Войти

Протокол лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК (Протокол №8 от 17.04.2012 г., Экспертный совет МЗ РК)

Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое (I61.5)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом №8
Экспертного Совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г. 

Нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (геморрагический инсульт) - полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием.

Протокол лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний
Код протокола

Код по МКБ-10
I 61  - внутримозговое кровоизлияние
I 61.0 – внутримозговое кровоизлияние субкортикальное
I 61.1 - внутримозговое кровоизлияние кортикальное
I 61.3 - внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга
I 61.4 - внутримозговое кровоизлияние в мозжечок
I 61.5 - внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое
I 62 – другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I 62.0 – субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)
I 62.1 – нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация по этиологии:
1. Гипертоническая болезнь
2. Аневризмы церебральных сосудов
3. Артериовенозные мальформации
4. Амилоидная ангиопатия
5. Кровоизлияния в опухоли
6. Болезнь Мойа-мойа, амикотические аневризмы, микроангиомы
7. Осложнение фибринолитической терапии
8. Гипокоагуляционный синдром
9. Осложнение инфекционных заболеваний
10. Заболевания крови
11. Хронический алкоголизм, наркомании
 
По типу:
1. Паренхиматозный:
- по типу петехиального пропитывания или диапедезный,
- по типу гематомы.
2. Вентрикулярный
3. Субарахноидальный
4. Смешанный
 
По месту расположения:
1. Супратенториальные
- субкортикальные (лобарные);
- медиальные (таламические);
- латериальные (путаменальные);
- смешанные с прорывом и без прорыва в желудочки головного мозга.
2. Кровоизлияния в мозжечок, варолиев мост, ствол
3. Кровоизлияние в желудочки головного мозга
 
Кровоизлияния подразделяются на:
- первичные на фоне артериальной гипертензии;
- вторичные вследствии разрыва сосудистых мальформаций, васкулопатии, кровоизлияния в опухоли, нарушения свертываемости крови.
(по Крылову В.В. 2005 год).

Диагностика


Диагностика:
1. Осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота.
2. Рентгеновское исследование грудной клетки.
3. Исследование концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния (КОС), натрия и калия крови. Коагулограмма. Агрегация тромбоцитов. Время свертывания капиллярной крови. Анализ на ВИЧ, RW. Определить группу крови, резус – фактор. Провести общеклиническое исследованиемочи.
4. Электрокардиограмма в трех стандартных, aVR, aVL, aVF и шести грудных отведениях.
5. Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости  консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.
6. Консультация кардиолога, офтальмолога. При необходимости осмотр других узких специалистов(гематолога, эндокринолога, нефролога).

Компьютерная томография (КТ) головного мозга
КТ является «золотым» стандартом обследования пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. С помощью КТ (МРТ) необходимо определить:
1. Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение.
2. Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах.
3. Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть).
4. Состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации и др.
5. Состояние цистерн мозга.
6. Состояние борозд и щелей мозга.
7. Просвет суб- и эпидуральных пространств
8. Состояние костных структур свода и основания черепа.
9. Состояние и содержимое придаточных пазух носа.

Для контроля воспалительных изменений в ликворе (подозрении на менингит) необходимо проводить динамическое исследование состава спинномозговой жидкости. Поясничную пункцию проводят при отсутствии дислокационной симптоматики, сохранённой проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.

Неврологический осмотр
Степень нарушения сознания у пострадавших определяют по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз. Каждый из этих показателей оценивают в баллах по шкале комы Глазго (ШКГ) независимо от двух других. Сумма баллов определяет глубину расстройств сознания - от 3 баллов (глубокая кома) до 15 (ясное сознание).
Возможна оценка степени нарушения сознания по классификации Коновалова А.Н. Согласно этой классификации 15 баллам по ШКГ соответствует ясное сознание, 13-14 баллам - умеренное оглушение, 11-12 баллам - глубокое оглушение, 9-10 баллам - сопор, 6-8 баллам - умеренная кома, 4-5 баллам - глубокая кома, 3 баллам - запредельная кома (атоническая).
Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.

Дифференциальный диагноз


Дифференциально-диагностическая характеристика инсультов
Симптомы Ишемический инфаркт мозга Кровоизлияние в мозг Субарахноидальное кровоизлияние
       
Предшествующие преходящие ишемические атаки Часто Редко Отсутствуют
Начало Более медленное Быстрое (минуты или часы) Внезапное (1-2 минуты)
Головная боль      
Слабая или отсутствует Очень сильная Очень сильная
Рвота Не типична, за исключением поражения ствола мозга Часто Часто
Гипертония Часто Имеется почти всегда Не часто
Сознание Может быть потеряно на
непродолжительное время
Обычно
длительная потеря
Может быть
кратковременная потеря
Ригидность мышц затылка Отсутствует Часто Всегда
Гемипарез (монопарез) Часто, с самого начала болезни Часто, с самого начала болезни Редко, не с самого начала болезни
Нарушение речи (афазия, дизартрия) Часто Часто Очень редко
Ликвор (ранний анализ) Обычно бесцветный Часто кровянистый Всегда кровянистый
Кровоизлияние в сетчатку Отсутствует Редко Может быть

Лечение


Цель этапа: удаление, наружное дренирование внутримозговых/внутрижелудочковых гематом, декомпрессия, внутричерепной мониторинг.

Тактика лечения
В начале 1990-х годов предложена рейтинговая система оценки клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера снижается доказательная база клинических исследований. Уровни принято обозначать римскими цифрами I, IIA,IIB,III и буквами латинского алфавита А,В,С.
- Класс (уровень) I A большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
- Класс (уровень) II B небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
- Класс (уровень) III C нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
- Класс (уровень) IV D выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

1. Артериальное давление и оксигенация
А. Уровень I
Для обоснования рекомендации уровня 1 по этому вопросу недостаточны.
В. Уровень II
Необходим мониторинг артериального давления, следует избегать гипертензии (систолическое артериальное давление > 180 мм.рт.ст.),  гипотензии (систолическое артериальное давление < 90 мм.рт.ст.).
С. Уровень III
Необходим мониторинг оксигенации, следует избегать гипоксии (РаО2 < 60 мм.рт.ст. или насыщения О2 < 90%).

У пациентов с геморрагическим инсультом  стойкое злокачественное артериальное давление выше 180 мм.рт.ст., приводит к продолжающему паренхиматозному кровотечению, которое может усугубиться прорывом в желудочковую систему. А также способствует усилению вазоспазма. В результате системной гипотензии и гипоксемии возникают вторичные мозговые нарушения. Происходит увеличение зоны «пенумбры». Учитывая влияние церебрального перфузионного давления на исход заболевания, необходимо придерживать среднее артериальное давление не ниже 90 мм.рт.ст. Таким образом, было доказано что, догоспитальная и внутрибольничная злокачественная гипертензия и гипотензия с гипоксемией оказывает неблагоприятное воздействие на исходы геморрагического инсульта. 

2. Гиперосмолярная терапия
А. Уровень I
Для обоснованности рекомендации уровня I по этому вопросу недостаточно данных.
В. Уровень II
Маннитол эффективен для сдерживания повышения внутричерепного давления при дозировке от 0,25 г/кг веса тела. Следует избегать артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление < 90 мм.рт.ст.).
С. Уровень III
Применять маннитол до мониторинга внутричерепного давления следует только при лечении больных с признаками транстенториального вклинения или при прогрессирующем развитии неврологических нарушений, не связанном с экстракраниальными причинами.
Маннитол широко применяется для снижения повышенного внутричерепного давления при геморрагическом инсульте. Осмотический эффект проявляется через 15-30 минут после введения, пока устанавливаются градиенты между плазмой и клетками головного мозга. Эффект сохраняется от 90 минут до 6 часов. Таким образом, немедленное увеличение плазмы крови в объеме, снижает гематокрит, повышает способность эритроцитов к деформации и тем самым снижает вязкость крови, повышает объем мозгового кровотока и доставку кислорода.  Однократное введение может оказать краткосрочное благоприятное воздействие, и тогда можно провести дальнейшие диагностические процедуры (К.Т. головного мозга) и вмешательства. Также, маннитол применяется для длительной терапии при повышенном внутричерепном давлении. Однако при применении более 5 дней происходят осмолярные повреждения паренхиматозных органов.
Применение гипертонического раствора при геморрагическом инсульте способствует благоприятному воздействию на больных и улучшает показатели выживаемости. Основное воздействие гипертонического раствора, объясняется осмотической мобилизацией воды через интактный гематоэнцефалический барьер, что снижает объем воды в мозге.
Побочные эффекты – эффект «отдачи» происходят в 3% случаев, риск центрального мостового миелинолиза, происходит на фоне предшествующей гипонатриемии. Длительная гипернатриемия и гиперосмолярность приводит к почечной недостаточности. Гипертонический солевой раствор несет риск возникновения отека легких.

3. Профилактическая гипотермия
А. Уровень I
Для обоснования рекомендации уровня I по этому вопросу недостаточно данных.
В. Уровень II
Для обоснования рекомендации уровня II по этому вопросу недостаточно данных.
С. Уровень III
Обобщенные данные показывают, что профилактическая гипотермия незначительно связана со снижением смертности по сравнению с нормотермическим контролем. Однако предварительные результаты дают основание предполагать, что наблюдается снижение риска смертности, когда целевая температура поддерживается более 48 часов.
Целевая температура является единственным аспектом протоколов лечения гипотермией. Наблюдается значительно большая вероятность благоприятного исхода при диапазоне целевых температур 32 – 33 С и 33 – 35 С.

4. Профилактика инфекций
А. Уровень I
Для обоснования рекомендации уровня I по этому вопросу недостаточно данных.
В. Уровень II
Для снижения заболеваемости пневмонией следует назначать антибиотики до и после интубации. Однако это не влияет на количество койко-дней или смертность.
Для сокращения сроков механической вентиляции следует проводить раннюю трахеостомию. Однако это не влияет на смертность или заболеваемость внутрибольничной инфекцией.
С. Уровень III
Для снижения частоты инфицирования не рекомендуется периодически заменять желудочковый катетер или применять антибиотики в профилактических целях при введении желудочкового катетера.
Пациентам с установленным диагнозом можно проводить раннюю экстубацию без повышения риска пневмонии.

5. Показания для мониторинга внутричерепного давления.
А. Уровень I
Для обоснования рекомендации уровня I по этому вопросу недостаточно данных.
В. Уровень II
Мониторинг внутричерепного давления должен проводиться для всех небезнадежных пациентов с геморрагическим инсультом, оценка по шкале ком Глазго более 6 баллов, не старше 75 лет, без сопутствующих тяжелых соматических патологий в стадии клинической декомпенсации
С. Уровень III
Мониторинг внутричерепного давления показан для пациентов с геморрагическим инсультом моложе 45 лет, оценка по шкале ком Глазго не более 8 баллов, установка вентрикулярного датчика-дренажа при гемотампонаде, окклюзии желудочковой системы.
 
Основной целью интенсивного мониторинга является поддержание адекватной церебральной перфузии и оксигенации, а также предотвращение вторичных повреждений головного мозга. Данные внутричерепного давления могут использоваться для прогнозирования исхода и вероятности развития внутричерепной патологии, для расчета церебрального перфузионного давления, для определения возможности проводить лечебный дренаж цереброспинальной жидкости при мониторинге вентрикулярного внутричерепного давления и для ограничения потенциально неблагоприятной терапии с целью снижения внутричерепного давления. Коррекция церебрального перфузионного давления не может проводиться без измерения внутричерепного давления и среднего артериального давления. Профилактическое лечение внутричерепного давления без его мониторинга связано с определенным риском. Длительная гипервентиляция способствует менее благоприятному исходу и значительно уменьшает мозговой кровоток на основе мониторинга кислородного насыщения яремной вены. Длительная медикаментозная релаксация способствует пневмонии и продлевает пребывание в отделении интенсивной терапии. Барбитураты повышают риск гипотензии и их профилактическое применение не рекомендуется. Маннитол дает различные реакции со стороны ВЧД, выражающиеся как в величине ВЧД, так и его длительности.
Благоприятный исход прогнозируется у пациентов у которых ВЧД в пределах 15 - 25 мм.рт.ст., ЦПД больше 70, среднее артериальное давление в пределах 90-130 мм.рт.ст., возраст не старше 75 лет, уровень сознания по шкале ком Глазго более 8 баллов. 


6. Показания для консервативного лечения:
1. Минимальная клиническая симптоматика (например, пациент в сознании и имеет лишь легкий гемипарез), то есть больные с баллом по ШКГ>10.
2. Маловероятность благоприятного исхода, например при массивном кровоизлиянии, особенно в доминантном полушарии, тяжелом неврологическом дефиците (балл по ШКГ < 5), стволовых нарушениях.
3. Тяжелая коагулопатия либо другие системные заболевания (однако при развитии компрессионно-дислокационного синдрома экстренная декомпрессивная операция показана, невзирая на риск).
4. Возраст - пациенты старше 75 лет плохо переносят операцию.

7. Показания для хирургического лечения геморрагического инсульта
Цели хирургического лечения:
- уменьшение масс-эффекта
- снижение локального и общего внутричерепного давления
- уменьшение высвобождения из гематомы нейротоксических веществ.

Задачи хирургического лечения:
- максимально полное удаление сгустков крови
- минимальное повреждение окружающей паренхимы мозга.

А. Уровень I
Пациенты с кровоизлияниями в мозжечке объемом > 3 см у которых наблюдается отрицательная неврологическая динамика или у которых имеется компрессия ствола с/или гидроцефалией в результате окклюзии желудочков должны быть подвергнуты экстренной операции удаления гематомы с последующим дренированием желудочков с установкой датчика ВЧД.
В. Уровень II
Хотя стереотаксическое введение фибринолитиков в область кровяного сгустка в течение 72 часов от начала кровоизлияния способствует разжижжению гематомы и снижает риск смертности, повторное кровоизлияние более вероятно и функциональные исходы не были улучшены, тем не менее преимущества этого метода еще не определены. Полезность малоинвазивных операций удаления гематом с использованием различных механических устройств и/или эндоскопии ожидает результатов завершения клинических исследований, их польза в настоящее время не известна. Пациенты с лобарными супратенториальными гематомами, расположенными в пределах 1 см от поверхности коры мозга, могут иметь пользу от удаления гематомы путем стандартной краниотомии.
С. Уровень III
Рутинное удаление супратенториальных гематом путем стандартной краниотомии в течении 96 часов от начала кровоизлияния не рекомендуется (за исключением лобарных гематом, расположенных в пределах 1 см от поверхности коры мозга).

8. Показания к временным параметрам для операций
А. Уровень I
Для обоснования рекомендации уровня I по этому вопросу недостаточно данных.
В. Уровень II
Нет явных доказательств в пользу преимуществ ультра-ранних краниотомий для улучшения функциональных исходов или снижения летальности. Удаление гематом в пределах 12 часов, особенно с использованием малоинвазивных методик, имеет сведения в пользу этой методики, однако количество пациентов, оперированных в эти сроки невелико. Ранние краниотомии могут сопровождаться повышенным риском повторных кровотечений.
С. Уровень III
Отсроченная эвакуация гематом с использованием краниотомии может быть в редких случаях использована, если имеются явные предпосылки в пользу операции. Однако у коматозных пациентов с глубинными гематомами, удаление гематом с использованием краниотомий может фактически ухудшить исходы и не рекомендуется.


Индикаторы  эффективности  лечения:
- регресс основных клинических критериев,
- заживление операционной раны.


Госпитализация


Показания к госпитализации
Основные клинические критерии синдрома внутричерепной гипертензии.
Картина паренхиматозного кровоизлияния, внутрижелудочкового кровоизлияния, субарахноидального кровоизлияния, наличие отека головного мозга,  по данным клинических показаний и результатов  КТ, МРТ, или ЭХО ЭС, рентгенографии. церебральная ангиография, регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов, электрокардиография, эхо- кардиография.
Церебральную ангиографию проводят для исключения аневризмы или сосудистой мальформации пациентам молодого возраста (до 45 лет), при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии, при наличии базального субарахноидального кровоизлияния и при субкортикальной локализации гематомы.

Поступление: экстренное

Клинические  критерии:   
- общемозговая симптоматика
- очаговая симптоматика
- нарастающее угнетение сознания
- менингеальный синдром
- брадикардия
- анизорефлексия
- стволовая симптоматика

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения МЗ РК (Протокол №8 от 17 апреля 2012 г., Экспертный совет МЗ РК)
    1. 1. Гринь А. А., Крылов В. В. Хирургия травматических внутричерепных оболочечных гематом малого объема (до 50смЗ) супратенториальной локализации // Нейрохирургия. 2002. - № 1. -С. 31-38. 2. Данчин А. Г., Хрипунов А. Н., Данчин А. А., Литвин А. О. Применение фибринолитических средств при удалении внутримозговых гематом // Материалы III Съезда нейрохирургов России ( СПб., 2002 г. ). С. 313-314. 3. Елфимов А. В., Ключевский В. В., Филиппов И. В. Анализ результатов удаления осложненных спонтанных внутримозговых гематом с использованием фибринолитиков. // Материалы IVмеждународного симпозиума : Новые технологии в нейрохирургии . -2004.-С. 114-115. 4. Крылов В. В., Гусев С. А., Титова Г. П., Гусев А. С. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии : Клинический атлас. -М., : Макцентр, 2000. 191с. 5. Крылов В. В., Дашьян В. Г., Парфенов А. JI. и др. . Рекомендательный протокол по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2007. - № 2. - С. 3-9. 6. Akisu М., Yalaz М., Arslanoglu S., Kultursay N. Intraventricular administration of recombinant tissue plasminogen activator for intraventricular hemorrhage in the newborn // Neurosurg. Rev. 2003, oct. - Vol. 26. - № 4 - P. 266 - 268. 7. Alberts M.J. Hyperacute stroke therapy with tissue plasminogen activator // Am. J Cardiol. 1997. - Vol. 80. - № 28. - P. 29 - 39. 8. Athiappan S., Muthakumar N., Srinivasan U.S. Influence of basal cisterns, midline shift and pathology on outcome in head injury // Ann. Acad. Med. Singapore. 1993. - Vol. 22. - № 3. - P. 452 - 455. 9. Awasty D., Kruse J. Intrathecal Urokinase treatment for intraventricular hemorrhage Electronic resourse . // Access : http://www. medschool.lsuhsc.edu/neurosurgery/nervecenter/ ITUKIVH.html 10. Barr J. D., Horownitz M. B., Mathis J. M., Sclabassi R. J., Yonas H. Intraoperative urokinase infusion for embolic stroke during carotid endarterectomv // Neurosugery. 1995. - Vol. 36. - P. 606 - 611. 11. Brott T.G., Haley E.C. Jr, Levy D.F. et al. . Urgent therapy for stroke. Part I: pilot study of tissue plasminogen activator administration within 90 minutes // Stroke. 1992. - Vol. 23. - P. 632 - 640.

Информация

Список разработчиков:
Адильбеков Ержан Боранбаевич – заведующий операционным отделением АО «Республиканский научный центр нейрохирургии».

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх