Войти

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна/Беккера

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Мышечная дистрофия (G71.0)
Орфанные заболевания, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна/Беккера (OMIM - 310200) – наследственное, рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой, нервно-мышечное заболевание, вызванное мутациями в гене DMD, приводящими к отсутствию или недостаточной функции дистрофина, цитоскелетного белка, который обеспечивает прочность, стабильность и функциональность миофибрилл.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна/Беккера

Код(ы) по МКБ-10:
МКБ-10
Код Название
G 71 Первичные поражения мышц
G 71.0 Мышечная дистрофия:
  • Х сцепленная детская миодистрофия Дюшенна или Беккера;
  • доброкачественная [Беккера];
  • злокачественная [Дюшенна].
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2018 г.)


Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансефраза
ГК глюкокортикоиды
ЖЕЛ жизненная емкость легких
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИВЛ инвазивная вентиляция легких
КП клинический протокол
КТ компьютерная томография
КФК креатининфосфокиназа
ЛДГ лактатдегидрогеназа
МКБ международная классификация болезней
МРТ магнитно-резонансная томография
МРС магнитно-резонансная спектроскопия
НИВЛ неинвазивная вентиляция легких
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПМД прогрессирующая мышечная дистрофия
ПДЕ потенциалы двигательных единиц
ПЦР полимеразная цепная реакция
УЗИ ультразвуковое исследование
ЩФ щелочная фосфатаза
ЭКГ электрокардиограмма
ЭМГ электромиография
ЭНМГ электронейромиография
ЭхоКГ эхокардиография
MLPA multiplex ligation-dependent probe amplification (мультиплексная амплификация лигированных зондов)
 
Пользователи протокола: детские неврологи, педиатры, врачи общей практики, детские кардиологи, детские пульмонологи, анестезиологи-реаниматологи (специалисты по респираторной поддержке), медицинские реабилитологи, детские хирурги-ортопеды, генетики.
 
Категория пациентов: дети.
 
Шкала уровней доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень  низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль  или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика

Классификация


Классификация

1. Клиническая:
Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (миодистрофия Дюшенна)  - наиболее тяжелая форма с манифестацией в возрасте 2-5 лет и прогрессирующим злокачественным течением: формированием вялых парезов, параличей и контрактур мышц, ранней обездвиженности.
Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера (миодистрофия Беккера) – доброкачественная форма заболевания с поздним дебютом в 10-20 лет и медленным прогрессированием симптомов мышечной слабости с сохранением способности к самостоятельной ходьбе в течение 15-20 лет от начала заболевания.

2. Молекулярно-генетическая: 
Классификация нервно-мышечных заболеваний, основанная на первичном молекулярном дефекте.

Таблица 1 - Классификация прогрессирующих мышечных дистрофий (ПМД)

Форма Ген Локализация
Х-сцепленные
ПМД Дюшенна Дистрофин Хр21
ПМД Беккера Дистрофин Хр21

Таблица 2 - Классификация стадий заболевания
Стадии заболевания Описание
доклиническая до появления первых симптомов
Стадия 1 на момент установления диагноза
Стадия 2 ранняя амбулаторная (ходячая)
Стадия 3 поздняя амбулаторная (ходячая)
Стадия 4 ранняя неамбулаторная (неходячая)
Стадия 5 поздняя неамбулаторная (неходячая)

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы, моторные (связанные с движениями):

  • повышенная утомляемость (снижение выносливости);
  • частые падения или неуклюжесть;
  • патологическое изменение походки;
  • затруднения при подъеме по лестнице;
  • затруднение при приседании, беге или преодолении препятствия;
  • использование вспомогательных приемов при подъеме с пола;
  • неспособность прыгать;
  • ходьба на носочках;
  • снижение мышечного тонуса;
  • боли в мышцах;
  • боли в спине;
  • уплощение стопы;
  • уплотнение и/или увеличение мышц голени;
  • утрата ранее приобретенных двигательных навыков;
  • задержка развития крупной моторики.

Жалобы, не моторные (не связанные с движениями):
  • поведенческие нарушения;
  • задержка речевого развития или нарушения артикуляции;
  • трудности с обучением и вниманием;
  • задержка физического развития и/или недостаточный набор веса;
  • учащенное сердцебиение, одышка, чувство нехватки воздуха;
  • боли в области сердца;
  • общая слабость, потливость;

Анамнез: 
  • пол пациента – мужской;
  • установленный диагноз «Прогрессирующая миодистрофия» у родственников мужского пола по материнской линии или неуточненное нервно-мышечное заболевание;
  • установленный факт наличия в семье женщин-носительниц патологического гена;
  • кардиологические заболевания у родственников женского пола по материнской линии;
  • слабые фетальные движения;
  • задержка становления двигательных навыков: отсутствие навыка ползания, позднее формирование навыка самостоятельной ходьбы;
  • задержка становления речи;
  • бессимптомное повышение трансаминаз в сыворотке крови;
  • дебют клинических проявлений в возрасте 2-5 лет (при ПМД Дюшенна), 8-10 лет (при ПМД Беккера).
 
Физикальное обследование: 

  • исследование походки: миопатическая, по типу «утиной» (переваливающейся);
  • визуальный осмотр мышц: псевдогипертрофия языка- макроглоссия, псевдогипертрофии икроножных, ягодичных, дельтовидных мышц;
  • исследование мышечного тонуса и силы: проксимальный тип мышечных гипо/атрофий и парезов, слабость мышц тазового и плечевого пояса;
  • исследование сухожильных рефлексов: снижение или утрата сухожильных рефлексов, в начальной стадии- выпадение или снижение коленных при сохранении ахилловых и сохранении рефлексов с верхней конечности, в поздней стадии – арефлексия с верхних и нижних конечностей;
  • исследование брюшных рефлексов: сохранены;
  • симптом Говерса – положительный: использование миопатических приемов при подъеме с пола, стула;
  • использование вспомогательных приемов (повороты туловища) и слабый контроль головы при подъеме из положения лежа на спине;
  • осмотр костно-суставной системы: поясничный гиперлордоз, тугоподвижность или контрактуры крупных суставов, сколиоз, деформация грудной клетки, уплощение и деформация стоп;
  • исследование чувствительности: сохранена;
  • исследование вегетативного статуса: гипергидроз;
  • нейроповеденческие расстройства: СДВГ, аутистические проявления, обсессивно-компульсивные расстройства;
  • непрогрессирующие отклонения в когнитивных функция: нарушение кратковременной словесной памяти, дислексия, специфические расстройства обучения;
  • эмоциональные расстройства: депрессия, тревожность, аффективность.
  • исследование соматического статуса: нарушение ритма сердца, изменение частоты сердечных сокращений, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, запоры;
  • исследование физического статуса: астеническое телосложение, низкая прибавка в весе, низкорослость.
 
Таблица 3 – Оценка состояния нервно-мышечной системы с помощью стандартизированных шкал и тестов

Показатели Метод Цель исследования Больные, способные к самостоятельному передвижению Больные, не способные к самостоятельному передвижению
Исследование силы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мануальное исследование мышц, количественная миометрия
 
 
 
 
 
 
Мониторинг клинического течения, прогнозирование
утраты функций;
оценка эффективности лечения;
выявление
асимметрии  мышечной силы
 
Определение силы нижних
конечностей с помощью
мануального исследования
каждые 6 мес.
 
 
 
 
На ранних стадиях: определение
силы верхних и нижних
конечностей каждые 6 мес.
На поздних стадиях: ценность
данного исследования неясна
 
Объем движений
 
 
 
Гониометрия
 
 
 
 
Выявление
развивающегося снижения мышечной
экстензии и наличия суставных
контрактур;   
необходимость
дополнительного/альтернативного
медикаментозного/хирургического
вмешательства
Нижние конечности: бедренные,
коленные, голеностопные
суставы; илиотибиальный тракт;
подколенные сухожилия,
икроножная мышца
 
Нижние конечности: бедренные,
коленные, голеностопные
суставы; илиотибиальный тракт;
подколенные сухожилия,
икроножная мышца.
Верхние конечности: локтевой
сустав, запястье, длинные
сгибатели пальцев
Тесты на время
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Выполнение с учетом времени
стандартизованных заданий
для проверки различных
функций
 
 
 
Легкие в практическом применении
и информативные показатели
повседневного функционального
состояния; чувствительны к
изменению состояния
 
Время прохождения 10 м,
время
выполнения приема Говерса,
время подъема на 4 ступеньки,
тест с 6-минутной ходьбой (6MWT)
Время, необходимое для
одевания рубашки, может быть
информативным показателем на
ранних этапах данной стадии. Тесты на время
не применимы на поздних этапах
стадии
Повседневная деятельность
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Оценка ограничений в
повседневной деятельности
дома,
в школе и общественных
местах
 
 
 
Выявление
точек приложения помощи,
адаптации и доступа к
контролируемой окружающей среде
 
 
 
 
 
Частота падений, мониторинг
количества шагов,
навыки
самообслуживания, письма и
работы за компьютером.
Дееспособность в школе и
общественных местах
 
Навыки самообслуживания,
письма и работы за
компьютером, управление
ручным и электрическим
креслом-каталкой.
 
 
 
 
 
Шкалы  двигательных функций
 
 
 
 
 
 
 
 
Оценка двигательных функций
отдельных областей с
получением объединенной
оценки
 
 
Мониторинг
прогрессирования болезни и
эффекта лечения
 
 
 
 
 
 
 
Шкала оценки функций нижних
конечностей Vignos, шкала
оценки способности к
самостоятельному
передвижению North Star, шкала измерения двигательной
функции
 
Шкала оценки функционального
рейтинга верхних конечностей
по Brooke,
функциональная оценка по Egen
Klassifikation, двигательные
шкалы Hammersmith, шкала
измерения двигательной
функции
 
Лабораторные исследования:

  • Биохимический анализ крови:
- повышение уровня КФК: облигатный, ранний доклинический признак. Диагностически значимым является повышение уровня в 5 и более раз. Характерным для ПМД является повышение КФК в 10-100 раз. 
- повышение уровня трансаминаз внепеченочного происхождения: АЛТ, АСТ;
- повышение уровня ЛДГ: не является облигатным признаком при форме Дюшенна, для формы Беккера – ранний, диагностически значимый симптом.
 
Инструментальные исследования: 

  • игольчатая ЭМГ – первично-мышечные изменения, миопатический тип ЭМГ: 
- уменьшение (укорочение)  величины средней длительности ПДЕ;
- снижение амплитуды отдельных ПДЕ (средняя амплитуда может быть как сниженной, так и нормальной, а иногда и повышенной);
- полифазия ПДЕ;
- выраженная спонтанная активность мышечных волокон.
  • поверхностная ЭМГ – низкоамплитудная кривая;
  • ЭНМГ – снижение М-ответов;
  • УЗИ мышц – признаки мышечной дегенерации: замена мышечной ткани жировой или фиброзной тканью;
  • ЭКГ – нарушения частоты сердечных сокращений, ритма и проводимости сердца;
  • ЭхоКГ – признаки систолической дисфункции, дилатации левого желудочка, гипертрофии миокарда, митральной регургитации.
 
 Показания для консультаций специалистов:

  • консультация медицинского реабилитолога – определение и выполнение плана комплексных реабилитационных мероприятий, обучение пациента и членов семьи; 
  • консультация ортопеда – диагностика, мониторинг и коррекция ортопедических нарушений: кифоз, лордоз, сколиоз, контрактуры суставов, признаки остеопороза; решение вопроса о хирургической коррекции;
  • консультация кардиолога - диагностика, мониторинг и коррекция кардиологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: миокардиодистрофия, аритмия, синусовая тахикардия, артериальная гипертензия;
  • консультация пульмонолога – диагностика, мониторинг и коррекция симптомов дыхательной недостаточности, пневмонии;
  • консультация специалиста по респираторной поддержке (пульмонолог, реаниматолог) – анализ результатов спирометрии, ФВД/ЖЕЛ, ночной пульсоксиметрии, полисомнографии; подбор и настройка режимов аппаратов НИВЛ/ИВЛ, мониторинг в составе паллиативной бригады;
  • консультация эндокринолога – диагностика, мониторинг и коррекция эндокринологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: задержка полового развития, задержка роста, непереносимость глюкозы, ожирение, кушингоид; 
  • консультация гастроэнтеролога – диагностика, мониторинг и коррекция нарушений ЖКТ и побочных эффектов гормональной терапии: дисфагия, запоры, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь;
  • консультация диетолога, специалиста по нутритивной поддержке: подбор и расчет диеты при избыточном и недостаточном весе;
  • консультация инфекциониста – диагностика, мониторинг и коррекция инфекционных заболеваний, фтизиатрическое наблюдение;
  • консультация офтальмолога - диагностика, мониторинг и коррекция офтальмологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: аномалии рефракции, косоглазие, катаракта;
  • консультация хирурга – диагностика и лечение переломов;
  • консультация медицинского генетика - медико-генетическое консультирование семьи, информирование о методах предимплатанционной и  пренатальной диагностики, консультация женщин-носительниц мутантного гена;
  • консультация логопеда – диагностика и коррекция симптомов первичной и вторичной, на фоне заболевания, задержки речевого развития: дизартрия, сенсорная/моторная афазия, алалия;
  • консультация психолога – регулярный скрининг психосоциального состояния пациента, родителей; психологическая помощь индивидуальная, групповая, семейная;
  • консультация психиатра/психотерапевта – диагностика и терапия поведенческих, эмоциональных расстройств.
 
Диагностический алгоритм: см. Диагностический алгоритм ПМД Дюшенна/Беккера (Приложение 1)

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований (таблица 4):
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Воспалительная миопатия: миозит,
полиомиозит.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мышечная слабость,
скелетная миопатия,
повышение уровня КФК.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови,
острофазовые маркеры воспаления,
УЗИ мышц,
ЭМГ,
МРТ мышц,
ЭхоКГ.
УЗИ органов брюшной полости 
 
 
 
 
 
1.      больные женского и мужского пола; 
2.      клинические и лабораторные симптомы воспаления,
3.      поражения других органов и систем; 
4.      повышение КФК не достигает высоких значений;
5.      эффект от противовоспалительной и симптоматической терапии;
6.      отсутствие специфических для ПМД паттернов поражения на МРТ мышц.  
Врожденные миопатии и миодистрофии:
немалиновая миопатия,
болезнь центрального стержня и мультистержневая миопатии, центронуклеарная миопатия,
мерозин-дефицитная миодистрофия,
другие врожденные  мышечные дистрофии.
 
 
 
 
 
 
 
 



 
Мышечная слабость,
мышечная гипотония,   повышение уровня КФК,
скелетные деформации,
кардиологические нарушения.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
МРТ мышц,
МРТ головного мозга, 
генетический анализ на дистрофинопатии,
генетический анализ на врожденные миопатии, врожденные миодистрофии,
биопсия мышц, 
ЭхоКГ.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.      больные женского и мужского пола;
2.      симптомы заболевания с рождения или раннего возраста;
3.      минимальное повышение уровня КФК или нормальный уровень (при миопатии);
4.      поражение различного уровня (проксимальная, дистальная, аксиальная, лицевая, оральная  мускулатура);
5.      отрицательный результат генетического анализа на дистрофинопатии;
6.      отсутствие специфических для ПМД паттернов поражения на МРТ мышц;
7.      поражение структур головного мозга;
8.      присутствие дистрофина в мышечном биоптате.    
Метаболические миопатии:
гликогенозы II-VII типов,
митохондриальные миопатии
 
 
 
 
 
 
 
 
Мышечная слабость, скелетная миопатия, кардиомиопатия,
повышение уровня КФК.
 
 
 
 
 
 
 
МРТ мышц
ЭхоКГ
УЗИ органов брюшной полости,
определение лактата в крови.
 
 
 
 
 
 
 
1.      больные женского и мужского пола;
2.      симптомы заболевания с рождения или раннего возраста;
3.      поражения внутренних органов: кардиомегалия,  гепатомегалия,  спленомегалия.
4.      повышение уровня лактата в крови;
5.      поражение различного уровня (проксимальная, дистальная, лицевая, аксиальная, оральная мускулатура);
6.      отсутствие специфических для ПМД паттернов поражения на МРТ мышц. 
Болезни мотонейрона: проксимальные спинальные мышечные атрофии II-III типов.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Слабость проксимальных групп мышц,
гипотония,
гипо/арефлексия,
повышение КФК, скелетные деформации,
респираторные нарушения.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЭМГ игольчатая,
МРТ мышц.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.      больные женского и мужского пола;
2.      уровень КФК не больше 5-кратного повышения;
3.      клинические данные: фибрилляции языка, фасцикуляции мышц, снижение или отсутствие брюшных рефлексов, ранние деформации грудной клетки;
4.      сохранная функция сердца;
5.      на ЭМГ – нейрогенный, переднероговой тип поражения;
6.      отсутствие специфических для ПМД паттернов поражения на МРТ мышц. 
Болезни нервно- мышечной передачи:
миастения, врожденные миастенические синдромы.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мышечная слабость, утомляемость, респираторные нарушения.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЭМГ,
определение уровня антител к антихолинэстеразным рецепторам,
уровень ферментов в крови: КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ,
КТ органов средостения. 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.      больные женского и мужского пола;
2.      аутоиммунный генез (при миастении);
3.      симптомы с раннего возраста (при врожденных миастенических синдромах);
4.      нормальные уровни ферментов крови;
5.      синдром патологической мышечной слабости;
6.      поражение скелетной и гладкой мускулатуры;
7.      клинические данные: птоз, бульбарные нарушения, мышечная гипотония,  гипорефлексия, отсуствие псевдогипертрофий.
8.      специфический паттерн на ЭМГ – декремент;
9.      наличие антител к антихолинэстеразным рецепторам;
10.   патология тимуса.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

  • диета, обогащенная белками, витаминами, микроэлементами, пищевые добавки, содержащие кальций, витамины группы В, Д, карнитин;
  • адекватная состоянию и стадии заболевания физическая активность под контролем родителей/опекуна, реабилитолога, инструктора ЛФК, медицинского персонала медицинских и образовательных учреждений.  
 
Медикаментозное лечение

Глюкокортикостероидная терапия:

  • препараты - преднизолон/преднизон, дефлазакорт.
  • это метод симптоматического лечения, позволяющий замедлить утрату мышечной силы и функций, уменьшить риск развития ортопедических осложнений, стабилизирующий функциональное состояние легких и сердца; 
  • начало гормональной терапии зависит от фазы развития двигательной функции ребенка, первоначального физического статуса, наличия ранних осложнений, формы и течения заболевания. Рекомендуемый возраст начала – 4-5 лет.
  • эффективность гормональной терапии зависит от физиологических особенностей детского организма, индивидуальной переносимости, адекватного подбора суточной дозы и режима, мониторинга побочных эффектов, взаимоотношения врача и семьи пациента (см. рис. 2.).        
 
Метаболическая терапия:

  • препараты витаминов группы В, Д, левокарнитина, микроэлементов, кальция,  коэнзим Q10;
  • терапия, направленная на улучшение обменных процессов в скелетных мышцах, костной ткани, печени, миокарде;  
  • нормализация белкового и жирового обмена, угнетение образование кетокислот, снижение лактат-ацидоза;
  • для профилактики и устранения побочных эффектов гормональной терапии.
           
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды Преднизолон -  
таблетка 5 мг
Суточная доза 0,75 мг/кг, ежедневный утренний прием, перорально А
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% использования):

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Витамины и витаминоподобные средства Пиридоксина гидрохлорид - 5% раствор для инъекций 50мг/1,0мл

 
Суточная доза 50-100 мг, 1 раз в день, внутримышечно,   курс 10 инъекций С
тиамина гидрохлорид  - 5% раствор для инъекций 50мг/1,0мл; Суточная доза 50-100 мг, 1 раз в день, внутримышечно, курс 10 инъекций С
  Цианокобаламин  -раствор для инъекций 200мкг/1,0мл, 500мкг/1,0мл; Суточная доза 50-100 мг, 1 раз в день, внутримышечно, курс 10 инъекций С
Холекальциферол – водный, масляный раствор для приема внутрь; капсулы и таблетки 0,25, 0,5, 1,0 мкг; раствор для в/в введения 2мкг/1,0мл и 5мкг/1,0мл.

 
Суточная доза
1000-5000 МЕ, 1 раз в день, пероральный, прием в осенне-зимний период или постоянный
В
  Левокарнитин - раствор для приема внутрь 1г/10,0мл, раствор для приема внутрь 300мг/1мл; раствор для инъекций 1г/5,0мл;
таблетки по 100 мг.


 
Суточная доза 0,5-1г.
2-3-кратный прием в течение дня, курс 1-2 месяца.  
С
Убихинон Убихинон – капсулы 30,60 мг; капли для приема внутрь 30мг/1мл; жевательные таблетки 7,5мг.  Суточная доза 30-60 мг.
2-кратный прием в течение дня, курс 1-2 месяца.
С
Препараты кальция Препараты кальция, препараты кальция в комбинации с другими препаратами – таблетки  Суточная доза 2-3г.
2-3-кратный прием в течение дня, курс 1-2 месяца
С
 



Хирургическое/ортопедическое вмешательство: см. Стационарный уровень
 
Дальнейшее ведение:

  • поддержание функционального объема легких с помощью самонадувающихся ручных дыхательных мешков (мешок Амбу);
  • методы ручного и механического облегчения откашливания;
  • вентиляция легких в ночное и/или дневное время.

Реабилитация, вспомогательные приспособления для функционирования:
  • ежедневные профилактические растяжки утром и вечером в области лодыжек, колен и бедер, растяжка запястий, рук и шеи в дальнейшем по показаниям;
  • растяжки контрактур;
  • ортезы голеностопного сустава, профилактические, ночные и для позиционирования и растяжек  в неамбулаторной стадии;
  • ортезы коленного и голеностопного сустава с заблокированными коленными суставами в позднюю амбулаторную и неамбулаторную стадию;
  • шинирование запястья или руки;
  • этапное гипсование;
  • кресла-коляски моторизированные и с ручным приводом, вертикализаторы;
  •  субмаксимальная аэробная активность или физические упражнения;
  • плавание, езда на велосипеде;
  • избегание эксцентрических упражнений и упражнений с высоким сопротивлением;
  • физиолечение на область суставов для профилактики контрактур и устранения деформаций;
  • лечебная физкультура, коррекция позы, противовоспалительные и обезболивающие препараты, антиостеопорозные препараты – при болевом синдроме.

Сопровождение пациента на амбулаторном уровне (приложение 2,3,4) 
  • диспансерное наблюдение у невролога по месту жительства: 1 раз в 6 месяцев в возрасте до 10 лет, 1 раз в 3 месяца в возрасте старше 10 лет – оценка функционального статуса, мышечной силы и объема движений; оценка нейропсихологического статуса; определение и контроль плана реабилитации; решение вопроса о назначение лечения ГК, подбор дозы, схемы и режима, контроль побочных эффектов, пересмотр схемы лечения;
  • диспансерное наблюдение у педиатра/врача общей практики по месту
    жительства: контроль веса и роста каждые 6 мес., контроль общего состояния, своевременная диагностика эндокринных, ортопедических, кардиологических, респираторных симптомов и направление к специалистам;
  • диспансерное наблюдение у специалистов (кардиолог, ортопед, эндокринолог, пульмонолог, специалист по респираторной поддержке, гастроэнтеролог/нутрициолог, медицинский реабилитолог, хирург  и др.)  по месту жительства, проведение специфической диагностики и лечения по показаниям;
  • подготовка и оказание паллиативной помощи в терминальной стадии заболевания;
  • контроль выполнения плана профилактической иммунизации, включение в план пневмококковые вакцины и ежегодную инактивированную противогриппозную вакцину;
  • ЭКГ, ЭхоКГ  -  при постановке диагноза, далее 1 раз в год; в возрасте старше 10 лет – 2 раза в год, по показаниям чаще;
  • АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ – 1 раз в 6 мес.;
  • кальций, фосфор, ЩФ, 25-гидроксивитамин Д – 1 раз в 6 мес.;
  • денситометрия –  базовая оценка в возрасте  3 лет, перед началом гормональной терапии, ежегодно у детей группы риска (переломы в анамнезе, прием гормональной терапии);  
  • измерение ЖЕЛ – базовая оценка в возрасте 9-10 лет, при ЖЕЛ<80% и после
    12 лет - 2 раза в год;
  • проведение рентгенографии позвоночника в боковой проекции у пациентов на глюкокортикоидной терапии – каждые 1-2 года, у пациентов, не получающих гормональную терапию – каждые 2-3 года;
  • обучение проведению спирометрии, пульсоксиметрии, использования прибора вспомогательного кашля и аппаратов НИВЛ/ИВЛ в домашних условиях;
  • проведение полисомнографии по показаниям;
  • оценка статуса полового созревания – каждые 6 мес., начиная с 9 лет; при задержке роста – исследование костного возраста;
  • подготовка документов и направление на проведение медико-социальной экспертизы;
  • прохождение психолого-медико-педагогической комиссии – оценка образовательных потребностей, оценка психо-речевого и коммуникативного развития, проведение логопедической, дефектологической, психологической помощи;
  • медико-генетическое консультирование семьи – при постановке диагноза,  консультирование по вопросам беременности в отягощенных семьях, пренатальной диагностики,  носительства мутантного гена.
Профилактические мероприятия:
  • медико-генетическое консультирование отягощенных семей – основное
    профилактическое мероприятие;
  • пренатальная диагностика плода у женщины-носительницы патологического
    гена;
  • профилактика серьезных осложнений заболевания (ортопедических, гастоинтестинальных, дыхательных, кардиологических)
  • профилактика побочных эффектов гормональной терапии.
     
Индикаторы эффективности лечения:
  • максимальное сохранение способности к самостоятельному передвижению;
  • сохранение способности к вертикализации;
  • сохранение функционирования суставов; 
  • минимализация риска развития симптомов тяжелых кардиологических, респираторных осложнений;
  • минимализация риска развития остеопороза/переломов костей;
  • стабилизация веса;
  • удовлетворительная переносимость гормональной терапии. 

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Физикальное исследование см. амбулаторный уровень
Лабораторные исследования - общеклинические анализы крови и мочи;
- расширенный биохимический анализ: КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок, глюкоза, креатинин;
- электролиты;
- газы крови;
- гормоны щитовидной железы, коры надпочечников;
- 25-ОН-витД.
Консультации специалистов - невролог;
- кардиолог;
- эндокринолог;
- пульмонолог/специалист по респираторной поддержке;
- гастроэнтеролог;
- реабилитолог;
- хирург-ортопед;
- физиотерапевт.
Инструментальные исследования - УЗИ внутренних органов;
- ЭКГ, ЭхоКГ;
- ЭНМГ/ЭМГ;
- рентгенография органов грудной клетки;
- рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях;
- рентгенография суставов;
 - УЗИ  мышц голеней, бедер ( в некоторых случаях) ;
- МРТ/МРС мышц голеней, бедер и таза ( в некоторых случаях);
- денситометрия.  
Генетические исследования:
 
- MLРA, сравнительная геномная гибридизация массива: поиск делеций и дупликаций;
- секвенирование гена DMD: поиск микроделеций, микродупликаций, точковых мутаций, вставок. 
Биопсия мышц и последующее гистохимическое исследование биоптата или вестерн-блоттинг экстракта белков - методы: открытая, инвазивная биопсия, пункционная, игольчатая биопсия;
- цель: диагностика при отрицательном генетическом анализе, проведение дифференциальной диагностики. 
 
 
Немедикаментозное лечение:

  • режим палатный;
  • диета, обогащенная белками, витаминами, микроэлементами, пищевые добавки, содержащие кальций, витамины группы В, Д, карнитин;
  • адекватная состоянию и стадии заболевания физическая активность под контролем родителей/опекуна, реабилитолога, инструктора ЛФК, медицинского персонала медицинских стационара.
 
Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
 
Хирургическое вмешательство

Вид операции/вмешательства

  • хирургическая коррекция суставов и связок при контрактурах нижних конечностей, патологических установках стоп;
  • хирургическая коррекция и стабилизация позвоночника при сколиозе, операция – задний спондилодез;
  • шинирование, этапное гипосование, позиционирование – для профилактики контрактур и деформаций;
  • внутренняя фиксация, шинирование, гипсование – при переломах костей;
  • трахеотомия – при неэффективности неинвазивной вентиляции легких, аспирационном синдроме;
  • гастростомия – при значительной потере веса, симптомах дисфагии, невозможности восполнения дефицита питательных веществ и воды пероральными средствами.

Предосторожности при проведении хирургических вмешательств у пациентов с ПМД Дюшенна/Беккера:
  • повышен риск нарушения сердечной деятельности во время обширных операций;
  • перед операцией – консультация кардиолога, проведение ЭКГ, ЭхоКГ;
  • рекомендуется тотальная внутривенная анестезия;
  • при ингаляционном наркозе – повышенный риск рабдомиолиза;
  • деполяризующие миорелаксанты (суксаметония хлорид, листенон) абсолютно противопоказаны;
  • анестетики с гипотензивными свойствами могут вызвать гемодинамические нарушения при кардиомиопатии у пациентов.   
 
 Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень
 
Индикаторы эффективности лечения:

  • стабилизация общего состояния;
  • улучшение самочувствия;
  • нормализация лабораторных показателей;
  • купирование симптомов дыхательной недостаточности;
  • купирование симптомов сердечной недостаточности;
  • удовлетворительная переносимость гормональной терапии. 

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

  • проведение дифференциальной диагностики и установление окончательного диагноза;
  • подбор оптимального режима и дозы глюкокортикоидов;
  • подбор специфической терапии в зависимости от вида мутации, контроль эффективности специализированными препаратами (аталурен, этеплирсен);
  • проведение хирургических вмешательств по коррекции сколиоза, деформации стопы, операции на ахилловом сухожилии;
  • установка гастростомы;
  • лечение остеопороза.

Показания для экстренной госпитализации:
  • серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – кардит, сердечная недостаточность, аритмия; 
  • серьезные осложнений со стороны респираторной системы – тяжелая пневмония, аспирация,  дыхательная недостаточность 2-3 степени,
  • переломы костей;
  • надпочечниковая недостаточность у пациентов, принимающих глюкокортикоиды, на фоне лихорадки, рвоты, психологического стресса или хирургического вмешательства.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1) Birnkrant D et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol 2018;17:251-67 2) Носко А.С., Куренков А.Л., Никитин С.С., Зыков В.П. Адекватный менеджмент пациентов с дистрофинопатиями: применение объективизирующих шкал и дополнительных методов исследования. Нервно-мышечные болезни. - №3. – 2014. – с.13-19. 3) Bushby K, Connort E. Clinical outcome, measures for trials in Duchenne muscular dystrophy: report from International Working Group meetings. Clin Invest (Lond) 2014; 1(9):1217-35. 4) Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurol 2009; published online Nov 30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70271-6. 5) Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care. Lancet Neurol 2009; published online Nov 30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70272-8. 6) Shapiro F. Orthopedic treatment. In: Jones HR, De Vivo DC, Darras BT, eds. Neuromuscular disorders of infancy, childhood, and adolescence: a clinician’s approach. Amsterdam/Boston: Butterworth-Heinemann, 2003: 1259–63.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1) Лепесова Маржан Махмутовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской неврологии с курсом медицинской генетики АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», независимый аккредитованный эксперт по детской неврологии, детский невролог высшей квалификационной категории, Председатель ОО «Ассоциация детских неврологов», член международных профессиональных ассоциаций.
2) Мырзалиева Бахыткуль Джусупжановна – магистр медицинских наук, старший преподаватель кафедры детской неврологии с курсом медицинской генетики АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», детский невролог высшей квалификационной категории, член ОО «Ассоциация детских неврологов», консультант ОФ «Өмірге сен», PhD-докторант Международного казахско-турецкого университета им. Х.А.Яссави.
3) Аяганов Динмухамед Нурныязович – PhD, руководитель кафедры неврологии с курсом психиатрии и наркологии Западноказахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова г.Актобе
4)Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна- доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии НАО «Медицинский университет Астана», президент ОО «Общество детских неврологов, нейрофизиологов, психиатров, психотерапевтов».
5) Жетимкеримова Гаухар Ерлановна – врач-клинический фармаколог КФ UMC «Национальный научный центр материнства и детства»
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
Haluk Topaloglu, MD, руководитель отдела детской неврологии детского госпиталя Хасеттепе, Анкара, Турция.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ ДЮШЕННА/БЕККЕРА



Приложение 2

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ, МОНИТОРИНГА И ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С МДД



Приложение 3

ПЛАН ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С МДД С РЕСПИРАТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПО СТАДИЯМ

Амбулаторная стадия
 
Ранняя неамбулаторная стадия Поздняя неамбулаторная стадия
Обследование
Один раз в год: ФЖЕЛ 2 раза в год: ФЖЕЛ, MIP/MEP, PCF (ПСК), SpO2, petCO2ptcCO2
Исследование во время сна*с  капнографией для выявления признаков и симптомов обструктивного апноэ во время сна или нарушения дыхания во сне
Вмешательства
Иммунизация пневмококковыми вакцинами и ежегодная иммунизация инактивированной вакциной против гриппа
  Отклонение объема легких при ФЖЕЛ ≤60% от должной
   
 
Вспомогательный кашель при ФЖЕЛ <50% от должной,
PCF (ПСК) <270мл/мин или МЕР   60 см Н2О**
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ночная вспомогательная вентиляция легких
с резервной частотой дыхательных движений
(предпочтительно неинвазивная)
при наличии признаков
или симптомов гиповентиляции во время сна или
других нарушений дыхания во сне***,
отклонениях от нормы результатов
исследования во время сна*,
ФЖЕЛ <50% от должной, MIP<60 см Н2О или
исходных показателях
пробуждении SpO2<95% или pCO2>45 мм рт. ст.
 
   
 
 
 
 
Добавление вспомогательной вентиляции
легких в дневное время, ***если, несмотря на
ночную вентиляцию легких, дневные показатели
SpO2<95%, pCO2>45 мм рт. ст. или имеются
симптомы пробуждения из-за одышки



Приложение 4

ОЦЕНКА ПИТАНИЯ. ГЛОТАНИЯ И СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ С МДД

Прием проводится
Сертифицированным диетологомо-нутрициологом. Во время приема провести мониторинг массы тела и роста; для неамбулаторных пациентов следует использовать альтернативную оценку роста
Повторный прием каждые 6 месяцев
Оценка дисфагии, запора, гастроэзофагеального рефлюкса и гастропареза
Ежегодно
Оценка концентрации в сыворотке 25-гидроксивитамина D
Оценка поступления кальция с пищей

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх