Послеродовое кровотечение
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «8» декабря 2016 года
Протокол № 17
Послеродовое кровотечение – кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарево сечение [1,2].
КОД(Ы) МКБ-10:
МКБ-10 | МКБ-9 | ||
Код | Название | Код | Код операции |
О67 | Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках. |
68.30 68.39 68.40 68.49 68.81 68.90 39.7944 |
Надвлагалищная абдоминальная ампутация матки Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии Полная абдоминальная экстирпация матки Другие и неопределенные полные абдоминальные гистерэктомии Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий Другая и неуточненная экстирпация матки Эндоваскулярная эмболизация сосудов тазовых органов, маточных артерий |
О67.0 | Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови | ||
О67.8 | Другие кровотечения во время родов | ||
О67.9 | Кровотечение во время родов неуточненное | ||
О70 | Разрывы промежности при родоразрешении | ||
О71 | Другие акушерские травмы. Включено: повреждение инструментами | ||
О71.1 | Разрыв матки в родах | ||
О71.2 | Послеродовой выворот матки | ||
О71.3 | Акушерский разрыв шейки матки | ||
О71.4 | Акушерский разрыв верхнего отдела влагалища | ||
О71.5 | Другие акушерские травмы тазовых органов при родоразрешении | ||
О71.7 | Акушерская гематома таза | ||
О72 | Послеродовое кровотечение. Включено: кровотечение после рождения плода или ребенка | ||
О72.0 | Кровотечение в третьем периоде родов | ||
О72.1 | Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде | ||
О72.2 | Позднее или вторичное послеродовое кровотечение | ||
О72.3 | Послеродовый коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 год).
Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры, ВОП.
Категория пациентов: роженицы и родильницы в послеродовом/послеоперационном периодах.
Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
Уровень доказательности | Классификация рекомендаций | ||
I | Доказательства, полученные по меньшей мере от одного тщательно рандомизированного контролируемого исследования | A | Высокий уровень доказательности для применения клинических превентивных действий |
II -1 | Данные из хорошо разработанных контролируемых исследований без рандомизации | B | Хороший уровень доказательности для применения клинических превентивных действий |
II - 2 | Данные, полученные из хорошо разработанных когортных исследований (проспективных или ретроспективных) или исследования случай-контроль, предпочтительно полученных из нескольких научных медицинских центров или нескольких исследовательских групп | C | Данное доказательство конфликтует и не позволяет дать конкретную рекомендацию за или против применения клинических превентивных действий |
II - 3 | Доказательства, полученные посредством сравнения количества или места локализации с или без вмешательства. Очевидные результаты в неконтролируемых исследованиях (такие как результаты лечения пенициллином в 1940-е годы) также могут быть включены в эту категорию | D | Хороший уровень доказательности, не рекомендующий применение клинических превентивных действий |
III | Мнения авторитетных специалистов, основанные на клиническом опыте, наглядных исследованиях или отчеты экспертных комитетов | E | Высокий уровень доказательности, против применения клинических превентивных действий |
L | Недостаточный уровень доказательности (в качестве или количестве) для того, чтобы дать рекомендации, однако другие факторы могут повлиять на принятие решений |
Классификация
Раннее послеродовое кровотечение:
· в первые 24 часа после родов.
Позднее послеродовое кровотечение:
· по истечении 24 часов до 42 дней послеродового периода.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Таблица-1. Факторы риска по ПРК (УД-IIA) (Приложение 1)
Низкий | Средний | Высокий |
Одноплодная беременность | Многоплодная беременность | Предлежание плаценты, низкая плацентация |
Отсутствие в анамнезе операций на матке | Наличие в анамнезе операций на матке | Подозрение на приращение плаценты |
В анамнезе менее 4-х влагалищных родов | В анамнезе 4 и более родов | Заболевания крови (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, вызванная преэклампсией/гестационной гипертензией), анемия с уровнем Hb менее 90г/л |
Отсутствие болезней свертывающей системы крови | Хориоамнионит | Кровотечение из половых путей при поступлении |
Отсутствие ПРК в анамнезе | Наличие ПРК в анамнезе | Установленная коагулопатия |
Домашние роды | Миома матки больших размеров | Антенатальная гибель плода |
Прогнозируемый вес 4000,0 грамм и более | ||
Многоводие | ||
Многоплодная беременность | ||
Ожирение (ИМТ более 35 при первом посещении ЖК) | ||
Аномалии развития матки | ||
Возраст более 35 лет |
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
• боли внизу живота;
• общая слабость и головокружение.
Физикальное обследование:
Оценка состояния родильницы:
· пульс более 100 ударов в 1 минуту;
· АД менее/равно 100/60 мм рт ст;
· сатурация O2 менее 95%;
· снижение тонуса матки.
Осмотр шейки матки на зеркалах:
· разрывы родовых путей.
Определение объема кровопотери:
· кровотечение из половых путей в последовом/раннем послеродовом/послеоперационном периоде в объеме 500 мл и более при влагалищных родах;
· 1000 мл и более-при кесаревом сечении, и/или клинические признаки гипоксии тканей и органов;
NB! С целью ранней диагностики ПРК проводить тщательный мониторинг за родильницей (Приложение 2).
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – снижение Нt ниже 10% от исходного уровня.
• коагулограмма – снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;
Инструментальные исследования: нет.
Диагностический алгоритм:
Приложение 3 – Алгоритм диагностики и лечения ПРК
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
При любой степени риска - определите группу крови и резус фактор.
Если риск высокий:
· просмотрите протокол ПРК;
· убедитесь в наличии 2 доз ЭМ и CЗП в кабинете/центре крови;
· уведомите анестезиологов;
· уведомите руководство медицинской организации.
Оцените появление дополнительных факторов риска во время родов:
· затянувшиеся роды;
· применение окситоцина;
· обильное кровотечение;
· хориоамнионит;
· гипертермия;
· вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы;
· кесарево сечение, особенно экстренное;
· эмболия околоплодными водами.
NB! Если обнаружено 2 и более факторов риска – риск считается высоким:
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови (в том числе Hb, Ht, тромбоциты);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ органов малого таза;
· ЭКГ;
· допплерометрия (при подозрении на приращение плаценты).
Профилактика послеродовых кровотечений:
I. Активное ведение третьего периода родов:
· рутинно использовать 10 ЕД окситоцина внутримышечно (УД - IА) в течение первой минуты после рождения новорожденного.
При высоком риске ПРК:
· или в/в инфузия окситоцина 5 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 (УД - IIВ). Скорость инфузии определять по тонусу матки, продолжительность инфузии – не менее 2-х часов;
· или введение карбетоцина 100 мкг внутривенно при кесаревом сечении после извлечения новорожденного (УД - IВ);
· или введение карбетоцина 100 мкг внутримышечно при вагинальных родах после рождения последа (УД - IВ);
· контролируемое потягивание за пуповину при рождении последа с одновременным контрдавлением на матку во время схватки (рукой отодвигается тело матки от лонного сочленения в направлении пупка);
· наружный массаж матки не менее 15 секунд каждые 15 минут в течении первого часа после родов, каждые 30 минут в течении второго часа;
· раннее грудное вскармливание.
II. Постоянная оценка количества теряемой крови:
· оценка объема кровопотери до рождения последа;
· оценка объема кровопотери после рождения последа;
· использование информативных методов определения объема кровопотери при помощи градуированных емкостей, взвешивание материалов, пропитанных кровью (1грамм=1 мл).
III. Постоянная оценка жизненных показателей: АД, ЧСС, ЧД, почасовой диурез.
IV. Продолжать мониторинг в течение первых 24 часов после родов с обязательным документированием в истории родов (Приложение 2).
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Динопрост (Dinoprost) |
Метилэргометрин (Metilergometrin) |
Мизопростол (Misoprostol) |
Окситоцин (Oxytocin) |
Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромбиновый комплекс) (Coagulation Factor II, VII, IX and X in combination (Prothrombin complex)) |
Эргометрин (Ergometrine) |
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Физикальное обследование:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни (раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде);
· оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД;
· определение объема кровопотери;
· определение тонуса матки;
Медикаментозное лечение:
· катетеризация периферической вены и инфузия кристаллоидов в соотношении 3:1 к объему кровопотери со скоростью 1000,0 мл за 15-20 минут;
· согревание женщины;
· ингаляция увлажненного кислорода
· информирование родильного дома
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Медикаментозное лечение:
ШАГ 1 – Первоочередные мероприятия по борьбе с ПРК
Активируется контрольный лист ПРК (Приложение 4)
· оценка состояния и гемодинамических показателей родильницы каждые 5-10 минут (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) с обязательным документированием в истории родов;
· мобилизация персонала: опытного акушера-гинеколога, второй акушерки, анестезиолога, анестезистки, лаборанта;
· катетеризация и опорожнение мочевого пузыря;
· катетеризация 2-х периферических вен катетерами №14-16: одна вена для инфузии окситоцина струйно; вторая вена – для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и последующей инфузии кристаллоидов со скоростью 1000,0 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери;
· согревание женщины: одеяло, смена влажного белья на сухое;
· подача увлажненного кислорода;
· определение объема кровопотери каждые 5-10 минут;
· заказать 2 дозы ЭМ и СЗП;
NB! Первоочередные мероприятия должны быть проведены в течение 5-10 минут!
NB! При эффективности первоочередных мероприятий и стабилизации состояния – продолжить интенсивный послеродовый уход и наблюдение (Приложение 5)
ШАГ 2 – Этиотропное лечение
Таблица – 2. Правило 4 «Т»
ТОНУС |
ТРАВМА |
ТКАНЬ |
ТРОМБИН |
• наружный массаж матки; |
• осмотр на зеркалах и ушивание разрывов и гематом родовых путей; |
• ревизия полости матки, ручное отделение и удаление задержавшихся частей последа при подозрении на остатки последа и его приращение |
• массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы, концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного VII фактора свертываемости |
• при продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери 1000,0 мл и более – хирургический гемостаз; |
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК (70%). Для лечения атонии матки могут быть использованы утеротонические препараты в следующей последовательности [4,5]:
Таблица – 3. Утеротонические препараты (УД-IIA)
Параметры | Окситоцин | Мизопростол |
Эргометрин Метилэргометрин (после регистрации в РК) |
Энзапрост |
Начальная доза и способ введения | 10 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 в/в струйно за 10 минут |
800-1000 мкг ректально Однократно |
0,2 мг в/м |
250 мкг в/м или в миометрий! |
Повторные дозы |
10-20 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 в/в капельно за 1 час с учетом тонуса матки |
– |
До 3-х раз в течении 2 часов Эффективность повторных доз –маловероятна |
Каждые 20 минут до 3-х раз Эффективность повторных доз – маловероятна |
Максимальная доза |
Не более 80 ЕД за 3 часа |
1000 мкг | 0,6 мг |
Не более 3 доз |
Опасные побочные эффекты |
Тошнота , рвота, гипонатремия, снижение АД, учащение пульса |
Тошнота, рвота, понос, озноб, дрожь, головная боль |
Тошнота, рвота, значительная гипертензия |
Тошнота, рвота, понос, лихорадка, головная боль, озноб, дрожь, гипертензия, бронхоспазм |
Противопоказания Предупреждения |
Гиперчувствительность | Гиперчувствительность |
Гипертензия, гипертензивные состояния при беременности, сердечная патология Гиперчувствительность |
Болезни печени, астма, гипертензия, сердечная и легочная патология Гиперчувствительность |
Бимануальная компрессия матки может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.

Баллонная тампонада матки:
Баллонная тампонада может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.
Техника:
• разместите резервуар на стойке;
• заполните резервуар и трубку тёплым стерильным раствором;
• закройте клемму на трубке;
• введите баллонный катетер в полость матки рукой;
• соедините баллонный катетер с трубкой резервуара и откройте клемму;
• пополните убывающий раствор в резервуаре;
• удерживайте заполненный баллонный катетер в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре;
• поэтапно снижайте высоту размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, которое возникает в связи с восстановлением сократительной функции матки);
• удалите баллонный катетер.

В зависимости от степени кровопотери различают следующие гемодинамические нарушения:
Таблица – 4. Клинические симптомы в зависимости от степени кровопотери
Параметры | Гиповолемия | Геморрагическийшок легкой степени | Геморрагическийшок средней степени |
Геморрагический шок тяжелой степени |
Кровопотеря (% от ОЦК) |
15-30 | 30-40 | 40-50 | >50 |
Частота пульса (в мин) |
<100 | >100 | ≥120 | >140 |
Систолическое АД (мм.рт.ст.) | Нормальное, но возможно ортостатическое снижение | <100 | <80 | <60 |
Частота дыхания (в мин.) | 14-20 | 20-30 | 30-40 | >40 |
Диурез (мл/ч.) | 20-30 | <20 | ≤10 | Анурия |
Состояние ЦНС | Возможно беспокойство | Беспокойство или возбуждение | Возбуждение или угнетение | Сопор |
Реакция АД на инфузию кристаллоидов (20 мл/кг) | Быстрая или проходящая | Непродолжительная | Очень кратковременная |
Нет реакции |
Коагулопатия | Нет | Возможна | Есть | Есть, возможны симптомы ДВС |
Температура тела (С°) | ≥36 | <36 | <36 | <35 |
При продолжающемся кровотечении:
Проводить интенсивную трансфузионную терапию совместно с анестезиологом-реаниматологом.
Таблица – 5. Принципы нормализации объема циркулирующей крови
Кровопотеря (мл) | До 1000 | 1000-2000 | 2000-3000 | >3000 |
Кровопотеря (% от ОЦК) | 15-20 | 20-40 | 40-50 | >50 |
Инфузионная терапия и компоненты крови |
Кристаллоиды коллоиды |
Кристаллоиды Коллоиды ЭМ СЗП – при коагулопатии |
Кристаллоиды Коллоиды ЭМ СЗП |
Кристаллоиды Коллоиды ЭМ СЗП Тромбоцитарная масса Концентрат протромбинового комплекса Криопреципитат |
• общий объем инфузии – в начальной фазе - 3:1 к объему кровопотери; • соотношение кристаллоидов и коллоидов 2:1; • соотношение ЭМ:СЗП:Тромбоциты 4:4:1 к общему объему трансфузии компонентов крови (тромбоциты по мере возможности и/или необходимости); • при коагулопатическом кровотечении, после возмещения фибриногена, тромбоцитов и других факторов свертывания, рассмотреть возможность введения рекомбинантного активированного VIIфактора свертываемости; • после каждого литра перелитых трансфузионных сред – определять ЦВД и диурез; • все растворы при инфузионно-трансфузионной терапией должны быть обязательно согреты. |
Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови [6]:
· остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови;
· хроническая анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, и выраженных признаках анемического синдрома (слабость, головная боль, тахикардия и одышка в покое, головокружение).
NB! Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим показание для гемотрансфузии [7]!
Показания для переливания СЗП:
• коагулопатия разбавления во время обильного кровотечения, когда применяется массивная инфузионно-трансфузионная терапия;
• снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;
• при острой массивной кровопотере;
• ДВС-синдром;
• геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза.
Показания для введения криопреципитата:
• массивное кровотечение;
• ДВС синдром;
• снижение уровня фибриногена менее 2 г/л.
Показания для переливания тромбоцитов:
• продолжающееся коагулопатическое кровотечение, а также перед или во время операции при количестве тромбоцитов менее 50×109/л;
• клинические проявления геморрагического синдрома, уровень тромбоцитопении 50×109/л и менее;
• депрессия кроветворения (апластическая анемия, миелодиспластический синдром и другие), снижение уровня тромбоцитов ниже 20×109/л.
Показания для введения транексамовой кислоты:
• массивное кровотечение;
• обстоятельства, при которых активируется фибринолитическая система – ЭОВ, ПОНРП, антенатальная гибель плода, травмы родовых путей.
Немедикаментозное лечение
ШАГ 3 - Методы временной остановки кровотечения.

Хирургическое вмешательство:
ШАГ 4 – Лапаротомия, поэтапный хирургический гемостаз
Объем оперативного вмешательства | Показания |
Перевязка маточных артерий по О’Лири Компрессионные гемостатические швы на матку |
Атоническое кровотечение без признаков ДВС-синдрома, матки Кювелера, и отсутствии эффекта от введения простагландинов, и/или швов по О’Лири. |
Ампутация матки без придатков |
Некорригируемый выворот матки. Истинное приращение нормально расположенной плаценты. |
Экстирпация матки без придатков |
Атоническое кровотечение с признаками ДВС синдрома или наличием травм шейки матки, матка Кювелера, разрыв матки. Истинное приращение низко расположенной плаценты. |
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий |
Атоническое кровотечение и признаки ДВС-синдрома. Коагулопатическое кровотечение. |
Чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий |
Если позволяет состояние и при наличии условий (ангиограф). |
Перевязка маточных и яичниковых артерий по О’Лири

Компрессионные гемостатические швы



Другие виды лечения
Радиологические методы:
• чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий.
Показания для консультации специалистов:
• ангиохирург – при необходимости перевязки внутренних подвздошных артерий;
• консультация профильных специалистов в зависимости от наличия экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
• после хирургического вмешательства;
• необходимость продолжения массивной инфузионно-трансфузионной терапии;
• необходимость продолжения интенсивного наблюдения и интенсивной терапии.
Индикаторы эффективности лечения.
· снижение частоты массивных послеродовых кровотечений;
· уменьшение количества гемотрансфузий;
· снижение количества гистерэктомий.
Дальнейшее ведение:
· наблюдение в послеродовом периоде под контролем лабораторных показателей;
· лечение постгеморрагической анемии;
· консультация ВОП, профильных специалистов
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· заблаговременная госпитализация в 37 недель беременных с высоким риском ПРК в учреждения III уровня.
Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение в родах и послеродовом периоде.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения 2014, 44 стр 2) Руководство по применению алгоритма диагностики и лечения акушерских кровотечений в больнице (Руководство Литовского университета наук здоровья и Центра исследования кризисов 2014 г., 49 стр) 3) Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. SOGC clinical practice guideline, №235,2009 4) Избранные вопросы перинатологии: Университет наук здоровья Литвы 2012 г., 652 стр 5) Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage: An Evidence-Based Review by U.S. 6) Приказ № 666 МЗ РК от 06.11.2009г «Об утверждении Номенклатуры правил заготовки, переработки, хранения реализации крови и её компонентов, а также Правил хранения, переливания крови и её компонентов и препаратов». 7) Приказ № 501 МЗ РК от 26.07.2012 г. «О внесении изменений в приказ № 666», п. 79
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков:
1) Исенова Cауле Шайкеновна – директор Департамента акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2) Исина Гульжан Муратовна – зав. отделением НЦАГиП, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
3) Садуева Куралай Абдикеримовна – зав. отделением городского перинатального центра г. Алматы акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
4) Хамзина Галия Айнабековна – зав. отделением НЦАГиП, к.м.н. акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Список рецензентов:
1) Омарова Гульжахан Кашкинбаевна – зав. курсом № 1 кафедры акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н.
2) Кожахметов Али Нурбатырович – руководитель отдела НЦАГиП, д.м.н., анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории.
3) Рута Йоланта Надишаускене – заведующая клиникой акушерства и гинекологии Университета наук здоровья Литвы, Руководитель Перинатального центра, Руководитель центра репродуктивного здоровья, д.м.н., профессор, акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
Приложение 2
Оценка в раннем послеродовом/послеоперационном периоде (в первые 24 часа)
Мониторинг после родов/операции | Каждые 15 минут в первый час | Каждые 30 минут в течении второго часа | 3 ч | 4 ч | 8 ч | 12 ч | 16 ч | 20 ч | 24 ч | ||||
Дата | |||||||||||||
Время | |||||||||||||
Состояние родильницы | |||||||||||||
Кровотечение (0++++) | |||||||||||||
Матка плотная/ дряблая |
|||||||||||||
Артериальное давление | |||||||||||||
Пульс | |||||||||||||
Мочеотделение | |||||||||||||
Вульва |
Приложение № 1
(должно быть в каждой истории родов)
Факторы риска и профилактика ПРК
Оценка факторов риска при поступлении | ||
Низкий | Средний | Высокий |
□ Одноплодная беременность | □ Многоплодная беременность | □ Предлежание плаценты, низкая плацентация |
□ Отсутствие в анамнезе операций на матке | □ Наличие в анамнезе операций на матке | □ Подозрение на приращение плаценты |
□ В анамнезе менее 4-х влагалищных родов | □ В анамнезе 4 и более родов | □ Заболевания крови (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, вызванная преэклампсией/гестационной гипертензией), анемия с уровнем Hb менее 90г/л |
□ Отсутствие болезней свертывающей системы крови | □ Хориоамнионит | □ Кровотечение из половых путей при поступлении |
□ Отсутствие ПРК в анамнезе □ Домашние роды |
□ Наличие ПРК в анамнезе | □ Установленная коагулопатия |
□ Миома матки больших размеров | □ Антенатальная гибель плода | |
□ Прогнозируемый вес 4000,0 грамм и более | ||
□ Многоводие | ||
□ Многоплодная беременность | ||
□ Ожирение (ИМТ более 35 при первом посещении ЖК) | ||
□ Аномалии развития матки | ||
□ Возраст более 35 лет | ||
При любой степени риска – □ определите группу крови и резус фактор. Если риск высокий: □ просмотрите протокол ПРК □ убедитесь в наличии 2 доз ЭМ и CЗП в кабинете/центре крови □ уведомите анестезиологов □ уведомите руководство медицинской организации |
Оцените появление дополнительных факторов риска во время родов: □ затянувшиеся роды □ применение окситоцина □ хориоамнионит □ гипертермия □ применение препаратов, расслабляющих тонус матки (сульфат магния, эпидуральная анестезия) □ вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы □ кесарево сечение, особенно экстренное □ эмболия околоплодными водами |
|
Если обнаружено 2 и более факторов риска – риск считается высоким | ||
Активное ведение третьего периода родов | ||
□ 10 ЕД окситоцина - внутримышечно в течение первой минуты после рождения плода. □ В/в инфузия окситоцина 5 ЕД/500 мл физиологического раствора. Скорость инфузии ______ Продолжительность инфузии ______ □ Введение карбетоцина 100 мкг внутривенно после извлечения плода (при кесаревом сечении □ Введение карбетоцина 100 мкг внутримышечно после рождения последа (при вагинальных родах) □ Контролируемое потягивание за пуповину при рождении последа □ Наружный массаж матки не менее 15 секунд □ Раннее кормление грудью |
||
Постоянная оценка кровопотери □ метод определения кровопотери (мерной кружкой, взвешивание пропитанных кровью материалов 1 г = 1 мл) □ Количество кровопотери ___________ |
Постоянная оценка жизненных показателей □ ЧСС □ АД □ Сатурация О2 |
|
Если общая кровопотеря > 500 мл при влагалищных родах или >1000 мл при к/с, или жизненные показатели изменились на >15 %, или пульс >100, АД <100/60, сатурация 02<95 % - или – кровотечение продолжается, перейти к заполнению «Контрольного листа» |
Пациентка ______________________________________ № Истории родов ____________ Дата____________201___г. Степень риска _____________________
Приложение 3
Алгоритм диагностики и лечения акушерского кровотечения

Приложение № 4
(должно быть в каждой истории родов после ПРК и каждой укладке по оказанию помощи при ПРК)
Контрольный лист при ПРК
общая кровопотеря >500 мл при влагалищных родах или >1000 мл при к/с, или жизненные показатели изменились на >15 %, или пульс >100, АД <100/60, сатурация 02<95 % - или - кровотечение продолжается
ШАГ 1 ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО БОРЬБЕ С ПРК
Мобилизация | Действуйте | Думайте |
Акушерка 1 или врач акушер-гинеколог, принимавший роды, становится лидером команды • активируется протокол и контрольный лист ПРК Лидер команды через санитарку вызывает: • акушера - гинеколога • вторую акушерку или мед. сестру • лаборанта • анестезиолога • анестезистку • акушерку или мед. сестру из другого отделения |
Акушерка 1: • Наружный массаж матки • Катетеризация мочевого пузыря (катетером Фоллея), почасовое измерение количества мочи • Ингаляция О2 (≥10 л/мин.) чтобы сатурация была >95 % Катетеризация периферической вены катетером № 16 или 14 и подключение инфузии с окситоцином (10 ед./500 мл 0,9 % раствора NaCl– струйно за 10 минут), следующая доза окситоцина – 10-20 ЕД в/в кап за 1 час, скорость инфузии в зависимости от тонуса матки Акушерка 2 или анестезистка: • Катетеризация второй периферической вены (катетером № 16 или 14): • взятие анализов – ОАК (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания), коагулограмма, совместимости с 2 ед. ЭМ и СЗП • инфузия кристоллоидов со скоростью 1000 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери • наблюдение за жизненными показателями, сатурациeй, сознанием, • постоянная оценка и регистрация объема кровопотери каждые 5-10 минут, • согревание женщины – смена влажного белья, одеяло Врач акушер-гинеколог 3 • заказать 2 дозы ЭМ и СЗП При стабилизации - • интенсивный послеродовой уход и наблюдение |
Думайте о возможной этиологии, правило 4Т: Тонус – атония матки (70 %) Травма - разрывы родовых путей, гематомы, выворот матки, разрыв матки (20 %) Ткань - остатки последа, приращение плаценты (10 %) Тромбин – коагулопатия (1 %) |
Если кровотечение продолжается или жизненные показатели не стабилизируются перейти к этиотропной терапии (ШАГ 2) |
ШАГ 2 ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Мобилизация | Действуйте | Думайте |
Ответственный дежурный врач: • отвечает за соблюдение действий по протоколу ПРК • назначает регистратора Второй акушер-гинеколог: • связь с кабинетом/центром крови • контакт с семьей родильницы Акушерка 2: • вызывает анестезиолога • информирует операционный блок • вызывает опытного акушера гинеколога (зам. главного врача) Регистратор: • регистрирует кровопотерю и объем инфузионно-транфузионной терапии Санитарка: • проводит сбор и подсчет кровопотери – мерной кружкой, взвешиванием |
Лидер команды: назначает дополнительный медикамент для сокращения матки: • Мизопростол 800-1000 мкг; • Энзопрост 250 мкг в/м (если нет противопоказаний). Возможный повтор Энзопроста до 3 раз каждые 20 мин.; • Метилэргометрина - 0,2 мг в/м Бимануальная компрессия матки не опаздывайте с действиями (см. на правую графу) пока ждете эффекта от медикаментов Первый анестезиолог: • переливает ЭМ, опираясь на клинические симптомы и эффект лечения, не ожидая результатов лабораторных исследований; • оценивает и громко информирует жизненные показатели каждые 5-10 мин. Первая акушерка: • приносит комплект для лечения акушерских кровотечений; • продолжает вводить инфузию с окситоцином в другую вену; • согревает женщину; • наружная компрессия аорты (если нужно); • транспортировка в операционную (если нужно). Вторая акушерка: • получает компоненты крови из кабинета/центра крови; • обогревает средства для инфузии и компоненты крови; • вводит катетер Фоллея, если еще не введен; • приносит портативный источник света и помогает (если нужно) перевезти в операционную. Акушер-гинеколог 3 или трансфузиолог: • определяет запасы свежезамороженной плазмы СЗП, ЭМ и тромбоцитов; • рассматривает возможность размораживания СЗП (около 30 мин.), если уже перелито >2 ед. ЭМ Рассмотрите возможность оттаивания СП (около 30 мин.), если уже перелито >2 ед. ЭМ |
Заранее последовательно обдумайте вмешательства по возможной этиологии: Влагалищные роды 1T- Атония матки или кровотечение из нижнего сегмента – бимануальная компрессия, баллон Вакгі 2T- Травма • разрывы родовых путей - осмотр и ушивание • гематома влагалища >3 см - вскрытие и ушивание, начиная с области неповрежденных тканей выворот матки - анестезия, релаксация и репозиция • разрыв матки-лапаротомия 3T- Ткань • остатки последа, приращение плаценты - ревизия матки и удаление остатков последа рукой 4T- Тромбин • нарушение свертывания крови - массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы. К/С • компрессионные гемостатические швы, напр. B-Lynch или др. • гемостатические швы по О`Лири Если жизненные показатели ухудшаются и не соответствуют объему кровопотери: • возможный разрыв матки или широкой связки с внутренним кровотечением - лапаротомия. При стабилизации проводите интенсивное послеродовое наблюдение. |
Утеротонические препараты при лечении атонии матки
Медикамент | Доза | Метод введения | Частота | Побочные действия | Противопоказания | Хранение | Назначено |
Окситоцин |
Начальная: 10 ЕД в физиологическом растворе 500,0 мл Повторная: 10-20 ЕД в физиологическом растворе 500,0 мл Максимальная: 80 ЕД за 3 часа |
в/в струйно за 10 минут в/в капельно за 1 час с учетом тонуса матки |
Не более 3 часов |
Тошнота, рвота, гипонатремия, снижение АД, учащение пульса |
Гиперчувстви тельность |
Комнатная температура | |
Мизопростол |
800-1000 мкг |
ректально | Однократно | Тошнота, рвота, понос, озноб, дрожь, головная боль |
Гиперчувстви тельность |
Комнатная температура | |
Метилэргометрин | 0,2 мг | в/м |
Каждые 2 часа, до 3-х доз Эффективность повторных доз –маловероятна |
Тошнота, рвота, значительная гипертензия |
Гипертензия, гипертензивные состояния при беременности сердечная патология Гиперчувстви тельность |
В холодиль нике, в темном месте |
|
Энзапрост | 250 мкг | в/м или в миометрий! |
Каждые 20 минут до 3-х раз Эффективность повторных доз –маловероятна |
Тошнота, рвота, понос, лихорадка, головная боль, озноб, дрожь, гипертензия, бронхоспазм |
Болезни печени, астма, гипертензия, сердечная и легочная патология Гиперчувстви тельность |
В холодиль нике |
ШАГ 3, 4
При продолжающемся кровотечении или объеме кровопотери >1000 мл, нестабильных жизненных показателях или подозрении на ДВС-синдром
Транспортировка в операционную
Мобилизация | Действуйте | Думайте |
Акушер-гинеколог 1: □ вызывает опытного гинеколога-хирурга □ вызывает персонал операционного блока □ вызывает второго анестезиолога □ если необходимо – проводит перераспределение персонала Регистратор: □ продолжает регистрацию кровопотери, объема инфузионно-трансфузионной терапии Первый анестезиолог: Готовит оборудование для мониторинга жизненных показателей Трансфузиолог и анестезистка: □ готовят кровь и кровезаменители |
Перераспределитесь ролями и назначьте лидера Лидер команды (консультант или анестезиолог - реаниматолог): □ Определяет и заказывает объём компонентов крови для массивного переливания ЭМ, СЗП и тромбоцитарную массу (см. на правую колонку). □ организует транспортировку в операционную если еще не находитесь там. □ Повторяйте лабораторные исследования крови каждые 60 мин. Анестезиолог (по показаниям): □ газовый состав артериальной крови, □ мониторинг центральной гемодинамики, □ вазопрессоры □ интубирование Первая медицинская сестра или акушерка: □ громко информирует о жизненных показателях и количестве общей кровопотери каждые 5-10 мин., □ при возможности согревает теплым одеялом верхнюю часть тела, □ использует обогреватели для крови и компонентов. Вторая медицинская сестра: □ продолжает введение лекарств, крови, забор анализов по назначению. Третья медицинская сестра: □ документирует |
Интенсивная реанимационная трансфузионная терапия, опирающаяся на жизненные показатели и кровотечение Главное условие - высокое соотношение СЗП к ЭМ и тромбоцитам - 4:4:1 Эмболизация маточных артерий - только при благоприятной клинической ситуации и технических возможностях Лапаротомия - компрессионные швы - максимальная деваскуляризация сосудов таза - гистерэктомия Предотвращение гипотермии Эмболия околоплодными водами: - максимальное интенсивное респираторное, вазопрессорное, трансфузионное лечение Неподдающаяся лечению коагулопатия: - после 8-10 ед. ЭМ и возмещения факторов свертывания, подумать о назначении фактора VII После стабилизации: усиленное послеродовое наблюдение в отделении интенсивной терапии |
Кровь и ее компоненты
Компоненты крови | Эффективность | Назначено |
Эритроцитарная масса (ЭМ) (необходимо 10 - 30мин. для проведения проб на совместимость) Если нет возможности ждать - перелейте кровь О (первая) Rh (отрицательная) |
Лучшее средство для кровезамещения 450 мл (1 доза) ЭМ - обычно увеличивает Ht на 3 % |
|
Свежезамороженная плазма (СЗП) (приблизительно 35-45 мин. для оттаивания) |
Желательно начинать трансфузию СЗП, если уже перелито >2 доз ЭМ 1 доза СЗП обычно повышает фибриноген на 0,1 г/л |
|
Тромбоциты (TP) Время доставки в операционную зависит от местных условий |
Показано при тромбоцитопении 50 х109 4-6 ед. тробоцитарного концентрата обеспечивает временное повышение тромбоцитов на 20-60 х109 |
|
Криопреципитат (КРИО) (приблизительно 35-45 мин. для оттаивания) |
Показано при гипофибриногенемии <0,8 г/л Назначается для лечения ДВС синдрома, но не для замещения объема крови. 10 ед. обычно повышает фибриноген на 0,8-1,0 г/л Внимание! 10 ед. изготавливается из 10 доноров, пропорционально увеличивается риск инфекций. |
Приложение 5
(заполняется после всех случаев ПРК)
Лист интенсивного наблюдения после ПРК
Данные отмечаются Х, Если отмечен 1 красный квадрат или 2 желтых – немедленно сообщите врачу!





Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.