Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление
Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)
Общая информация
Краткое описание
Разработчик клинической рекомендации
- Ассоциация наркологов
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F10.1, F11.1, F12.1, F13.1, F14.1, F15.1, F16.1, F17.1, F18.1, F19.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2020
Возрастная категория: Взрослые
Пересмотр не позднее: 2022
ID: 592
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Классификация
Этиология и патогенез
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Эпидемиология
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В целом, по сравнению с 2015 г., в 2016 г. все показатели, связанные с обращением по поводу алкогольных расстройств, снизились. Так, показатель обращаемости по поводу ПУ алкоголя снизился за этот период с 246,7 до 203,9 на 100 тыс. населения или на 17,3% [4].
В 2016 г. наркологическими учреждениями страны зарегистрировано 495 982 больных наркоманией, или 338,5 на 100 тыс. населения (в 2015г. – 371,0). По сравнению с 2015г. этот показатель снизился на 9%. Из всего числа зарегистрированных пациентов, количество пациентов с диагнозом «пагубное употребление наркотиков» составило 203 575 человек или 138,9 на 100 тыс. населения (в 2015г – 159,0). По сравнению с 2015г. этот показатель снизился на 12,6% [4].
Наряду со снижением первичной заболеваемости наркоманией наблюдается и снижение обращаемости пациентов по поводу ПУ наркотиков: показатель за 2016 г. уменьшился на 26% (соответственно с 40,6 на 100 тыс. населения до 30,1) [4].
Суммарный показатель обращаемости лиц, употребляющих ненаркотические ПАВ, в 2016 г. составил 15,3 на 100 тыс. населения. Кроме того, по поводу ПУ ненаркотических психоактивных веществ в амбулаторную наркологическую службу обратились 13 747 (в 2015 г. – 16880) человек, что составило 9,4 пациента на 100 тыс. населения. Уровень обращаемости по поводу ПУ по сравнению с 2015 г. (11,5) снизился почти на 19% [4].
За период с 2014 по 2016 гг. наблюдаются изменения структуры употребления наркотиков среди населения, в том числе употребления с вредными последствиями. В последние годы в России и в мире наблюдается снижение доли пациентов, употребляющих опиоиды, и увеличение доли пациентов, употребляющих психостимуляторы и различные сочетания наркотических препаратов [4]. По данным Организации Объединенных Наций, в 2016 г. каннабис употребляли около 27 млн. взрослых жителей Европы; на всей территории Европы амфетамин или метамфетамин употребляли 2,4 млн. человек. Также увеличивается количество случаев пагубного употребления новых ПАВ. О 100 таких веществах первые сообщения поступили в 2015 г., к маю 2016 г. системой раннего предупреждения Европейского союза было выявлено свыше 560 новых психоактивных веществ [2].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Диагноз устанавливается путем сбора анамнеза: истории жизни и заболевания; общего осмотра пациента по системам и органам последовательно; проведения других врачебных манипуляций (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания и т.д.); клинико- психопатологического обследования.
2.1 Жалобы и анамнез
- Рекомендуется при выяснении жалоб и сборе анамнеза пациентов, у которых подозревается наличие психического и/или поведенческого расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, обращать внимание на диагностические критерии пагубного употребления по МКБ-10 с целью корректной постановки диагноза [1; 5; 6; 7; 8; 9].
Комментарии: Учитываются следующие диагностические критерии пагубного употребления психоактивных веществ.
- Употребление ПАВ нанесло (или в значительной мере усугубило) вред физическому состоянию или психике пациента, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение.
- Употребление ПАВ может привести к инвалидности или иметь неблагоприятные последствия для межличностных отношений.
- Причиной вреда должно быть употребление ПАВ.
- Характер употребления ПАВ сохранялся, по меньшей мере, 1 месяц или периодически повторялся на протяжении 12 месяцев.
- Расстройство не соответствует критериям какого-либо другого психического или поведенческого расстройства, связанного с употреблением того же психоактивного вещества в тот же период времени (за исключением острой интоксикации).
При диагностике физического и психического ущерба здоровью следует учитывать, что острая интоксикация сама по себе также не является достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза.
МКБ-10 указывает, что тот факт, что употребление ПАВ вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, ещё не является доказательством ПУ ПАВ (Таблица 1).
Таблица 1 - Критерии для постановки диагноза F1х.1
Несмотря на то, что данные физикального обследования не являются специфическими при ПУ, тщательное медицинское обследование является дополнительным и подтверждающим клиническую диагностику инструментом, а также позволяет создать ориентиры в определении тяжести состояния. Например, при ПУ опиоидов можно выявить следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, снижение болевой и тактильной чувствительности конечностей, сужение зрачков и их замедленную реакцию на свет. При ПУ алкоголя можно выявить инъекцию склер, замедленную реакцию зрачков на свет, тремор, увеличение размеров печени.
- Рекомендуется обследование соматического состояния: определение состояния кожных покровов, инъецированности склер, мышечного тонуса, пальпация и перкуссия печени, почек, аускультация сердца, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, - всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения [1; 8; 14; 15; 16].
- Рекомендуется обследование неврологического состояния: определение реакции зрачков, нистагма, тремора, состояния периферической нервной системы (тактильная и болевая чувствительность), статической и динамической координации- всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения [1; 8; 14; 15; 16; 17].
2.3 Лабораторные диагностические исследования
При установлении диагноза ПУ наиболее важна клиническая диагностика. Необходимость в лабораторной диагностике возникает в случаях затруднения определения ПАВ по клинической картине, при проведении дифференциального диагноза (Приложение Б1), а также для подтверждения факта употребления ПАВ.
Лабораторные биомаркеры отражают факт потребления ПАВ, но не позволяют установить диагноз «Пагубное употребление». С другой стороны, они являются важным объективным показателем в дополнении к классической клинической диагностике.
Биомаркеры злоупотребления алкоголем можно разделить на прямые и непрямые [19].
Непрямые биомаркеры:
- определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АсАТ);
- определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АлАТ);
определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (гамма-ГТ);
- качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза;
- определение размеров эритроцитов (а именно, среднего корпускулярного объема эритроцита (MCV, СКОЭ));
- другие.
Прямые биомаркеры (обладают 100% специфичностью):
- количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в крови /мо иммунохимическим методом;
- исследование уровня этанола, метанола в крови;
- исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе;
- количественное определение этилглюкуронида в моче;
- количественное определение фосфадитил-этанола в крови.
- Рекомендуется определение активности гамма-глютамилтрансферазы всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью диагностики хронического злоупотребления алкоголем, выявления связанных нарушений функции печени и желчевыводящих путей [18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25].
Комментарии: При ПУ алкоголя, у 50-90% обнаруживают изменение активности гамма-ГТ. Однако аналогичные сдвиги отмечают и у 10% здоровых лиц. Чувствительность и специфичность метода - 80% [1].
- Рекомендуется определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью диагностики нарушений функции печени и миокарда, выявления соматических заболеваний, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами [18; 19; 20; 22; 23; 26; 27; 28: 29].
Комментарии: АсАТ может быть умеренно чувствительным и специфичным тестом для определения лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. По данным отечественных исследователей, активность АсАТ при верхней границе нормы 40 Ед/л в группе лиц с клинически установленным бытовым пьянством в среднем составила 62,3±15,3 Ед/л, у пациентов в I стадии алкогольной зависимости - 46,3±2,2 Ед/л, во II стадии - 68,1±9,1 Ед/л, в III стадии - 92,6±14,5 Ед/л. Аналогичные особенности отмечают и зарубежные авторы [27; 28; 29]. Чувствительность метода достигает 56%, а специфичность - 80% [1].
Соотношение АсАТ/АлАТ часто используются в клинической практике для выявления злоупотребления алкоголем.
- Рекомендуется всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, проведение общего анализа крови для оценки: среднего корпускулярного объема эритроцита (MCV) с целью выявления заболеваний крови; нарушений водно-электролитного баланса, вызванных хроническим злоупотреблением алкоголем [19; 23; 25; 26; 27; 29; 30].
Комментарии: Повышенный МСV также может указывать на ПУ алкоголя, но не обладает высокой специфичностью, так как встречается при нарушениях питания и других патологических состояниях [23; 25].
- Рекомендуется качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью выявления хронического злоупотребления алкоголем в объеме более 60 г этанола в сутки [18; 19; 20; 21; 23; 24; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33].
Комментарии: Ежедневный приём алкоголя в дозе, превышающей 60 г этанола, в течение, по меньшей мере, недели сопровождается заметным повышением уровня CDT в плазме крови. В зарубежных исследованиях показано, что потребление алкоголя выше 50-80 г/сут в течение 2-3 недель проявляется увеличением уровня в сыворотке CDT [30]. На основании результатов определения CDT, полученных в России и других странах [1; 30], исследователи рекомендуют использовать указанный тест для определения злоупотребления спиртными напитками, в том числе и ПУ алкоголя, при наблюдении за пациентами в процессе лечения и для контроля качества ремиссии. На сегодняшний день в лабораторной практике оценивается уровень CDT без привязки к полу. До 1,3% - норма, более 1,6% - пагубное употребление, в диапазоне 1,3-1,6% - требуется повторное исследование [33]. Следует учитывать, что повышенный уровень CDT после последнего употребления алкоголя будет наблюдаться не сразу, а спустя 1,5 - 2 недели. Время, необходимое для нормализации показателя после прекращения употребления, составляет в среднем 4 недели.
При скрининге пагубного употребления или алкогольной зависимости, чувствительность/ специфичность CDT, как правило, выше, чем АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ [23; 29;30].
Некоторые исследования показывают, что использование биомаркеров АсАТ, гамма-ГТ и CDT в комбинации является наиболее эффективным в качестве скринингового метода [34]. Сочетанное использование гамма-ГТ и CDT показывает более высокую диагностическую чувствительность/специфичность, а также более сильную корреляцию с фактическими объемами потребления алкоголя [23]. Этот подход является экономически эффективным, легок в применении, что делает его пригодным для рутинной клинической практики.
- Рекомендуется исследование уровня этанола, метанола в крови и/или исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, для подтверждения факта употребления алкоголя и оценки безопасности дальнейшего лечения [18; 23; 26; 35; 36; 37].
Комментарии: При проведении исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя используются технические средства измерения, тип которых внесен в Федеральный информационный фонд по обеспечению единства измерений [38; 39].
Само по себе определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе подтверждает факт его употребления, но для постановки диагноза ПУ необходимо наличие и других диагностических критериев.
Определение уровня алкоголя в крови может быть полезным, если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения, но отрицает злоупотребление алкоголем. Короткий период полувыведения алкоголя ограничивает его использование в качестве биомаркера. Уровень алкоголя в крови определяет употребление алкоголя в предыдущие несколько часов, что может не являться показателем хронического злоупотребления алкоголем, но может указывать на его употребление с вредными последствиями.
- Рекомендуется количественное определение этилглюкуронида в моче и/ или количественное определение фосфадитил-этанола в крови всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, для подтверждения факта употребления алкоголя [23; 26; 35;36; 37; 40; 41; 42; 43; 44].
Комментарии: После полного прекращения приема алкоголя этилглюкуронид определяется в моче в течение 5 дней после употребления алкоголя.
- Рекомендуется количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче иммунохимическим методом при первичном скрининге мочи всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, для выявления факта употребления психоактивных веществ, а также определения типа употребляемого вещества, а также проводить подтверждение результата методом газовой хроматографии [18; 23; 35; 37; 43;44; 45; 46; 47].
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В лабораторной диагностике ПАВ используют два основных типа тестирования: предварительный иммунохимический анализ (ИХА) (в частности иммунохроматографический с использованием тест-полосок) и газовую хроматографию в качестве подтверждающих методов.
Иммунохроматографический анализ используют в качестве первичного скрининга в связи с простотой его использования и малой затратностью. Хроматографию – в сложных диагностических случаях для подтверждения результатов иммунохроматографического анализа и для получения высокоточных результатов. Методы хроматографии являются высокоточными, но более дорогостоящими, сложными для выполнения и затратными по времени. В тоже время следует учитывать, что не все группы ПАВ возможно выявить предварительным методом ИХА (например, синтетические каннабиноиды, различные лекарственные препараты, использующиеся с немедицинскими целями и др.)
Положительные результаты предварительного ИХА должны сопровождаться подтверждающим тестированием с использованием газовой хроматографии.
- Рекомендуется определение суммарных антител классов М, G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови всем пациентам, обращающимся наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики наличия вирусного гепатита С [48; 49; 50; 51].
- Рекомендуется определение антител к ВИЧ (определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV1) и определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV2)) в крови всем пациентам, обращающимся наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека, с целью диагностики ВИЧ-инфекции [51; 52; 53; 54; 55; 56; 57].
- Рекомендуется определение антигена (HBsAg) к вирусу гепатита В (Hepatitis B virus) в крови всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики вирусного гепатита В [58; 59; 60; 61; 62].
Комментарии: Выявление инфекционного заболевания не является само по себе критерием для постановки диагноза ПУ, но зачастую может указывать на инъекционное употребление наркотика через чужой шприц. Это может дополнить клиническую картину и рассматриваться как непосредственный ущерб физическому состоянию потребителя.
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Возможности использования инструментальной диагностики при ПУ ограничены, так к отсутствуют специфические физикальные и лабораторные признаки, характерные для ПУ. Инструментальные методы проводятся по клиническим показаниям.
Пагубное употребление ПАВ негативно влияет на центральную нервную систему (ЦНС), сопряжено с развитием множества сопутствующих заболеваний соматической сферы, поэтому может быть полезным проведение следующих исследований: ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография черепа, легких и др.
- Рекомендуется проведение электрокардиографического исследования с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, до начала лечения для диагностики сопутствующей соматической патологии [1;14; 15;16; 64; 65].
2.5 Иные диагностические исследования.
- Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать всем пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, пройти Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT) [10-12].
Комментарии: Тест AUDIT, рекомендованный ВОЗ (Приложение Г1), служит для выявления ПУ алкоголя и обоснования вмешательства (психотерапевтического и фармакологического), направленного на уменьшение или прекращение потребления алкоголя, чтобы тем самым снизить риск или избежать развития вредных последствий для здоровья (прогрессирования заболеваний и осложнений), предупредить развитие синдрома зависимости. Данный тест предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с алкоголем. Тест AUDIT заполняет пациент, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат в диапазоне 16-19 баллов – зона употребления алкоголя с вредными последствиями.
- Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением наркотиков, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать всем пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиков (DUDIT) [13].
Комментарии: Тест DUDIT (Приложение Г2) предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с наркотиками. Тест DUDIT заполняется пациентом, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат от 6 баллов для мужчин и от 2 баллов для женщин – зона употребления наркотиков с вредными последствиями. Результат 25 баллов и выше – высокая вероятность зависимости от наркотика.
Лечение
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Немедикаментозная терапия
При лечении ПУ акцент делается на использовании психотерапевтических программ [66 -73]. Лекарственные средства назначаются по строгим показаниям.
Цель терапии ПУ: достижение пациентом состояния выздоровления [54], которое оценивается в терминах снижения вреда, причиняемого привычным употреблением ПАВ; формирования значимого сокращения употребления либо отказа от ПАВ; воздержания от совершения психоактивных действий и объективного изменения поведенческих паттернов ПУ [75; 76].
Задача терапии: профилактика формирования синдрома зависимости.
Тактика терапии: проведение комплексного психотерапевтического и, по необходимости, медикаментозного лечения.
Алгоритм лечебных мероприятий включает в себя: (1) проведение психотерапии; (2) назначение фармакотерапии по показаниям; (3) назначение терапии, направленной на лечение соматических нарушений, по показаниям; (4) мониторинг состояния.
Необходимо соотносить показатель «вред-польза», поскольку вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений применения лекарственных средств существенно возрастает в связи с возможным наличием в организме ПАВ и их метаболитов.
Прагматические цели и задачи терапии определяются рядом факторов, наиболее значимыми из которых являются:
1. Характер пагубных последствий при потреблении ПАВ (острые/хронические);
2. Социодемографические характеристики пациента;
3. Уровень личностного и социального функционирования пациента (характерологические особенности; особенности эмоциональной и когнитивно-интеллектуальной сферы; особенности мотивационной сферы, волевые качества; особенности семейных и межличностных отношений);
4. Наличие коморбидных психических или соматических заболеваний;
5. Наличие суицидального риска;
6. Этап процесса изменения, на котором находится пациент, и соответствующий уровень мотивации и готовности к изменению;
7. Наличие особых проблемных зон, требующих первоочередной психотерапевтической проработки.
На основании указанных факторов выделяются мишени психотерапии – дисфункциональные феномены, подлежащие коррекции в рамках психотерапевтических отношений, то есть осознаваемые психотерапевтом цели взаимодействия [77-81] (Приложение А3-1).
Психотерапия ПУ подразумевает обязательное формирование неспецифических терапевтических факторов лечения [80; 82; 83], которые не зависят от метода применяемой психотерапии (Приложение А3-2).
Под психотерапевтической помощью в лечении пациентов с ПУ подразумеваются: психодиагностическое обследование; индивидуальная, групповая и семейная психотерапия; индивидуальное, групповое и семейное ПК; психокоррекционная работа и когнитивная реабилитация (КР); обучение техникам осознанности и релаксационным техникам (Приложение А3-3). При этом, в основе психотерапии ПУ лежат краткосрочные психотерапевтические вмешательства (краткосрочные интервенции – КИ) [84–91]. По показаниям (наличие сочетанных психических и поведенческих расстройств, затрудняющих отказ от пагубного употребления ПАВ) и при наличии соответствующего запроса пациента ему может быть предоставлена расширенная психотерапевтическая помощь.
Психотерапевтическая помощь предоставляется в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом формат (Приложение А3-4), которые обладают сравнимой эффективностью при лечении наркологических заболеваний (включая ПУ) и сходными неспецифическими факторами изменения [92; 93; 94].
Психотерапевтическая помощь пациентам с ПУ может предоставляться врачом-психотерапевтом, врачом психиатром-наркологом, медицинским психологом под руководством врача-психотерапевта (Приложение А3-5). В организации и проведении психотерапевтических мероприятий участвуют также специалисты по социальной работе, социальные работники, консультанты по химической зависимости под руководством врача (Приложение А3-5).
- Рекомендуется использование психотерапии в качестве основной формы наркологической помощи пациентам с пагубным употреблением [66 – 73; 84; 85; 88; 94 –98].
Комментарии:
Предполагается проведение от 2 до 15 сеансов психотерапии, направленной на профилактику и/или коррекцию пагубного употребления психоактивных веществ. Указанное число сеансов включает:
- 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ; и
- 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ;и/или
- 1-3 сеанса личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов ПУ; и/или
- 1-3 сеанса психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом; и/или
- 1-3 сеанса психотерапии, для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения.
Общая длительность психотерапии зависит от выбранного метода; уровня владения специалиста, предоставляющего психотерапевтическую помощь, конкретными методами психотерапии; индивидуальных особенностей пациента, цели и задач психотерапии.
- Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к психотерапии пагубного употребления психоактивных веществ и медикаментозной терапии его последствий, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [99; 100;101; 102].
- Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой медикаментозной терапии последствий пагубного употребления, для пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [103 – 111].
Комментарии:
Последствия пагубного употребления психоактивных веществ включают ряд серьезных соматических заболеваний, включая: травмы, острые отравления, аспирационную пневмонию, эзофагит, гастрит, панкреатит, сердечную аритмию, нарушения мозгового кровообращения, миопатию, рабдомиолиз, болезни печени (гепатит; жировой гепатоз, цирроз), периферическую нейропатию, энцефалопатию, остеопороз, кожные заболевания, гипертензию, сексуальную дисфункцию, сепсис, вирусные гепатиты (В и С), ВИЧ-инфекцию и др. Лечение при данных заболеваниях требует непрерывного приема медицинских препаратов, однако режим лечения часто нарушается потребителями ПАВ, что приводит к усугублению имеющихся расстройств.
- Рекомендуется проведение личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов пагубного употребления психоактивных веществ всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [94; 112; 113; 114].
- Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом с целью формирования здоровых стратегий совладания со стрессом, исключающих употребление психоактивных веществ, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [115; 116; 117; 118; 119; 120; 121].
- Рекомендуется проведение психотерапии для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения у пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ и имеющих выраженные проблемы с контролем импульсов и другие дефициты исполнительных функций [122; 123; 124; 125; 126; 127].
- Рекомендуется проведение, как минимум, 1-5 сеансов семейной психотерапии и/или консультирования для профилактики дальнейшего потребления психоактивных веществ пациентамиc диагнозом пагубного употребления, либо находящимися в группе риска родственниками таких пациентов [128; 129; 130; 131; 132; 133].
Комментарии:
Длительность психотерапии зависит от выбранного метода, особенностей семейной системы пациента, наличия у пациента с ПУ родственников, находящихся в группе риска развития ПУ, цели и задач психотерапии.
- Рекомендуется при применении любых методов психотерапии со всеми пациентами с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ формировать эмпирически обоснованные неспецифические факторы психотерапевтического лечения для обеспечения максимальной эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 136; 137].
Комментарии:
Указанные факторы включают терапевтический альянс; эмпатию, конгруэнтность и безусловное принятие со стороны специалиста; обратную связь (пациенту и со стороны пациента); эффект ожиданий; групповую сплоченность (в случае групповых форм работы). См. Приложение А3-2.
- Рекомендуется формировать терапевтический альянс в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 138-144; 147].
Комментарии:
Построение терапевтического альянса в терапии пациентов с ПУ является значимой, но не приоритетной задачей, поскольку краткосрочный формат лечения ПУ может препятствовать установлению высококачественных, длительных терапевтических отношений. См. Приложение А3-2.
- Рекомендуется в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ использовать эмпатический стиль общения для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия и контроля отсева пациентов из лечения [145 –153].
Комментарии:
дефицит эмпатии и высоко конфронтирующий стиль приводят к возникновению ятрогенных эффектов психотерапии и снижению комплаенса пациентов с ПУ.
- Рекомендуется предоставлять пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ обратную связь по результатам скрининга моделей употребления психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [66; 101;153 – 157].
Комментарии:
Рекомендации к проведению скрининга смотрите ниже в разделе «Рекомендации к организации психотерапевтического процесса в лечении ПУ: психодиагностическое обследование».
3.1.1 Психодиагностическое обследование
- Рекомендуется начинать психотерапевтическую работу с одного диагностического сеанса, на котором проводится детальная оценка индивидуальных мишеней психотерапии у пациента с пагубным употреблением, для обоснованного выбора методов воздействия [175; 176].
Комментарии:
Предварительное диагностическое обследование включает в себя скрининг на употребление ПАВ с помощью валидизированных психометрических инструментов; оценку результатов лабораторных анализов; проведение анамнестического, клинико-диагностического и мотивационного интервью (МИ) с пациентом и его родственниками (по необходимости и с разрешения пациента) [80; 177]; исследование имеющейся медицинской документации для сбора информации о:
1. Истории заболевания:
- Анамнез употребления ПАВ; последствия для психического, семейного и социального функционирование;
- Общее медицинское и психиатрическое обследование (наличие предыдущих госпитализаций и результаты лечения);
- Семейный и социальный анамнез;
- Наличие сопутствующих соматических, психических и наркологичесикх заболеваний.
2. Уровне развития и функционирования различных психологических и социальных функций, при необходимости с помощью стандартизированных инструментов [1; 178 – 180]:
- Когнитивные функции (память, внимание, и др.);
- Эмоциональные состояния (уровень тревожности, депрессия, и др.);
- Мотивация (стадия готовности к изменениям, комплаенс и др.);
- Аутоагрессия (суицидальный риск, несуицидальная аутоагрессия и др.)
- Межличностные отношения (стиль привязанности, семейная система, способность к формированию терапевтического альянса и др.).
- Рекомендуется проводить обязательный скрининг употребления психоактивных веществ всем пациентам с диагнозом пагубного употребления с помощью стандартизированных инструментов с интервенционной целью – продемонстрировать пациенту рискованные уровни потребления им психоактивных веществ [10; 13; 84; 181 - 185].
Комментарии:
Для этой цели могут применяться тесты AUDIT и DUDIT (Приложение Г1 и Г2).
- Рекомендуется оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям у пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективного выбора методов лечебного воздействия [87; 186; 187; 188; 189].
Комментарии:
Оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям основывается на данных МИ, проводимого с пациентом, а также данных стандартизированных опросников: например, Шкалы стадий готовности к изменениям и готовности лечиться “SOCRATES” (Приложение Г3) [190; 191].
- Рекомендуется проводить оценку личностных особенностей пациентов с пагубным употреблением для оптимального выбора мишеней психотерапии и оценки прогноза [112; 114; 192 –198].
Комментарии:
Оценка предполагает выявление различных типов личностной организации пациентов с ПУ (скрытые акцентуации характера (личностный стиль), акцентуации характера, расстройства личности) с целью конкретизации личностно-ориентированных мишеней психотерапии и разработки более четкого лечебного плана. Помимо клиническо-диагностического интервью, при необходимости могут использоваться различные стандартные психодиагностические инструменты [199-203] и пр.
- Рекомендуется проводить оценку уровня суицидального риска и аутоагрессии у пациентов с пагубным употреблением с целью профилактики аутоагрессивного поведения [204 – 209].
Комментарии:
оценка суицидального риска и типичных форм аутоагрессивного поведения может проводиться с помощью суицидальных полуструктурированных интервью [210] и стандартизированных опросников суицидального риска (см. обзор [211]).
- Рекомендуется проведение одного дополнительного диагностического сеанса в течение курса психотерапии всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ для определения динамики изменений и коррекции лечебного плана [175; 176;212 –214].
- Рекомендуется включать в промежуточное психодиагностическое обследование оценку показателей комплаенса к фармакологическому лечению пагубных последствий употребления психоактивных веществ для коррекции основных мишеней психотерапии и оценки прогноза [107; 215–218].
Комментарии:
Оценка включает диагностику уровня сформированного терапевтического альянса и комплаенса к фармакотерапии пагубных последствий употребления ПАВ, и особенно, тяжелых хронических заболеваний, таких как вирусные гепатиты и вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ/СПИД). Уровень комплаенса к воздержанию от употребления ПАВ измеряется с помощью объективных средств (лабораторных обследований на содержание ПАВ в организме пациента); фармакологический комплаенс измеряется также с помощью стандартизированных инструментов [219].
3.1.2 Планирование процесса немедикаментозного лечения
- Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования направлять пациентов с пагубным употреблением и выявленными сопутствующими психическими расстройствами и/или суицидальным риском на специализированное медицинское лечение в целях вторичной профилактики выявленных заболеваний и аутоагрессивного поведения [200 – 208].
- Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять индивидуальные психотерапевтические программы, максимально учитывающие факторы, влияющие на процесс выздоровления пациента с пагубным употреблением, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [80; 81; 98; 102; 229; 230].
Комментарии:
Составление ИПП предполагает отбор и адаптацию методов психотерапии с целью оказания максимально эффективной помощи пациентам с ПУ. При отборе методов психотерапии для включения в ИПП учитываются 4 основных типа факторов:
1. Факторы пациента:
- Медицинский диагноз и тяжесть заболевания;
- Стадия готовности к изменениям, на которой находится пациент;
- Индивидуальные возможности и личностные особенности (возраст, пол, образование, интеллект, когнитивные особенности, способность к творческому мышлению и осмыслению, личностные особенности, внутриличностный темп психических процессов и т.д.; наличие системы поддержки);
- Индивидуальные предпочтения и ценности (способность пациента принять ту или иную психотерапевтическую концепцию).
2. Факторы целеполагания (мишени, цели и задачи психотерапии).
3. Профессиональные предпочтения и образование психотерапевта.
4. Организационные факторы (связанные с организацией, предоставляющей психотерапевтические услуги, например, наличие компьютерных тренажеров когнитивных функций, благополучие организационного функционирования, способность организации обеспечить наличие терапевтической среды).
Таким образом, метод психотерапии выбирается на основании его возможного соответствия конкретному пациенту, а также профессиональной подготовки врача, а уровень убедительности рекомендаций носит относительно условный характер, являясь индикатором того, что указанный вид психотерапии относится к профессиональным, этичным и эффективным психотерапевтическим методам (Приложение А3-6). Специалист, проводящий психотерапию, может использовать как основные, так и вспомогательные методы психотерапии и разработанные в их рамках психотерапевтические техники, если он/она обладает соответствующей квалификацией и этого требует логика психотерапевтического процесса и состояние пациента.
- Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять психотерапевтический план для каждого психотерапевтического воздействия, включенного в индивидуальную психотерапевтическую программу, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [68; 80; 98; 99;229; 231; 232].
Комментарии:
по сравнению с ИПП, ПП представляет собой более узкий, конкретный план реализации определенного психотерапевтического воздействия, направленного на решение ограниченного числа целей и задач, сформулированных в ИПП. Психотерапевтический план строится с учетом таких же факторов, как и при построении ИПП, и может корректироваться в процессе психотерапии.
- Рекомендуется при постановке целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана учитывать стадию изменений, на которой находится пациент, с целью дифференциации психотерапевтического воздействия [233 –237].
Комментарии:
Определение стадии изменений, на которой находится пациент, необходимо для избежания негативных эффектов психотерапии (например, преждевременного прекращения лечения, поведенческих отыгрываний, усиления дисфорических расстройств и т.д.) вследствие несвоевременного коррективного вмешательства специалиста. Несоответствие лечения этапу изменений, на котором находятся пациенты, приводит к отсеву 45% пациентов из терапевтических программ [238]. Воздействия в зависимости от стадии готовности к изменениям см. Приложение А3-7.
- Рекомендуется осуществлять постановку целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана непосредственно вместе с пациентом, учитывая его запрос, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [239 –255].
Комментарии:
В лечении пациентов с ПУ, как правило, различают два вида целей психотерапии: достижение полного отказа от употребления ПАВ и достижение контролируемого употребления. Хотя достижение полной трезвости является основной стратегической целью лечения ПУ, контролируемое употребление может быть мотивационной целью на начальных этапах психотерапии у пациентов с низкой мотивацией на лечение или стойкой установкой на достижение контролируемого употребления, конфронтация которой может привести к уходу пациентов из лечебной программы. Тем не менее, в случаях тяжелой соматической патологии либо состояниях, которые предполагают полное исключение потребления ПАВ (беременность, лактация, предоперационная подготовка), целью психотерапии является исключительно отказ от употребления ПАВ.
- Рекомендуется формулировать цели и задачи в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана в виде психотерапевтического контракта, добровольно заключаемого между пациентом и специалистом, для обеспечения прозрачности психотерапевтического процесса и обеспечения эффективности лечения [246 – 253].
Комментарии:
Добровольность является одним из основополагающих принципов психотерапевтического лечения. Несмотря на обязательное документально оформляемое согласие на проведение медицинского лечения, которое включает и психотерапевтические услуги, перед проведением любых психотерапевтических воздействий в рамках психотерапевтического процесса, следует заключать психотерапевтический контракт с пациентом на проведение указанного воздействия. Заключение психотерапевтического контракта является психотерапевтической интервенцией. Обычно бывает достаточно устного контракта, однако в ряде случаев (антисуицидальный, антипсихотический, поведенческий контракт на прием лекарственных препаратов и т.д.) может потребоваться контракт в письменной форме, который составляется совместно пациентом и врачом.
Основные виды контрактов и принципы оформления поведенческих контрактов кратко описаны в Приложении А3-8.
3.1.3 Выбор методов немедикаментозного лечения
- Рекомендуется при организации лечения пациентов с пагубным употреблением использовать методы психотерапии с эмпирически доказанной эффективностью для повышения эффективности психотерапевтического лечения [66; 67; 85; 88; 94-97; 125; 128; 181; 251-254; 260].
Комментарии:
несмотря на большое количество существующих эмпирически обоснованных методов психотерапии и их примерно одинаковую эффективность в лечении наркологических заболеваний, при терапии ПУ оптимальным является использование одного либо нескольких из нижерекомендованных методов психотерапии и/или психологического консультирования в кратко- (1-12 сеансов) и среднесрочном формате (12 – 24 сеанса):
- МИ и МП (от 1 до 12 сеансов); и
- Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) (не менее 3 сеансов); и/или
- Поведенческие тренинги навыков (не менее 1-3 сеансов); и/или
- Тренинг навыков осознанности (не менее 1-3 сеансов); и/или
- Тренинг навыков самоконтроля (не менее 1-3 сеансов).
В случае необходимости либо по желанию пациента и/или его родственников к указанным методам может добавляться семейное консультирование и/или психотерапия.
Общий перечень основных и вспомогательных методов с эмпирически доказанной эффективностью в лечении пациентов с ПУ, а также их краткую характеристику смотрите в Приложениях А3-6, А3-9-12.
- Рекомендуется обязательное проведение одного сеанса краткосрочной психотерапевтической интервенции длительностью от 15 до 60 минут при обращении пациента, имеющего признаки пагубного употребления, в лечебное учреждение общего либо наркологического профиля для сокращения вреда, наносимого пагубным употреблением, и профилактики формирования синдрома зависимости [66; 257–262].
Комментарии:
Данная интервенция может преследовать следующие взаимодополняющие цели:
1. Психодиагностическая оценка тяжести злоупотребления ПАВ и пагубного употребления;
2. Коррекция употребления ПАВ с пагубными последствиями;
3. Формирование мотивации на начало лечения;
4. Усиление собственной мотивации к лечению, имеющейся у пациента;
5. Усиление мотивации к лечению пациента у родственников, сопровождающих пациента и получивших возможность присутствовать на сеансе (участвовать в отдельном сеансе) с разрешения пациента.
Длительность КИ зависит от ее вида и навыков предоставляющего ее специалиста.
КИ включают элементы психодиагностики, мотивационного интервью и психообразования. Смысл КИ состоит в том, что даже если процент лиц, которые изменяют характер потребления веществ после одноразового вмешательства, невелик, вклад в общественное здравоохранение большого числа работников первичной медико-санитарной помощи, систематически осуществляющих это вмешательство, значителен. Виды и предлагаемый алгоритм КИ смотрите в Приложении А3-9.
- Рекомендуется использовать принципы и техники мотивационного интервью в психотерапии пациентов с пагубным употреблением на первом-втором сеансах, независимо от основного выбранного метода психотерапии, в диагностических и интервенционных целях [99; 152; 185;263 – 266].
Комментарии:
Элементы МИ включаются уже в психодиагностический сеанс для стимулирования формирования терапевтического альянса и получения максимально возможного количества информации, которое пациент предоставляет в духе сотрудничества. Таким образом, МИ на начальных этапах (1-2 сеанс) используется в диагностических целях; для формирования либо подкрепления мотивации личности к лечению; усиления терапевтического альянса; формирования первичного плана психотерапии. Подробное описание МИ смотри в Приложениях А3-6 и А3-9 -10.
- Рекомендуется использовать мотивационное интервью и мотивационную психотерапию как основной метод психотерапии всех пациентов с пагубным употреблением [185; 263; 267– 275].
Комментарии:
Психотерапия пациентов с ПУ может основываться исключительно на применении МИ и МП. В случае, если специалист считает нужным использование других методов психотерапии, диагностические сеансы с использованием МИ проводятся, как минимум, 1 раз – в середине психотерапии либо ближе к завершению (предпоследний сеанс). По результатам диагностики изменений уровня мотивации и готовности к изменениям проводится коррекция ПП и ИПП.
- Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой психотерапии всем пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ для коррекции выявленных когнитивно-поведенческих дефицитов и нарушений в эмоциональной сфере, поддерживающих модели пагубного употребления психоактивных веществ [95; 105; 251; 276–275].
Комментарии:
Цели, задачи и методы КПТ определяются в соответствии с потребностями конкретного пациента. Показания к проведению КПТ у пациентов с ПУ включают нижеперечисленные состояния, но не ограничиваются ими:
- Выраженные когнитивные дефициты (искажения мышления), приводящие к употреблению ПАВ;
- Выраженная алекситимия;
- Дефициты социального интеллекта и эмпатии;
- Выраженная анозогнозия;
- Дефициты навыков межличностного общения;
- Дефициты навыков совладания со стрессом;
- Выраженный тревожный и/или депрессивный аффект;
- Выраженное импульсивное поведение
- Низкий комплаенс к проводимому лечению.
Смотрите более подробную информацию о КПТ в Приложении А3-11.
- Рекомендуется проведение тренинга навыков осознанности для пациентов, имеющих выраженную импульсивность, дефициты исполнительного контроля и эмоциональной регуляции, для формирования здоровых навыков реагирования и совладания с психоэмоциональным стрессом и влечениями [116 - 118; 121;306; 307].
- Рекомендуется проведение тренинга навыков самоконтроля для пациентов, имеющих выраженную импульсивность и дефициты исполнительного контроля, для формирования здоровых навыков реагирования и совладания с психоэмоциональным стрессом и влечениями [122–124; 288 –291].
Комментарии: Цели, задачи и методы ТНС определяются в соответствии с потребностями конкретного пациента. Смотрите более подробную информацию в Приложении А3-11
Медицинская реабилитация
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Госпитализация
6. Организация оказания медицинской помощи
Как правило, если проявления пагубного употребления ПАВ легкие, то лечение может проходить в амбулаторных условиях, особенно, если близкие готовы помочь человеку выйти из данного состояния.
Показания к госпитализации:
Пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ рекомендуется оказывать специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, в случае если состояние пациента оценивается как легкой степени тяжести.
В случае если состояние пациента оценивается как среднетяжелое и тяжелое, пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ рекомендуется оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. Стационарная медицинская помощь по лечению ПУ ПАВ оказывается, когда ПУ ведет к интоксикации, а также соматическим нарушениям средней и тяжелой степени
- Рекомендуется специалисту, осуществляющему психотерапию пациентов с пагубным употреблением, посещать супервизионные сеансы и/или клинические разборы с более компетентными коллегами один раз в 4 месяца (или чаще в случае необходимости) для решения сложных вопросов, возникающих в процессе лечения данных пациентов [158–163].
Супервизором является либо более опытный коллега, работающий в психотерапии в наркологии и имеющий соответствующую квалификацию, либо профессиональный супервизор, имеющий соответствующий статус, дающий право предоставлять супервизии в рамках применяемой психотерапевтической модальности.
- Рекомендуется специалисту, осуществляющему психотерапию пациента с пагубным употреблением, осуществлять регулярное повышение квалификации, с целью поддержания эффективности лечебного процесса [164 – 170].
- Рекомендуется максимально подробно описывать проводимые психотерапевтические воздействия в амбулаторной карте пациента для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171 -174].
- Рекомендуется фиксировать индивидуальную психотерапевтическую программу, долгосрочный и краткосрочные планы лечения в амбулаторной карте пациента для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171; 172; 173].
- Рекомендуется фиксировать максимально подробно динамику состояния пациента в процессе психотерапии и результаты проведенного лечения в амбулаторной карте для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171; 172; 173].
- Рекомендуется при ведении записей сохранять максимальную конфиденциальность и анонимность данных пациента, а также обеспечивать максимально безопасное их хранение для целей оценки и контроля безопасности лечебного процесса [171; 172; 173].
[1] Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2015 года №1034 (зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2016 г. №41495) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ.
Профилактика
При выявлении ПУ важное значение приобретает вторичная профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, и направлена на уменьшение вредных последствий употребления ПАВ и предупреждение дальнейшего формирования синдрома зависимости от ПАВ.
- Рекомендуется включать пациентов, употребляющих ПАВ с вредными последствиями, в программы вторичной профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования синдрома зависимости от психоактивных веществ [66; 67; 122-124; 127; 185;292; 293]
- Рекомендуется включать семьи пациентов, включая несовершеннолетних детей, в программы профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования пагубного употребления и синдрома зависимости от психоактивных веществ [292 – 295].
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Ассоциации наркологов
- Клинические рекомендации Ассоциации наркологов - . Наркология: национальное руководство. Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016; 944с. 2. Report of the international committee for drug control – 2016 ed. World Health Organization, 2016; 121 c. URL: www.who.int. 3. Global status report on alcohol and health – 2014 ed. World Health Organization, 2014; 86 c. URL: www.who.int. 4. Киржанова В.В., Григорова Н.И., Киржанов В.Н., Сидорюк О.В. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2015-2016 годах: Статистический сборник. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017; 183 с. 5. World Health Organization. The ICD‐10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva, 1992. 6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author; 2013. 7. Алкоголизм. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Иванца, М.А. Винниковой. М., ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011; 856 с. 8. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: Миклош, 2003; 215 с. 9. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии. Краткое справочное руководство. Под редакцией Н.М. Жарикова. М.:Медицина, 2000; 352 с. 10. Berner M.M., Kriston L., Bentele M., Härter M. The Alcohol Use Disorders Identification Test for Detecting At-Risk Drinking: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Studies on Alcohol and Drugs. 2007; №68(3): 461–73. 11. De Meneses-Gaya C., Zuardi A. W., Loureiro S. R., Crippa, J. A. S. Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): An updated systematic review of psychometric properties. Psychology & Neuroscience. 2009;2(1): 83-97. 12. Kuitunen-Paul S., Roerecke M. Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and mortality risk: a systematic review and meta-analysis. Journal of Epidemiology and Community Health. 2018; №72(9): 856–63. 13. Hildebrand M. The Psychometric Properties of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT): A Review of Recent Research. Journal of Substance Abuse Treatment. 2015; № 53:52– 9. 14. Рохлина М.Л. Наркомании. Токсикомании: психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ. М.: Литтера, 2010; 255 с. 15. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Психические и поведенческие расстройства вследствие злоупотребления психоактивными веществами. В кн.: Психиатрия: национальное руководство. Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. М.: Изд «Гэотар-Медиа», 2009; с. 409-442. 16. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. СПб: издательство «Лань», 1999; 352 с. 17. Иванец Н.Н., Даренский И.Д., Стрелец Н.В., Уткин С.И. Лечение алкоголизма, наркоманий, токсикоманий (в таблицах). М., 2000; 57 с. 18. Niemelä O., Niemelä M., Bloigu R., Aalto M., Laatikainen T. Where should the safe limits of alcohol consumption stand in light of liver enzyme abnormalities in alcohol consumers? PLOS ONE. 2017; 12(12):e0188574. URL: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0188574 19. Hashimoto E., Riederer P.F., Hesselbrock V.M., Hesselbrock M.N., Mann K., Ukai W., et al. Consensus paper of the WFSBP task force on biological markers: Biological markers for alcoholism. The World Journal of Biological Psychiatry. 2013; №14(8):549–64. 20. Whitfield J.B., Masson S., Liangpunsakul S., et al. Evaluation of laboratory tests for cirrhosis and for alcohol use, in the context of alcoholic cirrhosis. Alcohol. 2018; №66: 1–7. 21. Scouller K., Conigrave K.M., Macaskill P., et al. Should we use CDT instead of GGT for detecting problem drinkers? A systematic review and meta-analysis. Clin Chem 2000; №46: 1894–1902. 22. Whitfield J.B., Heath A.C., Madden P.A., Pergadia M.L., Montgomery G.W., Martin N.G. Metabolic and biochemical effects of low-to-moderate alcohol consumption. Alcohol Clin Exp Res. 2013; №37(4):575–586. doi:10.1111/acer.12015 23. Niemelä O. Biomarker-based approaches for assessing alcohol use disorders. Int J Environ Res Public Health. 2016; № 13(2): 166. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4772186/. 24. Anton R.F., Lieber C., Tabakoff B., CDTect Study Group. Carbohydrate-deficient transferrin and gamma-glutamyltransferase for the detection and monitoring of alcohol use: results from a multisite study. Alcohol Clin. Exp. Res. 2002;№26(8): 1215-1222. 25. Hietala J., Puukka K., Koivisto H., Anttila P., Niemela O. Serum gamma-glutamyl transferase in alcoholics, moderate drinkers and abstainers: effect on GT reference intervals at population level. Alcohol Alcohol. 2005; №40(6): 511-514
Информация
Список сокращений
АлАТ – аланинаминотрансфераза (alanineaminotransferase)
Неспецифические терапевтические факторы - основные механизмы лечения, не зависящие от метода психотерапии и определяющие результаты психотерапии: экстратерапевтические (факторы пациента и окружения), факторы терапевта, эффект ожиданий, терапевтические отношения, факторы процесса психотерапии.
Психоактивное вещество (ПАВ) – это вещество натурального или синтетического происхождения, способное вызывать при однократном приеме желательные с точки зрения пользователя эффекты, а при систематическом – психическую и физическую зависимость.
Психодиагностическое обследование – применение стандартизированных психодиагностических инструментов, структурированных и полуструктурированных интервью и пр. с целью оценки характерологических особенностей пациента, когнитивных функций, актуального эмоционального состояния, особенностей мотивационной сферы, наличия сопутствующих психических заболеваний, расстройств, связанных с употреблением ПАВ.
Психологическое консультирование – совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений.
Психотерапевтический контракт – взаимная договоренность между психотерапевтом и пациентом по поводу условий проведения психотерапии (количество сеансов, формат), по поводу самого терапевтического процесса (как будет проходить психотерапия), а также по поводу исхода психотерапии (какие изменения должны произойти).
Психотерапия – плановое и организованное воздействие, цель которого – влияние на поведение, настроение и эмоциональные паттерны реагирования на различные стимулы с помощью вербальных и невербальных психологических средств.
Психотерапия ПУ – целенаправленная профессиональная помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами; направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе и отказ от употребления ПАВ.
Техники осознанности – техники, способствующие достижению внимательности и осознанности, т.е. способности безоценочно, предметно и буквально осознавать свой жизненный опыт и одновременно обладать осознанием, что переживаемые ощущения представляют внутренний психический образ опыта, а не являются объективной реальностью.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
При разработке настоящих клинических рекомендаций использованы следующие информационные средства:
- «Требования к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе». Письмо Первого заместителя министра здравоохранения И.Н. Каграманяна от 01 сентября 2016г. №17-4/10/1-4939.
-
Анализ источников научной литературы и других данных, а также интернет-ресурсов за последние 10 лет:
- отечественные: руководства для врачей, научные публикации в периодических изданиях, научная электронная библиотека e-library, Государственный Реестр Лекарственных Средств, Регистр лекарственных средств, Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации;
- зарубежные: Cochrane Library, Medline, MedScape, PubMed, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA), European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA)
- Регламентирующие документы Правительства Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации.
При разработке настоящих клинических рекомендаций использовалась рейтинговые схемы для оценки уровня достоверности доказательств (1, 2, 3, 4, 5) (Приложение 1, 2) и уровня убедительности рекомендаций (A, B, C) (Приложение 3, 4)
Таблица П1 – Рейтинговая схема оценки уровня достоверности доказательств для диагностических вмешательств
Таблица П3 – Рейтинговая схема оценки уровня убедительности рекомендаций для диагностических вмешательств
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
1. Мишени психотерапевтического воздействия
Таблица П5. Мишени психотерапии
При помощи методов групповой психотерапии наиболее эффективно прорабатываются проблемы преодоления психологической защиты, «отрицания» болезни, межличностного взаимодействия и тренинги навыков.
Недостаток транстеоретической модели изменения состоит в определенной детерминированности рецидива, который рассматривается как определенная возможность для тестирования сформированных в процессе лечения стратегий совладания. Тем не менее, любой анализ и коррекция возможны только в случае возобновления психотерапии пациентом.
8. Виды психотерапевтических контрактов
Адаптировано из [80].
Административный контракт – контракт, описывающий внешние условия проведения психотерапии: длительность курса психотерапии, длительность сеанса, формат, оплата и т.д.
Лечебный контракт – контракт на осуществление желаемых изменений.
Поведенческий контракт имеет следующие характеристики: (1) особую форму контракта (письменный или устный, оговариваемый или нет, открытый или конфиденциальный); (2) участники контракта (индивидуальный или односторонний; между двумя и более людьми – двусторонний или трехсторонний); (3) поведение, являющееся целью изменения; (4) последствия/результаты (характер последствий и средства достижения).
Условный контракт – особый вид договоренности, предусматривающий позитивные последствия или обеспечение положительных подкрепляющих стимулов в случае достижения желаемого поведения (либо негативные последствия в случае демонстрации нежелательного поведения). Данные контракты описывают относительные и абсолютные полномочия и обязательства каждой из сторон, касающиеся достижения определенной цели или задачи, которая ставится совместными усилиями.
Антабусный контракт (контракт на прием дисульфирама) – психотерапевтическая и консультационная интервенция для стимулирования постоянного приема лекарства Антабуса (дисульфирама), которое вызывает тошноту в случае употребления алкоголя и является эффективным противорецидивным средством при последовательном приеме. Цель антабусного контракта – обеспечить регулярный прием антабуса и уменьшить число связанных с алкоголем ссор между супругами, чтобы уменьшить вероятность рецидива заболевания.
Трехсторонние поведенческие контракты, ориентированные на создание внутрисемейной поддержки процессу выздоровления пациента: (1) контракт на выздоровление (или контракт на трезвость); (2) контракт на сокращение употребления ПАВ; (3) контракт на продолжение выздоровления и противорецидивный план.
Контракт заботы – договоренность о госпитализации суицидоопасного пациента или пациента, находящегося в опасной для жизни интоксикации.
Контракт социального контроля – договоренность об использовании системы внешней социальной поддержки для осуществления дополнительного контроля над проблемным поведением.
Стоп-контракты - контракты для предотвращения наиболее опасных ситуаций: антисуицидальный, антипсихотический, антигомицидный, на «неубегание» из процесса психотерапии. Для заключения требуется особая компетенция психотерапевта.
Рекомендации по заключению поведенческих контрактов:
2. Необходимо подробно описать конкретные обязательства (поведение) каждой стороны контракта, выполнение которых необходимо для достижения целей, включая временные рамки или частоту демонстрации требуемого поведения;
3. Требуемое целевое поведение должно быть наблюдаемым, легко измеримым и регистрируемым, чтобы можно было легко принимать решения о предоставлении подкрепления («Пациент разговаривает спокойным тоном», «…обращается с жалобами к медсестрам, а не к другим пациентам» и т.д.);
4. Необходимо четко указывать вид положительного подкрепления, который пациент получает в результате достижения определенного поведения. Также необходимо указывать временной период предоставления подкрепления (желательно давать подкрепление сразу же после демонстрации желаемого поведения или в кратчайшие сроки);
5. Подробное описание последствий невыполнения одной из сторон каких-либо обязательств по контракту, включая аверсивные последствия или санкции.
6. Может быть включено условие о дополнительном вознаграждении, предоставляемом пациенту в случае, если он достигает лучших результатов, чем было запланировано контрактом;
7. Включаются конкретные даты вступления контракта в действие, даты завершения контракта и даты переобсуждения с возобновлением контрактных отношений;
8. Контракт должен быть подписан всеми сторонами.
9. Краткосрочные психотерапевтические интервенции
Краткосрочная интервенция (КИ) – специфическая лечебная стратегия, имеющая целью помочь индивиду прекратить или сократить (реже) употребление психоактивных веществ. КИ при ПУ направлены на снижение потребления ПАВ, уменьшение причиняемого привычным потреблением вреда и профилактику формирования СЗ.
Прагматической целью КИ может быть как снижение потребления, так и достижение полной трезвости от ПАВ, в случаях, когда это обусловлено значимыми причинами (беременность, прием лекарственных препаратов). Специалист должен быть уверен, что сделал все возможное для мотивирования к полной трезвости на этапе согласия на тот или иной вариант лечения, и что употребление даже «малых доз» ПАВ у лиц с ПУ не приведет к катастрофическим и необратимым последствиям. Приглашение к участию в программах снижения потребления ПАВ должно базироваться на тщательной оценке клинических и социальных возможностей пациента с учетом основного этического требования «не навреди».
КИ, как правило, основываются на техниках мотивационного интервью (FRAMES; DARES; SAOR (Support; Ask and assess; Offer assistance; Refer); BRENDA и т.д.) и когнитивноповеденческой терапии (4A’s (Ask, Assess, Assist, Arrange), BASICS (Brief Alcohol Screening for College Students); и т.д.). Это алгоритмизированные процедуры с рядом обязательных компонентов [306 – 308]:
1. Скринингом потребления ПАВ субъектом (тесты AUDIT, CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener), ASSIST (The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test), MAST (Michigan Alcoholism Screening Test)); сравнение этого уровня с медицинскими нормами;
2. Психообразованием: предоставлением обратной связи о негативном эффекте потребляемых доз ПАВ;
3. Прямым советом прекратить/уменьшить употребление ПАВ;
4. Планированием изменений;
5. Контрольной телефонной сессией через какое-то время. Акцент ставится на мотивации к изменению поведения, связанного с приемом ПАВ; повышении уверенности пациента в возможности изменить свое поведение («самоэффективности»), и социальной поддержке его усилий со стороны доброжелательно настроенного специалиста (и значимых фигур в окружении пациента) [329].
В КИ используется структурированная терапия короткой продолжительности (обычно 5-30 минут). После оценки уровня потребления пациентом ПАВ, происходит информирования пациента о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления ПАВ; обсуждение факторов, стимулирующих и тормозящих употребление ПАВ; поиск факторов, способствующих воздержанию.
Чаще всего в качестве КИ используется мотивационное интервью (МИ), которое предназначено для работы с пациентами как с пагубным употреблением, так и с зависимостью от психоактивных веществ на разных этапах лечения заболевания, направлено на мотивирование пациента к отказу от ПАВ, реже к уменьшению употребления ПАВ, к следованию той или иной программе лечения, является условием достижения эффективности последующих лечебных мероприятий: фармакотерапии, психотерапии, участия в программах медицинской и социальной реабилитации (смотрите Приложение А3-10). Краткосрочное МИ проводится согласно следующим алгоритмам:
1. FRAMES:
- Feedback – предоставление обратной связи;
- Responsibility – формирование ответственности;
- Advice – предоставление совета;
- Menu – обсуждение «меню» (лечебных опций);
- Empathy – эмпатия;
- Self-efficacy – поддержание самоэффективности; либо
2. DARES
- Develop discrepancy – «Формируйте альтернативный взгляд»;
- Avoid argumentation – «Избегайте споров»;
- Roll with resistance – «Избегайте конфронтацию сопротивления»;
- Express empathy – «Выражайте эмпатию»
- Support Self-efficacy – «Поддерживайте самоэффективность».
Также в качестве краткой интервенции часто используется психокоррекционная интервенция BRENDA [329; 330]. Она используется в сочетании с медикаментозным лечением. Ее могут проводить начинающие психиатры-наркологи и клинические психологи, делая акцент на приверженности лечению. Временной регламент проведения BRENDA: первый сеанс - 30-40 минут, последующие - 15-30 минут. Данная интервенция не использует стратегии когнитивно-поведенческой терапии, кроме как в интересах приверженности лечению.
Примерный алгоритм проведения психокоррекционной интервенции BRENDA:
1. Оценка всех составляющих статуса пациента – биологического, психического, психологического, социального (B–Biopsychosocial evaluation).
2. Сообщение пациенту о результатах оценки его пагубного употребления ПАВ по определенным правилам: на основании фактов, без морализаторства или осуждения, избегая конфронтации и споров, дать пациенту достаточно времени для того, чтобы осознать оценку (R–Report).
3. Эмпатия, сочувствие и сопереживание. Понимание проблемы пациента, учет и отражение его эмоционального состояния. Сотрудничество, а не конфронтация. Психологическая поддержка (E – Empathic understanding).
4. Анализ актуальных потребностей пациента. Насущные потребности, здоровье, безопасность и т.п. Приоритеты пациента в удовлетворении своих потребностей. Потребности пациента отражают взаимодействие между врачом и пациентом (N– Needs).
5. Прямые указания и советы специалиста о том, как удовлетворить актуальные потребности пациента. Анализ ресурсов пациента. Анализ ситуаций повышенного риска. Выработка стратегии достижения приоритетов пациента (D–Direct advice)
6. Оценка изменений со стороны пациента в результате советов и рекомендаций по лечению. Комплексный анализ биологических, психических, психологических и социальных показателей в динамике. Положительная обратная связь (A – Assess reaction).
Рекомендуемая дополнительная литература:
2. Агибалова Т.В., Тучина О.Д., Шустов Д.И., Рычкова О.В. Основные методы психотерапии наркологических больных. Дифференцированное применение психотерапевтического воздействия. Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Глава 10. С. 699-711.
3. Крупицкий Е.М. Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины. Неврологический вестник. 2010. № 3. С. 25–27.
4. Миллер У., Роллник С. Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. М.: Эксмо, 2017; 544 с.
5. Шустов Д.И., Тучина О.Д. Психотерапия алкогольной зависимости. С.-Пб.: СпецЛит, 2016. 416 с.
10. Мотивационное интервью и цели мотивационной психотерапии
Краткосрочный цель-ориентированный клинический метод усиления внутренней мотивации пациента на достижение изменений за счет совместного обсуждения проблемы, когда выявляется, исследуется и разрешается амбивалентность в отношении лечения, а также определяются мотивационные процессы личности, способствующие осуществлению изменений. Особое внимание уделяется словесному оформлению проблемы для выявления амбивалентности пациента в отношении лечения
МИ предназначено для усиления собственной мотивации личности, обсуждения целей поведенческих изменений путем выявления и исследования аргументов пациента в пользу изменения. МИ всегда нацелено на формирование, поддержание и усиление мотивации на полный отказ от приема ПАВ через поэтапный перевод мотивировки отказа от ПАВ (словесная установка на трезвость, высказываемая пациентом под внешним давлением семьи, работы и т. д.) в истинный мотив отказа от ПАВ как потребность в трезвой жизни. МИ может сочетаться с любыми методами психотерапии, применяемыми в наркологии. Кроме того, МИ как высоко технологичная интервенция может осуществляться на разных этапах лечения наркологического пациента и неоднократно. МИ особенно эффективно в работе с пациентами с низкими мотивацией и комплаенсом к лечению.
МИ и МП основаны на принципах клиент-центрированного подхода К. Роджерса, концепции естественного выздоровления и транстеоретической модели изменений.
Основные компоненты и техники:
- Эмпатия;
- Техники установления альянса;
- Обратная связь;
- Открытые вопросы;
- Подтверждения;
- Избегание сопротивления;
- Работа с амбивалентностью;
- Отражения (рефлексия);
- Обобщения;
- Извлечение самомотивирующих формулировок;
- Планирование изменений;
- Формирование понимания несоответствия;
- Когнитивный диссонанс.
Ключевой концепцией является «готовность к изменениям», которая рассматривается как стадия мотивации, на которой находится пациент, внутреннее состояние, чувствительное к воздействию внешних факторов. В зависимости от стадии готовности к изменениям, на которой находится пациент, различаются цели мотивационного интервью и несколько изменяется набор используемых техник (таб. П11).
Таблица П11. Модификация целей МИ и МП в зависимости от стадии мотивации
МИ и МП увеличивают длительность удержания пациентов в лечебных программах, снижают потребление ПАВ взрослыми и подростками, вовлеченность в рискованное поведение и улучшают приверженность лечению [99; 263]. Комбинация МИ с другими методами психотерапии для лечения наркологических заболеваний (в частности, КБТ) значимо повышала эффективность последних [331]. Тем не менее, имеются смешанные данные об эффективности МИ для профилактики злоупотребления алкоголем у молодых взрослых [332]. МИ является основой ряда краткосрочных антиалкогольных и антинаркотических интервенций (1-3 сессии в течение 15-30 минут и возможные катамнестичеcкие телефонные сессии), эффективность которых для снижения и профилактики злоупотребления ПАВ зачастую оказывается эквивалентной или выше среднесрочных форм психотерапии или традиционных психосоциальных воздействий [333; 334]. Таким образом, МИ рекомендуется использовать в сочетании с другими видами психотерапии, ориентированными на достижение стойких внутриличностных и экологических изменений.
Рекомендуемый минимум – от 1 до 3 психотерапевтических сессий в начале терапии, и по показаниям – на протяжении терапии.
Рекомендуемая дополнительная литература:
2. Агибалова Т.В., Рычкова О.В., Гуревич Г.Л., Кузнецов А.Г. Применение комплаенспсихотерапии в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью. Методические рекомендации для врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, психотерапевтов, клинических психологов. ФГУ ННЦ наркологии МЗСР. 2012. 31с.
3. Агибалова Т.В., Тучина О.Д., Шустов Д.И., Рычкова О.В. Основные методы психотерапии наркологических больных. Дифференцированное применение психотерапевтического воздействия. Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Глава 10. С. 699-711.
4. Бандура А. Теория социального научения. СПб.: Евразия, 2000. 320 с.
5. Миллер У., Роллник С. Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. М.: Эксмо, 2017; 544 с.
6. Прохазка Д., Норкросс Д., ди Клементе К. Психология позитивных изменений. Как навсегда избавиться от вредных привычек. М.: Манн, Иванов и Фербер, 2013. 320 с.
7. Роджерс К. Искусство консультирования и терапии. М.: Апрель Пресс, Изд-во Эксмо, 2002. 976 с.
11. Когнитивно-поведенческие подходы
КПТ объединяет ряд лечебных подходов, основанных на теориях социального научения и принципах оперантного обусловливания [335]. Цель КПТ – изменение выученной связи между ассоциированными с ПАВ стимулами и потреблением с помощью когнитивных техник и тренинга навыков [80]. Применение метода базируется на том, что можно изменять эмоции и поведение, воздействуя на содержание мыслей, возможность таких изменений основана на связи когнитивной и эмоциональной сферы. Процесс КПТ направлен на формирование желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения. Подразумевается, что изменение поведения проходит через последовательные этапы: предварительный̆ анализ собственного поведения – действия – решение – поддержание изменений и предупреждение рецидивов. Метод хорошо воспроизводим в клинической практике. Рекомендуемый минимум – от 6 до 15 психотерапевтических сессий.
В лечении наркологических заболеваний основными целями КПТ [276] являются:
1. выявление внутриличностных и межличностных факторов («триггеров»), способствующих возникновению рецидива:
- осознавание эмоций и стоящих за ними дезадаптивных решений, патологических моделей мышления - дисфункциональных убеждений, автоматических мыслей, актуализирующихся в ситуациях риска употребления,
- выявление и конфронтация мыслей об употреблении;
2. тренинг навыков совладания (в том числе, с влечением);
3. тренинг навыков отказа от употребления ПАВ (в том числе, как подготовка к непредвиденным ситуациям);
4. функциональный анализ употребления ПАВ (понимание того, что предшествует употреблению, и его «позитивных» и негативных последствий)
5. усиление видов деятельности, не связанной с употреблением ПАВ.
Специфическими мишенями КПТ в наркологии также является терапия коморбидных заболеваний (например, аффективных расстройств), терапия суицидальных и аутоагрессивных тенденций. В последнем случае КПТ позволяет с помощью тренировки и переобучения изменить дисфункциональные психологические паттерны, связанные с аутоагрессией: беспомощность, безнадежность, неспособность решать проблемы, перфекционизм, иррациональные убеждения, автоматические мысли, а также изменить взгляд пациента на суицид как на альтернативу психической боли. Эффективность методов КПТ для лечения различных наркологических заболеваний доказана в ходе многочисленных РКИ и продемонстрированная рядом систематических обзоров.
Противорецидивный тренинг («профилактика рецидивов», противорецидивная терапия)
Когнитивно-поведенческий подход, мишенью которого является процессуальный характер рецидива как этапа естественного процесса изменения и развитие стратегий совладания для поддержания изменений, достигнутых в терапевтическом процессе [336]. В рамках противорецидивной терапии на основе оценки различных факторов риска возникновения рецидива (физиологических, межличностных, внутриличностных, средовых триггеров) создается уникальный профиль ситуаций пациента и оценивается его способность совладать с ними. С учетом профиля и способности пациента контролировать триггеры рецидива используются специфические стратегии: тренинг новых навыков совладания со срывами и эффектом нарушения трезвости, конфронтация положительных ожиданий от употребления ПАВ. Глобальные стратегии призваны решать более широкие вопросы: сбалансированности стиля жизни и осознания скрытых факторов возникновения рецидива (общий уровень стресса, использование механизмов рационализации, отрицания, установка на немедленное удовлетворение и т.д.). Главным формируемым навыком становится прогнозирование трудностей, с которыми будет сталкиваться пациент, решивший вести трезвый образ жизни, и выработка эффективных стратегий совладания.
Основные компоненты и техники:
- Тренинг навыков совладания;
- Конфронтация положительных ожиданий, связанных с ПАВ;
- Совладание со срывами;
- Оценка и акцентирование внимания на сбалансированности стиля жизни;
- Совладание с желанием уступить заболеванию путем других мелких уступок;
- Совладание с влечением и позывами к употреблению;
- Проработка когнитивных искажений.
Видом противорецидивного тренинга является противорецидивная терапия, основанная на осознанности (mindfulness – «майндфулнес»). Здесь традиционная ПР строится на использовании Буддистских духовных и медитативных практик осознанности [337]. Данные практики используются пациентами (как в процессе собственно терапии, так и в качестве самопомощи) с целью улучшения осознания внешних триггеров и внутренних когнитивных и аффективных процессов, а также для усиления способности пациента справляться со сложным когнитивным, эмоциональным и физическим опытом с помощью наблюдения за данными стрессовыми или дискомфортными состояниями (например, влечением), избегая использования привычных способов реагирования. Данный вид психотерапии позволяет снижать уровень влечения и чувствительность к ПАВ-ассоциированным стимулам, способствуя снижению объемов потребляемых ПАВ [254].
Терапия ситуационного контроля
Терапия ситуационного контроля (СК), или мотивирование с помощью вознаграждений наиболее близка собственно поведенческому направлению и основываются на бихевиоральной фармакологии и теории оперантного обучения, согласно которым с большей частотой повторяется поведение, подкрепляемое позитивными последствиями [335]. СК – это стратегия для стимулирования поддержания трезвости у пациентов за счет предоставления позитивного подкрепления (вознаграждения), и лишения подкрепления или использования мер наказания (отрицательное подкрепление), когда пациенты демонстрируют нежелательное поведение (употребляют наркотики или алкоголь) [338]. Основывается на бихевиоральной фармакологии и теории оперантного обучения, согласно которым с большей частотой повторяется поведение, подкрепляемое позитивными последствиями [335].
Виды лечения, относящиеся к СК, основаны на 3 основных принципах: (1) регулярный частый мониторинг целевого поведения (анализы мочи на содержание ПАВ несколько раз в неделю); (2) предоставление материальных, положительных подкрепляющих стимулов при возникновении целевого поведения (отрицательный результат анализов) и (3) лишение подкрепляющего стимула, если целевое поведение не достигается (положительный результат анализов). СК является одним из самых эффективных методов лечения аддикций, поскольку не только способствует снижению потребления ПАВ и увеличению ремиссии, но и стимулирует другое здоровое поведение: посещение психотерапии, пренатальных консультаций, использование контрацептивов, комплаенс к приему лекарств и удержание в программе лечения [339 – 343].
Основные компоненты и техники:
- Мониторинг целевого поведения;
- Предоставление материальных, положительных подкрепляющих стимулов за демонстрацию целевого поведения
- Лишение подкрепляющего стимула в обратном случае;
- Использование условных поведенческих контрактов.
Тренинг навыков самоконтроля
Многокомпонентная поведенческая интервенция, формирующая навыки контролируемого потребления ПАВ, изначально разработанная для лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также применяющаяся для достижения полного воздержания от ПАВ [344]. Согласно модели ТНС, злоупотребляющие ПАВ способны достигать цели умеренного (контролируемого) употребления с помощью развития соответствующих навыков и изменения среды.
Основные компоненты и техники:
- Самостоятельный мониторинг употребления ПАВ и побуждений употребить его;
- Постановка специфических целей; дифференцированный контроль употребления ПАВ и отказа от выпивки;
- Заключение поведенческих контрактов, в которых указываются вознаграждения и последствия достижения цели;
- Выявление и управление триггерами избыточной выпивки; функциональный анализ ПАВ-связанного поведения;
- Тренинг профилактики рецидивов;
- Формирование мотивации;
- Обратная связь.
ТНС позволяет снизить объем употребляемых ПАВ (в основном, алкоголя), частоту проблем, связанных с употреблением ПАВ; эффекты сохраняются долгое время (до 2 лет) и столь же устойчивы, как полученные в ходе лечения, ориентированного на полную трезвость, и не зависят от метода тренинга [290; 291]. Тем не менее, следует учитывать, что применение тренинга, ориентированного на контролируемое употребление, противопоказано для пациентов с синдромом зависимости [123].
12. Семейная терапия
Целями семейной терапии являются:
- коррекции зависимо-созависимых отношений;
- коррекции негативных когнитивных и эмоциональных состояний, в т.ч. вызванных коммуникацией с пациентом, и обучение родственников способам совладания с ними (в основном, с помощью методов когнитивно-поведенческой терапии (см. ниже в данном разделе));
- обучения методам поддержки и профилактики срыва, которые можно использовать в домашних условиях;
- профилактики внутрисемейной передачи злоупотребления ПАВ между поколениями.
Специалистам необходимо провести от 10 до 30 встреч в формате семейного консультирования с привлечением хотя бы одного из членов семьи или значимого другого.
Семейная когнитивно-поведенческая терапия основана на идее о том, что злоупотребление ПАВ подкрепляется взаимодействиями членов семей. Лечение, ориентированное на модификацию поведения, стремится к изменению взаимодействий и целевого поведения, которое запускает злоупотребление ПАВ, для улучшения способностей к общению, решения проблем и усиления навыков совладания. Особенно эффективным методом семейной когнитивно-поведенческой терапии является заключение поведенческих контрактов, разрабатываемых также в методе транcакционного анализа. Можно выделить такие виды контрактов как: условный контракт (мотивируемый вознаграждением); контракт на продолжение выздоровления и противорецидивный план; контракт на трезвость; контракт на сокращение употребления ПАВ; контракт на тренировку навыков самообеспечения и т.д.
Другие техники семейной КПТ: метод «алкоголь-сфокусированного вовлечения супругов»; тренинг самоконтроля и тренинг навыков совладания с алкогольными ситуациями; элементы мотивирования вознаграждениями; доверительная беседа; противорецидивный тренинг, техники решения проблем. Применение метода семейной психотерапии у наркологических пациентов помогает решить следующую основную задачу: интеграция представлений о наркологическом заболевании в русле именно болезненных расстройств, а не нравственных, психологических или других индивидуальных соображений о природе злоупотребления ПАВ. По существу, семейная психотерапия заключается в преодолении феномена анозогнозии родственников и достижение конструктивного альянса между всеми членами семьи и врачом для развития тактики совладения с болезнью. У многих членов семьи существует страх ожидания выписки пациента из стационара, непосредственно связанного с деструктивным поведением пациента, которые они наблюдали до его госпитализации и до начала терапии. Поэтому требуется систематическое переубеждение родственников пациента, а также окружающих лиц (соседей, знакомых) в том, что пациент не может быть опасен в случае соблюдения им режима трезвости. В рамках семейной психотерапии осуществляется также консультирование по юридическим вопросам, урегулировании семейных конфликтов, помощи в решении бытовых вопросов (осуществляется социальным работников).
13. Дифференциальная диагностика пагубного употребления и зависимости
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
Приложение В. Информация для пациента
F1х.1хх ПАГУБНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ. УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ С ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ.
Пагубное употребление психоактивного вещества (ПАВ)– это такой прием алкоголя или наркотиков, который наносит вред здоровью. Этот вред может быть физическим (например, заражение вирусом гепатита при внутривенном введении наркотика), и/или психическим (развитие депрессии после употребления алкоголя).
Пагубное употребление ПАВ – это еще не зависимость (со всеми ее проявлениями), но и не норма. Границы зависимости от ПАВ и употребления с вредными последствиями часто размыты и установить правильный диагноз бывает непросто. Формирование зависимости от ПАВ происходит постепенно в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного организма. Здесь играют роль и генетические факторы и особенности среды в которой находится организм, личностные особенности.
При первых пробах любого ПАВ, большинство людей не сразу испытывают положительные ощущения, возникает нормальная «защитная реакция» в виде тошноты, рвоты, головных болей, и др., и в дальнейшем часть людей, испытав отрицательные эмоции, отказывается от ПАВ совсем, другие продолжают пробовать, в том числе разные ПАВ. Часть людей сразу испытывают положительные эмоции от приема первых доз ПАВ.С другой стороны, бывает и такое, что даже однократный прием алкоголя или наркотика наносит значительный вред организму. Например, может возникнуть тяжелое отравление организма вплоть до коматозного состояния.
Необходимо обращать внимание на ряд признаков, которые могут говорить о начале формирования зависимости. К ним можно отнести утрату «защитных реакций» на прием ПАВ, утрату количественного контроля, увеличение доз употребляемого ПАВ необходимого для достижения положительных эмоций, учащение употребления ПАВ, появление навязчивых мыслей об употреблении ПАВ, употребление не столько ради чего-либо, сколько вопреки отрицательным последствиям (нарушение дружеских, семейных, трудовых отношений, проблемы с законом, ухудшение здоровья, тягостные похмельные состояния). При обнаружении этих признаков необходимо обратиться к специалисту для консультации. Употребление алкоголя в подростковом возрасте также служит поводом для обращения к врачу. Если возникают ситуации употребления наркотиков, то это уже может служить поводом для обращения к специалистам.
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Приложение Г1. Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголяAUDIT
Оригинальное название: The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
Источник: Babor T.F., Higgins-Biddle J.C., Saunders J.B., Monteiro M.G., World Health Organization. The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for use
Тип: скрининг-тест.
Назначение: Тест для выявления лиц с опасным и вредным для здоровья характером потребления алкоголя. С помощью скрининг-теста у пациентов возможно установить выраженность злоупотребления алкоголем и зависимость от него.
Отметьте ответ, который относится к Вам (в ячейках цифры = баллам).
ДОЗЫ АЛКОГОЛЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА УПОТРЕБЛЯЕМОГО НАПИТКА
Ключ (интерпретация):
Оригинальное название: The Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT)
Источник: Berman А.Н., Bergman Н., Palmstierna Т. DUDIT (The Drug Use Disorders Identification Test) Manual Version 1.0. Stockholm: Karolinska Institutet, Department of Clinical Neuroscience;2003. 12 p. URL: https://www.paihdelinkki.fi/sites/default/files/duditmanual.pdf.
Тип: скрининг-тест.
Вам предлагается ответить на несколько вопросов о наркотиках. Отвечайте максимально точно и честно, отмечая подходящий Вам вариант ответа.
Ключ (интерпретация):
Вопросы 1-9: 0, 1, 2, 3, 4 балла за варианты ответов с 1 по 5, соответственно.
Вопросы 10-11: 0, 2, 4 балла за варианты ответов с 1 по 3, соответственно.
Необходимо суммировать все баллы. Максимальная оценка - 44 балла.
- 6 и более баллов для мужчин; 2 и более баллов для женщин – зона употребления наркотиков с вредными последствиями;
- 25 баллов и более – большая вероятность наличия синдрома зависимости от наркотика.
Пояснения: Указанные баллы являются предварительными данными, для постановки диагноза пагубного употребления или зависимости необходима дополнительная информация.
Приложение Г3. Шкала стадий готовности к изменениям и готовности лечиться SOCRATES
Название на русском языке: Шкала стадий готовности к изменениям и готовности лечиться SOCRATES
Оригинальное название: Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES)
Источник: Miller W.R., Tonigan J.S. Assessing drinkers" motivation for change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). Psychology of Addictive Behaviors. 1996; №10: 81–89. URL: https://www.drugsandalcohol.ie/26826/
Российская адаптация: Климанова С.Г., Трусова А.В., Киселев А.С., Бернцев В.А., Громыко Д.И., Илюк Р.Д., Крупицкий Е.М. Адаптация русскоязычной версии опросника для оценки готовности к изменениям (SOCRATES) // Консультативная психология и психотерапия. 2018; № 26(3): 80—104. URL: https://psyjournals.ru/files/95217/cpp_2018_n3_Klimanova_Trusova_et_al.pdf
Тип: структурированный опросник для заполнения пациентом.
Назначение: Тест для оценки мотивации к изменению поведения, связанного со злоупотреблением ПАВ.
Опросник готовности к изменениям в употреблении алкоголя/наркотиков (SOCRATES — The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale) (в адаптации см. выше)
Имя пациента: № пациента: Дата:
Инструкция. Пожалуйста, прочитайте внимательно каждое из приведенных внизу утвердительных высказываний. Каждое из них описывает то, что Вы, возможно, думаете (или не думаете) об употреблении Вами алкоголя/наркотиков. Для каждого утверждения обведите одну из цифр на шкале справа для того, чтобы указать то, насколько Вы согласны или не согласны с этим утверждением на данный момент. Пожалуйста, обведите только одну цифру для каждого утверждения.
В шаблоне совмещены варианты теста для употребления алкоголя и наркотических веществ. При тестировании следует предлагать пациентам заполнять бланк с одним из вариантов, набранных курсивом, то есть при подозрении на ПУ алкоголя оставлять только «алкоголь» из пары «алкоголь/наркотики».
Подсчет баллов: 1 балл — «Полностью не согласен»; 2 балла — «Не согласен»; 3 балла — «Не уверен»; 4 балла — «Согласен»; 5 баллов — «Полностью согласен». Общее количество суммируется, показатели готовности к изменениям оцениваются с помощью нижеприведенной таблицы [191].
Тестовые нормы опросника «Готовность к изменениям» (таблица перевода сырых баллов в стены)
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.