Войти

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Преждевременная отслойка плаценты неуточненная (O45.9)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18  МЗ РК от 19 сентября 2013 года


Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки (во время беременности, в первом и во втором периодах родов) [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Код протокола:
 
Код (коды)  по МКБ-10:
О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови.
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная.
 
Сокращения, используемые в тексте:
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТГ – кардиотокограмма
АГ – аретриальная гипертензия
АФС – антифосфолипидный синдром
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
МНО – международное нормализованное отношение
ВОП – врач общей практики
 
Дата разработки протокола: апрель, 2013 год.
Категория пациентов: беременные и роженицы с ПОНРП.
Пользователи протокола: врачи акушер-гинекологи, ВОП.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация

В зависимости от площади отслойки плаценты:
- полная отслойка плаценты (от маточной стенки отслаивается вся плацента);
- частичная отслойка плаценты (от маточной стенки отслаивается часть плаценты). Частичная отслойка плаценты может быть краевой (когда отслаивается край плаценты) или центральной (отслаивается центр плаценты).

Частичная отслойка может быть:
- прогрессирующей;
- непрогрессирующей.

Этиология и патогенез


Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин  патологии выделяют несколько факторов:
- сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий);
- гемостатический (тромбофилия).
Они относительно часто возникают при преэклампсии,  артериальной гипертензии (АГ), гломерулонефрите.

Изменения гемостаза – причина и следствие ПОНРП. В развитии  ПОНРП важное значение придают антифосфолипидному синдрому (АФС), генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдене, дефицит ангиотензина – ІІ, дефицит протеина Си пр.), предрасполагающим к тромбозам.  Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.

Нарушения  гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС – синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию полиорганной недостаточности (ПОН).

Предрасполагающие  факторы ПОНРП:
1. Во время беременности:
- сосудистая и другая  экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефрит, тяжелая анемия);
- эндокринопатия (сахарный диабет);
- аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
- аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;
- преэклампсия;
- инфекционно-аллергические васкулиты;
- генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

2. Во время родов:
- излитие околоплодных вводов при многоводии;
- гиперстимуляция матки окситоцином;
- рождение первого плода при многоплодии;
- короткая пуповина;
- запоздалый разрыв плодного пузыря.

3. Другие причины ПОНРП: при падении, травме, наружном акушерском повороте, амниоцентезе.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Клиническая картина. Основными симптомами ПОНРП является:
- кровотечение и симптомы геморрагического шока;
- боль в животе;
- гипертонус матки;
- острая гипоксия плода;

Кровотечение при ПОНРП может быть:
- наружным;
- внутренним;
- смешанным.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки плаценты.
 
Степень отслойки плаценты (легкая, средняя, тяжелая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода (таблица 1).
 
Таблица 1. Отслойка плаценты

Клинические проявление легкая средняя тяжелая
Плацентарное кровотечение
 
<500 мл 500 – 1000 мл >1000 мл или скрытое
Отслоение поверхности плаценты <1/4 1/4 - 1/2 >1/2
Боль в
животе
Дискомфорт в нижних отделах Продолжительная болезненность Кинжальная, разрывающая
Тонус
матки
Неполное расслабление Непрекращающиеся сильные схватки Матка не расслабляется между схватками
Дистресс
плода
Дистресса нет Дистресс плода Выраженный дистресс или гибель плода
Коагулопатия
у женщины
Нарушение коагуляционного профиля: удлинение времени свертывания крови, гипофибрино-генемия Возможна ранняя коагулопатия потребления Шок, олигурия, коагулопатия потребления

Жалобы на: внезапное кровотечение из половых путей, резкие боли  в животе, часто  локальная боль.


Физикальное исследование включает: клинические симптомы - кровянистые выделения и боли в животе, гипертонус, болезненность матки, отсутствие расслабления матки между схватками. При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В первым периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжен, иногда наблюдают умеренное количество кровянистых выделений со сгустками. 

Лабораторные исследования: анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС синдрома, фибринолиз диагностируется при высоких титрах продуктов деградации фибрина:
1. Фаза гиперкоагуляции: в крови увеличивается количество тромбопластина и протромбина; время свертывания меньше 4 минут; паракоагуляционные тесты не изменены.
2. Переходная фаза: фибриноген меньше 2 г/л, паракоагуляционные тесты положительные, увеличено количество продуктов деградации фибрина; тромбиновое время >30-35с, протромбиновое время >20с, количество антитромбина  ІІІ <75 %.
3. Фаза гипокоагуляции: фибриноген <1.5 г/л, паракоагуляционные тесты часто отрицательные; содержание продуктов деградации фибрина >2х10-2/л, тромбиновое время >35с, протромбиновое время >22с, содержание антитромбина ІІІ составляет 30-60 %; количество тромбоцитов снижено.

 

Инструментальное исследование УЗИ при ПОНРП следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы.

 

Показание для консультации специалистов: гемотрансфузиолог, врач УЗИ.

 

 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз: представлен в таблице 2.

 
Таблица 2. Дифференциальный диагноз

Клиническая картина Разрыв матки ПОНРП Предлежание плаценты
1 Болевой симптом внезапные, распирающие боли в нижнем сегменте.
 
локальная болезненность отсутствует
2 Наличие кровянистых выделении отсутствует чаще  внутреннее, с последующим  наружное наружное кровотечение среди полного здоровья

Лечение


Цели лечения:
- не допустить развития ДВС синдрома;
- получение жизнеспособного плода;
- сохранения репродуктивной функции женщины.
 
Тактика лечения:
1. Общие мероприятия:
- измерить АД и ЧСС:  критерии артериальной гипотонии – АД  систолическое менее 90 мм.рт.ст. или на 40 мм.рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония – систолическое АД менее 70 мм.рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах);
- обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования;
- провести катетеризацию мочевого пузыря;
- обеспечить почасовую оценку темпа диуреза;
- организовать согревание пациентки;
- установить ингаляцию увлаженного кислорода;
- произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, МНО, уровень лактата;
- определить группу крови и резус – фактор.
 
2. Акушерские мероприятия:
- УЗИ фетоплацентарного комплекса;
- кардиотокография.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:
- степень тяжести отслойки плаценты:  легкая степень;
- кровопотеря менее  250 мл;
- непрогрессирующая ретроплацентарная гематома;
- отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода;
- антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка  стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты);
- отсутствие симптомов геморрагического шока;
- отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы);
- отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, приращение плаценты);
- наличие условий для родоразрешения через естественные  родовые пути.

При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода и роженицы в течение родов.

Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, ваккум- экстракция плода) во ІІ-м периоде родов проводится по акушерским показаниям. После родоразрешения мероприятия проводится аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений.
 
При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. Гистерэктомия показана при некоррегируемой атонии матки.
 
Профилактические мероприятия: специфической профилактики не существует.
 
Индикаторы эффективности лечения:  
- сохранение репродуктивной функции;
- предотвращение развития ДВС синдрома;
- получение живого ребенка.

Госпитализация


Показания для госпитализации:  экстренная  госпитализация при:
- кровотечении и симптомах геморрагического шока;
- боли в животе;
- гипертонусе матки;
- острой гипоксии плода.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И. и др.,/Национальное руководство по акушерству, 2007 г. 2. Акушерство и гинекология в 2-х тт. т.1. Акушерство (пер.с англ.). ДеЧерни. М.:08-776с. 3. Акушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от А до Я (пер.с англ.). Холлингуорт. М.:10-400с. 4. Акушерство+CD. Национальное руководство. Айламазян. М.:11-1200с. 5. Кокрановское руководство. Беременность и роды (пер.с англ.). Хофмейр. М.:10-440с. 6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии (пер.с нем.). Дистлер. М.:10-416с. 7. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: диагностика и лечение (пер.с англ.). Пирлман. М.:08-499с. 8. Оперативное акушерство Манро Керра (пер.с англ.). Баскет. М.:10-392с. 9. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Feb; 14(1):1-18.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
 
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Зав.кафедрой акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, д.м.н., профессор Шарифканова М.Н.
2. Доцент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, к.м.н. Алимбаева Г.Н.
3. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, к.м.н. Джусангалиева А.Ш.
4. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, к.м.н. Белеуханова Г.Р.
5. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, к.м.н. Нурбаева Т.Ю.
6. Ассистент кафедры акушерства и гинекологии Института постдипломного образования КазНМУ, Абдакимова Г.К.

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов не выявлено

Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных доказательной медицины.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх