или наследственной отягощенности).
 
F06.0
Органический галлюциноз
 
Общая характеристика. В клинической картине доминирующими являются обманы восприятия, преимущественно в форме зрительного, слухового галлюциноза (реже – тактильного и других) при ясном сознании и относительно сохранной критике, отсутствии выраженного интеллектуального снижения, при отсутствии доминирующего расстройства настроения и доминирующих бредовых идей.
 
F06.1
Органическое кататоническое расстройство
 
Общая характеристика. В настоящее время кататоническая симптоматика считается этиологически неспецифичной. Кататоническое возбуждение, ступор, а также изолированные симптомы кататонии (мутизм, негативизм, персеверативная деятельность, гипокинезия, мышечная ригидность) могут возникать как следствие церебральной патологии (сосудистая патология, эпилепсия и другие), инфекционных заболеваний (энцефалит), соматических болезней (тиреотоксикоз и других), отравлений (угарный газ, ингаляционные анестетики и другие). Поэтому большое значение имеет установление причин этого расстройства в каждом отдельном случае для его адекватного лечения.
 
F06.2
Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
 
Общая характеристика. В клинической картине доминируют стойкие или рецидивирующие бредовые идеи (преследования, ревности, воздействия, изобретательства, реформаторства и другие), которые могут сопровождаться галлюцинациями, синдромом психического автоматизма, расстройствами мышления шизофреноподобного типа, изолированными кататоническими симптомами при ясном сознании и сохранности мнестических и когнитивных функций.
Примером могут служить иктальные, постиктальные и интериктальные психозы при эпилепсии. Не следует устанавливать диагноз органического бредового расстройства, если органическая причина носит неспецефический характер. Пример: неврологические признаки минимальной мозговой дисфункции или увеличение мозговых желудочков (установленное с помощью методов нейровизуализации), являющиеся относительно частой находкой у больных шизофренией.
 
F06.3
Органические расстройства настроения (аффективные)
 
Общая характеристика. Широкий спектр расстройств настроения, выполняющих, с одной стороны, критерии расстройств настроения из соответствующих рубрик F30-33, а с другой стороны – критерий четкой причинной и временнуй связи с установленной органической причиной (смотри раздел F06).
Характерный пример – постинфекционная (постгриппозная) депрессия.
Примеры расстройств, не относящихся к данной рубрике: депрессивный эпизод или расстройство адаптации, являющиеся психологическим ответом на известие о болезни или постановку диагноза (онкологического заболевания, эпилепсии и других заболеваний, приводящих к инвалидности или угрожающих жизни)
 
F06.30
Маниакальное расстройство органической природы
 
Общая характеристика. Выполняются критерии F30 и F06.3. Симптоматика варьирует от гипоманиакального состояния до мании с психотическими симптомами.
 
F06.31
Биполярное расстройство органической природы
 
Общая характеристика: расстройства, которые одновременно удовлетворяют диагностическим критериям F31 и F06.3.
 
F06.32
Депрессивное расстройство органической природы
 
Общая характеристика. Симптоматика варьирует от субдепрессивного состояния до тяжелой депрессии с психотическими симптомами.
 
F06.4
Органическое тревожное расстройство
 
Общая характеристика. Характерны клинические симптомы и диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (F41.1) или панического расстройства (F41.0) или их комбинация в сочетании с критериями F06.
В качестве примеров органической патологии, следствием которой является тревожное расстройство, можно привести эпилепсию (височную), тиреотоксикоз, феохромоцитому. В этих случаях, наряду с лечением органического тревожного расстройства, проводится терапия основного заболевания согласно существующим Протоколам.
 
F06.5
Органическое диссоциативное расстройство
 
Общая характеристика. Расстройство отвечает диагностическим критериям одного из расстройств из рубрики F44 (диссоциативное расстройство моторики или чувствительности, диссоциативная амнезия и другие) и одновременно критериям органического расстройства F06.
 
F06.6
Органическое эмоциональное лабильное (астеническое) расстройство
 
Общая характеристика. Состояние, характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью, разнообразными неприятными физическими ощущениями и болями, предположительно возникающими вследствие органического поражения мозга. Характерны головные боли, головокружения, плаксивость, вегетативная неустойчивость, гиперестезии. Чаще возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями или гипертонией.
 
F06.7
Легкое когнитивное расстройство
 
Общая характеристика. Возникает как следствие перенесенного органического заболевания (дисфункции) мозга или другого соматического или инфекционного заболевания. Характеризуется снижением умственной продуктивности, легкими нарушениями памяти, снижением способности к длительной концентрации внимания, что ведет к трудностям в обучении и снижению работоспособности. Расстройства не столь значительны, чтобы пациенту мог бы быть установлен диагноз деменции (F00 – F03) или органического амнестического синдрома (F04). Могут отмечаться также утомляемость, головные боли, несдержанность и эмоциональная лабильность. Расстройство обратимо, длительность его совпадает (или несколько превышает) длительность основного заболевания, которым оно было вызвано.
Такой диагноз не ставится, если состояние обусловлено другим психическим расстройством – например, депрессией.
 
F06.8
Другие уточненные психические расстройства вследствие повреждения, дисфункции головного мозга и физической болезни
 
Общая характеристика. Расстройства, обусловленные органическими факторами, но не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств рубрики F06.
Примерами могут служить патологические аффективные состояния, возникающие в процессе терапии стероидами или психотропными препаратами, или психозы при эпилепсии, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств рубрики F06.
 
 
F07
Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга
 
Изменение личности и поведения может быть резидуальным и сопутствующим расстройством при повреждении и дисфункции головного мозга.
В некоторых случаях различные проявления таких резидуальных или сопутствующих личностных и поведенческих симптомов могут говорить о разных типах и локализации интракраниального очага, но надежность такой диагностики не должна быть переоценена. Поэтому этиология основного заболевания или поражения должна быть установлена самостоятельными методами и зафиксирована.
 
 
F07.0
Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга
 
Общая характеристика:
органическое расстройство личности характеризуется выраженными нарушениями в поведении, сфере эмоций и влечений, снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, когнитивными нарушениями (не достигающими степени деменции), подозрительностью, вязкостью мышления, излишне детализированным мышлением и речью;
страдает способность предвидеть и планировать последствия своих действий, контролировать с точки зрения социальных норм свое поведение, как это бывает, в частности, при так называемом лобном синдроме;
возможно формирование психопатоподобного поведения и антисоциальных тенденций;
при значительных локальных повреждениях могут обнаруживаться симптомы выпадения функций, соответствующих локализации поражения, – нарушения речи, счета, чтения, восприятия пространственных отношений и других;
указанные выше нарушения расцениваются при этом расстройстве как резидуальные симптомы перенесенного органического повреждения или заболевания – эпилепсии, инсульта, опухоли, нейрохирургической операции и других.
 
F07.1.
Постэнцефалитический синдром
 
Общая характеристика:
резидуальные изменения после перенесенного вирусного или бактериального энцефалита;
основные симптомы: астения, раздражительность и эмоциональная лабильность, нетерпеливость и склонность к конфликтам, повышенная истощаемость, нарушения сна и аппетита, нарушения в сексуальной сфере, негрубое снижение когнитивных функций. Реже встречается резидуальный неврологический дефицит – параличи, парезы, афазия, апраксия, акалькулия, снижение слуха, зрения;
расстройства обычно обратимы, что принципиально отличает данный синдром от органического расстройства личности.
 
F07.2 Постконтузионный (посткоммоционный) синдром
 
Общая характеристика:
относится к резидуальным проявлениям перенесенной черепно-мозговой травмы и включает головную боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, эмоциональную лабильность, трудности в концентрации внимания, нарушения сна, снижение памяти и другие;
характерно снижение толерантности к стрессу, эмоциональным нагрузкам и алкоголю;
возможно формирование на указанном фоне депрессии, тревоги, ипохондричности, фобий с опасениями неблагоприятного исхода болезни.
 
F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга
 
Общая характеристика. Расстройства, не отвечающие критериям предыдущих подрубрик F00 – F06. Примеры: правополушарные органические аффективные расстройства; когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции при прогрессирующих неврологических расстройствах (болезнь Альцгеймера, Паркинсона, Пика и другие). Когда при прогрессировании болезни психическое состояние достигает степени деменции, диагноз необходимо изменить.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
 
F10 – F19
 
Общая характеристика. Различные расстройства, тяжесть которых широко варьирует – от неосложненной интоксикации и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции, но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ (далее – ПАВ).
 
 
F10
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя
 
F10.0
Острая интоксикация алкоголем
 
Общая характеристика. Острая интоксикация алкоголем – это состояние, которое характеризуется нарушением сознания, когнитивных функций, эмоций, восприятия и поведения, вследствие употребления алкоголя.
При концентрации алкоголя в крови от 0,3 до 0,5 промилле могут отмечаться незначительные нарушения координации и внимания, особенно у несовершеннолетних, ослабленных и соматически больных.
Интоксикация алкоголем легкой степени наблюдается при концентрации алкоголя в крови 0,5-1,5 промилле и проявляется неустойчивостью при ходьбе, смазанной речью, снижением критичности и уменьшением контроля над своими поступками.
Интоксикация алкоголем средней степени возникает при концентрации алкоголя в крови 1,5-2,5 промилле и проявляется эйфорией, которая может сменяться раздражительностью и агрессией.
При интоксикации алкоголем тяжелой степени (концентрация алкоголя в крови от 2,5 до 4 промилле) к указанным выше симптомам присоединяются нарушение ориентации в месте и времени.
Алкогольная кома (концентрация алкоголя в крови более 4 промилле) проявляется угнетением сознания и является опасным для жизни состоянием – может наступить смерть из-за паралича дыхательного центра и аспирации рвотных масс.
Клинические проявления интоксикации алкоголем также зависят от толерантности пациента к алкоголю и ряда иных факторов.
Медицинская помощь при интоксикации алкоголем оказывается в районных и региональных организациях здравоохранения.
 
F10.07
Патологическое опьянение
 
Общая характеристика. Патологическое опьянение представляет собой особую форму острой интоксикации алкоголем, которая может длиться от нескольких минут до нескольких часов и заканчивается длительным сном. Развивается делирий или сумеречное состояние сознания с психомоторным возбуждением, агрессивными действиями, галлюцинациями. Происходившие во время опьянения события амнезируются. в некоторых случаях патологическое опьянение проявляется галлюцинаторно-параноидным синдромом без нарушения сознания. Патологическое опьянение может развиваться при употреблении небольших доз алкоголя. Оно может возникать как у лиц с зависимостью, так и у людей до этого психически здоровых. Предрасполагающим фактором являются наличие органических психических расстройств, эпилепсии и других судорожных состояний, черепно-мозговых травм в анамнезе, астения, инсомния.
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
 
F10.1
Употребление алкоголя с вредными последствиями
 
Медицинская помощь может оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
В большинстве случаев оказания специализированной медицинской помощи в психиатрических и наркологических организациях здравоохранения не требуется. При выявлении пациента на уровне первичной медицинской помощи краткосрочное вмешательство должен проводить этот же врач или медицинская сестра.
 
F10.3
Состояние отмены алкоголя
 
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
F10.4
Состояние отмены алкоголя с делирием
 
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
 
F10.31
Состояние отмены алкоголя с судорогами
 
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
 
F10.2
Синдром зависимости от алкоголя
 
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
 
F10.5
Психотическое расстройство в результате употребления алкоголя
 
 
F10.6
Амнестический синдром в результате употребления алкоголя (корсаковский синдром)
 
F10.73
Деменция в результате употребления алкоголя
 
Общая характеристика. Алкогольный корсаковский (амнестический) синдром является хронической формой недостаточности тиамина (гиповитаминоза) у пациентов с выраженной алкогольной зависимостью.
Его характерным признаком является развитие фиксационной амнезии при относительной сохранности других когнитивных функций. Корсаковский синдром часто возникает как исход острой формы поражения головного мозга при недостаточности тиамина (гиповитаминоза) – энцефалопатии Гайе-Вернике.
У части пациентов с амнестическим синдромом происходит восстановление когнитивных функций при воздержании от алкоголя и проведении витаминотерапии. У другой части пациентов нарушение функции памяти является необратимым, и алкогольный амнестический синдром тогда переходит в деменцию вследствие употребления алкоголя.
При алкогольной деменции поражается не только память, но и другие когнитивные функции. Причиной алкогольной деменции является прямое токсическое действие алкоголя и полигиповитаминоз.
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
Стационарная помощь, как правило, оказывается в региональных и республиканских психиатрических организациях здравоохранения.
 
F11
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов
 
F11.0
Острая интоксикация опиоидами
 
Общая характеристика. При острой интоксикации опиоидами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется. Острое отравление опиоидами с нарушениями дыхательной функции и сознания требует экстренной медицинской помощи в случае угнетения сознания и гиповентиляции.
Неотложная помощь оказывается врачами скорой медицинской помощи, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии) ближайшей организации здравоохранения.
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
 
F11.3
Синдром зависимости от опиоидов
 
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
 
F11.4
Состояние отмены опиоидов
 
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
F12
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов
 
F12.0
Острая интоксикация
 
F12.1
Употребление каннабиноидов с вредными последствиями
 
F12.2
Синдром зависимости от каннабиноидов
 
F12.3.
Состояние отмены каннабиноидов
 
F12.5
Психотическое расстройство, вызванное употреблением каннабиноидов
 
F12.70
Наплывы реминисценций (флэшбэк), вызванные употреблением каннабиноидов
 
F12.75
Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления каннабиноидов
 
F12.7
Резидуальные и отсроченные психотические расстройства вследствие употребления каннабиноидов
 
F12.71
Расстройство личности и поведения вследствие употребления каннабиноидов (амотивационный синдром)
 
F12.72
Резидуальное аффективное расстройство вследствие употребления каннабиноидов
 
 
F13
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных средств
 
F13.0
Острая интоксикация седативными и снотворными средствами
 
Общая характеристика. При острой интоксикации седативными и снотворными средствами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется. Острое отравление данными средствами с нарушениями дыхательной функции и сознания требует неотложной медицинской помощи врачами скорой медицинской помощи, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии).
 
F13.2
Синдром зависимости от седативных и снотворных средств (анксиолитических и снотворных средств из группы бензодиазепинов, противоэпилептических и снотворных средств из группы барбитуратов)
 
Общая характеристика. Зависимость от седативных и снотворных средств подразделяется на два вида – низкодозную и высокодозную.
Для определения расчета вида зависимости и расчета дозировок лекарственных средств и ее терапии используют понятие «эквивалентные дозы» бензодиазепинов и фенобарбитала. При этом эквивалентными являются дозировки (в мг): алпразолама – 1; диазепама – 5; клоназепама – 0,5; лоразепама – 1; оксазепама – 30; темазепама – 30; триазолама – 0,25; хлордиазепоксида – 25; фенобарбитала – 30.
При низкодозной зависимости суточная доза анксиолитического, снотворного или противоэпилептического средства в пересчете на диазепам составляет до 40 мг (в пересчете на фенобарбитал – до 240 мг). При высокодозной зависимости суточная доза анксиолитического или снотворного средства из группы бензодиазепинов в пересчете на диазепам составляет более 40 мг (в пересчете на фенобарбитал – более 240 мг). При зависимости от седативных и снотворных средств, как правило, имеет место то или иное сопутствующее психическое расстройство (расстройство сна, алкогольная зависимость, паническое расстройство, расстройство личности и другие).
 
 
F13.4
Состояние отмены седативных и снотворных средств (анксиолитических и снотворных средств из группы бензодиазепинов, противоэпилептических и снотворных средств из группы барбитуратов)
 
При отмене седативных и снотворных средств выделяют собственно состояние отмены и рецидив симптомов основного психического расстройства, по поводу которого были назначены данные лекарственные средства. При развитии состояния отмены наблюдаются тревога, бессонница, шум в ушах, тошнота, гиперакузия, тремор, потливость, миоклонии, судороги, делирий.
Следует решить, показана ли полная отмена седативного или снотворного средства. Она не показана в случае пожилого возраста пациента, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, если ожидаемое время жизни пациента составляет менее 2 лет.
 
F14
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина
 
F14.0
Острая интоксикация кокаином
 
F14.1
Употребление кокаина с вредными последствиями
 
F14.2
Синдром зависимости от кокаина
 
F14.3.
Состояние отмены кокаина
 
F14.5
Психотическое расстройство вследствие употребления кокаина
 
F14.70
Флэшбэк вследствие употребления кокаина
 
F14.75
Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления кокаина
 
F14.7
Резидуальные и отстроченные психотические расстройства вследствие употребления кокаина
 
F15
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов, включая кофеин
 
F16
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов
 
F17
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака
 
F17.0
Острая интоксикация, вызванная употреблением табака (острая никотиновая интоксикация)
 
Общая характеристика острой никотиновой интоксикации: лабильность настроения, нарушения сна, тошнота или рвота, головокружение, потливость, тахикардия, сердечная аритмия.
 
F17.1
Употребление табака с вредными последствиями
 
Пациенты, желающие сделать попытку оставить потребление табака, должны быть обеспечены в последующем эффективным лечением. С пациентами, не желающими оставить потребление табака, необходимо провести краткосрочное вмешательство, предназначенное для увеличения мотивации прекратить потребление табачных изделий.
 
 
F17.2
Синдром зависимости от табака
 
Потребление табачных изделий включает табакокурение, использование некурительных табачных изделий (жевательного, нюхательного, сосательного табака), табачного изделия «насвай».
 
F17.3
Состояние отмены табака
 
При выраженной вегетативной симптоматике назначают пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол 50-100 мг/сутки.
Основой лечения является никотиновая заместительная терапия.
Для облегчения прекращения потребления табака необходимо провести краткосрочное вмешательство, предназначенное для увеличения мотивации отказа от продолжения табакокурения.
 
 
F18
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей
 
F18.0
Острая интоксикация, обусловленная употреблением летучих растворителей
 
F18.1
Употребление летучих растворителей с вредными последствиями
 
F18.2
Синдром зависимости от летучих растворителей
 
F18.5
Психотическое расстройство вследствие употребления летучих растворителей
 
F18.70
Флэшбэк вследствие употребления летучих растворителей
 
F18.75
Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления летучих растворителей. резидуальные и отсроченные психотические расстройства вследствие употребления летучих растворителей
 
 
F18.6
Амнестический синдром вследствие употребления летучих растворителей
 
F18.7
Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления летучих растворителей
 
F19
Психические и поведенческие расстройства, возникающие вследствие потребления нескольких психоактивных веществ
 
Шизофрения, шизотипические
и бредовые расстройства
 
F20 – F29
F20
Шизофрения
 
Общая характеристика. Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (бред, галлюцинации, нарушенное поведение) и негативной (неадекватный и уплощенный аффект, аутистические формы поведения, снижение коммуникативной и социальной продуктивности) симптоматики, а также специфических когнитивных нарушений (ассоциативные нарушения, амбивалентность, дефицит рабочей памяти, дезорганизация внутренней речи, нарушения сенсорного фильтра и другие), которые, предположительно, лежат в основе фундаментальных негативных и многих позитивных симптомов. Часто характерны значительные аффективные нарушения, причем не только в виде уплощения и парадоксальности эмоционального реагирования, но и в виде сниженного настроения и ангедонии.
В разных случаях может отмечаться преобладание симптоматики определенного регистра (психотического, дефицитарного, аффективного), что отражается в классификации форм шизофрении (параноидная, кататоническая, гебефренная, простая, резидуальная, постшизофреническая депрессия). Начало заболевания может быть острым, с выраженными нарушениями поведения, или постепенным, с нарастающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания обнаруживает значительное многообразие, которое предполагает как вероятность хронического развития или нарастания дефицита, так и полное выздоровление или стойкую ремиссию хорошего качества.
Мужчины и женщины заболевают одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни.
 
F20.0
Параноидная шизофрения
 
F20.1
Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
 
F20.2
Кататоническая шизофрения
 
F20.3
Недифференцированная шизофрения
 
F20.4
Постшизофреническая депрессия
 
Общая характеристика. Депрессивный эпизод, возникающий как последствие приступа шизофрении, перенесенного накануне (в последние 12 месяцев). При этом наряду с симптомами депрессии, соответствующими диагностическим критериям депрессивного эпизода, в клинической картине сохраняются отдельные остаточные симптомы шизофрении, как продуктивные, так и негативные. Продолжительность такого состояния – более 2 недель, обычно – 3-5 месяцев. Распознавание данного расстройства важно, поскольку оно связано с высоким риском суицида, и такие пациенты нуждаются в особом лечении.
 
F20.5
Остаточная (резидуальная) шизофрения
 
F20.6
Простая шизофрения
 
Шизофрения в детском возрасте
 
(Шизофрения, детский тип – относится к рубрике F20.8 Другие формы шизофрении).
Общая характеристика. Шизофрения в детском возрасте встречается намного реже, чем у взрослых, при этом чем меньше возраст, тем реже это заболевание встречается.
Шизофрения, начавшаяся в дошкольном и раннем школьном возрасте, имеет, как правило, непрерывное неблагоприятное течение, при начале в возрасте 14-17 лет протекает в виде приступов, и отдаленный прогноз болезни более благоприятен. В клинической картине болезни у детей гораздо больший удельный вес, чем у взрослых, имеют негативные симптомы – аутизм, социальная отгороженность, эмоциональная уплощенность, снижение психической активности и другое.
 
F21
Шизотипическое расстройство
 
F22
Хронические бредовые расстройства
 
F22.0
Бредовое расстройство
 
F22.8
Другие хронические бредовые расстройства
 
F23
Острые и транзиторные психотические расстройства
 
F23.0
Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
F23.1
Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
 
F23.2
Острое шизофреноподобное психотическое расстройство
 
F23.3
Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства
 
F23.8
Другие острые и транзиторные психотические расстройства
 
F24
Индуцированное бредовое расстройство
 
F25
Шизоаффективные расстройства
 
F25.0
Шизоафффективное расстройство, маниакальный тип
 
F25.1
Шизоаффективный психоз депрессивного типа
 
F25.2
Шизоафффективное расстройство, смешанный тип
 
F25.8
Другие шизоафффективные расстройства
 
F25.9
Шизоафффективное расстройство неуточненное
Смотри F25.0 и F25.1.
F28
Другие неорганические психотические расстройства
 
F29
Неорганический психоз неуточненный
Смотри F23.
 
Расстройства настроения (аффективные расстройства)
 
F30 – F39
F30
Маниакальный эпизод
 
F30.0
Гипомания
 
F30.1
Мания без психотических симптомов
 
F30.2
Мания с психотическими симптомами
 
F30.8
Другие маниакальные эпизоды
 
F31
Биполярное аффективное расстройство
 
F31.0
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании
 
F31.1
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
 
F31.2
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами
 
F31.3
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии
 
 
F31.4
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
 
F31.5
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
 
 
 
F31.6
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера
 
Общая характеристика. Состояния, когда у пациента в данном приступе заболевания одновременно наблюдаются симптомы, характерные для депрессии, и симптомы, характерные для мании либо гипомании – например, пониженное настроение и идеи виновности сопровождаются многословием и повышенной активностью, либо когда повышенное настроение и идеи переоценки себя сопровождаются двигательной и мыслительной заторможенностью. К этой же рубрике относятся состояния, когда симптомы депрессии и мании (гипомании) быстро чередуются в пределах одного приступа, периодически сменяя друг друга каждые несколько дней или даже часов.
Такой эпизод должен длиться не менее 2 недель. У пациента в прошлом должен наблюдаться, по крайней мере, один маниакальный, гипоманиакальный или смешанный эпизод.
 
F31.7
Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии
 
F31.8
Другие биполярные аффективные расстройства
 
F31.9
Биполярное аффективное расстройство неуточненное
 
Соблюдаются общие правила терапии аффективных расстройств (F30-39) и биполярного аффективного расстройства (F31).
 
F32
Депрессивный эпизод
 
F32.0
Депрессивный эпизод легкий
 
F32.1
Депрессивный эпизод умеренной тяжести
 
F32.2
Депрессивный эпизод тяжелый без психотических симптомов
 
F32.3
Депрессивный эпизод тяжелый с психотическими симптомами
 
F32.8
Другие депрессивные эпизоды
 
F32.9
Депрессивный эпизод неуточненный
Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30-39), а также правила лечения депрессивного эпизода (F32).
 
 
F33
Рекуррентное депрессивное расстройство
 
F33.0
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени
 
F33.1
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести
 
F33.2
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
 
F33.3
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
 
F33.4
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии
 
В части случаев возможно проведение поддерживающей терапии антидепрессантами, как это описано в разделе F32, этап 4.
 
F33.8
Другие рекуррентные депрессивные расстройства
 
F33.9
Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное
 
Соблюдаются принципы и правила лечения рекуррентного депрессивного расстройства (F33).
 
F34
Хронические расстройства настроения (аффективные расстройства)
 
F34.0
Циклотимия
 
F34.1
Дистимия
 
F38
Другие расстройства настроения (аффективные расстройства)
 
F38.0
Смешанный аффективный эпизод
 
Общая характеристика. Состояния, когда у пациента в одном приступе заболевания одновременно наблюдаются симптомы, характерные как для депрессии, так и симптомы, характерные для мании (гипомании), либо когда симптомы депрессии и мании (гипомании) быстро чередуются в пределах одного приступа, периодически сменяя друг друга каждые несколько дней или даже часов. Такой эпизод должен длиться не менее 2 недель.
 
F38.1
Другие рекуррентные расстройства настроения (аффективные расстройства)
 
F38.10
Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство
 
Общая характеристика. Диагноз, при котором депрессивные состояния повторяются часто – примерно 1 раз в месяц, однако продолжаются менее 2 недель (обычно 2-3 дня), а между ними сохраняется состояние полного здоровья.
Депрессивные состояния отвечают критериям эпизодов легкой, умеренной или тяжелой степени. Такое течение расстройства должно наблюдаться в течение последнего года.
 
F39
Расстройства настроения неуточненные
Общие принципы и правила лечения: смотри общий раздел F30-39.
 
Особенности аффективных расстройств в детском возрасте. Общая характеристика.
В детском возрасте наблюдаются депрессивные и маниакальные (гипоманиакальные) эпизоды, рекуррентное и биполярное аффективное расстройство. Психотические формы аффективных расстройств у детей до 10 лет практически не встречаются.
Особенностями депрессивных состояний в детском возрасте являются:
выраженность сомато-вегетативных и поведенческих расстройств;
более частая направленность фабулы депрессивных сверхценных и бредовых переживаний вовне;
наличие обратимых регрессивных черт в поведении (снижение школьной успеваемости, псевдодебильность, энурез, энкопрез);
сглаженность суточного ритма аффекта;
синдромальная незавершенность, фрагментарность, лабильность, изменчивость проявлений.
Для маниакальных (гипоманиакальных) состояний у детей 14-17 лет характерны расторможенность влечений, проявления конфликтности и непослушания, психопатоподобные проявления, нередко – налет дисфоричности или дурашливости. Для детей и подростков в возрасте 14-17 лет характерна легкость инверсии аффекта с переходом из депрессивного состояния в манию (гипоманию).
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий: смотри общий раздел F30-39.
 
Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
F40 – F48
F40
Тревожно-фобические расстройства
 
F40.0
Агорафобия
 
F40.00
Агорафобия без панического расстройства
 
F40.01
Агорафобия с паническим расстройством
 
F41.0
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)
 
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий. Перечисленные выше формы психических расстройств, несмотря на некоторые отличия в их проявлениях имеют сходные патогенетические механизмы, а также общие принципы и правила обследования и лечения пациентов.
Паническое расстройство представляет собой одну из форм этой группы, проявляющееся возникающими без видимой внешней причины приступами острой тревоги (паники), что сопровождается комплексом типичных сомато-вегетативных проявлений.
При обследовании пациентов наиболее важным является отграничение имеющейся клинической картины от различных форм патологии, в основе которой лежат соматические заболевания либо органические мозговые причины.
Сообщение пациенту о психическом генезе панического расстройства позволяет избежать излишних обследований с целью поиска возможных соматических заболеваний, наличие которых предполагается пациентами и врачами-интернистами, и исключить ненужные лечебные мероприятия.
Важнейшим условием успешного лечения является как можно более раннее информирование пациента и его семьи о психическом генезе расстройства, регулярное обучение пациента и его близких совладанию с проявлениями болезни (психообразование), разделение ответственности за результаты лечения между лечащим врачом, пациентом и его родными.
 
F40.1
Социальные фобии
 
Общая характеристика. Фобия представляет собой постоянный иррациональный страх перед каким-либо объектом или ситуацией, что сопровождается комплексом сомато-вегетативных проявлений и ведет к избеганию пациентом этих объектов или ситуаций. Социальные фобии – это стойкий иррациональный страх совершения каких-либо социальных действий – например, сдачи экзаменов, публичных выступлений, страх начальника, страх беседовать с лицами противоположного пола или с незнакомыми людьми и другое. При попадании в фобическую ситуацию у пациента возникают психические и сомато-вегетативные проявления тревоги, нарушается функционирование.
 
F40.2
Специфические (изолированные) фобии
 
F40.8
Другие фобические тревожные расстройства
 
Общая характеристика. Специфические (изолированные) фобии представляют собой иррациональный страх перед теми или иными объектами из повседневной жизни – животными (обычно мышами, крысами, собаками, коровами), насекомыми (бабочками, пауками и так далее), ситуациями (страх высоты, темноты, авиаполетов, лифтов, страх перед инъекцией, видом крови и так далее), страх заразиться или заболеть какой-либо болезнью. При столкновении с фобическим стимулом у пациента возникают психические и сомато-вегетативные проявления тревоги и избегающее поведение, что нарушает его функционирование.
 
F41.1
Генерализованное тревожное расстройство
 
Общая характеристика. Форма патологии, проявляющаяся стойкой монотонной и диффузной (так называемой свободно плавающей) тревогой по поводу жизненных событий, вероятность наступления которых в действительности весьма мала. Тревога при этом сопровождается столь значительными сомато-вегетативными проявлениями, что они становятся мучительными и нарушают социальное и профессиональное функционирование пациента.
 
F41.2
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство
 
F41.3
Другие смешанные тревожно-депрессивные расстройства
 
F41.8
Другие уточненные тревожные расстройства
 
Общая характеристика. Данная диагностическая категория используется в тех случаях, когда в клинической картине примерно в одинаковой пропорции присутствуют как симптомы тревоги, так и депрессии, но при этом ни те, ни другие не выражены настолько, чтобы поставить какой-либо другой более определенный диагноз – например, генерализованного тревожного расстройства, депрессивного эпизода или дистимии.
Если симптомы тревоги, либо депрессии отчетливо преобладают и выражены в такой степени, что удовлетворяют диагностическим критериям тех или иных аффективных или тревожных расстройств, эта категория не должна использоваться, и пациенту в таких случаях необходимо выставлять оба диагноза. Если из практических соображений желательно ограничиться одним диагнозом, то предпочтение следует отдать депрессии (депрессивному эпизоду).
 
F42
Обсессивно-компульсивное расстройство
Общая характеристика. Форма патологии, основными проявлениями которой являются обсессии (навязчивости) – часто повторяющиеся и тягостные для пациента мысли, чувства и импульсы, а также компульсии (ритуалы) – действия, которые совершаются пациентом с целью снижения тревоги, вызванной обсессиями.
 
F43
Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
 
F43.0
Острая реакция на стресс
 
Общая характеристика. Острая реакция на стресс (синонимы – острая стресс-реакция, психический шок, аффективно-шоковая реакция, реакция экстремальной ситуации и другое) представляет собой обратимое и кратковременное психическое расстройство, возникающее как непосредственный ответ на психосоциальные стрессоры чрезвычайной силы и интенсивности (например, пожары, землетрясения, транспортные аварии, внезапную смерть кого-то из близких и другое). Состояние длится от нескольких часов до 2-3 суток, иногда может затягиваться.
 
F43.1
Посттравматическое стрессовое расстройство
 
Общая характеристика. Посттравматическое стрессовое расстройство (далее – ПТСР) – форма психической патологии, причиной которой является перенесенный пациентом крайне тяжелый психосоциальный стресс, который по своей интенсивности выходит за пределы обычного человеческого опыта. Проявления ПТСР возникают через несколько недель или месяцев после травматического события и продолжаются длительное время – месяцы и годы.
Симптоматика включает:
повторное помимо воли пациента переживание травмирующего события в виде навязчивых воспоминаний, сновидений, ночных кошмаров и другое;
постоянное избегание стимулов, напоминающих о травме;
усиление вегетативных проявлений тревоги и уровня бодрствования;
изменения поведения в повседневной жизни – безразличие к делам, снижение чувства ответственности, у детей – регресс в поведении и другое.
 
 
F43.2
Адаптационные расстройства
 
F43.20
Кратковременная депрессивная реакция
 
F43.21
Пролонгированная депрессивная реакция
 
F43.22
Смешанная тревожно-депрессивная реакция
 
F43.23
С преобладанием нарушения других эмоций
 
F43.24
С преобладанием нарушения поведения
 
F43.25
Со смешанными нарушениями эмоций и поведения
 
F43.28
С другими уточненными преобладающими симптомами
 
F43.8
Другие реакции на тяжелый стресс
 
F43.9
Реакция на тяжелый стресс неуточненная
 
Общая характеристика. Адаптационные расстройства (расстройства адаптации) представляют собой обширную сборную группу неглубоких и обратимых психических нарушений, возникающих в ответ на различные психотравмирующие факторы обычной интенсивности. Стрессовый фактор может затрагивать целостность микросоциальной сети больного (потеря кого-то из близких, разлука, развод) или более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стресс может быть связан с кризисом развития, переломным моментом в жизни человека (поступление в школу, рождение ребенка, неудача при попытке достижения значимой цели, выход на пенсию).
Адаптационные расстройства возникают в срок до 1 месяца после психотравмирующего события и длятся не более 6 месяцев, заканчиваясь, как правило, выздоровлением.
 
F44
Диссоциативные (конверсионные) расстройства
 
F44.1
Диссоциативная амнезия
 
F44.1
Диссоциативная фуга
 
F44.2
Диссоциативный ступор
 
F44.3
 Трансы и состояния овладения (одержимости)
 
F44.4
Диссоциативные двигательные расстройства
 
F44.5
Диссоциативные судороги
 
F44.6
Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия
 
F44.7
Смешанные диссоциативные (конверсионные)
расстройства
 
F44.8
Сругие диссоциативные (конверсионные) расстройства
 
F44.9
Диссоциативное (конверсионное) расстройство неуточненное
 
Общая характеристика. Диссоциативные (конверсионные) расстройства – распространенная форма психической патологии, имеющая психогенную природу и проявляющаяся преимущественно в виде упорных и трудно объяснимых телесных симптомов и жалоб. При этом под влиянием психической травмы происходит дезинтеграция ряда психических функций – памятью на прошлые события, осознанием своего «я» и ориентировкой в окружающем, а также способностью произвольно контролировать движения своего тела.
Диссоциативные (конверсионные) расстройства часто имеют хроническое течение, существенно затрудняя жизнь пациента и его близких. Значительное большинство таких пациентов ищет помощи у врачей-интернистов, не осознавая психическую (психогенную) природу нарушений. У части пациентов в ходе болезни ее симптомы начинают приносить им вторичные выгоды, что способствует хронизации болезни и ухудшает прогноз.
 
F45
Соматоформные расстройства
 
F45.0
Соматизированное расстройство
 
F45.1
Недифференцированное соматоформное расстройство
 
F45.2
Ипохондрическое расстройство
 
F45.3
Соматоформная вегетативная дисфункция
 
F45.4
Хроническое соматоформное болевое расстройство
 
F45.8
Другие соматоформные расстройства
 
F45.9
Соматоформное расстройство неуточненное
 
Общая характеристика. Соматоформные расстройства возникают в результате психических травм и конфликтов, характеризуются постоянным возникновением у пациента многочисленных телесных жалоб и симптомов и требованием все новых соматических обследований, несмотря на то, что при этом никакой соматической патологии не выявляется.
 
F48
Другие невротические расстройства
 
F48.0
Неврастения
 
Общая характеристика. Неврастения (синонимы – синдром хронической усталости) – психогенное расстройство, проявляющееся многочисленными жалобами астенического характера, а также сомато-вегетативными нарушениями.
 
F48.1
Синдром деперсонализации – дереализации
 
В качестве изолированного синдрома встречается крайне редко. Как правило, встречается в структуре других психических расстройств (депрессии, шизофрении и шизоаффективных расстройств и других).

F48.8
Другие уточненные невротические расстройства:
смотри F40 – F48.
 
Поведенческие синдромы, связанные  с физиологическими нарушениями  и физическими факторами
F50 – F59
F50
Расстройства приема пищи
 
Общая характеристика. Расстройства приема пищи представляют собой континуум от ограничительных проявлений в стиле питания (нервная анорексия) до нарушений, характеризующихся чувством утраты контроля у пациента в отношении количества и качества потребляемой пищи (нервная булимия; переедание, сочетающееся с другими психологическими причинами). Расстройства приема пищи приводят к выраженным соматическим осложнениям, связаны с высоким суицидальным риском. Симптоматика расстройств приема пищи зачастую ассоциирована с аффективной, тревожной симптоматикой, обсессивно-компульсивными проявлениями, а также различными формами зависимого поведения (в том числе зависимостью от ПАВ).
 
F50.0
Нервная анорексия
 
F50.1
Атипичная нервная анорексия
 
F50.2
Нервная булимия
 
 
F50.3
Атипичная нервная булимия
 
F50.4
Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями
 
F51
Расстройства сна неорганической этиологии
Общая характеристика. В эту группу расстройств включают диссомнии (нарушение качества и количества сна) и парасомнии (аномальные эпизодические состояния во время сна).
К рубрике F51 относятся расстройства сна неорганической природы, при которых эмоциональные и социально-психологические факторы рассматриваются как первичные причины и отсутствует этиологический органический фактор: соматическое или неврологическое заболевание, классифицированное в других рубриках МКБ-10; расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ; прием определенных лекарственных средств и другое. Данные расстройства могут выступать как изолированный феномен или являться спутниками других психических расстройств (депрессивного эпизода, тревожного расстройства, шизофрении и других).
В терапии расстройств сна большое значение имеет раннее выявление основного заболевания и его этиотропное лечение. При невозможности установить сопутствующую расстройству сна патологию терапия ограничивается симптоматическими мероприятиями.
 
F51.0
Бессонница неорганической этиологии
Общая характеристика. Состояние, характеризующееся неудовлетворительной продолжительностью или качеством сна на протяжении значительного периода времени – не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 1 месяца.
Характерны жалобы на трудности засыпания, сохранения или плохое качество сна, озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями, как ночью, так и в течение дня (предвосхищающая тревога). Возможно нарушение социального и профессионального функционирования.
F51.1
Гиперсомния неорганической этиологии
 
Общая характеристика. Состояние повышенной сонливости в дневное время с приступами сна (которые не объясняются недостаточной продолжительностью сна ночью) или пролонгированного перехода к состоянию бодрствования после пробуждения. Возможно нарушение социального и профессионального функционирования.
F51.2
Расстройство режима сна и бодрствования неорганической природы
Общая характеристика. Отсутствие синхронности между режимом сна-бодрствования у данного индивидуума и тем режимом сна-бодрствования, который предполагают средовые условия, что приводит к жалобам на бессонницу или гиперсомнию.
F51.3
Снохождение (сомнамбулизм)
 
F51.4
Ужасы во время сна (ночные ужасы)
 
Общая характеристика. Снохождение (сомнамбулизм) – состояние измененного сознания, при котором сочетаются эпизоды сна и бодрствования.
Ночные ужасы – ночные эпизоды крайне выраженного страха, паники, сочетающиеся с интенсивными вокализациями, подвижностью, вегетативной гиперактивностью.
Оба расстройства представляют собой один нозологический континуум и относятся к расстройствам пробуждения. Клинически характеризуются как парасомнии с последовательностью сложных видов поведения, которые проявляются в первую треть ночи во время фазы медленного сна (D-E стадии).
Длительность эпизода колеблется от 2 до 20 минут. При этом пациент недоступен контакту, а при попытке его разбудить может отмечаться спутанность сознания и неупорядоченное поведение.
На ЭЭГ, зарегистрированной во время приступа, картина глубокого медленноволнового сна («дельта-сон») – медленные высокоамплитудные дельта-волны. Как правило, ночной эпизод пациентом амнезируется.
Ночные ужасы отличаются от сомнамбулизма большей выраженностью аффективной симптоматики (страх), вегетативной и двигательной гиперактивностью.
Оба состояния связаны с повышенным риском ненамеренного самоповреждения или насильственных действий (ночные ужасы). Большая часть случаев сомнамбулизма регистрируется в детском возрасте, вплоть до 18 лет.
 
F51.5
Кошмары
 
Общая характеристика. Данные расстройства представляют собой насыщенные тревогой сны, которые пациент детально помнит. Тематика сновидений, как правило, связана с угрозой жизни, личной безопасности и самоуважения. Страх приводит к ночным пробуждениям, после которых пациент может детализировано описать сновидение. При этом отсутствует нарушение ориентировки и сохраняется нормальный уровень бодрствования. Эпизоды чаще регистрируются во второй половине ночи, что связано с удлинением фазы быстрого сна к последней трети ночи.
 
F52
Половые (сексуальные) расстройства (дисфункции), не обусловленные органическим расстройством или заболеванием

Общая характеристика. Сексуальные дисфункции включают различные варианты неспособности пациента участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием, в том числе:

отсутствие интереса;
отсутствие удовлетворения;
отсутствие физиологических реакций, необходимых для эффективного сексуального взаимодействия (например, эрекции);
невозможность контролировать или переживать оргазм.
 
F52.0
Отсутствие или потеря сексуального влечения
 
Общая характеристика. Потеря полового влечения проявляется низкой сексуальной активностью и отсутствием у субъекта желания проявлять эту активность.
Психогенные факторы подавления либидо: перенесенная травма сексуального насилия; низкая самооценка, связанная с убежденностью в своей сексуальной непривлекательности; болезненные личностные реакции на критику партнера или расставание с ним; бессознательное торможение желания близости как психологическая защита от глубинных страхов по поводу сексуальной жизни; равнодушие или отрицательное отношение к партнеру; неосознаваемые (вытесненные) гомосексуальные импульсы, которые тормозят гетеросексуальное влечение; длительное половое воздержание (по любым мотивам); дезактуализация сексуальных проявлений у людей, всецело поглощенных карьерой или бизнесом.
Отсутствие или потеря сексуального влечения может наблюдаться при следующих психических и поведенческих расстройствах:
шизофрения;
аффективные расстройства депрессивного круга;
органические психические расстройства (черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые заболевания головного мозга);
психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (опиоидов, алкоголя и прочего);
невротические и связанные со стрессом расстройства.
Потеря полового влечения отмечается также при следующих состояниях:
височная эпилепсия;
эндокринные нарушения: у мужчин – первичный (связанный с патологическими изменениями в яичках) и вторичный (обусловленный патологией гипофиза и гипоталамуса) гипогонадизм; пролактинсекретирующие опухоли гипофиза и другое; у женщин – патология надпочечников, яичников, гипоталамо-гипофизарная недостаточность; побочное действие ряда лекарственных средств: антипсихотиков, анксиолитических средств из группы бензодиазепинов, антидепрессантов, гипотензивных лекарственных средств (клофелин, резерпин и другие);
длительно существующие половые дисфункции, которые существенно затрудняют или делают невозможным сексуальные контакты (снижение или отсутствие либидо в этих случаях является вторичным, например, по отношению к эректильной дисфункции).

 
F52.1
Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения
 
F52.10
Сексуальное отвращение
 
При сексуальном отвращении (аверсии) половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, достаточные для уклонения от половой активности.

F52.11
Отсутствие чувства сексуального удовлетворения
 
Возникают нормальные сексуальные реакции, и переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия – то есть наблюдается оргазмическая ангедония.
Психологические факторы, формирующие сексуальное отвращение (мишени для психотерапевтической коррекции): негативное, брезгливое отношение к сексу и страх перед проявлениями сексуальности, связанные с неправильным воспитанием; сексуальная психотравма в прошлом (изнасилование, инцест); выдвижение партнером, неприемлемых, с точки зрения пациента, требований к сексуальным контактам (выходящих за рамки допустимых форм сексуального общения, то есть индивидуального «диапазона приемлемости»); регулярное отсутствие удовлетворения от половой близости из-за длительно существующей сексуальной дисгармонии.
Отсутствие сексуального удовлетворения рассматривается как проявление невротических реакций диссоциативного типа, отделяющих аффективный компонент оргазма от сознания. В их основе могут лежать конфликтные партнерские отношения, сексуальные комплексы (бессознательный запрет на чувственное наслаждение) и другое.
Текущие депрессивные эпизоды различной тяжести (F32, F33) также могут приводить к снижению или утрате удовольствия от переживания оргазма.

 
F52.2
Недостаточность генитальной реакции
 
Общая характеристика. У мужчин эректильную дисфункцию вызывают:
органические факторы:
сосудистая патология (артериальная, венозная и сочетанная недостаточность генитального кровотока вследствие атеросклероза, травм, врожденных аномалий и другого);
неврологические нарушения (церебральные, спинальные и экстраспинальные);
эндокринные расстройства (гипоталамо-гипофизарная патология, тестикулярные нарушения, общие эндокринопатии, сахарный диабет);
патология мочеполовой системы (пороки развития, опухоли, заболевания и травмы);
токсические влияния (зависимость от психоактивных веществ, отравление гербицидами, свинцом и другими);
осложнения фармакотерапии – известны около 250 лекарственных средств, способных вызывать нарушения эрекции. В их числе большинство психотропных и гипотензивных лекарственных средств, антиандрогены, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов желудка, ингибиторы синтеза простагландинов, антигистаминные лекарственные средства и другие;
психогенные факторы:
ситуационные факторы (неблагоприятные условия для проведения полового акта и другие);
травмирующие переживания (навязчивые воспоминания о предшествующих сексуальных срывах, тревожные опасения потерпеть новую неудачу и другие);
партнерские проблемы (нарушения межличностной коммуникации и конфликтные отношения в паре, сексуальные дисгармонии);
личностные факторы (тревожно-мнительные черты характера, повышенная склонность к самоанализу; сниженная самооценка, ошибочные убеждения и установки в отношении половой жизни и прочее).
Основная проблема у женщин заключается в сухости влагалища (недостаточной любрикации). Причины: органические − инфекционные, эндокринные расстройства половой сферы (эстрогенная недостаточность в постменопаузе) и психогенные – приводят к отсутствию полового возбуждения при близости.
У лиц обоих полов отсутствие генитальной реакции может наблюдаться при эндогенных и органических психических расстройствах, а также эпилепсии.
 
F52.3
Оргазмическая дисфункция
 
Общая характеристика. Встречается преимущественно у женщин и связана с целым рядом психологических факторов подавления оргазма:
ситуационные факторы: боязнь забеременеть;
неблагоприятные условия для сексуального контакта;
отсутствие в момент коитуса сексуального желания;
личностные факторы: ложные и негативные установки по отношению к сексуальной жизни и к мужчинам; страх полной потери контроля над своим поведением во время оргазма; тревожное ожидание наступления оргазма и попытки сознательно усилить его приближение; вытесненный в бессознательное травматический сексуальный опыт;
партнерские факторы: сексуальный партнер не создает женщине благоприятных условий для переживания оргазма (как в эмоциональном плане, так и чисто технически); конфликтные отношения с партнером, обусловленные его пьянством, изменами и другим.
При психогенном (невротическом) подавлении оргазма у женщин половое влечение сохранено или незначительно снижено, эрогенные зоны реактивны (чувствительны). Отмечаются эротические сновидения с оргазмом, возможен мастурбационный оргазм. Аноргазмия чаще является вторичной, то есть развивается после периода относительно нормального сексуального функционирования и носит селективный (избирательный) характер, проявляясь с конкретным партнером.
В случаях психогенной аноргазмии, обусловленной неадекватно развитой сексуальностью, женщины изначально не испытывают высокой степени полового возбуждения и оргазма при коитусе (в некоторых случаях оргазм достигается только особым образом, например, при мастурбации струями душа или ритмичным сжатием бедер).
У мужчин оргазмическая дисфункция отмечается значительно реже и сочетается с отсутствием эякуляции при коитусе – анэякуляторное расстройство. В 2/3 случаев оно наблюдается с самого начала половой жизни и обусловлено задержками психосексуального развития. У таких мужчин ночные поллюции являются единственным источником семяизвержения (иногда мастурбация или петтинг), тогда как половой акт любой продолжительности никогда не приводит к эякуляции.
Изменение и отсутствие оргастических ощущений часто наблюдается при шизофрении, аффективных и органических психических расстройствах. Другие факторы торможения оргазма: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, патология иннерваторных структур оргастического рефлекса, гормональная недостаточность, интоксикации (алкоголь, наркотики), прием лекарственных средств (антипсихотики, анксиолитические средства, антидепрессанты, гипотензивные лекарственные средства и другие).
 
F52.4
Преждевременная эякуляция
 
Общая характеристика. Неспособность задерживать эякуляцию на период, достаточный для удовлетворения от полового акта у обоих партнеров, причем эта проблема не является результатом длительного полового воздержания, а также не может быть приписана психическому расстройству или лекарственной терапии.
Причины: нерегулярная половая жизнь; беспокойство мужчины во время полового акта (часто на фоне проблем взаимоотношений с партнершей); привычка к быстрому наступлению эякуляции; сильное возбуждающее эротическое влияние партнерши; отсутствие перцептивного осознания мужчиной ощущений, предваряющих наступление эякуляции, что лишает его возможности пролонгировать коитус; органические факторы (заболевания предстательной железы застойного или воспалительного генеза, присоединение к ним симптомов регионального симпатоза, синдром парацентральных долек с формированием очень низких порогов возбудимости эякуляторного рефлекса).
 
F52.5
Вагинизм неорганического происхождения
 
Общая характеристика. Вагинизм – стойкий спазм окружающих влагалище мышц, при котором интравагинальное введение полового члена невозможно или причиняет боль. Это расстройство считается психогенным. В тех случаях, когда обнаруживается органическая почва для болевых проявлений, речь идет о «псевдовагинизме». Среди нередко встречающихся психических нарушений у женщин, страдающих вагинизмом, следует отметить различные виды невротических расстройств (тревожно-фобические, диссоциативные, ипохондрические), а также специфические расстройства личности: шизоидные, истерические, тревожные (уклоняющиеся). Вагинизм может наблюдаться у женщин, страдающих шизофренией.
F52.6
Диспареуния неорганического происхождения
 
Общая характеристика. Диспареуния у женщин проявляется болевыми ощущениями во время полового акта и может носить характер органический (например, при различных видах воспалительных заболеваний полового аппарата, эндокринных или неврологических расстройствах) и психогенный. Следует исключить болевые ощущения при неправильной технике коитуса или из-за недостаточной любрикации (например, при редукции предварительных ласк). Расстройство часто сопровождается вторичным снижением сексуального влечения.
Если боли при половом сношении имеют соматическую основу, состояние классифицируется как диспареуния (органическая) у женщин (N94.1 по МКБ-10). Необходимо учитывать, что первично возникший органический симптом может удерживаться по невротическому механизму вторичной выгоды, поскольку позволяет женщине под благовидным предлогом избегать нежелательной половой близости или существенно ее ограничить. В основе диспареунии может лежать сильная неприязнь или физическое отвращение к партнеру, который, тем не менее, настаивает на сексуальных контактах. В этих случаях диспареуния носит вторичный характер, а основным расстройством является сексуальное отвращение (F52.10).
У мужчин случаи диспареунии достаточно редки и обычно имеют органическую основу (воспалительные заболевания полового члена, яичек, уретры или простаты, болезненная, деформация эрегированного полового члена при болезни Пейрони). Изредка встречается вариант мужской диспареунии неорганического происхождения – постэякуляторная боль, которая может возникать во время или сразу же после семяизвержения, и связана с непроизвольным сокращением соответствующих мышечных групп.
          
F52.7
Повышенное половое влечение
 
Общая характеристика. Определение сильного сексуального влечения как чрезмерного (патологического) достаточно условно. Если человек ведет интенсивную половую жизнь, но при этом «успевает» проявлять высокую творческую, профессиональную, общественную или иную активность, он не может рассматриваться как человек с патологически усиленным либидо. Патологическую гиперсексуальность отличают не только количественные показатели, свидетельствующие о чрезвычайно высокой сексуальной активности, но и качественные изменения на когнитивном и поведенческом уровнях: удовлетворение высоких сексуальных потребностей становится сверхценной идеей, которой одержим индивид в ущерб прежним социальным связям и всем другим сторонам жизни.
Может иметь невротический, гиперкомпенсаторный характер, вынуждая неуверенных в себе субъектов стремиться как можно чаще подтверждать свою сексуальную состоятельность со все новыми сексуальными партнерами. Гиперсексуальность иногда наблюдается при эндогенных и органических психических расстройствах, приеме некоторых лекарственных средств (леводопа), гормональных нарушениях, наркотических интоксикациях (кокаин, героин, мескалин) и отравлениях угарным газом.
Пароксизмальное повышение либидо с приступами сильнейшего полового возбуждения и повышением чувствительности гениталий к тактильной стимуляции, чувством жара, болями внизу живота и тому подобному весьма характерно для синдрома гипоталамической гиперсексуальности, который относится к рубрике F07.8. При данной патологии женщины мультиоргастичны, сексуально расторможены, склонны к промискуитету. При шизофрении половое возбуждение может возникать только на психическом уровне, не сопровождаясь соответствующими изменениями в гениталиях. Оргазм затруднен или невозможен. Влечение носит компульсивный характер и толкает женщин на беспорядочные половые связи, которые не дают сексуальной разрядки.
 
F52.8
Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью
 
Общая характеристика. К данной группе относят другие сексуальные дисфункции, обусловленные психическими расстройствами или психогенными факторами. Например, посткоитальная дисфория (встречается в основном у мужчин и проявляется тем, что после успешного коитуса у них возникают напряжение, тревога, сильная раздражительность и пониженное настроение), посткоитальные головные боли, компульсивная мастурбация и другие.
 
F52.9
Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью неуточненная
 
К данной рубрике относят сексуальные расстройства неуточненного характера предположительно психогенного генеза.
 
F53.0
Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (послеродовая депрессия)
 
F53.1
Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (послеродовой психоз)
 
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
 
F60 – F69
Общая характеристика. В данном разделе рассматриваются длительно существующие глубокие и стойкие расстройства характера. Эти расстройства либо причиняют серьезный дискомфорт пациенту, либо приводят его к значительным конфликтам с социальным окружением.
Дезадаптивные особенности личности могут проявляться нарушениями в области восприятия и оценки окружающего, эмоциональной сфере, поведении, манере межличностных отношений, способах удовлетворения потребностей.
Расстройства личности широко распространены среди населения. Они часто являются преморбидным фоном для других психических расстройств (расстройств настроения, зависимостей от ПАВ, шизофрении и близких к ней расстройств и других), как правило, утяжеляя течение последних.
 
 
F60.0
Параноидное расстройство личности
 
 
F60.1
Шизоидное расстройство личности
 
F60.2
Диссоциальное расстройство личности
 
F60.3
Эмоционально неустойчивое расстройство личности
 
F60.4
Истерическое (гистрионное) расстройство личности
 
F60.5
Ананкастное расстройство личности
 
F60.6
Тревожное расстройство личности
 
F60.7
Зависимое расстройство личности
 
F63
Расстройства привычек и влечений
 
F63.0
Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг)
 
F63.1
Патологическое стремление к поджогам (пиромания)
 
F63.2
Патологическое влечение к воровству (клептомания)
 
F63.3
Трихотилломания
F63.8
Другие расстройства привычек и влечений
 
F63.9
Расстройство привычек и влечений неуточненное
 
Общая характеристика. Данные расстройства являются, как правило, симптомами других психических заболеваний – органических, аффективных, расстройств личности и других – и в изолированном виде почти не встречаются, за исключением патологического пристрастия к азартным играм (гемблинга). Поэтому необходимо подробное обследование для установления природы основного заболевания при его наличии и его лечение.
Многие расстройства привычек и влечений проявляются в детском или подростковом возрасте.
 
F64
Расстройства половой идентификации
 
F64.0
Транссексуализм
 
Общая характеристика. Диагноз транссексуализма основывается на следующих критериях:
стабильное и неизменяемое чувство принадлежности к противоположному полу;
дискомфорт и ощущение несоответствия своему биологическому полу;
постоянная озабоченность и желание избавиться от первичных и вторичных половых признаков и приобрести противоположные признаки путем хирургического и гормонального лечения;
существование стойкой транссексуальной идентификации не менее 2 лет.
Дополнительными диагностическими признаками являются развитие данных нарушений в раннем детском возрасте (расстройство половой идентификации в детском возрасте – F64.21), отсутствие симптомов другого психического заболевания и врожденных аномалий развития половых органов.
 
 
F64.1
Трансвестизм двойной роли
 
Общая характеристика. Трансвестизм двойной роли – ношение одежды противоположного пола как часть образа жизни с целью получения удовольствия и душевного комфорта от собственного внешнего вида и временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу. Переодевание не сопровождается сексуальным возбуждением, что отличает его от фетишистского трансвестизма (смотри F65.1).
Дифференциально-диагностическими критериями трансвестизма двойной роли являются:
желание выглядеть подобно лицу противоположного пола и реализация этого желания посредством использования атрибутов соответствующей одежды;
периодичность возникновения данного желания;
парциальность, избирательность переодевания (осуществляется в одиночестве, в незнакомой обстановке и т. п.);
социальная половая роль соответствует биологическому полу;
гетеросексуальная направленность полового влечения.
Дифференциальная диагностика проводится с психическими расстройствами (шизофрения, органические поражения мозга), в рамках которых могут присутствовать явления трансвестизма.
Включаются:
нарушение половой идентификации нетранссексуального типа в подростковом возрасте;
нарушение половой идентификации нетранссексуального типа в зрелом возрасте.
 
F64.2
Расстройство половой идентификации в детском возрасте
 
Общая характеристика. Расстройство, обычно проявляется в раннем детстве (всегда до начала пубертатного периода), до 10 лет. Характеризуется постоянной интенсивной неудовлетворенностью по поводу зарегистрированного пола вместе с настойчивым желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к противоположному полу. Это стойкая озабоченность одеждой и/или занятиями, свойственными противоположному полу, и/или отвергание своего собственного пола. Диагноз предполагает наличие глубокого нарушения чувства принадлежности к мужскому или женскому полу; явно маскулинного поведения у девочек или феминного поведения у мальчиков для этого недостаточно. Диагноз не может быть установлен, если к моменту появления признаков нарушения половой идентификации индивид уже достиг пубертатного возраста.
 
F64.8
Другие расстройства половой идентификации
 
Общая характеристика. К данной диагностической рубрике отнесены расстройства половой идентификации, при которых у пациента отсутствует постоянное стремление изменить свой пол или приобрести особенности другого пола с помощью хирургического метода или гормонального лечения.
К ним относятся:
дети (до 10 лет) с устойчивым желанием переодеваться в одежды противоположного пола, без других критериев для детского расстройства идентификации пола, перечисленных в рубрике F64.2;
взрослые с кратковременным переодеванием в одежды противоположного пола, связанным со стрессом;
взрослые с клиническими признаками транссексуализма продолжительностью менее чем два года;
лица, которые постоянно одержимы идеей кастрации или ампутации полового члена без желания приобрести сексуальные характеристики другого пола.
По степени тяжести расстройства идентификации пола в данной рубрике располагаются в виде континуума: в наиболее легких случаях субъекты осознают свою принадлежность к истинному полу, но это вызывает у них дискомфорт, не приводящий однако к заметной дезадаптации в жизни в целом. В тяжелых случаях дискомфорт по поводу собственного пола столь велик, что вызывает стойкую, тотальную дезадаптацию во всех сферах жизни личности.
Дифференциальная диагностика состояния должна быть проведена как внутри диагностической рубрики – с транссексуализмом, трансвестизмом двойной роли, расстройствами половой идентификации у детей, так и с другими диагностическими рубриками (шизофрения, хронические бредовые расстройства, органические психические расстройства, расстройства личности и другие). Необходимо исключить также группу интерсексуальных расстройств – синдром Турнера, синдром Клайнфельтера, врожденную вирилизацию, псевдогермафродитизм, синдром андрогенной нечувствительности.
 
 
F64.9
Расстройство половой идентификации неуточненное
 
Общая характеристика. К данной рубрике отнесены наиболее легкие нарушения половой идентификации, затрагивающие полоролевые характеристики индивида − трансформация полоролевого поведения и гиперролевое поведение.
Трансформация полоролевого поведения – формирование полового поведения, свойственного другому полу, при правильном половом самосознании.
Легкие нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе являются фоном для основного фактора патогенеза полоролевых нарушений – микросоциальных влияний в раннем детском возрасте. К ним относятся: попытки родителей воспитывать ребенка в «другом поле»; нарушения половых ролей в семье (маскулинное поведение у матери и фемининное у отца); неполные семьи, в которых мать воспитывает сына «по своему образу и подобию»; изоляция девочек от матери или недостаточная материнская любовь и отсутствие ласки в детстве.
Полоролевые нарушения проявляются уже с 3-6 лет: девочки играют в мальчишеские игры, дерутся, охотно надевают мальчишескую одежду, а мальчики растут мягкими, ласковыми, послушными, избегают конфликтов, любят помогать дома по хозяйству, опекают малышей, с удовольствием занимаются музыкой, танцами.
Взрослым женщинам с трансформацией половой роли свойственны негативное отношение к представительницам своего пола, строгая одежда, безразличие к украшениям и косметике, короткая стрижка, выбор мужских профессий, товарищеское отношение к мужчинам. Характерно запаздывание интереса к половой жизни, причем влюбленность чаще носит платонический характер, а попытки партнера перейти к интимным ласкам воспринимаются ими как оскорбление (сексуальная адаптация протекает легче со старшими по возрасту и социальному положению мужчинами). Реже у них наблюдается раннее начало половой жизни с беспорядочными связями, которые долго не приносят сексуального удовлетворения. Женщины с трансформацией полоролевого поведения обнаруживают садистические наклонности, которые обычно реализуются ими через моральное унижение партнера.
Феминизированные мужчины достаточно хорошо социально адаптируются. В силу своей мягкости, конформности, домовитости они находят себя в кулинарном искусстве, моделировании и пошиве одежды и т.п. В браке избавляют жену от домашних забот. Однако их пассивность в половой близости может приводить к супружеским конфликтам и даже разрыву отношений.
Мужчины и женщины с трансформацией полоролевого поведения обычно обращаются с жалобами на трудности в сексуальных отношениях с противоположным полом. Кроме того, полоролевая трансформация нередко сочетается с гомосексуальной ориентацией, которая может послужить поводом для консультации у специалиста.
Общая характеристика. Гиперролевое (гиперфемининное либо гипермаскулинное) поведение характеризуется чрезмерным усилением некоторых особенностей половой роли. Гипермаскулинное поведение у детей (с 10 лет) может встречаться как компенсаторное, связанное со стремлением к лидерству, которое они поддерживают в группе сверстников крайней жестокостью. В большинстве случаев подобное поведение является транзиторным и с возрастом сглаживается. Гипермаскулинное поведение у мужчин выражается в повышенной агрессивности, жестокости, пренебрежении к домашней работе и «женским» чертам характера, стремлении к получению сугубо «мужских» профессий, игнорировании сексуальных потребностей женщины, подчас грyбом принуждении ее к половой близости и причинении ей боли (элементы садизма).
Гиперфемининное поведение характеризуется подчеркнутой пассивностью, подчиняемостью, полной самоотдачей, материнским заботливым отношением не только к детям, но и ко всем окружающим, домовитостью. Таким женщинам свойственны конформность, умение приспособиться к любым требованиям партнера, женственность, кокетcтво, увлечение косметикой, нарядами. В половой жизни все их усилия сосредоточены на удовлетворении мужчины, порой даже в ущерб себе. Для них характерны некоторые мазохистские наклонности.
Гиперролевое поведение (обычно у мужчин) может существенно затруднять взаимную адаптацию партнеров. Но все же в большинстве случаев его относят к крайним вариантам нормы, за исключением патологического гиперролевого поведения, которое предполагает выраженные проявления садизма и/или мазохизма (смотри F65). Важным фактором формирования патологических форм гипермаскулинного поведения является отсутствие у маленького ребенка (в возрасте до 3 лет) тактильного и эмоционального контакта c матерью или другим ухаживающим за ним лицом, к которому в норме должна возникать первая привязанность. Это способствует развитию y детей агрессивного поведения, причем садистические элементы (систематическое издевательство над животными, младшими детьми или более слабыми сверстниками), которые возникают достаточно рано, в последующем обычно сохраняются и создают основу для развития садизма. Гиперролевое поведение на фоне трансформации половой роли часто ведет к возникновению инвертированных патологических гиперролевых установок: у женщин – проявлений садизма, y мужчин – мазохизма.

F65
Расстройства сексуального предпочтения
 
Общая характеристика. Критериями сексуальной нормы в целом являются следующие признаки:
парность;
гетеросексуальность (имеет относительный характер);
половозрелость партнеров;
добровольность связи;
стремление к обоюдному наслаждению;
отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнера и другим лицам.
Включаются: сексуальная девиация; парафилии.
Исключаются проблемы, связанные с ориентацией по полу (F66).
Общие критерии расстройства полового предпочтения:
индивидууму свойственны периодически возникающие сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы и поступки;
индивидуум поступает в соответствии с этими влечениями или испытывает значительный дистресс из-за них;
это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.
Тяжесть расстройств сексуального предпочтения определяется в первую очередь степенью дезадаптирующего влияния девиантной сексуальности на жизнь пациента.
 
 
F65.0
Фетишизм
 
Общая характеристика. Использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве важного источника сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения.
 
 
F65.1
Фетишистский трансвестизм
 
Общая характеристика. Надевание одежды противоположного пола главным образом для достижения сексуального возбуждения. При достижении оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду и предметы туалета, свойственные противоположному полу.
 
 
F65.2
Эксгибиционизм
 
Общая характеристика. Периодически возникающая или постоянная наклонность к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) без намерений вступить с ними в сексуальную близость. Обычно демонстрация гениталий сопровождается половым возбуждением и мастурбацией.
 
F65.3
Вуайеризм
 
Общая характеристика. Периодически возникающее или постоянное стремление тайно подглядывать за людьми во время половой близости или других интимных действий (во время переодевания), что обычно сочетается с половым возбуждением и мастурбацией.
 
F65.4 Педофилия
 
Общая характеристика. Постоянное или преобладающее предпочтение половой активности с детьми препубертатного или раннего пубертатного возраста. При этом субъекту не менее 16 лет и он минимум на 5 лет старше ребенка.
 
F65.5
Садомазохизм
 
Общая характеристика. Предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого с включением минимум одного из следующих переживаний: боли, унижения, установления зависимости. При этом садомазохистская активность является основным источником сексуальной стимуляции или необходима для полового удовлетворения.
 
F65.6
Множественные расстройства сексуального предпочтения
 
Общая характеристика. Сочетание у одного индивидуума нескольких аномальных сексуальных предпочтений без четкого преобладания одного из них.
 
F65.8
Другие расстройства сексуального предпочтения
 
Общая характеристика. Множество других вариантов нарушений полового предпочтения и сексуальной активности, каждое из которых является относительно редким. К ним относятся: непристойные телефонные звонки, прикосновения к незнакомым людям и трение о них в многолюдных общественных местах (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), трупами (некрофилия), использование удушения для усиления возбуждения, предпочтение партнеров с особыми анатомическими дефектами, например, ампутированной конечностью (апотемнофилия) и прочее.
 
F65.9 Расстройство сексуального предпочтения, неуточненное
 
Общая характеристика. Неуточненные девиации полового влечения или сексуального поведения.
 
F66
Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией
 
F66.0
Расстройство полового (психосексуального) созревания
 
Общая характеристика. К данной группе относят нарушение психосексуального развития, проявляющееся в сомнениях молодых людей в собственной половой принадлежности или сексуальной ориентации.
 
F66.1
Эго-дистоническая сексуальная ориентация по полу
 
Общая характеристика. К данной группе относятся случаи, когда половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнений, однако индивидуум хочет, чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических или поведенческих расстройств, и может искать лечение с целью их изменения.
 
F66.2
Расстройство сексуальных отношений
 
Общая характеристика. К данной группе относятся случаи, где нарушения половой принадлежности или сексуального предпочтения вызывают трудности в формировании или обеспечении отношений с сексуальным партнером.
 
F66.8
Другие расстройства психосексуального развития
 
К данной группе относятся преждевременное психосексуальное развитие и его задержки (ретардации).
Общая характеристика. Преждевременное психосексуальное развитие – раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание. Причины: врожденное или раннее поражение глубоких структур мозга, проявляющееся снижением порогов оргастического рефлекса, которое способствует закреплению патогенных влияний социальных факторов (растление и совращение ребенка подростками или взрослыми), а также психических расстройств, приводящих к трудностям коммуникации и ранней фиксации интереса детей на сексуальной сфере (шизофрения, начавшаяся в раннем возрасте, олигофрения, расстройства поведения). Реализация различных, часто девиантных форм половой активности в возрасте до 10 лет приводит к их прочной фиксации с формированием выходящего за рамки нормы сексуального стереотипа, который в дальнейшем практически не поддается терапевтической коррекции.
Общая характеристика. Задержки психосексуального развития (далее – ЗПР) – отставание сроков становления сексуальности от возрастной нормы пациента.
Причины: соматогенные (эндокринная патология); психогенные (общее отставание психического развития, чаще – изолированные формы задержек, обусловленные шизоидным, истерическим, тревожным расстройствами личности либо шизофренией); социогенные (родительская гиперопека детей вплоть до 18 лет, их изоляция от сверстников, неправильное воспитание с акцентом на постыдном характере всего, что связано с сексуальностью).
ЗПР у детей не привлекают внимания их родителей, проявляясь отсутствием полового любопытства, игнорированием полоролевых игр или их смещением на школьный возраст. У взрослых становление зрелой сексуальности задерживается на платонической или эротической стадиях. Это приводит к значительным затруднениям (часто неудачам) при попытках половых контактов, поскольку у таких пациентов не сформированы навыки адекватного платонического и эротического общения с лицом противоположного пола, обеспечивающие гармоничный переход к коитусу.
 
 
F66.9
Расстройство психосексуального развития неуточненное
 
Умственная отсталость
 
F70 – F73
Общая характеристика. Умственная отсталость – значительное отставание интеллектуального развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет (в более легких случаях – лишь к школьному возрасту) и сопровождается нарушением адаптивного поведения. Чем тяжелее отставание, тем раньше оно обнаруживается.
Проявляется в когнитивной сфере, речи, моторике, социальном функционировании, способности к обучению. Носит непрогредиентный характер, однако при отсутствии специального обучения может нарастать. В то же время при легкой степени умственной отсталости обучение по специальной программе может обеспечить полноценное функционирование в обществе и получение профессии.
В одной трети случаев на фоне умственной отсталости может наблюдаться широкий диапазон сопутствующих психических и поведенческих расстройств, которые утяжеляют клиническую картину и нуждаются в специальном лечении. Эти сопутствующие расстройства должны указываться в диагнозе.
Наиболее характерным проявлением умственной отсталости в ходе обследования является равномерно низкий уровень результатов по всем видам тестов для оценки интеллекта, включая усвоение новой информации, краткосрочную память, использование понятий и решение проблем.
 
 
F70
Легкая умственная отсталость
 
Общая характеристика. Уровень когнитивных способностей находится в диапазоне IQ 50-69 по тесту Векслера, что условно соответствует умственному возрасту 9-12 лет.
Социальное функционирование ограничено, но возможно в любой общественной группе. Возможно достижение полной независимости в уходе за собой, в домашних навыках.
Основные затруднения – в школьной успеваемости, задержке обучения чтению, письму, социальной и эмоциональной незрелости.
Возможно обучение как неквалифицированному ручному труду, так и профессии, не требующей высокой квалификации.
 
 
F71
Умеренная умственная отсталость
 
Общая характеристика. Уровень когнитивных способностей находится в диапазоне IQ 35-49 по тесту Векслера, что условно соответствует умственному возрасту 6-9 лет.
Уровень социального функционирования ограничен пределами семьи и специальной группы. Отставание заметно с раннего детства и проявляется в развитии понимания и использования речи, навыков самообслуживания и моторики. В специальной школе развиваются только базисные навыки. Пациенты нуждаются в постороннем надзоре, независимое функционирование практически недостижимо. Часто сочетается с аутизмом, эпилептическим синдромом или другой неврологической патологией.
 
F72
Тяжелая умственная отсталость
 
Общая характеристика. Уровень когнитивных способностей – в диапазоне IQ 20-34 по тесту Векслера, что условно соответствует умственному возрасту 3-6 лет.
Как правило, сочетается с выраженными моторными нарушениями, недоразвитием речи, вплоть до ее полного отсутствия, часты эпилептиформный синдром и психомоторное возбуждение. Пациенты нуждаются в постороннем надзоре и уходе.
 
F73
Глубокая умственная отсталость
 
Общая характеристика. Уровень когнитивных способностей IQ ниже 20 по тесту Векслера, что условно соответствует умственному возрасту до 3 лет, часто не определяется.
Пациенты не способны к пониманию и выполнению требований или простых инструкций. Большинство таких пациентов неподвижны или резко ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала. Моторика грубо нарушена, имеются тяжелые неврологические нарушения. Нуждаются в постоянной помощи и надзоре.
 
Расстройства психологического (психического) развития
 
F80 – F89
F80
Специфические расстройства развития речи и языка.
 
Общая характеристика. К данной группе относятся расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах онтогенеза. Состояние нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами.
Специфические расстройства развития речи часто приводят к таким вторичным последствиям, как трудности при чтении и письме, нарушения межличностных отношений, нарушения в эмоциональной и поведенческой сферах.
 
 
F80.0
Специфическое расстройство речевой артикуляции (дислалия)
 
Общая характеристика. Дислалия – нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохраненной иннервации речевого аппарата.
Проявляется в неправильном звуковом оформлении речи: в искаженном произнесении звуков, в их заменах, смешении, пропусках.
Формирование нормального звукопроизношения у детей происходит до 4-5 лет.
Распространенность расстройства составляет 10% у детей младше 8 лет и 5% у детей старше 8 лет. У мальчиков встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек.
Различают:
парциальную (простую) дислалию, проявляющуюся выпадением одного или двух звуков, речь остается понятной;
множественную дислалию, которая касается более чем двух звуков, понимание речи затруднено;
универсальную дислалию, которая касается множества звуков; речь при этом непонятна.
Физиологическая дислалия является нормальной переходной стадией в процессе развития речи, заканчивается на четвертом году жизни. Если нарушения звукопроизношения сохраняются, можно говорить либо об органической, либо о функциональной дислалии.
Органическая дислалия обусловлена анатомическими дефектами артикуляционного аппарата (неправильный прикус, деформация верхнего неба, языка, короткая уздечка и другие).
Функциональная дислалия характеризуется дефектами звукопроизношения при отсутствии органических нарушений в строении артикуляционного аппарата, аналогичные нарушения часто встречаются у родственников ребенка. Причинами возникновения функциональной дислалии могут быть неправильное речевое воспитание, иноязычное речевое окружение, отсутствие разумного контроля за развитием речи, нарушения фонематического слуха, минимальная мозговая дисфункция, соматическая ослабленность ребенка.
Дети с расстройством развития артикуляции могут иметь сопутствующие нарушения социального, эмоционального и поведенческого характера.
 
F80.1
Расстройство экспрессивной речи
 
Общая характеристика. Специфическое нарушение развития речи, при котором отсутствует или ограничено пользование речью при относительно сохранном понимании речи. Нарушение речи нельзя объяснить за счет умственной отсталости, неадекватного обучения.
Недоразвитие обусловлено поражением речевых зон доминантного полушария.
Основными проявлениями моторной алалии являются:        
задержка темпа нормального усвоения языка (первые слова появляются в 2-3 года, отсутствие лепета, поздно формируется фразовая речь – после 4 лет, возможно, к 5-6 годам;
наличие в той или иной степени выраженности нарушений формирования грамматической, лексической и фонематической сторон речи;
удовлетворительное понимание обращенной речи (в случае грубого недоразвития речи могут наблюдаться трудности в понимании сложных речевых конструкций, но при этом понимание обиходно-бытовой речи всегда сохранено).
Фонематические нарушения проявляются в дефектах звукопроизношения.
Лексические нарушения характеризуются бедностью словарного запаса, низким уровнем словесного обобщения, сложностями формирования речевого высказывания.
Грамматические нарушения проявляются ошибками в употреблении словесных окончаний, нарушений словообразования, неправильное использование предлогов, местоимений, спряжений, склонений глаголов, существительных.
Характерно адекватное использование невербальных реплик, жестов, стремление к общению.
По степени тяжести речевые расстройства могут быть различными: от легких форм до тяжелых, при которых практически имеет место анартрия.
Речевые нарушения часто сочетаются с эмоционально-волевыми, церебрастеническими, поведенческими нарушениями, имеет место общая моторная неловкость, дискоординация движения, двигательная замедленность или гиперактивность.
При малой речевой активности страдает общая познавательная деятельность ребенка.
В данную группу включаются:
задержки (нарушения) речевого развития, проявляющиеся в общем недоразвитии речи (далее – ОНР) I-III уровней;
моторная алалия;
моторная афазия.
ОНР I-й уровень: характеризуется отсутствием речевых средств общения или лепетным состоянием;
ОНР II-й уровень: характеризуется осуществлением общения посредством использования постоянного, хотя искаженного и ограниченного запаса общеупотребительных слов;
ОНР III-й уровень: характеризуется наличием развернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития.
 
F80.2
Расстройство рецептивной речи
 
Общая характеристика. Специфическое нарушение развития речи, при котором понимание ребенком речи ниже уровня, соответствующего его умственному развитию, при сохранном элементарном слухе.
Ранние признаки – неспособность реагировать на знакомые названия с раннего детства, неспособность идентифицировать несколько предметов к 18 месяцам, неспособность следовать простым инструкциям в возрасте 2 лет.
Поздние нарушения – неспособность к пониманию грамматических структур – отрицаний, сравнений, вопросов.
При сенсорной алалии не формируется связь между словом и предметом, словом и действием. Страдают все компоненты речи, что приводит к задержке интеллектуального развития.
Характерно нормальное использование жестов, нормальные ролевые игры, отношение к родителям.
Часты эмоциональные компенсаторные реакции, гиперактивность, невнимательность, социальная неприспособленность, тревога, чувствительность, изоляция от сверстников.
В данную группу включаются:
сенсорные агнозии (словесная глухота);
сенсорная алалия;
сенсорная афазия.
 
F80.3
Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау – Клеффнера)
 
Общая характеристика. Синдром Ландау – Клеффнера (далее – СЛК) включает в себя приобретенную афазию, наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ и эпилептических припадков, нарушения поведения в виде гиперактивности, агрессивности, аутичности.
Развивается у здоровых детей в возрасте 3-8 лет на фоне нормально сформированной речи. Однако наличие у ребенка таких речевых нарушений как заикание, дизартрия, общее недоразвитие речи до манифеста заболевания не могут служить критериями исключения СЛК. Мальчики болеют несколько чаще девочек, соотношение 1,7:1. Встречается редко, ежегодно в мире регистрируется около 50 новых случаев.
Начало заболевания проявляется утратой в распознавании и дифференцировке устной речи и знакомых звуков (вербальная агнозия), при этом контакт с ребенком на невербальном уровне с помощью жестов или письма, особенно на ранних этапах болезни, сохранен. Крайне редко синдром Ландау – Клеффнера может начинаться с утраты навыков экспрессивной речи без вербальной агнозии.
От начала заболевания до полной потери речи проходят недели, реже – месяцы. Могут отмечаться кратковременные ремиссии, с частичным или полным восстановлением речи. В некоторых случаях, особенно когда речевым нарушениям предшествовал эпилептический припадок, возможно острое развитие симптомов (в течение нескольких дней).
Эпилептические припадки наблюдаются у 70-80% пациентов. Приступы могут как предшествовать афазии, так и появляться на фоне речевых нарушений. Наиболее часто это простые парциальные моторные приступы, сложные парциальные припадки, генерализованные тонико-клонические приступы, атонические, атипичные абсансы, реже – миоклонические приступы, вовлекающие лицо и глаза. Приблизительно 1/3 пациентов имеют только один припадок за всю историю болезни. Корреляций между частотой припадков и степенью речевых нарушений не прослеживается.
Изменения на ЭЭГ служат одним из основных критериев в постановке диагноза. На «рутиной» ЭЭГ во время бодрствования выявляются разряды «острых» волн, комплексов «острая-медленная волна» в височных, задне-височных, теменно-затылочных отведениях. Во время сна отмечается нарастание индекса эпилептиформной активности вплоть до электрического эпилептического статуса. Характерно наличие выраженной эпилептиформной активности в фазу быстрого сна.
 
F81
Специфические расстройства развития школьных навыков
 
Приобретение школьных навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием неблагоприятных условий обучения и не связаны с умственной отсталостью, получением мозговой травмы или психическим заболеванием.
Нарушение должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться в ходе образования.
Нарушения не должны быть обусловлены некорригированными зрительными или слуховыми расстройствами.
 
 
F81.0
Специфическое расстройство чтения (дислексия)
 
Общая характеристика. Представляет собой расстройство развития способности к чтению, включающее задержку и нарушение этой способности, которое нельзя объяснить умственной отсталостью или неадекватным обучением и которое не является результатом дефекта зрения, слуха или неврологического расстройства.
Диагностируется в возрасте 7-8 лет.
Дислексия – специфическое расстройство чтения, проявляющееся в многочисленных ошибках (замены, пропуски, перемена местами или добавление слов или частей слов). Включает замедленный темп чтения, трудности при начале чтения вслух, длительные задержки и потеря строчек в тексте, неправильные интонации при чтении вслух, случайные замены слов в предложении или в словах букв, нарушения понимания прочитанного текста.
Характерны сопутствующие эмоциональные и поведенческие расстройства.
Распространенность расстройства достигает 4-8% у детей школьного возраста.
 
F81.1
Специфическое расстройство спеллингования (дисграфия)
 
Общая характеристика. Дисграфия – нарушение становления процессов письма и одна из форм недоразвития письменной речи, проявляющаяся в многочисленных типичных ошибках стойкого характера.
Навыки чтения и понимание прочитанного должны быть в пределах нормы, трудности письма не должны быть обусловлены неадекватным обучением или дефектами зрительных, слуховых, неврологических заболеваний.
Трудности в освоении навыков чтения и письма могут отрицательно влиять на формирование личности ребенка. Постоянные неудачи в учебе способны сформировать и закрепить такие черты, как неуверенность, тревожность, замкнутость, заниженная самооценка. У детей развиваются невротические, депрессивные состояния либо оппозиционное и агрессивное поведение.
Распространенность – 4-8% у детей школьного возраста.
 
F81.2
Специфическое расстройство арифметических навыков (дискалькулия).
 
Общая характеристика. Дискалькулия – специфическое расстройство навыков счета, которое нельзя объяснить общим недоразвитием или неадекватным обучением.
Основные проявления:
трудности в цифровой семантике: счетные операции недоступны пониманию, не устанавливаются количественные соотношения, отсутствует представление о числовом пространстве;
трудности в осознанном овладении счетом: ошибочный счет, с трудом дается таблица умножения, сложение, вычитание, деление, умножение, особенно с переходом через десяток;
число не может переводиться в другую кодовую систему: арабская цифра не может быть переведена в аналогичное количество;
нарушения внимания: цифры списываются с ошибками, число, удерживаемое в памяти, при вычислениях переносится с ошибками, арифметические знаки остаются без внимания или списываются неправильно.
Характерны сопутствующие эмоциональные и поведенческие нарушения.
Распространенность данного расстройства – от 4 до 6% у детей школьного возраста, у девочек встречается чаще.
 
F81.3
Смешанное расстройство учебных навыков
 
Общая характеристика. Сочетанные специфические расстройства школьных навыков включают нарушения чтения, письма, счета.
Расстройство школьных навыков специфично для детей младшего школьного возраста и тесно связано с нарушениями речи в дошкольном возрасте – дислалией, алалией и задержками темпа формирования речи. Нередко рассматривается как парциальная задержка психического развития и существует как особая проблема обучения, не связанная с умственной отсталостью, дефектами воспитания, мозговой травмой или психическим заболеванием.
Школьная неуспеваемость при этом носит более тяжелый характер из-за патологического влияния одного дефекта на другой.
 
 
F82
Специфическое расстройство развития двигательных функций
 
Общая характеристика. Расстройство включает специфические нарушения развития моторики, которые характеризуются выраженным нарушением двигательной координации, моторика не соответствует возрасту и общему уровню интеллектуального развития, при этом расстройство не обусловлено неврологическим заболеванием. Чаще всего замедлено развитие статической моторики.
Нарушен темп, гармоничность, уверенность произвольных движений. Дети часто натыкаются на предметы, падают. Обнаруживают неловкость в обращении с ножницами, плохо рисуют. В школьном возрасте нарушена координация при письме: плохой почерк, несоблюдение строки, замедленный темп работы. Нарушено восприятие формы, размера, различения фигуры и фона, пространственной ориентации.
Моторная неловкость может сочетаться с нарушениями развития речи, в школьном возрасте – с нарушениями чтения, письма, расстройством счета. Дети поздно обучаются плаванию, умению ездить на велосипеде, спортивным навыкам.
Характерны сопутствующие эмоциональные или поведенческие нарушения.
Распространенность составляет 6% у детей в возрасте от 5 до 11 лет.
 
F84
Общие расстройства развития
 
Включают группу расстройств, характеризующихся качественными аномалиями в социальном общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и действий. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества, всегда – в первые 5 лет жизни ребенка.
 
 
F84.0
Детский аутизм
 
Общая характеристика. Распространенность составляет 4-5 случаев на 10 000 детей. Преобладают перворожденные мальчики (в 3-5 раз чаще, чем девочки), но у девочек аутизм имеет более тяжелое течение.
Начало расстройства – в возрасте до 2-3 лет, редко бывает период нормального развития.
Всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия. Такие дети неспособны устанавливать теплые эмоциональные взаимоотношения с людьми, одинаково ведут себя с людьми и неодушевленными предметами. Типичным является отсутствие глазного контакта.
Характерны качественные нарушения коммуникации, недостаточное использование речи для установления социальных контактов.
Деятельность и игра аутичных детей характеризуется ригидностью, повторяемостью, монотонностью. Типично причудливое поведение и манерность.
Дополнительные симптомы: внезапные вспышки гнева, раздражения, страхи; поведение с аутоагрессией (удары головой, кусания, царапания, выдергивания волос), агрессией; нарушения сна, энурез, энкопрез, проблемы с питанием. Могут быть судорожные припадки.
Интеллект чаще всего нарушен – примерно 70% детей имеют умственную отсталость (40% детей имеют IQ ниже 55; 30% – от 50 до 70, 30% – IQ выше 70).
 
F84.1
Атипичный аутизм
 
Общая характеристика. Данное расстройство характеризуется наличием атипичной, не соответствующей завершенной картине раннего детского аутизма симптоматикой. Как правило, проявляется после 3-летнего возраста. Наиболее часто встречается у детей с глубокой умственной отсталостью, низким уровнем функционирования и у лиц с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи.
 
F84.2
Синдром Ретта
 
Общая характеристика. Прогрессирующее дегенеративное заболевание, предположительно генетического происхождения (связывают с нарушениями в Х-хромосоме). Всегда предшествует период нормального развития. Характерна стадийность течения.
I стадия – аутистическая (возраст ребенка – 6-12 месяцев) – замедляется психическое развитие, снижается интерес к игровой деятельности, появляется мышечная дистония, замедление роста головы.
II стадия (возраст – 12-24 месяца) – быстрый распад ранее приобретенных навыков, речи. Поведение становится беспокойным. В кистях рук появляются движения «моющего» характера, сжимания рук. Походка приобретает атактический характер. У детей меняется дыхание, на фоне обычного ритма возникают периоды учащенного дыхания, сменяющиеся апноэ. В 50-80% случаев возникают эпилептические припадки.
III стадия – псевдостационарная (от нескольких лет до 10 лет) – на первый план выступают глубокая умственная отсталость, судорожные приступы. Появляется крупно-размашистый тремор рук, головы.
IV стадия – тотальная деменция (обычно к 10 годам) – прогрессируют двигательные нарушения, больные становятся обездвиженными, нарастают спастичность, мышечные атрофии, вторичные деформации – сколиоз.
 
F84.3
Другое дезинтегративное расстройство
детского возраста
 
Общая характеристика. Быстро прогрессирующее слабоумие у детей раннего возраста с потерей ранее приобретенных навыков, с появлением аномалий социального, коммуникативного или поведенческого функционирования.
После периода нормального развития до 2-3 лет в течение 6-12 месяцев формируется тотальное слабоумие. Ребенок становится своенравным, раздражительным, гиперактивным. Речь обедняется, затем распадается. Утрачиваются ранее приобретенные поведенческие, игровые и социальные навыки. Теряется контроль над функцией кишечника и мочевого пузыря. Затем может наступить незначительное улучшение. Расстройство часто сочетается с прогрессирующим неврологическим заболеванием.
 
F84.4
Гиперактивное расстройство, сочетающееся
с умственной отсталостью и стереотипными движениями
 
Общая характеристика. Наличие умеренной, глубокой и тяжелой умственной отсталости, сочетающейся с выраженной гиперактивностью и стереотипным поведением.
 
 
F84.5
Синдром Аспергера
 
Общая характеристика. Характерно наличие качественных нарушений в социальном взаимодействии, сочетающееся со стереотипными, повторяющимися моделями поведения, интересов и видов деятельности.
Расстройство не сопровождается клинически значимой задержкой интеллектуального и речевого развития. Степень выраженности расстройств различна. Речь развивается рано, она разнообразна, с богатым словарным запасом, оригинальными словосочетаниями.
Отличие речи у этих пациентов состоит в том, что они говорят, когда хотят, не обращаясь к слушателям (спонтанная речь), часто ведут разговоры с самими собой.
 
Эмоциональные расстройства, расстройства поведения, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте
 
F90 – F98
F90
Гиперкинетические расстройства
 
Общая характеристика. Гиперкинетическое расстройство (синоним – синдром дефицита внимания и гиперактивности (далее – СДВГ)) встречается с частотой 3-8% в детской популяции.
Проявляется тремя группами симптомов: дефицитом внимания, гиперактивностью и импульсивностью, которые затрудняют социальное функционирование ребенка в детском саду, школе, дома, развлекательных центрах и других общественных местах. Для постановки диагноза необходимо, чтобы указанные нарушения сохранялись на протяжении 6 месяцев и более.
Большая часть поведенческих проблем гиперактивных детей обусловлена не «плохим воспитанием», а особенностями функционирования ЦНС, прежде всего – дефицитом дофаминовых структур мозга.
СДВГ не ограничивается детским возрастом: если симптомы гиперактивности (непоседливости) уходят с периодом полового созревания (12-14 лет), то импульсивность (нетерпеливость) и когнитивные нарушения, связанные с дефицитом внимания, сохраняются в большей или меньшей степени на протяжении всей жизни.
Определенная слабость нервной системы ребенка с СДВГ обуславливает большую частоту коморбидных психических расстройств детского возраста: специфического расстройства развития речи, заикания, энуреза, энкопреза, тиков, расстройств тревожно-фобического спектра, расстройств приобретения школьных навыков.
 
F90.0
Нарушение активности и внимания
 
Общая характеристика. Клинический вариант СДВГ без явных оппозиционных нарушений поведения (смотри F90.1).
 
F90.1
Гиперкинетические расстройства поведения
 
Общая характеристика. Клинический вариант СДВГ с явными оппозиционными нарушениями поведения в виде повышенной обидчивости, сердитости, раздражительности, когда ребенок часто спорит, пререкается со взрослыми, нередко бросает вызов или отказывается выполнять требования взрослых, преднамеренно выполняет действия, раздражающие других людей.
 
F90.8
Другие гиперкинетические расстройства
 
F90.9
Гиперкинетическое расстройство неуточненное
 
Имеются в виду клинические случаи, когда нельзя дифференцировать между F90.0 и F90.1.
 
F91
Расстройства поведения
 
Общая характеристика. Сборная группа расстройств, в которую включены различные типы диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения, явно выходящие за рамки соответствующих возрасту социальных норм. Такие расстройства требуют проведения индивидуального обследования для установления причин (биологических, социальных, индивидуально-психологических и других) нарушенного поведения.
 
F91.0
Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи
 
 
F91.1
Несоциализированое расстройство поведения
 
F91.2
Социализированное расстройство поведения
 
F91.3
Вызывающее оппозиционное расстройство
 
F92
Смешанные расстройства поведения и эмоций
 
F92.0
Депрессивное расстройство поведения
 
F92.8
Другие смешанные расстройства поведения и эмоций
 
F92.9
Смешанное расстройство поведения и эмоций, неуточненное
 
F93
Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста
 
F93.0
Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой
 
F93.1
Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте
 
F93.2
Социальное тревожное расстройство в детском возрасте
 
F93.3
Расстройство сиблингового соперничества
 
F93.8
Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте
 
 
F94
Расстройства социального функционирования, начало которых специфично для детского возраста
 
F94.0
Элективный мутизм
 
F94.1
Реактивное расстройство привязанности
детского возраста
 
F94.2
Расстройство привязанности в детском возрасте
по расторможенному типу
 
F95
Тики
 
F95.0
Транзиторные тики
 
F95.1
 Хронические моторные тики или вокализмы
 
 
F95.2
Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром де ла Туретта)
 
F98
Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
 
F98.0
Энурез неорганической природы
 
F98.1
Энкопрез неорганической природы
 
F98.4
Стереотипные двигательные расстройства
F98.5
Заикание (запинание)
 
F98.8
Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст
 
F20.8xx3
Детский тип шизофрении
 
Общая характеристика. Особенности шизофрении детского возраста определяются возрастными критериями и, исходя из этого, выделяют шизофрению детского возраста до 10 лет, шизофрению препубертатного и пубертатного возраста – от 10 до 17 лет. В группе шизофрении детского возраста выделяют шизофрению раннего и дошкольного возраста, а также шизофрению младшего школьного возраста.
Течение заболевания преимущественно непрерывное; приступообразно-прогредиентное (шубообразное, смешанное). В дошкольном возрасте преобладают непрерывно текущие формы, в пубертатном – приступообразные.
Степень прогредиентности процесса определяется возрастом, в котором начинается заболевание. При начале заболевания в дошкольном возрасте степень прогредиентности значительно больше, чем в школьном.
Продуктивные симптомы у детей и подростков полиморфны, реже – мономорфны. Преобладают неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, относительно реже – рудиментарные бредовые, аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые и кататонические синдромы. Преимущественными для раннего и дошкольного возраста являются соматовегетативные, двигательные и речевые расстройства. Дети мало пользуются речью, иногда возникает элективный мутизм, распад речи, эхолалии. Типичны неврозоподобные нарушения (немотивированные, аморфные, бессодержательные страхи и бредоподобные страхи). Содержание страхов часто носит фантастический вычурный характер и не связано с внешней причиной. Навязчивости в дошкольном возрасте проявляются в форме элементарных двигательных актов, тиков или рудиментарных двигательных ритуалов. Наблюдается трансформация навязчивостей в рудиментарные бредовые расстройства. В дошкольном возрасте иногда на первый план выступают явления деперсонализации в виде своеобразных игровых фантазий перевоплощения, сочетающихся с аутистическим фантазированием. В младшем школьном возрасте значительно чаще наблюдаются навязчивые страхи и опасения ипохондрического содержания, нередко также трансформирующиеся в бред. Преимущественным для этого возраста является и образное патологическое фантазирование с рудиментарными псевдогаллюцинациями.
В старшем школьном возрасте также наблюдается полиморфизм продуктивных симптомов, однако на первых этапах заболевания нередко выступают психопатоподобные расстройства по типу болезненно утрированных черт пубертатной психики (повышенной аффективной возбудимости, реакции оппозиции, эмансипации, протеста). У школьников мужского пола психопатоподобные нарушения могут проявляться в гебоидных поступках.
Характерны для пубертатного возраста астенические и астеноподобные состояния. Навязчивые состояния у подростков крайне полиморфны по содержанию и часто сочетаются с аффективными (преимущественно депрессивными) расстройствами.
В подростковом возрасте в связи с повышением внимания к своему физическому и психическому «Я» часто формируются сенесто-ипохондрические и дисморфофобические состояния.
Ведущее место в клинической картине шизофрении у детей и подростков занимают негативные симптомы. У всех пациентов в той или иной мере (в зависимости от возраста и степени прогредиентности заболевания) отчетливо выражены снижение психической активности, эмоциональное оскудение, неадекватность поведения. У детей раннего возраста наиболее часто выявляется аутизм, которому могут предшествовать соматовегетативные, двигательные расстройства, регресс ранее приобретенных навыков, расстройства речи. В подростковом возрасте отмечается быстрое снижение психической активности, побуждений к деятельности и учебе, снижение интереса к играм, пассивность, отгороженность от сверстников.
 
F00 – F09
Органические, включая симптоматические,
психические расстройства
 
Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке или уточнении диагноза, а также при выборе методов психотерапии, реабилитации.
Обследование направлено на изучение динамики (темп, подвижность, истощаемость) психических процессов, выявление их изменений по органическому типу и включает в себя 7-8 из нижеследующих методик:
для экспресс-диагностики деменции и уточнения степени ее тяжести – тест Фольштейна и тест рисования часов;
Ньюкаслская шкала для оценки повреждения мозговых функций у пожилых людей;
запоминание и воспроизведение различного стимульного материала: слова, цифры, тексты, несмысловые сочетания, предметы, сюжетные картинки и прочее;
таблицы Шульте, Горбова, счет по Крепелину, корректурная проба;
классификация, исключение предметов, последовательные картинки, интерпретация пословиц, текстов;
устный счет, чтение, письмо;
рисование, конструирование фигур по образцу;
личностные опросники: ММРI (СМИЛ), ПДО А. Е. Личко, опросник Кеттелла, шкалы депрессии, тревоги и прочее.
При необходимости количественной оценки уровня интеллектуального снижения проводится психометрический тест Векслера или Равена.
 
 
F00 – F03
Деменции
 
Для выявления и оценки степени выраженности нарушений психических процессов используются методы исследования памяти, внимания, мышления. Для оценки глубины деменции используется тест Фольштейна.
Дополнительно: для выявления локально-органических нарушений – нейропсихологическое исследование (соответствующие симптоматике нейропсихологические пробы).
 
F04
Органический амнестический синдром,
не обусловленный алкоголем
или другими психоактивными веществами
 
Для выявления и оценки степени выраженности нарушений психических процессов и личностных особенностей по органическому типу используются методы исследования памяти, внимания, мышления, личности.
Дополнительно:
для диагностики интеллектуального снижения – один из методов исследования интеллекта;
для выявления локально-органических нарушений – нейропсихологическое исследование (соответствующие симптоматике нейропсихологические пробы).
 
F05
Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами
 
Для выявления и оценки степени выраженности нарушений психических процессов и личностных особенностей по органическому типу используются методы исследования памяти, внимания, мышления, личности.
Дополнительно: для диагностики интеллектуального снижения – один из методов исследования интеллекта.
 
 
F06
Органический галлюциноз
 
Для выявления и оценки степени выраженности нарушений психических процессов и личностных особенностей по органическому типу используются методы исследования памяти, внимания, мышления, личности.
Дополнительно:
для дифференциальной диагностики с шизофренией – методы исследования мышления;
для диагностики интеллектуального снижения – один из методов исследования интеллекта.
F07
Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга
 
Для выявления и оценки степени выраженности нарушений психических процессов и личностных особенностей по органическому типу используются методы исследования памяти, внимания, мышления, личности.
Дополнительно:
для диагностики интеллектуального снижения – один из методов исследования интеллекта;
для выявления локально-органических нарушений – нейропсихологическое исследование (соответствующие симптоматике нейропсихологические пробы).
 
 
F10 – F19
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
 
Для скрининга алкогольной зависимости: опросник БРВП (УРВО, CAGE). Для оценки тяжести зависимости – индекс тяжести зависимости (ИТЗ). Для деменции, амнестического синдрома, когнитивного расстройства, аффективного расстройства и расстройства личности вследствие употребления психоактивных веществ смотри психологические методики в соответствующих разделах (F0 – F6).
 
 
F20 – F29
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
 
Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке или уточнении диагноза, а также для оценки эффективности терапии и выявлении скрытых в острый период специфических нарушений психических процессов.
Исследование направлено на выявление диагностически значимых изменений восприятия, мышления, аффективно-личностных свойств и включает в себя 7-8 из ниже перечисленных методик:
понимание текстов, сюжетных картинок, интерпретация пословиц;
методика пиктограмм;
классификация, исключение предметов или понятий, сравнение понятий;
ассоциативный эксперимент;
личностные опросники: MMPI (СМИЛ), опросник Кеттелла;
проективные методики: ТАТ, тест Розенцвейга, рисуночные тесты, цветовой тест Люшера;
для оценки тяжести состояния пациента, выраженности продуктивных и негативных симптомов болезни и их динамике в ходе лечения – Шкала позитивных и негативных симптомов (PANSS).
 
 
F20 – F29
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
 
Для выявления нарушений психических процессов и личностных особенностей, характерных для шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств, используются методы исследования мышления, личности.
Дополнительно:
для дифференциальной диагностики с органическими психическими расстройствами–методы исследования памяти, внимания, мышления;
для диагностики интеллектуального снижения – один из методов исследования интеллекта.
 
 
F20.8хх3
Детский тип шизофрении
 
Для исследования нарушений мышления, эмоций и поведения используются специфические методы исследования детей, а также соответствующие возрасту тесты на мышление.
Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке или уточнении диагноза, в дальнейшем – при необходимости.
Исследование направлено на выявление специфических нарушений мышления, эмоций и поведения и включает 7-8 из следующих методик:
дети до 10 лет:
интервью с родителями ребенка с целью сбора психологического анамнеза;
наблюдение за поведением ребенка в ситуации спонтанной и экспериментальной игровой деятельности;
проективные методы: рисунки, лепка, песок, САТ;
соответствующие возрасту тесты на мышление: интерпретация текстов, пословиц, сюжетных картинок; исключение предметов, классификация, методика пиктограмм,
сравнение понятий и прочее;
личностный опросник Кеттелла (с 8 лет);
дети старше 10 лет:
исследование мышления: методика пиктограмм, классификация, исключение понятий или предметов, сравнение понятий, интерпретация пословиц, текстов, шуток;
личностные методики (использовать одну из них): МMPI (СМИЛ) – (с 14 лет), ПДО (с12 лет), опросник Кеттелла;
проективные методы: рисунки, цветовой тест Люшера, ТАТ, тест Розенцвейга и другие;
шкалы тревоги, депрессии, самооценки, ценностных ориентаций и прочее;
для оценки тяжести состояния пациента, выраженности продуктивных и негативных симптомов болезни и их динамике в ходе лечения – Шкала позитивных и негативных симптомов (PANSS).
Дополнительно:
для дифференциальной диагностики с органическими психическими расстройствами – методы исследования памяти, внимания и мышления;
для диагностики интеллектуального снижения – детский вариант теста Веркслера.
 
 
F30 – F39
Расстройства настроения (аффективные расстройства)
 
При состояниях депрессии – при скрининге, постановке диагноза и в качестве контроля за ходом лечения:
опросник депрессии А.Бека;
шкала депрессии Монтгомери – Асберга (MADRS);
шкала депрессии М.Гамильтона;
шкала Готланда для оценки депрессии;
шкала Цунга для самооценки депрессии.
При состояниях мании и гипомании – при скрининге, постановке диагноза и в качестве контроля за ходом лечения:
градурованная оценочная шкала мании Ю.Л.Нуллера;
опросник расстройств настроения (MDQ);
32-пунктный опросник гипомании (HCL-32);
диагностическая шкала биполярного спекта (BSDS).
Дополнительно:
для дифференциальной диагностики расстройств настроения с органическими психическими расстройствами – методы исследования памяти, внимания и мышления;
для дифференциальной диагностики расстройств настроения с шизофренией – методы исследования мышления;
для дифференциальной диагностики расстройств настроения с расстройствами личности – методы исследования личности.
 
 
Расстройства настроения у детей
При состояниях мании и гипомании – при скрининге, опросник расстройств настроения – MDQ для подростков.
Смотри F3 и F90.
 
 
F40 – F49
Невротические, связанные со стрессом, тревожно-фобические расстройства
 
При скрининге, постановке диагноза и в качестве контроля за ходом лечения:
короткая шкала для определения тревоги Д.Голдберга;
госпитальная шкала тревоги и депрессии;
шкала тревоги М.Гамильтона;
шкала уровней реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина;
шкала самооценки тревоги Шихана.
 
 
Фобические тревожные расстройства у детей
Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке диагноза, при выборе методов психотерапии.
Исследование направлено на выявление личностных особенностей ребенка, выраженности эмоционально-волевых нарушений, степени социальной дезадаптации и включает следующие методы:
дети до 10 лет:
интервью с родителями с целью сбора семейного анамнеза; опросник АСВ для родителей;
проективные методы: рисунки, лепка, песок, тест САТ и прочее;
дети старше 10 лет:
личностные опросники (один из перечисленных): опросник Кеттелла (с 8 лет), ПДО (с 12 лет);
ММРI (СМИЛ) – (с14 лет);
шкалы тревоги, депрессии, самооценки и другие;
проективные методы: цветовой тест Люшера, ТАТ, рисунки;
таблицы Шульте, Горбова, корректурная проба, счет по Крепелину;
пиктограмма, классификация, сравнение понятий, исключение 4-го и прочее.
Прочее: смотри F90.
 
 
F42
Обсессивно-компульсивное расстройство у детей: cмотри F40 и F90.
 
 
F43
Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство у детей
 
Экспериментально – психологическое обследование проводится при постановке диагноза, составлении программы реабилитации, а также после проведенного лечения для оценки его эффективности.
Исследование направлено на выявление психопатологических изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сфере:
интервью с родителями;
интервью с пациентом, пережившим психотравму;
личностные опросники (один): опросник Кеттелла, MMPI (СМИЛ);
шкалы тревоги, депрессии, самооценки и прочее;
шкала последствий событий Horowitz;
проективные методы: цветовой тест Люшера, методики САТ и ТАТ.
 
 
F48
Неврастения в детском возрасте
 
Для оценки характера и степени выраженности расстройств эмоционального состояния используются специфические методы исследования детей, а также соответствующие возрасту методы исследования личности.
Дополнительно: для дифференциальной диагностики с органическими психическими расстройствами – соответствующие возрасту методы исследования памяти, внимания и мышления.
Исследование направлено на изучение личностных характеристик, особенностей эмоционально-волевой регуляции поведения, умственной работоспособности, степени истощаемости психических процессов и включает в себя 7-8 из ниже перечисленных методик:
дети до 10 лет:
интервью с родителями;
наблюдение за ребенком в процессе спонтанной или организованной игровой деятельности;
рисунки, песок, лепка, другие виды творчества;
запоминание различного стимульного материала;
таблицы Шульте, корректурная проба, счет, кубики Кооса;
тест САТ (с 3 лет), опросник Кеттелла (с 8 лет);
дети старше 10 лет:
личностные опросники (один): ПДО (с 12 лет), MMPI (СМИЛ) (с 14 лет);
шкалы тревоги, депрессии, самооценки;
проективные методики (одну из перечисленных): ТАТ, тест Розенцвейга, цветовой тест Люшера, рисунки и прочее;
заучивание 10 слов, таблицы Шульте, Горбова; корректурная проба, кубики Кооса.
 
 
F50 – F59
Поведенческие синдромы, связанные
с физиологическими нарушениями и физическими факторами
 
Для оценки личностных особенностей, а также характера и степени выраженности расстройств эмоционального состояния используются методы исследования личности.
Дополнительно:
для дифференциальной диагностики с органическими психическими расстройствами – методы исследования памяти, внимания и мышления;
для дифференциальной диагностики с шизофренией – методы исследования мышления.
 
 
 
 
F50
Расстройство приема пищи
 
Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке диагноза, с целью дифференциальной диагностики (с шизофренией, органическим поражением ЦНС), а также при выборе методов психотерапии и реабилитации.
Исследование направлено на получение объективных данных о поведении пациента, выявление характеристик его личности, особенностей его познавательных процессов и включает в себя методы:
личностные методики (1-2 из них): MMPI (СМИЛ), ПДО, опросник Кеттелла, ТАТ, тест Люшера, рисуночные тесты;
методика пиктограмм, таблицы Шульте, Горбова; исключение предметов и понятий, классификация, сравнение понятий и прочее.
 
 
F51
Расстройства сна неорганической этиологии
 
Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке диагноза, выявления коморбидной патологии и для оценки эффективности терапии (по показаниям):
шкалы депрессии, тревоги, самооценки, цветовой тест Люшера;
методика пиктограмм, классификация, сравнение понятий.
 
 
F60 – F62
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
 
Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке диагноза, перед началом психотерапии, а также при проведении экспертизы (трудовой, судебной, военной).
Исследование направлено на выявление личностных особенностей пациента, системы его ценностных ориентаций и включает следующие методики:
исследование личности по международной схеме (International Personality Diagnostic Examination – IPDE) – методика из числа инструментов раздела психических и поведенческих расстройств МКБ-10;
другие личностные опросники: ММРI (СМИЛ), Кеттелла, Шмишека, ПДО – только для подростков (использовать 1 из методик);
шкалы тревоги, депрессии, самооценки;
методика пиктограмм, классификация, ассоциативный эксперимент;
шкала последствий событий Horowitz – для F62.0.
 
 
F60
Специфические расстройства личности
 
Для оценки личностных особенностей и степени их выраженности используются методы исследования личности.
Дополнительно:
для дифференциальной диагностики с органическими психическими расстройствами – методы исследования памяти, внимания, мышления и личности;
для дифференциальной диагностики с шизофренией – методы исследования мышления.
 
 
F61
Смешанные и другие расстройства личности
 
Смотри F60.
 
 
F62
Стойкие изменения личности, не связанные
с повреждением или болезнью головного мозга
Смотри F60.
 
 
F63
Расстройство привычек и влечений
 
Экспериментально-психологическое обследование проводится с целью дифференциальной диагностики основного заболевания, симптомами которого являются, как правило, расстройства привычек и влечений.
Методики: смотри F20.8
 
 
 
F64
Расстройство половой идентификации
 
Для оценки личностных особенностей, полоролевого поведения, сексуальной ориентации используются методы исследования личности, специфические методы исследования половой идентификации и полоролевого поведения.
Дополнительно:
для дифференциальной диагностики с органическими психическими расстройствами – исследование памяти, внимания и мышления;
для дифференциальной диагностики с шизофренией – исследование особенностей мышления.
Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке диагноза с целью дифференциальной диагностики (с шизофренией, органическим поражением ЦНС), для оценки эффективности психокоррекционных мероприятий.
Исследование направлено на выявление инверсии полового самосознания, полоролевого поведении, сексуальной ориентации; а также – на выявление личностных характеристик и особенностей познавательных процессов и включает в себя следующие методы:
составление автобиографии;
методика измерения степени андрогинности С. Бэм, методика полового дифференциала В.Кагана.
 
 
F64.2
Расстройство половой идентификации в детском возрасе
Смотри F64, F20.8.
 
 
F65
Расстройство сексуального предпочтения
Смотри F64.
 
 
F66
Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым (психосексуальным) развитием
и ориентацией по полу
Смотри F64.
 
F68
Другие расстройства личности и поведения
в зрелом возрасте
Смотри F64.
 
 
F70 – 73
Умственная отсталость
 
Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке или уточнении диагноза, затем каждые 3-4 года (у детей) с целью определения структуры и уровня развития интеллектуальных функций, проведения дифференциальной диагностики с социально-педагогической запущенностью, нарушениями личности.
Для определения структуры и уровня развития интеллектуальных функций используются методы исследования интеллекта и специфические методы исследования детей.
Дополнительно: для выявления степени выраженности сопутствующих расстройств – методы исследования личности.
Исследование направлено на изучение когнитивной, эмоционально-волевой, коммуникативной сфер. Используются следующие методы:
дети до 5 лет (предварительно исключить грубые дефекты зрения и слуха):
интервью с родителями ребенка;
наблюдение за ребенком в процессе установления контакта;
игровые задания с игрушками, геометрическими фигурами, картинками;
рисунки, лепка, песок и прочее;
ролевые игры;
дети старше 10 лет:
интервью с родителями ребенка, методика тест-опросник «Анализ семейных взаимоотношений», тест родительских отношений;
психометрическая методика Векслера, тест Равена (при необходимости количественной оценки);
10 слов, тексты, сюжетные и последовательные картинки, простые и сложные аналогии, исключение предметов или понятий, классификация, конструирование или рисование по образцу (использовать 7-8 методик);
рисуночные тесты: рисунок человека, семьи, несуществующего животного, тест «Дом, дерево, человек» и прочее.
 
 
F80
Специфические расстройства развития речи и языка
 
Для выявления индивидуальных особенностей развития, оценки актуального состояния и степени выраженности нарушений речевого развития используются специфические методы исследования детей и методы нейропсихологического исследования (экспрессивная речь, понимание речи и словесных значений).
Дополнительно: для диагностики уровня интеллектуального развития – методы исследования интеллекта.
Экспериментально-психологическое обследование проводится при постановке диагноза, для составления программы реабилитации, в дальнейшем – по показаниям.
Дополнительно: для диагностики уровня интеллектуального развития – методы исследования интеллекта в детском возрасте.
 
 
F81
Специфические расстройства развития школьных навыков
Смотри F80
 
 
F82
Специфическое расстройство двигательных функций
 
Для выявления индивидуальных особенностей развития и степени выраженности нарушений развития моторики используются специфические методы исследования детей и методы нейропсихологического исследования (праксис, схема тела, ориентировка в пространстве, стереогнозис, высшие зрительные функции).
Дополнительно: для диагностики уровня интеллектуального развития – методы исследования интеллекта.
 
 
F84
Общие расстройства психологического (психического) развития
 
F84.0
Детский аутизм
 
Для выявления индивидуальных особенностей развития, оценки актуального состояния, структуры дефекта используются специфические методы исследования детей и методы исследования интеллекта.
Дополнительно: для дифференциальной диагностики детского аутизма с шизофренией – методы исследования мышления.
Исследование направлено на выявление индивидуальных особенностей развития ребенка, актуального состояния его психики, структуры дефекта и включает в себя следующие методы:
интервью с родителями (воспитателями) ребенка;
изучение документации (медицинская карта, дневники родителей, рисунки, поделки и прописи ребенка и другое);
наблюдение за ребенком в процессе его спонтанной активности и организованной деятельности.
 
 
F90 – 98
Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
 
Исследование проводится с целью определения уровня психического развития ребенка, выявления его личностных особенностей, нарушений эмоционально-волевой регуляции поведения и включает в себя следующие методы:
дети до 10 лет:
интервью с родителями ребенка;
психометрический тест Векслера, тест Равена (при необходимости количественного анализа);
игровые задания с игрушками, геометрическими фигурами, картинками, конструкторами и прочее;
запоминание различного стимульного материала, таблицы Шульте, сюжетные и последовательные картинки, классификация, конструирование по образцу и прочее;
дети старше 10 лет:
психометрический тест Векслера, тест Равена (при необходимости количественного анализа);
10 слов, тексты, таблицы Шульте, Горбова; исключение предметов, понятий; простые и сложные аналогии, сравнение понятий, интерпретация пословиц, конструирование по образцу и прочее (использовать 5-7 методик);
рисунки, цветовой тест Люшера;
личностные опросники: ПДО Личко, Кеттелла, MMPI (СМИЛ) – подростковый вариант (с14 лет) и прочее (использовать один из них).
 
 
F90
Гиперкинетические расстройства
 
Экспериментально-психологическое исследование интеллектуального развития – психометрический тест Векслера.
Полезным в диагностическом плане является заполнение опросников родителями и учителем/воспитателем. Используются на выбор:
шкала Вандербильта – модифицированный вариант DSM-IV, дополненный психометрической шкалой и шкалой школьной дезадаптации; может заполняться как родителями, так и учителем/воспитателем;
опросники Коннорса для учителей и для родителей – помимо шкал дефицита внимания и гиперактивности содержит шкалу оппозицинного поведения, обработка результатов шкал проводится с учетом возраста ребенка.
 
 
F91
Расстройства поведения
 
Для выявления личностных особенностей, нарушений эмоционально-волевой регуляции поведения, оценки уровня социальной дезадаптации используются специфические методы исследования детей и методы исследования личности.
Дополнительно:
для диагностики уровня интеллектуального развития – методы исследования интеллекта;
для выявления сопутствующих симптомов, связанных с дисфункцией и повреждением головного мозга – методы исследования памяти, внимания.
 
F92 – F94
Смотри F90.
 
F95
Тики
 
Для выявления особенностей психических процессов используются методы исследования памяти, внимания.
Дополнительно:
для дифференциальной диагностики с аутизмом и умственной отсталостью – методы исследования интеллекта и личности;
для дифференциальной диагностики с обсессивно-компульсивными расстройствами – методы исследования личности.
 
 
F98
Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
Смотри F90.
 

 

общие анализы крови и мочи – при первичном обращении, далее кратность определяется клиническими показаниями, но не реже 1 раза в год;
профилактическая флюорография органов грудной полости – 1 раз в год;
остальные обследования – по показаниям.
Перечень примерных моделей экспериментально-психологических и психометрических исследований в диагностике и лечении психических и поведенческих расстройств, перечень физиотерапевтических мероприятий, проводимых в стационарных и амбулаторных условиях при лечении психических и поведенческих расстройств, приводятся в Приложениях 1 и 2 к настоящему Клиническому протоколу соответственно их разделам.

общие анализы крови и мочи – однократно при поступлении, далее при нормальных показаниях и отсутствии клинических симптомов, соматических расстройств – 1 раз в месяц;
биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), аланинамино-трансферазы (далее – АлАТ) – однократно при поступлении, далее при нормальных показателях и отсутствии клинических симптомов соматических расстройств – 1 раз в месяц;
обследование на сифилитическую инфекцию: реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (далее – МРП), иммуноферментный анализ (далее – ИФА) выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме – однократно при поступлении, профилактическая флюорография органов грудной полости не реже 1 раза в 6 месяцев;
ЭКГ (для пациентов старше 50 лет, для пациентов с патологией сердечно-сосудистой патологии в анамнезе, остальным – по показаниям) – однократно при поступлении, далее при нормальных показателях и отсутствии клинических симптомов соматических расстройств – 1 раз в месяц;
для женщин – консультация акушера-гинеколога – однократно при поступлении;
мазок на кишечно-патогенную флору – однократно при поступлении, далее – по показаниям.
 
Дополнительные обследования при наличии показаний: консультация терапевта, невролога.
 
Перечень обязательного общеклинического обследования в отделении дневного пребывания и кратность проведения:
общие анализы крови и мочи – однократно при поступлении, далее – по показаниям;
биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение активности АсАТ, АлАТ – однократно при поступлении, далее – по показаниям;
обследование на сифилитическую инфекцию: реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме – однократно при поступлении;
профилактическая флюорография органов грудной полости – 1 раз в год.
 
Дополнительные обследования при наличии показаний: ЭКГ, консультация терапевта, невролога, для женщин – консультация акушера-гинеколога.
 

 
F00 – F09
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
Обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие).
Симптоматическая терапия (купирование симптомов психического расстройства).
Этиотропная терапия (в случае установления конкретной этиологии заболевания и наличия в арсенале медицины средств этиотропного действия).
 
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
 
Обследование и его кратность. При постановке диагноза в стационаре:
консультация невролога – однократно;
экспериментально-психологическое обследование – при постановке диагнозов из разделов «Деменции» обязательным является психометрическое обследование с помощью методики MMSE (Mini Mental State Examination – тест Фольштейна); смотри также Приложение, раздел F00 – F09.
Дополнительно при наличии показаний:
магниторезонансная томография (далее – МРТ) или компьютерная томография (далее – КТ) головного мозга – однократно;
консультация терапевта;
консультация офтальмолога;
определение уровня тиреотропного гормона;
пробное лечение антидепрессантами для дифференциальной диагностики депрессивной псевдодеменции;
биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности (далее – ХЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (далее – ХЛПНП), триацилглицеринов (при сосудистой деменции);
при поступлении в стационар – анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол) при подозрении на интоксикацию;
анализ мочи на анксиолитические средства из группы бензодиазепинов и барбитураты;
спинномозговая пункция – при подозрении на инфекционную этиологию заболевания;
допплерография сосудов головного мозга (при сосудистой деменции).
 
Экспериментально-психологическое обследование: см. Приложение, раздел F00 – F09.
F00 – F03 Деменции
 
F00 Деменция при болезни Альцгеймера (G30)
 
F01 Сосудистая деменция
 
F02 Деменции при болезнях, классифицированных в других разделах
 
F03 Деменция неуточненная
 
Цель лечения и ожидаемые результаты: приостановление прогрессирования деменции, поддержание как можно длительнее и на возможно более высоком уровне функциональных (социальных и бытовых) способностей пациента, упорядочение его поведения, купирование сопутствующих деменции поведенческих и иных психических расстройств.
Условия лечения: госпитализация и стационарное лечение осуществляются при развитии состояний спутанности, острых психотических и аффективных расстройств, выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в сложных в диагностическом отношении случаях; при необходимости решения социальных вопросов у одиноких пациентов и пациентов без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени. Во всех остальных случаях показано амбулаторное лечение.
Продолжительность лечения определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики):
в стационаре при обследовании и постановке диагноза – от 2 недель до 1 месяца;
при подборе лечения и купирования сопутствующих деменции нарушений – до 2 месяцев;
в амбулаторных условиях – до 6 месяцев.
Лечение состоит из 3 компонентов:
купирование поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений;
патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций;
этиотропное лечение (в случае установления конкретной этиологии заболевания и наличия в арсенале медицины средств этиотропного действия).
Купирование поведенческих и других нарушений, которые могут сопутствовать деменции, зависит в большей степени от характера психопатологического синдрома, чем от нозологической принадлежности деменции.
Лекарственные средства для лечения поведенческих и других сопутствующих деменции нарушений представлены в таблице 1. Во всех случаях следует по возможности стремиться к монотерапии.
Наиболее важными симптомами-мишенями в лечении сопутствующих нарушений при деменции являются беспокойство, психомоторное возбуждение, параноидная симптоматика, а также агрессивность, тревога и депрессия. Для этих целей чаще всего назначаются антипсихотики (антипсихотические средства), анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, антидепрессанты и нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием. Вследствие высокой чувствительности пожилых пациентов к развитию экстрапирамидных побочных эффектов предпочтительнее использование атипичных антипсихотиков (антипсихотических средств). Следует избегать назначения лекарственных средств с выраженными холинолитическими побочными эффектами из-за их кардиотоксичности и опасности развития делирия у пожилых пациентов.
Патогенетическое лечение, направленное на улучшение когнитивных функций, будет приведено далее при описании отдельных форм деменции – в частности, болезни Альцгеймера (F00).
Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: когнитивный тренинг, тренировка бытовых и социальных навыков пациента, стимуляция физической активности, формирование адекватной среды по месту его проживания.
Семейное консультирование, психологическая поддержка членов семьи, осуществляющих уход, профилактика у них эмоционального «выгорания».
В возникновении поведенческих нарушений при деменции определенную роль играют нарушения межличностных отношений. Близкие родственники могут путем критики, конфронтации, оскорблений, завышенных требований провоцировать у пациентов страх, агрессию, возбуждение, депрессию. Обучение родственников может уменьшить проявления этих поведенческих нарушений с помощью поддержки, приемов невербальной коммуникации и помощи пациентам в ориентировке.
 
 
F00, F00.0, F00.1, F00.2, F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-G30.0, G30.1, G30, G30.9)
 
Обследование: смотри общую часть (F00 – F09).
Лечение, его цель, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри F00 – F03
Характер и алгоритм лечения. Специфическими средствами лечения болезни Альцгеймера являются холиномиметические лекарственные средства (ингибиторы ацетилхолинэстеразы).
Холиномиметические лекарственные средства показаны при деменции легкой и средней степени – то есть на начальных и средних этапах болезни. Целью их применения является улучшение когнитивных функций, сохранение уровня функционирования пациента и замедление прогрессирования заболевания. Они могут оказывать также положительный эффект при нарушениях поведения и психозах в рамках болезни Альцгеймера. Лечение проводится всегда в виде монотерапии одним лекарственным средством – ингибитором холинэстеразы (ипидакрин или донепезил).
Ипидакрин назначают в суточной дозе 20 мг, затем повышают ее до 40 мг, при хорошей переносимости – до 60 мг/сутки. Донепезил назначают в дозе 5 мг/сутки в течение 1 месяца, затем – 10 мг/сутки при хорошей переносимости.
Эффект развивается не ранее, чем через несколько недель приема лекарственных средств и он тем выше, чем выше доза лекарственного средства. Для того чтобы сделать вывод об эффективности или неэффективности лекарственного средства, минимальный курс лечения должен составлять 2-3 месяца. Лекарственное средство – холиномиметик назначают на неопределенно долгий срок – до тех пор, пока сохраняется эффект от его приема (обычно это продолжается от 1 до 2-3 лет).
Наличие эффекта оценивают путем наблюдения за поведением пациента в повседневной жизни (память, способность к ориентировке, повседневная деятельность, способности к самообслуживанию), а также с помощью формализованных экспериментально-психологических обследований – в частности, с помощью теста Фольштейна и теста рисования часов. Их надо проводить каждые 3-4 месяца, лучше одним и тем же специалистом и в сходных условиях.
Ноотропные средства (пирацетам, фенибут и др.) и средства, улучшающие мозговой кровоток – циннаризин, винпоцетин, нимодипин, ницерголин при данном заболевании неэффективны и их назначение не рекомендовано.
Лечение сопутствующих поведенческих и других нарушений: смотри F00 – F03, лекарственные средства приведены в таблице 1.
Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03.
Таблица 1
Фармакотерапия поведенческих и других сопутствующих нарушений при деменции

 
 
 
F01
Сосудистая деменция
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: смотри общую часть F00 – F09 и F00 – F03.
При постановке диагноза сосудистой деменции необходимо максимально полно обследовать пациента в отношении факторов риска ее развития – липидный спектр, ультразвуковое исследование сердца (далее – ЭхоКГ), ЭКГ, по показаниям – УЗИ брахиоцефальных сосудов, электроэнцефалография (далее – ЭЭГ), реоэнцефалография (далее – РЭГ).
Лечение. При уже возникшей сосудистой деменции всем пациентам показан прием антиагрегантов для профилактики повторных ишемических эпизодов. Лекарственным средством выбора среди антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота в дозе 100-325 мг/сутки.
При противопоказаниях к ее приему используют тиклопидин или клопидогрел. Для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания используют те же группы лекарственных средств, что и для первичной профилактики.
Для улучшения когнитивных функций используют холиномиметические лекарственные средства – ипидакрин или донепезил (смотри F00).
Для улучшения мозговой гемодинамики и обменных процессов в головном мозге используют пирацетам – 800-2400 мг/сут в течение 4-6 недель, винпоцетин – 15 мг/сут, кальция гомопантотенат – 1,5-3 г/сут, ницерголин – 30 мг/сут, циннаризин – 50-70 мг/сут, нимодипин – по 90 мг/сут, курсами по 2-3 месяца.
Лечение поведенческих и других сопутствующих деменции психических нарушений: смотри F00 – F03.
Использование бензодиазепинов не рекомендуется и должно быть сведено к минимуму, в связи с возможным развитием спутанности и атаксии, что может способствовать ухудшению когнитивных функций.
По этим же причинам следует избегать использования барбитуратов, а также лекарственных средств, их содержащих (в виде валокордина, корвалола и других).
При возникновении возбуждения, расторможенности, расстройства сна целесообразнее использовать невысокие дозы антипсихотических средств (далее – антипсихотиков).
Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03.
Первичная профилактика сосудистой деменции включает в себя следующие мероприятия:
лечение артериальной гипертензии (проводится терапевтами, кардиологами в соответствии с Протоколами диагностики и лечения данного заболевания) – целевой уровень АД должен составлять не более 140/90 мм ртутного столба (при сахарном диабете – 135/85 мм ртутного столба), при этом основными лекарственными средствами лечения гипертензии являются ингибиторы АПФ, мочегонные, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты АТ-II-рецепторов;
лечение гиперлипидемии;
контроль показателей свертывающей системы крови;
при наличии факторов риска (постоянная форма мерцательной аритмии, стеноз сонных артерий) – прием антикоагулянтов или антиагрегантов;
отказ от курения;
рациональное питание, контроль массы тела.
 
 
F02.0
Деменция при болезни Пика (G31.0)
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы, ожидаемые результаты: смотри общую часть F00 – F09 и F00 – F03.
Пациенты нуждаются в уходе и надзоре на самых ранних стадиях деменции в связи с грубыми нарушениями поведения и сопутствующими эмоционально-волевыми расстройствами.
Лечение поведенческих нарушений: смотри F00-03.
Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03.
F02.1
Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (А81.0)
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы, ожидаемые результаты: смотри общую часть F00 – F09 и F00 – F03.
Заболевание вызывается особым инфекционным агентом – прионом. Он представляет собой белок, который интегрируется в клетку и провоцирует собственную репликацию.
С клинической точки зрения от других деменций отличается катастрофической скоростью прогрессирования, тотальное слабоумие наступает уже через несколько месяцев после начала заболевания. Рано наступает потребность в постороннем уходе.
Для диагностики используют ЭЭГ, МРТ головного мозга и анализ спинномозговой жидкости на наличие прионового протеина. На ЭЭГ обнаруживаются бифазные и трифазные комплексы «острая волна – медленная волна» с амплитудой 150-300 милливольт и частотой 0,5-2 Гц. При проведении МРТ головного мозга выявляется усиление сигнала от базальных ганглиев в режиме Т2.
Терапия сопутствующих деменции психических и поведенческих нарушений проводится в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом (F00 – F03). Для купирования миоклоний назначают клоназепам и препараты вальпроевой кислоты. Как правило, заболевание приводит к смерти в течение 6 месяцев.
Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03.
 
 
F02.2
Деменция при болезни Гентингтона (G10)
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы, ожидаемые результаты: смотри общую часть F00 – F09 и F00 – F03.
Диагноз ставится на основании наследственной отягощенности хореей, данных генетического исследования и соматосенсорных вызванных потенциалов на ЭЭГ (они более низкие по амплитуде).
Терапия сопутствующих деменции психических и поведенческих нарушений проводится в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом (F00 – F03). Для купирования психотических расстройств предпочтительнее назначать галоперидол или рисперидон, так как они одновременно уменьшают гиперкинезы. При плохой переносимости типичных антипсихотиков рекомендуется использование клозапина. Для коррекции агрессивного поведения рекомендуется назначение препаратов вальпроевой кислоты. Для лечения депрессивных состояний используют сульпирид и антидепрессанты из группы СИОЗС. Применения трициклических антидепрессантов следует избегать, так как они усиливают гиперкинезы и способствуют ухудшению когнитивных функций. Для лечения двигательных нарушений применяют антипсихотики (галоперидол, рисперидон, сертиндол, сульпирид) и лекарственные средства, действующие на ГАМК-бензодиазепиновые рецепторы (клоназепам, препараты вальпроевой кислоты, баклофен).
Первичная профилактика заключается в направлении на медико-генетическую консультацию ближайших кровных родственников пациента при решении вопроса о деторождении.
Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03.
 
 
F02.3
Деменция при болезни Паркинсона (G20)
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы, ожидаемые результаты: смотри общую часть F00 – F09 и F00 – F03.
Деменция присоединяется на более поздних этапах болезни Паркинсона, примерно в трети случаев не возникает вообще. Среди сопутствующих деменции психических и поведенческих расстройств часто встречается депрессия. Общие правила ведения пациентов в целом сходны с сосудистой деменцией (F01).
Рекомендуется отмена лекарственных средств, которые могут ухудшить когнитивные функции, либо способствовать развитию психотических расстройств (холинолитики). Следует учитывать, что амантадин и агонисты дофаминовых рецепторов чаще, чем лекарственные средства L-ДОФА провоцируют развитие психотических расстройств у данной категории пациентов.
Для улучшения когнитивных функций и купирования психотических расстройств рекомендуют лекарственные средства холиномиметического действия (смотри F00). Следует избегать применения типичных антипсихотиков (вызывают развитие нейролептического паркинсонизма) и трициклических антидепрессантов (холинолитические побочные эффекты и негативное влияние на когнитивную функцию и психотическую симптоматику). Из антипсихотиков возможно использование клозапина или кветиапина, сертиндола. При бессоннице рекомендуются небензодиазепиновые средства, применяемые при нарушениях сна (золпидем, зопиклон) и антидепрессанты (миансерин, тианептин).
Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03.
 
 
F02.8
Деменция при других уточненных болезнях, классифицированных в других разделах
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы, ожидаемые результаты: смотри общую часть F00 – F09 и F00 – F03.
Деменция при нейросифилисе развивается у 15% нелеченных больных сифилисом. Для нейросифилиса характерен широкий спектр симптомов, он способен имитировать большой спектр психических и неврологических заболеваний. Может проявляться изолированной деменцией или амнестическим синдромом (F04).
Основными формами нейросифилиса являются: ранний сифилитический менигоэнцефалит; менинговаскулярный сифилис; прогрессивный паралич; спинная сухотка.
Диагностика и лечение сифилиса проводится дерматовенерологами согласно Протоколам диагностики и лечения данного заболевания. Диагноз ставится при исследовании спинномозговой жидкости. Спинномозговую жидкость необходимо обязательно обследовать при сочетании психопатологических и неврологических симптомов с положительными серологическими реакциями на сифилис.
Основным методом лечения является антибиотикотерапия.
Терапия сопутствующих деменции психических и поведенческих нарушений проводится в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом (F00 – F03).
Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03.
 
 
 
 
F04
Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
Обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие).
Симптоматическая терапия.
Этиотропная терапия.
 
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
 
Обследование и его кратность. Проводится одновременно с этапом 2, как правило, в стационарных условиях. Перечень обязательных и дополнительных обследований: смотри общий раздел F00 – F09. Кратность обследований определяется клиническими показаниями.
Экспериментально-психологическое обследование: смотри Приложение, раздел F00 – F09.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение (или полное купирование нарушений) мнестических и когнитивных функций, упорядочивание поведения, восстановление ориентировки.
Условия лечения: чаще в психиатрическом стационаре. Госпитализация необходима при первичной постановке диагноза, установлении основного заболевания, необходимости подбора лечения. Лечение иногда может проводиться амбулаторно при условии адекватного ухода за пациентом и наличии социальной поддержки.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью клинической симптоматики. В стационаре – от 2 недель до 2-3 месяцев, амбулаторно – до 6 месяцев.
При сохранении амнестического синдрома свыше этого срока – ведение в соответствии с протоколом ведения пациента, страдающего деменцией – смотри раздел F00-F03.
 
Характер и алгоритм лечения:
пирацетам: в остром состоянии – 1-6 г/сутки внутривенно в течение 2-4 недель. При лечении ишемического инсульта дозировки лекарственного средства могут повышаться до 4-12 г/сутки на такой же период. При улучшении состояния: переход к пероральному приему лекарственного средства – 1,2-2,4-4,8 г/сутки, реже – до 4-8 г/сутки (с учетом возраста и соматоневрологического состояния пациента) до 3 месяцев;
фенибут внутрь – 500-1500 мг/сутки;
для улучшения мозговой гемодинамики и обменных процессов используют также винпоцетин – 15 мг/сутки, ницерголин – 15-30 мг/сутки, циннаризин – 50-70 мг/сутки курсами по 2-3 месяца.
Возможные побочные действия. При приеме пирацетама может отмечаться повышенная раздражительность, тревога, инсомния, обострение коронарной недостаточности у больных пожилого возраста – в этих случаях следует уменьшить дозу или отменить лекарственные средства. Следует исключить из рациона сладости.
Действия при отсутствии результата. При отсутствии результатов лечения или неполном восстановлении памяти и ориентировки в течение 6 месяцев лечения – смена диагноза (перевод в группу деменций – F00 – F03).
Дальнейшее обследование и лечение пациента: смотри раздел F00 – F03.
Психотерапия: поддерживающая; семейное консультирование. Упражнения по тренировке памяти и улучшению ориентировки. Психообразование, работа с семьей, психосоциальная реабилитация.
Особенности лечения в детском возрасте. У детей встречается довольно редко. Требует интенсивного лечения, поскольку у детей и лиц молодого возраста часто является обратимым. Детям назначают пирацетам, как правило, в виде таблеток или сиропа.
Дозировки:
до 5 лет – до 800 мг/сутки;
5-16 лет – до 1800 мг/сутки.
Дозы других ноотропов:
фенибут: от 3 до 6 лет – от 62,5 до 125 мг/сутки; от 7 до 14 лет – от 100 до 500 мг/сутки.
 
Этиотропная терапия: по времени начала этот этап совпадает с предыдущим.
Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, связанного с неврологической патологией или интоксикацией.
Условия лечения: в стационаре либо амбулаторно при условии адекватного ухода за пациентом и наличии социальной поддержки. При необходимости – в специализированном стационаре, в наибольшей степени удовлетворяющем потребности лечения данного конкретного случая в зависимости от этиологической причины (терапевтического, неврологического, нейрохирургического профиля). В случае выраженной психической патологии профиль стационара (психиатрический или соматический) определяется наличием возможностей конкретного лечебного учреждения для обследования, терапии и наблюдения сопутствующей патологии. При сочетании амнестического синдрома с тяжелой соматической патологией целесообразно лечение в соматическом стационаре.
Продолжительность этапа лечения определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики и совпадает с продолжительностью симптоматического лечения.
Характер и алгоритм лечения. Начало этиотропного лечения должно быть максимально приближено к началу симптоматической терапии. Этиотропное лечение применяется в тех случаях, в которых причина органического поражения или дисфункции мозга точно установлена – нейроинфекция, новообразования мозга, сосудистая патология, ЧМТ, эпилепсия, интоксикация. Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение этой обнаруженной патологии.
 
 
F05
Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
Обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие).
Симптоматическая терапия – купирование делирия.
Этиотропная терапия.
 
Уровни оказания медицинской помощи
-й – районные, городские организации здравоохранения;
2-й – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й – республиканские организации здравоохранения.
 
Обследование и его кратность: проводится одновременно со вторым этапом, в стационарных условиях. Перечень обязательных обследований: смотри F00 – F09. Дополнительные исследования при наличии показаний (направлены на установление причины делирия):
КТ либо МРТ головного мозга;
ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов;
вирусологические исследования (вирус герпеса, медленнотекущие инфекции);
консультации эндокринолога, акушера-гинеколога, нейрохирурга, хирурга и других специалистов.
Кратность обследований определяется клиническими показаниями до выхода пациента из острого состояния.
Купирование делирия начинается от момента выявления расстройства и заканчивается редукцией симптомов делирия.
Ожидаемый результат: купирование острой психотической симптоматики, упорядочивание поведения, восстановление нарушенного сознания и ориентировки.
Условия лечения: в психиатрическом стационаре или отделении интенсивной терапии и реаниматологии (далее-ОИТР) психиатрического стационара (или на койках интенсивной терапии психиатрического стационара при отсутствии ОИТР). При сочетании делирия с тяжелой соматической патологией целесообразно лечение в ОИТР соматического стационара.
Продолжительность этапа: до выхода из болезненного состояния, как правило, 1-2 недели.
Характер и алгоритм лечения. Отмена лекарственных средств, принимаемых пациентом (антихолинергических, гипотензивных, психотропных, антиаритмических и других). Если по клиническим показаниям полная отмена невозможна, необходимо уменьшение дозы лекарственных средств или замена их на лекарственные средства сходного действия из других химических групп.
Медикаментозное лечение делирия должно быть построено в соответствие со следующими принципами:
лекарственными средствами выбора являются анксиолитические средства из группы бензодиазепинов и антипсихотические средства. Предпочтение отдается лекарственным средствам с наименее выраженными холинолитическими свойствами. Купирование делирия следует начинать с применения бензодиазепиновых анксиолитических средств из группы бензодиазепинов, подключая антипсихотические средства в случае отсутствия эффекта первых;
при этом должны подбираться наиболее безопасные и хорошо переносимые данным пациентом психотропные лекарственные средства;
доза лекарственного средства должна быть минимальной эффективной.
Для купирования делирия используются: диазепам – 40 мг/сутки (высшая разовая доза – 30 мг/сутки, высшая суточная доза – 70 мг/сутки), галоперидол – 5-10 мг/сутки, рисперидон – до 4-6 мг/сутки, зуклопентиксол – 2-10 мг/сутки (реже – до 20 мг/сутки), зуклопентиксола-ацетат – в дозировке 50 мг внутримышечно 1 раз в 48-72 часа, амисульприд – внутрь 600-1200 мг/сутки.
Способ введения диктуется клиническим состоянием пациента: в остром состоянии предпочтителен парентеральный способ при наличии соответствующей формы лекарственного средства (диазепам, галоперидол, зуклопентиксол) или применение раствора для приема внутрь (галоперидол, рисперидон, амисульприд).
Для максимально быстрого достижения эффекта рекомендуется внутривенное введение лекарственного средства (диазепам, галоперидол).
Более эффективным может оказаться комбинированное применение анксиолитического средства из группы бензодиазепинов и антипсихотика (например, диазепам + галоперидол).
Комбинация лекарственных средств позволяет также снизить дозировки каждого из них, что снижает вероятность побочных эффектов.
Возможные побочные действия. При парентеральном (внутривенном) введении диазепама может наблюдаться антероградная амнезия.
При передозировке диазепама возможна атаксия, сомноленция, угнетение дыхательной и сердечной деятельности. Такие состояния требуют экстренной помощи в условиях ОИТР: отмена лекарственного средства, детоксикация, мониторинг дыхания и сердечной деятельности.
Наиболее частые побочные эффекты антипсихотиков – гипотензивный эффект и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия). Данные расстройства купируются снижением дозы лекарственного средства, при отсутствии эффекта – назначением лекарственных средств, угнетающих холинергическую передачу в ЦНС (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторов в случае акатизии.
Особенности лечения в детском возрасте. Делирий у детей может возникнуть при воздействии менее интенсивного, чем у взрослых, патологического фактора внешней среды. Дозировки лекарственных средств для купирования делирия должны быть адаптированы с учетом возраста ребенка.
Диазепам:
1-3 года – 2 мг/сутки;
3-7 лет – 6 мг/сутки;
старше 7 лет – 8-10 мг/сутки.
Галоперидол:
детям до 5 лет – ј дозы взрослых;
от 6 до 15 лет – Ѕ дозы взрослых.
Рисперидон:
дети 5-14 лет – 0,5-2 мг/сутки;
14-16 лет – 2-4 мг/сутки.
Амисульприд: дети старше 15 лет – 200-400 мг/сут.
Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, являвшегося причиной делирия.
Условия лечения: в специализированном стационаре, в наибольшей степени удовлетворяющем потребности этиологического и патогенетического лечения данной конкретной патологии (терапевтического, неврологического, нейрохирургического профиля). Состояния, связанные с экстренной и тяжелой патологией – в ОИТР соответствующего профиля. При сочетании делирия с тяжелой соматической патологией целесообразно лечение в соматическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики.
Характер и алгоритм лечения. Начало этиотропного лечения должно быть максимально приближено к началу симптоматической терапии.
Этиотропное лечение применяется при верифицированном диагнозе органического заболевания мозга (нейроинфекция, новообразования мозга, сосудистая патология, ЧМТ, эпилепсия), соматического заболевания (пневмония, инфекционные болезни, сахарный диабет и другие) или интоксикации (гипотензивные лекарственные средства, психотропные, антигистаминные, холинолитики и другие).
Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение обнаруженной патологии и проводиться согласно протоколам диагностики лечения данной патологии.
 
 
F05.0
Делирий, не возникающий на фоне деменции
 
Продолжительность, ожидаемые результаты, этапы, уровень оказания помощи, обследование, лечение: смотри F05.
 
 
F05.1
Делирий, возникающий на фоне деменции
 
Продолжительность, ожидаемые результаты, этапы, уровень оказания помощи, обследование, лечение: смотри F05
К особенностям купирования делирия в данном случае относится необходимость использования более низких дозировок антипсихотиков и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов.
Для купирования делирия используются: диазепам – до 30 мг/сутки, галоперидол – 3-9 мг/сутки, рисперидон – до 3 мг/сутки, зуклопентиксол – 2-6 мг/сутки, зуклопентиксол-ацетат – в/м 50 мг 1 раз в 48-72 часа.
На этапе этиопатогенетического лечения присоединяется терапия, описанная в разделах по Клиническим протоколам лечения деменций (смотри раздел F00 – F03) и соответствующая психосоциальная реабилитация.
 
 
F05.8
Другой делирий
 
Продолжительность, ожидаемые результаты, этапы, уровень оказания помощи, обследование, лечение: смотри F05.
 
 
F05.9
Делирий неуточненный
 
Продолжительность, ожидаемые результаты, этапы, уровень оказания помощи, обследование, лечение: смотри F05.
 
F06
Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга
либо соматическим заболеванием
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
Обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое и другие).
Симптоматическая терапия (купирование симптомов психического расстройства).
Этиотропная терапия.
 
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
 
Обследование и его кратность: проводится одновременно с этапом 2, как правило, в стационарных условиях. Перечень обязательных и дополнительных обследований: смотри общий раздел F00 – F09. Кратность обследований определяется клиническими показаниями. Экспериментально-психологическое обследование: смотри раздел F00 – F09 приложения.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение (или полное купирование) симптомов психического расстройства, упорядочивание поведения.
Условия лечения: в психиатрическом стационаре или амбулаторно в зависимости от тяжести расстройства и наличия социальной поддержки. Показаниями для амбулаторного лечения, как правило, являются непсихотические формы психических расстройств органической природы, сочетающиеся с относительной соматической сохранностью и отсутствием грубых неврологических нарушений. Показаниями для стационарного лечения являются психотические нарушения органической природы.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики). В стационаре – от 2 недель до 1-2 месяцев, амбулаторно – до 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения определяется симптоматикой расстройства. В зависимости от этого используют антипсихотические средства либо анксиолитические средства из группы бензодиазепинов.
При необходимости к лечению добавляют также ноотропы, нормотимики и, с нормотимической целью, противоэпилептические средства, антигипертензивные и другие лекарственные средства.
Основным принципом применения психотропных лекарственных средств является их безопасность – то есть выбор психотропных лекарственных средств с наименьшим числом и выраженностью побочных эффектов. Как правило, их дозы должны быть ниже, чем применяемые для лечения схожих синдромов из других рубрик МКБ-10.
Применение психотерапии определяется потребностями личности пациента, степенью сохранности когнитивно-мнестических функций, особенностями симптоматики. Используют различные варианты когнитивно-поведенческой терапии, семейное консультирование.
Этиотропная терапия. По времени начала этот этап совпадает с предыдущим.
Ожидаемый результат: компенсация патологического состояния, связанного с церебральной, соматической патологией или интоксикацией, которая расценивается как причина психического расстройства.
Условия лечения: в психиатрическом стационаре или амбулаторно при условии адекватного ухода за пациентом, наличия социальной поддержки.
При необходимости – в другом специализированном стационаре, в наибольшей степени удовлетворяющем потребности лечения данной конкретной патологии (терапевтического, неврологического, нейрохирургического профиля).
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. В основном совпадает с продолжительностью симптоматического лечения.
Характер и алгоритм лечения. Начало этиотропного лечения должно быть максимально приближено к началу симптоматической терапии.
Этиотропное лечение применяется при верифицированном диагнозе органического заболевания мозга (нейроинфекция, новообразования мозга, сосудистая патология, ЧМТ, эпилепсия), или интоксикации.
Лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение обнаруженной патологии и проводится согласно Клиническим протоколам выявленного заболевания.
Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.
 
 
F06.0
Органический галлюциноз
 
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) галлюцинаторных расстройств, упорядочивание поведения.
Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. В стационаре – от 2 недель до 1-2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Для купирования галлюцинаторной симптоматики применяются антипсихотические средства (антипсихотики) – галоперидол, рисперидон, зуклопентиксол, амисульпирид и другие.
Доза их должна быть безопасной (хорошо переносимой конкретным пациентом), минимальной и эффективной. Эффективное лекарственное средство подбирается последовательной монотерапией.
Комбинированное применение двух антипсихотиков (антипсихотиков) допускается только как последний выбор при неэффективности 3 последовательно назначенных лекарственных средств разных химических групп в адекватной дозе на адекватный период времени (не менее 3 недель каждый), при этом один из антипсихотиков должен быть из группы атипичных антипсихотиков.
Рекомендуются лекарственные средства с низким уровнем экстрапирамидных побочных эффектов (клозапин, рисперидон, сертиндол, оланзапин, амисульприд).
Следует помнить, что все антипсихотические средства снижают противоэпилептический барьер, что необходимо учитывать при лечении больных эпилепсией. В наибольшей степени противоэпилептический барьер снижается клозапином и антипсихотиками фенотиазинового ряда (хлорпромазин, трифлуоперазин и другими). Следует избегать пролонгированных форм типичных антипсихотиков.
Рекомендуемые дозировки: галоперидол – 5-15 мг/сутки, рисперидон 2-4 мг/сутки, зуклопентиксол – 2-10 мг/сутки (реже – до 20 мг/сутки), трифлуоперазин – 5-15 мг/сутки, клозапин – 50-200 мг/сутки, оланзапин – 5-10 мг/сутки, амисульприд – 400-800 мг/сут.
Возможные побочные действия. Наиболее частые побочные эффекты антипсихотиков – гипотензивный эффект и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы лекарственного средства, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия).
Данные расстройства купируются снижением дозы лекарственного средства, при неэффективности – назначением антихолинергических лекарственных средств (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторов в случае акатизии.
Действия при отсутствии эффекта: электросудорожная терапия (далее – ЭСТ) при отсутствии противопоказаний.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F06.1
Органическое кататоническое расстройство
 
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) кататонических расстройств, упорядочивание поведения.
Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. В стационаре – от 2 недель до 1-2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Предполагается, что кататонические симптомы могут быть следствием дисбаланса дофаминергической передачи в подкорковых ядрах и признаком гипофункции дофаминергической системы. В связи с этим антипсихотики не рекомендуются в качестве лекарственного средства первого выбора.
В качестве лекарственного средства первого выбора используют диазепам – до 40-60 мг/сутки парентерально, 4-8 мг/сутки, реже – до 15 мг/сутки.
Из антипсихотиков более показаны атипичные лекарственные средства (рисперидон – 2-4 мг/сутки, клозапин – 100-200 мг/сутки, амисульприд – 400-800 мг/сутки).
Возможные побочные действия. При парентеральном (внутривенном) введении диазепама – антероградная амнезия.
При передозировке диазепама возможна атаксия, сомноленция, угнетение дыхательной и сердечной деятельности. Такие состояния требуют экстренной помощи в условиях ОИТР: отмены лекарственного средства, детоксикации, мониторинга дыхания и сердечной деятельности.
Наиболее частые побочные эффекты антипсихотических лекарственных средств – гипотензия и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы лекарственного средства, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия). Последние купируются снижением дозы лекарственного средства, при неэффективности назначаются антихолинергические лекарственные средства (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторы в случае акатизии.
Действия при отсутствии результата: ЭСТ при отсутствии противопоказаний.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F06.2
Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
 
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) бредовых и галлюцинаторных расстройств, упорядочивание поведения.
Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. В стационаре – от 2 недель до 1-2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Для купирования бредовой и галлюцинаторной симптоматики применяют антипсихотики (антипсихотические средства). Доза должна быть безопасной (хорошо переносимой конкретным пациентом), минимальной и эффективной. Эффективное лекарственное средство подбирается последовательной монотерапией.
Комбинированное применение антипсихотических средств допускается только как последний выбор при неэффективности 3 последовательно назначенных лекарственных средств разных химических групп в адекватной дозе на адекватное время (не менее 3 недель каждый), один из которых должен быть атипичным.
Рекомендуются лекарственные средства с низким уровнем экстрапирамидных побочных эффектов (клозапин, сертиндол, рисперидон, амисульприд). Следует помнить, что все антипсихотические средства снижают противоэпилептический барьер, что необходимо учитывать при лечении больных эпилепсией. В наибольшей степени противоэпилептический барьер снижается клозапином и антипсихотиками фенотиазинового ряда (хлорпромазин, трифлуоперазин и другие).
Следует избегать пролонгированных форм типичных антипсихотиков.
Рекомендуемые дозировки: галоперидол – 5-20 мг/сутки, рисперидон – до 4-6 мг/сутки, зуклопентиксол – 2-10 мг/сутки, реже – до 20 мг/сутки (зуклопентиксол ацетат – в/м 25-50 мг 1 раз в 48-72 часа), трифлуоперазин – 5-20 мг/сутки, клозапин – 50-200 мг/сутки, амисульприд – 400-800 мг/сутки (до 1200 мг/сут).
Возможные побочные действия. Наиболее частые побочные эффекты антипсихотиков – гипотензия и коллаптоидные состояния (требуют снижения дозы, назначения глюкокортикоидов) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, острые дистонии, акатизия). Последние купируются снижением дозы лекарственного средства, при неэффективности – назначением антихолинергических лекарственных средств (тригексифенидил), а также бета-адреноблокаторов в случае акатизии.
Действия при отсутствии результата: ЭСТ при отсутствии противопоказаний.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F06.3
Органические расстройства настроения (аффективные)
 
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) эмоциональных расстройств, нормализация настроения, упорядочивание поведения.
Условия лечения: в психиатрическом стационаре или амбулаторно, в зависимости от тяжести состояния и наличия социальной поддержки и адекватного медицинского обслуживания. Неглубокие аффективные колебания могут быть пролечены амбулаторно или в условиях отделения дневного пребывания. Суицидальные высказывания и намерения при депрессии являются показанием для неотложной госпитализации.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно – до 6 месяцев, стационарно – от 2 недель до 1 месяца.
Характер и алгоритм лечения зависят от текущего синдрома и клинических характеристик расстройства: смотри соответствующие подрубрики F06.30 – F06.33.
Возможные побочные эффекты: смотри соответствующие подрубрики F06.30 – F06.33.
Действия при отсутствии результата: смотри соответствующие подрубрики F06.30 – F06.33.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F06.30
Маниакальное расстройство органической природы
 
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность лечения: смотри F06.3
Характер и алгоритм лечения: смотри правила лечения маниакального эпизода (раздел F30).
Для купирования маниакальной (гипоманиакальной) симптоматики в целом показаны три группы лекарственных средств – противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической активностью), антипсихотические средства, анксиолитические средства из группы бензодиазепинов.
Возможна комбинированная терапия лекарственными средствами из этих групп.
Противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической целью): карбамазепин – 200-800 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 300-1200 мг/сутки, топирамат – 200-400 мг/сутки.
Антипсихотические средства: галоперидол – 5-15 мг/сутки, рисперидон – 2-6 мг/сутки, клозапин – 100-300 мг/сутки, оланзапин – 5-20 мг/сутки, зуклопентиксол – 2-10 мг/сутки (реже до 20 мг/сутки), амисульприд 200-800 мг/сут.
Анксиолитические средства производные бензодиазепина: диазепам – 20-60 мг/сутки, клоназепам – 2-8 мг/сутки.
Продолжительность терапии: смотри F30.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F06.31
Биполярное расстройство органической природы
 
Общая характеристика: расстройства, которые одновременно удовлетворяют диагностическим критериям F31 и F06.3.
 
F06.32
Депрессивное расстройство органической природы
 
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: смотри F06.3.
Характер и алгоритм лечения: смотри правила лечения депрессивного эпизода и рекуррентного депрессивного расстройства (F32 и F33).
В выборе антидепрессанта предпочтение отдается лекарственным средствам с наименее выраженными холинолитическими побочными действиями – тианептин, мапротилин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам в низких и средних терапевтических дозах.
Психотерапия: поддерживающая, когнитивно-бихевиоральная, личностно-ориентированная, семейное консультирование.
Продолжительность терапии: смотри F32 и F33.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
F06.33
Органическое смешанное расстройство настроения
 
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: смотри F06.3.
Характер и алгоритм лечения. Для купирования симптоматики показаны нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической целью).
Возможна комбинированная терапия нормотимиками (а также противоэпилептическими препаратами с нормотимическим действием) и антидепрессантами.
Нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической целью): соли лития – 0,9-1,2 г/сутки, карбамазепин – 200-800 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 300-1200 мг/сутки, топирамат – 100-300 мг/сутки, ламотриджин – 100-200 мг/сутки, прегабалин – 150-300 мг/сутки.
Продолжительность терапии: смотри F31.6.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F06.4
Органическое тревожное расстройство
 
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: уменьшение или полное купирование генерализованной тревоги или значительное снижение частоты или полное исчезновение панических атак, упорядочивание поведения.
Условия лечения: амбулаторные; при тяжелой тревоге, вызывающей выраженную социальную и профессиональную дезадаптацию – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 1-2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения: смотри в разделе F41.
Основные группы лекарственных средств – анксиолитические средства, антидепрессанты, нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства (с нормотимической целью): алпразолам – 0,5-3 мг/сутки, клоназепам – 2-4 мг/сутки, тофизопам – 50-150 мг/сутки, медазепам – 20-60 мг/сутки, мебикар – 600-1500 мг/сутки, этифоксин – 150-200 мг/сутки, афобазол – 30 мг/сутки.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов следует назначать, постепенно повышая дозировку, на срок, не превышающий 1 месяц, с последующим перерывом такой же длительности, и затем при отмене постепенно понижая дозировку.
Антидепрессанты: кломипрамин – 100-300 мг/сутки, флуоксетин – 40-60 мг/сутки, флувоксамин – 150-300 мг/сутки, сертралин – 100-300 мг/сутки, эсциталопрам – 10-30 мг/сутки, циталопрам – 10-60 мг/сутки.
Нормотимики и противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: препараты вальпроевой кислоты – 300-1800 мг/сутки, карбамазепин – 400-1600 мг/сутки, прегабалин – 150-300 мг/сутки.
Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 1 до 6 месяцев.
При отсутствии эффекта от лекарственной монотерапии могут применяться: комбинированная терапия лекарственными средствами разных групп (например, анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов и противоэпилептический препарат с нормотимическим действием, анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов и антидепрессант).
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F06.5
Органическое диссоциативное расстройство
 
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) ведущих симптомов (например, прекращение диссоциативных судорог или амнезии), упорядочивание поведения.
Условия лечения: как правило, амбулаторные; при тяжелых состояниях, вызывающих выраженную социальную и профессиональную дезадаптацию – в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Основное лечение – психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование. Могут добавляться антидепрессанты и анксиолитические средства из группы бензодиазепинов.
Продолжительность терапии: от 1 до 6 месяцев.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F06.6
Органическое эмоциональное лабильное (астеническое) расстройство
 
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция (или полное купирование) астенической симптоматики, стабилизация настроения, повышение трудоспособности.
Условия лечения: как правило, амбулаторные; при выраженной церебрастенической симптоматике, вызывающей социальную и профессиональную дезадаптацию – в условиях психиатрического стационара.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью и тяжестью симптоматики. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Основные группы лекарственных средств – анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, антидепрессанты, нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием, ноотропы.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: алпразолам – 0,5-2 мг/сутки, клоназепам – 2-4 мг/сутки, тофизопам – 50-150 мг/сутки, медазепам – 20-50 мг/сутки, мебикар – 600-1500 мг/сутки, этифоксин – 150-200 мг/сутки, афобазол – 30 мг/сутки. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов следует назначать постепенно, повышая дозировку, на срок, не превышающий 1 месяц, с последующим перерывом такой же длительности, и затем при отмене постепенно понижая дозировку.
Антидепрессанты: кломипрамин – 100-200 мг/сутки, флуоксетин – 20-60 мг/сутки, флувоксамин – 150-250 мг/сутки, сертралин – 100-200 мг/сутки, пароксетин – 40-60 мг/сутки, циталопрам – 10-40 мг/сутки, эсциталопрам – 10-30 мг/сутки.
Нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: препараты вальпроевой кислоты – 300-1500 мг/сутки, карбамазепин – 400-1000 мг/сутки.
При выраженной эмоциональной неустойчивости, вспыльчивости, дисфорических реакциях – антипсихотики: хлорпротиксен, перициазин, сульпирид.
Ноотропы и средства, улучшающие мозговой кровоток: пирацетам, фенибут, винпоцетин, ницерголин, кальция гомопантотенат, и другие.
Психотерапия: поддерживающая, когнитивно-бихевиоральная, аутотренинг, техника саморегуляции, личностно-ориентированная, групповая, семейное консультирование.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 1 до 6 месяцев.
При отсутствии эффекта медикаментозной терапии: комбинированная терапия препаратами разных групп (например, анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов и нормотимик, анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов и антидепрессант) при неэффективности монотерапии.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F06.7
Легкое когнитивное расстройство
 
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и продолжается в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, повышение умственной работоспособности, сглаживание аффективных колебаний.
Условия лечения амбулаторные, при неэффективности амбулаторного лечения – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью симптоматики и основного заболевания. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Ноотропы внутрь: пирацетам – 1,4-2,8 г/сутки, фенибут – 500-1500 мг/сутки, кальция гомопантотенат – 1,5-3 г/сут.
При эмоциональной лабильности – анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: тофизопам – 50-150 мг/сутки, алпразолам – 0,25-0,5 мг/сутки, медазепам – 20-40 мг/сутки, мебикар – 600-1500 мг/сутки.
Психотерапия: тренинг когнитивных функций, семейная терапия.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 2 недель до 6 месяцев.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F06.8
Другие уточненные психические расстройства вследствие повреждения, дисфункции головного мозга и физической болезни
 
Этапы и уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: редукция симптомов расстройства, упорядочивание поведения.
Условия лечения амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется продолжительностью симптоматики и основного заболевания. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения зависят от доминирующей симптоматики. Необходима отмена принимаемых ранее лекарственных средств. Антидепрессанты – в случае доминирования депрессивного синдрома. Антипсихотики – при доминировании бреда и галлюцинаций. Нормотимики – при наличии эмоциональной лабильности.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F07
Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга
 
 
F07.0
Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики
Ожидаемый результат: упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, повышение уровня социальной адаптации, улучшение когнитивных функций.
Условия лечения чаще амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и состояниях декомпенсации и выраженных поведенческих нарушениях – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью – наличием и степенью выраженности симптоматики. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. При преобладании эмоциональной лабильности:
нормотимики и противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: карбамазепин – 400-1200 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 600-1200 мг/сутки, топирамат – 100-200 мг/сутки;
анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: диазепам – 10-30 мг/сутки, тофизопам – 100-250 мг/сутки, клоназепам – 2-8 мг/сутки, медазепам – 20-40 мг/сутки. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов следует назначать на срок, не превышающий 1 месяц, ввиду возможности развития привыкания, злоупотребления и зависимости.
При наличии депрессивного компонента назначают антидепрессанты со сбалансированным действием: мапротилин – 50-200 мг/сутки, кломипрамин – 50-150 мг/сутки, флуоксетин – 20-60 мг/сутки, флувоксамин – 100-200 мг/сутки, сертралин – 50-150 мг/сутки, пароксетин – 20-40 мг/сутки, тианептин – 37,5 мг/сутки, эсциталопрам – 5-10 мг/сутки.
Психотерапия поддерживающая, тренинг когнитивных функций, семейное консультирование. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F07.1.
Постэнцефалитический синдром
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается с момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, социальная адаптация.
Условия лечения амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью – продолжительностью и степенью выраженности симптоматики. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения:
при эмоциональной лабильности: нормотимики, а также противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: карбамазепин – 400-1200 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 600-1200 мг/сутки; анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: диазепам – 10-30 мг/сутки, клоназепам – 2-8 мг/сутки, тофизопам – 100-250 мг/сутки;
при дисфорических реакциях назначают антипсихотики: хлорпротиксен – 100-600 мг/сутки, перициазин – 10-40 мг/сутки;
при депрессивном компоненте назначают антидепрессанты со сбалансированным действием: мапротилин – 50-250 мг/сутки, кломипрамин – 50-200 мг/сутки, флуоксетин – 20-60 мг/сутки, флувоксамин – 100-200 мг/сутки, сертралин – 50-150 мг/сутки, циталопрам – 10-40 мг/сутки, эсциталопрам – 10-20 мг/сутки, тианептин – 37,5 мг/сутки; антидепрессанты с седативным действием: амитриптилин – 50-150 мг/сутки.
При снижении когнитивных функций:
пирацетам – 1-6 г/сутки внутривенно в течение 2-4 недель. При улучшении состояния переход к пероральному приему препарата – 1,2-4,8 г/сутки, реже – до 4-8 г/сутки (с учетом возраста и соматоневрологического состояния пациента) до 3 месяцев;
винпоцетин – 30 мг/сутки до 3 месяцев, ницерголин – 30 мг 1 раз в сутки.
Психотерапия поддерживающая, тренинг когнитивных функций. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 2 недель до 6 месяцев.
Этиотропная терапия: смотри рубрику F06.
 
F07.2 Постконтузионный (посткоммоционный) синдром
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри рубрику F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, социальная адаптация.
Условия лечения: амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью, продолжительностью и выраженностью симптоматики. Амбулаторно или стационарно – от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. При эмоциональной лабильности:
противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием: карбамазепин – 400-1200 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 600-1200 мг/сутки;
анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: диазепам – 10-30 мг/сутки, клоназепам – 2-8 мг/сутки, тофизопам – 100-250 мг/сутки, медазепам – 20-40 мг/сутки.
При депрессивном компоненте назначают антидепрессанты со сбалансированным действием: мапротилин – 50-250 мг/сутки, кломипрамин – 50-200 мг/сутки, флуоксетин – 20-60 мг/сутки, флувоксамин – 100-200 мг/сутки, сертралин – 50-150 мг/сутки, эсциталопрам – 10-20 мг/сутки, пароксетин – 20-40 мг/сутки, тианептин – 37,5 мг/сутки.
Снижение когнитивных функций:
пирацетам – 1-6 г/сутки внутривенно в течение 2-4 недель. При улучшении состояния переход к пероральному приему препарата – 1,2-2,4-4,8 г/сутки, реже – до 4-8 г/сутки (с учетом возраста и соматоневрологического состояния пациента) до 3 месяцев;
винпоцетин – 30 мг/сутки до 3 месяцев, ницерголин – 30 мг 1 раз в сутки.
Психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций, семейное консультирование. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния: от 2 недель до 6 месяцев. Амбулаторное лечение может пролонгироваться до 2 лет.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 
 
F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F06.
Симптоматическая терапия начинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.
Ожидаемый результат: улучшение когнитивных функций, упорядочивание поведения, нормализация эмоциональной сферы, социальная адаптация.
Условия лечения: амбулаторные; при неэффективности амбулаторного лечения и выраженных поведенческих нарушениях, а также при необходимости уточнения диагноза – в психиатрическом стационаре.
Продолжительность этапа определяется клинической целесообразностью, продолжительностью и выраженностью симптоматики.
Характер и алгоритм лечения зависят от качественных и количественных характеристик доминирующего синдрома.
Психотерапия: поддерживающая, тренинг когнитивных функций. Психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей.
Продолжительность терапии зависит от клинического состояния и составляет от 2 недель до 6 месяцев. Амбулаторное лечение может пролонгироваться до 2 лет.
Этиотропная терапия: смотри F06.
 

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
 
F10 – F19
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – диагностика (выявление) потребляющих ПАВ пациентов. На этом этапе проводятся постановка диагноза, определение целесообразности лечебных мероприятий, постановка целей лечения, выбор лечебной программы, формирование мотивации на лечение. с пациентом, как правило, заключают устный или письменный терапевтический договор, в котором отражены его права, обязанности и ответственность, а также права, обязанности и ответственность врача (а иногда – и других медицинских и иных работников, участвующих в оказании наркологической помощи). Для повышения мотивации пациентов может использоваться психологическое консультирование. Проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Данный занимает от 1 до 5 дней.
2-й – прекращение приема ПАВ (детоксикация). Основной целью являются лечение состояния отмены, а также усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения синдрома зависимости. Лечение проводят как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Этот этап занимает от 1 недели до 1 месяца в зависимости от типа ПАВ.
3-й – лечение синдрома зависимости включает подавление влечения к ПАВ и стабилизацию состояния трезвости путем применения индивидуальной и групповой поддерживающей психотерапии и психологической коррекции, а при необходимости и использование лекарственных средств. к данному этапу относится и назначение заместительной поддерживающей терапии. Продолжительность этапа – от 1 до 6 месяцев.
4-й – медицинская реабилитация, включающая психотерапию, психологическую помощь и социальную работу с пациентом после достижения воздержания от употребления ПАВ. Данный этап направлен на предупреждение рецидивов синдрома зависимости. Реализуется путем пребывания пациента как в стационарных, так и в амбулаторных реабилитационных отделениях (центрах), длительной поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях. Постреабилитационная фаза предусматривает посещение групп самопомощи «Анонимные алкоголики» или «Анонимные наркоманы» и других, участие в терапевтических сообществах пациентов при организациях здравоохранения. Медицинская реабилитация может проводиться и пациентам, получающим заместительную поддерживающую терапию или фармакотерапию сопутствующих психических и поведенческих расстройств. Данный этап по согласованию с пациентом может длиться неопределенно долго.
 
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
 
Выявление пациентов с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ осуществляется преимущественно на уровне районных, городских организаций здравоохранения.
Основными задачами оказания помощи пациентам на этом уровне также является своевременное лечение состояния отмены и мотивация пациента на прекращение потребления ПАВ.
На данном уровне также осуществляется поддерживающее лечение синдрома зависимости – фармакотерапия и психотерапия.
В межрайонных организациях здравоохранения организовываются амбулаторные реабилитационные отделения (центры), а при наличии коечного фонда – и стационарные реабилитационные отделения.
Организации здравоохранения регионального уровня (областные, городские – для г. Минска) осуществляют оказание медицинской помощи для жителей областных центров (г. Минска), а также осуществляют оказание медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе в стационарных реабилитационных отделениях.
Республиканские организации здравоохранения, кроме лечения пациентов с состоянием отмены ПАВ и синдромом зависимости от ПАВ, осуществляют лечение резистентных случаев, терапию пациентов с сочетанными психическим расстройствами и синдромом зависимости от ПАВ, разработку и апробацию новых методов оказания помощи, в том числе реабилитационных программ, проводят консультирование пациентов с целью определения тактики их лечения на других уровнях.
 
Обследование и его кратность. Обязательные обследования проводятся на всех уровнях оказания помощи и этапах лечебно-диагностических мероприятий, вне зависимости от диагноза пациента. При повторных в течение короткого времени после обследования эпизодах лечения в амбулаторных условиях по поводу нетяжелых проявлений непсихотических расстройств данные обследования проводятся при наличии показаний.
Обязательные обследования включают:
определение концентрации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе и анализ крови (слюны) на наличие алкоголя;
исследование мочи на наличие ПАВ – наркотических средств, психотропных, токсических и других одурманивающих веществ, лекарственных средств (не психотропных анксиолитических и снотворных средств) с помощью экспресс-тестов или в лаборатории;
биохимическое исследование крови: определение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, калия, натрия, хлора; определение активности печеночных ферментов – АсАТ, АлАТ, ГГТП, при этом определение концентрации билирубина, мочевины, глюкозы, печеночных ферментов повторяется в течение лечения, как правило, 1 раз в месяц; далее – по показаниям.
Дополнительные обследования при наличии показаний:
консультация терапевта, невролога;
электрокардиография;
флюорография (рентгенография, рентгеноскопия);
определение маркеров гепатитов В и С: исследование на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В – HbsAg, определение антител к вирусу гепатита С (anti-HCV);
реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости;
индекс тяжести зависимости (далее – ИТЗ) – однократно, на 3 и 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий – не реже 1 раза в 3 месяца;
психологическая диагностика – в динамике для оценки восстановления эмоциональных и когнитивных функций, особенно на 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий;
консультация социального работника (при необходимости – специалиста по социальной работе) прежде всего на 3 и 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий;
МРТ или КТ головного мозга – однократно;
электроэнцефалография после консультации невролога.
 
Общие принципы, цели лечения и ожидаемые результаты. Цель лечения острой интоксикации ПАВ: устранение интоксикации, предупреждение развития и лечение ее осложнений. Ожидаемым результатом является достижение состояния трезвости, устранение осложнений интоксикации.
Цели лечения при употреблении ПАВ с вредными последствиями: уменьшение негативных последствий потребления ПАВ, при невозможности достижения – полное прекращение употребление ПАВ.
К ожидаемым результатам лечения относятся:
снижение частоты и объемов употребления ПАВ;
прекращение рискованных видов потребления ПАВ;
улучшение качества жизни и социального функционирования.
Цели лечения при синдроме зависимости от ПАВ:
прекращение употребления ПАВ и коррекция поведенческих, эмоциональных и когнитивных нарушений;
снижение частоты и объемов потребления ПАВ;
уменьшение негативных медицинских и социальных последствий потребления ПАВ, прекращение рискованных видов потребления ПАВ;
улучшение качества жизни и социального функционирования пациента.
К ожидаемым результатам лечения относятся:
достижение длительного воздержания от употребления ПАВ;
снижение частоты и объемов употребления ПАВ;
прекращение рискованных видов потребления ПАВ;
улучшение качества жизни и социального функционирования;
формирование мотивации на прекращение криминальной активности, труд (учебу), нормализацию отношений в семье.
Цель лечения состояния отмены ПАВ:
купирование состояния отмены,
предупреждение развития и лечение его осложнений.
Ожидаемые результаты лечения состояния отмены:
стабилизация психического и соматического состояния;
отсутствие влечения к ПАВ, обусловленного состоянием отмены;
формирование мотивации пациента на прекращение потребления ПАВ (на снижение частоты и объемов употребления ПАВ; на прекращение рискованных видов потребления ПАВ (их сочетаний).
Цель лечения психотических расстройств вследствие употребления ПАВ:
купирование симптомов и лечение осложнений.
К ожидаемым результатам лечения относят:
отсутствие бреда и галлюцинаций;
наличие критики к перенесенному психотическому расстройству;
осознание связи психотических расстройств и употребления ПАВ.
Цель лечения при резидуальных и отсроченных психических расстройствах вследствие употребления ПАВ:
купирование симптоматики,
лечение сопутствующих психических (соматических) расстройств и улучшение социального функционирования пациента.
К ожидаемым результатам лечения относят:
предупреждение прогрессирования расстройств;
предупреждение развития стойкой нетрудоспособности;
сохранение способности к самостоятельному проживанию;
достижение стабильного упорядоченного поведения, которое может контролироваться близким окружением пациента.
 
Условия лечения. Лечение острой интоксикации: при необходимости неотложная помощь оказывается врачом скорой медицинской помощи или иным врачом-специалистом, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии). Длительность лечения острой интоксикации в стационаре составляет от 1 до 5-10 дней.
Лечение при употреблении ПАВ с вредными последствиями в большинстве случаев осуществляется амбулаторно. Длительность лечения при употреблении ПАВ с вредными последствиями составляет:
в стационаре – определяется индивидуально;
амбулаторно – до 1-3 месяцев.
Лечение при синдроме зависимости от ПАВ:
в стационаре – при наличии резидуальных психотических расстройств и желании пациента, при безуспешном амбулаторном лечении в анамнезе, наличии неблагоприятного социального окружения, отсутствие поддержки родственников;
амбулаторно – в остальных случаях.
Длительность лечения при синдроме зависимости составляет:
в стационаре – от 14 дней до 2 месяцев,
амбулаторно – до 6-12 месяцев;
при необходимости – неограниченно долгое время.
Лечение состояния отмены. Показания к лечению в стационаре:
отсутствие поддержки со стороны родственников;
зависимость от двух и более ПАВ, сопутствующее употребление анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (седативных средств из группы барбитуратов);
безуспешность попыток лечения амбулаторно;
легкий доступ к ПАВ в амбулаторных условиях;
другие зависимости от ПАВ в анамнезе;
психопатоподобное поведение при состоянии отмены ПАВ;
повторная рвота и невозможность приема жидкости внутрь;
агрессивные и суицидальные тенденции;
затрудняющие лечение в амбулаторных условиях сопутствующие психические расстройства, в том числе расстройства личности;
декомпенсированные хронические соматические заболевания;
острое соматическое заболевание;
отсутствие возможности частого контакта с пациентом;
черепно-мозговая травма с потерей сознания в анамнезе;
состояние отмены ПАВ с судорогами в анамнезе.
Лечение состояния отмены в амбулаторных условиях проводится при отсутствии осложнений, отказе пациента от госпитализации, а также наличии медицинских или социальных противопоказаний.
Длительность лечения состояния отмены в амбулаторных и стационарных условиях составляет от 7-14 до 28 дней.
Лечение психотических расстройств осуществляется, как правило, в стационаре. Длительность лечения психотических расстройств в стационаре – до 2-4 недель.
Лечение при резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройствах:
стационарное – при неоднократных неудачных попытках прекращения потребления ПАВ амбулаторно и при желании пациента;
амбулаторное и полустационарное (отделение дневного пребывания) – в остальных случаях.
Длительность стационарного лечения при резидуальных и отсроченных непсихотических психических расстройствах – до 2 месяцев, амбулаторного лечения – неопределенно долго.
Характер и особенности психотерапии, психологической помощи, семейной терапии. Рекомендуется неконфронтационый подход, мотивирующий пациента к изменению стиля употребления ПАВ, сокращению негативных последствий или полному воздержанию.
Психотерапия и психологическая помощь должны быть ведущими подходами в лечении синдрома зависимости от ПАВ.
Они включает следующие основные направления:
проблемно-ориентированные подходы (бихевиоральный подход, когнитивно-бихевиоральный подход, тренинг социальных навыков, методы профилактики рецидивов, тренинг стратегий совладания);
личностно-ориентированные подходы (личностного роста (гештальт-терапия, экзистенциально-гуманистическая терапия, арт-терапия) и психодинамические подходы;
духовно-ориентированные подходы (группы самопомощи «Анонимные Алкоголики», «Анонимные Наркоманы» и другие);
социально-ориентированные подходы (терапия занятостью, спорт и общественная работа, психообразование, работа с семьей).
Лечение пациентов с зависимостью от ПАВ должно, как правило, завершаться их медицинской и психосоциальной реабилитацией.
 
Этические ситуации. При лечении синдрома зависимости от ПАВ не рекомендуется использование биологически активных добавок к пище.
При лечении синдрома зависимости от ПАВ не рекомендуется использование аппаратных методов воздействия на головной мозг без сочетания с поддерживающей психотерапией. Не рекомендуется использование аппаратных методов воздействия на систему крови и лимфатическую систему, сердечно-сосудистую, костно-суставную, периферическую нервную системы непосредственно для лечения синдрома зависимости от ПАВ или состояния отмены ПАВ.
Не рекомендуется при лечении состояния отмены применение методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез).
Не рекомендуется применение методов и методик с недоказанной эффективностью. Не допустимо при оказании помощи указывать на применение каких-либо лекарственных средств или методов (например, таблеток дисульфирама (налтрексона) для внутримышечной имплантации или электростимуляции), если при этом производится применение других лекарственных средств или методов с так называемым плацебо-эффектом (например, сульфата магния, ксантинола никотината или гипноза). Не рекомендуется также использование при лечении состояния отмены ПАВ аминокислот (глицина, триптофана).
Не рекомендуется использование ноотропных лекарственных средств, лекарственных средств, улучшающих мозговой метаболизм и мозговое кровообращение, при отсутствии когнитивных расстройств.
Правовые ситуации. Для лечения несовершеннолетних до 18 лет требуется согласие родителей (родителя) или законных представителей. Трудности возникают при отсутствии единого мнения между отцом и матерью. В этом случае необходимо информировать органы опеки и попечительства, инспекцию по делам несовершеннолетних.
В связи с тем, что употребление ПАВ часто сочетается с делинквентным поведением, ребенок старше 14 лет может быть направлен в специальное учебно-воспитательное учреждение.
 
 
F10
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя
 
F10.0
Острая интоксикация алкоголем
 
Обследование. Для точного установления факта алкогольной интоксикации проводится определение концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе и/или крови. При подозрении на смешанное отравление необходимо определение содержания алкоголя в крови и/или моче и определение лекарственных средств, угнетающе действующих на ЦНС в моче (анксиолитики, снотворные средства).
Лечение. Неосложненная интоксикация алкоголем легкой и средней степени не требует специального лечения. При осложненной интоксикации рекомендуется ввести 10-20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно для предупреждения алкогольной гипогликемии и 100 мг тиамина внутримышечно. При психомоторном возбуждении по показаниям назначается фиксация пациента и введение раствора галоперидола внутривенно или внутримышечно в дозировке 5-15 мг
Лечение интоксикации алкоголем тяжелой степени с нарушением функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем должно проводиться в отделении интенсивной терапии и реанимации либо в токсикологическом отделении организации здравоохранения любого уровня оказания помощи.
 
 
F10.07
Патологическое опьянение
 
Обследование: обязательно определение концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе или крови, определение в моче лекарственных средств (анксиолитики, снотворные средства), психотропных веществ (амфетамины). Другие обследования включают однократную консультацию невролога. Дополнительно при наличии показаний однократно проводятся МРТ или КТ головного мозга, иногда – ЭЭГ.
Лечение: для купирования психомоторного возбуждения используют внутривенное или внутримышечное введение диазепама в дозировке 5-10 мг и галоперидола – 5-15 мг. Следует учитывать сочетанный угнетающий эффект диазепама и алкоголя на дыхательную функцию; в случае применения диазепама должно быть обеспечено непрерывное наблюдение за пациентом с контролем функции дыхания.
 
 
F10.1
Употребление алкоголя с вредными последствиями
 
Условия лечения: обычно помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения первичного звена. Госпитализация показана только при подозрении на сопутствующее психическое заболевание или у несовершеннолетних.
Обследование: смотри F10.2. Следует также провести диагностический поиск других психических расстройств, которые способствуют злоупотреблению алкоголем (бессонница, депрессия, тревожные расстройства, расстройства личности и другие), а также хронических соматических заболеваний (болевой синдром и другие).
Лечение. Показано краткосрочное вмешательство – короткое собеседование, которое состоит из оценки уровня потребления пациентом алкоголя, информирования пациента о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления алкоголя, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление алкоголя, поиска факторов, способствующих воздержанию. Целью интервенции может быть не только полное воздержание от спиртного, но и уменьшение количества потребляемого алкоголя/частоты.
При наличии показаний могут применяться антидепрессанты из группы СИОЗС: пароксетин (20-50 мг/сутки), флувоксамин (100-300 мг/сутки), эсциталопрам (5-20 мг/сутки), сертралин (50-150 мг/сутки), циталопрам (10-60 мг/сутки), флуоксетин (40-60 мг/сутки) в течение 4-12 недель.
Краткосрочное вмешательство должно проводиться врачом или медицинской сестрой (фельдшером, помощником врача) той организации здравоохранения, где был выявлен данный пациент без перенаправления к психиатру-наркологу или психотерапевту.
 
 
F10.3
Состояние отмены алкоголя
 
Обследование: смотри F10.2.
Условия, характер и алгоритм лечения: при неосложненном состоянии отмены алкоголя – чаще всего амбулаторно.
Оказание помощи в стационаре рекомендуется при наличии хотя бы одного из следующих признаков:
осложненное состояние отмены алкоголя;
упорная рвота, препятствующая приему лекарственных средств;
тахикардия (частота пульса более 100 ударов/мин.);
артериальное давление 180/100 мм ртутного столба;
повышенная температура тела;
выраженное беспокойство;
суицидальные тенденции;
беременность;
острое соматическое заболевание;
хроническое соматическое заболевание при его декомпенсации;
признаки энцефалопатии Гайя-Венике – атаксия, нистагм, офтальмоплегия, спутанность;
сопутствующие психические расстройства, затрудняющие амбулаторное лечение, в том числе расстройства личности;
тяжело протекающие состояния отмены алкоголя в анамнезе;
в анамнезе: безуспешные попытки амбулаторного лечения, делирии, судорожные припадки, травма головы с потерей сознания;
отсутствие родственников, которые могут участвовать в уходе за пациентом и отсутствие возможности частого контакта с пациентом.
У детей рекомендовано лечение в стационаре.
Фармакологическое лечение состоит из компонентов (таблица 2):
профилактика развития судорожных состояний и делирия – карбамазепин, анксиолитические средства из группы бензодиазепинов;
купирование вегетативной симптоматики – клонидин, бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол);
профилактика развития энцефалопатии Гайе-Вернике и амнестического (корсаковского) синдрома – тиамин и другие витамины.
Всем пациентам, которые обращаются по поводу злоупотребления алкоголем, назначается тиамин. В течение трех дней его назначают внутримышечно по 100-300 мг/сутки, затем продолжают его применение перорально в течение срока до 1 недели.
Для купирования вегетативной симптоматики состояния отмены (потливость, артериальная гипертензия, тахикардия, тремор) назначаются бета-адреноблокаторы или клонидин. Из числа бета-адреноблокаторов применяют пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол – 50-100 мг/сутки. Клонидин обладает некоторым седативным эффектом, который усиливается в сочетании с антипсихотическими и анксиолитическими средствами. Лекарственное средство назначается внутрь в дозировке 75-150 мкг 3 раза в день, затем дозу постепенно понижают. При амбулаторном лечении необходимо предупредить пациента и его родственников о недопустимости сочетания лекарственного средства с алкоголем из-за взаимного усиления токсических эффектов. Ни бета-адреноблокаторы, ни клонидин не предупреждают развития судорог и делирия, поэтому их рекомендуется назначать в комбинации с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов или карбамазепином.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении состояния отмены алкоголя, они уменьшают вероятность развития судорог и делирия.
В таблице 3 указаны схемы назначения анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при состоянии отмены алкоголя.
В таблице 3 указана доза лекарственных средств в первый день лечения, в последующие дни она понижается на 25% ежедневно.
При наиболее выраженных состояниях отмены алкоголя рекомендуется парентеральное применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (мидазолам, диазепам, лоразепам).
Для терапии бессонницы при состоянии отмены алкоголя рекомендуется применение снотворного лекарственного средства  – комбинации диазепама и циклобарбитала (10 мг и 100 мг в 1 таблетке).
Длительно действующие анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам) более эффективны в предупреждении развития судорог. Недостатком данных средств является возможность кумуляции и развитие избыточного седативного эффекта, риск спутанности и падений у пожилых пациентов.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов с более коротким периодом полувыведения (оксазепам, лоразепам) необходимо предпочесть, если у пациента имеются тяжелые заболевания печени.
У пациентов с алкогольной зависимостью повышена толерантность к действию анксиолитических средств из группы бензодиазепинов, поэтому для достижения эффекта требуются более высокие дозировки данных средств, чем другим категориям пациентов. Следует учитывать, что пациенты с тяжелым состоянием отмены могут требовать назначения анксиолитических средствх из группы бензодиазепинов в течение 10 дней и в более высоких дозировках. У некоторых пациентов даже при неосложненном состоянии отмены алкоголя для достижения терапевтического эффекта требуются значительно большие дозы (до 100 мг диазепама в сутки). Недостатком анксиолитических средств из группы бензодиазепинов является риск развития зависимости от них при длительном применении высоких доз. После лечения состояния отмены рекомендуется немедленно прекратить лечение ими, а пациентов предупредить о недопустимости самолечения. При лечении в амбулаторных условиях рекомендуется пероральное применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам и другие) в течение не более 10 дней с постепенным снижением дозировки лекарственного средства.
Примерная схема назначения диазепама при лечении состояния отмены алкоголя в амбулаторных условиях приведена в таблице 4.
Карбамазепин эффективен в отношении всех симптомов при состоянии отмены алкоголя и может быть лекарственным средством выбора при лечении состояния отмены легкого и среднетяжелого течения. Отсутствие взаимодействия с этанолом позволяет применять его даже при наличии алкоголя в крови. Рекомендуется применять в первые 2 дня 800-1200 мг/сутки, третий и четвертый день – 600 мг/сутки, пятый и шестой день – 400 мг/сутки и на седьмой день – 200 мг/сутки. Монотерапия карбамазепином менее эффективна при тяжелом состоянии отмены алкоголя, чем терапия анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов. При комбинации данных лекарственных средств обычно достаточно назначение карбамазепина в дозировке 600-800 мг/сутки. Использование пролонгированных форм карбамазепина (карбамазепин-ретард) при лечении состояния отмены алкоголя не рекомендуется из-за медленного наступления терапевтического эффекта. Применение данных форм карбамазепина показано при поддерживающей терапии зависимости от алкоголя.
Инфузионная терапия состояния отмены алкоголя показана лишь при упорной рвоте, выраженном обезвоживании: рекомендуется введение до 3,5 литров в сутки из них: 0,9% раствор гидрохлорида натрия или 5% раствор глюкозы до 2 литров, полиионные растворы: дисоль, трисоль, раствор Рингера – до 1,5 литров.
В остальных случаях инфузионная терапия нецелесообразна – достаточно оральной регидратации (обильное питье питьевой или минеральной воды в объеме до 3 л/сут). При состоянии отмены алкоголя не следует назначать мочегонные средства, коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин), ноотропы со стимулирующим эффектом (пирацетам), антипсихотические средства из группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин).
При присоединении к симптоматике состояния отмены судорог оказание помощи следует проводить согласно разделу F10.31.
После устранения симптомов состояния отмены алкоголя рекомендуется проведение мотивирующей беседы, при ее наличии можно рекомендовать посещение ближайшей группы самопомощи.
 
 
F10.4
Состояние отмены алкоголя с делирием
Обследование: смотри F10.2. Если имеются сомнения в алкогольной этиологии делирия, то проводится такое же обследование, как и при делирии неалкогольной этиологии.
Условия, характер и алгоритм лечения. Во всех случаях состояния отмены алкоголя с делирием показана госпитализация пациента. Госпитализация осуществляется в наркологическое (психиатрическое) отделение. При утяжелении состояния, появлении соматоневрологических осложнений рекомендуется перевод в отделение интенсивной терапии (реанимации) соматического либо психиатрического стационара или отделение неотложной наркологической помощи (койки интенсивной терапии наркологического стационарного отделения).
Правила лечения состояния отмены алкоголя с делирием и основные лекарственные средства соответствуют таковым при состоянии отмены алкоголя, за исключением описанных ниже отличий.
Основным средством лечения являются анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, которые назначают в первые дни внутримышечно или внутривенно, а после купирования острого возбуждения – внутрь. Карбамазепин, при уже развившемся у пациента состоянии отмены алкоголя с делирием, неэффективен.
Для терапии бессонницы при состоянии отмены алкоголя с делирием может применяться снотворное лекарственное средство  – комбинация диазепама и циклобарбитала (10 мг и 100 мг в 1 таблетке).
В дополнение к анксиолитическим средствам из группы бензодиазепинов назначают антипсихотические средства, например, галоперидол в дозе 0,5-2 мг внутрь внутримышечно или внутривенно каждые 6 часов. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг, в отдельных случаях возможно применение и больших доз (до 30-40 мг/сутки). Галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов. Недостатком галоперидола является риск развития острых экстрапирамидных гиперкинезов, которые необходимо купировать введением диазепама или лоразепама, или антихолинэргическими препаратами центрального действия (тригексифенидил).
Применение антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазина, трифлуоперазина) противопоказано, так как эти лекарственные средства увеличивают вероятность развития соматических и неврологических осложнений.
Кроме галоперидола, для лечения состояния отмены алкоголя с делирием могут быть назначены другие антипсихотические средства, которые продемонстрировали свою эффективность в исследованиях, за исключением антипсихотических средств из группы фенотиазинов.
Инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида или полиионными растворами (дисоль, трисоль, раствор Рингера) назначают с целью регидратации в тех случаях, если пациент не принимает жидкость внутрь вследствие рвоты или тяжелого состояния: до 3,5 литров в сутки из них: 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы до 2 литров и полиионные растворы: дисоль, трисоль, раствор Рингера – до 1,5 литров. В остальных случаях рекомендуется оральная регидратация: обильное питье питьевой или минеральной воды в объеме до 3 л/сут.
При присоединении к психотической симптоматике состояния отмены судорог лечение следует проводить согласно разделу F10.31.
 
 
F10.31
Состояние отмены алкоголя с судорогами
Обследование: смотри F10.2.
При генерализованных судорожных припадках в состоянии отмены алкоголя проведение ЭЭГ и МРТ головного мозга не показано.
ЭЭГ и МРТ головного мозга назначают в следующих случаях:
парциальные эпилептические припадки;
наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы;
неврологическая симптоматика, выходящая за рамки состояния отмены алкоголя (нарушения моторики, чувствительности и другие);
судорожные припадки, которые возникли более чем через 3 суток после отмены алкоголя.
Лечение. Терапией выбора при развитии судорог является парентеральное введение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (диазепам в дозировке до 40 мг, лоразепам в дозировке до 4 мг). Карбамазепин при уже развившихся судорогах неэффективен, но его назначают для предупреждения их рецидива на 10 дней в дозировке 200-400 мг в сутки. При состоянии отмены алкоголя с делирием и судорогами рекомендуют сочетание анксиолитических средств из группы бензодиазепинов и галоперидола.
Другие лекарственные средства при развитии судорог назначаются согласно общим принципам лечения, указанным в разделе F10.3, и таблицам F1-3.
 
 
F10.2
Синдром зависимости от алкоголя
 
Обследование. Обязательные:
определение алкоголя в выдыхаемом воздухе и/или крови;
биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, калия, натрия, хлора, определение ГГТП, АсАТ, АлАТ.
Дополнительные обследования при наличии показаний:
индекс тяжести зависимости (ИТЗ);
обследование на сифилитическую инфекцию:
реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости;
МРТ головного мозга;
консультация врача-невролога;
анализ мочи на наличие лекарственных средств (анксиолитических средств, седативных и снотворных средств), наркотических средств и психотропных веществ;
психологическая диагностика,
скрининговые шкалы на депрессию и факторы суицидального риска.
Лечение синдрома зависимости от алкоголя включает подавление влечения и стабилизацию состояния трезвости путем применения индивидуальной и групповой поддерживающей психотерапии и психологической коррекции, а при необходимости – и использование лекарственных средств. Лечение длится обычно от 1 до 6 месяцев.
Психотерапевтическое лечение синдрома зависимости от алкоголя включает различные методы психотерапии. Используются следующие методы: поведенческая терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия, психодинамическая терапия, гештальт-терапия, аутогенная тренировка и прогрессивная мышечная релаксация, гипносуггестивные методы, телесно-ориентированная терапия. При наличии показаний для повышения эффективности лечения может применяться сочетание различных методов психотерапии, в том числе, в групповой форме.
При проведении индивидуальной психотерапии рекомендуются методики, направленные на сдерживание агрессии, психическую релаксацию, методы управления стрессом. Одна из первоочередных задач психотерапии состоит в том, чтобы преодолеть отрицание алкоголизма самим пациентом. Используют также различные виды групповой психотерапии в малых (до 10 пациентов) и больших (до 30 пациентов) группах, а также терапевтические сообщества (до 60 лиц).
При синдроме зависимости от алкоголя рекомендуется применение психологического консультирования и психологической коррекции, как в индивидуальной, так и в групповой формах.
Важную роль в лечении синдрома зависимости от алкоголя играют программы психологического просвещения (психообразование) для пациентов, которые могут проводиться в виде групповых лекций, обсуждений (дискуссий), ролевых игр, семинарских занятий.
Наиболее значимым эффектом при лечении синдрома зависимости от алкоголя обладает медицинская реабилитация, включающая психотерапию, психологическую помощь и социальную работу с пациентом после достижения воздержания от употребления алкоголя. Реализуется путем пребывания пациента как в стационарных (в течение 2-6 недель и более), так и в амбулаторных (в течение 4 12 недель и более) реабилитационных отделениях (центрах), длительной (до 6 месяцев) поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях.
Показания для медицинской реабилитации пациентов с синдромом зависимости от алкоголя в стационаре:
неудачные попытки реабилитации в амбулаторных условиях;
слабая социальная поддержка;
сопутствующие соматические или психические заболевания;
стойкое желание пациента проходить медицинскую реабилитацию в стационаре.
Реабилитационные отделения организовываются в структуре отделений дневного пребывания организаций здравоохранения.
Одним из важных компонентов лечения пациента является посещение групп самопомощи, например общества «Анонимные алкоголики». Основу программы этого общества составляют так называемые «Двенадцать шагов». Выполнение программы «Двенадцать шагов» и посещение встреч групп самопомощи общества «Анонимные алкоголики» должны рекомендоваться каждому пациенту после завершения оказания помощи в стационарных или полустационарных условиях, в сочетании с лечением у нарколога или психотерапевта.
На ранней стадии выздоровления пациентам рекомендуется избегать существенных жизненных перемен и вступления в новые отношения. Необходимо обучать пациентов навыкам совладения с отрицательными эмоциями злости, одиночества и усталости. Пациентам рекомендуется избегать голода, одиночества и усталости, так как эти состояния часто приводят к рецидиву употребления алкоголя.
Основными лекарственными средствами для лечения синдрома зависимости от алкоголя являются дисульфирам и налтрексон.
Дисульфирам используют как дополнительное средство лечения алкоголизма. Препарат обладает способностью вызывать аверсивный эффект при приеме алкогольных напитков (в том числе пива и слабоалкогольных напитков), но не уменьшает влечение к алкоголю. В сочетании с алкоголем дисульфирам вызывает реакцию непереносимости, которая в легких случаях проявляется небольшим недомоганием, в тяжелых – чувством жара, головной болью, одышкой, тошнотой, рвотой, потливостью, болью в груди, сердцебиением, артериальной гипотонией, обмороком, головокружением, спутанностью сознания и нечеткостью зрения. В особенно тяжелых случаях возможны острая сердечная недостаточность, судороги, кома, остановка дыхания и смерть. Суточная доза лекарственного средства обычно составляет 0,5 г.
Перед назначением дисульфирама пациенту объясняют цели терапии. Врач должен быть уверен, что пациент не будет употреблять спиртное в течение 12 часов перед приемом дисульфирама. Во время лечения дисульфирамом нельзя употреблять внутрь и наружно любые вещества, которые содержат этиловый спирт (кефир и кумыс, квас, безалкогольное пиво, соусы, уксус, спиртосодержащие лекарственные настойки, зубные эликсиры, лосьоны, солнцезащитные кремы, духи, дезодоранты). Если же вышеописанная реакция непереносимости развилась, то основная цель ее терапии – поддержание артериального давления и борьба с сердечной недостаточностью. Вводят 1 г аскорбиновой кислоты внутривенно, что блокирует превращение этанола в ацетальдегид, способствуя выведению неизмененного этанола; антигистаминные лекарственные средства, например, дифенгидрамин 25-50 мг внутривенно, с целью детоксикации – унитиол.
Дисульфирам изменяет метаболизм многих лекарственных средств. Его назначение противопоказано пациентам с полинейропатией, циррозом печени, психотическими расстройствами, беременностью и кормящими грудью, суицидальными наклонностями, депрессией, в возрасте до 18 лет. Дисульфирам не противопоказан при приеме наркотических средств и психотропных веществ.
В случае других сенсибилизирующих к алкоголю лекарственных средств, если инструкции по их применению не содержат указаний на возможность их применения при синдроме алкогольной зависимости, врач может принять решение об их назначении, когда ожидаемая польза превышает ожидаемый риск для здоровья пациента.
При регистрации в Республике Беларусь в установленном порядке других лекарственных средств, сенсибилизирующих к алкоголю, они должны назначаться в соответствии с инструкцией по их применению.
Налтрексон уменьшает влечение к алкоголю и выраженность эйфории при алкогольном опьянении, снижая частоту рецидивов при алкогольной зависимости. Налтрексон не является средством аверсивной терапии и не вызывает дисульфирамо-подобную негативную реакцию при употреблении опиоидов или алкоголя.
Налтрексон может назначаться в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения (раствор суспензии). При одновременно существующем синдроме зависимости от опиоидов налтрексон может быть назначен не ранее чем через 7 дней после последнего приема опиоидов и при отсутствии признаков состояния отмены. Длительность лечения налтрексоном составляет не менее 6 месяцев. При хорошем эффекте налтрексона лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго. Противопоказаниями к приему налтрексона являются острый гепатит и хронические гепатиты с повышением уровня АлАТ или АсАТ более чем в 3 раза, а также необходимость приема опиоидов с целью обезболивания.
Налтрексон в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения получают путем растворения суспензии, содержащей 380 мг налтрексона в 4 мл растворителя, и вводят 1 раз в 4 недели или 1 раз в месяц. Налтрексон нельзя вводить внутривенно!
Налтрексон противопоказан при сопутствующем состоянии отмены опиоидов, а также при беременности и в детском возрасте.
Имеющиеся клинические исследования также указывают, что карбамазепин, а также топирамат, габапентин, прегабалин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин, эсциталопрам и другие), уменьшают влечение к алкоголю, снижая частоту рецидивов при алкогольной зависимости. В настоящее время инструкции по применению данных лекарственных средств не содержат указаний на их возможность применения при синдроме зависимости от алкоголя, однако врач, когда ожидаемая польза превышает риск, может принять решение об их назначении при получении согласии пациента.
Карбамазепин назначают для уменьшения патологического влечения к алкоголю и устранения дисфории в дозах 200-600 мг/сутки. Длительность лечения – не менее 6 месяцев. При положительном эффекте лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго.
Лечение топираматом начинают с 25 мг/сутки, дозу повышают каждые 2 недели на 25 мг/сутки, доводя суточную дозу до 100-400 мг.
Лечение габапентином начинают с 900 мг/сутки, дозу повышают ежедневно на 300 мг/сутки, доводя суточную дозу 3600 мг.
Лечение прегабалином начинают с дозы 150 мг в сутки, дозу повышают до 300 мг/сутки через 3-7 дней и, при необходимости, до максимальной дозы 600 мг/сутки еще через 7 дней.
Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина применяют в следующих дозировках: пароксетин (20-50 мг/сутки), флувоксамин (100-300 мг/сутки), эсциталопрам (5-20 мг/сутки), сертралин (50-150 мг/сутки, циталопрам (10-60 мг/сутки), флуоксетин (40-60 мг/сутки), в течение 6 месяцев и более.
Важным этапом лечения синдрома зависимости от алкоголя у пациента является одновременное психологическое консультирование или психотерапия членов его семьи, иных близких родственников.
Родным и близким пациента рекомендуется посещение групп самопомощи («Ал-Анон»), участие в терапевтическом сообществе.
В отношении несовершеннолетних пациентов рекомендуется применять стационарные реабилитационные программы (от 28 дней).
 
 
F10.5
Психотическое расстройство в результате употребления алкоголя
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, обследование и его кратность, длительность лечения, ожидаемый результат, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности: смотри общие указания во введении в главу F1, раздел F10.4 и раздел F20.3.
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
Требуется неотложная госпитализация пациента в наркологическое или психиатрическое отделение, а при их отсутствии – в отделение интенсивной терапии (реанимации).
Применяют сочетание антипсихотических лекарственных средств и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов. Для лечения психотических расстройств, вызванных употреблением алкоголя, назначают галоперидол (суточная доза – от 3 до 20 мг), рисперидон (1-6 мг), зуклопентиксол (суточная доза – от 50 мг). При наличии психомоторного возбуждения, агрессии предпочтительно применение галоперидола или зуклопентиксола в виде внутримышечных инъекций.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов применяют в течение 2-3 недель, схемы применения и дозы соответствуют описанным в разделах F10.3 и F10.4. Если в течение 3 недель психотические симптомы сохраняются, то прекращается прием анксиолитических средств из группы бензодиазепинов и показана монотерапия антипсихотическими лекарственными средствами.
Для терапии бессонницы при психотическом расстройстве может применяться снотворное лекарственное средство  – комбинация диазепама и циклобарбитала (10 мг и 100 мг в 1 таблетке).
При хроническом течении заболевания у пациентов может отсутствовать критика к своему состоянию и мотивация к приему лекарственных средств. В этом случае для соблюдения схемы приема лекарственных средств рекомендуется применение пролонгированных форм антипсихотических лекарственных средств (флуфеназин деканоат, галоперидол деканоат, рисперидон пролонгированного действия, флупентиксол деканоат, зуклопентиксол деканоат и другие) в тех же дозировках, что рекомендуются при лечении шизофрении в разделе F20.
 
 
F10.6
Амнестический синдром в результате употребления алкоголя (корсаковский синдром)
 
F10.73
Деменция в результате употребления алкоголя
 
Обследование и его кратность: смотри раздел F00 – F03.
Лечение. Лекарственным средством выбора для лечения алкогольного амнестического синдрома является тиамин, который вводят в течение 7-15 дней внутримышечно в дозе 200-300 мг/сутки. Внутрь назначают поливитаминные лекарственные средства, содержащие тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, фолаты. Лечение поведенческих нарушений при амнестическом синдроме смотри в разделе F00 – F03.
При алкогольной деменции проводят такое же лечение, как и при амнестическом синдроме, но продолжительностью от 3 до 6 месяцев.
Применение лекарственных средств, улучшающих мозговой метаболизм и мозговое кровообращение, возможно при наличии в инструкции по применению данных лекарственных средств указаний на эффективность их применения при алкогольном амнестическом синдроме или деменции, вызванной употреблением алкоголя.
 
 
F11
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов
 
F11.0
Острая интоксикация опиоидами
 
Обследование. При остром отравлении опиоидами необходима экстренная помощь, поэтому обследование ограничивается сбором анамнестических данных у родственников пациента или сопровождающих его лиц.
Дополнительные обследования проводятся после восстановления функции дыхания или при неэффективности проводимой терапии:
определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе (крови);
биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы;
исследование мочи на наличие психоактивных веществ (опиоиды) и лекарственных средств (анксиолитических средств, седативных и снотворных средств).
Лечение, цели, ожидаемые результаты: смотри F1.
Характер и алгоритм лечения. Основным лекарственным средством лечения острого отравления опиоидами является антагонист опиоидных рецепторов – налоксон.
Налоксон вводят внутривенно в дозировке по 0,2-0,4 мг. Инъекции повторяют каждые 2-3 минуты при условии, что предыдущие были неэффективны. Суммарная доза налоксона при внутривенном введении может достигать 10 мг. При невозможности внутривенного введения можно ввести его внутримышечно или подкожно. Признаком эффективности налоксона является восстановление дыхания через 1 минуту после инъекции, затем несколько проясняется сознание, повышается артериальное давление, расширяются зрачки.
Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, то тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией.
При отсутствии эффекта от налоксона необходимо исключить другие состояния, которые могут быть причинами комы:
состояние после эпилептического припадка;
отравление алкоголем, седативными или снотворными средствами (производные барбитуровой кислоты, производные бензодиазепина);
отравление комбинацией психоактивных веществ;
отравление опиоидами с очень высокой степенью связи с опиоидными рецепторам (производные фентанила);
гипоксическая энцефалопатия;
комы (тяжелая черепно-мозговая травма, гипогликемия, гипергликемия, острая сердечная недостаточность и другие).
Если после введения нескольких порций налоксона нет положительного эффекта, то показана интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания, а также мероприятия по устранению иных расстройств.
После введения налоксона возможно развитие выраженного состояния отмены, артериальная гипертензия, в редких случаях могут развиться пароксизм мерцательной аритмии, отек легких.
Действие налоксона продолжается лишь 60-70 минут, и поэтому могут понадобиться его повторные инъекции. Пациент должен находиться под наблюдением врача ближайшей организации здравоохранения не менее суток. После нормализации состояния рекомендуется мотивирующая беседа с обсуждением негативных последствий потребления опиоидов и возможности их уменьшения.
 
 
F11.3
Синдром зависимости от опиоидов
 
Лечение, цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри раздел введения F1 и F10.3.
Обследование. Необходимо проводить отдельно беседу с самим пациентом и затем – с его родственниками (близкими), при их наличии.
В процессе сбора анамнестических сведений у пациента необходимо выяснить следующие сведения:
первый контакт с ПАВ;
начало и регулярность, длительность употребления ПАВ;
способ употребления ПАВ;
применявшееся ранее лечение;
наличие спонтанных и терапевтических ремиссий;
контекст употребления данного ПАВ и других ПАВ;
отношение к употреблению ПАВ в кругу друзей;
описание состояний интоксикации (субъективно переживаемое действие ПАВ) и состояния отмены;
социальные проблемы и негативные последствия употребления ПАВ на семейную жизнь, работу или учебу;
криминальную активность (воровство, хулиганство и др.);
наличие психопатологической и неврологической симптоматики (нарушения пищевого поведения, бред и галлюцинации, судорожные припадки и другие);
перенесенные соматические заболевания.
Иногда встречается систематическое употребление опиоидов (чаще героина) интраназально или путем курения.
Доказательством факта употребления опиоидов может быть обнаружение их самих или их дериватов (метаболитов) в моче (крови). Нередко в моче обнаруживаются не опиоиды, а анксиолитические средства из группы бензодиазепинов или каннабиноиды, которые пациенты могут употреблять параллельно, поскольку они имеют более длительный период выведения, чем героин. Однако само по себе обнаружение опиоида в моче еще не позволяет поставить диагноз синдрома зависимости от опиоида. Часто необходимы многократные анализы мочи, так как применяемые экспресс-методики не всегда достаточно чувствительны и специфичны, а концентрация в моче сильно колеблется в зависимости от режима его употребления.
Обязательное обследование:
биохимическое исследование крови: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, калия, натрия, хлора, определение ГГТП, АсАТ, АлАТ;
обследование на сифилитическую инфекцию: реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости;
определение маркеров гепатитов В и С;
исследование на наличие ВИЧ-инфекции;
исследование мочи на наличие психоактивных веществ (опиоидов: морфин/героин, метадон, кодеин, психостимуляторов – амфетамин и метамфетамин, каннабиноидов седативных и снотворных средств – бензодиазепины и барбитураты, трамадола и дифенилгидрамина).
Дополнительные обследования при наличии показаний:
консультация невролога;
психологическая диагностика;
индекс тяжести зависимости.
Перед взятием анализов на ВИЧ-инфекцию и гепатиты необходимо предтестовое консультирование. После объявления пациенту результатов обследования на ВИЧ-инфекцию проводится обязательное послетестовое консультирование.
Характер и алгоритм лечения. В терапии пациентов с синдромом зависимости от опиоидов выделяют 4 фазы:
диагностическая фаза;
фаза отнятия наркотического средства;
фаза реабилитации;
постреабилитационная фаза.
Диагностическая и мотивационная фазы необходимы для определения целесообразности лечебных мероприятий, постановки целей лечения, выбора лечебной программы. С пациентом заключают терапевтический договор, в котором отражены его права и обязанности.
В фазе наркотического средства основными целями являются купирование состояния отмены и усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения. Лечение проводят стационарно либо амбулаторно. Этот этап занимает от 1 недели до 1 месяца.
Реабилитационная и постреабилитационная фазы подразумевают проведение психотерапии, психологическую помощь и социальную работу с пациентом. Показано лечение в специализированных реабилитационных центрах, длительная психотерапия в амбулаторных условиях, посещение групп самопомощи «Анонимные наркоманы».
Как дополнительное средство лечения опиоидной зависимости используют блокатор опиоидных рецепторов – налтрексон. Налтрексон блокирует эйфорический эффект вводимых извне опиоидов, но не влияет на патологическое влечение к ним. Налтрексон не вызывает негативной физиологической реакции или угрожающего состоянию здоровья расстройства при употреблении опиоидов.
Налтрексон может назначаться в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения (раствор суспензии).
До назначения налтрексона пациент должен не менее 7 дней воздерживаться от приема опиоидов и не иметь признаков состояния отмены опиоидов. Длительность лечения налтрексоном составляет не менее 6 месяцев. При хорошем эффекте налтрексона лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго. Противопоказаниями к приему налтрексона являются острый гепатит и хронические гепатиты с повышением уровня АлАТ или АсАТ более чем в 3 раза, а также необходимость приема опиоидов с целью обезболивания.
Налтрексон в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения получают путем растворения суспензии, содержащей 380 мг налтрексона в 4 мл растворителя, и вводят 1 раз в 4 недели или 1 раз в месяц. Налтрексон нельзя вводить внутривенно!
Налтрексон противопоказан при состоянии отмены опиоидов, приеме наркотических аналгетиков для лечения болевого синдрома, тяжелых заболеваниях печени (острый гепатит и печеночная недостаточность), беременности и у пациентов в возрасте до 18 лет.
При неэффективности лечения, ориентированного на полное воздержание, в том числе и при применении налтрексона, рекомендуется проведение заместительной поддерживающей терапии с назначением опиоидов.
Заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости (далее – заместительная терапия) – это назначение пациенту с опиоидной зависимостью лекарственных средств группы сильнодействующих опиоидов (метадона, бупренорфина) в постоянной суточной дозировке в течение длительного времени под контролем врача. Краткосрочное применение сильнодействующих опиоидов (метадона) в снижающейся дозировке является методом лечения состояния отмены опиоидов и подробно описано в разделе F11.4.
Целью заместительной терапии является значительное снижение частоты употребления «уличных» опиоидов и в перспективе достижение полного воздержания от их употребления, а у части пациентов – и других психоактивных веществ.
Длительность заместительной терапии определяется лечащим врачом по согласованию с пациентом, но, как правило, для достижения эффекта она должна длиться от одного до нескольких лет. При наличии эффекта и согласии пациента она может продолжаться неопределенно длительное время.
Основным лекарственным средством для заместительной терапии является метадон в виде сиропа, раствора или таблеток, также может использоваться бупренорфин в таблетках сублингвально.
Показаниями к заместительной поддерживающей терапии являются:
установленный диагноз синдрома зависимости от опиоидов;
употребление опиоидов инъекционным путем;
возраст старше 18 лет.
Противопоказаниями к заместительной поддерживающей терапии являются:
употребление опиоидов без проявлений синдрома зависимости,
употребление опиоидов неинъекционным путем (курение, вдыхание).
Опиоидная зависимость у беременных женщин служит показанием к назначению заместительной поддерживающей терапии метадоном на весь срок беременности и в течение срока до 6 месяцев после родов.
При наличии сопутствующих хронических психических заболеваний – шизофрении, биполярного аффективного расстройства, соматических хронических заболеваний, требующих постоянного медицинского наблюдения и лечения (например, эпилепсии, сахарного диабета), хронических инфекционных заболеваний – ВИЧ-инфекции, гепатита В, гепатита С, туберкулеза – заместительная поддерживающая терапия назначается в первую очередь.
Фармакологической основой для проведения заместительной терапии является эффект «плато»: при повышении суточной дозы опиоида эйфорический эффект растет только до определенного уровня, после чего дальнейший рост дозы опиоида приводит только к седативному эффекту. При проведении заместительной терапии пациенту необходимо подобрать дозу, при приеме которой он будет находиться в состоянии психофизического комфорта.
Метадон гидрохлорид является сильнодействующим агонистом опиоидных рецепторов. При проведении заместительной терапии его назначают внутрь в виде раствора или сиропа со сладким вкусом, возможно применение таблетированной формы метадона. Метадон нельзя вводить внутривенно!
Метадон назначается обычно 1 раз в день, но в некоторых случаях рекомендуется его прием 2 раза в сутки. В дозе 60-150 мг/сутки при приеме внутрь метадон обеспечивает блокаду опиоидных рецепторов, и если пациент параллельно употребляет другие опиоиды, то они не оказывают эйфоризирующего эффекта. Как правило, при приеме стабильной дозы метадона пациент является работоспособным и может выполнять повседневные обязанности.
В процессе проведения заместительной терапии различают две стадии – стадию индукции и стадию стабилизации. На стадии индукции происходит постепенное увеличение суточной дозы лекарственного средства до оптимальной. На стадии стабилизации пациент получает постоянную дозу метадона, которая в некоторых случаях может быть изменена (сопутствующие заболевания, сопутствующая терапия другими лекарственными средствами и другое).
На стадии индукции начальная доза метадона составляет 20-30 мг. Рекомендуется, чтобы пациент в начале лечения в амбулаторных условиях находился под наблюдением медицинских работников в течение 2-3 часов после приема метадона. В случае высокой толерантности к опиоидам начальная доза метадона может составлять до 40 мг, но не более. При этом назначают 30 мг метадона внутрь, и затем через 3 часа – еще 10 мг метадона. После назначения второй дозы метадона в амбулаторных условиях пациента необходимо наблюдать не менее 2-3 часов. Обычный темп повышения дозы составляет 5-10 мг каждые 3 дня. В случае, когда пациент испытывает выраженные явления состояния отмены или индукция осуществляется в стационарных условиях, темп повышения дозы может составлять 5-10 мг в день каждые 1-3 дня в зависимости от переносимости и эффективности. В этих условиях обеспечивается пребывание пациента в палате в течение минимум 3 часов после приема метадона.
На стадии стабилизации средняя суточная доза метадона обычно составляет 60-150 мг. Большинство пациентов заместительной терапии нуждаются в такой суточной дозе, но некоторым необходимы более высокие дозы: до 200-300 мг/сутки и выше в 1-3 приема (если пациент является «быстрым метаболизатором» либо принимает лекарственные средства-индукторы печеночных ферментов, что приводит к ускоренному выведению метадона). При назначении метадона в сочетании с лекарственными средствами, ускоряющими его выведение, рекомендуется прием 2 раза в сутки. Минимальная суточная дозировка метадона при проведении заместительной терапии опиоидной зависимости для достижения эффективности должна составлять, как правило, не менее 60 мг при постоянном его приеме. Побочные действия метадона возникают примерно у 20% пациентов. Они проявляются потливостью, запорами, уменьшением полового влечения и нарушением концентрации внимания.
Дозировка метадона может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Наличие тяги к употреблению опиоидов, признаков состояния отмены и сопутствующего употребления психоактивных веществ свидетельствует, как правило, о недостаточной суточной дозе метадона. Изменение дозы метадона может потребоваться в случае назначения лекарств, которые изменяют его метаболизм в организме. Если наблюдается головокружение и сонливость, то необходимо снизить дозу метадона. При подборе дозы следует учитывать, что сопутствующее употребление нелегальных опиоидов, алкоголя или седативных средств указывает, как правило, на недостаточную дозу метадона. Сочетание заместительной терапии метадоном с приемом пациентом бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя значительно повышает риск передозировки.
Для заместительной терапии может также использоваться агонист/антагонист опиоидных рецепторов бупренорфин (в том числе и в сочетании с налоксоном). Антагонистический эффект проявляется при применении его в малых дозах (до 8 мг), а агонистический – в больших (от 8 до 32 мг).
Бупренорфин не вызывает дисфорических реакций. Из побочных действий следует отметить тошноту и рвоту, выраженное угнетение дыхания.
Бупренорфин выпускается в виде раствора для инъекций по 1 мл и сублингвальной формы в таблетках по 2 мг, которая применяется для заместительной терапии в течение длительного времени.
Рекомендуется начинать заместительную терапию с дозировки бупренорфина 2-4 мг в первый прием, в первые сутки дозу можно повысить до 8 мг; во вторые сутки в зависимости от симптомов дозу можно повысить до 16 мг/сутки; затем дозу можно повышать на 8 мг через день; обычно более эффективная доза бупренорфина составляет около 32 мг/сутки.
Назначать бупренорфин рекомендуется не раньше, чем через 24 часа после последнего употребления опиоидов для предупреждения развития у пациента состояния отмены опиодиов.
Прекращение заместительной терапии метадоном или бупренорфином должно сопровождаться детоксификацией (лечением состояния отмены опиодиов) с применением метадона или бупренорфина (смотри F11.4).
При применении заместительной терапии для кодирования диагноза пациента рекомендуется использование диагностического кода МКБ-10: F11.22 – Синдром зависимости от опиоидов, в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии.
При неэффективности заместительной терапии метадоном может назначаться бупренорфин, при недостаточном эффекте бупренорфина – метадон. Одновременное применение метадона и бупренорфина недопустимо!
Лечение сопутствующего синдрома зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ у пациента, получающего заместительную терапию, производится так же, как указано в соответствующих разделах данных протоколов (смотри F10.3, F12.3, F13.3, F14.3, F15.3, F16.3, F17.3, F18.3, F 19.3).
 
 
F11.4
Состояние отмены опиоидов
 
Обследование: смотри F11.3.
Лечение, цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри общий раздел и раздел F10.4.
Характер и алгоритм лечения. Показания к стационарному лечению состояния отмены:
отсутствие поддержки со стороны родственников;
зависимость от двух и более веществ, сопутствующее употребление анксиолитических средств из группы бензодиазепинов;
безуспешность попыток амбулаторного лечения;
легкий доступ к наркотическому средству в амбулаторных условиях;
зависимость от алкоголя в анамнезе;
психопатоподобное поведение при состоянии отмены;
повторная рвота и невозможность приема жидкости внутрь;
агрессивные и суицидальные тенденции;
наличие коморбидных психических заболеваний;
декомпенсированные соматические заболевания.
При купировании состояния отмены применяют следующие группы лекарственных средств в различных сочетаниях:
средства центрального действия, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации (агонисты альфа-1-имидазолиновых рецепторов) – клонидин;
опиоидные аналгетики – метадон, бупренорфин;
аналгетики – трамадол;
антипсихотические средства – хлорпротиксен;
антидепрессанты – амитриптилин;
анксиолитические средства из группы бензодиазепинов – диазепам, клоназепам;
сноворные средства – зопиклон, диазепам и циклобарбитал;
средства, тормозящие перистальтику ЖКТ – лоперамид;
миорелаксанты центрального действия – баклофен;
прокинетические средства – метоклопрамид;
нестероидные противовоспалительные средства – кеторолак, ибупрофен.
При наличии острого или хронического активного гепатита назначение лекарственных средств проводится с большой осторожностью. От назначения антипсихотических средств из группы фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, карбамазепина следует воздержаться. Рекомендуется трамадол и клонидин, назначение оксазепама в дозировке 30-60 мг/сутки.
Выделяют следующие методики лечения состояния отмены опиоидов:
лечение состояния отмены с применением метадона или бупренорфина;
сочетание клонидина и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов;
сочетание антипсихотических средств, антидепрессантов и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов между собой.
Детоксификация:
с применением метадона:
Метадон назначают внутрь в виде сиропа или раствора в начальной дозе 40-60 мг/сутки, далее каждые 1-2 дня понижают суточную дозу на 5 мг до полной отмены. Детоксификация метадоном может проводиться стационарно или амбулаторно;
с применением бупренорфина:
Бупренорфин назначают сублигвально в дозе 8-32 мг/сутки, далее каждые несколько дней понижают суточную дозу на 2 мг до полной его отмены. Также может применяться лекарственная форма бупренорфин для парентерального введения: препарат вводят внутримышечно в виде раствора для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл (1 мл содержит 0,00003 г /0,3 мг/ бупренорфина) в суточной дозе 0,9-1,8 мг на 2-3 приема;
с использованием клонидина и диазепама:
Клонидин является α-адреномиметиком и хорошо купирует вегетативный компонент состояния отмены. Его побочными эффектами являются гипотензия, атриовентрикулярной блокада, брадикардия, запоры. При применении в больших дозах может развиться лекарственный делирий.
Гипотензивный эффект требует мониторинга артериального давления перед приемом каждой дозы клонидина. Если на момент приема очередной дозы артериальное давление ниже 90/60 мм ртутного столба или ЧСС меньше 60 ударов в минуту, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения ЧСС.
Клонидин применяют в суточной дозе 450-1500 мкг, кратность приема составляет 3-5 раз в день. Диазепам назначают внутрь 40-60 мг/сутки, при выраженной симптоматике можно прибегнуть к внутримышечным (но не внутривенным!) инъекциям.
Детоксификация проводится при помощи применения сочетания различных лекарственных средств (применяют преимущественно перорально).
Клонидин используется по указанной выше схеме в сочетании с трамадолом (400 мг/сутки внутрь) и диазепамом (30-60 мг/сутки внутрь).
Вместо клонидина можно использовать хлорпротиксен в дозировке 100-400 мг/сутки.
Побочные действия хлорпротиксена обусловлены их выраженным холиноблокирующим эффектом – делирий, запор, сухость во рту, тахикардия. Преимущество препарата в том, что он оказывает довольно выраженный седативный эффект. Обычно к проводимому лечению добавляют диазепам – 30-60 мг/сутки внутрь.
Для купирования диареи можно использовать лоперамид, для лечения рвоты – метоклопрамид. При сильных болях в мышцах дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (ибупрофен) и лекарственные средства, воздействующие на мышечный тонус (баклофен). Все эти лекарственные средства применяют в течение 5-7 дней, затем необходимо постепенно снизить их дозировки и полностью отменить через 10-15 дней. В случае состояния отмены метадона требуется более длительное применение лекарственных средств – до 20 дней.
Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, топирамат, габапентин, прегабалин) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к получению психотерапии.
При состоянии отмены опиоидов обычно нецелесообразно применение гемодиализа, гемосорбции, форсированного диуреза, ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Внутривенное капельное введение глюкозы и полиионных растворов проводится только при невозможности приема жидкости внутрь.
После купирования состояния отмены опиоидов пациенты часто жалуются на бессонницу. Для купирования этих симптомов используют седативные антипсихотические средства и антидепрессанты (амитриптилин, хлорпротиксен, миансерин, миртазапин); показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение снотворных средств из группы бензодиазепинов.
Для терапии бессонницы при состоянии отмены опиоидов может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство  – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).
 
F12
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов
 
F12.0
Острая интоксикация
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи: смотри общий раздел F1 и F10 – F18.
Обследование и его кратность: смотри общий раздел F1 иF10 – F18.
К обязательным методам исследования относят:
анализ мочи на наличие каннабиноидов (в случае их эпизодического употребления каннабиноиды определяются в моче в течение 1-3 дней, в случае постоянного потребления и потребления в высоких дозах – в течение 1 месяца и более).
Цели лечения и ожидаемые результаты: устранение интоксикации и ее осложнений.
Условия лечения: амбулаторное – при неосложненной интоксикации. Стационарное:
в токсикологическом отделении, отделении интенсивной терапии и реанимации – при сопоре или коме;
в психиатрическом отделении – при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, делирии.
Продолжительность: от 1 до 7 суток.
Характер и алгоритм лечения. При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии общесоматического стационара или отделении интенсивной терапии и реанимации. Главным методом терапии интоксикации/передозировки (отравления) является проведение дезинтоксикационных мероприятий. Специфических антидотов к каннабиноидам не существует. Показано промывание желудка. При пероральном приеме каннабиноидов – активированный уголь, применение 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов – лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги, ажитации и кататонических расстройств. Они уменьшают вероятность развития судорог и делирия, а при уже развившемся делирии сокращают его продолжительность.
Длительно действующие (пролонгированные) анксиолитические средства из группы бензодиазепинов более эффективны в предупреждении эпилептических припадков. Схема их применения приведена в таблице 5.
Галоперидол показан только при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов.
После устранения интоксикации рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства по поводу изменения или прекращения потребления каннабиноидов (подробнее смотри F10.1).
Побочные эффекты и осложнения. Следует избегать применения антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазина), так как они увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при парентернальном введении. Необходимо также избегать применения трициклических антидепрессантов и клозапина, так как данные лекарственные средства увеличивают вероятность развития делирия.
 
 
F12.1
Употребление каннабиноидов с вредными последствиями
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровни оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, лечение, цели, ожидаемые результаты, условия, средняя длительность лечения: смотри F10.1.
Характер и алгоритм лечения. Рекомендуется применение психотерапии, особенно когннитивно-поведенческой (краткосрочное вмешательство), которая эффективна в прекращении потребления каннабиноидов.
Назначение антидепрессантов показано при сохраняющейся тревожной симптоматике и стойких аффективных нарушениях.
Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты) показано при дисфории и импульсивности, поскольку они улучшают настроение и способность пациента к психотерапии.
Лекарственные средства, вызывающие зависимость (анксиолитические средства из группы бензодиазепинов), должны быть исключены. Следует избегать применения антипсихотических средств.
 
 
F12.2
Синдром зависимости от каннабиноидов
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, лечение, цели, ожидаемые результаты, условия лечения: смотри F10 – F18.
Условия лечения: стационарное – при наличии резидуальных психотических расстройств и желании пациента, амбулаторное – в остальных случаях.
Продолжительность: в стационаре – 14-28 дней.
Характер и алгоритм лечения. Вмешательства должны быть очень краткими и структурированными в связи с низкой мотивацией пациентов к изменению потребления. Эффективно мотивационное вмешательство в группе или при индивидуальном консультировании. Кроме того, показана когнитивно-поведенческая психотерапия. Не доказан эффект гипносуггестивной терапии, в том числе эмоциональной стрессопсихотерапии.
Специфические средства для подавления зависимости от каннабиноидов не разработаны. Возможным средством для подавления влечения являются антидепрессанты. Они также показаны при сохраняющейся тревожной и аффективной симптоматике. Применяются мапротилин – 75-150 мг/сутки, сертралин – 50-150 мг/сутки, пароксетин – 10-50 мг/сутки в течение 1-3 месяцев.
Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (препаратов вальпроевой кислоты, карбамазепина, топирамата, габапентина, прегабалина) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов должны быть при возможности исключены.
Стабильное воздержание от потребления каннабиноидов может быть достигнуто при комплексной терапии в течение 2-4 недель.
Следует воздерживаться от применения антипсихотических средств, особенно в пролонгированной форме, поскольку они часто вызывают экстрапирамидные симптомы, седацию и гипотензию.
Реабилитация, психотерапия, психологическая коррекция, правовые ситуации: смотри F10 – F18.
 
 
F12.3.
Состояние отмены каннабиноидов
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, цель лечения, ожидаемый результат: смотри F10 – F18.
Условия лечения: стационарное, в психиатрическом отделении – при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, делирии; амбулаторное – при неосложненном состоянии отмены.
Продолжительность: в стационаре – до 7 суток.
Характер и алгоритм лечения. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении возбуждения при состоянии отмены. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов – лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги и ажитации. Схема их применения отражена в таблице 3.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов применяют только при выраженной тревоге и бессоннице сроком до 3-5 дней, в остальных случаях пациент требует только внимания и участия. Нежелательно совместное лечение таких пациентов с пациентами с зависимостями от других психоактивных веществ.
Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (препаратов вальпроевой кислоты, карбамазепина, топирамата, габапентина, прегабалина) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии.
Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол – 50-100 мг/сутки.
При бессоннице показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение снотворных средств из группы бензодиазепинов (нитразепам, триазолам).
Рекомендуется краткосрочное вмешательство. Расстройства обычно купируются в течение нескольких суток, возможно, до недели.
Следует избегать применения антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазина), так как они увеличивают вероятность развития делирия, судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при парентеральном введении.
Необходимо избегать назначения трициклических антидепрессантов и клозапина, так как данные лекарственные средства также увеличивают вероятность развития делирия.
 
 
F12.5
Психотическое расстройство, вызванное употреблением каннабиноидов
 
F12.70
Наплывы реминисценций (флэшбэк), вызванные употреблением каннабиноидов
 
F12.75
Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления каннабиноидов
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, цель лечения, ожидаемый результат: смотри F10 – F18.
Продолжительность: в стационаре – до 2 недель.
Характер и алгоритм лечения:
организация спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов;
применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов быстрого действия в течение суток.
Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения, – которая не купировалась в течение суток после прекращения приема каннабиноидов, или при ее значительной выраженности. Галоперидол назначают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов (мидазолам – 1-2,5 мг разово, лоразепам – в дозировке 2-4 мг/сутки).
Возможно применение других антипсихотических средств (трифлуоперазина, рисперидона и других).
Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней, но лечение продолжают в течение недели.
Психотические расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами.
При применении антипсихотических средств часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия. Следует избегать назначения антипсихотических средств депо.
Для достижения седации возможно применение парентеральных форм анксиолитических средств из группы бензодиазепинов.
Для терапии бессонницы при психотическом расстройстве может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство  – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).
 
 
F12.7
Резидуальные и отсроченные психотические расстройства вследствие употребления каннабиноидов
 
F12.71
Расстройство личности и поведения вследствие употребления каннабиноидов (амотивационный синдром)
 
F12.72
Резидуальное аффективное расстройство вследствие употребления каннабиноидов
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F10 – F18.
Цели лечения, ожидаемый результат: устранение психопатологических расстройств и восстановление социального функционирования.
Продолжительность: 2-4 месяца.
Характер лечения. Поддерживающая психотерапия – наиболее обоснованный вид терапии зависимости от каннабиноидов. Необходимы также тренинги навыков, работа в группах и семейная психотерапия. Психосоциальная реабилитация направлена на достижение пациентом адаптации в обществе.
Медикаментозное лечение сопутствующих психопатологических расстройств описано в разделе F12.2. Cпецифическая терапия расстройств личности и поведения, вызванных употреблением каннабиноидов, отсутствует, рекомендуется применение психотерапии.
Действия при отсутствии результата: длительная психотерапия и социальная адаптация в условиях реабилитационного центра.
 
 
F13
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных средств
 
F13.0
Острая интоксикация седативными и снотворными средствами
 
Дополнительные обследования проводятся после восстановления сознания или при неэффективности проводимой терапии: определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе, определение концентрации глюкозы в крови, исследование мочи на наличие лекарственных (седативных и снотворных), наркотических средств.
Характер и алгоритм лечения. Специфические средства для терапии острого отравления седативными и снотворными средствами отсутствуют.
Оказание медицинской помощи при сопоре или коме осуществляется в стационарных условиях в токсикологическом отделении, отделении интенсивной терапии (реанимации) ближайшей организации здравоохранения: районной, региональной, республиканской.
 
F13.2
Синдром зависимости от седативных и снотворных средств (анксиолитических и снотворных средств из группы бензодиазепинов, противоэпилептических и снотворных средств из группы барбитуратов)
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, цель лечения: смотри F10 – F18.
Обследование (кроме общих для раздела F10 – F18): при обращении определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе и исследование мочи на наличие бензодиазепинов и барбитуратов.
При наличии показаний: консультация невролога, психологическая диагностика.
Лечение. После отмены седативных и снотворных средств дальнейшее лечение зависит от сопутствующих психических расстройств, выявленных у пациента. При их отсутствии показано сочетание фармакологического лечения (антидепрессанты из группы СИОЗС, противоэпилептических препаратов с анксиолитическим действием), когнитивно-бихевиоральной и групповой психотерапии.
При сопутствующих тревожных расстройствах показано сочетание фармакологического лечения (антидепрессанты из группы СИОЗС, противоэпилептические препараты с анксиолитическим действием) и когнитивно-бихевиоральной психотерапии (смотри раздел F4).
При сопутствующей зависимости от алкоголя рекомендуется фармакологическое лечение (дисульфирам, налтрексон), когнитивно-бихевиоральная психотерапия, групповая психотерапия или посещение групп самопомощи «Анонимные алкоголики» (смотри раздел F10.3).
При сопутствующей зависимости от опиоидов рекомендуется заместительная поддерживающая терапия (смотри раздел F11.3).
При сопутствующей бессоннице неорганической природы показано применение небензодиапиновых снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина (смотри раздел F51).
Профилактикой зависимости от седативных и снотворных средств является соблюдение следующих правил:
разработка четкой схемы применения лекарственного средства;
учет пользы и возможных отрицательных последствий лечения;
информирование пациента о риске развития зависимости;
постепенное уменьшение дозировок лекарственного средства;
назначение лекарственных средств с длительным периодом выведения (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид) и сочетание с назначением других лекарственных средств (антидепрессантов);
сочетание фармакотерапии с психотерапией;
по возможности следует избегать длительного применения седативных и снотворных средств у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ и с расстройствами личности.
 
 
F13.4
Состояние отмены седативных и снотворных средств (анксиолитических и снотворных средств из группы бензодиазепинов, противоэпилептических и снотворных средств из группы барбитуратов)
 
Тактика лечения зависит от дозы принимаемого лекарственного средства, длительности его приема. При этом следует разделять лечение сопутствующего расстройства и собственно лечение состояния отмены.
Показаниями к лечению в амбулаторных условиях являются:
суточная доза менее 40 мг/сутки в пересчете на диазепам;
отсутствие тяжелых сопутствующих психических расстройств;
возможность регулярного контакта с врачом;
хороший контакт с родственниками пациента.
Во всех остальных случаях показано лечение в стационаре.
Одномоментная отмена седативного или снотворного средства возможна в случаях низкодозовой зависимости, и ее можно проводить только в условиях стационара. При этом назначают карбамазепин в дозировке 600-800 мг/сутки. Недостатком одномоментной отмены является повышенный риск развития осложненного состояния отмены с психотическими расстройствами и судорожными припадками.
Постепенная отмена седативного или снотворного средства может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Лекарственное средство, к которому сформировалась зависимость, заменяют на одно из анксиолитических средств из группы бензодиазепинов длительного действия в эквивалентной дозировке – клоназепам или диазепам. После этого начинают постепенное уменьшение дозировки (на 1-2 эквивалентных доз в неделю, смотри выше).
В случаях стойкой бессонницы при состоянии отмены седативного или снотворного средства в течение короткого времени может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство  – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).
После полной отмены седативного или снотворного средства можно использовать карбамазепин в дозе 800 мг/сутки, лучше всего в виде двукратного приема пролонгированной формы, который применяют не менее 1 месяца. Это лекарственное средство назначают с целью предотвращения развития судорожных припадков.
Назначение других противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием (препараты вальпроевой кислоты, топирамат, габапентин, прегабалин) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии.
Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол в дозировке 50-100 мг/сутки.
Клонидин применяют в суточной дозе 450-1500 мкг, кратность приема составляет 3-5 раз в день под контролем артериального давления и пульса. Если на момент приема очередной дозы артериальное давление ниже 90/60 мм ртутного столба или частота сердечных сокращений меньше 60 ударов в минуту, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения частоты пульса.
При бессоннице назначают на ночь антидепрессант или антипсихотическое средство, обладающий седативным эффектом (хлорпротиксен, амитриптилин, миансерин, миртазапин и другие).
Применение инфузионной терапии при зависимости от седативных или снотворных средств противопоказано, так как ведет к их ускоренному выведению из организма и утяжелению состояния отмены. Исключением являются те случаи, когда у пациентов развивается рвота, и они не могут принимать жидкость внутрь.
Профилактикой развития состояния отмены седативных и снотворных средств является соблюдение следующих правил:
по возможности следует избегать длительного терапевтического применения (более 3 месяцев) седативных и снотворных средств;
назначение седативных и снотворных средств с длительным периодом выведения (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид);
при отмене постепенно уменьшать дозировки данных средств.
 
 
F14
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина
 
F14.0
Острая интоксикация кокаином
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри F10-F18.
Условия лечения:
в токсикологическом отделении или отделении интенсивной терапии и реанимации – при отравлении с угнетением сознания;
в психиатрическом отделении – при психотических и выраженных поведенческих расстройствах, агрессивности, судорогах;
отделение дневного пребывания – при тревожных и аффективных расстройствах с сохранением упорядоченного поведения;
амбулаторное – при неосложненной интоксикации.
В некоторых случаях может потребоваться принудительная госпитализация в психиатрический стационар.
Продолжительность: в стационаре до 7 суток.
Характер и алгоритм лечения. При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации. Специфических антидотов не существует. Показано промывание желудка и активированный уголь при пероральном приеме кокаина.
Главным методом терапии гипертермии является проведение инфузионной терапии. Применяют 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы. Возможно внешнее охлаждение с помощью льда. Повышение кислотности мочи с помощью парентерального введения аскорбиновой кислоты может ускорить экскрецию кокаина.
Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным лекарственным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах. При выраженном возбуждении, дисфории и судорогах начинают с внутримышечной инъекции 2-4 мл 0,5% раствора диазепама. Схема использования анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при интоксикации приведена в таблице 5.
Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики – тахикардии, артериальной гипертензии. Обычно с этой целью применяют пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол в дозировке 50-100 мг/сутки.
При желудочковой тахикардии назначают также лидокаин и верапамил, при гипертензии – нифедипин, клонидин.
Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг Для предупреждения выраженных побочных действий галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов.
Для купирования бессонницы применяются седативные антидепрессанты и антипсихотические средства (амитриптилин, миансерин, хлорпротиксен), при их неэффективности – мелатонин или небензодиазепиновые снотворные средства (зопиклон, золпидем, залеплон).
После устранения угрожающих жизни состояний проводят краткосрочное вмешательство и при согласии пациента на отказ от потребления и наличии признаков зависимости – детоксификацию.
При низкой мотивации пациентов к изменению поведения вмешательство должно быть недирективным и включать конкретные советы по снижению вредных последствий потребления кокаина.
Расстройства обычно купируются в течение нескольких часов.
 
 
F14.1
Употребление кокаина с вредными последствиями
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, лечение (цели, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность): смотри F10.1.
Характер и алгоритм лечения. Психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая (краткосрочное вмешательство), обладает доказанной эффективностью в прекращении потребления кокаина.
Также возможно проведение психологического консультирования.
Назначение антидепрессантов показано при сохраняющейся тревожной симптоматике и стойких аффективных нарушениях.
Назначение противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием показано при дисфории и импульсивности, для улучшения настроения и способности пациента к участию в психотерапии.
 
 
F14.2
Синдром зависимости от кокаина
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: смотри F10-F18.
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
Характер и алгоритм лечения. Поддерживающая психотерапия и психологическая коррекция- наиболее обоснованные виды терапии зависимости от ПАВ, в том числе кокаина (смотри F10.2). Психосоциальные подходы направлены на достижение адаптации в обществе, включают тренинги навыков, групповую и семейную психотерапию.
Продолжительность лечения в стационаре или отделениях дневного пребывания – 14-28 дней.
Характер и алгоритм лечения. Фармакологическое лечение направлено на подавление влечения к кокаину, а также устранение эмоциональных расстройств.
Дисульфирам эффективен в лечении зависимости от кокаина. Его рекомендовано применять в дозе 500 мг/сутки в течение 6-12 месяцев.
Для подавления влечения к кокаину существуют две стратегии: стратегия блокады заключается в использовании лекарственных средств, блокирующих эйфорический эффект кокаина.
Применяют антипсихотические средства с мощным дофаминблокирующим эффектом (рисперидон, флупентиксол, зуклопентиксол, реже галоперидол и флуфеназин), в форме таблеток или депо-лекарственных средств. Дозировки антипсихотических средств соответствуют средним при лечении расстройств из раздела F2; стратегия замещения, заключается в использовании лекарственных средств со стимулирующим эффектом.
Применяют антидепрессанты:
гетероциклические – мапротилин в дозировке 100-150 мг/сутки;
трициклические – кломипрамин или имипрамин в дозировке 150-250 мг/сутки;
из группы СИОЗС – пароксетин (20-50 мг/сутки), флувоксамин (100-300 мг/сутки), эсциталопрам (5-20 мг/сутки), сертралин (50-150 мг/сутки, циталопрам (10-60 мг/сутки), флуоксетин (40-60 мг/сутки).
Поддерживающее лечение антипсихотическими средствами или антидепрессантами назначается на срок от 3-6 месяцев до года и более.
Для устранения эмоциональных (дисфории и импульсивности) и выраженных вегетативных расстройствах показано назначение противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием (карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты), в дозах: карбамазепин – 400-600 мг/сутки (в простой или ретардной форме), препараты вальпроевой кислоты – 600-900 мг в сутки (в простой или ретардной форме). Возможно назначение других противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием (топирамат, габапентин, прегабалин). Лечение продолжают 3-6 месяцев.
Не рекомендуется применение седативных и снотворных средств.
Рекомендуют индивидуальную или групповую психотерапию, а также посещение групп самопомощи «Анонимные Наркоманы».
Действия при отсутствии результата: показано сочетание фармако-, психо- и социотерапии или помещение пациента в реабилитационный центр для длительной терапии, госпитализация, назначение непрямых агонистов дофамина (амантадин).
Другие трудности: проведение длительной поддерживающей фармакотерапии и психотерапии удается редко из-за низкой мотивации у пациента к изменению потребления кокаина.
 
 
F14.3.
Состояние отмены кокаина
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: смотри F10-F18.
Продолжительность лечения в стационаре – 7-10 дней.
Характер и алгоритм лечения. Применение антидепрессантов является терапией выбора состояния отмены кокаина. Их прием продолжают после устранения проявлений состояния отмены при стойких аффективных нарушениях. Используют антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам, пароксетин), из группы ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина (венлафаксин, милнаципран), других групп – миртазапин, миансерин в дозировках соотвествующих разделу F3.
Для устранения психомоторного возбуждения, бессонницы при состоянии отмены кокаина применяются анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам), которые применяются не более 1 недели в дозировках, указанных в таблице 3. При выраженной дисфории или ажитации лечение начинают с внутримышечной инъекции 2-4 мл 0,5% раствора диазепама.
Для купирования вегетативной симптоматики – тахикардии, артериальной гипертензии назначаются бета-адреноблокаторы. Обычно с этой целью применяют пропранолол – 40-100 мг/сутки или атенолол – 50-100 мг/сутки. При желудочковой тахикардии назначают верапамил, при гипертензии – нифедепин, клонидин в соответствующих дозировках.
При тяжелой дисфории может быть использован перициазин в каплях (в виде 4% раствора, в 1 капле содержится 1 мг), начиная с 10 мг 3 раза в день (дозу можно увеличить до 20-30 мг на прием).
Для лечения бессонницы применяются снотворные средства с коротким периодом полувыведения (золпидем, зопиклон, залеплон).
При дисфории и импульсивности, выраженных вегетативных расстройствах показано назначение противоэпилептических средств с нормотимическим действием (карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты) в дозах: карбамазепин – 400-600 мг/сутки (простой или ретард), препараты вальпроевой кислоты – 600-900 мг/сутки в течение 14-28 дней.
После устранения состояния отмены рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства и при получении согласия пациента на лечение от зависимости – назначение лекарственных средств по схеме, как при F14.2.
Длительность купирования состояния отмены кокаина обычно составляет 14-21 дней.
Действия при отсутствии результата: антидепрессант из другой группы, непрямые агонисты дофамина (амантадин, бромокриптин).
Побочные эффекты и осложнения. Следует избегать применения антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин), так как при этом увеличивается вероятность развития делирия, судорог, гипотензии и аритмий, они обладают депрессогенным действием. Антипсихотические средства из группы бутирофенонов (галоперидол) вызывают выраженные экстрапирамидные нарушения. Клозапин повышает риск развития судорожных припадков и делирия.
 
 
F14.5
Психотическое расстройство вследствие употребления кокаина
 
F14.70
Флэшбэк вследствие употребления кокаина
 
F14.75
Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления кокаина
 
F14.7
Резидуальные и отстроченные психотические расстройства вследствие употребления кокаина
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты: смотри F10-F18.
Продолжительность лечения в стационаре – до 2 недель.
Характер и алгоритм лечения. Начальные психотерапевтические вмешательства должны быть очень кратки (сессии от 15 до 30 минут), неформальны и конкретны.
Организация спокойного и безопасного окружения для возможного спонтанного разрешения симптомов. Показано применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов быстрого действия в течение суток (мидазолам, лоразепам) – смотри таблицу 3.
Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, которая не купировалась в течение суток после прекращения приема кокаина или при ее значительной выраженности. Его назначают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами.
Для терапии бессонницы при психотических расстройствах может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство – диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке соответственно).
Возможно применение других антипсихотических средств (трифлуоперазин, рисперидон, флупентиксол, зуклопентиксол) в дозировках, соответствующих лечению в разделе F2. Антипсихотический эффект развивается в течение нескольких дней или недель.
Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней. Расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами.
Действия при отсутствии результата от проведенного лечения: аналогично действиям при резистентности в разделе F2.
 
 
F15
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов, включая кофеин
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты, средняя длительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, побочные эффекты: смотри раздел F14.
F16
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, цель, ожидаемые результаты, средняя длительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, побочные эффекты: смотри раздел F12.
 
F17
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака
 
F17.0
Острая интоксикация, вызванная употреблением табака (острая никотиновая интоксикация)
 
Условия лечения: амбулаторное – при неосложненной интоксикации у взрослых, при отравлении у детей – в стационаре.
Продолжительность: в стационаре и амбулаторно – до 24 часов.
Специфических антидотов при отравлении табаком не существует. При выраженной тошноте или рвоте применяется метоклопрамид, для устранения обезвоживания – промывание желудка и внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы.
При выраженной вегетативной симптоматике назначают пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол 50-100 мг/сутки.
Для купирования интоксикации необходимо 2-3 часа.
 
 
F17.1
Употребление табака с вредными последствиями
 
F17.2
Синдром зависимости от табака
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, обследование и его кратность: раздел F10 – F18.
Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.
Цели лечения, ожидаемые результаты:
прекращение табакокурения,
отсутствие влечения к табаку,
устранение сопутствующих поведенческих расстройств (переедание, нарушения сна).
Условия лечения: амбулаторные.
Продолжительность: до 2-3 месяцев. Рекомендуется одномоментное прекращение потребления табака или постепенное снижение количества потребляемого табака в течение до 3-4 недель.
Характер лечения. Используется сочетание фармакотерапии, психотерапии и социальной поддержки (поддержка семьи и друзей).
Виды лечения:
совет бросить курить, сделанный врачом любой специальности, с предложением информации о вреде курения;
краткосрочные вмешательства, проводимые врачом любой специальности индивидуально в течение 4 и более недель;
применение группового консультирования, когнитивно-бихевиоральной и бихевиоральной психотерапии;
применение лекарственных средств.
Препаратом выбора при отказе от курения является агонист-антагонист никотиновых рецепторов варениклин.
Варениклин применяют в дозизровке 1 мг дважды в день после 1-недельного титрования по схеме: 0,5 мг один раз в 1-3 дни, 0,5 мг дважды в день в 4-7 дни и после этого 1 мг дважды в день (2 мг в сутки) до конца курса лечения, который составляет 12 недель. Необходимо назначить день прекращения курения (8–14-й день приема варениклина) и начать лечение за неделю до этой даты. Лечение должно продолжаться 12 недель. Для тех, кто успешно отказался от курения за 12 недель, курс лечения варениклином в дозе 2 мг в сутки может быть продлен еще на 12 недель для повышения его эффективности.
При никотиновой заместительной терапии: использование жевательной резинки, содержащей никотин (доза никотина 2 мг).
Частичный агонист никотиновых рецепторов (цитизин) назначают в дозировке 1,5 мг (в 1 таблетке) в течение 25 дней по схеме:
в начале, в течение первых 3 дней – по 1 таблетке каждые 2 часа (6 таблеток в день) – при уменьшении числа выкуренных сигарет;
с 4-го по 12-й день – по 1 таблетке каждые 2,5 часа (5 таблеток в день);
с 13-го по 16-й день – по 1 таблетке каждые 3 часа (4 таблетки в день);
с 17-го по 20-й день – по 1 таблетке каждые 5 часов (3 таблетки в день);
с 20-го по 25-й день – по 1-2 таблетки в день.
Полное прекращение курения наступает не позднее 5 дня.
Действия при отсутствии результата: аверсивные вмешательства (спреи, изменяющие восприятия вкуса при курении).
Другие трудности: при увеличении массы тела рекомендуется диета и физические упражнения, прием лекарственных средств (топирамат).
Особенности лечения зависимости от табака в детском возрасте. Педиатрам необходимо опрашивать о курении всех пациентов детского возраста и их родителей, строго рекомендуя полное воздержание от табакокурения в присутствии детей, с целью ограничения детей от пассивного вдыхания табачного дыма.
Фармакотерапия и поведенческие вмешательства, эффективные у взрослых, могут использоваться и у детей до 18 лет.
 
 
F17.3
Состояние отмены табака
 
F18
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей
 
F18.0
Острая интоксикация, обусловленная употреблением летучих растворителей
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, цель, ожидаемые результаты, условия лечения: смотри раздел F10-F18.
Продолжительность лечения: от 1 до 7 суток.
Характер лечения. При угнетении сознания и нарушении функции дыхания лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации. Специфических антидотов не существует. Показана ингаляция кислорода, применение 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы. Эффективность методов экстракорпоральной детоксикации не доказана. Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики – с этой целью применяют пропранолол 40-80 мг/сутки или атенолол 50-100 мг/сутки.
 
 
F18.1
Употребление летучих растворителей с вредными последствиями
 
F18.2
Синдром зависимости от летучих растворителей
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, обследование и его кратность: смотри раздел F10-F18.
Медицинская помощь, как правило, оказывается в районных, региональных или республиканских организациях здравоохранения.
Лечение, цели, ожидаемые результаты: прекращение употребления летучих растворителей, коррекция поведенческих, эмоциональных и когнитивных нарушений, повышение социальной адаптации.
Условия лечения:
стационарно – при сформировавшейся зависимости с целью изоляции от асоциальной компании и строгого контроля за поведением;
амбулаторно – при употреблении летучих растворителей без признаков зависимости, при этом обычно достаточно изолировать ребенка от его асоциальной компании потребителей.
Продолжительность: из-за накопления летучих растворителей в организме при хроническом злоупотреблении детоксификация от летучих растворителей может потребовать 3-6 недель, лечение нередко требует более длительного срока пребывания в стационаре – до 3-4 месяцев.
Виды лечения. Специфические средства для лечения зависимости от летучих растворителей отсутствуют.
Назначение антипсихотических средств рекомендуется только при выраженных поведенческих расстройствах (гетеро- и аутоагрессия) и только в стационаре. Применяют перициазин в каплях (1 капля 4% раствора содержит 1 мг) по 5-10 мг 2-3 раза в день.
Назначение антидепрессантов из группы СИОЗС показано при стойких аффективных нарушениях в следующих дозировках: пароксетин (20-50 мг/сутки), флувоксамин (100-300 мг/сутки), эсциталопрам (5-20 мг/сутки), сертралин (50-150 мг/сутки), циталопрам (10-60 мг/сутки), флуоксетин (40-60 мг/сутки).
Для устранения когнитивных нарушений рекомендуется нейрокогнитивная реабилитация. Не доказана эффективность лекарственных средств, улучшающих мозговой метаболизм и мозговое кровообращение, аминокислот при терапии этих расстройств.
Вызывающие зависимость анксиолитические средства из группы бензодиазепинов не должны применяться более 2 недель.
В связи с наличием у пациентов, употребляющих летучие растворители, резидуальных расстройств (аффективные, стойкие когнитивные нарушения) следует воздерживаться от лекарственных средств с высокой нейротоксичностью (антипсихотических средств, особенно в виде депо-лекарственных средств) из-за частых экстрапирамидных побочных эффектов и ухудшения когнитивных функций.
Психотерапия, психологическая коррекция, семейная терапия. Рекомендуется неконфронтационый подход и акцент на развитии основных жизненных навыков. Рекомендуется терапия действием: арттерапия, музыкотерапия, и занятия, которые вовлекают зрительно-мануальное взаимодействие, семейная терапия, психообразование. Реабилитационные мероприятия в течение 3-6 месяцев включают психокоррецию, тренинг навыков, терапию занятостью и обучение.
Особенности лечения в детском возрасте. Правовые ситуации. Законодательной основы для обязательного лечения зависимости от летучих растворителей в настоящее время не существует.
Большинство потребляющих летучие растворители – дети, поэтому для их лечения требуется согласие родителей или заменяющих их лиц (законных представителей), которое не всегда легко получить.
После 14 лет требуется согласие самого ребенка на обследование и лечение. В связи с тем, что употребление летучих растворителей обычно сочетается с делинквентным (антисоциальным) поведением, ребенок в возрасте старше 14 лет может быть помещен в специальное воспитательное учреждение системы Министерства образования
 
F18.5
Психотическое расстройство вследствие употребления летучих растворителей
 
F18.70
Флэшбэк вследствие употребления летучих растворителей
 
F18.75
Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления летучих растворителей. резидуальные и отсроченные психотические расстройства вследствие употребления летучих растворителей
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, цели, ожидаемый результат: смотри раздел F1.
Продолжительность лечения в стационаре – до 2 недель.
Характер и алгоритм лечения:
организация спокойного и безопасного окружения;
назначение галоперидола при наличии продуктивной психопатологической симптоматики в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг в сочетании с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов быстрого действия (лоразепам);
возможно применение других антипсихотических средств (трифлуоперазин, рисперидон). При применении антипсихотических средств часты экстрапирамидные побочные эффекты. Избегать назначения антипсихотических средств в виде депо-форм. Эффект антипсихотических средств обычно развивается в течение 1-3 недель.
Действия при отсутствии результата: действия, аналогичные действиям при резистентности в разделе F2.
Правовые ситуации: в ряде случаев может потребоваться принудительная госпитализация.
 
F18.6
Амнестический синдром вследствие употребления летучих растворителей
 
F18.7
Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления летучих растворителей
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, его длительность: смотри раздел F1.
Лечение, цели, ожидаемые результаты: восстановление когнитивного дефицита и устранение сопутствующих психопатологических (поведенческих, аффективных) расстройств.
Характер лечения. Специфические средства для лечения не разработаны. Лечение состояния отмены, медицинское и неврологическое обследования должны быть проведены до начала лечения указанных состояний.
Для оценки нейрокогнитивных нарушений и разработки индивидуальной программы нейрокогнитивной реабилитации должна быть проведена нейропсихологическая диагностика.
Программа нейрокогнитивной реабилитации проводится в школе или на занятиях в стационаре по индивидуальным программам.
Необходима работа мультидисциплинарной команды – наркологическое и неврологическое лечение, профессиональное, физическое восстановление, психологическая помощь, образование.
Действия при отсутствии результата: помещение в реабилитационный центр на срок до 6-12 месяцев.
Дополнительные трудности: детоксификация от летучих растворителей должна быть выполнена до планирования лечения, так как молекулы летучих растворителей остаются в жировых тканях, их эффекты могут сохраняться в течение недель или месяцев, воздействуя на когнитивные функции и способность участвовать в лечении. Дефицит внимания, импульсивность и слабые социальные навыки часто препятствуют проведению групповую терапию.
Особенности для детского возраста. В связи с тем, что данная патология встречается преимущественно в детском возрасте, перечисленные подходы ориентированы преимущественно на детей.
 
 
F19
Психические и поведенческие расстройства, возникающие вследствие потребления нескольких психоактивных веществ
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность: смотри разделы F10-F18.
Оказание медицинской помощи осуществляется в региональных, республиканских организациях здравоохранения. Продолжение лечения проходит в районных организациях здравоохранения.
Лечение, цели, ожидаемые результаты: прекращение употребления ПАВ, коррекция психопатиологических нарушений, повышение социальной адаптации.
Для обеспечения строгого контроля за поведением и употреблением ПАВ рекомендуется лечение в стационарных условиях.
Пациенты с синдромом зависимости от нескольких ПАВ, как правило, нуждаются в длительной медицинской реабилитации.
При синдроме зависимости от опиоидов и других ПАВ (алкоголя, седативных и снотворных средств) показано сочетание применения заместительной поддерживающей терапии и психосоциальной помощи.
При расстройствах вследствие потребления ПАВ, сочетающихся с тяжелыми психическими расстройствами, показано лечение в специализированных стационарных отделениях.
При присоединении к психотической симптоматике состояния отмены судорог лечение следует проводить согласно разделу F10.31.
Таблица 2
Выбор лекарственных средств при состоянии отмены алкоголя

 
Таблица 3
Схема применения анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при состоянии отмены психоактивных веществ

 
Таблица 4
Схема амбулаторного лечения состояния отмены алкоголя с применением диазепама

 
Таблица 5
Применение при лечении интоксикации психоактивными веществами анксиолитических средств из группы бензодиазепинов

 

 
Шизофрения, шизотипические
и бредовые расстройства
 
F20 – F29
F20
Шизофрения
 
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое и другие) и постановка диагноза;
2-й – купирующая терапия (лечение острого состояния);
3-й – долечивающая и стабилизирующая терапия;
4-й – коррекция негативной симптоматики и восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации;
5-й – профилактическая (поддерживающая) терапия.
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
 
Обследование проводится, как правило, одновременно с этапом 2, чаще в стационарных, реже – в амбулаторных условиях.
Перечень необходимых обследований:
консультация невролога;
ЭКГ (с учетом влияния ряда антипсихотиков на длительность интервала QT, что обуславливает риск развития нарушений сердечного ритма, опасных для жизни);
глюкоза крови (с учетом обменных и эндокринных побочных эффектов ряда антипсихотиков и антипсихотиков);
при необходимости уточнения диагноза: консультации врачей-специалистов по профилю предполагаемой патологии, лабораторные и инструментальные обследования согласно Протоколам диагностики и лечения предполагаемого заболевания;
экспериментально-психологическое обследование – смотри Приложение, разделы F20 – F29 и F20.8.
Общие принципы лечения. Терапия антипсихотическими лекарственными средствами остается ведущим методом на всех этапах лечения. Основные принципы применения лекарственных средств следующие:
предпочтительна монотерапия (за исключением случаев резистентности, перехода на другой антипсихотик и ряда других);
адекватное время ожидания лечебного эффекта до перевода на другой препарат (3-5 недель);
предпочтительны пероральные формы введения лекарственного средства. Парентеральное введение лекарственного средства допускается на короткое время на этапе купирующей терапии в случае отсутствия сотрудничества пациента с родственниками, врачами и персоналом и при назначении пролонгированных антипсихотиков для поддерживающей терапии;
постепенное увеличение дозы до минимальной терапевтической. Это позволяет избежать ряда побочных эффектов лекарственного средства и определить индивидуальную чувствительность пациента к конкретному антипсихотику;
дозы антипсихотика при лечении первого эпизода шизофрении, как правило, ниже доз, применяемых в последующих эпизодах расстройства, и соответствуют нижней границе минимальной терапевтической дозы;
при отмене антипсихотика рекомендуется постепенное снижение дозировки, чтобы избежать «рикошетных» реакций. Особенно это касается лекарственных средств с сильными холинолитическими действиями (клозапин, хлорпромазин);
переход на другое антипсихотическое средство лучше осуществлять методом «перекреста» (постепенное уменьшение дозы предыдущего лекарственного средства с одновременным увеличением дозы нового антипсихотика). Как правило, достаточно 6-8-дневного периода для постепенного перехода, за исключением случаев перевода с терапевтических доз клозапина, когда период перехода необходимо увеличить до 7-8 недель;
предпочтительны лекарственные средства с наилучшим профилем безопасности для конкретного пациента;
назначение психотропных лекарственных средств других групп (анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, антидепрессанты, нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием) при соответствующей клинической необходимости (купирование тревоги, аффективных колебаний, лечение депрессии, преодоление резистентности).
Наряду с медикаментозной терапией используются методы нейрокогнитивной реабилитации (тренинг исполнительской функции; устойчивости и переключаемости внимания; слухоречевой, зрительно-пространственной и ассоциативной памяти; сенсомоторной реакции в зрительной и слуховой модальностях), поведенческой, когнитивной и психодинамической психотерапии, тренинг социальных навыков, психообразовательные программы, социальная и трудовая реабилитация, физиотерапия (смотри приложение 2).
Цель лечения и ожидаемый результат. Цели лечения варьируют в зависимости от этапа терапии. Их можно свести к следующему:
купирование психоза;
уменьшение дефицитарной симптоматики и социальной изоляции;
улучшение когнитивных функций и снижение выраженности аффективных нарушений;
профилактика рецидива психоза;
минимизация побочных действий лекарственных средств;
улучшение качества жизни пациентов как результат достижения вышеназванных целей.
 
1-й этап купирующей терапии (лечение острого состояния) начинается от момента начала приступа расстройства (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или полной редукции симптомов психоза.
Ожидаемый результат: купирование острой психотической симптоматики.
Условия лечения: чаще всего – в стационаре, включая, если это необходимо, принудительную госпитализацию и лечение в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
Стационарное лечение необходимо при наличии выраженных психотических расстройств и нарушений поведения,при отсутствии у пациента критики и сознания болезни.
Лечение в отделении дневного пребывания может проводиться при неразвернутом приступе, незначительно выраженной психотической симптоматике и сохранении социально приемлемого поведения.
Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может проводиться лишь при невыраженной психотической симптоматике, отсутствии угрозы для жизни и здоровья пациента и окружающих, при наличии у пациента достаточной критики к своему состоянию и его социально упорядоченном поведении, при установившихся отношениях сотрудничества с лечащим врачом и следовании плану лечения (комплайенса), а также заинтересованных в лечении членов семьи, проживающих совместно с пациентом.
Продолжительность этапа купирующей терапии составляет: при стационарном лечении – от 1 до 3 месяцев, при лечении в отделении дневного пребывания – от 1 до 3 месяцев, при амбулаторном лечении – от 2 до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Главным методом терапии острых состояний, как и шизофрении в целом, является использование антипсихотических средств (антипсихотиков). Выбор лекарственных средств и доз в каждом конкретном случае проводят на основании четырех основных показателей:
психопатологической структуры приступа (обострения), характера и выраженности имеющейся у пациента психопатологической симптоматики;
спектра психотропной активности лекарственного средства;
реакции пациента на лечение (наличие лечебного эффекта);
степени переносимости лекарственного средства пациентом, наличия либо отсутствия побочных эффектов и осложнений.
При преобладании в картине обострения галлюцинаторно-параноидной симптоматики и синдрома психического автоматизма лечение в большинстве случаев следует начинать с типичных (традиционных) антипсихотиков с выраженным антипсихотическим действием – галоперидола, зуклопентиксола, трифлуоперазина, флупентиксола (таблица 6).
 
Атипичные антипсихотики (рисперидон, сертиндол, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, палиперидон, амисульприд) могут назначаться в качестве лекарственных средств первой очереди выбора с учетом следующих показаний:
применение типичных антипсихотиков в прошлых приступах было неэффективным;
имеются предикторы высокой вероятности ЭПС: плохая переносимость типичных антипсихотиков ранее; анамнез неврологических болезней, ЧМТ, судорожных припадков и других; неврологическая симптоматика; структурные нарушения головного мозга, выявленные при нейровизуализации;
имеется повышенный риск развития поздней дискинезии.
В качестве лекарственного средства второй очереди может назначаться атипичный антипсихотик сертиндол, а в случае резистентной симптоматики – клозапин (смотри таблицу 6).
Если в картине психоза преобладают психомоторное возбуждение, агрессивность, враждебность, используют антипсихотики с выраженным седативным действием – хлорпромазин, хлорпротиксен, зуклопентиксол, оланзапин, в том числе парентерально (смотри таблицу 6). Кроме того, возможно применение «сильных» типичных антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин) в сочетании с анксиолитическими средствами (диазепам, лоразепам).
Полиморфизм психотических расстройств и наличие гебефренической симптоматики требует использования типичных «сильных» антипсихотиков с широким антипсихотическим действием, либо атипичных антипсихотиков (амисульприд, рисперидон, сертиндол, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, палиперидон).
Чтобы правильно оценить эффективность терапии, подобрать нужную дозу лекарственного средства и уменьшить опасность побочных эффектов, следует избегать применения нейролептических «коктейлей» – то есть нескольких антипсихотиков одновременно.
Гораздо эффективнее и безопаснее использовать одно лекарственное средство в достаточной дозе, чем два или более. Лишь иногда, в случаях сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с выраженным возбуждением допустимо на непродолжительное время применение одновременно двух антипсихотиков: одного – с седативным, другого – с антипсихотическим действием (например, хлорпромазин + галоперидол, либо хлорпротиксен + трифлуоперазин).
Недопустимо одновременное назначение двух лекарственных средств с седативным действием (например, хлоропромазин + хлорпротиксен, хлорпромазин + клозапин), либо двух лекарственных средств с преимущественно антипсихотическим эффектом (например, галоперидол + трифлуоперазин). Точно так же недопустимо в рутинной практике одновременное назначение двух атипичных антипсихотиков (клозапин + рисперидон) или типичного и атипичного антипсихотика (например, рисперидон + галоперидол).
При отсутствии острых показаний – например, резкого психомоторного возбуждения либо тяжелой агрессии – дозу антипсихотика (антипсихотика) повышают постепенно, в течение 7-10 дней, до тех пор, пока либо будет достигнут лечебный результат, либо разовьются выраженные побочные эффекты. При этом доза антипсихотика должна быть не максимальной, а минимально эффективной (диапазон доз смотри в таблице 6).
Считается, что для купирования острых состояний при шизофрении требуется доза антипсихотика, эквивалентная 500-1000 мг хлорпромазина в сутки (смотри таблицу 7).
 
Парентеральное введение антипсихотиков для купирования психотической симптоматики допустимо на короткое время (до 1-4 суток) в случае возбуждения, опасности насильственных и аутоагрессивных действий пациента.
Действия при отсутствии результата. Терапевтическая резистентность. Если проводимое лечение в течение 3-5 недель не дало отчетливого эффекта, необходимо сделать следующее:
проверить, принимает ли пациент лекарственные средства внутрь; если в этом есть сомнения – усилить контроль или перейти на инъекционное введение того же лекарственного средства;
если пациент принимает лекарственное средство, а эффекта нет, необходимо сменить лекарственное средство: для этого следует перейти с типичного антипсихотика на атипичный (например, с галоперидола на рисперидон или с трифлуоперазина на оланзапин), либо перейти на типичный антипсихотик другой химической структуры – например, сменить производное фенотиазина трифлуоперазин на производное бутирофенона галоперидол, производное бутирофенона галоперидол на производное тиоксантена зуклопентиксол, флупентиксол и так далее.
Если и это не дало эффекта – такой случай относится к терапевтически резистентным. Случай шизофрении следует считать таковым при отсутствии улучшения, несмотря на прием адекватных доз лекарственных средств на протяжении от 6 до 8 недель, если при этом было использовано два и более антипсихотика, причем один из них был атипичным.
В таких случаях необходимо использование одного из противорезистентных мероприятий:
назначение клозапина. Клозапин имеет более высокую эффективность в отношении резистентной симптоматики по сравнению с другими атипичными антипсихотиками. Однако редкое (1-3%), но опасное для жизни осложнение – агранулоцитоз – ограничивает применение лекарственного средства только резистентными случаями. Риск развития агранулоцитоза особенно увеличен между 4-й и 18-й неделями приема, выше у женщин и увеличивается с возрастом. При этом обязателен мониторинг количества гранулоцитов и лейкоцитарной формулы 1 раз в неделю первые 6 месяцев, затем – 1 раз в месяц. При падении уровня лейкоцитов ниже 3 500 на мм³ или гранулоцитов менее 1 500 на мм³ – отмена клозапина;
электросудорожная терапия (далее – ЭСТ);
одномоментная отмена психотропных средств (методы «обрыва», «зигзага»);
комбинация атипичного антипсихотика и противоэпилептического лекарственного средства (например, карбамазепина или препаратов вальпроевой кислоты);
комбинация двух атипичных антипсихотиков;
в редких, наиболее резистентных случаях в качестве крайней меры возможна инсулиношоковая терапия.
Побочные эффекты. В случае, если применение первого антипсихотика хотя и принесло эффект, однако сопровождается выраженным экстрапирамидным синдромом (далее –ЭПС), необходимо несколько снизить дозу, не добавляя при этом противопаркинсоническое средство (далее – корректор).
Если это не привело к уменьшению побочных эффектов, следует добавить к лечению корректор в минимально эффективной дозе (тригексифенидил, пропранолол, дифенгидрамин и другие). Корректоры ЭПС и их дозы приведены в таблице 8. До этого момента, а тем более заранее, до появления экстрапирамидных побочных эффектов, корректоры назначать не следует.
Если выраженные ЭПС сохраняются и после добавления корректора, необходимо прекращение приема типичного (традиционного) антипсихотика и перевод пациента на лечение атипичным антипсихотиком – рисперидоном, оланзапином, кветиапином, зипрасидоном, палиперидоном, сертиндолом, амисульпридом.
Если и это не дало результата, следует отменить антипсихотики и продолжить лечение с использованием анксиолитического средства из группы бензодиазепинов, а если и это не дало результата – провести ЭСТ.
Дополнительные трудности. В случаях, где в состоянии пациента и в ходе лечения возникают дополнительные трудности, необходимо использовать следующие лекарственные средства и их сочетания:
выраженная склонность к агрессии или насилию со стороны пациента – добавление к антипсихотику анксиолитического средства из группы бензодиазепинов (не более 2-3 недель) и/или карбамазепина, или лекарственных средств вальпроевой кислоты;
бессонница – атипичные антипсихотики + анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (продолжительность приема последних – не более 2-3 недель подряд);
суицидальное поведение – переход на атипичные антипсихотики;
появление признаков поздней дискинезии – переход на атипичные антипсихотики;
изменения формулы крови (лимфопения, агранулоцитоз) – категорически противопоказан клозапин, нежелательны галоперидол и хлорпромазин;
развитие злокачественного нейролептического синдрома – отмена антипсихотиков, при улучшении состояния – переход на атипичные антипсихотики;
развитие гиперпролактинемии – переход на антипсихотические средства с меньшим риском этого побочного эффекта (зипрасидон, сертиндол, кветиапин, оланзапин);
развитие дисметаболического синдрома (увеличение массы тела, повышение артериального давления, дислипидемия, повышение глюкозы крови) – переход на антипсихотические средства с меньшим риском этих явлений (избегать клозапина, оланзапина, хлорпромазина).
В связи со способностью удлинять величину интервала QT у ряда антипсихотиков (прежде всего сертиндола и зипрасидона) следует соблюдать осторожность при их назначении лицам с сердечной патологией, больным пожилого возраста и избегать их использования у лиц, принимающих противоаритмические средства, а также другие лекарственные средства, способные вызывать желудочковую аритмию; противопоказано назначение перечисленных выше антипсихотиков при величине интервала QT более 450 мсек у мужчин и более 470 мсек у женщин; в ходе лечения необходим контроль ЭКГ не реже 1 раза в месяц.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия. В качестве дополнительных методов к методам психофармакотерапии на этом этапе могут использоваться терапия средой, психосоциальная реабилитация, в том числе терапия занятостью, методы поведенческой и когнитивной психотерапии.
 
Этап долечивающей и стабилизирующей терапии начинается со времени выраженной редукции (купирования) симптомов психоза и начала формирования ремиссии.
Ожидаемый результат: подавление резидуальной психотической симптоматики.
Условия лечения: в отделении дневного пребывания или амбулаторно.
Продолжительность этапа лечения широко варьирует и зависит от характера течения заболевания. В среднем – от 3 до 9 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Пациент продолжает прием антипсихотика, который оказался эффективен в лечении острого состояния; речь на данном этапе идет только о монотерапии.
После купирования острой симптоматики и установления ремиссии доза антипсихотика несколько снижается до такого уровня, чтобы не вызывать побочных эффектов и существенно не снижать качества жизни пациента.
Примерная продолжительность приема антипсихотика (при условии стабильного характера ремиссии) после купирования первого приступа шизофрении должна составлять не менее 6 месяцев, после второго – 1-1,5 года, после третьего – 2-3 года и более. При наличии в течение этих сроков колебаний состояния (неустойчивость критики, подозрительность, сверхценные идеи, квазипсихотические эпизоды и другое) или неспецифической симптоматики (нарушения сна, тревога, эмоциональная лабильность, депрессивная симптоматика) продолжительность поддерживающей терапии может быть увеличена, решение принимается врачом совместно с пациентом и его родственниками.
Антипсихотик и его дозу необходимо подбирать и изменять так, чтобы постепенно уменьшать седативный и увеличивать стимулирующий эффект. В случае возобновления острых симптомов психоза дозу антипсихотика сразу же повышают до прежней дозы.
Дополнительные трудности. Необходимо помнить, что именно на этом этапе растет вероятность развития у пациента постшизофренической (постпсихотической) депрессии, что увеличивает риск суицида (смотри F20.4). Появление симптомов депрессии требует добавления к антипсихотику антидепрессанта, а также информирования близких пациента. В некоторых случаях возможен переход на антипсихотик со стимулирующим действием (например, сульпирид, амисульприд, флупентиксол или трифлуоперазин в низкой дозе), однако это более опасно в плане вероятности обострения психоза.
Лечение постшизофренической депрессии антидепрессантом должно продолжаться не менее 4-6 месяцев.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия. Их роль на этом этапе существенно возрастает. Используются терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, культурно-массовые мероприятия, трудовая терапия, в том числе в форме профессионального обучения и переобучения; занятия по развитию и тренировке социальных навыков; поведенческая и когнитивная психотерапия.
Обязательна психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
 
Этап коррекции негативной симптоматики и восстановления прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации начинается со времени формирования устойчивой ремиссии.
Ожидаемый результат: уменьшение (сглаживание) негативной симптоматики, улучшение социального, семейного и профессионального функционирования, повышение уровня социальной и трудовой адаптации.
Условия лечения: амбулаторно.
Продолжительность: от 6 до 12 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Продолжение приема антипсихотика в дозе, не вызывающей выраженных побочных эффектов и существенно не снижающей качества жизни пациента.
Необходимо избегать лекарственных средств с выраженным седативным действием. Показано использование атипичных антипсихотиков, особенно при необходимости поддержания достаточно высоко уровня социального и профессионального функционирования – например, при продолжении обучения, наличии специальности и сложных профессиональных навыков, квалифицированной работы и т.д., а также пролонгированных форм антипсихотиков, особенно в случаях, где затруднен контроль за регулярностью его приема (подробнее смотри далее – Этап профилактической терапии).
Психосоциальная реабилитация и психотерапия. Продолжаются психообразовательная работа с пациентом и его семьей, занятия по развитию социальных навыков, вовлечение пациента в группы самомопомощи, поведенческие, когнитивные и психодинамические методы психотерапии.
Психосоциальная реабилитация строится в зависимости от тяжести заболевания, качества ремиссии и уровня социальной адаптации – терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, занятия по развитию и тренировке социальных навыков, культурно-массовые мероприятия проводятся в отделениях медицинской реабилитации, трудовая терапия может проводиться в условиях лечебно-производственных мастерских, специальных цехов, либо обычного производства, как в форме занятости, так и профессионального обучения, либо работы по специальности.
 
Этап профилактической (поддерживающей) терапии проводится постоянно.
Цель и ожидаемый результат: предупреждение очередного обострения (приступа) заболевания, продление и повышение качества ремиссии, замедление темпа прогредиентности болезни, поддержание максимально доступного уровня социального функционирования пациента. Наличие этого этапа весьма важно, поскольку при отсутствии поддерживающей терапии очередное обострение возникает у 50-60% больных шизофренией в течение 6 месяцев.
Условия лечения: амбулаторно.
Продолжительность этапа: от 1,5-2 лет до неопределенно длительного срока, в зависимости от типа течения болезни – непрерывного или эпизодического.
Характер и алгоритм лечения. Для профилактики будущих рецидивов болезни чаще используют тот же антипсихотик, который применялся для купирования острого состояния, но в более низких дозах, как правило, – в виде монотерапии.
Переходить на более низкие дозы антипсихотика нужно постепенно, в течение 2-4 недель. Поддерживающая терапия может проводиться по двум методикам: непрерывной, наиболее частой – когда пациент принимает антипсихотик постоянно, и прерывистой – когда пациент начинает прием антипсихотика лишь при появлении продромальных явлений психоза либо острой психотической симптоматики. Непрерывную методику следует использовать в случаях шизофрении с непрерывным течением, прерывистую – лишь при формах, протекающих с отчетливой приступообразностью, наличием длительных ремиссий, и лишь в тех случаях, где установлен постоянный терапевтический контакт с пациентом и его семьей и возможен постоянный мониторинг для выявления начальных проявлений рецидива.
Дополнительные трудности. При длительном приеме антипсихотиков возрастает опасность развития поздней дискинезии – это тяжелое осложнение с годами развивается примерно у 20-50% пациентов, принимающих традиционные антипсихотики, примерно у 5% каждый год.
Для профилактики поздней дискинезии необходимо проводить мониторинг ее проявлений: при использовании типичных антипсихотиков – раз в 4 месяца, при использовании атипичных антипсихотиков – раз в 6 месяцев, при использовании клозапина – раз в 9 месяцев.
При возникновении ее первых проявлений необходимо перейти либо на прием атипичных антипсихотиков, либо на прерывистую методику поддерживающего лечения.
Если есть основания предполагать, что пациент не выполняет план лечения (отсутствие комплайенса), либо контроль за регулярностью приема по тем или иным причинам затруднен, следует использовать один из пролонгированных антипсихотиков – галоперидола деканоат, флуфеназина деканоат, флупентиксола деканоат, зуклопентиксола деканоат, инъекционный рисперидон пролонгированного действия.
При этом необходимо сначала постепенно прекратить лечение обычным лекарственным средством, затем ввести однократно тестовую дозу депо-лекарственного средства, чтобы оценить его переносимость и побочные эффекты.
Тестовые дозы составляют: для галоперидола деканоата – 25 мг, флуфеназина деканоата – 12,5 мг, флупентиксола деканоата – 20 мг, зуклопентиксола деканоата – 100 мг, рисперидона пролонгированного действия – 25 мг внутримышечно.
Лечение пролонгированными антипсихотиками начинают с минимальной терапевтической дозы, в течение как минимум первого месяца дозу не следует увеличивать.
Инъекции повторяют через максимально разрешенные промежутки времени: для галоперидола деканоата и флупентиксола деканоата – 2-3 недели, флуфеназина деканоата – 3-4 недели, зуклопентиксола деканоата – 2-3 недели, рисперидона пролонгированного действия – 2 недели; более короткие интервалы при этом неэффективны. Недопустимо использование одновременно нескольких пролонгированных антипсихотиков.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия. Продолжение психообразовательных мероприятий с пациентом и его окружением. Участие в группах самопомощи. Поведенческая, когнитивная и психодинамическая психотерапия, групповые занятия по развитию социальных навыков. Психосоциальная реабилитация – в зависимости от качества ремиссии и достигнутого уровня социальной адаптации.
 
 
F20.0
Параноидная шизофрения
 
Тип течения:
F20.00 Непрерывный;
F20.01 Эпизодический с нарастающим дефектом.
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция и дезактуализация галлюцинаторно-параноидной симптоматики, нормализация поведения.
Условия лечения: стационарное – при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц. Отделение дневного пребывания – при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих. Амбулаторное – в редких случаях, когда продуктивная симптоматика незначительно выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: смотри F20.
 
 
F20.1
Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
 
Тип течения:
F20.00 Непрерывный;
F20.01 Эпизодический с нарастающим дефектом.
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция гебефренической и галлюцинаторно-параноидной симптоматики, относительная нормализация поведения.
Условия лечения: стационарное – при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц. Отделение дневного пребывания – при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих. Амбулаторное – в единичных случаях, когда продуктивная симптоматика незначительно выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: смотри F20.
Неблагоприятное непрерывное течение и тяжесть дефекта требуют использования «сильных» типичных антипсихотиков в средних и высоких дозах, либо атипичных антипсихотиков. При продолжении терапии в амбулаторных условиях в связи с недостаточным комплайенсом целесообразно использование антипсихотиков пролонгированного действия. Поддерживающая терапия проводится, как правило, по непрерывной методике.
 
 
F20.2
Кататоническая шизофрения
 
Тип течения:
F20.20 Непрерывный;
F20.21 Эпизодический с нарастающим дефектом;
F20.23 Эпизодический ремитирующий.
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция продуктивной симптоматики, относительная нормализация поведения. В случаях F20.21 и F20.23 – значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики, достижение ремиссии с максимально возможным уровнем социального функционирования пациента.
Условия лечения. Стационарное – при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц. Стационарное лечение, безусловно, необходимо при острых приступах болезни с эпизодическим ремитирующим течением (люцидная и онейроидная кататония). Отделение дневного пребывания – при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих. Амбулаторное – в единичных случаях, когда продуктивная симптоматика нерезко выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, социально-трудовая реабилитация и психотерапия: смотри F20.
Неблагоприятное непрерывное течение требует использования «сильных» типичных антипсихотиков в средних и высоких дозах, либо атипичных антипсихотиков.
В случаях эпизодического ремитирующего течения (онейроидная кататония) необходим усиленный контроль за состоянием соматической сферы и лабораторных показателей, дезинтоксикационные мероприятия (введение парентерально инфузионных растворов в объеме до 3,5 литров в сутки из них: 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы до 2 литров, и полиионных растворов: дисоль, трисоль, раствор Рингера – до 1,5 литров); в ряде случаев при неэффективности лечения антипсихотиками – проведение нескольких сеансов ЭСТ.
Злокачественная кататония («фебрильная», «гипертоксическая» шизофрения, «летальная кататония») – неблагоприятный вариант развития кататонического синдрома, при котором, наряду с кататоническими симптомами и нарушениями мышления, восприятия и сознания, на первый план выходят тяжелые соматические нарушения: гипертермия, ригидность мускулатуры, колебания артериального давления и другие проявления вегетативной нестабильности, увеличение СОЭ, креатинфосфокиназы и другие. Тяжелые осложнения в виде рабдомиолиза, миоглобинурии и их последствия – острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда и другие – приводят к высокой летальности. Клиническая картина злокачественной кататонии и злокачественного нейролептического синдрома трудно различимы и предположительно объединены общим патогенезом, одним из звеньев которого является тяжелая недостаточность дофаминергической передачи в подкорковых ядрах.
Как правило, лечение данных состояний должно осуществляться в отделении интенсивной терапии и реанимации с мониторингом жизненно важных соматических и лабораторных показателей. Методом терапии первого выбора является ЭСТ и анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, лоразепам). При подозрении на злокачественный нейролептический синдром (далее – ЗНС) необходима отмена антипсихотиков и назначение дофаминергических лекарственных средств (бромокриптин). При выраженной мышечной ригидности назначают миорелаксанты (смотри таблицу 8).
 
 
F20.3
Недифференцированная шизофрения
 
Тип течения:
F20.30 Непрерывный;
F20.31 Эпизодический с нарастающим дефектом;
F20.32 Эпизодический со стабильным дефектом.
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование острых проявлений, редукция продуктивной симптоматики, нормализация поведения.
В случаях F20.31 и F20.32 – значительное или полное исчезновение продуктивной симптоматики, достижение ремиссии с максимально возможным уровнем социального функционирования пациента.
Условия лечения. Стационарное – при наличии выраженной продуктивной симптоматики и при поведении, представляющем угрозу жизни и безопасности пациента и окружающих его лиц. Отделение дневного пребывания – при наличии продуктивной симптоматики, если она существенно не нарушает социальную адаптацию пациента и не обуславливает его опасность для себя и окружающих. Амбулаторное – в редких случаях, когда продуктивная симптоматика незначительно выражена и социальная адаптация существенно не нарушена.
Продолжительность, этапы, характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности, психосоциальная реабилитация и психотерапия: смотри F20.
Используются «сильные» типичные антипсихотики либо атипичные антипсихотики.
 
 
F20.4
Постшизофреническая депрессия
 
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование депрессии, исчезновение остаточной шизофренической симптоматики, нормализация поведения и способности выполнять социальные, производственные и бытовые функции, предотвращение рецидива психотической симптоматики.
Условия лечения. Стационарное – при наличии выраженной депрессивной симптоматики и/или суицидальных тенденций. Отделение дневного пребывания и амбулаторное – при долечивании и наличии легкой депрессивной симптоматики без суицидальных тенденций, а также при условии достаточного комплайенса.
Продолжительность: 2-4 месяца, амбулаторно – 4-6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Необходимо дополнительное к антипсихотику назначение антидепрессанта, преимущественно из группы СИОЗС или СИОЗСН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина). Применение трициклических или гетероциклических антидепрессантов считается малоэффективным. Исключение составляет имипрамин, однако его применение может вызвать обострение психотической симптоматики.
В некоторых случаях улучшению состояния способствует смена типичного антипсихотика на другой типичный антипсихотик или назначение атипичного антипсихотика.
Дополнительные трудности. Часть случаев (15%) постшизофренической депрессии может быть связана с наличием экстрапирамидных побочных эффектов (акинетическая депрессия, акатизия с дисфорией, дисфория без акатизии). Первым шагом в этих случаях является снижение дозы типичного антипсихотика. Если снижение дозы не привело к улучшению состояния, необходимо назначение корректоров (более эффективны при акинетических симптомах) или анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (эффективны при акатизических проявлениях), а также бета-блокаторов. При неэффективности указанных мероприятий рекомендована замена типичного антипсихотика на атипичный.
В связи с возрастанием опасности суицида необходимо постоянное наблюдение, а при амбулаторном лечении – работа с семьей.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: смотри F20.
При постшизофренической депрессии возрастает важность когнитивной и поведенческой психотерапии, тренинга социальных навыков, психообразовательной работы с пациентом и его ближайшим окружением.
 
 
F20.5
Остаточная (резидуальная) шизофрения
 
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: устранение или редукция продуктивной симптоматики, уменьшение выраженности негативной симптоматики, нормализация поведения.
Условия лечения. Чаще – в отделении дневного пребывания, реже в стационаре – для больных с неполной ремиссией и наличием отчетливой остаточной психотической симптоматики, либо невозможности начать психосоциальная реабилитация в амбулаторных условиях. Амбулаторное – для пациентов с маловыраженной остаточной психотической симптоматикой.
Продолжительность: смотри F20.
Характер и алгоритм лечения. При преобладании негативной симптоматики чаще используются антипсихотики со стимулирующим эффектом (сульпирид, трифлуоперазин, флупентиксол в невысоких дозах), атипичные антипсихотики (амисульприд, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол, палиперидон) или депо-антипсихотики в невысоких дозах в виде монотерапии.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: смотри F20.
Наиболее значимы тренинг социальных навыков, поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
 
 
F20.6
Простая шизофрения
 
Тип течения:
F20.60 Непрерывный.
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: уменьшение выраженности негативных симптомов болезни, повышение уровня социальной адаптации, нормализация поведения.
Условия лечения. Чаще – отделение дневного пребывания, реже – стационарное: для больных с впервые установленным диагнозом для подбора лечения с целью сдерживания прогредиентности болезни. Амбулаторное – для пациентов со стабильной негативной симптоматикой.
Продолжительность: смотри F20. До 2-3 месяцев в отделении дневного пребывания.
Характер и алгоритм лечения. Традиционные антипсихотики (сульпирид, зуклопентиксол, трифлуоперазин, галоперидол, флупентиксол) в малых дозах, либо атипичные антипсихотики (амисульприд, рисперидон, сертиндол, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, палиперидон). При низком комплайенсе – переход на депо-антипсихотики.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: смотри F20.
Наиболее значимы тренинг социальных навыков, поведенческая и когнитивная психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
 
 
Шизофрения в детском возрасте
 
Обследование: смотри F20.
Дополнительно: данные о развитии ребенка, школьный анамнез, социально-межличностный анамнез. Антропометрические показатели: масса тела, длина тела. В возрасте 14-17 лет – тест на беременность, скрининговое обследование на употребление наркотиков – по необходимости.
При необходимости – консультация смежных специалистов (врача-невролога, врача-педиатра)
Экспериментально-психологическое обследование проводится согласно Приложению 1.
Условия лечения. Первый приступ – чаще всего в психиатрическом стационаре (особенно рекомендуется для детей 14-17 лет при наличии выраженных психотических расстройств и нарушений поведения). Госпитализация в психиатрический стационар осуществляется с согласия родителей или иного законного представителя.
Лечение в отделении дневного пребывания может проводиться при наличии комплайенса с родителями, нерезко выраженной психотической симптоматике, сохранении относительно правильного поведения.
Характер и алгоритм лечения. Главным методом терапии, как и у взрослых, является применение антипсихотиков. Особенностями оказания помощи с применением лекарственных средств, в сравнении с лечением взрослых, являются более медленное повышение доз лекарственных средств, повышенное внимание к появлению побочных эффектов, соблюдение возрастных пределов дозировок, еще более строгое, чем у взрослых следование принципу монотерапии, повышенная осторожность при использовании антипсихотиков депо-формах.
К числу антипсихотиков, которые более целесообразно использовать у пациентов детского возраста, относятся рисперидон, перициазин, флупентиксол, зуклопентиксол, сульпирид, галоперидол, трифлуоперазин.
При наличии ярких продуктивных психотических расстройств и выраженного психомоторного возбуждения рекомендовано начинать лечение с «сильных» антипсихотиков – галоперидола или рисперидона. Они могут быть использованы у детей в возрасте старше 6 лет.
Лечение антипсихотиком проводится в течение 4-недельного периода в виде постепенного наращивания дозы до наступления терапевтического эффекта или побочных эффектов. Терапевтическая эффективность оценивается по редукции позитивных и негативных симптомов.
При необходимости лечение антипсихотиком может дополняться приемом антидепрессантов, анксиолитических средств либо нормотимиков, а также противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием в возрастных дозировках.
При проведении фармакотерапии еще большее, чем у взрослых значение приобретает достижение комплайенса с родителями и другими членами семьи больного ребенка и их психообразование.
Психотерапия и психосоциальная реабилитация: терапия занятостью, творческим самовыражением, культурно-массовые мероприятия, когнитивный тренинг, тренинг социальных и коммуникативных навыков, психотерапия игровая, поведенческая, семейное консультирование, психообразовательная работа с семьей, школьное обучение, профессиональная ориентация.
 
 
F21
Шизотипическое расстройство
 
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование психотической (квази-психотической) симптоматики при ее наличии, упорядочивание поведения, улучшение социальных коммуникаций, повышение уровня социальной адаптации.
Условия лечения: как правило, амбулаторное. Стационарное и отделение дневного пребывания – для пациентов с впервые установленным диагнозом для подбора лечения, либо в случаях грубо нарушенной социальной адаптации.
Продолжительность: смотри F20.
Характер и алгоритм лечения. Выбор лекарственных средств зависит от преобладающей на это время психопатологической симптоматики. В части случаев необходим прием антипсихотиков в невысоких дозах, однако он не носит столь постоянного и облигатного характера, как при формах расстройств, перечисленных выше. Показаны атипичные антипсихотики либо депо-антипсихотики в невысоких дозах, всегда в форме монотерапии. При наличии колебаний настроения, тревоги, неврозоподобной симптоматики – антидепрессанты и анксиолитические средства.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: терапия занятостью, творческим самовыражением, культурно-массовые мероприятия, когнитивный тренинг, тренинг социальных и коммуникативных навыков, когнитивная, поведенческая и психодинамическая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
 
 
F22
Хронические бредовые расстройства
 
F22.0
Бредовое расстройство
 
F22.8
Другие хронические бредовые расстройства
 
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование либо ослабление интенсивности психотической симптоматики, упорядочивание поведения, улучшение социальных коммуникаций, повышение уровня социальной адаптации.
Условия лечения, продолжительность: смотри F20.
В стационаре – 2-3 месяца.
Характер и алгоритм лечения: длительное использование «сильных» типичных антипсихотиков с антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин), либо атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол, палиперидон, амисульприд).
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением, терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, занятия по развитию и тренировке социальных и коммуникативных навыков, культурно-массовые мероприятия.
 
 
F23
Острые и транзиторные психотические расстройства
 
F23.0
Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении
F23.1
Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении
 
F23.2
Острое шизофреноподобное психотическое расстройство
 
F23.3
Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства
 
F23.8
Другие острые и транзиторные психотические расстройства
 
Обследование: смотри F20.
Цели и ожидаемый результат: купирование психотической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление уровня социальной адаптации.
Условия лечения, продолжительность: вначале, как правило, стационарное, продолжительностью 2-3 месяца, на последующих этапах – в отделении дневного пребывания и амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения: смотри F20.
 
 
 
F24
Индуцированное бредовое расстройство
 
Цели и ожидаемый результат: купирование психотической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни.
Условия лечения, продолжительность: вначале, как правило, стационарное, продолжительностью 2-3 месяца, в связи с необходимостью разъединения пациента с партнером-индуктором. На последующих этапах – в отделении дневного пребывания и амбулаторно, но только при условии возможности разъединения пациента с партнером-индуктором.
Характер и алгоритм лечения: применение антипсихотиков в малых и средних дозах.
Дополнительные трудности: необходимо полное разъединение пациента и партнера-индуктора на весь период как стационарного, так и амбулаторного лечения; при возможности – лечение партнера-индуктора.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, занятия по развитию и тренировке социальных и коммуникативных навыков, культурно-массовые мероприятия, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
 
F25
Шизоаффективные расстройства
 
F25.0
Шизоафффективное расстройство, маниакальный тип
 
Обследование: смотри F20. Кроме того, в случае использования в лечении солей лития – определение концентрации лития в плазме крови.
Цели и ожидаемый результат: полное купирование психопатологической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление прежнего уровня социальной адаптации.
Условия лечения, продолжительность. Стационарное лечение – при значительной выраженности психопатологической симптоматики, значительном нарушении социальной адаптации пациента, наличии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих. Продолжительность стационарного лечения – 2-3 месяца. Отделение дневного пребывания и амбулаторное лечение – при невыраженной психопатологической симптоматике, относительной социальной адаптации и отсутствии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих.
Характер и алгоритм лечения. Выбор лекарственных средств проводится в зависимости от выраженности и удельного веса двух групп расстройств: с одной стороны, галлюцинаторно-бредовой, кататонической и иной шизофренической симптоматики, а с другой стороны – аффективных нарушений.
При значительной выраженности и преобладании симптомов первой группы используют какой-либо из типичных антипсихотиков с выраженным или умеренным антипсихотическим действием (галоперидол, трифлуоперзин, зуклопентиксол), часто парентерально, или – какой-либо из атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин, сертиндол, палиперидон).
При маниакальном аффекте прием антипсихотика сочетают с приемом какого-либо из нормотимиков, чаще – солей лития в дозах от 600-900 мг до 1200-1500 мг/сутки так, чтобы концентрация лития в плазме крови составила от 0,7 до 1 ммоль/л.
При плохой переносимости солей лития, наличии противопоказаний к их приему либо отсутствии эффекта от их применения используют карбамазепин в дозах 800-1200 мг/сутки либо препарат вальпроевой кислоты в дозе 600-1200 мг/сутки.
На этапе профилактической (поддерживающей) терапии используют либо сочетание приема одного из антипсихотиков с одним из нормотимиков, либо прием какого-либо из нормотимиков, а также противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием.
При использовании солей лития лечение начинают с 600 мг/сутки, постепенно повышая дозу так, чтобы концентрация лития в плазме крови составила 0,6-0,8 ммоль/л. Концентрация лития должна определяться в первые полгода – не реже 1 раза в 2 месяца, в последующем – не реже 1 раза в 4-6 месяцев. При изменении дозы лития необходимо вновь проверить концентрацию через неделю.
Как на этапе купирования острого состояния, так и на остальных этапах лечения возможно также использование противоэпилептических лекарственных средств с нормотимическим действием – карбамазепина, препаратов вальпроевой кислоты, топирамата, ламотриджина (смотри F31).
Дополнительные трудности. В случаях высокой частоты приступов болезни, при быстрой смене расстройств аффекта – от мании к депрессии и наоборот («быстрая цикличность») – в качестве нормотимика следует сразу же использовать карбамазепин либо препараты вальпроевой кислоты.
При отсутствии профилактического эффекта от приема полиуроната лития в течение года следует перейти на поддерживающее лечение карбамазепином или препаратами вальпроевой кислоты. На этапе поддерживающего лечения дозы карбамазепина составляют от 600 до 1000 мг, лекарственных средств вальпроевой кислоты – от 600 до 1200 мг/сутки. Для наступления профилактического эффекта при этом необходимо как минимум 3-4 месяца непрерывного приема.
В некоторых резистентных случаях возможно одновременное начало приема с профилактической целью карбамазепина и полиуроната лития, при этом концентрация последнего в плазме крови не должна превышать 0,4-0,5 ммоль/литр. Одновременное использование карбамазепина и лекарственных средств вальпроевой кислоты не допускается.
Действия при отсутствии результата: необходимо проведение нескольких сеансов ЭСТ.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, занятия по развитию и тренировке социальных навыков, культурно-массовые мероприятия, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
 
 
F25.1
Шизоаффективный психоз депрессивного типа
 
Обследование: смотри F25.0.
Цели и ожидаемый результат: полное купирование психопатологической симптоматики, нормализация поведения и социальных коммуникаций, восстановление критики и сознания болезни, восстановление прежнего уровня социальной адаптации.
Условия лечения, продолжительность. Стационарное – при значительной выраженности психопатологической симптоматики, значительном нарушении социальной адаптации пациента, наличии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих. Продолжительность стационарного лечения – 2-3 месяца. В отделении дневного пребывания и амбулаторно – при незначительно выраженной психопатологической симптоматике, относительной социальной адаптации и отсутствии угрозы жизни и безопасности пациента и окружающих.
Характер и алгоритм лечения. Выбор лекарственных средств проводится в зависимости от выраженности и удельного веса двух групп расстройств: с одной стороны – галлюцинаторно-бредовой, кататонической и иной шизофренической симптоматики, а с другой стороны – аффективных нарушений.
При значительной выраженности и преобладании симптомов первой группы используют какой-либо из типичных антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперзин, зуклопентиксол, флупентиксол) или какой-либо из атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, сертиндол, палиперидон, амисульприд).
При депрессивном аффекте прием антипсихотика сочетают с приемом какого-либо одного из антидепрессантов в средней или высокой дозе – трициклического (амитриптилина, кломипрамина, тианептина и других), либо СИОЗС (флувоксамина, сертралина, эсциталопрама, флуоксетина). При этом необходимо учитывать, что использование антидепрессантов с выраженным стимулирующим эффектом (имипрамина, флуоксетина) может в ряде случаев привести к обострению психотической симптоматики.
Дополнительные трудности: при отсутствии терапевтического эффекта возможно проведение сеансов ЭСТ, а также применение метода одномоментной отмены психотропных средств.
Психосоциальная реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, терапия занятостью, творческим самовыражением, когнитивный тренинг, культурно-массовые мероприятия, тренинг социальных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
 
 
F25.2
Шизоафффективное расстройство, смешанный тип
 
Обследование, цели и ожидаемый результат, условия лечения, продолжительность: смотри F.25.0.
Характер и алгоритм лечения: применение антипсихотиков (антипсихотиков), солей лития, карбамазепина, лекарственных средств вальпроевой кислоты, топирамата, ламотриджина, антидепрессантов в зависимости от характера психопатологической симптоматики в соответствии с правилами, описанными в разделах F.25.0 и F.25.1.
Социально-трудовая реабилитация и психотерапия: трудовая терапия, тренинг социальных навыков, когнитивная и поведенческая психотерапия, психообразовательная работа с пациентом и его ближайшим окружением.
 
 
F25.8
Другие шизоафффективные расстройства
 
F25.9
Шизоафффективное расстройство неуточненное
Смотри F25.0 и F25.1.
F28
Другие неорганические психотические расстройства
 
F29
Неорганический психоз неуточненный
Смотри F23.
Таблица 6
Антипсихотики: характер действия и уровни применяемых доз
 (мг в сутки внутрь)

 
 
Таблица 7
Дозы антипсихотиков, эквивалентные 100 мг хлорпромазина внутрь (хлорпромазиновый эквивалент)

 
Таблица 8
Некоторые лекарственные средства для лечения ЭПС и ЗНС

 

Расстройства настроения
(аффективные расстройства)
 
F30 – F39
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
1-й – обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое и другие) и постановка диагноза.
2-й – купирующая терапия, лечение острой аффективной симптоматики.
3-й – долечивающая и стабилизирующая терапия – долечивание остаточной аффективной симптоматики.
4-й – профилактическая (поддерживающая, противорецидивная) терапия.
 
Уровни оказания медицинской помощи
1-й этап – районные, городские организации здравоохранения;
2-й этап – межрайонные, областные организации здравоохранения;
3-й этап – республиканские организации здравоохранения.
 
Обследование и его кратность. Проводится, как правило, одновременно с этапом 2, как в стационарных, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях.
В амбулаторных условиях и в отделении дневного пребывания может проводиться обследование и лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, следования ими плану лечения (комплайенса), при наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально-опасных тенденций.
В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться пациенты со значительной глубиной эпизодов аффективных расстройств, наличием суицидальных и социально-опасных тенденций, а также при неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения.
Перечень обязательных обследований в условиях стационара:
экспериментально-психологическое обследование для уточнения тяжести депрессии с помощью опросника Бека и шкалы Гамильтона.
Дополнительно при наличии показаний:
содержание лития в плазме крови;
для республиканских организаций здравоохранения – содержание в плазме крови карбамазепина, вальпроатов;
консультация врача-невролога;
экспериментально-психологическое обследование – смотри Приложение, разделы F30 – F39 и F90.
При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательным является психологическое обследование для уточнения тяжести депрессии с помощью опросника Бека, остальное – по показаниям.
 
Этап купирующей терапии. Лечение острой аффективной симптоматики начинается от момента начала лечения приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или значительной редукции болезненных симптомов.
Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение интенсивности аффективных расстройств, упорядочивание поведения.
Условия лечения: в стационарных условиях, в отделении дневного пребывания, в амбулаторных условиях. В амбулаторных условиях и отделении дневного пребывания может проводиться лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, установившихся отношений сотрудничества с лечащим врачом и следования плану лечения (комплайенса), при наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально-опасных тенденций. В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться случаи со значительной глубиной эпизодов, наличием суицидальных и социально-опасных тенденций, а также при неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения. Стационарное лечение необходимо при наличии выраженных психотических расстройств и значительных нарушений поведения, при отсутствии у пациента критики и сознания болезни. При этом в некоторых случаях может потребоваться принудительная (недобровольная) госпитализация и лечение в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
Продолжительность этапа: при стационарном лечении – от 1 до 3 месяцев, в отделении дневного пребывания – от 1 до 4 месяцев, при амбулаторном лечении – от 2 до 6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения зависит от характера, глубины и психопатологической структуры приступа. Смотри разделы F30 – F38.
 
Этап долечивающей и стабилизирующей терапии начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы. Включает «дозревание» ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики.
Ожидаемый результат: полное исчезновение симптомов болезни, стабилизация настроения, возвращение способности выполнять свои социальные, семейные и профессиональные функции.
Условия лечения: как правило, в амбулаторных условиях или в отделении дневного пребывания.
Продолжительность этапа составляет 4-6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения зависит от характера, глубины и психопатологической структуры приступа, смотри разделы F30–F39.
Этап профилактической (противорецидивной) терапии начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях – неопределенно долго.
Этап профилактической (противорецидивной) терапии необходим не во всех, а лишь в части случаев, где имеют место:
большая частота приступов заболевания (один приступ в год и более);
невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;
если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением и другим).
Ожидаемый результат: отсутствие обострений, сокращение числа и продолжительности приступов, удлинение и повышение качества ремиссий.
Условия лечения: амбулаторные.
Продолжительность: от 3-4 лет до неопределенно долгого срока (до достижения ожидаемого результата лечения). Может быть прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.
Характер и алгоритм лечения зависит от характера, глубины и психопатологической структуры приступа. Смотри разделы F30 – F38.
 
F30
Маниакальный эпизод
 
Обследование и его кратность: смотри общую часть F30 – F39.
Этап купирующей терапии.
Ожидаемый результат: купирование симптомов болезни, упорядочивание поведения.
Условия лечения: смотри общую часть F30 – F39.
Продолжительность лечения: от 2 недель до 3 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Соблюдаются все правила для лечения биполярного аффективного расстройства (F31). Для купирования состояния мании лекарственными средствами первого выбора являются нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием:
соль лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сутки под контролем содержания лития в плазме; дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови находилось в пределах от 0,7 до 1,2 ммоль/л, при этом кровь берется натощак через 10-12 часов после последнего приема препарата лития; в начале лечения содержание лития в плазме определяют каждые 5-7 дней; при подозрении на интоксикацию литием анализ повторяется немедленно; перед началом лечения необходимо лабораторное обследование для определения функции почек – общий анализ мочи, азот мочевины, креатинин, а у лиц старше 55 лет при наличии заболеваний сердца – также ЭКГ;
карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сутки внутрь; особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности солей лития и вальпроатов; повышает активность печеночных ферментов и тем самым ускоряет метаболизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме крови должно находиться в пределах 4-10 мкг/мл, кровь следует брать утром перед первым приемом лекарственного средства; первое определение проводится через 2 недели от начала приема, в последующем – по показаниям;
препараты вальпроевой кислоты (вальпроаты) – в дозах от 500 до 2000 мг/сутки; особенно показаны при неэффективности солей лития, при преобладании маниакальных состояний и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и поджелудочной железы, а также лейко- и тромбоцитопению, увеличивать время кровотечения; содержание соли вальпроевой кислоты в плазме крови должно находиться в пределах от 50 до 100 мкг/мл; первое определение проводится через 2 недели от начала приема, в последующем – по показаниям;
топирамат в дозах 200-300 мг/сутки.
Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из средств-нормотимиков; при отсутствии эффекта следует заменить его другим, например, соль лития – на карбамазепин, карбамазепин – на препарат вальпроевой кислоты и так далее. В редких резистентных случаях возможно одновременное использование двух нормотимиков (или противоэпилептических средств с нормотимическим действием), что, однако, повышает опасность интоксикации ЦНС вплоть до развития состояния спутанности.
При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополнительных непсихотических (бредовых) симптомов, либо если прием нормотимика или противоэпилептического средства (с нормотимической целью) не дал эффекта, к лекарственным средствам данной группы следует добавить какой-либо один из антипсихотиков:
галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сутки;
клозапин внутрь в дозе от 100 до 400-500 мг/сутки;
рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сутки;
оланзапин внутрь в дозе от 5 до 20 мг/сутки;
зуклопентиксол внутрь в дозе 30-75 мг/сутки, либо внутримышечно в дозе 50-150 мг каждые 3 суток не более трех инъекций.
При использовании антипсихотиков (антипсихотических средств) следует руководствоваться правилами их использования в купировании острых состояний при шизофрении (смотри F20).
Эффект от проводимого лечения должен наступить в течение 2-3 недель и выразиться в снижении интенсивности возбуждения, выравнивании настроения, нормализации сна, упорядочении поведения.
Действия при отсутствии результата. Терапевтическая резистентность. Если проводимое лечение через 3-4 недели не дало эффекта, необходимо сделать следующее:
проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно если лечение ведется амбулаторно; если в этом есть сомнение – усилить контроль за приемом лекарств или перейти на его парентеральное введение;
к принимаемому пациентом нормотимику добавить антипсихотик (антипсихотическое средство); атипичные антипсихотики (клозапин, рисперидон, оланзапин) имеют в таких случаях преимущество перед типичными;
повысить дозу нормотимика (или противоэпилептического средства с нормотимическим действием); если и это не дало эффекта – провести замену нормотимика (например, соль лития на карбамазепин или на препарат вальпроевой кислоты, карбамазепин на топирамат и т.д.);
в редких случаях терапевтической резистентности возможно непродолжительное совместное назначение двух лекарственных средств-нормотимиков – соли лития и карбамазепина в невысоких дозах; необходимо при этом иметь в виду, что такое сочетание повышает вероятность побочных эффектов каждого из них; сочетание карбамазепина и препарата вальпроевой кислоты не используется;
добавить к принимаемому нормотимику (или противоэпилептическому средству с нормотимическим действием) анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов в средних или высоких дозах – диазепам, клоназепам или лоразепам;
при неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5-7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком (или противоэпилептическим средством с нормотимическим действием) в сочетании с антипсихотическим средством.
Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.
 
 
F30.0
Гипомания
 
Обследование и его кратность, условия лечения, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри F30.
Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении чаще всего используются нормотимики. Антипсихотики применяются редко и в небольших дозах. ЭСТ практически не используется.
По сравнению с состояниями мании (F31.1) и мании с психотическими симптомами (F31.2) в рамках биполярного аффективного расстройства возрастают возможности и важность когнитивно-бихевиоральной терапии, психообразования, психосоциальной реабилитации и работы с семьей.
 
 
F30.1
Мания без психотических симптомов
 
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри F30.
Условия лечения: как правило, в условиях психиатрического стационара.
Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении с близкой частотой используются как нормотимики, так и антипсихотики. Частота терапевтически резистентных случаев выше, чем при гипомании, значительно более низок комплайенс. В некоторых случаях возникает необходимость использования ЭСТ.
 
 
F30.2
Мания с психотическими симптомами
 
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри F30.
Условия лечения: в психиатрическом стационаре. Нередко возникает необходимость принудительной госпитализации.
Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).
Антипсихотики в лечении используются во всех случаях, начиная с первых дней терапии. Значительно чаще, чем при мании без психотических симптомов (F30.1) возникает необходимость использования ЭСТ.
Роль и возможности психотерапии и образования пациента минимальны или отсутствуют.
 
 
F30.8
Другие маниакальные эпизоды
 
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри F30.
Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре. Соблюдаются правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).
 
 
F31
Биполярное аффективное расстройство
 
Обследование и его кратность, условия лечения, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри F30.
Соблюдаются все правила и принципы, изложенные в общей части (F30 – F39). Лечение приступов (эпизодов) мании – смотри F30, депрессии – смотри F32. В схему лечения на этапе купирующей терапии (этап 2) обязательно включается какое-либо лекарственное средство из группы нормотимиков или противоэпилептических средств (с нормотимической целью), прием которого продолжается на последующих этапах лечения (3 и 4).
Профилактическая терапия. Наиболее широко используемым нормотимиком является соль лития, профилактический эффект при его длительном приеме отмечается примерно в 70% случаев.
При проведении профилактической (противорецидивной) терапии доза его составляет обычно от 600 до 1200 мг/сутки. Лечение начинают с приема 300 мг в один прием, повышая дозу каждые 3-4 дня на 300 мг.
Первое определение содержания лития в плазме крови следует сделать при приеме 600 или 900 мг препарата лития в 2 приема. Исследование повторяют вначале 1 раз в неделю, при этом необходимо, чтобы содержание лития составило от 0,6 до 0,8 ммоль/л (для детей – 0,4-0,6 ммоль/л).
После того, как правильная доза соли лития подобрана, содержание лития в плазме нужно определять не реже, чем 1 раз в 2 месяца в течение полугода, затем – не реже, чем каждые 4-6 месяцев. Чем выше доза соли лития, необходимая для достижения нужной концентрации его в плазме, тем слабее профилактический эффект. Если в течение 1 года приема несмотря на правильно проводимое лечение профилактический эффект не наступил (то есть частота приступов не уменьшилась), необходимо перейти на прием другого лекарственного средства-нормотимика.
С этой же целью могут быть использованы противоэпилептические средства (с нормотимической целью) – карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, топирамат, ламотриджин (последний – при преобладании в картине заболевания депрессивных эпизодов над маниакальными).
Профилактическое лечение карбамазепином начинают с приема 200 мг внутрь, повышая дозу на 100-200 мг каждые 3-4 дня до максимально переносимой; как только появляются первые побочные эффекты (выраженная седация и сонливость, атаксия, смазанность речи и другое), повышение дозы прекращают или даже немного ее уменьшают. Показателем правильно подобранной дозы карбамазепина может служить наличие у пациента очень легкой седации. Обычная доза для поддерживающей терапии – от 600 до 800-1000 мг/сутки. Терапевтическая концентрация карбамазепина в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах 4-10 мкг/мл. Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации карбамазепина в крови.
Профилактическое лечение препаратами вальпроевой кислоты начинают с дозы 150-200 мг, постепенно повышая дозу на 200 или 300 мг каждые 2-3 дня. Обычная доза – от 600 до 1200 мг/сутки в 2 или 3 приема. Терапевтическая концентрация в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах 50-100 мкг/мл. Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации препаратов вальпроевой кислоты в крови.
Лечение топираматом назначают с дозы 25 мг 1 раз в день вечером в течение 1 недели, затем повышают дозу на 25 или 50 мг каждую неделю. Обычная доза составляет от 100 до 300 мг/сутки в два приема.
Лечение ламотриджином начинают с дозы 25 мг 1 раз/сутки, через 2 недели дозу повышают до 50 мг, затем каждые 1-2 недели повышают на 25 или 50 мг. Обычная доза составляет от 100 до 400 мг/сутки в два приема. Лечение ламотриджином может быть начато не только в состоянии мании или ремиссии, но и в состоянии депрессии.
Использование в качестве профилактической терапии противоэпилептических средств в сравнении с солями лития предпочтительнее при высокой частоте приступов и быстрой цикличности (4 и более приступа за год). Препаратом выбора являются вальпроаты.
Дополнительные трудности в лечении. Терапевтическая резистентность. В случаях быстрой цикличности при отсутствии профилактического эффекта от приема нормотимиков показано проведение курса ЭСТ с последующим продолжением приема одного из этих лекарственных средств.
Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; важная роль принадлежит психообразовательной работе с пациентом (проводится преимущественно в состояниях интермиссии) и его семьей. Психосоциальная реабилитация.
 
 
 
F31.0
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании
 
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри F30.
Условия лечения: амбулаторно или в отделении дневного пребывания.
Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).
В лечении чаще всего используются нормотимики или противоэпилептические средства с нормотимическим действием. Антипсихотики применяются редко и в небольших дозах. ЭСТ практически не используется. Необходимо иметь в виду, что состояния гипомании нередко возникают сразу вслед за депрессивными эпизодами и могут быть спровоцированы приемом антидепрессантов, особенно трициклических (биполярное аффективное расстройство II типа, при котором наблюдаются депрессивные эпизоды любой глубины, в том числе и тяжелые, и гипомании, но нет развернутых маниакальных состояний).
По сравнению с состояниями мании (F31.1) и мании с психотическими симптомами (F31.2) возрастают возможности и важность когнитивно-бихевиоральной терапии, психообразовательной работы с пациентом и его семьей, психосоциальной реабилитации.
 
 
F31.1
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
 
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри F30.
Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре.
Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31). В лечении используются как нормотимики (а также противоэпилептические средства с нормотимическим действием), так и антипсихотики. Частота терапевтически резистентных случаев выше, чем при гипомании, значительно более низок комплайенс. В некоторых случаях возникает необходимость использования ЭСТ.
 
 
F31.2
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами
 
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри F30.
Условия лечения: в психиатрическом стационаре. Нередко возникает необходимость принудительной госпитализации.
Соблюдаются изложенные выше правила лечения маниакального эпизода (F30) и биполярного аффективного расстройства (F31).
Антипсихотики в лечении используются во всех случаях, начиная с первых дней терапии. Значительно чаще, чем при мании без психотических симптомов (F30.1), возникает необходимость использования ЭСТ.
Роль и возможности психотерапии и образования пациента минимальны или отсутствуют.
 
 
F31.3
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии
 
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри общий раздел F30-39.
Условия лечения: в психиатрическом стационаре – при наличии суицидальных тенденций, необходимости подбора лечения, либо неэффективности амбулаторной терапии; в остальных случаях – амбулаторное или отделение дневного пребывания.
Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30-39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения легкого или умеренного депрессивного эпизода (F32.0 и F32.1).
Дополнительные трудности в лечении. Важной особенностью лечения на этапе купирования депрессии является необходимость предотвращения инверсии аффекта в манию либо гипоманию.
С этой целью уже на этапе 2 необходимо использовать какой-либо из нормотимиков (смотри F31). Кроме того, на этапах 2 и 3 требуется осторожность при применении антидепрессантов; следует избегать ряда трициклических антидепрессантов, способствующих инверсии аффекта – прежде всего имипрамина и кломипрамина и с осторожностью использовать антидепрессанты со стимулирующим действием – флуоксетин, циталопрам и другие.
На этапе 4 (профилактическая терапия) антидепрессанты не применяются – противорецидивное лечение проводится только нормотимиками (а также противоэпилептическими средствами с нормотимическим действием) (смотри F31).
 
 
F31.4
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
 
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри общий раздел F30-39.
Условия лечения: стационарные.
Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30-39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2).
Продолжительность этапа долечивающей и стабилизирующей терапии сокращается до 1-2 месяцев – из-за опасности инверсии фазы прием антидепрессанта не должен быть затянут.
Дополнительные трудности: то же, что для F31.3.
 
 
F31.5
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
 
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри общий раздел F30-39.
Условия лечения: в психиатрическом стационаре.
Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30-39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами (F32.3).
Продолжительность этапа долечивающей и стабилизирующей терапии сокращается до 1-2 месяцев – из-за опасности инверсии фазы прием антидепрессанта не должен быть затянут.
Дополнительные трудности: то же, что для F31.3.
 
 
F31.6
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера
 
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, действия при отсутствии результата, терапевтическая резистентность: смотри общий раздел F30-39.
Условия лечения: при значительной глубине колебаний настроения – в стационаре; в остальных случаях – амбулаторно или в отделении дневного пребывания.
Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30-39), биполярного аффективного расстройства (F31), а также правила лечения смешанного аффективного эпизода (F38.00).
Дополнительные трудности: то же, что для F31.3.
Необходимо учитывать, что при таких состояниях возрастает опасность суицида.
 
 
F31.7
Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии
 
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения, терапевтическая резистентность: смотри общий раздел F30-39.
Соблюдаются общие правила лечения аффективных расстройств (F30-39) и биполярного аффективного расстройства (F31). В ряде случаев показана профилактическая (противорецидивная) терапия нормотимиками и противоэпилептическими средствами с нормотимическим действием – этап 4 (показания смотри в общей части F30-39, методику проведения – в F31).
В отличие от рекуррентного депрессивного расстройства (F33), недопустима противорецидивная терапия антидепрессантами, поскольку у этих пациентов она приводит к учащению фаз и быстрой цикличности.
 
 
F31.8
Другие биполярные аффективные расстройства
 
F31.9
Биполярное аффективное расстройство неуточненное
 
Соблюдаются общие правила терапии аффективных расстройств (F30-39) и биполярного аффективного расстройства (F31).
 
F32
Депрессивный эпизод
 
Обследование и его кратность, ожидаемый результат, продолжительность, характер и алгоритм лечения: смотри общий раздел F30-39.
Соблюдаются общие правила терапии аффективных расстройств (F30-39).
Целью этапа купирующей терапии (этап 2) является снятие симптомов депрессии. Основой лечения при этом является использование антидепрессантов, в случаях эпизодов легкой и умеренной тяжести – в сочетании с психотерапией.
Условия лечения зависят от тяжести эпизода и выраженности симптоматики.
Длительность этапа купирующей терапии составляет от 6 до 12 недель.
Выбор антидепрессанта и его доз в каждом конкретном случае должен проводиться с учетом следующих факторов.
Глубина (тяжесть) депрессии. В лечении тяжелых депрессивных эпизодов в большей степени показаны так называемые «большие» антидепрессанты, обладающие сильным антидепрессивным (тимоаналептическим) действием – такие, как кломипрамин, амитриптилин, имипрамин, мапротилин, эсциталопрам, флуоксетин, сертралин, пароксетин, венлафаксин, милнаципран в достаточно высоких дозах.
Лечение легких и умеренной тяжести депрессивных состояний может успешно проводиться антидепрессантами с менее сильным антидепрессивным действием («малыми» антидепрессантами) – такими, как азафен, тианептин, циталопрам и другими.
Спектр психотропной активности лекарственного средства и его примерное соответствие психопатологической структуре депрессивного эпизода:
при депрессиях с тревогой и ажитацией необходимо использовать антидепрессанты с седативным и анксиолитическим действием, например, амитриптилин, миансерин, тианептин, флувоксамин, пароксетин;
при депрессиях с заторможенностью, адинамией и апатией – антидепрессанты со стимулирующим действием, например, имипрамин, флуоксетин, циталопрам;
при наличии в структуре состояния как тревоги, так и заторможенности или их чередовании – антидепрессанты с так называемым сбалансированным действием, например, кломипрамин, мапротилин, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин, милнаципрам, агомелатин.
Опыт приема пациентом антидепрессантов. Если пациент принимал ранее какой-либо антидепрессант, и он оказался эффективен, и для его приема в настоящее время нет явных противопоказаний, следует назначить его, так как высока вероятность, что он окажется эффективным и в данном приступе.
Возраст и соматическое состояние пациента. Если пациент молодого и среднего возраста и соматически здоров, выбор антидепрессантов максимально широк. Если же пациент старше 60 лет, и у него обнаружены соматические заболевания (особенно важны аденома простаты, ишемическая болезнь сердца и нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), следует использовать антидепрессанты пусть и менее «сильные», но с лучшей переносимостью, меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов.
Если пациент принимает какие-либо другие лекарственные средства, то необходимо иметь в виду вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий.
Если лечение проводится амбулаторно, необходимо учитывать стиль жизни и характер работы пациента. Не следует назначать антидепрессанты с сильным седативным эффектом (например, амитриптилин, либо флувоксамин в средних и высоких дозах) лицам, которые продолжают интенсивно работать или учиться, водить автомобиль, общаться с большим числом людей, вести активную социальную жизнь и так далее.
Кратность приема и схема лечения зависит от периода полувыведения антидепрессанта.
Перечень антидепрессантов и уровни применяемых доз приведены ниже в таблице 9.
Прежде, чем начинать лечение, необходимо объяснить пациенту и его близким характер происходящего, особенности и «мишени» выбранного антидепрессанта, сроки, в которые планируется достигнуть результата, а также характер возможных побочных эффектов.
Лечение следует начинать с приема небольшой дозы (например, для традиционных трициклических антидепрессантов – 50 мг/сутки в один вечерний прием), после чего дозу за 3-5 дней повышают до среднетерапевтической.
Для ряда более современных антидепрессантов (например, эсциталопрама, тианептина, флуоксетина, пароксетина, милнаципрана, агомелатина) среднетерапевтическая доза может быть назначена с самого начала лечения. Схема приема должна быть как можно более простой (то есть количество приемов минимально в соответствии с периодом полувыведения), большая часть антидепрессанта должна приниматься, как правило, в вечернее время для уменьшения выраженности побочных эффектов.
Общее правило: на данном этапе у одного пациента используется только один антидепрессант. При наличии стойких расстройств сна на непродолжительное время к лечению может быть добавлено снотворное средство (например, зопиклон, золпидем или триазолам), при сохранении выраженной тревоги и ажитации – анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов (алпразолам либо лоразепам) или антипсихотик с седативным действием (хлорпротиксен), однако без явной необходимости делать этого не следует.
При адекватной терапии первый назначенный антидепрессант оказывается эффективным примерно в 60% случаев. При этом признаки улучшения (то есть ослабление хотя бы отдельных симптомов депрессии) должны появляться к концу 2-й недели приема полной дозы антидепрессанта, частичный ответ (то есть ослабление симптомов депрессии хотя бы наполовину) – к концу 4-6-й недели, а полный терапевтический ответ (то есть полное или почти полное исчезновение симптомов) – между 10-й и 12-й неделями лечения.
Действия при отсутствии результата. Терапевтическая резистентность. Терапию считают неэффективной, если не наступает отчетливого улучшения через 4-6 недель приема установленной дозы антидепрессанта.
Самой частой причиной отсутствия эффекта является нарушение пациентом плана лечения (нон-комплайенс), часто связанное либо с побочными эффектами антидепрессанта, либо обусловленным симптомами депрессии пессимистическим взглядом пациента на возможность излечения. В связи с этим необходимо усилить контроль за приемом лекарства и постоянно обсуждать план лечения с пациентом.
Еще одной причиной неэффективности антидепрессантов может стать нарушение его метаболизма в связи с поражением печени (гепатит), либо в связи с одновременным приемом пациентом лекарственных средств или веществ, ускоряющих метаболизм антидепрессанта (например, противоэпилептических средств, барбитуратов в форме валокордина и подобных ему безрецептурных лекарственных средств, алкоголя либо пищеварительных ферментов). Низкая эффективность антидепрессанта может быть обусловлена также тяжелым курением.
Если причиной отсутствия эффекта является нарушение печеночного метаболизма, иногда следует попробовать перейти на парентеральный путь введения антидепрессанта.
Если результат все же не достигнут, то следует перейти к лечению антидепрессантом другой химической группы или обладающего другим механизмом действия: например, заменить трициклический антидепрессант (далее – ТЦА) на антидепрессант из группы СИОЗС или наоборот (препарат-СИОЗС – на ТЦА), либо заменить препарат из группы СИОЗС на антидепрессант «двойного действия» (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), либо заменить антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно серотонина, на антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно норадреналина – и провести полный курс терапии новым антидепрессантом.
Если три таких последовательных курса, проведенные антидепрессантами разных групп и/или с разным механизмом действия, не дали эффекта, такой случай считается терапевтически резистентным и требует проведения специальных противорезистентных мероприятий. К их числу относятся:
добавление к трициклическому антидепрессанту соли лития в невысокой дозе;
добавление к антидепрессанту трийодтиронина в невысокой дозе (50 мкг/сутки);
совместное применение двух антидепрессантов разных групп или с разным механизмом действия (например, один – блокатор обратного захвата серотонина, другой – норадреналина; либо трициклический антидепрессант + антидепрессант группы СИОЗС); подобные сочетания требуют повышенной осторожности и могут проводиться только в условиях стационара;
совместное применение трициклического антидепрессанта и атипичного антипсихотика (например, рисперидона);
при отсутствии эффекта или невозможности проведения перечисленных мероприятий – курс ЭСТ с последующим возобновлением терапии антидепрессантом.
Если имеется высокий риск суицида, либо продление лечения по каким-либо иным причинам не представляется возможным, курс ЭСТ должен быть проведен ранее, без перечисленных выше мероприятий.
 
Этап долечивающей и стабилизирующей терапии (этап 3) начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов депрессии и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой симптомов болезни.
Ожидаемый результат: полное исчезновение остаточных симптомов депрессии, стабилизация настроения, возвращение способности выполнять свои социальные, профессиональные, семейные функции.
Условия лечения: как правило, амбулаторно или в  отделении дневного пребывания.
Продолжительность этапа составляет 4-6 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Если для лечения острого состояния на этапе 2 применялись трициклические (гетероциклические) антидепрессанты или ингибиторы моноаминооксидазы (далее – ингибиторы МАО) в высоких дозах, то их дозы постепенно (1 раз в 3-6 дней) снижают до среднетерапевтических, а если при этом сохраняются побочные эффекты – то и далее, то полного исчезновения последних. Чем ближе доза антидепрессанта к среднетерапевтической, тем лучше для достижения результата.
Если на этапе лечения острого состояния депрессии использовался антидепрессант группы СИОЗС или СИОЗСН, и его переносимость была хорошей, то дозу его сохраняют неизменной. Прием антидепрессанта продолжают на протяжении от 4 до 6 месяцев (в зависимости от качества достигнутой ремиссии).
Далее, если симптомы депрессии не возобновляются, лечение медленно прекращают, снижая дозу антидепрессанта постепенно, каждые 1-2 недели. Если при этом симптомы депрессии возобновляются – необходимо вернуться к приему полной дозы того же антидепрессанта.
Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация. Роль психотерапевтических воздействий на данном этапе значительно возрастает.
 
Этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной) терапии начинается со времени установления стойкой ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях – неопределенно долго. Данный этап необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:
большая частота приступов депрессии (один приступ в год и более);
невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;
если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни депрессивный эпизод (например, с внезапным началом, серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением, эпизод резистентный к проводимой терапии и так далее).
Ожидаемый результат: отсутствие обострений, сокращение числа и продолжительности приступов, удлинение и повышение качества ремиссий.
Условия лечения: амбулаторные.
Продолжительность: от 3-4 лет до неопределенно долгого срока. Лечение может быть прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.
Характер и алгоритм лечения. Продолжается прием антидепрессанта, который оказался эффективным на предыдущих этапах, иногда возможно сочетание приема антидепрессанта с нормотимиком или противоэпилептическим препаратом с нормотимическим действием. Доза антидепрессанта должна быть невысокой, чтобы не вызвать побочных эффектов и не снижать качества жизни.
Психотерапия: когнитивная, когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; психообразовательная работа с пациентом и его семьей. Психосоциальная реабилитация. Роль психотерапевтических воздействий и психообразования на данном этапе значительно возрастает по сравнению со всеми предыдущими.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.