Профилактика нарушений мозгового кровообращения

 

Нарушения мозгового кровообращения подразделяются на острые и хронические. К острым формам относят преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульт. К хроническим формам - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторную энцефалопатию (гипертоническую, атеросклеротическую и смешанную).

 

Факторы риска:

- артериальная гипертония;

- курение;

- патология сердца;

- патология магистральных артерий головы;

- нарушение липидного обмена;

- сахарный диабет;

- гемостатические нарушения;

- алкоголь;

- оральные контрацептивы;

- гиподинамия;

- избыточная масса тела;

- эмоциональный стресс;

- некорригируемые факторы: пол, возраст, этническая принадлежность и наследственность.

Многие люди в популяции имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может быть выражен умеренно. Например, у обследуемого выявляется "мягкая" АГ, умеренная гипертрофия миокарда, легкий сахарный диабет.

1. Артериальная гипертония. Важнейший фактор риска развития как геморрагического, так и ишемического инсульта. Риск инсульта у больных с АД более 160/95 мм рт.ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм рт.ст. - в 10 раз.

2. Патология сердца. Различные заболевания сердца увеличивают риск развития инсульта. Наиболее значимым предиктором инсульта является фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). У лиц старше 65 лет ее распространенность оценивается в 5-6%. Риск инсульта при этой патологии возрастает в 3-4 раза. Риск развития инсульта также повышается при наличии ИБС (в 2 раза), гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ (в 3 раза), при сердечной недостаточности (в 3-4 раза).

3. Транзиторные ишемические атаки. Являются существенным предиктором развития как инсульта, так и инфаркта миокарда. Риск развития инсульта составляет у больных с ТИА около 4-5% в год.

4. Сахарный диабет. Больные с этим заболеванием чаще имеют нарушения липидного обмена, артериальную гипертонию и различные проявления атеросклероза. В то же время, не получено данных, что применение гипогликемических препаратов у больных сахарным диабетом снижает у них риск развития инсульта.

5. Курение. Увеличивает риск развития инсульта вдвое. Ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий. Прекращение курения приводит через 2-4 года к снижению риска инсульта.

6. Алкоголь. Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития кровоизлияния в мозг.

7. Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена. Фактор риска развития атеросклероза сонных и коронарных артерий.

8. Оральные контрацептивы. При использовании препаратов с содержанием эстрогенов более 50 мг достоверно повышается риск ишемического инсульта. Особенно неблагоприятно сочетание их приема с курением и повышением АД.

9. Асимптомный стеноз сонных артерий. Риск развития инсульта около 2% в год. Он существенно увеличивается при стенозе сосуда более чем 70% и при появлении ТИА (до 13% в год). Окклюзирующие поражения сонных артерий, кроме того служат маркером системного и, в частности, коронарного атеросклероза. Такие больные нередко погибают не от инсульта, а от ИБС.

 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: выявление злоупотребления алкоголем, курения, приема оральных контрацептивов и т.д.

Физикальное обследование: измерение АД на обеих руках.

Лабораторные исследования:

- определение уровня глюкозы в крови;

- определение уровня холестерина в крови.

Инструментальные исследования: снятие ЭКГ для выявления гипертрофии левого желудочка и нарушений ритма 4, аускультация экстракраниальных артерий.

 

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии соответствующих показаний МРТ-ангиографии.

2. Углубленное исследование сердечной деятельности, наряду с ЭКГ, проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, 24-часовое мониторирование АД.

3. Консультация невролога.

4. Консультация офтальмолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Исследование реологических свойств крови и системы гемостаза - агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, а также коагулограммы.

2. Консультация кардиолога, ангиохирурга.

3. Компьютерная томография, МРТ головного мозга, так как "малый" инсульт а нередко и преходящие нарушения мозгового кровообращения сопровождаются структурными изменениями вещества головного мозга (развитием лакунарного инфаркта мозга).

 

Тактика лечения

Цели лечения: активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертонией.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС, а также с атеросклеротическим поражением сонных артерий. В качестве антигипертензивных средств используются препараты следующих классов: у больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения доказана эффективность ингибиторов АПФ, например, эналаприл до 10-20 мг/сут.; а также селективного β-блокатора - бисопролола от 2,5 до 10 мг/сутки, атенолола до 50-100 мг, индапамида от 2,5 до 10 мг/сутки.

По показаниям назначают статины, например, симвастатин, ловастатин до 20 мг/сут. В настоящее время установлено, что назначение больным с патологией сердца (при мерцательной аритмии, фибрилляции предсердий) антикоагулянта непрямого действия варфарина существенно на 60-70% - уменьшает риск развития кардиоэмболического инсульта.

Общепризнанным являются два направления предупреждения инсульта у больных ТИА и “малым инсультом” при патологии сонных артерий. Применение тромбоцитарных антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота от 75 до 100 мг; клопидогрель 75 мг). Проведение ангиохирургической операции с целью ликвидации атеросклеротического стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). При наличии противопоказаний может выполняться экстра-интракраниальное шунтирование.

 

Показания к госпитализации:

1. Обследование для уточнения диагноза.

2. Кризовое течение артериальной гипертензии.

3. Серия ПНМК, ОНМК.

 

Первичная профилактика: все направления профилактической работы ориентированы на контроль факторов риска, их коррекцию, как у конкретных людей, так и в популяции в целом.