Войти

Протокол диагностики и лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК (Протокол №8 от 17.04.2012 г., Экспертный совет МЗ РК)

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], неуточненная (B24)

Общая информация

Краткое описание

Приложение
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от   11 марта  2012 года
                                                                                                         №  165
 
 
Приложение 2
к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 5 января 2011 года
                                                                                                              № 8

ВИЧ-инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся медленно-прогрессирующим дефектом иммунной    системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). (Клинические протоколы по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для европейского региона ВОЗ. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей.) 

Протокол диагностики и лечения ВИЧ-инфекции  и СПИДа у детей

Код (ы) МКБ-10:
B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточненная;
B23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде  других состояний;
B22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточненных болезней;
B21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований;
B20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрасфераза
АРВ - антиретровирусный
АРТ - антиретровирусная терапия
АСТ - аспартатаминотрансфераза
БКМ - белки коровьего молока
ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия 
в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВН - вирусная нагрузка
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ВСВИ - Воспалительный синдром восстановления иммунитета 
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИП - ингибиторы протеазы ВИЧ
ИФА - иммуноферментный анализ
КТ - компьютерная томография
НИОТ - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
ННИОТ - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
ПКП - постконтактная профилактика
ПМР - передача ВИЧ от матери ребенку
ППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РК - Республика Казахстан
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
УЗИ - ультразвуковое исследование  
CD4 - (cluster of differentiation 4) CD4+ Т-лимфоцитов
АТ ТГ - антитела к тиреоглобулину 
ЦМВ - цитомегаловирус

Дата разработки протокола: 2012 г.

Категория пациентов: дети до 18 лет

Пользователи протокола: клинические специалисты центров СПИД, педиатры, неонатологи, инфекционисты, врачи-лаборанты
   
Указание на отсутствие конфликта интересов - отсутствуют

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Клиническая классификация
Клиническая классификация ВОЗ ВИЧ/СПИДа у детей (Классификация ВОЗ, 2006г., адаптированная к РК)

Клиническая стадия 1
Бессимптомное течение
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

Клиническая стадия 2
Гепатоспленомегалия
Зудящая папулезная сыпь
Контагиозный моллюск с обширными высыпаниями
Онихомикозы
Рецидивирующие язвы во рту
Линейная эритема десен
Ангулярный хейлит
Увеличение околоушных слюнных желез
Опоясывающий лишай
Бессимптомная лимфоидная интерстициальная пневмония
Рецидивирующие или хронические инфекции дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит)

Клиническая стадия 3
Умеренные необъяснимые нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению
Легочной туберкулез
Туберкулез переферических лимфоузлов.
Необъяснимая хроническая диарея (14 суток и более)
Необъяснимая персистирующая лихорадка (перемежающаяся или постоянная, больше месяца)
Кандидоз рта (у детей старше 2 месяцев)
Волосистая лейкоплакия рта
Острый некротизирующий язвенный гингивит или периодонтит
Линейная гиперплазия десен
Тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония
Обширные сливные кондиломы
Гигантский обезображивающий контагиозный моллюск
Хронические поражения легких, обусловленные ВИЧ-инфекцией, включая бронхоэктазы
Клинически выраженная лимфоидная интерстициальная пневмония
Необъяснимая анемия (гемоглобин <8 г%) или нейтропения «500/мкл)
Необъяснимая тромбоцитопения (< 50 000/мкл) длительностью более 1 месяца

Клиническая стадия 4
Необъяснимая тяжелая кахексия или выраженные нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечению
Рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, кроме пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит)
Хронический ВПГ-инфекция (герпес губ и полости рта или кожи длительностью более месяца)
Внелегочный туберкулез, включая туберкулез внутригрудных лимфоузлов и туберкулезный плеврит
Саркома Капоши
Кандидозный эзофагит
Токсоплазменный энцефалит (кроме новорожденных)
ВИЧ-энцефалопатия
ЦМВ-инфекция (ретинит или инфекция внутренних органов, кроме печени, селезенки и лимфоузлов), развившаяся у ребенка старше 1 месяца.
Внелегочный криптококкоз, например менингит. Любой диссеминированный эндемичный микоз (например, внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз)
Криптоспоридиоз
Изоспориаз
Диссеминированная инфекция, вызваниая атипичными микобактериями
Кандидоз трахеи, бронхов или легких
Висцеральная герпес
Приобретенный прямокишечный свиш, обусловленный ВИЧ-инфекцией
Лимфома ЦНС или В-клеточная лимфома
Прогрессирующая мультифокальная  лейкоэнцефалопатия
ВИЧ-кардиомиопатия или ВИЧ-нефропатия
Лейомиосаркома или другие ВИЧ-ассоциированные солидные опухоли

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Воспалительный синдром восстановления иммунитета
ВСВИ развивается вскоре после начала АРТ, чаще у пациентов с очень низким исходным уровнем лимфоцитов CD4. У детей ВСВИ встречается реже, чем у взрослых. Симптомы ВСВИ сходны с симптомами оппортунистических инфекций. Обычно они появляются в первые три месяца активной АРТ, на фоне быстрого подъема уровня лимфоцитов CD4. В некоторых случаях восстановление иммунитета приводит к появлению атипичных проявлений некоторых оппортунистических инфекций.

Диагностические критерии постановки диагноза ВИЧ-инфекции у детей            

Алгоритм вирусологической диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и находящихся на искусственном вскармливании



У детей ≥ 18 месяцев (с установленным и не установленным риском заражения ВИЧ) окончательный диагноз ставится с помощью исследования на антитела (ИФА  или экспресс-тест) плюс иммуноблотинг. 

Жалобы и анамнез (при подозрении на ВИЧ-инфекцию)
- замедление или остановка физического развития ребенка, несмотря на достаточное питание и отсутствие других причин;
- нарушение психомоторного развития (два или более из следующих симптомов: нарушение роста головного мозга, нарушение когнитивных функций; клинически выраженные двигательные нарушения);
- частые рецидивы бактериальных и вирусных инфекций, рецидив упорного кандидозного стоматита либо кандидозного эзофагита.

Физикальное обследование с установленным диагнозом
За детьми с ВИЧ-инфекцией устанавливается постоянное диспансерное наблюдение по месту жительства врачом педиатром, врачом-инфекционистом детской поликлиники и специалистом (педиатром) центра СПИД.

Данные, которые нужно собрать во время визита:
1. антропометрические данные: вес, рост, окружность головы;
2. статус питания, включая:
3. вид и количество пищи, получаемой ребенком;
4. аппетит, длительность кормлений;
5. проблемы при кормлении;
6. кто из ухаживающих за ребенком лиц кормит ребенка.
7. социальные условия: общие санитарные условия, наличие безопасной воды и холодильника для хранения лекарств;
8. выясняется, кто из членов семьи и ухаживающих за ребенком лиц может следить за соблюдением назначений;
9. оценка нервно - психического развития ребенка, психологическое состояние ребенка и ухаживающих за ним лиц.

Лабораторные исследования
- общий анализ крови (развернутый);
- уровни билирубина, креатинина и глюкозы, общий анализ мочи;
- число лимфоцитов CD4 (абсолютное, а у детей <5 лет еще и долю (%) от общего числа лимфоцитов);
- определение вирусной нагрузки каждые 6 месяцев или по показаниям;
- активность печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ);
- обследование на вирусные гепатиты;
- исследования на туберкулез.

Инструментальное обследование – по показаниям.

Показания для консультации специалистов
Консультации специалистов следует назначать с учетом выявления сопутствующих ВИЧ-инфекции заболеваний.
Показания для консультации инфекциониста и других специалистов:
- замедление или остановка физического развития ребенка (в начале АРТ отмечалась положительная динамика), несмотря на достаточное питание и отсутствие других причин;
- нарушение психомоторного развития (два или более из следующих симптомов: нарушение роста головного мозга, нарушение когнитивных функций; клинически выраженные двигательные нарушения);
- появление новых оппортунистических инфекций или злокачественных новообразований, рецидив упорного кандидозного стоматита либо кандидозного эзофагита.

Дополнительные исследования
Другие данные, которые нужно собрать во время визита:
- статус питания, включая:
вид и количество пищи, получаемой ребенком;
аппетит, длительность кормлений;
проблемы при кормлении;
кто из ухаживающих за ребенком лиц кормит ребенка;
- социальные условия:
- общие санитарные условия, наличие безопасной воды и холодильника для хранения лекарств;
- выясняется, кто из членов семьи и ухаживающих за ребенком лиц может следить за соблюдением назначений;
- психологическое состояние ребенка и ухаживающих за ним лиц;
- школьникам - определение успеваемости, оценка когнитивных функций.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. общий анализ крови (ОАК) с подсчетом тромбоцитов;
2. общий анализ мочи (ОАМ) с определением клиренса креатинина;
3. число лимфоцитов CD4 (абсолютное, а у детей <5 лет еще и долю (%) от общего числа лимфоцитов);
4. активность печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ);
5. исследования на туберкулез;
6. определение вирусной нагрузки РНК ВИЧ (перед началом и в ходе проведения АРТ, а также по показаниям).


                                   

Дифференциальный диагноз


Клиническое прогрессирование болезни нужно дифференцировать с ВСВИ.

Дифференциальный диагноз
С инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, болезнями нервной системы, верхних и нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии), туберкулезом,  болезнями эндокринной системы, метаболическими нарушениями и другими.

Лечение


Цели антиретровирусной терапии:
- клинические: продление жизни и улучшение ее качества;
- иммунологические: предотвращение разрушения и/или восстановление иммунной системы;
- вирусологические: подавление репродукции вируса и достижение неопределяемого уровня вирусной нагрузки;
- эпидемиологические – предотвращение распространения ВИЧ инфекции среди населения, в том числе среди детского населения.

Тактика лечения (в соответствии с «Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ. Протокол 11: Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей». С внесенными изменениями на 18 июля 2008 года.)

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.)
Поддержка питания необходима уже на ранних стадиях заболевания, цель – обеспечить достаточное поступление питательных веществ и микроэлементов.
У детей с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции рекомендуется повысить калорийность рациона на 10% от нормы для данного возраста и пола.
У детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и реконвалесцентов после острых инфекций, калорийность рациона нужно увеличить на 20-30% от нормы.
У детей в клинической стадии СПИДа нередко имеется непереносимость лактозы и БКМ. В таких случаях рекомендуется использовать молочные смеси, не содержащие лактозы и БКМ.

Медикаментозное лечение
Антиретровирусная терапия у детей
У детей в возрасте младше 2-х лет, АРТ начинают вне зависимости от уровней CD4 лимфоцитов и стадии заболевания, сразу после подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции согласно алгоритма диагностики.
У детей в возрасте старше 2-х лет АРТ нужно начинать при появлении симптомов заболевания, указывающего на III или IV стадию заболевания по классификации ВОЗ, либо при развитии определенной степени тяжести  иммунодефицита (определяется доля лимфоцитов с учетом возраста ребенка).
У детей в возрасте старше 2-х лет АРТ нужно начинать при появлении симптомов заболевания, указывающего на III или IV стадию заболевания по классификации ВОЗ, либо при развитии определенной степени тяжести  иммунодефицита (определяется доля лимфоцитов с учетом возраста ребенка).


Критерии для начала АРТ у детей
Иммунологические критерии для начала АРТ в зависимости от возраста.

Таблица 1. Критерии для начала АРТ у детей
Клиническая стадия ВИЧ-инфекции (ВОЗ) Рекомендации по лечению в зависимости от возраста
  <24 месяцев ³24 месяцев
1  
 
 
Лечить всех
 
В зависимости от содержания лимфоцитов CD4
2 В зависимости от содержания лимфоцитов CD4
3  
4  

Пороговые уровни лимфоцитов CD4, указывающие на тяжелый иммунодефицит, при которых показана АРТ  приведены в Таблице 1. У детей до 5 лет более точным маркером служит доля лимфоцитов CD4,  а   у   детей старше 5 лет – абсолютное число лимфоцитов CD4.
Если долю лимфоцитов CD4 определить невозможно, следует исходить из абсолютного числа лимфоцитов.

У детей 5 лет и старше пороговым уровнем для начала АРТ можно считать такой же уровень, как у взрослых - ≤350/мкл (Таблица 2). Недопустимо снижение числа лимфоцитов CD4 ниже порогового уровня, так как при этом значительно повышается риск прогрессирования болезни и смертность. При пороговых  уровнях лимфоцитов CD4, АРТ следует начинать независимо от клинической стадии ВИЧ-инфекции.

Таблица 2. Критерии для начала АРТ, основанные на показателях CD4
Иммунологический маркер Пороговые значения CD4, при которых рекомендуется начинать АРТ
  <2 лет ≥2 лет и < 5 лет ³5 лета
Доля лимфоцитов CD4 и/или число лимфоцитов CD4 Лечить всех независимо от уровня CD4 <25%  <350/мкл
    (<750/мкл)  

а С пятилетнего возраста более точным показанием для начала АРТ служит число лимфоцитов CD4. Если пороговый уровень CD4 является единственным показателем для назначения АРТ, то CD4 необходимо повторить 2-м исследованием крови через 2 – 3 недели.

Если у ребенка туберкулез легких, то по уровню лимфоцитов CD4 и клиническому статусу нужно решить, следует ли АРТ начинать немедленно или ее можно отложить (в соответствии с Приказом МЗ РК № 722 от 16.11.2009 «Об интеграции программ по туберкулезу и ВИЧ-инфекции»).

Вирусная нагрузка – это показатель ответа на лечение, поэтому ее следует измерить до лечения  и через 3 месяца от начала терапии
При неопределяемом уровне ВН или снижении в 2 и более раз, кратность обследования на ВН – 1 раз в 6  месяцев. Цель лечения - снизить ВН до неопределяемого уровня (пороговым уровнем считается <50 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы, при котором репликация вируса прекращается и снижается вероятность развития устойчивости к применяемой схеме АРТ).


Схемы АРТ первого ряда
Выбор схемы АРТ первого ряда у детей строится по тем же принципам, что и у взрослых, но дополнительно необходимо учитывать:
- возраст ребенка;
- побочные эффекты;
- возможности выбора препаратов в будущем;
- ожидаемую приверженность лечению;
- сопутствующие заболевания и состояния (инфекции, нарушения питания, метаболические нарушения);
- возможные лекарственные взаимодействия.

Детям, не подвергавшимся воздействию АРВ препаратов, следует назначать стандартные схемы АРТ 1 ряда.
Детям, подвергшимся воздействию АРВ препаратов в процессе ППМР, проводят исследование лекарственной устойчивости.
При невозможности провести исследование лекарственной устойчивости, используются стандартные схемы АРТ первого ряда.

Таблица 3. Схемы АРТ первого ряда для детей, не подвергавшихся воздействию АРВ препаратов*
Возраст Классы АРВ-препаратов Комбинации АРВ-препаратов
<3 лет (или масса тела <10 кг) 2 НИОТ** + ННИОТ** Абакавир (или зидовудин) + ламивудина + невирапинб)
³3 лет 2 НИОТ ** + ННИОТ ** Абакавир (или зидовудин) + ламивудина + эфавирензб
а у детей не подвергавшихся воздействию АРВ препаратов, комбинация Абакавир + ламивудин очень эффективна.
б Эфавиренз не рекомендуется детям <3 лет или с массой тела <10 кг;
* Дети, не подвергавшиеся воздействию АРВ препаратов – это дети, матери которых не получали ННИОТ препараты во время беременности с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ или с целью собственно лечения
**Назначение других наименований НИОТ и ННИОТ будет добавляться по мере их регистрации
 
У детей старше 3 лет эфавиренз предпочтительнее невирапина.
Применение ставудина ограничено узкой категорией пациентов и препарат может остаться применимым для данной группы (например, пациенты с анемией в сочетании с гранулоцитопенией, почечной недостаточностью) в течение 6 месяцев.

Схема с ингибиторами протеаз.
Показания к назначению ингибиторов протеаз в схеме первого ряда:
- повышение уровня трансаминаз до начала терапии в 2 и более раз;
- При повышенном уровне АЛТ;
- коинфекции ВИЧ и гепатита В, С.


Схемы ВААРТ при особых обстоятельствах
В особых ситуациях для упрощения начального режима АРТ можно применять:
Схему из трех НИОТ, в частности, их можно назначать (см. Таблица 4):
- старшим детям, у которых можно ожидать или подтверждено плохое соблюдение режима лечения (если есть возможность использовать для этой схемы комбинированный препарат с фиксированной дозировкой).

Таблица 4. Альтернативные схемы АРТ
Класс АРВ-препаратов Комбинация АРВ-препаратов
3 НИОТ Зидовудин + ламивудин + абакавир

АРТ у младенцев, подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов (при ППМР) проводится в соответствии с рекомендациями в таблице 5:

Таблица 5. Схема первого ряда АРТ у младенцев, подвергавшихся воздействию ННИОТ в перинатальном периоде
Возраст Классы АРВ-препаратов Комбинации АРВ-препаратов
Все возрастные группы 2 НИОТ + ИП Абакавир (или зидовудин) + ламивудин + лопинавир/ритонавир
 
Если у находящегося на грудном вскармливании ребенка имеются показания к АРТ, ему нужно назначить АРВ-препараты в стандартных детских дозах независимо от того, получает мать АРТ или нет.


Дозы АРВ-препаратов и их коррекция в зависимости от возраста
Не реже 1 раза в три месяца дозы АРВ-препаратов необходимо проверять и пересматривать в соответствии с массой тела ребенка, чтобы обеспечить достаточную концентрацию препаратов в крови и избежать развития лекарственной устойчивости.
Дозы подсчитывают в мг/кг массы тела или в мг/м2 на площади поверхности тела. Целесообразна клиническая практика округления доз в большую сторону (при такой тактике родителям легче дать ребенку нужную дозу). Лучше превысить дозу в пределах 10%, поскольку ребенок быстро растет.


Неэффективность АРТ.
Причины неэффективности лечения могут быть разными: плохое соблюдение режима лечения, неадекватные дозировки АРВ-препаратов, или их недостаточная активность, проблемы, связанные с фармакокинетикой. Делать выводы о неэффективности первой схемы терапии можно не раньше, чем через 24 недели лечения и при условии соблюдения режима пациентом. Клинические критерии неэффективности лечения должны подкрепляться иммунологическими данными (уровень лимфоцитов CD4).

Иммунологические критерии неэффективности АРТ
Критерием  иммунологической неэффективности АРТ является число лимфоцитов CD4 после 24 недель от начала лечения при условии высокой приверженности к АРТ, у ребенка получающего лечение в возрасте  от  2-х  до 5 лет, менее, чем 200 клеток в 1 мл, или менее 10%.  У ребенка в возрасте старше 5 лет при выше указанных условиях количество CD4 менее 100 клеток в 1 мл.

Вирусологические критерии неэффективности АРТ
Определить вирусологическую неэффективность лечения сложнее, чем иммунологическую. Основная цель лечения - снизить ВН до неопределяемого уровня и поддерживать ее на этом уровне как можно дольше. Однако у многих детей на фоне лечения ВН остается на уровне выше 1000 копий в 1 мл, но при этом достигаются отличные клинические результаты и сохраняются высокие показатели доли лимфоцитов CD4. Поэтому критерием вирусологической неэффективности является персистирование ВН более 5000 копий в 1 мл после 24 недель от начала АРТ  у детей, имеющих хорошую приверженность к лечению.

Клинические критерии неэффективности АРТ
На неэффективность лечения указывают:
- появление или рецидив заболеваний, относящихся к критериям клинической стадии ВИЧ-инфекции 3 или 4 через 24 недели лечения по схеме первого ряда или позднее;
- замедление или остановка физического развития ребенка (в начале АРТ отмечалась положительная динамика), несмотря на достаточное питание и отсутствие других причин;
- нарушение психомоторного развития (два или более из следующих симптомов: нарушение роста головного мозга, нарушение когнитивных функций; клинически выраженные двигательные нарушения);
- появление новых оппортунистических инфекций или злокачественных новообразований, рецидив упорного кандидозного стоматита либо кандидозного эзофагита.

Клиническое прогрессирование болезни нужно дифференцировать с воспалительным синдромом восстановления иммунитета (ВСВИ).


Схемы АРТ второго ряда
Выбор схем АРТ второго ряда зависит от применяемых ранее схем АРТ первого ряда. Менять схему АРТ следует в случаях клинической, иммунологической или вирусологической неэффективности лечения и не ранее чем через 24 недели терапии. Чтобы сократить риск перекрестной устойчивости, схема второго ряда должна включать не менее трех новых препаратов, хотя бы один из которых должен принадлежать к новому классу. Основу схемы должны составлять препараты, сохраняющие активность в отношении ВИЧ. К преимуществам схем на основе ингибиторов протеазы (ИП) относятся доказанная клиническая эффективность и хорошо известные побочные эффекты. Рекомендуется использовать ИП, усиленные ритонавиром (таблица 6).

Таблица 6. Схемы АРТ второго ряда для детей
Неэффективная схема первого ряда Предпочтительная схема второго ряда
  НИОТ/ННИОТ Ингибитор протеазыа
2 НИОТа + 1 ННИОТ Основная схема – Абакавир+ламивудин  
 
 
 
 
 
ИП* /ритонавир
Зидовудин + ламивудин+(невирапин или эфавиренз) Альтернативная схема - Диданозинб + абакавир
   
   
2 НИОТа + 1 ННИОТ Основная схема – Зидовудин+ламивудин
   
  Альтернативная схема - Диданозин+зидовудин
2 НИОТ +ИП Диданозинб + эфавиренз или невирапин
Зидовудин + ламивудин +    
(Лопинавир/ритонавир, ИП/r*)    
2 НИОТа + 1 ИП Диданозин+зидовудин  
Абакавир + ламивудин + (Лопинавир/ритонавир)    
Три НИОТ *    
Зидовудин + ламивудин + абакавир Диданозинб + эфавиренцв или невирапин  

а Можно продолжить лечение ламивудином в составе схемы второго ряда.
б Препарат  принимать только натощак (если препарат в таблетированной форме).
в эфавиренц и  не рекомендуется детям <3 лет или с массой тела <10 кг и г Лопинавир/ритонавир выпускается в твердой и жидкой лекарственных формах.
* ИП усиленные ритонавиром, зарегистрированные на территории РК.

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство нет

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика

Всем детям рожденными ВИЧ позитивным матерями проводится профилактическое назначение сиропа триметоприма/сульфометоксазоа (бисептол, котримоксазол, септрин и др.) до установления ВИЧ статуса с 4-6 недель 2,5 мг/кг массы тела (по триметаприму) 2 раза в сутки по схеме: через день или 3 дня в неделю с 4-х дневным перерывом. Курс лечения - при положительном ВИЧ статусе прием бисептола продолжается до возраста 12 месяцев, при отрицательном ВИЧ статусе – прекращается.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации.
Детей с ВИЧ/СПИДом необходимо регулярно наблюдать, для своевременного выявления и лечения оппортунистических и сопутствующих ВИЧ-инфекции заболеваний, для определения показаний и назначения АРТ. Такое наблюдение должно охватывать как детей, которые получают АРТ, так и детей, у которых нет показаний к ней. Основная цель регулярного наблюдения за ВИЧ-инфицированными детьми - правильный выбор времени для начала АРТ, подготовка ребенка и родителей к терапии, а также предотвращение, выявление и лечение осложнений ВИЧ-инфекции.

Плановое клиническое обследование детей, у которых нет показаний к АРТ, нужно проводить не реже одного раза в 3 месяца. Проводится физикальное обследование, общеклинические и биохимические анализы.

Обследование на CD4 лимфоциты проводится при постановке на «Д» учет, далее 1 раз в 3 месяца у детей до 2-х летнего возраста и 1 раз в 6 месяцев старше 2-х лет, по показаниям чаще.

У каждого ребенка нужно отмечать рост и вес на диаграмме физического развития.

Оценку и коррекцию питания следует проводить при каждом осмотре ребенка в соответствии с планом диспансеризации.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения

Индикаторы эффективности лечения
Клинический  мониторинг необходимо проводить не реже чем 1 раз в 3 месяца,  по показаниям - чаще.

Лабораторный мониторинг
Уровни лимфоцитов CD4, вирусную нагрузку РНК ВИЧ необходимо определять каждые 3 месяца, а при наличии клинических показаний чаще. 

При стабилизации показаний CD4 лимфоцитов на фоне АРТ определение уровня CD4 лимфоцитов проводить 1 раз в 6 месяцев.

Уровень ВН определяют перед началом АРТ, далее через 3 месяца после начала лечения, при устойчивом вирусологическом ответе кратность обследования реже - 1 раз в 6 месяцев.

Мониторинг и поддержка питания
Регулярная оценка питательного статуса и связанных с ним симптомов имеет большое значение для раннего выявления нарушений питания и задержки физического развития, и должна быть частью планового клинического мониторинга ВИЧ-инфицированных детей:
у младенцев оценку питания проводят раз в месяц, у более старших детей – раз в три месяца. При этом оценивают:
- тип вскармливания;
- частоту и длительность кормлений;
- количество съеденной пищи;
- полноценность рациона;
- частоту дефекаций и мочеиспусканий;
- жалобы.

При каждом осмотре измеряют рост и массу тела ребенка, при этом нужно пользоваться одними и теми же средствами измерения;
- у детей первых двух лет жизни измеряют рост в положении на спине;
- у детей старше двух лет измеряют рост в положении стоя;
- измеряют наибольшую окружность головы;
- учитывают возраст и пол;
- составляют график роста ребенка.

При нарушениях роста или питания осмотр проводят чаще.

При положительной динамике веса, у ребенка, находящегося на АРТ, проводят перерасчет доз АРВ препаратов, не реже, чем 1 раз в 3 месяца.  

БЛАНК ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ

на проведение антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции

Я, родитель (опекун) _____________________________ ребенка _____________________________ осведомлен(а) о том, что препараты: ______________________________________ предназначены для проведения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции в соответствии с Протоколом лечения ВИЧ инфекции и что необходимо строго соблюдать предписания лечащего врача.

 

Я осведомлен(а) о том, что в настоящее время о применении антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции собрано мало информации, и что эффективность лечения составляет менее 60%.

 

Я осведомлен(а) о том, что данные препараты могут вызвать различные побочные эффекты (повышение температуры, головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту, диарею, депрессию, миалгию и другие).

 

Я осведомлен (а) о том, что мне необходимо обращаться к моему лечащему врачу в указанные сроки для лечения и обследования.

 

          Подпись                                                 Дата

 

 

Перечень медикаментов для лечения ВИЧ-инфекции


Перечень основных медикаментов
1. НИОТ
Абакавир (ABC)
20 мг/мл раствор для приема внутрь, таблетки 300 мг
Диданозин (ddI)
Таблетки жевательные 25 мг, 50 мг, таблетки жевательные или для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг, порошок для приготовления раствора для приема внутрь для детей 2 г
Зидовудин (ZDV или AZT)
Капсулы 100 мг, Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 300 мг, сироп 200 мл
Ламивудин (3TC)
таблетки 100 мг, 150 мг, раствор для приема внутрь 240 мл
Ставудин (d4T)
капсулы 15 мг, 20 мг, 30 мг, 40 мг, порошок для приготовления раствора для приема внутрь (200мл 1мг/мл).

2. ННИОТ
Невирапин (NVP) таблетки 200 мг, суспензия 240мл 50мг/5мл
Эфавиренц (EFV) капсула 50 мг, 200 мг, 600 мг, сироп 30 мг/мл

3.ИП
Лопинавир/Ритонавир (LPV/r)
капсула 100/25 мг, капсулы 200/50 мг, раствор для приема внутрь 60мл, 160 мл
Атазанавир (ATV) 300 мг
Нелфинавир (NFV)
таблетки 250 мг, 625 мг, порошок для приготовления раствора для приема внутрь 144 г
Ритонавир (RTV)
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 100 мг, Капсулы мягкие 100 мг
Саквинавир (SQV) 500 мг
Фосампренавир (FPV) суспензия 50 мг/мл
Даруновир (DRV) таблетки 300 мг

Лекарственные средства, не зарегистрированные в РК, находящиеся на регистрации и/или перерегистрации

Перечень препаратов может быть расширен с рекомендациями ВОЗ и регистрацией в РК новых лекарственных средств, дозировок, лекарственных форм.

Перечень дополнительных медикаментов:
В соответствии с нозологией вторичного заболевания.

 

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (экстренная)
Тяжелые и средней степени тяжести сопутствующие заболевания, ВСВИ, побочные эффекты в результате применения АРТ.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №165 от 11.03.2012 г.)
    1. 1. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach - 2010 revision. 2. Пересмотр клинических протоколов по лечению ВИЧ/СПИД для Европейского региона ВОЗ Консультативное совещание клинических экспертов из Восточной Европы и Центральной Азии. 7 октября 2010, Киев, Украина. Европейское региональное бюро ВОЗ /ЮНИСЕФ. Технический отчет 3. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America April 10, 2009 / Vol. 58 / No. RR-4. 4. Клинические протоколы по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для европейского региона ВОЗ. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей. 5. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents October 14, 2011. 6. Developed by the HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents – A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC) 7. James B. McAuley, MD, MPH, Mariam Aziz, MD Released: 11/17/10. Last Reviewed: 9/29/11 Management of HIV-Exposed and HIV-Infected Children. 8. Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид. 9. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 11, 2011.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов)

Рецензенты:
д.м.н., профессор Куттыкужанова Г.Г. - Заведующая кафедрой детских инфекционных болезней КазНМУ;
Курманалиева Ж.М. – Генеральный директор Республиканского центра СПИД МЗ Кыргызской Республики.

Результаты внешнего рецензирования:
Протокол диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у детей рекомендован к рассмотрению и утверждению на Экспертном Совете по стандартизации и оценке новых медицинских технологий МЗ РК.
 
Результаты предварительной апробации:

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Байжунусов Эрик Абенович
 
- Вице-министр здравоохранения Республики Казахстан;
 
Пак Лариса Юн-Бойевна  - заместитель председателя Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
 
Тулегалиева Ажар Гинаятовна - директор Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
 
Сералиева Акмарал Тынышбековна - главный эксперт Управления амбулаторно-поликлинической помощи Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
 
Исмаилова Сауле Мулданиязовна - начальник Управления мониторинга  использования лекарственных средств Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
 
Тукеев Марат Сансызбекович  -генеральный директор государственного учреждения «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее – РЦ СПИД);
 
Абиш Галымжан Мотайулы - заместитель начальника Управления здравоохранения Южно-Казахстанской области;
 
Абишев Асылхан Тореханович - заместитель генерального директора по научно-клинической работе РЦ СПИД;
 
Трумова Жанна Зиапеденовна -  доцент кафедры инфекционных и
тропических  болезней с курсом «ВИЧ-инфекции и инфекционного контроля»  КазНМУ;
 
Кульманбетов Еркин Бектанович - главный врач РЦ «Мать и дитя» города  Шымкент;
 
Кипшакбаев Рафаиль Копбосынович -специалист по клиническому разделу лечебно-профилактической помощи РЦ СПИД;
 
Ибраимова Гульбарам Асановна -заведующая лечебно-профилактическим отделением центра по профилактике и борьбе со СПИД Южно-Казахстанской области.




БЛАНК ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
на проведение антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции

 
Я, родитель (опекун)______________________________ ребенка___________________    осведомлен(а) о том, что препараты: ________________________________________ предназначены для проведения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции в соответствии с Протоколом лечения ВИЧ инфекции и что необходимо строго соблюдать предписания лечащего врача.
 
Я осведомлен(а) о том, что в настоящее время о применении антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции собрано мало информации, и что эффективность лечения составляет менее 60%.
 
Я осведомлен(а) о том, что данные препараты могут вызвать различные побочные эффекты (повышение температуры, головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту, диарею, депрессию, миалгию и другие).
 
Я осведомлен (а) о том, что мне необходимо обращаться к моему лечащему врачу в указанные сроки для лечения и обследования.
 
 
 
Подпись                                                                              Дата
 

 

Указание  условий пересмотра протокола:

по мере пересмотра протоколов ВОЗ.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх