Войти

Послеродовое кровотечение

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Акушерская гематома таза (O71.7), Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища (O71.4), Акушерский разрыв шейки матки (O71.3), Другие акушерские травмы тазовых органов (O71.5), Послеродовое кровотечение (O72), Послеродовой выворот матки (O71.2), Разрыв матки во время родов (O71.1), Разрывы промежности при родоразрешении (O70), Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках (O67)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «8» декабря 2016 года
Протокол № 17

Послеродовое кровотечение – кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл  и более при операции кесарево сечение  [1,2].

КОД(Ы) МКБ-10:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Код операции
О67 Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках. 68.30
 
 
68.39
 
 
68.40
 
 
68.49
 
 
 
68.81
 
 
 
68.90
 
 
39.7944
Надвлагалищная абдоминальная ампутация матки
 
Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии
 
Полная абдоминальная экстирпация матки
 
Другие и неопределенные полные абдоминальные гистерэктомии
 
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий
 
Другая и неуточненная экстирпация матки
 
Эндоваскулярная эмболизация сосудов тазовых органов, маточных артерий
О67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови
О67.8 Другие кровотечения во время родов
О67.9 Кровотечение во время родов неуточненное
О70 Разрывы промежности при родоразрешении
О71 Другие акушерские травмы. Включено: повреждение инструментами
О71.1 Разрыв матки в родах
О71.2 Послеродовой выворот матки
О71.3 Акушерский разрыв шейки матки
О71.4 Акушерский разрыв верхнего отдела влагалища
О71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов при родоразрешении
О71.7 Акушерская гематома таза
О72 Послеродовое кровотечение. Включено: кровотечение после рождения плода или ребенка
О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов
О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
О72.3 Послеродовый коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 год).
 
Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры, ВОП.
 
Категория пациентов: роженицы и родильницы в послеродовом/послеоперационном периодах.
 
Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
 

Уровень доказательности Классификация рекомендаций
I Доказательства, полученные по меньшей мере от одного тщательно рандомизированного контролируемого исследования A Высокий уровень доказательности для применения клинических превентивных действий
II -1 Данные из хорошо разработанных контролируемых исследований без рандомизации B Хороший уровень доказательности для применения клинических превентивных действий
II - 2 Данные, полученные из хорошо разработанных когортных исследований (проспективных или ретроспективных) или исследования случай-контроль, предпочтительно полученных из нескольких научных медицинских центров или нескольких исследовательских групп C Данное доказательство конфликтует и не позволяет дать конкретную рекомендацию за или против применения клинических превентивных действий
II - 3 Доказательства, полученные посредством сравнения количества или места локализации с или без вмешательства. Очевидные результаты в неконтролируемых исследованиях (такие как результаты лечения пенициллином в 1940-е годы) также могут быть включены в эту категорию D Хороший уровень доказательности, не рекомендующий применение клинических превентивных действий
III Мнения авторитетных специалистов, основанные на клиническом опыте, наглядных исследованиях или отчеты экспертных комитетов E Высокий уровень доказательности, против применения клинических превентивных действий
L Недостаточный уровень доказательности  (в качестве или количестве) для того, чтобы дать рекомендации, однако другие факторы могут повлиять на принятие решений

Классификация

 

Раннее послеродовое кровотечение:

·               в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение:

·               по истечении  24 часов до 42 дней послеродового периода.

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Таблица-1. Факторы риска по ПРК (УД-IIA) (Приложение 1)
 

Низкий Средний Высокий
Одноплодная беременность Многоплодная беременность Предлежание плаценты, низкая плацентация
Отсутствие в анамнезе операций на матке Наличие в анамнезе операций на матке Подозрение на приращение плаценты
В анамнезе менее 4-х влагалищных родов В анамнезе 4 и более родов Заболевания крови (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, вызванная преэклампсией/гестационной гипертензией), анемия с уровнем Hb менее 90г/л
Отсутствие болезней свертывающей системы  крови Хориоамнионит Кровотечение из половых путей при поступлении
Отсутствие ПРК в анамнезе Наличие ПРК в анамнезе Установленная коагулопатия
Домашние роды Миома матки больших размеров Антенатальная гибель плода
Прогнозируемый вес 4000,0 грамм и более
Многоводие
Многоплодная беременность
Ожирение (ИМТ более 35 при первом посещении ЖК)
Аномалии развития матки
Возраст более 35 лет
 
Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
•    боли внизу живота;
•    общая слабость и головокружение.

Физикальное обследование:
Оценка состояния родильницы:
·           пульс более 100 ударов в 1 минуту;
·           АД менее/равно 100/60 мм рт ст;
·           сатурация O2 менее 95%;
·           снижение тонуса матки.
Осмотр шейки матки на зеркалах:
·           разрывы родовых путей.
Определение объема кровопотери:
·           кровотечение из половых путей в последовом/раннем послеродовом/послеоперационном периоде в объеме 500 мл и более при влагалищных родах;
·           1000 мл и более-при кесаревом сечении, и/или клинические признаки гипоксии тканей и органов;
NB! С целью ранней диагностики ПРК проводить тщательный мониторинг за родильницей (Приложение 2).

Лабораторные исследования:
·           общий анализ крови  – снижение Нt ниже 10% от исходного уровня.
•      коагулограмма снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;
 
Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:
Приложение 3 – Алгоритм диагностики и лечения ПРК

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
При любой степени риска - определите группу крови и резус фактор.

Если риск высокий:
·               просмотрите протокол ПРК;
·               убедитесь в наличии 2 доз ЭМ и CЗП в кабинете/центре крови;
·               уведомите анестезиологов;
·               уведомите руководство медицинской организации.

Оцените появление дополнительных факторов риска во время родов:
·               затянувшиеся роды;
·               применение окситоцина;  
·               обильное кровотечение;
·               хориоамнионит;
·               гипертермия;
·               вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы;
·               кесарево сечение, особенно экстренное;
·               эмболия околоплодными водами.
NB! Если обнаружено 2 и более факторов риска – риск считается высоким:
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
·               общий анализ крови (в том числе Hb, Ht, тромбоциты);
·               коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
·               определение группы крови по системе АВО;
·               определение резус-фактора крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·               УЗИ органов малого таза;
·               ЭКГ;
·               допплерометрия (при подозрении на приращение плаценты).

Профилактика послеродовых кровотечений:

I. Активное ведение третьего периода родов:
·               рутинно использовать 10 ЕД окситоцина внутримышечно  (УД - IА) в течение первой минуты после рождения новорожденного.
При высоком риске ПРК:
·               или в/в инфузия окситоцина 5 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 (УД - IIВ). Скорость инфузии определять по тонусу матки, продолжительность инфузии – не менее 2-х часов;
·               или введение карбетоцина 100 мкг внутривенно при кесаревом сечении после извлечения новорожденного (УД - IВ);
·               или введение карбетоцина 100 мкг внутримышечно при вагинальных родах после рождения последа (УД - IВ);
·               контролируемое потягивание за пуповину при рождении последа с одновременным контрдавлением на матку во время схватки (рукой отодвигается тело матки от лонного сочленения в направлении пупка);
·               наружный массаж матки не менее 15 секунд каждые 15 минут в течении первого часа после родов, каждые 30 минут в течении второго часа;
·               раннее грудное вскармливание.

II.          Постоянная оценка количества теряемой крови:
·               оценка объема кровопотери до рождения последа;
·               оценка объема кровопотери после рождения последа;
·               использование информативных методов определения объема кровопотери при помощи градуированных емкостей, взвешивание материалов, пропитанных кровью (1грамм=1 мл).

III.      Постоянная оценка жизненных показателей: АД, ЧСС, ЧД, почасовой диурез.

IV.      Продолжать мониторинг в течение первых 24 часов после родов с обязательным документированием в истории родов (Приложение 2).

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Динопрост (Dinoprost)
Метилэргометрин (Metilergometrin)
Мизопростол (Misoprostol)
Окситоцин (Oxytocin)
Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромбиновый комплекс) (Coagulation Factor II, VII, IX and X in combination (Prothrombin complex))
Эргометрин (Ergometrine)

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Физикальное обследование:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни (раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде);
·               оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД;
·               определение объема кровопотери;
·               определение тонуса матки;

Медикаментозное лечение:
·               катетеризация периферической вены  и инфузия кристаллоидов  в соотношении 3:1 к объему кровопотери со скоростью 1000,0 мл за 15-20 минут;
·               согревание женщины;
·               ингаляция увлажненного кислорода
·               информирование родильного дома

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ


Тактика лечения


Медикаментозное лечение:

ШАГ 1 – Первоочередные мероприятия по борьбе с ПРК


Активируется контрольный лист ПРК (Приложение 4)

·          оценка состояния и гемодинамических показателей родильницы каждые 5-10 минут (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) с обязательным документированием в истории родов;
·          мобилизация персонала: опытного акушера-гинеколога, второй акушерки, анестезиолога, анестезистки, лаборанта;
·          катетеризация и опорожнение мочевого пузыря;
·          катетеризация 2-х периферических вен катетерами №14-16: одна вена для инфузии окситоцина струйно; вторая вена – для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и последующей инфузии кристаллоидов со скоростью 1000,0 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери;
·          согревание женщины: одеяло, смена влажного белья  на сухое;
·          подача увлажненного кислорода;
·          определение объема кровопотери каждые 5-10 минут;
·          заказать 2 дозы ЭМ и СЗП;
NB! Первоочередные мероприятия должны быть проведены в течение 5-10 минут!
NB! При эффективности первоочередных мероприятий и стабилизации состояния – продолжить интенсивный послеродовый уход и наблюдение (Приложение 5)
  
ШАГ 2 – Этиотропное лечение

Таблица – 2. Правило 4 «Т»

ТОНУС

ТРАВМА

ТКАНЬ

ТРОМБИН

•       наружный массаж матки;
•       утеротоники;
•       бимануальная компрессия матки;
•       баллонная тампонада матки;
•       хирургический гемостаз.

•   осмотр на зеркалах и ушивание разрывов и гематом родовых путей;
•    выворот матки анестезия, релаксация и репозиция матки в условиях операционной;
•   разрыв матки – лапаротомия.

•    ревизия полости матки, ручное отделение и удаление задержавшихся частей последа  при подозрении на  остатки последа и его приращение

•  массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы, концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного VII фактора свертываемости

•      при продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери 1000,0 мл и более – хирургический гемостаз;
•      своевременный хирургический гемостаз! «Лучше раньше, чем позже!»;
•      лапаротомия – это не всегда гистерэктомия!; 
•      проверить наличие ЭМ и СЗП!  Готовность  к возможной  массивной трансфузии ЭМ и СЗП
•      при массивном кровотечении начать гемотрансфузию ЭМ, опираясь на клинические симптомы и объем кровопотери, не обязательно дожидаясь результатов лабораторных исследований!.

 
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК (70%). Для лечения атонии матки могут быть использованы утеротонические препараты в следующей последовательности [4,5]: 

Таблица – 3. Утеротонические препараты (УД-IIA)

Параметры Окситоцин Мизопростол Эргометрин
Метилэргометрин (после регистрации в РК)
 
Энзапрост
Начальная доза  и способ введения 10 ЕД в физиологическом растворе  0,9%-500,0 в/в струйно за 10 минут 800-1000 мкг ректально Однократно
 
0,2 мг в/м 250 мкг
в/м или в миометрий!
Повторные дозы 10-20 ЕД в физиологическом растворе 0,9%-500,0 в/в капельно
за 1 час с учетом тонуса матки
До 3-х раз в течении 2 часов
Эффективность повторных  доз –маловероятна
Каждые 20 минут до 3-х раз
Эффективность повторных  доз –
маловероятна
Максимальная доза Не более
80  ЕД за 3 часа
1000 мкг 0,6 мг Не более
3 доз
Опасные побочные эффекты Тошнота , рвота, гипонатремия,
снижение АД,
учащение пульса
Тошнота, рвота, понос, озноб,  дрожь, головная боль Тошнота, рвота,
значительная гипертензия
Тошнота, рвота, понос, лихорадка, головная боль, озноб, дрожь, гипертензия, бронхоспазм
Противопоказания
Предупреждения
Гиперчувствительность Гиперчувствительность Гипертензия, гипертензивные состояния при беременности,  сердечная патология Гиперчувствительность
 
Болезни печени, астма, гипертензия, сердечная и легочная патология Гиперчувствительность
 

 
Бимануальная компрессия матки может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.



Баллонная тампонада матки:
Баллонная тампонада может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.

Техника:
•      разместите резервуар на стойке;
•      заполните резервуар и трубку тёплым стерильным раствором;
•      закройте клемму на трубке;
•      введите баллонный катетер в полость матки рукой;
•      соедините баллонный катетер с трубкой резервуара и откройте клемму;
•      пополните убывающий раствор в резервуаре;
•      удерживайте заполненный баллонный катетер в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре;
•       поэтапно снижайте высоту размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, которое возникает в связи с восстановлением сократительной функции матки);
•      удалите баллонный катетер.




В зависимости от степени кровопотери различают следующие гемодинамические нарушения:

Таблица – 4. Клинические симптомы в зависимости от степени кровопотери

Параметры Гиповолемия Геморрагическийшок легкой степени Геморрагическийшок средней степени Геморрагический
шок тяжелой степени
Кровопотеря
(% от ОЦК)
15-30 30-40 40-50 >50
Частота пульса
(в мин)
<100 >100 ≥120 >140
Систолическое АД (мм.рт.ст.) Нормальное, но возможно ортостатическое снижение <100 <80 <60
Частота дыхания (в мин.) 14-20 20-30 30-40 >40
Диурез (мл/ч.) 20-30 <20 ≤10 Анурия
Состояние ЦНС Возможно беспокойство Беспокойство или возбуждение Возбуждение или угнетение Сопор
Реакция АД на инфузию кристаллоидов (20 мл/кг) Быстрая или проходящая Непродолжительная Очень кратковременная  
Нет реакции
Коагулопатия Нет Возможна Есть Есть, возможны симптомы ДВС
Температура тела (С°) ≥36 <36 <36 <35

При продолжающемся кровотечении:
Проводить интенсивную трансфузионную терапию совместно с анестезиологом-реаниматологом.
 
 
Таблица – 5. Принципы нормализации объема циркулирующей крови
 

Кровопотеря (мл) До 1000 1000-2000 2000-3000 >3000
Кровопотеря (% от ОЦК) 15-20 20-40 40-50 >50
Инфузионная
терапия и компоненты крови
Кристаллоиды коллоиды Кристаллоиды Коллоиды  
ЭМ
СЗП – при коагулопатии
Кристаллоиды
Коллоиды
ЭМ
СЗП
Кристаллоиды Коллоиды
ЭМ
СЗП
Тромбоцитарная масса 
Концентрат протромбинового комплекса
Криопреципитат
•       общий объем инфузии – в начальной фазе - 3:1 к объему кровопотери;
•       соотношение кристаллоидов и коллоидов 2:1;
•       соотношение ЭМ:СЗП:Тромбоциты 4:4:1 к общему объему трансфузии компонентов крови (тромбоциты по мере возможности и/или необходимости);
•       при коагулопатическом кровотечении, после возмещения фибриногена, тромбоцитов и других факторов свертывания, рассмотреть возможность введения рекомбинантного активированного VIIфактора свертываемости;
•       после каждого литра перелитых трансфузионных сред – определять ЦВД и диурез;
•       все растворы при инфузионно-трансфузионной терапией должны быть обязательно согреты.
 
Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови [6]:
·     остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови; 
·     хроническая анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, и выраженных признаках анемического синдрома (слабость, головная боль, тахикардия и одышка в покое, головокружение).
 
NB! Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим показание для гемотрансфузии [7]!

Показания для переливания СЗП:
•      коагулопатия разбавления во время обильного кровотечения, когда применяется массивная  инфузионно-трансфузионная терапия;
•      снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;
•      при острой массивной кровопотере;
•      ДВС-синдром;
•      геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза.

Показания для введения криопреципитата:
•      массивное кровотечение;
•      ДВС синдром;
•      снижение уровня фибриногена менее 2 г/л.

Показания для переливания тромбоцитов:
•      продолжающееся коагулопатическое кровотечение, а также перед или во время операции при количестве тромбоцитов менее 50×109/л;
•      клинические проявления геморрагического синдрома,  уровень тромбоцитопении 50×109/л и менее;
•      депрессия кроветворения (апластическая анемия, миелодиспластический синдром и другие), снижение уровня тромбоцитов ниже 20×109/л.

Показания для введения транексамовой кислоты:
•      массивное кровотечение;
•      обстоятельства, при которых активируется фибринолитическая система – ЭОВ, ПОНРП, антенатальная гибель плода, травмы родовых путей.

Немедикаментозное лечение

ШАГ 3 - Методы временной остановки кровотечения.


Хирургическое вмешательство:

ШАГ 4 – Лапаротомия, поэтапный хирургический гемостаз 

Объем оперативного вмешательства Показания
Перевязка маточных артерий по О’Лири
Компрессионные гемостатические швы на матку
Атоническое кровотечение без признаков ДВС-синдрома, матки Кювелера,  и отсутствии эффекта от введения простагландинов,  и/или швов по О’Лири.
Ампутация матки без придатков Некорригируемый выворот матки.
Истинное приращение нормально расположенной плаценты.
Экстирпация матки без придатков Атоническое кровотечение с признаками ДВС синдрома или наличием травм шейки матки, матка Кювелера,  разрыв матки.
Истинное приращение низко расположенной плаценты.
Экстирпация матки с пере­вязкой внутренних под­вздошных артерий Атоническое кровотечение и признаки ДВС-синдрома.
Коагулопатическое кровотечение.

Чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий

Если позволяет состояние и при наличии условий (ангиограф).
 

Перевязка маточных и яичниковых артерий по О’Лири



Компрессионные гемостатические швы





Другие виды лечения

Радиологические методы:

•      чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий.

 

Показания для консультации специалистов:

•      ангиохирург – при необходимости перевязки внутренних подвздошных артерий;

•      консультация профильных специалистов в зависимости от наличия экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений.

 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

•      после хирургического вмешательства;

•      необходимость продолжения массивной инфузионно-трансфузионной терапии;

•      необходимость продолжения интенсивного наблюдения и интенсивной терапии.

 
Индикаторы эффективности лечения.
·     снижение частоты массивных послеродовых кровотечений;
·     уменьшение количества гемотрансфузий;
·     снижение количества гистерэктомий.
 
Дальнейшее ведение:
·     наблюдение в послеродовом периоде под контролем лабораторных показателей;
·     лечение постгеморрагической анемии;

·     консультация ВОП, профильных специалистов

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации:

·               заблаговременная госпитализация в 37 недель беременных с высоким риском ПРК в учреждения III уровня.


Показания для экстренной госпитализации:

·               кровотечение в родах и послеродовом периоде.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения 2014, 44 стр 2) Руководство по применению алгоритма диагностики и лечения акушерских кровотечений в больнице (Руководство Литовского университета наук здоровья и Центра исследования кризисов 2014 г., 49 стр) 3) Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. SOGC clinical practice guideline, №235,2009 4) Избранные вопросы перинатологии: Университет наук здоровья Литвы 2012 г., 652 стр 5) Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage: An Evidence-Based Review by U.S. 6) Приказ № 666 МЗ РК от 06.11.2009г «Об утверждении Номенклатуры правил заготовки, переработки, хранения реализации крови и её компонентов, а также Правил хранения, переливания крови и её компонентов и препаратов». 7) Приказ № 501 МЗ РК от 26.07.2012 г. «О внесении изменений в приказ № 666», п. 79

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков:
1)           Исенова Cауле Шайкеновна – директор Департамента акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2)           Исина Гульжан Муратовна – зав. отделением НЦАГиП, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
3)           Садуева Куралай Абдикеримовна – зав. отделением городского перинатального центра г. Алматы акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
4)           Хамзина Галия Айнабековна – зав. отделением НЦАГиП, к.м.н. акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Список рецензентов:
1)      Омарова Гульжахан Кашкинбаевна – зав. курсом № 1 кафедры акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н.
2)      Кожахметов Али Нурбатырович – руководитель отдела НЦАГиП, д.м.н., анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории.
3)      Рута Йоланта Надишаускене – заведующая клиникой акушерства и гинекологии Университета наук здоровья Литвы, Руководитель Перинатального центра, Руководитель центра репродуктивного здоровья, д.м.н., профессор, акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.


Приложение 2

Оценка в раннем послеродовом/послеоперационном периоде (в первые 24 часа) 

Мониторинг после родов/операции Каждые 15 минут в первый час Каждые 30 минут в течении второго часа 3 ч 4 ч 8 ч 12 ч 16 ч 20 ч 24 ч
Дата                          
Время                          
Состояние родильницы
Кровотечение (0++++)                          
Матка плотная/
дряблая
                         
Артериальное давление                          
Пульс                          
Мочеотделение                          
Вульва                          


Приложение № 1
(должно быть в каждой истории родов)

Факторы риска и профилактика ПРК

Оценка факторов риска при поступлении
Низкий Средний Высокий
□        Одноплодная беременность □        Многоплодная беременность □        Предлежание плаценты, низкая плацентация
□        Отсутствие в анамнезе операций на матке □        Наличие в анамнезе операций на матке □        Подозрение на приращение плаценты
□        В анамнезе менее 4-х влагалищных родов □        В анамнезе 4  и более родов □        Заболевания крови (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, вызванная преэклампсией/гестационной гипертензией), анемия   с уровнем  Hb менее 90г/л
□        Отсутствие болезней свертывающей системы  крови □        Хориоамнионит □        Кровотечение из половых путей при поступлении
□        Отсутствие  ПРК в анамнезе
□        Домашние роды
□        Наличие ПРК в анамнезе □        Установленная коагулопатия
  □        Миома матки больших размеров  □        Антенатальная гибель плода
  □        Прогнозируемый вес 4000,0 грамм и более  
  □        Многоводие  
  □        Многоплодная беременность  
  □        Ожирение (ИМТ более 35 при первом посещении ЖК)  
  □        Аномалии развития матки  
  □        Возраст более 35 лет  
При любой степени риска –
□        определите группу крови и резус фактор.
Если риск высокий:
□      просмотрите протокол ПРК
□      убедитесь в наличии 2 доз ЭМ и CЗП в кабинете/центре крови
□      уведомите анестезиологов
□           уведомите руководство медицинской организации
 
Оцените появление дополнительных факторов риска во время родов:
□        затянувшиеся роды
□        применение окситоцина
□        хориоамнионит
□        гипертермия 
□        применение препаратов, расслабляющих тонус матки (сульфат магния, эпидуральная анестезия)
□        вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы
□        кесарево сечение, особенно экстренное
□        эмболия околоплодными водами
Если обнаружено 2 и более факторов риска – риск считается высоким
Активное ведение третьего периода родов
□        10 ЕД окситоцина  - внутримышечно в течение первой минуты после рождения плода.
□        В/в инфузия окситоцина 5 ЕД/500 мл физиологического раствора. Скорость инфузии ______ Продолжительность инфузии ______
□        Введение карбетоцина 100 мкг внутривенно после извлечения плода (при кесаревом сечении
□        Введение карбетоцина 100 мкг внутримышечно после рождения последа (при вагинальных родах)
□        Контролируемое потягивание за пуповину при рождении последа
□        Наружный массаж матки не менее 15 секунд
□        Раннее кормление грудью
Постоянная оценка кровопотери
□          метод  определения кровопотери (мерной кружкой, взвешивание пропитанных кровью материалов 1 г = 1 мл)
□               Количество кровопотери ___________
 
Постоянная оценка жизненных показателей
□                    ЧСС
□                    АД
□                    Сатурация О2
Если общая кровопотеря  > 500 мл при влагалищных родах или >1000 мл при к/с, или жизненные показатели изменились на >15 %, или пульс >100, АД <100/60, сатурация 02<95 % - или – кровотечение продолжается, перейти к заполнению  «Контрольного листа»

Пациентка ______________________________________                 № Истории родов  ____________                                    Дата____________201___г.                Степень риска    _____________________


Приложение 3

Алгоритм диагностики и лечения акушерского кровотечения





Приложение № 4
(должно быть в каждой истории родов после ПРК и каждой укладке по оказанию помощи при ПРК)
 
 Контрольный лист при ПРК
общая кровопотеря >500 мл при влагалищных родах или >1000 мл при к/с, или жизненные показатели изменились на >15 %, или пульс >100, АД <100/60, сатурация 02<95 % - или - кровотечение продолжается
 
ШАГ 1   ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО БОРЬБЕ С ПРК

Мобилизация Действуйте Думайте
Акушерка 1 или врач акушер-гинеколог, принимавший роды, становится лидером команды
•      активируется протокол и контрольный лист ПРК
Лидер команды через санитарку вызывает:
•      акушера - гинеколога
•      вторую акушерку или мед. сестру
•      лаборанта
•      анестезиолога
•      анестезистку
•      акушерку или мед. сестру из другого отделения
 
Акушерка 1:
•      Наружный массаж матки
•      Катетеризация мочевого пузыря (катетером Фоллея), почасовое измерение количества мочи 
•      Ингаляция О2 (≥10 л/мин.) чтобы сатурация была >95 %  Катетеризация периферической вены катетером № 16 или 14 и  подключение инфузии с окситоцином (10 ед./500 мл 0,9 % раствора NaCl– струйно за 10 минут), следующая доза окситоцина – 10-20 ЕД в/в кап за 1 час, скорость инфузии в зависимости от тонуса матки
Акушерка 2 или анестезистка: 
•      Катетеризация второй периферической вены (катетером № 16 или 14): 
•      взятие анализов – ОАК (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания), коагулограмма, совместимости с 2 ед. ЭМ и СЗП
•      инфузия кристоллоидов со скоростью 1000 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери
•      наблюдение за жизненными показателями, сатурациeй, сознанием,  
•      постоянная оценка и регистрация объема кровопотери каждые 5-10 минут,  
•      согревание женщины – смена влажного белья, одеяло
Врач акушер-гинеколог 3
•      заказать 2 дозы ЭМ и СЗП
При стабилизации -
•      интенсивный послеродовой уход и наблюдение
Думайте о возможной этиологии, правило 4Т:
Тонус – атония матки (70 %)
Травма - разрывы родовых путей, гематомы, выворот матки, разрыв матки  (20 %)
Ткань - остатки последа, приращение плаценты (10 %)
Тромбин – коагулопатия  (1 %)
Если кровотечение продолжается или жизненные показатели не стабилизируются перейти к этиотропной терапии (ШАГ 2)


ШАГ 2   ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 

Мобилизация Действуйте Думайте
Ответственный дежурный врач:
•   отвечает за соблюдение действий по протоколу ПРК
•   назначает регистратора
Второй акушер-гинеколог:
•   связь с кабинетом/центром крови
•   контакт с семьей родильницы
Акушерка 2:
•   вызывает анестезиолога
•   информирует операционный блок
•   вызывает опытного акушера гинеколога (зам. главного врача)
Регистратор:
•   регистрирует кровопотерю и объем инфузионно-транфузионной терапии
Санитарка:
•   проводит сбор и подсчет кровопотери – мерной кружкой, взвешиванием
Лидер команды:
назначает дополнительный медикамент для сокращения матки:
•   Мизопростол 800-1000 мкг;
•   Энзопрост 250 мкг в/м (если нет противопоказаний). Возможный повтор Энзопроста до 3 раз каждые 20 мин.;
•   Метилэргометрина - 0,2 мг в/м
Бимануальная компрессия матки
не опаздывайте с действиями  (см. на правую графу) пока ждете эффекта от медикаментов
Первый анестезиолог:
•   переливает ЭМ, опираясь на клинические симптомы и эффект лечения, не ожидая результатов лабораторных исследований;
•   оценивает и громко информирует жизненные показатели каждые 5-10 мин. 
Первая акушерка:
•   приносит комплект для лечения акушерских кровотечений;
•   продолжает вводить инфузию с окситоцином в другую вену;
•   согревает женщину;
•   наружная компрессия аорты (если нужно);
•   транспортировка  в операционную (если нужно).
Вторая акушерка:
•   получает компоненты крови из кабинета/центра крови;
•   обогревает средства для инфузии и компоненты крови;
•   вводит катетер Фоллея, если еще не введен;
•   приносит портативный источник света и помогает (если нужно) перевезти в операционную.
Акушер-гинеколог 3 или трансфузиолог:
•   определяет запасы свежезамороженной плазмы СЗП, ЭМ и тромбоцитов;
•   рассматривает возможность размораживания СЗП (около 30 мин.), если уже перелито >2 ед. ЭМ   Рассмотрите возможность оттаивания СП (около 30 мин.), если уже перелито >2 ед. ЭМ
Заранее последовательно обдумайте вмешательства по возможной этиологии:
Влагалищные роды
1T- Атония матки или кровотечение из нижнего сегмента – бимануальная компрессия, баллон Вакгі  
2T- Травма
•         разрывы родовых путей - осмотр и ушивание
•         гематома влагалища >3 см - вскрытие и ушивание, начиная с области неповрежденных тканей
выворот матки - анестезия, релаксация и репозиция
•         разрыв матки-лапаротомия
3T- Ткань
•         остатки последа, приращение плаценты - ревизия матки и удаление остатков последа рукой
4T- Тромбин
•          нарушение свертывания крови - массивная трансфузия ЭМ, СЗП,  тромбоцитарной массы.
К/С
•   компрессионные гемостатические швы, напр. B-Lynch или др.
•   гемостатические швы по О`Лири
Если жизненные показатели ухудшаются и не соответствуют объему кровопотери:
• возможный разрыв матки или широкой связки с внутренним  кровотечением - лапаротомия.
При стабилизации проводите интенсивное послеродовое наблюдение.


Утеротонические препараты при лечении атонии матки
 

Медикамент Доза Метод введения Частота Побочные действия Противопоказания Хранение Назначено
Окситоцин Начальная:
10 ЕД в физиологическом растворе 500,0 мл
Повторная:
10-20 ЕД в физиологическом растворе 500,0 мл
Максимальная:
80  ЕД за 3 часа
в/в струйно за 10 минут
 
в/в капельно
за 1 час с учетом тонуса матки
 
Не более
3 часов
Тошнота, рвота, гипонатремия,
снижение АД,
учащение пульса
 
Гиперчувстви
тельность
Комнатная температура  
Мизопростол 800-1000 мкг
 
ректально Однократно Тошнота, рвота, понос, озноб,  дрожь, головная боль Гиперчувстви
тельность
Комнатная температура  
Метилэргометрин 0,2 мг в/м Каждые 2 часа, до  3-х доз
Эффективность повторных  доз –маловероятна
Тошнота, рвота,
значительная гипертензия
Гипертензия, гипертензивные состояния при беременности  сердечная патология Гиперчувстви
тельность
 
В холодиль
нике,
в темном месте
 
Энзапрост 250 мкг в/м или в миометрий! Каждые 20 минут до 3-х раз
Эффективность повторных  доз –маловероятна
Тошнота, рвота, понос, лихорадка, головная боль, озноб, дрожь, гипертензия,
бронхоспазм
Болезни печени, астма, гипертензия, сердечная и легочная патология Гиперчувстви
тельность
 
В холодиль
нике
 


ШАГ 3, 4  
При продолжающемся кровотечении или объеме кровопотери >1000 мл, нестабильных жизненных показателях или подозрении на ДВС-синдром
Транспортировка в операционную

Мобилизация Действуйте Думайте
Акушер-гинеколог 1:
□              вызывает опытного гинеколога-хирурга
□              вызывает персонал операционного блока
□              вызывает второго анестезиолога
□              если необходимо – проводит перераспределение персонала
Регистратор:
□              продолжает регистрацию кровопотери, объема инфузионно-трансфузионной терапии
Первый анестезиолог:
Готовит оборудование для мониторинга жизненных показателей
Трансфузиолог и анестезистка:
□              готовят кровь и кровезаменители
 
Перераспределитесь ролями и назначьте лидера
Лидер команды (консультант или анестезиолог - реаниматолог):
□ Определяет и заказывает объём компонентов крови для массивного переливания ЭМ, СЗП и тромбоцитарную массу (см. на правую колонку).
 □ организует транспортировку в операционную если еще не находитесь там.
 □ Повторяйте лабораторные исследования крови каждые 60 мин.
Анестезиолог (по показаниям):
□ газовый состав артериальной крови,  
□ мониторинг центральной гемодинамики,
□ вазопрессоры
□  интубирование
Первая медицинская сестра или акушерка:
□  громко информирует о жизненных показателях и количестве общей кровопотери каждые 5-10 мин.,
 □ при возможности согревает теплым одеялом верхнюю часть тела,
□  использует обогреватели для крови и компонентов.
Вторая медицинская сестра:
□  продолжает введение лекарств, крови, забор анализов по назначению.
Третья медицинская сестра:
□  документирует
 
 
Интенсивная реанимационная трансфузионная терапия, опирающаяся на жизненные показатели и кровотечение
Главное условие - высокое соотношение СЗП к ЭМ и тромбоцитам -  4:4:1
 
Эмболизация маточных артерий - только при благоприятной клинической ситуации и технических возможностях
Лапаротомия
- компрессионные швы
- максимальная деваскуляризация сосудов таза
- гистерэктомия
Предотвращение гипотермии
Эмболия околоплодными водами:
-        максимальное интенсивное респираторное, вазопрессорное, трансфузионное лечение
Неподдающаяся лечению коагулопатия:
-        после 8-10 ед. ЭМ и возмещения факторов свертывания, подумать о назначении фактора VII
После стабилизации: усиленное послеродовое наблюдение в отделении интенсивной терапии
 


Кровь и ее компоненты
 

Компоненты крови Эффективность                   Назначено
Эритроцитарная масса (ЭМ)
(необходимо 10 - 30мин. для проведения проб на совместимость)
Если нет возможности ждать - перелейте кровь
О (первая) Rh (отрицательная)
Лучшее средство для кровезамещения
 
450 мл  (1 доза) ЭМ  - обычно увеличивает Ht на 3 %
 
Свежезамороженная плазма (СЗП)
(приблизительно 35-45 мин. для оттаивания)
Желательно начинать трансфузию СЗП, если уже перелито >2 доз ЭМ
1 доза СЗП обычно повышает фибриноген на 0,1 г/л
 
Тромбоциты (TP)
Время доставки в операционную зависит от местных условий
Показано при тромбоцитопении  50 х109
4-6 ед. тробоцитарного концентрата обеспечивает временное повышение тромбоцитов на 20-60 х109
 
 
Криопреципитат (КРИО)
(приблизительно 35-45 мин. для оттаивания)
Показано при гипофибриногенемии <0,8 г/л
Назначается для лечения ДВС синдрома, но не для замещения объема крови.
10 ед. обычно повышает фибриноген на 0,8-1,0 г/л
Внимание! 10 ед. изготавливается из 10 доноров, пропорционально увеличивается риск инфекций.
 
 

Приложение 5
(заполняется после всех случаев ПРК)

Лист интенсивного наблюдения после ПРК

Данные отмечаются Х, Если отмечен 1 красный квадрат или 2 желтых – немедленно сообщите врачу!






Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх