Войти

Почечно-клеточный рак

Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки (C64)
Онкология

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
 

Рак почки – это злокачественное новообразование исходящее из эпителия почечных канальцев [1,2]. 

Название протокола: Почечно клеточный рак.
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ–10:
С.64 – Злокачественный новообразования почки, кроме почечной лоханки
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АД                               артериальное давление
в/в                               внутривенно
в/к                               внутрикожно
в/м                               внутримышечно
ВСМП                           высокоспециализированная медициснская помощь
Гр                               грей
ЕД                               единицы
ИБС                           ишемическая болезнь сердца
ИЛ -2                           интерлейкин -2;
ИНФ                          интерферон
КТ                                компьютерная томография
ЛДГ                             лактат-дегидрогеназа
мг                               миллиграмм
мл                               миллилитр
МДГ                          мультидисциплинарная группа
МРТ                             магнитно-резонансная томография
МСКТ                         мультиспиральная компьютерная томография
Мтс                               метастазы
НПВ                            нижняя полая вена
ОАК                           общий анализ крови
ОАМ                           общий анализ мочи
п/к                               подкожно
ПКР                             почечно-клеточный рак
РЧТА                           чрескожная радиочастотная абляция
СМП                           специализированная медициснская помощь
СОД                           суммарно-очаговая доза
СОЭ                           скорость оседания эритроцитов
УЗ                              ультразвуковое
УЗИ                            ультразвуковое исследование
ХПН                          хроническая почечная недостаточность
ЧЛС                            чащечно-лоханочная система
ЭКГ                            электрокардиограмма
ЭФГДС                       эзофагофиброгастродуоденоскопия
ЭхоКГ                         эхокардиография
HIFU                            абляция высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком
per os                              перорально
TNM                            Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: врачи - онкологи, урологи, лучевые терапевты, хирурги, терапевты, врачи общей практики;
 

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки,  результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической  ошибки (++или+), результаты которых не могут быть  непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая  фармацевтическая практика.
 

Классификация


Клиническая классификация:
Международная гистологическая классификация почечно-клеточного рака: (МКБ 10) [3].
Гистологическая классификация почечно-клеточного рака:
·                   светлоклеточный вариант;
·                   папиллярный вариант;
·                   зернисто-клеточный вариант;
·                   хромофобный вариант;
·                   саркоматозный вариант;
·                   рак типа эпителия собирательных канальцев (или протоков Беллини).
 
Гистологическая дифференцировка:
GX – степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированный рак.
 
TNM (Международный противораковый союз, 2009) [3].
Т – первичная опухоль:
ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Т1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
Т1а – опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
T1b – опухоль 4-7 см в наибольшем измерении.
Т2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой.
Т2а – опухоль 7-10 см в наибольшем измерении
Т2б – опухоль более 10 см, ограниченная почкой
Т3 – опухоль распространяется в крупные вены или инвазирует надпочечник или паранефральную клетчатку (кроме ипсилатерального надпочечника) без распространения за пределы фасции Героты.
Т3а – опухоль макроскопически распространяется на почечную вену или ее сегментарные (содержащие гладкомышечную ткань) ветви, или инвазирует паранефральную клетчатку или клетчатку почечного синуса, но в пределах фасции Героты.
Т3b – опухоль макроскопически распространяется на нижнюю полую вену (НПВ), до уровня диафрагмы.
Т3с – опухоль макроскопически распространяется на НПВ выше уровня диафрагмы или инвазирует стенку НПВ.
Т4 – инвазия опухоли за пределы фасции Героты (в том числе смежное распространение на ипсилатеральный надпочечник).
 
N – регионарные лимфатические узлы:
NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле.
N2 – метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле.
 
М – отдаленные метастазы:
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы.
pTNM патогистологическая классификация
Категории pT, pN и pM соответствуют категориям T, N и М.
 
Группировка по клиническим стадиям

I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III Т3 N0 M0
T1,Т2,Т3 N1 M0
IV T4
Любая T
Любая T
N0–1
N2
Любая N
M0
M0
M1
 
Регионарные лимфатические узлы:
Регионарными лимфатическими узлами для правой почки являются лимфоузлы ворота  почки, а также лимфатические узлы, расположенные вокруг нижней полой вены от диафрагмы до слияния НПВ. Для левой почки регионарными лимфоузлами считаются лимфоузлы ворот почки и лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты от диафрагмы до бифуркации аорты.

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·                   Общий анализ крови;
·                   Общий анализ мочи;
·                   Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
·                   УЗИ почек и забрюшинного пространства;
·                   УЗИ органов брюшной полости;
 
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне:
·                   Коагулограмма;
·                   Анализ крови на кислую и щелочную фосфатазы, ионы крови (К, Na, Ca, Cl);
·                   цитологическое исследование осадка мочи;
·                   ЭКГ;
·                   ЭХО КГ – УЗ Доплерография сосудов почек и нижней полой вены (при подозрении на наличие тромба), и/или МРТ;
·                   УЗИ органов малого таза;
·                   Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
·                   КТ органов грудной клетки;
·                   КТ органов малого таза;
·                   КТ головного мозга;
·                   КТ и/или МРТ костно – суставной системы;
·                   КТ (или МСКТ) и/или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
·                   МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
·                   Рентгенография костей скелета (в зависимости от области поражения);
·                   Остеосцинтиграфия;
·                   спирография;
·                   Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
·                   ОАК;
·                   ОАМ;
·                   Биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
·                   Определение группы крови по системе ABO моноклональными реагентами (цоликлонами);
·                   Определение резус фактора.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические мероприятия, не проведенные на амбулаторном уровне):
·                   МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с/без контрастированием;
·                   МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с/без контрастированием;
·                   КТ грудной клетки;
·                   КТ/МРТ костей скелета, позвоночника;
·                   КТ/МРТ головного мозга;
·                   МРТ малого таза;
·                   УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, плевральной полости;
·                   УЗДГ сосудов, сердца;
·                   ЭхоКГ;
·                   Экскреторная урография;
·                   Ангиография сосудов почек, нижней полой вены;
·                   Фиброколоноскопия;
·                   Ирригография;
·                   Сцинтиграфия почек или радиоизотопная ренография почек;
·                   Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
 
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез.
Как правило, в начальных  стадиях клиническая картина отсутствует.
По мере роста опухолевого процесса могут наблюдаться:
·                   боль;
·                   гематурия;
·                   повышение АД;
·                   пальпируемое образование в проекции почки.
Экстраренальные симптомы:
·                   синдром сдавления НПВ: отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия - развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами
·                   Паранеопластический синдром – кахексия, снижение массы тела, лихорадка, нейромиопатия, амилоидоз, повышение СОЭ, анемия.
 
Физикальные данные:
при небольших образованиях объективный осмотр не выявляет какой-либо патологии, характерной для ПКР. По мере роста образования почки могут определяться:
·        пальпируемое образование в проекции почек;
·        пальпируемые увеличенные шейные и надключичные лимфатические узлы;
·        неисчезающее варикоцеле или двусторонний отек нижних конечностей, что свидетельствует об опухолевой инвазии НПВ.
 
Лабораторные исследования
·        Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ;
·        Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия, или изменения в анализе могут отсутствовать;
·        Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза) – возможно повышение креатинина мочевины при признаках почечной недостаточности;
·        Коагулограмма – могут быть признаки нарушения свертываемости крови.
 
Инструментальные исследования:
·        УЗИ почек и забрюшинного пространства, УЗИ органов брюшной полости – выявление образования на начальной стадии, на основании которого решается дальнейшее углубленное обследование;
·        КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – уточнение характера  процесса, наличие мтс образований и состояние органов брюшной полости. При проведении исследования с контрастным усилением можно определить выделительную функцию почек, провесьти диф. диагностику образования. Является обязательным методом обследования для постановки диагноза;
·        КТ грудной клетки – необходимо для уточнения распространенности процесса в легкие, плевру, костей грудной клетки;
·        КТ головного мозга – при подозрении на мтс в головной мозг, при наличии любой мозговой симптоматики, так как одной из частых локализаций мтс при ПКР является головной мозг;
·        При наличии болей в костях скелета (чаще всего кости верхних и нижних конечностей, позвоночника) с целью исключения мтс в данные органы показано проведение рентгенографии и/или КТ/МРТ данных локализаций;
·        Экскреторная внутривенная урография (рентгенологические признаки образования – афункция или снижение функции почки на стороне поражения, деформация ЧЛС – сдвигание, оттеснение чашечек, лоханки, ампутация чашечек, увеличенные контуры почки и т.д.). В случае проведения КТ с болюсным усилением экскреторная урография может не проводиться;
·        МРТ органов брюшной полости (с контрастированием) – дополнительный метод обследования, для определения характера новообразования, изучения распространенности опухолевого тромба в нижнюю полую вену, если не удалось получить четкой информации при КТ исследовании.  также показано пациентам с аллергией на внутривенный контраст, и беременным без нарушения функции почек;
·        УЗДГ почек и НПВ – для оценки распространения опухолевого тромба и состояние кровотока в исследуемой зоне;
·        ЭхоКГ – применяется при патологии со стороны сердца или подозрении на наличии тромба в предсердии;
·        Ангиография сосудов почек и НПВ - имеют ограничесенные показания, используются в качестве дополнительных средств диагностики у отдельных пациентов;
·        Изотопная ренография почек – показано для пациентов с снижением функции почек для полной оценки почечной функции с целью оптимизации планируемого лечения, например,  при необходимости сохранения почечной функции;
·        При местно-распространенном процессе, или сопутствующей патологии органов желудочно-кишечного тракта возникает необходимость в проведении обследования данных органов, где применяются ЭФГДС, ирригоскопия, фиброколоноскопия.
 
Показания для консультации  специалистов:
·        консультация кардиолога – всем пациентам старше 50 лет и при сопутствующей патологии со стороны ССС;
·        консультация гастроэнтеролога – при сопутствующих гастритах, язвенной болезни желудка;
·        консультация сосудистого хирурга – пациентам с варикозной болезнью нижних конечностей, а также с опухолевыми тромбами венозной системы почек;
·        консультация кардиохирурга – при наличии опухолевого тромба, уходящего в предсердие, или если в анамнезе у пациента имелись операции на сосудах сердца, кардиостимуляторы;
·        консультация невропатолога – при наличии мтс в головной мозг, спинной мозг, а также в случае, если пациент в анамнезе состоял на учете у невропатолога по поводу перенесенного инсульта, других неврологических заболеваний;
·        консультация пульмонолога/торакального хирурга – в случае если у больного сопутствующая патология со стороны легких, или мтс в легкие;
·        консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета или других эндокринных заболеваний.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз:
Таблица. Дифференциальная диагностика рака почки

Нозологическая форма Клинические данные
Солитарная киста почки В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь МСКТ с болюсным усилением, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью. Более точное дифференцирование опухоли и кисты почки может быть проведено с помощью почечной артериографии. На сканограммах (УЗИ) киста имеет капсулу с ровным контуром, внутри которого находится зона, свободная от эхосигналов.
Гидронефроз почек При гидронефрозе прощупывают опухолевидное образование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия отмечается редко. Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью. На почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и ее ветвей.
Поликистоз почек Поликистоз почек симулирует опухоль в случае его асимметрического развития, когда прощупывают только одну увеличенную плотную бугристую почку. Подозрение на наличие опухоли усиливается при гематурии. Однако для поликистоза характерна хроническая почечная недостаточность той или иной стадии, а главное- патогномоничная пиелографическая картина двусторонних изменений, повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок. На артериограммах для поликистоза характерно наличие множества округлых бессосудистых участков и удлиненных истонченных артерий.
Гнойное воспаление почек При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на наличие опухоли обычно возникает в связи со сходной рентгенологической картиной при проведении экскреторной урографии (деформация, оттеснение чашечно-лоханочной системы, ампутация чашечек). На сцинтисканограммах проявление опухоли и карбункула почки также сходны (очаговый дефект накопления изотопа). Кроме того, все клинические и лабораторные признаки острого воспалительного процесса (лихорадка с ознобом, лейкоцитоз) не только не исключают опухоль почки, но и являются достаточно характерными ее симптомами. Ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вносит почечная артериография.
Туберкулез почки При туберкулезе почки довольно рано появляются симптомы общего характера: потеря аппетита, слабость, субфебрильная температура и нерезкие боли в пояснице. В моче может определяться умеренная альбуми­нурия и микрогематурия (профузная макрогематурия встречается крайне редко). В дальнейшем при образовании и вскрытии каверны в лоханку исследование мочи дает картину пиурии и нефрита. В моче, помимо большого количества лейкоцитов, обнаруживаются эритро­циты, цилиндры, белок. У больного могут появиться коликообразные боли вследствие отхождения комочков гноя и кровяных сгустков. Нередко присоединяются дизурические расстройства.
Большое значение имеет бактериологическое исследование мочи и биологическая проба (прививка мочи морским свинкам).
На обзорных снимках иногда можно в почке обнаружить очаги петрификации. При исследовании с контрастным веществом определяется снижение функции больной почки, умерен­ное расширение лоханки и верхнего отдела мочеточника, изъеденность, размытость очертаний почечных сосочков и чашечек, которые могут быть расширены: со стороны мочеточника можно обнаружить изменения в виде стриктур. Характерным признаком туберкулеза почки являются каверны в виде полости (неправильной округлой формы), которая может сообщаться с лоханкой.
Опухоль почки Почечный рак на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы (±5-10 HU) [65]. При контрастном усилении рак почки в большинстве случаев характеризуется меньшим усилением плотности, чем нормальная паренхима. При этом почечно-клеточная карцинома, которая в 80 % гиперваскулярна, легко дифференцируется от почечной паренхимы

Лечение



Цели лечения:
·        Радикальное удаление опухоли;
·        Удаление первичного очага;
·        Стабилизация частичная или полная регрессии опухоли;
·        Улучшение общего состояния;
·        Увеличение общей выживаемости.
 
Тактика лечения (смотрите приложение):
Таблица. Лечение рака почки в зависимости от стадии опухолевого процесса

Стадия
заболевания
Методы лечения
 
Стадия I (T1аN0M0, T1бN0M0) Радикальная операция (резекция почки, нефрэктомия) (открытая/лапароскопическая).
Стадия II (T2N0M0) Радикальная операция (нефрэктомия с лимфодиссекцией) (открытая/лапароскопическая).
Стадия III
(T3аN0M0, T3бN0M0, Т3с N0M0 T3аN1M0, T3бN1M0, Т3с N1M0)
Радикальная операция (нефрэктомия с тромбэктомией и лимфодиссекцией). При небольших (≥4 см) опухолях Т3а стадии возможно выполнение резекции почки (открытая/лапароскопическая).
Стадия IV
(T4 любое N M0;
Любое Т N2М0;
Любое Т любое NМ1 )
Радикальная нефрэктомия (Т4N0M0), либо симультанная операция (открытая/лапароскопическая);
Паллиативная (или циторедуктивная) нефрэктомия  (любое ТN2М0, или М1);
Таргетная терапия (при мтс). В некоторых ситуациях может быть рассмотрен вопрос о назначении  иммунотерапии*.
При единичных метастазах в легкие, кости скелета может быть предложено удаление мтс очагов. При мтс в позвоночник с целью декомпрессии спинного мозга применяются ламинэктомия, декомпрессионно-стабилизирующая ламиэктомия с формированием переднего или заднего опорного комплекса у молодых пациентов.
 
*Вне рамок клинических исследований проведение адъювантной терапии после осуществеления радикального хирургического лечения РП не показано [5], (УД – А; рекомендации ЕАУ, 2015г)
 
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST [8]:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель
Частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более
Прогрессирование – увеличение очага на 20%, или появление новых очагов Стабилизация – нет уменьшения опухоли менее чем 30%,  и увеличение более чем на 20%.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
 
Медикаментозное лечение:
Специализированная медикаментозная терапия почечно-клеточного рака  применяется при метастатическом процессе. Почечно-клеточный рак обладает резистентностью к большинству химиопрепаратов. Была доказана эффективность следующих таргетных препаратов: сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб в комбинации с интерфероном-альфа, пазопаниб, эверолимус, акситиниб;  в некоторых случаях может быть назначена иммунотерапия (интерферон-альфа, интерлейкин-2), но показания к ним ограничены (см. ниже).
 Таблица. Алгоритм назначения таргетных препаратов [5,6,7]

Алгоритм назначения препаратов для лечения хирургически не резектабельного рецидива рака почки или IVстадии рака почки*
Преимущественно светло-клеточный вариант Несветлоклеточный вариант
1 линия терапии
Включение в клинические исследования Включение в клинические исследования (предпочтительно)
или или
Сунитиниб (категория 1) Сорафениб
или или
Бевацизумаб+ИНФ (категория 1) Сунитиниб
или или
Пазопаниб(категория 1) Пазопаниб
или или
Высокие дозы ИЛ-2 для определенной группы пациентов** Акситиниб
или или
Сорафениб для определенной группы пациентов** Бевацизумаб или
и и
Наилучшая поддерживающая терапия Наилучшая поддерживающая терапия
Наблюдение
Последующие линии терапии при прогрессировании
Таргетная терапия:  
После терапии ингибиторами тирозинкиназ  
Эверолимус (категория 1)  
Акситиниб (категория 1)  
Сорафениб  
Сунитиниб  
Пазопаниб  
Бевацизумаб (категория 2Б)  
   
После цитокиновой терапии  
Акситиниб (категория 1)  
Сорафениб(категория 1)  
Сунитиниб (категория 1)  
Пазопаниб (категория 1)  
Бевацизумаб  
или  
Цитокиновая терапия  
Высокие дозы ИЛ2 для определенной группы пациентов** (категория 2Б)  
и  
Наилучшая поддерживающая терапия  
*адаптировано из NCCN guidelines 2015 [7];
**пациенты с удовлетворительным общим состоянием и нормальной органной функцией
 
Режимы терапии
1.                Бевацизумаб 10мг/кг в/в капельно 1 раз в 2 нед в комбинации с ИФН-альфа (6-9млн ЕД п/к 3 раза в неделю).
2.                Сунитиниб 50мг перорально ежедневно в течение 4 недель., затем перерыв 2 нед. При тяжелой переносимости сократить режим приема до 2 недель и затем 1 неделя перерыв.
3.                Сорафениб по 400мг перорально 2 раза в сутки (утром и вечером) – суточная доза 800мг, ежедневно. Возможна редукция дозы до 400 и 200 мг в сутки (при тяжелых побочных эффектах)
4.                Эверолимус 10мг ежедневно однократно перорально. При появлении признаков плохой переносимости возможно снижение дозы на 2 уровня – 5мг ежедневно перорально однократно, 5мг 1 раз в 2 дня.
5.                Пазопаниб 800 мг перорально 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной переносимости суточная доза препарата может быть уменьшена с шагом 200 мг, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 800 мг и минимальная суточная доза не должна быть меньше 400 мг.
6.                Акситиниб– препарат 2й линии терапии – режим назначения  по 5 мг 2 раза в сутки, перорально. Лечение Акситинибом должно продолжаться до проявлений неприемлемой токсичности, которая не может быть остановлена сопутствующими лекарственными препаратами или коррекцией дозировки. Препарат принимается по 5 мг два раза в сутки с перерывом примерно 12 часов как с пищей, так и натощак. Проглатывать целиком, запивая стаканом воды. При отсутствии токсических осложнений 3-4 степени в течение первых двух недель приема может проводится эскалация дозы препарата до 7 мг х 2 раза в день (в течение последующих двух недель) и далее до 10 мг х2 раза в день (по согласованию с химиотерапевтом).
Длительность применения таргетных препаратов проводится до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности. При этом оценку эффективности терапии необходимо проводить каждые 1,5-2 месяца.
 
У ранее не леченных больных с метастатическим раком почки:
Вне зависимости от прогноза при наличии симптомов заболевания, а также у пациентов с неудаленной первичной опухолью в качестве первой линии терапии рекомендуется использовать таргетные препараты: сунитиниб, пазопаниб, комбинация бевацизумаб+интерферон. В качестве возможной опции у ранее не леченных больных с выраженной сопутствующей патологией (ИБС, плохо контролируемая артериальная гипертензия, пожилой возраст и др.) можно использовать сорафениб.
У больных благоприятного прогноза с удаленной первичной опухолью, ограниченной распространенностью процесса, минимальным объемом поражения и при отсутствии симптомов болезни допустимо использование ИНФ-α в монотерапии при условии тщательного мониторинга эффективности лечения и возможности использования таргетных препаратов при прогрессировании;
После ранее проведенной терапии:
У больных с прогрессированием болезни после терапии ИНФ рекомендовано проведение таргетной терапии следующими препаратами: пазопаниб, сорафениб, сунитиниб, акситиниб.
При прогрессировании заболевания после терапии ингибиторами тирозинкиназ (сунитинибом, сорафенибом, пазопанибом) возможно назначение ингибитора m-TOR (эверолимуса) или более селективного тирозинкиназного ингибитора VEGFR – акситиниба. При прогрессировании заболевания после использования комбинации бевацизумаба и ИНФ – α возможно назначение ингибиторов тирозинкиназ.
На сегодняшний день очень мало данных об эффективности лекарственной терапии при несветлоклеточном варианте рака почки. Сунитиниб, сорафениб могут рассматриваться в качестве возможного лекарственного подхода с ограниченной эффективностью при папиллярном и хромофобном вариантах ПКР.
При раке из собирательных трубочек возможно назначение химиотерапии с включением цисплатина (карбоплатина) и гемцитабина. При ПКР с преобладанием саркоматоидного компонента умеренной активностью обладают гемцитабин и доксорубицин или комбинация данных препаратов.
В редких случаях, если у пациента с метастатическим раком почки, находящихся в удовлетворительном общем состоянии с благоприятным прогнозом, после нефрэктомии или при наличии противопоказаний к проведению операции в качестве паллиативной помощи может быть назначена иммунотерапия [5,6,7].
Рекомендуемый вариант иммунотерапии:
Интерферон -альфа – 3-6-9 МЕ (с эскалацией дозы) п/к или в/м 3 раза в неделю. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или развития неприемлемой токсичности. Оценка эффекта терапии каждые 1,5-2 месяца.
Терапия интерлейкином в режиме болюсных инфузий проводится только в специализированных центрах (на стадии клинических исследований).
 
Другие виды лечения:
Рак почки не чувствителен к лучевой терапии, поэтому лучевые методы лечения при почечно-клеточном раке на первичный очаг не показаны. Лучевая терапия может применяться для облучения мтс очагов в кости с обезболивающей целью. В отдельных случаях применение стереотаксической лучевой терапии у больных с метастатическим поражением головного мозга может существенно снизить выраженность симптоматики.
 
Альтернативные варианты лечения ПКР:
Активное наблюдение;
Пожилые больные и пациенты с тяжелой сопутствующей патологией с небольшими случайно-выявленными опухолями почки имеют относительно низкий риск смерти от ПКР и значительно больший риск смерти от сопутствующих заболеваний. Тактика активного наблюдения подразумевает постоянный контроль размера опухоли на основании современных методик визуализации органов брюшной полости (УЗИ, КТ или МРТ) с возможностью отложенного вмешательства в случае клинической прогрессии в течение периода наблюдения. В самых больших сериях наблюдении у большинства больных вероятность роста опухолей почек низка и прогрессирование с развитием метастазов наблюдается у ограниченного количества больных (1-2%).Как кратко -так и среднесрочные онкологические результаты показывают, что стратегия активного наблюдения является подходящей для осуществления начального мониторинга малых новообразований в почках, которые при необходимости могут затем быть подвергнуты лечению при прогрессировании.
 
Целесообразность:
·        Высокая вероятность выявления клинически незначимого ПКР при опухоли почки маленьких размеров;
·        10-15% больных с маленькой опухолью почки имеют доброкачественные опухоли почки.
Преимущества:
·        Предотвращение побочных эффектов терапии;
·        Сохранение качества жизни и физической активности пациента;
·        Предотвращение «ненужной» терапии клинически незначимых опухолей;
·        Сокращение стоимости лечения;
·        Возможность отложенного вмешательства в случае клинической прогрессии.
Недостатки:
·        Вероятность прогрессии заболевания;
·        Сложности при проведении терапии более распространенного заболевания в случае выявления его прогрессии;
·        Психологический дискомфорт у пациента;
·        Необходимость постоянного мониторинга (УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости и грудной клетки).
 
Аблативные методики
Существующие альтернативы хирургическому лечению ПКР включают чрескожные малоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем современных средств визуализации, такие как чрескожная радиочастотная абляция (РЧТА), криоабляция, микроволновая и лазерная абляция, а также абляция высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU).
Преимущества:
·        Меньшая травматичность;
·        Возможность проведения лечения в амбулаторном режиме;
·        Возможность лечения пациентов группы высокого хирургического риска;
·        Возможность повторного вмешательства в случае неэффективности первого сеанса абляции;
·        Сокращение стоимости лечения.
Показания для применения малоинвазивных аблативных методик:
·        наличие небольших случайно выявленных новообразований в корковом веществе почек у пожилых пациентов;
·        генетическая предрасположенность больных к развитию множественных опухолей;
·        выявление у пациента двусторонних опухолей, которые не могут быть излечены хирургическим методом;
·        наличие у больного единственной почки и высокий риск развития ренопривного состояния после хирургического вмешательства (УД – В) [5,6,7].
 
Противопоказания для применения аблативных методик:
·        ожидаемый срок жизни <1 года;
·        наличие множественных метастазов;
·        малые шансы на успех лечения вследствие размера или расположения опухоли.
В целом, аблативные чрескожные вмешательства не рекомендуется проводить при опухолях диаметром >3 см или расположенных в области ворот почки, центральной собирательной системы или проксимального отдела мочеточника.
Абсолютные противопоказания для применения аблативных методик:
·        наличие необратимых коагулопатий;
·        крайне высокий операционный риск.
        Среди имеющихся аблативных методик РЧТА и криоаблация наиболее полно изучены в отношении практичности их использования, частоты возникновения осложнений и онкологических результатов.
        Перед применением аблативных методик необходимо выполнить предварительную биопсию для выяснения гистологического варианта новообразования почки.
         
Эмболизация
Преимуществ выполнения эмболизации перед проведением нефрэктомии не выявлено. Неоперабельным больным и пациентам, которые не перенесут оперативного вмешательства, выполнение эмболизации позволяет уменьшить выраженность симптомов, например таких, как гематурия или боль. Осуществление эмболизации до проведения резекции гиперваскулярных метастазов в кости или позвоночник способствует уменьшению интраоперационной кровопотери. Некоторым больным с костными или паравертебральными метастазами с наличием болевой симптоматики выполнение эмболизации помогает устранить симптомы.
 
Таблица. Рекомендации по альтернативным вариантам лечения ПКР[5,6,7]

Рекомендация Уровень доказательности
Активное наблюдение является оправданным выбором для пожилых больных и/или пациентов с тяжелой сопутствующей патологией с небольшими опухолями почек и ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни. С
Пациенты с небольшими опухолями почки и/или тяжелой сопутствующей патологией, с противопоказаниями к выполнению хирургического вмешательства, могут рассматриваться как кандидаты на проведение аблативных
методик, например криоаблации или РЧТА
С
Выполнение биопсии перед проведением аблативных методик и активного наблюдения является стандартной процедурой и показано для стратификации на основании гистологического варианта опухоли в различные группы
последующего наблюдения
С
Другие выполняемые под контролем современных методов визуализации минимально-инвазивные методы, такие как микроволновая и лазерная аблация, а также HIFU, в настоящее время носят экспериментальный характер и рекомендованы для использования только в исследованиях. С
Эмболизация показана в качестве паллиативного вмешательства больным, которым не возможно выполнить оперативное вмешательство, и больным с выраженной гематурией или болями в поясничной области С
 
Хирургическое вмешательство:
                     Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: перевязки до полной эпителизации раны, лечение послеоперационных раневых свищей.
 
                    Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Стандартом в лечении рака почки является радикальная или расширенная нефрэктомия.
Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником и регионарными лимфоузлами.
При расширенной нефрэктомии дополнительно выполняется резекция окружающих органов в случае распространения на них опухоли.
При выполнении радикальной или расширенной нефрэктомии должны соблюдаться следующие принципы:
·                   использование оперативного доступа, позволяющего выполнить перевязку почечных сосудов до проведения манипуляции на почке (оптимальными считаются торако-абдоминальный и абдоминальный доступы);
·                   удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями;
·                   адреналэктомия на стороне поражения при подозрении на поражение или метастазирование в надпочечник по данным МРТ и/или КТ, при поражении опухолью верхнего полюса почки sТ3–Т4.
·                   лимфодиссекция в полном объеме выполняется при опухолях sТ3–Т4. При раке правой почки она включает удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интер-аортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до места слияния общих подвздошных вен. При раке левой почки лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты. При опухолях sТ1–Т2 расширенная лимфодиссекция не обязательна, возможна ограниченная лимфодиссекция. При раке правой почки ограниченная лимфодиссекция включает удаление латерокавальных, прекавальных и ретрокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния НПВ. При раке левой почки удаляются латероаортальные и преаортальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты;
- при распространении опухолевого тромба в просвет почечной или нижней полой вены выполняется удаление тромба (только в рамках ВСМП). В случае распространения опухолевого тромба в просвет НПВ вена пережимается выше и ниже тромба, а также противоположная почечная с последующим его извлечением после рассечения вены над тромбом. При прорастании сосудистой стенки опухолью производится резекция данного участка НПВ на всю толщину сосудистой стенки.
- в случае распространения опухоли на окружающие органы и ткани производятся комбинированнные операции с резекцией пораженных органов и тканей с интраоперационным исследованием краев отсечения.
При прорастание опухоли капсулу почки и при наличие отдаленных мтс необходимо дополнить лечение (химио)иммунотерапией.
 
Резекция почки:
Показания:
Абсолютные:
·                   1.Рак единственной или обеих почек
·                   2.Рак одной почки и функционально несостоятельная другая почка с ХПН
Относительные:
·                   Заболевания контрлатеральной почки с латентной стадией ХПН
·                   При здоровой другой почке, если возможна резекция в пределах здоровых тканей - опухоли до 4см (Т1а)
Резекция почки может быть выполнена и в стадии процесса рТ1б, только у тщательно отобранных пациентов.
 
Таблица. Рекомендации по лечению локализованного и местно-распространенного ПКР

Рекомендация УД
Хирургическое вмешательство – единственный радикальный метод лечения ПКР. С
Для опухолей стадии Т1 по возможности следует выполнять резекцию почки. В
При наличии соответствующих технических возможностей резекция почки является стандартной процедурой при солитарных опухолях почек диаметром <7 см С
При осуществлении резекции почки необходим минимальный отступ в пределах здоровых тканей для предотвращения возникновения местного рецидива В
Проведение расширенной лимфаденэктомии не рекомендовано всем больным, в связи отсутствием данных об улучшении выживаемости. Расширенную лимфаденэктомию следует выполнять для существления
стадирования больным с пальпируемыми и/или увеличенными лимфатическими узлами.
A
Выполнение адреналэктомии не рекомендовано больным, у которых по данным предоперационного КТ исследования надпочечники в норме и пациентам, у которых интраоперационное обследование не выявляет метастазов в надпочечник или прямого врастания опухоли в надпочечник. С
У больных с опухолями больших размеров (>7 см) или при наличии положительного края резекции после выполнения органосохраняющей операции имеется высокий риск развития внутрипочечных рецидивов. С
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия показана и является стандартом в лечении больных ПКР стадии Т2 и больных, которым не возможно выполнить резекцию почки С
Выполнение лапароскопической радикальной нефрэктомии не показано пациентам с опухолями стадии Т1 – им рекомендуется проведение резекции почки С
Открытая резекция почки на сегодняшний день остается стандартом лечения Лапароскопическая и робот-ассистированная резекция почки являются альтернативными вариантами открытой резекции почки С
 
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: паллиативная помощь.
 
 Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лечение больных раком почки с отдаленными метастазами (см. рисунок 1, приложение 1).
У 10–15% больных раком почки при первичном обращении определяются отдаленные метастазы.
Больные диссеминированным ПКР представляют собой разнородную в прогностическом отношении группу. Неблагоприятными прогностическим факторами (прогностическая модель Memorial Sloan Kettering Cancer Center; MSKCC), негативно влияющими на общую выживаемость больных, являются:
·          соматический статус (<70% по шкале Карновского);
·          повышение уровня ЛДГ>1.5 от верхней границы нормы;
·          уровень гемоглобина < нижней границы нормы;
·          уровень скорректированного Ca2+ в сыворотке крови > 10 мг/дл или > 2.5 ммоль/л;
·          интервал от первичного установления диагноза ПКР до начала терапии < 1 года;
В соответствии с моделью MSKCC все пациенты диссеминированным ПКР подразделяются на 3 группы:
·          группа благоприятного прогноза (нет факторов риска, медиана выживаемости ~ 30 мес.);
·          • группа промежуточного прогноза (1-2 фактора риска, медиана выживаемости ~ 14 мес.;
·          • группа плохого прогноза (≥3 факторов риска, медиана выживаемости ~ 6 мес.).
 
В настоящее время не существует стандартов в лечении больных с множественными отдаленными метастазами рака почки. Для лечения метастатического почечно-клеточного рака могут применяться следующие методы:
1. У первичных больных раком почки с отдаленными метастазами на первом этапе лечения (в случае, если общее состояние больного позволяет – группа благоприятного прогноза) выполняется паллиативная или расширенная операция (нефрэктомия). Хирургическое лечение приводит к излечению лишь при условии удаления всех определяемых опухолевых очагов. У большинства больных метастатическим ПКР нефрэктомия носит паллиативный характер, в связи с этим им необходимо проведение дальнейшего системного лечения.
2. При выявлении отдаленных метастазов у больных раком почки после радикальной нефрэктомии необходимо стремиться к их хирургическому удалению при наличии технических возможностей (одиночные метастазы).
3. В случае определения множественных метастазов у больных раком почки после радикальной операции у больных благоприятного прогноза, ограниченной распространенностью процесса, минимальным объемом поражения и при отсутствии симптомов болезни допустимо использование ИНФ-α в монотерапии при условии тщательного мониторинга эффективности лечения и возможности использования таргетных препаратов при прогрессировании. При частичной регрессии метастазов, в случае появления технических возможностей производится их хирургическое удаление. В других случаях проводится таргетная терапия.
4. Для уменьшения болевого синдрома, при мтс в кости скелета, возможно проведение паллиативного курса лучевой терапии.
 
Показаниями к метастазэктомии являются:
·                   Возможность радикального удаления солитарных или единичных метастазов у больных с ранее выполненной радикальной или паллиативной нефрэктомией
 
Противопоказания к метастазэктомии:
·                   Невозможность радикального удаления всех определяемых опухолей (опухоль почки и метастазы)
·                   Промежуточный или неблагоприятный прогноз по шкале MSKCC [7],
·                   Бурное прогрессирование опухолевого процесса или появление новых метастазов в короткие сроки во время предшествующего лечения или динамического наблюдения,
·                   Высокий операционный риск.
 
Дополнительные способы лечения метастатического рака почки
В случаях невозможности выполнить нефрэктомию у первичных больных с отдаленными метастазами при развитии гематурии применяется эмболизация почечной артерии с гемостатической целью.
При метастазах в костях скелета с целью снятия болевого синдрома применяется лучевая терапия крупными фракциями по 5Гр до СОД 35Гр, назначение бифосфонатов.
При метастазах в головной мозг также может проводиться лучевая терапия
Показаниями к лучевой терапии при метастатическом ПКР:
·                   Больные ПКР с 1-3 метастазами в головной мозг,
·                   Отсутствие экстракраниальных проявлений болезни или возможность контроля за этими проявлениями с помощью лекарственных методов,
·                   Больные с метастазами в кости при наличии болевого синдрома.
 
Таблица. Рекомендации по хирургическому лечению и лучевой терапии больных метастатическим ПКР [6]
 

Рекомендация Уровень доказательности
Выполнение паллиативной нефрэктомии рекомендовано больным метастатическим ПКР и хорошим общим соматическим состоянием. А
У больных метастатическим ПКР удаление метастазов необходимо выполнять у отдельных больных при резектабельном поражении, низком операционном риске, удовлетворительном общем состоянии, благоприятном прогнозе больного и индолентном течении заболевания. С
Радикальное удаление резидуальных метастазов возможно у больных, ответивших на иммунотерапию и/или другое системное лечение. С
В отдельных случаях применение стереотаксической лучевой терапии у больных с метастатическим поражением головного мозга и наличием костных метастазов может существенно снизить выраженность симптоматики. С
 
Паллиативная помощь:
·           При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом»,  утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
·           При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола  «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·        «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
·        без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
·        «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.
 
Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение:
Режим наблюдения:
первый год – 1 раз в 3мес;
второй год – 1 раз в 6мес;
в последующие до 5 лет – 1 раз в год.
Объем наблюдения:
·        общий анализ крови;
·        общий анализ мочи;
·        биохимический анализ крови (с определением шлаков, белка, сахара);
·        УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
·        рентгеноскопия ( - графия) легких
·        КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Динамическое наблюдение проводится после выполнения хирургического лечения и аблативных методик с целью:
• оценки функции почек;
• выявления  наличия  послеоперационных осложнений;
• выявления местных рецидивов, возникших после выполнения резекции почки или проведения аблативного лечения;
• выявление рецидивов в контралатеральной почке и ипсилатеральной почке (после резекции);
• выявить отдаленные метастазы.
Методам и срокам проведения контрольных обследований посвящено множество публикаций. В настоящее время нет единого мнения о необходимой периодичности динамического наблюдения за пациентами после получения ими лечения по поводу ПКР, также отсутствуют данные о том, что раннее выявление рецидива способствует улучшению выживаемости по сравнению с поздним его обнаружением. Стандартными методами обследования при динамическом наблюдении являются: КТ органов грудной и брюшной полости, рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости (не чаще 1 раза в 6 месяцев после радикального хирургического лечения).

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации;
·                   наличие опухолевого процесса (образования) в почке;
·                   операбельный рак почки (I – IV стадии);
 
Показания для экстренной госпитализации;
·                   При наличии гематурии почечной этиологии (из пораженной опухолью почки).

Профилактика


Профилактические мероприятия:
Наиболее важными мерами первичной профилактики ПКР являются отказ от курения и борьба с ожирением.
В послеоперационном периоде необходимо уделять внимание профилактике тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с тромбами в почечной и НПВ, у больных с ожирением, а также лицам преклонного возраста и с сопутствующей сердечной патологией. Учитывая, что радикальным является органоуносящая операция, обязательно до операции установление функции контралатеральной почки с целью предотвращения возможной почечной недостаточности. В случае выполнения резекции почки необходимо следить за возможным развитием мочевого свища или мочевого затека.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола) 1. Клиническая онкоурология / Под ред. Б. П. Матвеева. — М.: АБВ-Пресс, 2011. — 934 с. — ISBN 978-5-903018-23-9. 2. Онкоурология. Национальное руководство /Под ред. В. И. Чиссова, Б. Я. Алексеева, И. Г. Русакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 688 с. — ISBN 978-5-9704-2181-9. 3. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., eds. New York: Wiley-Blackwell; 2009. 4. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009. 5. European Association of Urology (EAU) Guidelines on Renal Cancer, 2015г 6. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака почки. Ассоциация онкологов России, Москва 2014г 7. NCCN guidelines 2015, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/kidney.pdf. 8. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. New guidelines to evaluate the response totreatment in solid tumors (RECIST Guidelines) // J Natl Cancer Inst. 2000. v. 92 p. 205–16.

Информация



Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1.                Нургалиев Нуржан Серикович – кандидат медицинских наук,  РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра онкоурологии.
2.                Косанов Магжан Салимович – кандидат медицинских наук,  РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра  онкоурологии.
3.                Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук,  РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра нейроонкологии.
4.                Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук,  РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт.
5.                Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугуровна – доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии и маммологии НУО «Казахстанско – Российский  Медицинский университет»;
 
Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.





Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх