Прободение пищевода (K22.3)

По уровню: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода и их сочетание.

По вовлечению в патологический процесс стенок: передняя, задняя, правая, левая, их сочетания, циркулярное повреждение.

По этиологии: травма, ожог, инфекционные заболевания пищевода, пептические язвы, онкологические заболевания пищевода,  поражения вследствие лучевой терапии,  воспалительные заболевания пищевода,  спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве).

Причины травмы пищевода: повреждения инородными телами, инструментами, спонтанные, гидравлические и пневматические разрывы, повреждения сжатым воздухом, огнестрельные и колото-резаные ранения, тупые травмы шеи, груди и живота.

Сопутствующие поражения пищевода: варикозное расширение вен, рубцовые изменения стенки пищевода, другие заболевания пищевода.

Как самостоятельное заболевание, не связанное с описаными ниже состояниями, может возникать спонтанная перфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
грудного отдела пищевода, так называемый синдром Бурхаве. 

В целом же причины перфорации пищевода многообразны.  Это осложнение развивается вследствие: попадания инородных тел в пищевод, термических и химических ожогов, лучевой терапии, опухолей пищевода, эзофагитов и язв пищевода различной этиологии, аневризмы аорты, огнестрельных и колотых ранений пищевода, ятрогенных причин (эзофагоскопия, эндотрахеальная интубация, интраоперационное повреждение пищевода, пункция магистральных вен, удаление инородного тела пищевода), классифицированных в других рубриках .

ЯтрогенноеЯтрогенный - термин используется для описания состояния, которое возникает в результате лечения.
повреждение пищевода является наиболее частой причиной возникновения прободения пищевода.

Перфорация стенки пищевода сложным ходом без повреждения соседних органов касается только пищевода и возникает при ее перфорации инородными телами, зондами-баллонами, эзофагоскопом, бужом, биопсионной цапкой, эндотрахеальной трубкой, желудочным зондом. Всегда сопровождается возникновением так называемого ложного хода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или средостенияСредостение - часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки.
. 
 

Пациенты с перфорацией пищевода составляют менее 1% пациентов отделений торакальной хирургии отоларингологии.
Синдром Бурхаве, по данным литературы, встречается у 3-15% пациентов из всех случаев перфораций пищевода. 

Перфорация шейного отдела пищевода (25%) наиболее часто отмечается вследствие проникающего ранения шеи при проведении эндоскопии или других манипуляций, а также при попадании инородных тел. 

Перфорация внутрибрюшного отдела пищевода может быть спонтанной или возникать при повреждении пищевода во время операции:
- ятрогенные (во время эндоскопии и т. д.) - 60% случаев;
- в результате ранений - 25%;
- спонтанные - 15%.

В группе риска находятся пациенты с эзофагитомЭзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода.
Подробно различной этиологии, пептическими и иными язвами пищевода. У таких пациентов непосредственными причинами развития прободения пищевода могут выступать: 
- интенсивная рвота после обильного приема пищи, жидкости и/или употребления алкоголя, а также при расстройствах пищевого поведения (булимияБулимия -  патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе.
и пр.);
- многократная рвота на фоне расстройства функционирования рвотного центра на дне IV -го желудочка головного мозга;
- поднятие больших тяжестей, натуживание при дефекации.

Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография позволяет выявить эмфизему средостения или клетчатки шеи, гидропневмотораксГидропневмоторакс - скопление в плевральной полости жидкости и воздуха или газа.
, пневмоперитонеумПневмоперитонеум - 1. Наличие газа в брюшинной полости. 2. Заполнение газом забрюшинного пространства
. Контрастная рентгенография (на спине, боку, на животе) применяется для определения размера дефекта и его локализации.

Эзофагоскопия  жестким эзофагоскопом  (во избежание “надувания”) под общей анестезией с применением миорелаксантов. Ее цель - убрать из образовавшейся полости содержимое (контраст, гной, слюна и т. д.). При этом просвет пищевода может раскрыться и дать возможность провести зонд в желудок. Позволяет уточнить рентгенологические данные. 
Во время проведения общей анестезии нельзя опорожнять желудок зондом и использовать маску при наркозе. Интубация технически трудна.  

Лабораторные критерии диагностики отсутствуют. Изменения определяются основным заболеванием (причиной) и/или развившимися осложнениями.

Дифференцируют со следующими заболеваниями:

- острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и любые состояния, связанные с кардиогенным шоком;
- спонтанный пневмоторакс;
- инородное тело в пищеводе;
- синдром Меллори-Вейсса.
- прободение язвы желудка и ущемленная диафрагмальная грыжа;
- острые заболевания органов брюшной полости (перфорация полого органа, острые панкреатит и холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов);
- закрытая травма груди с разрывом пищевода также по клинической картине обладает определенным сходством с разрывом диафрагмы. 

При дифференциальной диагностике повреждений пищевода следует также  иметь в виду некоторое сходство его с синдромом Хаммена, возникающим у роженицы во время потуг: подкожная эмфизема, пневмоторакс, одышка, цианоз, расстройства циркуляции крови, боль; экстракардиальные шумы, синхронные сердечным сокращениям. Рентгенологически - воздух в средостении.
 

Возможные осложнения прободения пищевода:
- при локализации в шейном отделе развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмонаФлегмона - острое, четко не отграниченное гнойное воспаление клетчатки.
шеи;
- при локализации в грудном отделе - медиастинитМедиастинит - воспаление клетчатки средостения.
;
- при повреждениях плевры - плевритПлеврит - воспаление плевры (серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости)
, повреждениях перикарда - перикардитПерикардит - воспаление перикарда (тканевой оболочки, окружающей сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен)
;
- при локализации в брюшном отделе - перитонитПеритонит - воспаление брюшины.
;
- значительная кровопотеря при наличии сопутствующего варикозного расширения вен пищевода;
- шок;
- острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. 
 

Оперативное вмешательство при прободении пищевода выполняется, как правило, по экстренным показаниям.

Консервативная терапия
Неоперативное лечение возможно в следующих случаях:

1. При небольших перфорациях пищевода инородным телом (рыбья кость) или инструментом (колотые биопсийные раны) без повреждения других органов (консервативная терапия антибиотиками под контролем клинического состояния пациента). 

2. При инструментальных повреждениях пищевода при наличии эффективного оттока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв его стенки составляет не более 1-1,5 см и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке шеи или средостения не превышает 2 см.

3. При инструментальных разрывах рубцово-измененной стенки пищевода, при которых ложный ход не превышает 3 см. Неоперативное лечение возможно вследствие того, что склеротические изменения в околопищеводной клетчатке, сопровождающие склероз пищевода, препятствуют распространению воспалительного процесса. Для обеспечения благоприятного исхода консервативная терапия должна быть начата не позже нескольких часов с момента получения травмы. Во всех остальных случаях операция должна быть выполнена не позже 24 часов с момента появления перфорации.

Хирургическое лечение
Объем и вид оперативного вмешательства определяются многими факторами. 

Задачи хирургического лечения: 
1. Прекращение постоянного поступления инфицированного содержимого из пищеварительного тракта. На разрыв пищевода накладывается двухрядный шов с дополнительным укреплением линии шва окружающими тканями (в шейном отделе - лоскутом кивательной мышцы по Попову, в грудном - плеврой, перикардом). 
2. Профилактика и лечение медиастинита. Доступы: чресшейный, чрезбрюшинный, прямой (чресплевральный и трансторакальный). При травме пищевода до уровня 4-5 грудного позвонка дренирование выполняется путем шейной боковой медиастинотомии. Если травма расположена ниже, при дренировании применяется нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных. При этом через пищеводное отверстие диафрагмы ставятся два дренажа: один на всю глубину ложного хода; другой (контрольный) - у нижних краев пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы предупредить затекание в брюшную полость при отказе первого. В эту же область ставятся тампоны.
Предпочтительно подведение дренажа для закрытого дренирования средостения по Н. Н. Каншину. 
Сложности возникают при разрывах нижней трети пищевода, когда реальна опасность рефлюкса кислого желудочного содержимого и пищи, введенной в гастростому до линии ушитой перфорации и далее в плевральную полость. При этом линию швов лучше укрепить мобилизованным дном желудка по типу фундопликации Ниссена. Кроме того, в просвет пищевода проводится назоэзофагеальный зонд. 
Важно перевести больного на парентеральное или, предпочтительнее, зондовое через гастростому питание. Не исключено наложение гастростомы. 

Смертность составляет по разным данным от 50 до 75%. Прогноз определяется также быстротой выполнения хирургического вмешательства, тяжестью развившихся осложнений, наличием сопутствующей патологии, степенью поражения пищевода и прочими факторами.