Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (Z21), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O98.7), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич] (B20-B24), Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] (R75)
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР «СПИД»

ПРИЛОЖЕНИЕ 13
к приказу МЗ КР № 903 от «10» октября 2017 г.

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР)
Шифр В20 – В 24, О98.7, R 75, Z 21

Общие положения
1. В настоящем документе определены алгоритмы тестирования, методы и схемы применения АРВП при беременности, в родах и после родов с целью предотвращения инфицирования ВИЧ детей грудного возраста.
2. АРТ следует начинать всем ВИЧ-позитивным беременным и кормящим грудью женщинам, независимо от клинической стадии заболевания, срока гестации и при любом количестве лимфоцитов CD4.
3. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет 15-25% в развитых странах и 25-45% - в развивающихся странах.
4. Профилактика передачи от матери ребенку (ППМР) - это комплекс мер по профилактике передачи ВИЧ от ВИЧ-позитивной женщины плоду или ребенку во время беременности, родов, при вскармливании.
5. ВИЧ-позитивным беременным следует предоставить возможность осознанно решать судьбу своего здоровья и будущего ребенка, для чего её необходимо обеспечить полной информацией о риске передачи вируса ребенку.
6. Склонять ВИЧ-позитивную беременную к прерыванию беременности недопустимо.
7. Предоставление ППМР ВИЧ-позитивным беременным женщинам не должно зависеть от того, потребляют они наркотики или нет.

Основные принципы ППМР:
  • предтестовое консультирование женщины и ее партнера по профилактике заражения ВИЧ и ППМР;
  • тестирование женщины и ее партнера (при наличии риска) на ВИЧ после получения их письменного информированного согласия;
  • послетестовое консультирование с целью сохранения ВИЧ-отрицательного статуса при отрицательном результате теста;
  • послетестовое консультирование с оказанием помощи и поддержки при положительном результате теста;
  • назначение АРВП новорожденному с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ;
  • назначение АРТ женщинам во время беременности, родов и после родов, а также детям с установленным ВИЧ-статусом;
  • выбор более безопасного метода родоразрешения с информированного согласия беременной;
  • консультирование женщины (при необходимости предоставление консультации партнеру и/или другим членам ее семьи) по безопасным методам вскармливания новорожденного.


Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом МЗ КР № 903 от 10.10.2017 г.

Клиническая проблема
ВИЧ-инфекция, профилактика, диагностика, лечение и уход при различных клинических ситуациях

Название документа
Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции

Этапы оказания помощи
1-3 уровни системы здравоохранения

Целевые группы
Врачи-инфекционисты, семейные врачи, эпидемиологи, гинекологи, медицинские работники станций скорой медицинской помощи, дерматовенерологи, организаторы здравоохранения, педиатры, эксперты ФОМС, преподаватели, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

Клинические протоколы применимы
К пациентам с ВИЧ-инфекцией, представителям ключевых групп населения и общему населению

Диагностика

2. Предтестовое консультирование.


 
Консультирование и тестирование на ВИЧ беременной женщины и ее полового партнера являются жизненно важными процедурами для предупреждения вертикальной передачи ВИЧ. Кроме того, установление ВИЧ-статуса отца будущего ребенка играет ключевую роль в сохранении здоровья матери и ребенка в последующем, поэтому медицинским работникам рекомендуется проводить обследование на ВИЧ как беременной женщины, так и ее полового партнера при наличии риска (Приложение 1 КП «Тестирование и консультирование при ВИЧ-инфекции»).

ТиК при ВИЧ-инфекции должно проводиться во всех ОЗ, куда может обратиться беременная женщина – (Приложение 13.1).


 
Групповое консультирование.
Одним из эффективных методов предоставления информации является групповое консультирование:
  • Каждой, впервые обратившейся женщине рекомендуется принимать участие в групповой обучающей беседе, которую проводит акушерка или медицинская сестра еще до того, как она будет принята врачом. Во время группового консультирования участники получают общую информацию и используют рекомендуемые обучающие материалы.
  • При взятии беременной на учет медицинский работник дополняет групповое информирование индивидуальным или парным консультированием, с учетом особенностей семейной пары и помогает принять осознанное решение о тестировании.
  • Медицинский работник объясняет женщине важность участия ее супруга/ партнера в консультировании и его тестировании на ВИЧ для сохранения здоровья ребенка и всей семьи, поэтому рекомендуется приглашать для участия в данных беседах половых партнеров.
 
Индивидуальное или парное (с супругом) консультирование на ВИЧ.
Индивидуальное или парное (с супругом) консультирование на ВИЧ проводится:
  • если женщина или ее партнер сами попросили об этом;
  • если женщина или ее партнер отказываются проходить тестирование.
Администрация ОЗ обязана принять все меры по соблюдению принципов конфиденциальности при проведении ТиК при ВИЧ-инфекции, а все медицинские работники должны их строго выполнять.

3. Тестирование на ВИЧ.

Стандартной процедурой лабораторного подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции является обнаружение антител и антигенов к ВИЧ.

Экспресс-тестирование проводится в случаях поступления женщины на роды без наличия результатов обследования на ВИЧ (см. алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции, приказ МЗ КР № 87 «Инструкция по лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции в КР» от 04.02.2016).

Получение первого положительного результата экспресс-теста или ИФА в родах являются достаточным основанием для решения вопроса о назначении АРВ-препаратов для профилактики вертикальной передачи ВИЧ.

Если в случае тестирования на ВИЧ результат окажется отрицательным, прием препаратов нужно будет прекратить. В случае положительного результата анализа на ВИЧ в учетной медицинской документации родовспомогательного ОЗ диагноз не указывается, но код Z21 обязательно выставляется.
 
4. Послетестовое консультирование
Послетестовое консультирование проводится как при отрицательном, так и при положительном результатах тестирования. Содержание послетестового консультирования зависит от результата теста (Приложение 1 КП «Тестирование и консультирование при ВИЧ-инфекции»).

Дальнейшее наблюдение и ведение ВИЧ-позитивной беременной женщины осуществляется семейным врачом совместно с врачом инфекционистом ПМСП, специалистом ООДН ЦПБС.

Антиретровирусные препараты назначаются и выдаются врачами ПМСП по месту жительства. Также, ведется контроль и поддержка по соблюдению приверженности к приему препаратов, выявление побочных эффектов, принимается решение о выборе метода родоразрешения.



Для успешного выполнения этой задачи необходимо дополнительное обследование:

  • обследование на уровень числа лимфоцитов CD4;
  • определение уровня вирусной нагрузки;
  • принятие решения о необходимости начала АРТ;
  • формирование устойчивой приверженности к приему АРВ-препаратов;
  • предоставление психосоциальной поддержки и др.

Лечение

5. Использование АРВ-препаратов у ВИЧ-позитивных женщин во время беременности, родов и после родов.

5.1. АРТ начинать всем ВИЧ-позитивным беременным и кормящим грудью женщинам, независимо от клинической стадии заболевания, срока гестации и при любом количестве лимфоцитов CD4 и продолжать лечение пожизненно.

Предпочтительная схема АРТдля беременных и кормящих грудью женщин:
- Тенофовир 300 мг/ эмтрицитабин 200мг /эфавиренц 600 мг 1 раз в сутки, внутрь.
 
5.2. Беременные и кормящие грудью ВИЧ-позитивные женщины с ВИЧ, начавшие АРТ до беременности.
Продолжать прием АРТ во время беременности, родов и после родов по той же схеме.

5.3. Беременные женщины с ВИЧ, обратившиеся за помощью поздно или к моменту родов (не получали АРВП во время беременности).
Роженицы, не получавшие дородовой помощи, нередко принадлежат к ключевым группам населения. В связи с высоким риском ВИЧ-инфекции у таких рожениц очень важно оценить их ВИЧ-статус. В этих случаях женщинам предлагают пройти экспресс- тестирование и при положительном результате, НЕ дожидаясь подтверждения результата, назначить АРТ по схеме Тенофовир 300 мг/ эмтрицитабин 200 мг/ эфавиренц 600 мг 1 раз в сутки, внутрь и продолжать АРТ.
 
5.4. ВИЧ-позитивная женщина, выявленная после родов.
Новорожденному назначаются АРВ-препараты (в первые 48 часов жизни) для снижения риска вертикальной передачи ВИЧ.
Женщина направляется в ОЗ (ЦСМ/ЦОВП, ЦПБС) для дальнейшего обследования и лечения.

6. Выбор метода родоразрешения у ВИЧ-позитивных женщин.
У значительного числа (до 60 %) ВИЧ-позитивных беременных дети заражаются ВИЧ во время родов. Снизить риск передачи можно путем сокращения контакта плода с кровью и другими биологическими жидкостями матери. Все инвазивные процедуры повышают риск инфицирования плода и их назначение возможно лишь по жизненным показаниям.

Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки (ВН), с учетом выбора женщины.

Для выбора оптимального метода родоразрешения необходимо определить уровень вирусной нагрузки (ВН) у женщины в сроке 36 недель беременности. Если ВН менее 50 копий/мл, то следует проводить роды через естественные родовые пути.

Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, в 2 раза снижает риск передачи ВИЧ от матери ребенку, предотвращая длительный контакт плода с инфицированными секретами родовых путей матери.

Таким образом, кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, является важным методом профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Женщина должна быть проконсультирована о преимуществах и возможных осложнениях кесарева сечения.
 
Показания для проведения планового кесарева сечения на 39 неделе до начала родовой деятельности:
  • нет возможности определить ВН;
  • уровень ВН более 50 копий/мл;
  • продолжительность приема АРТ во время беременности менее 4-х недель (при невозможности определения вирусной нагрузки).

Способ родоразрешения: на 36-й неделе ВН <50 копий/мл: рекомендуются роды через естественные родовые пути, если нет акушерских показаний к ПКС.
ПКС на сроке 39 недель (если на 36-й неделе у матери ВН >50 копий/мл или неизвестна).
 
Необходимо проводить антибиотикопрофилактику в стандартных дозировках во время проведения КС. При возникновении осложнений лечение проводится согласно общепринятым схемам.

В активной фазе родов, после излития околоплодных вод, проводить КС не целесообразно.

Медицинские работники должны соблюдать единые меры предосторожности при любых родах, включая роды у ВИЧ-позитивных женщин.

Рекомендуется стандартный метод оперативного родоразрешения. Если методом родоразрешения выбраны самопроизвольные роды через естественные родовые пути, необходимо избегать вмешательств, повышающих риск передачи ВИЧ:
  • родовозбуждение и родоусиление;
  • искусственное вскрытие плодного пузыря (амниотомия);
  • перинео- (эпизио-) томия;
  • частые вагинальные исследования и осмотры шейки матки (выполнять осмотр шейки матки только при крайней необходимости, обязательно соблюдая правила асептики);
  • наложение акушерских щипцов;
  • вакуум-экстракция плода;
  • затяжные роды.

Не рекомендуется использовать инвазивные методы для оценки состояния плода при принятии решения о проведении акушерских вмешательств. Для оценки родовой деятельности использовать партограмму.

Риск развития послеродовых кровотечений снижается путем активного ведения третьего периода родов, а также путем ушивания разрывов родовых путей с тщательным удалением остатков последа.
 
7. Применение АРВП у новорожденного, рожденного от ВИЧ-позитивной женщины.
  • Детям с высоким риском заражения ВИЧб находящимся на искусственном вскармливании с весом ≥2500 г. и/или неизвестным уровнем ВН у матери назначается двухкомпонентная профилактика: Зидовудин по 15а мг два раза в день и Невирапин по 15а мг один раз в день в течение первых 6 недель жизни.
  • Дети с высоким риском заражения ВИЧб, находящиеся на грудном вскармливании, а также дети, у которых контакт с ВИЧ впервые был установлен не позднее 48 часов после родов, или если неизвестен уровень ВН у матери, должны продолжать профилактику еще в течение 6 недель: Невирапин по 20 мг один раз в день либо Зидовудин по 20 мг два раза в день (продолжительность младенческой профилактики 12 недель).
  • Детям, независимо от вида вскармливания с весом ≥2500 г., рожденным от ВИЧ- позитивных матерей, получающих АРТ с ВН <1000 копий/мл, назначается младенческая профилактика продолжительностью 6 недель с использованием: Невирапин 15а мг один раз в день (или Зидовудин по 15а мг два раза в день).
 
аНедоношенным детям с массой тела при рождении 2000−2499 г. Зидовудин по 10мг два раза в день и Невирапин по 10 мг один раз в день.
б К группе высокого рискаотносятся:
  • младенцы, родившиеся от ВИЧ-позитивных женщин, которые к моменту родоразрешения получили АРТ менее четырех недель; ИЛИ
  • младенцы, родившиеся от ВИЧ-позитивных женщин с документированным уровнем ВН >1000 копий/мл (или неизвестна) в течение четырех недель перед родоразрешением; ИЛИ
  • младенцы, родившиеся от ВИЧ-позитивных женщин, обратившихся за помощью поздно, к моменту родов или кормящих грудью и не получающих АРТ; ИЛИ
  • младенцы, родившиеся от матерей с отсутствием пренатального тестирования на ВИЧ, и впервые выявленной ВИЧ-инфекцией в родах и послеродовом периоде.

Начать прием препаратов у новорожденного необходимо в течение первых 4 часов после рождения.

В условиях высокого риска передачи ВИЧ от матери ребенку, помимо обеспечения дополнительной профилактики для младенца, следует срочно начинать АРТ у всех беременных и кормящих грудью женщин, даже если инфекция выявлена на поздних этапах беременности или после родов, поскольку наиболее эффективным способом предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку является снижение уровня ВН у матери.

В случае рождения ребенка от ВИЧ-позитивной матери в учетной медицинской документации родовспомогательной ОЗ диагноз не прописывается, но код R75 обязательно указывается, и отмечаются полученные АРВП.

8. Выбор метода вскармливания новорожденного
Детям, рожденным ВИЧ-позитивными женщинами и находящимися на АРТ с подавленной вирусной нагрузкой (менее 50 копий/мл перед родами), рекомендуется грудное вскармливание. ВИЧ-позитивные матери должны кормить своих детей грудью на протяжении 6 месяцев жизни, после чего вводятся соответствующие прикормы, и грудное вскармливание продолжается на протяжении первых 12 месяцев жизни.

Грудное вскармливание означает применение исключительно грудного молока, без применения воды, молочных смесей.

При установлении ВИЧ-инфекции у ребенка методом ранней диагностики младенца (РДМ) рекомендуется грудное вскармливание как можно дольше, по возможности и приемлемости.

В основу рекомендаций ВОЗ легли данные, полученные из исследований. Было доказано, что у детей, находящихся на грудном вскармливании в первые 12 месяцев жизни у матерей, получающих АРТ, снижается риск смерти от диареи, пневмонии и дефицита питания и риск передачи ВИЧ.

Детям, рожденным ВИЧ-позитивными женщинами, не получающих АРТ или находящимся на АРТ с неподавленной (более 50 копий/мл перед родами), или неизвестной вирусной нагрузкой, рекомендуется искуственное вскармливание при соблюдении критериев ПОДСБ (приемлемо, осуществимо, доступно, стабильно и безопасно, см. Приложение 13.2).

Смешанное вскармливание недопустимо, т. к. оно повышает риск инфицирования ребенка по сравнению с исключительно грудным или исскуственным вскармливанием, из- за увеличения риска травматизации слизистой кишечника новорожденного ребенка.

Матерей необходимо информировать о преимуществах и недостатках грудного и искусственного вскармливания в связи с ВИЧ-инфекцией. Первое консультирование должно состояться на ранних этапах беременности. Повторные консультирования должны проходить сразу после рождения ребенка, а также на всех этапах наблюдения за ребенком в течение первого года жизни.

Окончательное право выбора метода вскармливания остается за женщиной.
 
8.1 Этапы консультирования женщин с ВИЧ по вопросам выбора метода вскармливания ребенка:
  1. Рассказать о риске вертикальной передачи ВИЧ.
  2. Рассказать о преимуществах и недостатках различных методов вскармливания, начав с метода, на который изначально настроена женщина. При обсуждении различных методов вскармливания необходимо учитывать и уважать местные традиции, обычаи и убеждения.
  1. Обсудить с женщиной отношения в ее семье, условия проживания с учетом раскрытия ее ВИЧ статуса другим членам семьи (супруг, свекровь и т.п.) и возможности использования, выбранного ей метода вскармливания.
  2. Помочь женщине выбрать наиболее подходящий для нее метод вскармливания после проведенной беседы, выяснив ее особенности проживания и отношения в семье. Поддержать женщину в принятом решении, предоставив информацию о способах снижения возможных рисков, связанных с выбранным методом вскармливания.
  3. Продемонстрировать основные приемы, необходимые для вскармливания ребенка данным методом. Во время пребывания в родильном отделении персонал должен обучить женщину, и убедиться в том, что она правильно выполняет технику, выбранного ею метода вскармливания ребенка.
  4. Помочь женщине в безопасном вскармливании ребенка после выписки из родильного отделения. Консультировать и контролировать выполнение рекомендаций, не ущемляя достоинства женщины.
 
Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных матерей, обеспечиваются заменителями грудного молока до достижения возраста одного года за счет средств республиканского и местного бюджетов (см. Закон «О ВИЧ/СПИДе в Кыргызской Республике» № 149 от 13.08.05, Статья 12 (стр.10).
 
9. Уход и наблюдение за ВИЧ - позитивной женщиной во время беременности и послеродовом периоде.
Семейный врач совместно с ответственным лицом по ВИЧ-инфекции ПМСП и специалистом отдела ОДН ЦПБС обсуждают ведение беременности и родов. Определяется ОЗ, где будут проводиться роды и выбор метода родоразрешения, дата плановой госпитализации, проводится консультирование по вопросам выбора метода вскармливания ребенка. На этом этапе к обсуждению привлекается акушер-гинеколог стационара, где будут проводиться роды (сроки проведения лабораторных исследований в зависимости назначенных АРВ-препаратов - Приложение 5 КП «АРТ у взрослых и подростков»).

В послеродовом периоде проводится консультация, которая включает в себя следующую информацию: использование презервативов остается предпочтительным методом предупреждения нежелательной беременности и профилактики передачи ВИЧ.

Женщинам, употребляющим наркотики инъекционным путем, в дополнение к барьерным методам контрацепции, рекомендуется применение гормональных контрацептивов длительного действия (инъекционные) и др. (Приложение 12 КП «СРЗ у ЛЖВ).
 
9.1. Направление для получения дальнейшей помощи (1 уровень)
ВИЧ-позитивные женщины, их новорожденные дети и их семьи должны получать качественные медицинские услуги по месту жительства и/или по выбору пациента.
  • АРВП с целью профилактики передачи ВИЧ.
  • Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции.
  • Послеродовая контрацепция.
  • Лечение и помощь матери.
  • Лечение наркотической зависимости и помощь в рамках программ снижения вреда.
  • Профилактика пневмоцистой пневмонии котримоксазолом проводится с 4-6 недель жизни (доза котримоксазола: с 4-6 недель до 6 месяцев по 1 таблетке 100/20 мг 1 раз в сутки; с 6 до 18 месяцев по 2 таблетки 100/20 мг один раз в сутки):
  • детям с положительным результатом обследования на ДНК ВИЧ (48 часов и 4-6 недель);
  • детям, не охваченным ранней диагностикой ВИЧ-инфекции, ПТК проводится до возраста 18 месяцев;
  • детям, находящимся на грудном вскармливании и относящимся к группе высокого риска передачи ВИЧ (см. Раздел 7 настоящего КП), независимо от результатов обследования на ДНК ВИЧ (48 часов и 4-6 недель);
  • детям с низким риском передачи ВИЧ, при получении отрицательного результата обследования на ДНК ВИЧ ПТК не назначается.
Критерии отмены ПТК:
  • Детям, не охваченным ранней диагностикой ВИЧ-инфекции отмена ПТК проводится в случае получения отрицательного результата обследования на ДНК ВИЧ в более поздние сроки (3-18 месяцев), при условии, что они не относятся к группе высокого риска и не получают грудного вскармливания.
  • Детям, находящихся на грудном вскармливании и относящихся к группе высокого риска передачи ВИЧ, в случае, если через 4-6 недель после прекращения грудного вскармливания получен отрицательный результат обследования на ДНК ВИЧ, ПТК можно отменить.
 
Для обеспечения соответствующего наблюдения и предоставления дальнейшей помощи в роддоме должна быть составлена подробная выписка с данными приема АРВП у матери и ребенка. Эту выписку следует передать врачам ГСВ через пациентку по месту жительства и/или по выбору пациентки врачам другого ОЗ.
 
9.2. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденного
Диагностика ВИЧ-инфекции у младенца проводится методом ПЦР на ДНК ВИЧ в течение 48 часов после рождения. Положительный результат ПЦР – основание для предварительного диагноза ВИЧ-инфекции и указание на необходимость начала АРТ. Независимо от результата, второе исследование необходимо повторить в возрасте 4-6 недель жизни (см. Приложение 13. 3).

При положительных результатах предыдущих ПЦР исследований в возрасте 3-4 месяца жизни ребенка проводится определение ВН методом ПЦР РНК и продолжается АРТ.

Если результаты ПЦР отрицательные, то рекомендуется провести исследование методом ИФА на определение антител/антиген к ВИЧ в 18 месячном возрасте. При появлении симптомов ВИЧ до возраста 18 месяцев жизни, необходимо провести ПЦР тестирование.

Если при исследовании в возрасте 18 месяцев методом ИФА у ребенка не обнаружены антигены/антитела к ВИЧ, то результат трактуется, как отрицательный и дальнейшее наблюдение как здорового ребенка.

Если ребенок находится на грудном вскармливании ВИЧ позитивной матерью и в 18 месяцев в его крови антигены/антитела к ВИЧ отсутствуют, исследование необходимо повторить через 6 недель после прекращения грудного вскармливания (если до этого срока у ребенка появятся клинические признаки, указывающие на ВИЧ-инфекцию, исследование проводят раньше).
 
9.3. Иммунизация
Всех детей, рожденных от ВИЧ позитивных матерей, необходимо вакцинировать против гепатита «В» в роддоме в соответствии с Национальным календарем.

При получении отрицательного результата РДМ (см. раздел 9.2), необходимо вакцинировать против туберкулеза - вакциной БЦЖ в роддоме или по месту наблюдения в ГСВ. Младенцы с ВИЧ-позитивным или неизвестным ВИЧ-статусом не должны вакцинироваться. Ревакцинация БЦЖ отменена.

При наличии симптомов ВИЧ, БЦЖ вакцинация проводится после отрицательной пробы Манту. Вакцинация откладывается, когда у матери или близкого окружения выявляется активный туберкулез, при этом ребенку проводится профилактическая терапия изониазидом.

Другие прививки проводятся в соответствии с Национальной программой иммунизации (Приложение 11 КП «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ»).
 
10. Ведение ВИЧ позитивных беременных, употребляющих инъекционно наркотики.
Женщины, употребляющие наркотики инъекционным путем относятся к группе риска по перинатальной патологии, ВИЧ-инфекции и ИППП.

При выявлении низкой и умеренной степени риска употребления ПАВ, следует объяснить потенциальные угрозы для развития плода и её собственного здоровья, а также предоставить информацию по снижению последствий от употребления ПАВ. При высокой степени риска употребления ПАВ, следует организовать дальнейшее совместное ведение со специалистом наркологом (Приложение 10 КП «ВИЧ у лиц, употребляющие инъекционно наркотики: лечение и помощь»).
 
10.1. Оценка наркотической зависимости и синдрома отмены у беременных женщин
У женщин, признающих факт употребления наркотиков, и у женщин, которые отрицают (скрывают) это, но имеют следы от инъекций или подозрительные симптомы, необходимо провести дополнительное обследование (КП «Скрининг беременных на потребление ПАВ с применением ASSIST» Приказ МЗ КР № 389 от 04.07.2014).
 
10. 2. Заместительная терапия метадоном (Клиническое руководство по ПТМ при синдроме зависимости от опиоидов, приказ МЗ КР № 497 от 11.10.10)
Лекарственные взаимодействия метадона и АРВ-препаратов

У беременных женщин взаимодействия метадона и АРВ-препаратов такие же, как у других пациентов. Если в составе схемы АРТ беременная получает ННИОТ (невирапин или эфавиренц), дозу метадона необходимо повысить, так как ННИОТ существенно снижают концентрацию метадона, что может вызывать синдром отмены.

При исследовании серии случаев показано, что у пациенток, длительно получавших метадон, с началом приема невирапина для устранения симптомов отмены ежедневную дозу метадона приходилось повышать на 50-100%. Синдром отмены обычно развивался на 4-8-е сутки после начала приема невирапина.

Метадон существенно повышает концентрацию зидовудина (до 43%), что увеличивает риск побочных эффектов. В связи с этим необходимо тщательное наблюдение за пациентками.

10.3. Ведение ВИЧ позитивных женщин с наркотической зависимостью, поступивших в момент родов в родовспомогательные учреждения и не получавших дородовой помощи.
АРТ у ВИЧ позитивных женщин с наркотической зависимостью должна проводится по тем же правилам, что и у остальных женщин (схемы для беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ, не получавших АРТ во время беременности представлены в разделе 5).

Большинство беременных, употребляющих наркотики, не обращаются за дородовой помощью и поступают в родовспомогательные учреждения непосредственно перед родами или в родах. В этих случаях необходимо, чтобы персонал родовспомогательных учреждений был готов предпринять следующие действия:
  • оценить наркотическую зависимость и сообщить результаты оценки неонатологу;
  • провести экспресс-тест на ВИЧ, если ВИЧ-статус роженицы неизвестен или во время беременности был отрицательным;
  • назначить лечение синдрома отмены;
  • при необходимости начать ПТМ совместно с наркологом;
  • провести консультирование о влиянии наркотиков на исход беременности, на новорожденного, а также на выбор лечения.

 
10.5. Обезболивание
Обезболивание требует особого внимания во время родов и в послеродовом периоде, особенно после КС. У женщин с зависимостью от опиоидов его проводят так же, как у остальных беременных и рожениц. Для устранения боли могут потребоваться более высокие дозы анальгетиков. Если возможно, эпидуральную анестезию необходимо провести на самом раннем этапе родов, ее можно повторить в раннем послеродовом периоде, особенно после КС.
 
10.6. Ведение новорожденных с наркотической зависимостью и синдромом отмены
Синдром отмены наблюдается у 50—80% новорожденных, которые подвергались воздействию опиоидов внутриутробно (обычно в первые 24-72 часа жизни). Однако, тяжелые симптомы, требующие медикаментозного лечения, наблюдаются только у 5-20% этих детей. Метадоновый синдром отмены обычно длится не более 4 суток. Синдром отмены у новорожденных различается по тяжести и продолжительности и включает следующие симптомы:

  • тремор, мышечный гипертонус, беспокойство, нарушения сна, продолжительный плач, гиперрефлексию;
  • частые срыгивания, рвоту, диарею;
  • тахипноэ;
  • малые симптомы: лихорадка, чихание, потливость, заложенность носа, зевание.

 
У новорожденного с абстинентным синдромом, мать которого употребляла наркотики или подозревается в их употреблении, тяжесть синдрома отмены необходимо оценивать каждые 4 часа. Оценку тяжести нужно проводить по одной и той же системе (Приложение 13.4). На основании этой оценки подбирают дозы препаратов для лечения данного синдрома (КП «Клиническое ведение неонатального абстинентного синдрома новорожденного» Приказ МЗ КР № 389 от 07.07.2014).

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. 1. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, Charlotte F, Azria F, Coutellier A, et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. The Multivirc Group. Hepatology. 1999;30(4):1054–8. 2. Mohsen AH, Easterbrook PJ, Taylor C, Portmann B, Kulasegaram R, Murad S, et al. Impact of human immunodeficiency virus (HIV) infection on the progression of liver fibrosis in hepatitis C virus infected patients. Gut. 2003;52(7):1035–40. 3. Lo Re V 3rd, Kallan MJ, Tate JP, Localio AR, Lim JK, Goetz MB, et al. Hepatic decompensation in antiretroviral-treated patients coinfected with HIV and hepatitis C virus compared with hepatitis C virus-monoinfected patients: a cohort study. Ann Intern Med. 2014;160(6):369–79. 4. den Brinker M, Wit FW, Wertheim-van Dillen PM, Jurriaans S, Weel J, van Leeuwen R, et al. Hepatitis B and C virus co-infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. AIDS. 2000; 14(18):2895–902. 5. Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013. Lancet. 2015;386(100003):1546–55. 6. Всемирная организация здравоохранения. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ. 2007. Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8DK-2100 Copenhagen, Denmark. - стр. 32. 7. Всемирная организация здравоохранения. Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Рекомендации с позиций общественного здравоохранения. 2-е издание. 2016. WorldHealthOrganization. стр. – 191-215. ISBN 978 92 4 154968 4 (NLM classification: WC 503.2). 8. Всемирная организацияздравоохранения. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach - 2010 revision. 2010. – стр. 82-91. ISBN 978 92 4 459976 1 (NLM classification: WC 503.2). 9. World Health Organization. Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach: December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. World Health Organization 2014. ISBN 978 92 4 150819 3 (NLM classification: WC 503.6) 10. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2012. — М.: Р.Валент. — стр. 528. ISBN 978-5-93439-409-8. 11. Кристиан Хоффманн, Юрген К. Рокштро, ВИЧ 2014/2015. 2014 - © 2014 Hoffmann & Rockstroh Medizin Fokus Verlag. – стр. – 942. ISBN-13: 978-3-941727-15-1. 12. Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям для медицинских работников всех уровней здравоохранения. 2014. Бишкек. 13. Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV. © World Health Organization 2017 14. Hormonal contraceptive eligibility for women at high risk of HIV, Medical eligibility for contraceptive use, fifth edition, 2015 © World Health Organization 15. Клиническое руководство «Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья ЛЖВ», 2013

Информация

Планируемая дата обновления
Проведение обновления планируется по мере появления принципиально новых данных. Все поправки к данному протоколу будут публиковаться в периодической печати.
Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Логвиненко, 8, e-mail: rospid@mail.ru, kgzrac@gmail.com

Цель пересмотра клинических протоколов
Совершенствование подходов к ведению больных ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения по консолидированным рекомендациям ВОЗ 2016 года.

Ожидаемый результат от внедрения клинических протоколов
Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения.

Состав рабочей группы по пересмотру КП
1. Кадырбеков У.К. – директор РЦ «СПИД» МЗ КР
2. Суваналиева Ш.М. – ведущий специалист ООЗ МЗ КР
3. Кутманова А.З. – д.м.н., проф. заведующая кафедрой инфекционных болезней МВШМ
4. Ногойбаева К.А. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
5. Абдувалиева С.Т. – к.м.н., заведующая отделением патологии новорожденных НЦОМиД
6. Бекболотов А.А. – заместитель директора РЦ «СПИД» МЗ КР
7. Сарымсаков У.Ш. – национальный консультант по лечению и уходу за ЛЖВ
8. Султанова А.Б. – специалист АГСВ и СМ КР
9. Жданова Е.В. – заведующая ОМЛУ ТБ №1 НЦФ
10. Усманова Н.Р. – к.м.н., советник по клиническим вопросам CDC
11. Шералиева Б.А. – координатор проекта по кооперационному соглашению РЦ «СПИД» / CDC
12. Асыбалиева Н.А. – заведующая эпидемиологическим отделом РЦ «СПИД» МЗ КР
13. Асанов А.А. – заведующий отделом ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
14. Тостоков Э.Т.– врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
15. Тойтукова М.М. – врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
16. Акматова Ж.К. – эпидемиолог РЦ «СПИД» МЗ КР
17. Суранбаев С.Т. – ведущий специалист по вирусным гемоконтактным инфекциям ДПЗиГСЭН
18. Акматова Б.А. – к.м.н., и.о. доцента кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК, специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
19. Абдылдаева А.М - специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
20. Дооронбекова А.Ж. – специалист по стратегической информации проекта «Содействие» / ICAP
21. Исмаилова А.Д. – координатор по ВИЧ ГРП ГФ МЗ КР
22. Башмакова Л.Н. – к.м.н., эксперт ЮНЭЙДС
23. Султангазиев А.Т. – директор ассоциации «Партнерская сеть»
24. Калиниченко Е.В. – исполнительный директор ОЮЛ «Ассоциация страновая сеть ЛЖВ»
25. Орсеков Д.Д. – директор ОФ «Кыргыз индиго»
26. Макаева Р.Г. – специалист по укреплению системы здравоохранения ПРООН/ГФ

Международная экспертиза:
Др. Томас Спира - специалист по лечению и уходу CDC/ Атланта
Др. Елена Вовк – специалист программы по контролю за ТБ, ВИЧ и ВГ Департамента по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным заболеваниям ЕРБ ВОЗ

Методологическая экспертная поддержка:
Барыктабасова Б.К. – к.м.н., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов

Рецензенты:
1. Тобокалова С.Т. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
2. Тойгонбаева В.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической эпидемиологии КГМА имени И.К. Ахунбаева

Декларация конфликта интересов
Перед началом работы по созданию данных клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.
В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции пересмотрены в рамках кооперационного соглашения между РЦ «СПИД» и СиДиСи (Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний) по внедрению проекта «Наращивание потенциала Республиканского центра «СПИД» МЗ КР по реализации программ профилактики, ухода и лечения ВИЧ/СПИД в Кыргызской Республике в рамках Чрезвычайного плана Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР)», (соглашение о сотрудничестве NU2GGH002048). Финансовое содействие также предоставлено ЮНЭЙД, Ассоциацией «Партнерская сеть».
Содержание Клинических протоколов полностью принадлежит авторам и не обязательно отражает официальное мнение Центров по контролю и профилактике заболеваний или Департамента здравоохранения и социальных служб.

Сокращения
АПНЗ - атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости
АТНК - амплификационный тест на нуклеиновые кислоты
АРТ - антиретровирусная терапия
АРВП - антиретровирусный препарат
АлАТ (АЛТ) - аланинаминотрансфераза
АсАТ (АСТ) - аспартатаминотрансфераза
анти-HBeAg - антитела к HBeAg
анти-HBsAg - антитела к HBsAg
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
БВ - бактериальный вагиноз
ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин
ВГН – верхняя граница нормы
ВВК - вульвовагинальный кандидоз
ВГВ - вирус гепатита B
ВГС - вирус гепатита C
ВГD - вирус гепатита D
ВЗОМТ- воспалительные заболевания органов малого таза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВЛС - взаимодействие лекарственных средств
ВМК - внутриматочный контрацептив
ВН - вирусная нагрузка
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВПГ - вирус простого герпеса
ВПЧ - вирус папилломы человека
ВСВИ – воспалительный синдром восстановления иммунитета
ГК - гормональная контрацепция
ГКС - глюкокортикостероид
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
ГЭБ - гематоэнцефалический барьер
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДМПА – депо-медроксипрогестерон ацетат
ЕИК - ежемесячные инъекционные контрацептивы
ПТМ - поддерживающая терапия метадоном
ЗТО (ОЗТ) - заместительная терапия опиоидами
ИГГВ - иммуноглобулин против гепатита В
ИК – инфекционный контроль
ИОМ - информационно-образовательные материалы
ИМТ – индекс массы тела
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИП - ингибитор протеазы
ИРТ - инфекции репродуктивного тракта
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН - интерферон
КВВ - кандидозный вульвовагинит
КИК - комбинированные инъекционные контрацептивы
КОК -комбинированные оральные контрацептивы
КОН - положительный аминный тест
КПР- контрацептивы прогестинового ряда
КР – краткосрочный режим лечения МЛУ ТБ
КС - кесарево сечение
КСТ - скрининг на клинические симптомы ТБ
ЛГВ - лимфогранулема венерическая
ЛДВ - лаборатория диагностики ВИЧ
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ
ЛНГ-ВМК - левоноргестрел-содержащие внутриматочные контрацептивы
ЛПВ - люди, пострадавшие от ВИЧ
ЛПРД - лечение партнера путем доставки
ЛПТ - лицо, получающее тестирование
ЛТБИ - латентная туберкулёзная инфекция
ЛУИН - лица, употребляющие инъекционно наркотики
МБТ - микобактерия туберкулёза
МЕ - международная единица
МКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотра
мкл - микролитр
МЛА - метод лактационной аменореи
МЛУ ТБ – туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум, к изониазиду и рифампицину
МНО - международное нормализованное отношение
МСМ - мужчины, имеющие секс с мужчинами
НИОТ - нуклеозидный или нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы
НКЛ - непосредственно контролируемое лечение
ННИОТ - ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НПО - неправительственная организация
НЭТ-ЭН - норэтистерона энантат
ОГК - органы грудной клетки
ООДН - отдел организации диспансерного наблюдения
ОЗ - организация здравоохранения
ОИ - оппортунистические инфекции
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ОЦПБС - областной центр профилактики и борьбы со СПИДом
ПАВ - психоактивные вещества
ПАП-мазок - окрашенный по Папаниколау мазок с шейки матки для цитологического исследования
ПВР - препараты второго ряда для лечения туберкулёза
ПВТ - противовирусная терапия
ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия
ПЕГ-ИФН (PegIFN) – пегилированный интерферон
ПКП - постконтактная профилактика
ПКС - плановое кесарево сечение
ПЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью к 2 и более противотуберкулёзным препаратам, за исключением одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину
ПМЛ - прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатия
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь
ПОДСБ - приемлемо, осуществимо, доступно, стабильно и безопасно
ППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
ПППД - препараты прямого противовирусного действия
ПТИ - профилактическая терапия изониазидом
ПЦП - пневмоцистная пневмония
ПЦР - полимеразная цепная реакция
/р - ритонавир (низкая доза для усиления ИП)
- рибонуклеиновая кислота
РС(СР) - работники секса (секс-работники)
СК - саркома Капоши
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации
СМЖ - спинномозговая жидкость
СРЗ - сексуальное и репродуктивное здоровье
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
СЭС - система электронного слежения
ТиК - тестирование и консультирование
ТКИМР - тестирование и консультирование, инициированное медицинскими работниками
ТБ - туберкулез
ТЛЧ – тест лекарственной чувствительности
УВО - устойчивый вирусологический ответ
УЗИ - ультразвуковое исследование
УТП - ускоренная терапия партнера
ХБП - хроническая болезнь почек
ХВГВ - хронический вирусный гепатит В
ХВГС - хронический вирусный гепатит С
ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦНС - центральная нервная система
ЧПИК - чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы
ШЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум к изониазиду, рифампицину, инъекционному препарату и фторхинолон
APRI - индекс отношения уровня АСТ к количеству тромбоцитов
Е - этамбутол
FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США)
H - изониазид
Haintest Genotype MTBDR - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к изониазиду, рифампицину
Haintest Genotype MTBDRs/l - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к фторхинолонам и инъекционным препаратам
HBcAg - ядерный антиген вируса гепатита В
HBeAg - e-антиген вируса гепатита В
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В
HCV - вирус гепатита С
МАС - Mycobacteriumavium сomplex
МELD - модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени
СD4-клетки - лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4
Cu-ВМК (Сu-ВМС) - медьсодержащий внутриматочный контрацептив (средство)
LEEP – петлевая электроэксцизия
LF-LAM - иммунохроматографический тест с липоарабиноманамом (LAM), основанный на обнаружении антигена МБТ - LAM в моче
R - рифампицин
RPR (VDRL-Venereal Disease Research Laboratorytest) – тест определения быстрых плазменных реагинов
Z - пиразинамид
Xpert MTB/RIF- быстрый молекулярно-генетический тест для выявления ТБ и мутаций, связанных с устойчивостью к рифампицину
ABC - абакавир
ATV - атазанавир
AZT - зидовудин
DRV - дарунавир
DTG - долутегравир
EFV - эфавиренц
EFV400 - эфавиренц в дозе (400 мг/сутки)
LPV - лопинавир
NVP - невирапин
/r - ритонавир
TDF – тенофовир
TLD – комбинированный препарат тенофовир/ламивудин/долутегравир
RPV - рилпивирин
FTC – эмтрицитабин
3TC - ламивудин

Терминологический словарь
АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ) – метод лечения ВИЧ-инфекции, направленный на подавление репликации ВИЧ, которое приведет к улучшению качества жизни ВИЧ-позитивных лиц, снижению их заболеваемости и смертности.
ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА (ВН) - измерение количества ВИЧ в образце крови. Вирусная нагрузка ВИЧ является показателем степени размножения вируса в организме.
Единицей измерения служит число копий вирусной РНК в 1 мл плазмы.
Изменение вирусной нагрузки обозначают как N log10, где N - это степень, в которую возводится 10.
ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ (ВИЧ-позитивный) - позитивный результат теста на антиген/ антитело к ВИЧ. Толерантная альтернатива медицинскому термину «ВИЧ-инфицированный». Наличие антител к ВИЧ у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, до возраста 18 месяцев может быть свидетельством как инфицирования ВИЧ, так и циркулирования антител матери.
ДИАРЕЯ - частый и жидкий стул более 3х раз. Почти у всех ЛЖВ в определенный момент развивается диарея. Длительная диарея приводит к уменьшению массы тела и истощению.
ДИСКРИМИНАЦИЯ - ущемление (фактически или юридически) прав какой-либо группы граждан по мотивам их национальности, расы, пола, вероисповедания и т. п. Предоставление меньших прав и привилегий.
ДИСКОРДАНТНАЯ ПАРА - пара, в которой один партнер является ВИЧ-позитивным.
ИММУНИТЕТ - невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционным агентам, веществам, ядам и другим продуктам чужеродным для организма.
ИММУНОДЕФИЦИТ - неспособность иммунной системы нормально функционировать, в результате чего снижается сопротивляемость организма человека к инфекционным агентам и повышается вероятность заболеваний. При ВИЧ-инфекции разрушается клеточный иммунитет, связанный с функцией Т-лимфоцитов (вид белых кровяных телец).
ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ - противовирусные лекарственные препараты, которые, воздействуя на протеазу (фермент, необходимый ВИЧ для размножения) приводят к образованию вирионов ВИЧ, неспособных инфицировать новые клетки.
ИНТЕРРКУРЕНТНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - сопутствующее заболевание, развитие которого отягощает течение основной болезни.
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем. Это большая группа инфекционных болезней, которые объединены по признаку передачи инфекции при половых контактах.
КЛЕТКИ CD4 - клетки, которые поражает ВИЧ. Показатель количества этих клеток дает представление о состоянии иммунной системы. Снижение количества уровня CD4 лимфоцитов свидетельствует о повреждении иммунной системы. СD4 - рецептор (белковая молекула) на поверхности некоторых клеток иммунной системы. Рецептор «узнается» вирусом и служит местом его прикрепления к клетке.
ЛЖВ - ЛЮДИ, ЖИВУЩИЕ С ВИЧ - термин, альтернативный медицинскому термину «ВИЧ-положительный».
МУТАЦИЯ - внезапные изменения в генах, в результате которых появляются новые наследуемые признаки. ВИЧ подвержен стремительным мутациям. В ходе ВИЧ-заболевания у одного и того же человека могут возникать все новые штаммы вируса, совершенно различные по скорости воспроизводства и по своей способности инфицировать и убивать те или иные типы клеток.
НЕЗАЩИЩЕННЫЙ или НЕБЕЗОПАСНЫЙ СЕКС - проникающий секс, который не защищен презервативом.
ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ (ОИ) или ВИЧ-ассоциированные, сопутствующие инфекции - заболевания человека с ослабленной иммунной системой, вызванные микроорганизмами, которые не являются болезнетворными для обычного человека. Многие из этих микроорганизмов присутствуют в латентной форме почти у всех людей, но способны вызывать заболевания только в тех случаях, когда иммунная система ослаблена.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ к лечению - прием препаратов и соблюдение режима лечения в строгом соответствии с предписаниями врача.
ПЦР - полимеразная цепная реакция (метод диагностики, который определяет части РНК вируса в крови).
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (привыкание) - выработанная устойчивость вируса к действию антиретровирусных препаратов.
СТИГМА (КЛЕЙМО) - убежденность общества в том, что определенные свойства личности или образ жизни являются постыдными. ВИЧ-позитивный статус может являться стигмой.
ТЕСТ НА АНТИГЕН/ АНТИТЕЛО К ВИЧ - иммуноферментный анализ (ИФА), экспресс-тест - лабораторное исследование, позволяющее определить присутствие в крови антител к ВИЧ.
КЛЮЧЕВЫЕ ГРУППЫ (группы риска) - люди, которые в силу ситуации или поведения более подвержены возможности заражения ВИЧ.

Перечень клинических протоколов и руководств по ВИЧ-инфекции и смежным заболеваниям




Приложение 1

Алгоритм оказания ППМР в родильном отделении                                  

  



Приложение 2
 
Определение приемлемости, осуществимости, доступности, стабильности и безопасности искусственного вскармливания – ПОДСБ

Приемлемость. У матери нет никаких препятствий к искусственному вскармливанию, связанных с культурными традициями или социальными условиями либо вызванных страхом стигматизации или дискриминации. Приемлемость означает, что-либо женщина не испытывает социального или культурного давления, направленного против искусственного вскармливания, и ее решение об искусственном вскармливании поддерживается семьей и окружающими, либо она сможет противостоять давлению семьи и друзей, настаивающих на кормлении грудью, и справиться со стигмой в связи с искусственным вскармливанием.

Осуществимость. У матери (и ее семьи) достаточно времени, знаний, навыков и других условий для приготовления молочной смеси, и кормления ребенка до 12 раз в сутки. Мать способна разобраться в инструкциях по приготовлению смеси и следовать им; у нее есть поддержка со стороны близких, что позволит ей правильно готовить смесь и кормить ребенка днем и ночью с учетом того, что ей придется отвлекаться от приготовления еды для семьи и другой работы по дому.

Доступность. Мать (и ее семья) при поддержке общественных организаций или системы здравоохранения (если необходимо) способны оплачивать расходы, связанные с покупкой, приготовлением и использованием заменителей грудного молока, а также все другие расходы, связанные с искусственным вскармливанием (топливо, чистая вода, мыло, другие принадлежности), не нанося ущерба здоровью и питанию семьи. Понятие доступности также распространяется на доступность (в случае необходимости) медицинской помощи при диарее у ребенка и наличие средств на оплату такого лечения.

Стабильность. Постоянное и непрерывное обеспечение и надежная система распределения всех ингредиентов и продуктов, необходимых для искусственного вскармливания; они должны быть доступны на протяжении всего времени, пока ребенок в них нуждается — до годовалого возраста и позже. Это означает низкую вероятность того, что смесь нельзя будет найти, или она окажется не по средствам. Кроме того, стабильность означает, что другое лицо всегда сможет приготовить смесь и накормить ребенка в отсутствие матери.

Безопасность. Смесь для искусственного вскармливания готовится правильно с соблюдением гигиенических норм и правильно хранится; ребенок получает ее в достаточных количествах с соблюдением гигиенических требований (мытье рук и чистая посуда, предпочтительно - чашка). Безопасность означает, что мать или другой человек, ухаживающий за ребенком:

  • имеет доступ к надежному источнику безопасной воды (из водопровода или другого надежного источника);
  • готовит смесь, полноценную по составу и не содержащую возбудителей инфекций;
  • имеет возможность тщательно мыть руки и посуду с мылом и регулярно кипятить принадлежности, используемые для кормления ребенка, для обеспечения их стерильности;
  • имеет возможность кипятить воду для приготовления смеси при каждом кормлении ребенка;
  • имеет возможность хранить сухие смеси в чистых, закрытых контейнерах, защищенных от насекомых, грызунов и других животных.

Приложение 3

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у детей


Приложение 4

 
Оценка тяжести неонатального абстинентного синдрома (НАС) в баллах

Признак или симптом Баллы
Нарушения со стороны ЦНС  
Пронзительный плач <5минут 2
Продолжительный пронзительный плач > 5минут 3
Сон <1 часа после кормления 3
Сон <2 часов после кормления 2
Сон <3 часов после кормления 1
Повышенный рефлекс Моро 2
Резко повышенный рефлекс Моро 3
Легкий тремор при беспокойстве 1
Умеренный и сильный тремор при беспокойстве ребенка 2
Легкий тремор в состоянии покоя 3
Умеренный и сильный тремор в состоянии покоя 4
Гипертонус мышц 2
Экскориации (специфические области) 1
Миоклонические судороги 3
Генерализованные судороги 5
Метаболические, вазомоторные, дыхательные нарушения  
Потливость 1
Лихорадка 37,2—38,2°C 1
Лихорадка 38,4°C и выше 2
Частое зевание (>3—4 раз за время обследования) 1
Мраморный рисунок кожи 1
Заложенность носа 1
Чихание >3—4 раз за время обследования 1
Раздувание крыльев носа 2
Частота дыхания >60 в минут 1
Частота дыхания >60 в минут с втяжением податливых участков 2
Желудочно-кишечные нарушения  
Чрезмерно жадное сосание 1
Вялое сосание при кормлении 2
Частое срыгивание (>2раз за время или после кормления) 2
Рвота фонтаном 3
Жидкий стул 2
Водянистый стул 3

Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в ОЗ КР
 
1. Процент младенцев, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, прошедших вирусологический тест на ВИЧ в течение первых двух месяцев жизни.

- Что он измеряет
Достигнутый прогресс в охвате тестированием младенцев, рожденных ВИЧ- позитивными женщинами, в течение первых двух месяцев после рождения (для определения их ВИЧ-статуса и соответствия критериям для назначения АРТ).
- Числитель
Число младенцев, обследованных на ВИЧ в течение первых двух месяцев жизни, на протяжении отчетного периода. Каждый младенец, прошедший тест на ВИЧ, учитывается только один раз.
- Знаменатель
Фактическое число младенцев, рожденных ВИЧ- позитивными женщинами в течение последних 12 месяцев.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных

  • Данные числителя следует давать с разбивкой по результатам обследований: положительный, отрицательный, неопределенный результат или непригодный для тестирования (отказ лаборатории принять образцы).
  • Административно-территориальные единицы (области).

- Уровень
ЦПБС.

 
2. Процент беременных женщин, живущих с ВИЧ, получающих антиретровирусные препараты для снижения риска передачи ВИЧ ребенку.

- Что он измеряет
Эффективность профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов посредством предоставления пациентам антиретровирусных препаратов.
- Числитель
Число беременных женщин, живущих с ВИЧ, которые родили, и в течение последних
12 месяцев получали АРТ для снижения риска передачи ВИЧ ребенку во время беременности и родов.
- Знаменатель
Фактическое число беременных женщин, родивших в течение последних 12 месяцев.
- Расчет
Числитель/знаменатель
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных

  • Данные числителя следует разбить по двум указанным ниже категориям: 1) впервые начали курс АРТ во время текущей беременности; 2) уже получали АРТ до наступления текущей беременности.
  • Административно-территориальные единицы (области).

- Уровень
ЦПБС.


3. Процент младенцев, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, получавших антиретровирусные препараты для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку.

- Что он измеряет
Позволяет измерить эффективность работы программы в плане снижения риска ПМР непосредственно после родов.
- Числитель
Число подверженных риску ВИЧ-инфицирования грудных детей, родившихся за последние 12 месяцев, для которых была начата профилактика с помощью АРТ с момента рождения
- Знаменатель
Оценочное число ВИЧ-позитивных беременных женщин, родивших в течение последних 12 месяцев. Если оценочное число недоступно, используется фактическое число младенцев, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами в течение последних 12 месяцев.
- Расчет
Числитель/знаменатель.
- Частота измерения
Каждые 12 месяцев.
- Разбивка данных

  • Административно-территориальные единицы (области).

- Уровень
ЦПБС.


Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх