Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, III этап медико-социальной реабилитации

Клиническая классификация

Классификация психических и поведенческих расстройств в результате употребления опиоидов с синдромом зависимости по стадиям: 
F11.2х1 Начальная (первая) стадия зависимости диагностические критерии (достаточно 2-х):
- сильное желание приема ПАВ;
- сниженная способность контролировать прием ПАВ;
- повышение толерантности;
- продолжающееся употребление ПАВ вопреки вредным последствиям

F11.2х2 Средняя (вторая) стадия зависимости диагностические критерии (+1 к предыдущим критериям):
- состояние отмены или абстинентный синдром;
- поглощенность употреблением вещества

F11.2х3 Конечная (третья) стадия зависимости:
- помимо предыдущих критериев, определяются признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом; толерантности к ПАВ может снижаться

F11.2х9 Стадия зависимости неизвестна.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
- сбор жалоб и анамнеза
- осмотр врачом-наркологом
- ОАК, ОАМ и БАК в динамике при наличии патологических данных
- консультация терапевта
- ЭКГ после 35 лет
- индекс тяжести зависимости
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- определение метаболитов опиатов и других ПАВ в биологических жидкостях организма (кровь, моча, слюна),
- определение в крови маркеров вирусных гепатитов  В и С
- патопсихологическая диагностика
- УЗИ внутренних органов,
- ЭЭГ, ЭХО-ЭС, РЭГ.
- консультации терапевта, невропатолога, физиотерапевта
 
До плановой госпитализации необходимо провести:
- ОАК
- ОАМ
- БАК
- анализ крови на RV
- анализ крови на ВИЧ
- флюрография
- ЭКГ у пациентов старше 35 лет.

Диагностические критерии

Диагностические указания употребления с вредными последствиями F11.1
Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило (или в значительной мере способствовало) физические или психологические вредные изменения, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.
Природа вредных изменений должна быть выявляемой (и описанной).
Характер употребления сохранялся на протяжении, по меньшей мере, одного месяца или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
Расстройство не отвечает критериям любого другого психического или поведенческого расстройства, относящегося к тому же препарату в тот же период времени (за исключением острой интоксикации F11.0).
 
Диагностические указания синдрома зависимости F11.2
А. Три или более из числа следующих проявлений должны возникать одновременно на протяжении 1 месяца или если они сохраняются на более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев
1) сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества;
2) нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствуют потребление веществ в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, или безуспешные попытки и постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;
3) состояние, «физиологической абстиненции», когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции;
4) проявление толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
5) озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением и приемом вещества и восстановлением от его эффектов;
6) устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез употребления с вредными последствиями
Жалоб активно не предъявляет.
В анамнезе факты регулярного употребления опиоидов, чувство напряженности, пси­хического дискомфорта, целенаправленное стремление к введению наркотика, кожный зуд при введении наркотика, олигоурия, нарушение ночного сна.
 
Жалобы и анамнез синдрома зависимости
Жалобы варьируют в зависимости от состояния. Как правило на 3 этап реабилитации поступают пациенты без жалоб, с желанием продолжить курс лечения в условиях терапевтического сообщества с целью социальной реабилитации (желание достигнуть психологического комфорта в нормальной социальной среде, обучиться навыкам конструктивного общения, межличностного взаимодействия, навыкам высокофункциональных стратегий поведения и личностных ресурсов, препятствующих употреблению психоактивных веществ и т. д).  Но могут быть жалобы характеризующие проявления позднего постабстинентного синдрома, а это жалобы на пониженный фон настроения, ощущение психического дискомфорта, слабость, нарушения сна, мышечно-суставные боли.
Во время ремиссии у больных может возникать ложная или отстав­ленная абстиненция – «псевдоабстиненция», впервые описанная И.В.Стрельчуком (1949). Проявления ее в основном такие же, как и при обычной абстиненции, но выраженность всех явлений меньшая. Иногда псевдоабсти­ненция проявляется атипично - только в виде разных астенических со­стояний или беспричинных расстройств настроения.
В результате длительного употребления препаратов опийной группы у больных возникают нарушения и в  соматической сфере, тогда спектр жалоб будет соответствовать сопутствующей коморбидной патологии [1, 2]. 

Физикальное обследование
В структуре позднего постабстинентного состояния доминируют аффективные и поведенческие нарушения обусловленные периодически возникающем влечении к употреблению опиоидов, а также преходящие интеллектуально-мнестические нарушения.

Психический статус
Аффективные расстройства (депрессии, дистимии и дисфории) проявляются сниженным фоном настроения, ангедонией, апатией или тревожностью, плаксивостью, нарушениями сна, аппетита, снижением умственной и физической активности. В ряде случаев могут наблюдать­ся дисфорические депрессии с характерным для них девиантным поведением в виде повышенной раздражительно­сти, несдержанности, брутальности, отказов от лечения и пр. Колебания настроения не связаны со временем суток, их связь прослеживается с индивидуальным рит­мом злоупотребления наркотиками, обострением синдро­ма влечения и субстрессовыми (стрессовыми) ситуация­ми. В этих состояниях могут возникать суицидальные мысли, а в ряде случаев — демонстративные суицидаль­ные поступки и значительно реже — суицидальные дейст­вия. Аффективные расстройства наблюдаются в постабстинентном периоде и на других этапах ре­абилитации.
Поведенческие расстройства (психопатоподобное по­ведение, декомпенсация психопатии) возникают при обо­стрении патологического влечения к наркотикам, прояв­ляются выраженным негативным отношением к мораль­но-этическим нормам любой микросоциальной структу­ры: семья, лечебное учреждение, школа и пр. Бо­льные возбуждены, агрессивны, склонны к разрушитель­ным действиям, отказываются от участия в реабилитационном процессе, пытаются любым способом приобрести наркотики, алкоголь или другие психоактивные вещества. Втягивают в свои девиантные и делинквентные поступки, а нередко и в криминальные действия других пациентов, находящихся в программе реабилитации. Поведение с трудом под­дается коррекции. Эти расстройства возникают в постабстинентном периоде, а у больных с выраженными психопатическими нарушениями проявляются на всех этапах реабилитации.
Интеллектуально-мнестические расстройства прояв­ляются неглубокими нарушениями ряда важных пси­хических функций: снижением всех видов памяти, кон­центрации внимания, бедностью ассоциативных процес­сов, быстрой истощаемостью интеллектуальной деятель­ности, относительной неспособностью к творчеству. Для таких больных характерна низкая успеваемость, сниже­ние когнитивных способностей и отсутствие интересов к приобретению профессии и осуществлению любой соци­ально значимой деятельности.
 
Лабораторные исследования
Общеклинические и биохимические показатели крови определяют общую резистентность организма, обусловленную наличием сопутствующей соматической и инфекционной патологии (гепатиты, туберкулез, ИППП, ВИЧ/СПИДа и др.), состояние иммунной системы. Определение метаболитов опиатов и других ПАВ в биологических жидкостях организма (кровь, моча, слюна) дают возможность контроля трезвости во время проведения лечения.
 
Инструментальные исследования
При нейрофизиологическом исследовании (ЭХО-ЭС, РЭГ, ЭЭГ) при исследовании функционального состояния подкорковых структур головного мозга у больных, употребляющих различные опиоиды, выявлены неоднозначные результаты. Измерения проводились методом регистрации стволовых слуховых вызванных потенциалов. При этом выявлено, что при приёме героина, в отличие от алкоголизма, функциональные нарушения подкорковых структур не успевают сформироваться, и не наступает в полной степени процесс демиелинизации [3].
 
Показания для консультации специалистов: определяются индивидуально.

 

Цели лечения: 

Стабилизация физического и психического здоровья, достигнутого на предыдущих этапах МСР; развитие личностных и социальных механизмов устойчивости к рецидиву заболевания; формирование навыков нормативного  функционирования в социальной среде; становление ремиссии.
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Психотерапия, консультация психолога, консультация специалиста по социальной работе:
- индивидуальное и групповое психологическое консультирование [3];
- индивидуальная и групповая психотерапия, адаптированные психотерапевтические методы интегративно – развивающей психотерапии, гештальт-терапия, трансактный анализ, логотерапия, экзистенциальная терапия [4-6].
- социально-психологические тренинги (коммуникативности, социальной компетентности, ассертивности, креативности и др.) [7]
- психотерапия в большой группе (терапевтическое сообщество) – создание терапевтической (реабилитационной) среды. Терапевтическое сообщество предпологает убеждение в значимости выражения эмоций; контролируемость эмоциональной вовлеченности персонала; терпимое и неосуждающее отношение к людям; конфиденциальность отношений, имеющих место в рамках группы; убеждение в том, что каждый индивид обязан самостоятельно принимать решения, относящиеся к его судьбе. раскрепощение коммуни­кационной деятельности, «сплющивание пирамиды власти», разделение ответственности, принятие решений на основе консенсуса, анализ собы­тий, обеспечение возможностей для обучения на основе жизненных си­туаций, анализ ролей и ролевых отношений.

Терапевтическое сообщество включает в себя следующие компоненты:
- демократизация – от­крытие каналов коммуникации в вертикальном и горизонтальном на­правлениях, стимулированием межличностного взаимодействия, разде­лением ответственности за принимаемые решения;
- «вседозволенность» (permissiveness) – подавление девиантного поведения с помощью регулирования и дек­ретирования избегается с целью сделать его доступным для анализа;
- конфронтация с действительностью – представление поведения индивида в отраженной форме, которое осуществляется с целью осознания им интерпретации его поведения группой и необхо­димости изменения раздражающего других поведения;
- коммунализм – равенство прав и обязанностей, всех членов со­общества, решение проблем сообща [8].
 
Медикаментозное лечение:
Не требуется.
 
Другие виды лечения:
Семейное консультирование, духовные практики.
 
Хирургическое вмешательство: нет
 
Профилактические мероприятия:
Противорецедивная терапия обострений патологического влечения.
 
Дальнейшее ведение:
Наблюдение у врача-нарколога по месту жительства.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе:
- полное воздержание от употребления опиоидов и других ПАВ с идентификацией в биологических средах;
- улучшение и стабилизация физического и психического здоровья; нормализация социально-психологического статуса пациента (появление нормативного круга общения и интересов, стабилизация трудовой и образовательной деятельности);
- наличие форм поведения, подтверждающих механизмы самоконтроля; наличие активности инициативности в различных видах деятельности;
- достаточный уровень удовлетворенности результатами реабилитации, по мнению пациента и команды специалистов;
- катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.
 

Показания для госпитализации:
- употребление опиоидов с вредными последствиями;
- наличие синдрома зависимости;
- информированное согласие пациента.

Тип госптиализации – плановая.
Продолжительность госпитализации – 30-60 дней.