Послеродовое кровотечение

Версия: Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде (O72.1), Позднее или вторичное послеродовое кровотечение (O72.2), Послеродовое кровотечение (O72), Послеродовые нарушения коагуляции (O72.3)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КЫРГЫЗСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕРЕПОДГОТОВКИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
 
Национальный клинический протокол для родовспомогательных учреждений I-III уровней организаций здравоохранения утвержден Приказом МЗ КР №691 от 09.09.2016 г.
 
Клиническая проблема
Профилактика и лечение послеродовых кровотечений на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики

Этапы оказания помощи
Все уровни здравоохранения Кыргызской Республики

Целевая группа
Акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения, студенты медицинских высших учебных заведений

Целевая группа пользователей 
Родильницы, послеродовый период у которых (в течении 42 дней) осложнился кровотечением, вне зависимости от срока гестации и метода родоразрешения

Дата создания
2015 год

Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2018, либо при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки к клиническим протоколам будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического протокола приветствуются
 
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. По данным современной литературы частота акушерских кровотечений составляет, в среднем, 6 – 8% [1 -5] с колебаниями от 5 до 10% [6 - 9].
Несмотря на непрерывное усовершенствование методов диагностики и лечения, они продолжают оставаться ведущим фактором материнской смертности, составляя в чистом виде 20 – 25%, как конкурирующая причина – 42% и, 78% как фоновая.

Послеродовые кровотечения в Кыргызской Республике составляет около 5% всех родов. Материнская смертность от ПРК по результатам конфиденциального аудита составила 43,2% [10]. Многочисленные исследования показали, что многие случаи смерти, связанные с послеродовыми кровотечениями можно было бы предотвратить при своевременной диагностике и адекватном лечении [1 - 5, 8, 11 - 16]. Заболеваемость при ПРК может быть очень серьезными последствиями, которая включает полиорганную недостаточность, шок, осложнения переливаний, тромбозы, острый респираторный дистресс-синдром, сепсис и др. [17-20].

Цель - создание единых подходов по профилактике, диагностике и тактике ведения послеродовых кровотечений на всех уровнях здравоохранения, основанных на принципах доказательной медицины.

Задачи
  • Улучшить знания и навыки по неотложной акушерской помощи при послеродовых кровотечениях.
  • Уменьшить осложнения после родов путем оказания своевременной неотложной медицинской помощи.

Целевая группа. Клинический протокол разработан для акушеров-гинекологов, реаниматологов и медицинских сотрудников родовспомогательных учреждений на всех уровнях здравоохранения.
 
Идентификация и оценка существующих руководств и других доказательств.
В связи с актуальностью проблемы в мире существует большое количество разнообразных клинических руководств, стандартов и других документов, посвященных неотложной акушерской помощи при ПРК которые периодически обновляются. В связи с этим рабочей группой было принято решение о пересмотре клинического протокола по ПРК в свете последних изменений существующих международных руководств высокого качества, основанных на принципах доказательной медицины. Поиск клинических руководств, а также результатов мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. проводился в Кохрейновской библиотеке, в базе медицинских данных «Медлайн» (MEDLINE) и других крупнейших международных электронных базах доказательных руководств в сети Интернет. При разработке протокола использовались национальные клинические протоколы по акушерству и по ведению неотложных состояний в акушерстве, руководства ВОЗ, RCOG, ACOG и др. Поиск доказательства проводился за период 2005-2015 годы.
 
Ключевые слова: postpartum hemorrhage, maternal hemorrhage, reproductive health, resuscitation strategies for associated massive hemorrhage, blood transfusion indications

Декларация конфликта интересов Перед началом работы по созданию данного клинического протокола, все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики заболеваний во время беременности.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРК)
 
Код по МКБ-10
O72 - послеродовое кровотечение
O72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
O72.2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение
O72.3 - послеродовый коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Определение
Послеродовое кровотечение – это все случаи кровопотери в послеродовом периоде до 6 недели, превышающая 10 % ОЦК; или более 500 мл при родах через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарева сечения; или любое количество кровопотери, которая сопровождающаяся гемодинамическими нарушениями.

Классификация


Классификация:

Первичное (раннее) послеродовое кровотечение – это кровотечение, которые развиваются в течение 24 часов после родов.

Вторичное (поздние) послеродовое кровотечение – это кровотечение, происходящее между 24 ч и 6 неделями после родов.

Первичные послеродовые кровотечения - это наиболее часто встречающийся тип акушерских кровотечений. Королевский колледж акушеров и гинекологов определяет ПРК, как малая - если кровопотеря от 500 мл до 1000 мл и без клинических признаков шока; или большая (>1000 мл) или имеются признаки шока. Большие ПРК подразделяются на средние (1000 до 2000 мл) или тяжелые (> 2000 мл) [4]. По мнению международной группы экспертов ПРК определена как «активное кровотечение более 1000 мл в течение 24 часов после рождения, который продолжается, несмотря на использование первоначальных мер помощи, в том числе первой линии утеротоников и массажа матки» [16].

Термины «массивное акушерское кровотечение» и «тяжелое акушерское кровотечение» являются взаимозаменяемыми.
 
Классификация острой кровопотери по ВОЗ (2001 г.)
Показатели
Степень тяжести кровопотери и стадии ГШ
I
II
III
IV
Компенсированный
Легкий
Средний
Тяжелый
Кровопотеря (% ОЦК)
< 15
15-30
30-40
> 40
Объем кровопотери, мл
< 750
1000-1500
1500-2000
> 2000
ЧСС, в мин
< 100
> 100
> 120
> 140
Систолическое АД, мм.рт.ст.
N, но возможно ортостатическое снижение
< 100
< 80
< 60
Пульсовое АД, мм.рт.ст.
N или ↑
↓
↓
↓↓
Диурез, мл/час
> 30
20-30
5-15
Анурия
Уровень сознания
Лёгкое возбуждение
Возбуждение
Спутанное
Прекома
ЧД, в мин
N
20-30
30-40
> 40
Тест заполнения капилляров
N > 2 сек
< 2 сек
< 3 сек
Заполнения нет
Температура тела (ºС)
≥ 36
< 36
< 36
< 35
Кожа
N
Бледная, влажная
Бледная, холодный пот М
Мраморная, холодная

Факторы и группы риска


Фактор риска
Многие факторы риска для ПРК могут, определены антенатальном периоде или в родах и они часто взаимозависимы. Соответственно клиницисты должны быть осведомлены о факторах риска для ПРК и должны принять это во внимание при консультировании женщин в процессе родов. Факторы риска могут помочь определить этиологию ПРК; а этиология, в свою очередь, определяет тактику лечения кровотечения. Ниже приведены факторы риска по убывающей частоте [17-20].
 
Кесарева сечение элективное OR 24,4 (95% ДИ 5,5-108,0)
Кесарева сечение экстренное OR 40,5 (95% ДИ 16,3-101,0)
Внутриутробная гибели плода OR 5,5 (95% ДИ 3,9-7,8)
Задержка плаценты и ее частей в полости матки OR 3,5 (95% ДИ 2,1-5,8)
Затяжной второй период родов OR 3,4 (95% ДИ 2,4-4,7)
Врастание плаценты OR 3,3 (95% ДИ 1,7-6,4)
Травма мягких родовых путей OR 2,4 (95% ДИ 2,0-2,8)
Инструментальная роды OR 2,3 (95% ДИ 1,6-3,4)
Крупный плод 1,9 (95% ДИ 1,6-2,4)
Гипертензия (преэклампсия, эклампсия, HELLP) OR 1,7 (95% ДИ 1,2-2,1)
Индукция родов OR 1,4 (95% ДИ 1,1-1,7)
Затяжные роды с окситоцином OR 1,4 (95% ДИ 1,2-1,7)
Искусственное оплодотворение OR 2,93 (95% ДИ 1,3-6,6)

Есть и другие факторы риска ПРК это ожирение, высокий паритет, стремительное роды, перерастянутая матка (например, многоплодной беременности, многоводие, макросомии), инфекции матки, наследственный геморрагический диатез, приобретенный геморрагический диатез (Н:, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, сепсис, гибель плода), и использование токолитиков и препаратов, которые влияют на свертываемость [21-25].
 
В большинстве случаев ПРК могут возникать и без факторов риска.

Причины

Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4Т». [4, 5, 8]
▶ Тонус (Нарушение сократительной функции матки)
▶ Ткань (Задержка тканей в полости матки)
▶ Травма (Травмы родовых путей)
▶ Тромбин (Нарушения коагуляции)
 
Причины послеродового кровотечения
Причина кровотечения
Этиологический процесс
«Т» тонус. (75%)
Атония матки – наиболее частая причина ПРК.
Перерастяжение матки, «Истощение» сократительной способности миометрия, инфекционный процесс, функциональные/анатомические особенности матки.
«Т» - ткань. (10%)
Задержка тканей в полости матки.
Задержка частей последа, задержка сгустков крови в полости матки. Приращение или вращение плаценты.
«Т» - травма. (15%)
Травмы родовых путей.
Кесарево сечение (экстренное). Разрывы шейки матки, влагалища, промежности, разрыв матки, выворот матки.
«Т» - тромбин (1%)
Нарушения коагуляции (до 20%) – как следствие других «Т» нарушение свертываемости или высокий риск его наличия.
Заболевания крови (гемофилия А, болезнь Виллебрандта, идиопатическая тромбоцитопения, преэклампсия, антенатальная гибель плода, тяжелая инфекция, эмболия околоплодными водами).

Диагностика


Определение объема кровопотери
Кровопотеря, связанная с вагинальными и оперативными родами, обычно недооценивается клиницистами. Точно и быстро оценить количество теряемой крови трудно, особенно во время оценки и стабилизации пациента с острым кровотечением. Поэтому лучше оценивать кровопотерю на основании клинических симптомов и признаков [33-36].
 
Клиническая оценка кровопотери по шоковому индексу Альговера (пульс/САД) можно косвенно определить предполагаемый объем кровопотери (используется как дополнительный метод, когда объем кровопотери неизвестен или неточен).
 
По шоковому индексу 
индекс Альговера
кровопотеря
<0,8
< 1000,0 мл
0,9-1,2
< 1500,0 мл
1,2-1,5
< 2000,0 мл
>1,5
> 2000,0 мл
 
По значению ЦВД
ЦВД
кровопотеря
+40
< 1000,0 мл
+20
< 1500,0 мл
<0
> 2000,0 мл

 
  • Гематокрит: снижение на каждые 3-4% соответствует кровопотери 500 мл.
  • Гемоглобин - снижение на каждые 10 г/л соответствует кровопотери 500 мл [36].
  • Взвешивание операционного материала- 57% от веса операционного материала (салфетки, шарики) = объем кровопотери [35].

Перечень клинико - лабораторных исследований у пациенток с кровопотерей
  • Общий анализ крови (уровень гематокрита, с подсчетом количества тромбоцитов)
  • Прикроватный тест по Ли-Уайту
  • Фибриноген
  • Протромбиновое время
  • Биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ.
  • Анализ мочи.

Для больниц 2-3 уровня включают (дополнительно):
  • Концентрация фибриногена,
  • Протромбиновое время (ПТИ, МНО),
  • Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ),
  • Продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ),
  • Тромбоэластограмма (электрокоагулограмма),
  • Кислотно-основное состояние
  • Газы крови и уровень лактата в плазме.
  • Электролиты плазмы: натрий, калий, хлор, кальций
  • При известной врожденной патологии системы гемостаза – определить уровень дефицита соответствующего фактора свертывания.

Лабораторные анализы крови в случае внезапного и массивного кровотечения неинформативны.

Лечение


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
 
Незамедлительно после постановки диагноза послеродового кровотечения, необходимо приступать к оказанию помощи, включающей четыре основных мероприятия, которые необходимо выполнять ОДНОВРЕМЕННО:
• Взаимодействие
• Восстановление и стабилизация
• Динамическое наблюдение и обследование
• Остановка кровотечения

При первичном ПРК 500-1000 мл (и в отсутствие клинических признаков шока) должны использовать базовый протокол мероприятий (наблюдение, внутривенный доступ, клинический анализ крови, группа крови и резус-фактор), чтобы облегчить реанимацию в последующем при необходимости [4, 5, 8].
 
Если первичная ПРК продолжается после проведения базовых лечебных мероприятий и кровопотеря более 1000 мл (или имеются клинические признаки шока, даже при малом объеме кровопотери), тогда должно использоваться полный протокол мероприятий для реанимации и гемостаза [4, 5, 8].

БАЗОВЫЙ протокол мероприятий при малых послеродовых кровотечениях.
 
При первичном послеродовом кровотечении в объеме кровопотери 500-1000 мл, отсутствии клинических признаков шока, необходимы:
• Непрерывное динамическое наблюдение
• Доступ к вене
• Клинический анализ крови
• Определение группы крови и резус-фактора

Базовый протокол мероприятий:
1. Вызвать помощь
2. Провести оценку по системе ABC (проверить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение)
3. Обеспечить дополнительный кислород с 6-8 л/минуту
4. Получить доступ к вене (канюля 14 -16 размера в две вены)
5. Начать внутривенное введение кристаллоидных растворов 1л (20-40 мл/кг) в течение 15-20 мин. Начальный объём жидкости из расчета 3мл на 1мл кровопотери.
6. Начать внутривенную инфузию окситоцина во вторую вену.
7. Мониторировать АД, пульс и частоту дыхания каждые 15 минут
8. Катетеризировать мочевой пузырь и контролировать диурез
9. Заказать анализы – клинический анализ крови, определение группы крови, резус-фактора, провести пробу на совместимость, коагулограмму.
10. Измерять и записывать пульс и АД каждые 15 минут.
11. Обеспечить сохранение тепла.
12. Использовать только согретые, теплые растворы (380С).
13. Измерять количество кровопотери
14. Оценить необходимость гемотрансфузии

Внимание!
Умеренное послеродовое кровотечение может за короткий период времени перейти в массивное.
 
Категорически неприемлемо повторное применение методов, оказавшихся неэффективными при первом применении.
 
ПОЛНЫЙ протокол мероприятий должен быть использован, если
• первичное послеродовое кровотечение продолжается с кровопотерей>1000 мл
• если меньший объем кровопотери сочетается с клиническими признаками шока:
- тахикардия (ЧСС более 100уд/мин)
- гипотензия (САД <90 мм.рт.ст., ДАД <60 мм.рт.ст.)
- тахипноэ
- олигурия
- сниженное наполнение периферических сосудов
 
ПОЛНЫЙ ПРОТОКОЛ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
 
I. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
 
Быстрое вовлечение в лечебный процесс опытных специалистов, в том числе анестезиологов, сотрудников лабораторий, является ключевым в лечении послеродовых кровотечений.
  • Вызвать ответственного акушера-гинеколога, анестезиолога и др.
  • Предупредить отделение переливания крови
  • Вызвать лаборантов
  • Предупредить стационар или отделение более высокого уровня оказания медицинской помощи
  • Назначить одного члена команды, чтобы записывал все мероприятия, использованные лекарственные препараты и жизненно важные признаки.

Общение с пациенткой и ее партнером является важным, необходимо четко информировать их о произошедшем осложнении и рисках, связанных с ним.

II. ВОССТАНОВЛЕНИЕ И СТАБИЛИЗАЦИЯ
Первоначальное обследование пациентки с тяжелым акушерским кровотечением, находящейся в шоке, должно проводиться с использованием стандартного подхода, начиная от АВС и дальнейшим решением проблем по мере их выявления. Поэтому необходимо одновременно динамически оценивать состояние пациентки и проводить коррекцию.
 
Экстренность принятия мер для стабилизации состояния и остановки кровотечения должна строго соответствовать степени шока. Решение должно приниматься консультативно в каждой клинической ситуации. Акушеры должны консультироваться с коллегами анестезиологами, гематологами и гемотрансфузиологами для определения наиболее подходящей комбинации растворов для внутривенной инфузии, переливания крови и ее препаратов [2,4, 8, 37]. Важнейшими составляющими проведения реанимации при послеродовых кровотечениях являются (см. приложение 1):
• Восстановление ОЦК
• Восстановление кислородной емкости крови

Компоненты восстановления и стабилизации
  • Провести оценку по системе ABC (проверить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение)
  • Дать кислород с 6-8 л/минуту (вне зависимости от показателя сатурации кислорода в крови пациентки)
  • Получить венозный доступ (канюля 14 -16 размера в две вены)
  • Начать внутривенное введение кристаллоидных растворов 1л (20-40 мл/кг) в течение 15-20 мин. Начальный общий объём жидкости из расчета 3мл на 1мл кровопотери.
  • До того момента, когда появиться возможность провести гемотрансфузию, необходимо перелить до 3,5 литров теплых растворов настолько быстро насколько этого требует клиническая ситуация.
  • Положить женщину на ровную поверхность или в положение Тренделенбурга
  • Обеспечить сохранение тепла

Восстановление ОЦК - инфузионная терапия

Инфузионная терапия включает:
•Изотонические кристаллоидные растворы рекомендованы для стартовой инфузионной терапии (цель: поддерживать систолическое давление > 90 мм рт.ст. и диурез на уровне> 30 мл / час).
•Перелить изотонические кристаллоидные растворы в объеме до 2 литров быстро насколько этого требует клиническая ситуация (раствор Хартмана, Рингер ацетат, если не доступен – простой Рингер или NaCl 0,9%)
•Коллоиды синтетические (желатиноль, гидроксиэтилкрахмал-130): перелить до 1,5 литра коллоидных растворов до получения препаратов крови. Необходимо помнить о том, что высокие дозы данных растворов могут вызвать побочные эффекты.
 
Максимальный объем чистых растворов, которые должны быть перелиты, до получения компонентов крови, составляет 3,5 литра [4, 38-41].
 
Восстановление кислородной емкости крови - гемотрансфузия
Краеугольным камнем реанимации во время послеродового кровотечения являются восстановление как объема крови и способности переносить кислород.

Замещение объема должно быть произведено, принимая во внимание то, что кровопотеря зачастую значительно недооценена. Совместимая кровь (в виде эритроцитарной массы -ЭМ) - является оптимальной инфузионной средой, чтобы восполнить кислородную емкость и кровопотерю. При наличии показаний следует провести гемотрансфузию как только появляется возможность [4].
  • Клиническая картина должна быть определяющим фактором для переливания крови, и время не должно быть потеряно в ожидании получения лабораторных результатов.
  • Доказанная или предполагаемая коагулопатия может служить поводом для трансфузии СЗП (введение СЗП 12-15 мл/кг), криопреципитата и других концентрированных факторов свертываемости (тромбоцитарная масса, концентрат фибриногена).
  • Криопреципитат если уровень фибриногена <1 г / л
  • Количество тромбоцитов не должно упасть ниже 50 х 109 /л при кровотечении.
  • Триггером для переливания тромбоцитов является их количество75 х 109/л.

Рекомендованные соотношение для препаратов крови (СЗП - ЭМ) 1 единица СЗП на каждые 2 единиц ЭМ.

Основные терапевтические цели гемотрансфузии при управлении тяжелой кровопотерей является достижение и поддержание уровня [4, 42-46]:
  • Гемоглобин > 70г/л
  • тромбоцитов > 75 х 109 / л
  • фибриногена > 1,0 г/л.
  • Протромбиновое время <1,5 х контрольного значения
  • Активированное частичное тромбопластиновое время <1,5 х контрольного значения

III. ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ОБСЛЕДОВАНИЕ
 
1. Взятие крови (20мл) для:
  • пробы на групповую совместимость
  • клинического анализа крови
  • коагулограммы, включая фибриноген
  • биохимического анализа крови
2. Контролировать температуру тела каждые 15 минут
3. Измерять и записывать в динамике показатели пульса, АД, частоты дыхания (используя пульсоксиметр, ЭКГ или автоматическую запись АД) каждые 15 минут
4. Использовать катетер Фолея для оценки диуреза
5. Два периферических венозных катетера, 14 или 16 размера
6. Документация баланса жидкости, продуктов крови и процедур. Замена и количество инфузионных сред и продуктов крови должны строго контролироваться ведущим врачом (консультантом анестезиологом или акушер гинекологом) IV.

IV ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
 
Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4Т». [4, 5, 8]
▶ Тонус (Нарушение сократительной функции матки)
▶ Ткань (Задержка тканей в полости матки)
▶ Травма (Травмы родовых путей)
▶ Тромбин (Нарушения коагуляции)

Наиболее частая причина первичных послеродовых кровотечений это гипотония/ атония матки. Тем не менее, необходимо тщательно оценить клиническую ситуацию, чтобы исключить другие причины или дополнительные источники кровотечения:
  • Задержка тканей в полости матки (плацента, оболочки, сгустки)
  • Травмы родовых путей (разрывы влагалища, шейки матки или гематомы)
  • Разрыв матки
  • Гематома широкой связки
  • Экстрагенитальные кровотечения (н.: субкапсулярный разрыв печени)
  • Выворот матки.

Если причина ПРК это гипотония/ атония матки, применяются следующие меры, пока кровотечение не остановилось:
1. Временные механические методы
2. Медикаментозные методы (утеротоники)
3. Хирургические методы
4. Другие методы
 
1. ВРЕМЕННЫЕ МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, чтобы стимулировать маточные сокращения – это меры первого уровня в лечении послеродовых кровотечений. Они включают в себя:
  • Наружный массаж матки
  • Бимануальная компрессия матки
  • Компрессия аорты

• Наружный массаж матки - это массаж матки через переднюю брюшную стенку. Он обычно проводится пока кровотечение не остановилось или матка не сократилась, и массаж следует начинать как только послеродовое кровотечения диагностировано. Массаж матки сразу после родов с одновременным выжиманием сгустков не рассматривается как лечебный массаж матки.

• Бимануальная компрессия матки (Рис. 1).
Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки; Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
 
Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.


Рис. 1 Бимануальная компрессия матки

• Компрессия аорты (рис. 2).
Положить кулак прямо над пупком, слегка влево.
Другой рукой нащупать бедренный пульс, чтобы проверить достаточность сдавливания
Прямо через брюшную стенку надавить на брюшную аорту.


Рис. 2 Компрессия аорты

Необходимо наличие навыков выполнения данных манипуляций, так как они могут вызывать дискомфорт у пациентки и осложнения.
 
  • Управляемая баллонная тампонада
Благодяря управляемой баллонной тампонаде удается остановить раннее послеродове кровотечение, с эффективностью более, чем в 90% случаев.

Показания для применения: продолжающееся кровотечение, несмотря на введение утеротонических средств.

ВАЖНО! При этом полость матки уже опорожнена от сгустков и возможных остатков последа, разрывы родовых путей, если они были, ушиты, т.е. полностью исключены/ликвидированы такие причины кровотечения, как ткань и травма, продолжается лечение тонуса матки (введение утеротоников), но кровотечение не купируется. Прежде чем перейти к хирургическому этапу лечения (лапаротомия), следует произвести тампонирование кровоточащей полости матки силиконовым баллоном (Bakri-balloon).
 
Механизм действия УБТ: прежде, чем перейти к механизму действия УБТ, следует вспомнить о механизме остановки кровотечения после отделения плаценты в НОРМЕ.
 
Как известно, в норме, сразу после отделения плаценты, просвет спиральных артерий, открывающихся на дне плацентарного ложа, смыкается мышечными пучками матки, что определяет начальную остановку кровотечения. Далее к этому механизму подключаются процессы тромбообразования, завершая формирование надежного гемостаза в сосудах плацентарной площадки. Таким образом, формирование тромбов не возможно без удовлетворительного сокращения матки. В тех случаях, когда сокращения матки недостаточны и поэтому кровотечение из спиральных артерий продолжается, создать условия для тромбоообразования может стенка заполненного в полости матки баллона.
 
Еще одной важной составляющей механизма работы баллона является то, что он создает, так называемую «опору» для гипотоничной (расслабленной) матки, на которой начинается ее эффективное сокращение. Поэтому, когда кровотечение обусловлено только недостаточностью сократительной функции матки, тампонада практически гарантировано обеспечивает остановку маточного кровотечения.

2. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ (утеротоники) являются необходимыми в лечении послеродовых кровотечений:
• Окситоцин - препарат первого выбора Препараты второй линии:
• Эргометрин и Синтометрин (комбинированный препарат эргометрина и окситоцина)
• Карбопрост
• Мизопростол
 
  • Смена очереди утеротонических препаратов обусловлена клиническим эффектом.
  • Категорически неприемлемо повторное применение методов, оказавшихся неэффективными при первом применении.

Oкситоцин препарат первого выбора для лечения ПРК [4, 5, 47].
Доза:
• В/в инфузия 20-40 МЕ в 1 литре жидкости со скоростью 60 капель/мин
ИЛИ
Продолжительная внутривенная инфузия 40 МЕ в 500 мл раствора кристаллоидов со скоростью 125 мл/ч

• Непрерывная в/в инфузия 20 МЕ в 1 литре жидкости по 40 капель/минуту до остановки кровотечения
После введения окситоцина ожидайте быстрого реагирования матки.
Меры предосторожности: возможно отрицательное влияние на гемодинамику, включая выраженную гипотензию после инъекции окситоцина, поэтому в/в болюсно необходимо вводить медленно.

Эргометрин или Синтометрин (комбинация эргометрина и окситоцина)

Производные эргометрина рекомендованы для использования, если нет возможности применить окситоцин, или, если кровотечение не останавливается после применения окситоцина.
Доза:
• Эргометрин – 0,2 мг или 0,5 мг внутривенно медленно или внутримышечно
Продолжение:
• Повторить 0,2 мг в/м через 15 минут
• Если необходимо, вводить 0,2 мг в/м или в/в медленно каждые 4 часа Максимальная доза: 5 доз (всего 1,0 мг) ИЛИ синтометрин – 1 мл в/в медленно Меры предосторожности: преэклампсия, гипертензия, болезни сердца

Простагландины:
1. Карбопрост (простагландин F2) Простагландины рекомендуется вводить, если нет возможности использовать окситоцин или нет эффекта от его применения.
Доза
• 0,25 мг внутримышечно с интервалами не менее 15 минут
•Максимальная доза: 8 доз (всего 2 мг)
Меры предосторожности/противопоказания: бронхиальная астма
Нельзя вводить внутривенно, может привести к летальному исходу!

2. Мизопростол (простагландин E1)
Рекомендован для применения, если нет возможности использовать окситоцин или нет эффекта от его применения [4, 5, 8, 27, 38, 48- 52].
Доза:
• 400-800 мкг под язык
• 1000 мкг ректально

3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ: если механические и/или медикаментозные методы не эффективны для остановки кровотечения, следует использовать хирургические методы скорее раньше, чем позже:
• Компрессионные швы (такие как B-Lynch или другие модифицированные методики компрессионных швов) (см. рис 3, 4, 5, 6.)
• Двусторонняя перевязка маточных артерий
• Двусторонняя перевязка внутренних подвздошных (подчревных) артерий
• Гистерэктомия

Сначала следует использовать о хирургические методы, где есть возможность сохранить репродуктивную функцию, (компрессионные швы, перевязку маточных артерий, внутренних подвздошных артерий), затем следующий этап – субтотальная и/ или тотальная гистерэктомия, если жизнеугрожающее кровотечение продолжается после перевязки сосудов [4, 5, 8, 53- 59].
 
Выбор и последовательность хирургических методов зависит от [60-62]:
•Опыта и квалификации врачей
•Индивидуального подхода с позиции будущей репродуктивной функции

4. Другие методы остановки кровотечения
Рекомендации для использования транексамовой кислоты при послеродовых кровотечениях основаны на данных литературы в области хирургии и травматологии, которые показали, что применение транексамовой кислоты является безопасным в лечении кровотечений, связанных с травматическим повреждением (см. приложение 1) [63-65].
 
Tранексамовая кислота рекомендована для лечения послеродовых кровотечений, если:
• Использование окситоцина и других утеротоников не приводит к остановке кровотечения.
• Если есть вероятность того, что кровотечение может быть в определенной степени связано травмой мягких тканей родовых путей.
• 1 г в/в (в течение 1 минуты)
• Если кровотечение продолжается, повторите 1 г через 30 минут.
 
Рекомбинантный фактор VIIa (rFVIIa) В условиях угрожающей жизни ПРК, и консультацией с гематолога, rFVIIa может быть использована в качестве резервной экстренной терапии когда другие препараты не эффективны.
 
Доза составляет 90 мкг/кг, которые могут быть повторены в отсутствии клинического ответа в течение 15-30 минут.

Важно помнить, что рекомбинантный фактор VIIa не будет работать, если есть гипофибриногенемия, тяжелая тромбоцитопения, ацидоз и гипотермия. Таким образом, обязательные условия для применения является: уровень фибриногена выше 1 г/л и тромбоцитов более 20 × 109/л. [42,66]

Роль рекомбинантного фактора VIIa при ПРК является спорным, потому что это может привести тромбозам. [67].

Профилактика


Профилактика послеродовых кровотечений при естественных родах

Для профилактики ПРК рекомендуется «активное ведение третьего периода родов». Во время третьего периода родов всем роженицам следует предлагать утеротоники для профилактики ПРК. Препаратом выбора является окситоцин в/м (10 МЕ).
В качестве альтернативных средств профилактики ПРК в условиях отсутствия окситоцина рекомендованы другие инъекционные утеротоники. При отсутствии окситоцина рекомендуется применять другие утеротоники эргометрин/метилэргометрин либо мизопростол перорально (600 мкг). Так же при отсутствии квалифицированных акушерок и окситоцина для профилактики ПРК работникам здравоохранения без специального образования рекомендуется применять мизопростол (600 мкг перорально) [5, 8].
 
Активное ведение третьего периода родов:
  • окситоцин 10 МЕ в/м в течении первой минуты после рождения ребенка;
  • пережатие пуповины после окончания пульсации, но не позже 3-й минуты после рождения ребенка. Раннее пережатие пуповины (менее чем через 1 минуту после рождения) не рекомендуется, если новорожденный не испытывает асфиксии и не нуждается в немедленной реанимации.
  • при наличии квалифицированных акушерок в родах через естественные родовые пути рекомендуются применять контролируемые тракции за пуповину (КТП).
  • при отсутствии квалифицированных акушерок КТП не рекомендовано.

У всех женщин для раннего выявления атонии матки в послеродовом периоде рекомендуется оценивать тонус матки путем пальпации живота [4, 5, 8, 26-32].


Профилактика ПРК при кесаревом сечении
  • для профилактики ПРК при кесаревом сечении рекомендуется в/в введение окситоцина 10 МЕ (предпочтение должно отдаваться введению с небольшой скоростью) после извлечения ребенка.
  • для выделения последа при кесаревом сечении рекомендуются контролируемая тракция за пуповину [5]

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Vogel J.P., Cynthia Pileggi-Castro, Venkatraman Chandra-Mouli, et al. Millennium Development Goal 5 and adolescents: looking back, moving forward. Arch Dis Child 2015; 100 (Suppl 1): s43–s47. doi:10.1136/archdischild-2013-305514. 2. Mousa H.A., Blum J., Abou El Senoun G., et al. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb. 13; 2:CD003249. 3. Say L., Chou D., Gemmill A., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Global Health 2014; 2: e323–3. 4. RCOG (2009) Postpartum haemorrhage, prevention and management. Green-top Guideline No. 52 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/ gt52postpartum haemorrhage0411.pdf (Accessed on June 10, 2015). 5. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum hemorrhage. 2012. www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal perinatalhealth/9789241548502/en/www.who.int. www.health.qld.gov.au/qcg 6. Fullerton G., Danielian P.J., Bhattacharya S. Outcomes of pregnancy following postpartum haemorrhage. BJOG. 2013. Apr; 120(5):621-7. doi: 10.1111/1471- 0528.12120. Epub 2013 Jan 23. 7. Lalonde A. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet 2012. May; 117(2):108-18. PMID: 22502595. 8. FIGO Guidelines: Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings; International Journal of Gynecology and Obstetrics 117 (2012) 108-118. 9. Haeri S., Dildy G.A., 3rd. Maternal mortality from hemorrhage. Semin Perinatol 2012 Feb; 36(1):48-55. PMID: 22280866. 10. Первый отчет конфиденциального аудита материнской смертности в Кыргызской Республике за 2001–2012гг. Бишкек, 2014. – 55c. 11. Kilpatrick S.J., Prentice P., Jones R.L., et al. Reducing maternal deaths through state maternal mortality review. J Womens Health (Larchmt) 2012 Sep; 21(9):905-9. PMID: 22621323. 12. Della Torre M., Kilpatrick S.J., Hibbard J.U., et al. Assessing preventability for obstetric hemorrhage. Am J Perinatol 2011 Dec; 28(10):753-60. PMID: 21698554. 13. McLintock C., James A.H. Obstetric hemorrhage. J Thromb Haemost 2011 Aug; 9(8):1441- 51. PMID: 21668737. 14. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006 Oct; 108(4):1039- 47. PMID: 17012482. 15. Zelop C.M. Postpartum hemorrhage: becoming more evidence based. Obstet Gynecol 2011 Jan; 117(1):3-5. PMID: 21173639. 16. Abdul-Kadir R., McLintock C., Ducloy A.S., et al. Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel. Transfusion 2014; 54:1756. 17. Sheiner E., Sarid L., Levy A., et al. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18:149. 18. Mhyre J.M., Shilkrut A., Kuklina E.V., et al. Massive blood transfusion during hospitalization for delivery in New York State, 1998-2007. Obstet Gynecol 2013; 122:1288. 19. Briley A., Seed P.T., Tydeman G., Ballard H., et al. Reporting errors, incidence and risk factors for postpartum haemorrhage (PPH) and progression to severe PPH: a prospective observational study. BJOG 2014; 121: 876–888. 20. Bateman B.T., Berman M.F., Riley L.E., Leffert L.R. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg 2010; 110:1368. 21. Rouse D.J., Leindecker S., Landon M., et al. The MFMU Cesarean Registry: uterine atony after primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1056. 22. Cheng Y.W., Delaney S.S., Hopkins L.M., Caughey A.B. The association between the length of first stage of labor, mode of delivery, and perinatal outcomes in women undergoing induction of labor. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:477.e1. 23. Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2011; 118:561. 24. Wetta L.A., Szychowski J.M., Seals S., et al. Risk factors for uterine atony/postpartum hemorrhage requiring treatment after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:51.e1. 25. Kramer M.S., Berg C., Abenhaim H., et al. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:449.e1. 26. Sharp G.C., Saunders P.T., Greene S.A., et al. Intergenerational transmission of postpartum hemorrhage risk: analysis of 2 Scottish birth cohorts. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:51.e1. 27. Bruning A.H., Heller H.M., Kieviet N., et al. Antidepressants during pregnancy and postpartum hemorrhage: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 189:38. 28. Oberg A.S., Hernandéz-Diaź S., Frisell T., et al. Genetic contribution to postpartum haemorrhage in Swedish population: cohort study of 466,686 births. BMJ 2014; 349:g4984. 29. Giannella L., Mfuta K., Pedroni D., et al. Delays in the delivery room of a primary maternity unit: a retrospective analysis of obstetric outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26:593. 30. Begley C.M., Gyte G.M., Devane D., et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11). Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD007412.pub3/abstract. 31. Prendiville W.J.P., Elbourne D., McDonald S.J. Active versus expected management in the third stage of labour . Cochrane Database Syst Rev 2000; (3):CD000007. 32. Cotter A.M., Ness A., Tolosa J.E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev2001;(4):CD001808. 33. Whittaker P.G., Macphail S., Lind T. Serial hematologic changes and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1996;88: 33–9. 34. Lee M.H., Ingvertsen B.T., Kirpensteign J., et al. Quantification of surgical blood loss. Vet Surg 2006; 35:388–93 52. 35. Johar R.S., Smith R.P. Assessing gravimetric estimation of intraoperative blood loss. J Gynecol Surg 1993; 9:151–4 53. 36. Walsh C.A., Manias T., Brockelsby J. Relationship between haemoglobin change and estimated blood loss after delivery. Br J Obstet Gynaecol 2007; 114:1447–8 54. 37. Singh S., McGlennan A., England A., et al; A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system (MEOWS). Anaesthesia. 2012 Jan; 67(1):12-8. doi: 10.1111/j.1365-2044.2011.06896.x. Epub 2011 Nov 9. 38. Stainsby D., MacLennan S., Thomas D., et al. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol 2006;135: 634–41. 39. Karpati P.C., Rossignol M., Pirot M., et al. High incidence of myocardial ischemia during postpartum hemorrhage. Anesthesiology 2004; 100:30. 40. Thomas D., Wee M., Clyburn P., et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood transfusion and the anaesthetist: Management of massive haemorrhage. Anaesthesia. 2010; 65:1153–61. [PMCID: PMC3032944] [PubMed: 20963925]. 41. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. BMJ 1998; 317:235–40. 42. Shields L., Lee R., Druzin M., McNulty J., Mason H. Blood product replacement: Obstetric haemorrhage. CMQCC Obstetric haemorrhage toolkit, Obstetric haemorrhage care guidelines and Compendium of best practices reviewed by CADPH-MCAH: 11/24/09. [Last accessed on 2014 Jul 10]. Available from: http://www.mail.ny.acog.org/website/Optimizing Haemorrhage/Transfusion Policy.pdf . 43. Shander A., Gross I., Hill S., Javidroozi M., Sledge S. College of American Pathologists. A new Perspective on best transfusion practices. Blood Transfus. 2013;11:193–202. [PMCID: PMC3626470] [PubMed: 23399354]. 44. Hébert P.C., Carson J.L. Transfusion threshold of 7 g per deciliter--the new normal. N Engl J Med 2014; 371:1459. 45. Roback J.D., Caldwell S., Carson J., et al. Evidence-based practice guidelines for plasma transfusion. Transfusion 2010; 50:1227. 46. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V., et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013; 17:R76. 47. Westhoff G., Cotter A.M., Tolosa J.E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10:CD001808. 48. Blum J., Winikoff B., Raghavan S., et al. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women receiving prophylactic oxytocin: a doubleblind, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2010; 375:217. 49. Winikoff B., Dabash R., Durocher J., et al. Treatment of post-partum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2010; 375:210. 50. Prata N., Bell S., Weidert K. Prevention of postpartum hemorrhage in low-resource settings: current perspectives. Int J Womens Health. 2013 Nov 13;5:737-52. doi: 10.2147/IJWH.S51661. Collection 2013.
    2. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 51. Tang J., Kapp N., Dragoman M., de Souza J.P. WHO recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications. Int J Gynaecol Obstet 2013; 121:186. 52. Tunçalp O., Souza J.P., Gülmezoglu M. World Health Organization. New WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2013; 123:254. 53. Matsubara S., Yano H., Ohkuchi A., et al. Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: an overview. Acta Obstet Gynecol Scand 2013 Apr;92(4):378-85. PMID: 23330882. 54. Kim T.H., Lee H.H., Kim J.M., et al. Uterine artery embolization for primary postpartum hemorrhage. Iran J Reprod Med 2013 Jun;11(6):511-8. PMID: 24639786. 55. Gizzo S., Saccardi C., Patrelli T.S., et al. Fertility rate and subsequent pregnancy outcomes after conservative surgical techniques in postpartum hemorrhage: 15 years of literature. Fertil Steril 2013 Jun; 99(7):2097-107. PMID: 23498891 56. Poujade O., Grossetti A., Mougel L., et al. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. BJOG 2011; 118:433. 57. Fuglsang J. Later reproductive health after B-Lynch sutures: a follow-up study after 10 years' clinical use of the B-Lynch suture. Fertil Steril 2014; 101:1194. 58. Cowan A.D., Miller E.S., Grobman W.A. Subsequent pregnancy outcome after B-lynch suture placement. Obstet Gynecol 2014; 124:558 59. Dildy G.A., Belfort M.A., Adair C.D., et al. Initial experience with a dual-balloon catheter for the management of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2014; 210:136.e1. 60. Bij de Vaate A.J., van der Voet L.F., Naji O., et al. Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2014. - Vol.43. Р.372. 61. Doumouchtsis S.K., Nikolopoulos K., Talaulikar V., et al. Menstrual and fertility outcomes following the surgical management of postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG 2014; 121:382. 62. Musuraliev M.S., Makenjan uulu A. Ligation of the internal iliac arteries in the emergency cases for obstetric hemorrhages/ 3. International Emergency Mediicine Symposium. 27-29 March 2015. Almaty/Kazakhstan/ P31. 63. Shakur H., Elbourne D., Gülmezoglu M., et al. The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials 2010; 11:40. 64. The CRASH-2 collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011; published online March 24. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60278-X. 65. Peitsidis P., Kadir R.A. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opin Pharmacother., 2011 Mar;12(4):503-16. Epub 2011 Feb 4. 66. 66. Arulkumaran S, Mavrides E, Penney GC, Aberdeen Prevention and management of postpartum haemorrhage. RCOG Green-Top Guideline 52. 2009. May, [Last accessed on 2014 Jul 10]. Available from:http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/preventionand-management-postpartum-haemorrhage-green-top-52. 67. O’Connell K.A., Wood J.J., Wise R.P., et al. Thromboembolic adverse events after use of recombinant human coagulation factor VIIa. JAMA. 2006;295:293–8. [PubMed]. 68. Nasr A., Shahin A.Y., Elsamman A.M., et al. Rectal misoprostol versus intravenous oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2009; 105:244. 69. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials.BMJ 1998;317:235–40. 70. Schierhout G., Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials.BMJ 1998;316:961–4. 71. Karpati P.C., Rossignol M., Pirot M., et al. High incidence of myocardial ischemia during postpartum hemorrhage. Anesthesiology 2004; 100:30. 72. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology 2006; 105:198. 73. Thomas D., Wee M., Clyburn P., et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood transfusion and the anaesthetist: Management of massive haemorrhage. Anaesthesia.2010;65:1153–61. [PubMed]. 74. Shander A., Gross I., Hill S., Javidroozi M., Sledge S. College of American Pathologists. A new perspective on best transfusion practices. Blood Transfus. 2013;11:193–202. [PubMed]. 75. Pena-Rosas J.P., Viteri F.E. Effects of routine oral iron supplementation with or without folic acid for women during pregnancy (Cochrane Review) Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004736. [PubMed]. 76. Reveiz L., Gyte G.M., Cuervo L.G. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007;4:CD003094. [PubMed] 77. Holcomb J.B., Tilley B.C., Baraniuk S., et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015; 313:471. 78. Allard S., Green L., Hunt B.J. How we manage the haematological aspects of major obstetric haemorrhage. Br J Haematol 2014; 164:177. 79. Davenport R., Curry N., Manson J., et al. Hemostatic effects of fresh frozen plasma may be maximal at red cell ratios of 1:2. J Trauma 2011; 70:90. 80. Pasquier P., Gayat E., Rackelboom T., et al. An observational study of the fresh frozen plasma: red blood cell ratio in postpartum hemorrhage. Anesth Analg 2013; 116:155. 81. Souza J., Tuncalp O., Vogel J.P., et al. Obstetric transition: the pathway towards ending preventable maternal deaths. BJOG 2014; 121 (Suppl 1):1–4. 82. Shakur H., Elbourne D., Gülmezoglu M., et al. The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Trials 2010; 11:40. 83. The CRASH-2 collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011; published online March 24. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60278-X. 84. Peitsidis P., Kadir R.A. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opin Pharmacother., 2011 Mar; 12(4): 503-16. Epub 2011 Feb 4. 85. Novikova N., Hofmeyr G.J. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD007872. 86. Perel P., Ker K., Morales Uribe C.H., Roberts I. Tranexamic acid for reducing mortality in emergency and urgent surgery. Cochrane Database Syst Rev 2013; 1:CD010245. 87. Magon N., Babu K. Recombinant Factor VIIa in Post-partum Hemorrhage: A New Weapon in Obstetrician's Armamentarium. N Am J Med Sci. 2012 Apr; 4(4):157-62. doi: 10.4103/1947-2714.94938. 88. Franchini M., Lippi G., Franchi M. The use of recombinant activated factor VII in obstetric and gynaecological haemorrhage. BJOG 2007; 114:8. 89. Alfirevic Z., Elbourne D., Pavord S., et al. Use of recombinant activated factor VII in primary postpartum hemorrhage: the Northern European registry 2000-2004. Obstet Gynecol 2007; 110:1270. 90. Phillips L.E., McLintock C., Pollock W., et al. Recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage: experiences from the Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Anesth Analg 2009; 109:1908. 91. Rossaint R., Bouillon B., Cerny V., et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010; 14:R52. 92. Levi M., Levy J.H., Andersen H.F., Truloff D. Safety of recombinant activated factor VII in randomized clinical trials. N Engl J Med 2010; 363:1791. 93. Pacheco L.D., Saade G.R., Gei F., Hankins G.D. Cutting-edge advances in the medical management of obstetrical hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:526. 94. Lavigne-Lissalde G., Aya A.G., Mercier F.J., et al. Recombinant human FVIIa for reducing the need for invasive second-line therapies in severe refractory postpartum hemorrhage: a multicenter, randomized, open controlled trial. J Thromb Haemost 2015; 13:520. 56. 95. Анестезиологическая и реанимационная помощь при критических состояниях в акушерстве/сборник клинических протоколов для медицинских специалистов организаций здравоохранения - Бишкек, 2014. 117с.

Информация


Рабочая группа по разработке протокола
Мусуралиев М.С. – зав. кафедрой акушерства и гинекологии КГМА, д.м.н., профессор
Макенжан уулу А. – и.о. доцента кафедры акушерства и гинекологии КГМА, к.м.н.
Стакеева Ч.А. – зав. отделом сексуального и репродуктивного здоровья КГМИПиПК, руководитель рабочей группы, к.м.н.
Барыктабасова Б.К. – консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, к.м.н.

Внешний эксперт: Стелиан Ходороджа, доцент кафедры акушерства и гинекологии, Государственный Университет Медицины и Фармации "Николае Тестемицану», международный эксперт ВОЗ.
 
Внутренний эксперт: Кангельиева А.А. – каф. акушерства и гинекологии КГМА, д.м.н.

Адрес для переписки с рабочей группой:
Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо №1, 720040.
Тел. 66-27-98, 62-18-29.

Выражается глубокая признательность Фонду ООН в области народонаселения (ЮНФПА) в Кыргызской Республике за оказанное техническое и методическое содействие при разработке и внедрении протокола

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ACOG American College of Obstetricians and Gynaecologists
RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
АД Артериальное давление
АКК Аортокавальная компрессия
АЛТ Аланинаминотрансфераза
АСТ Аспартатаминотрансфераза
АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время
АПТВ Активированное парциальное тромбопластиновое время
ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения
ГШ Геморрагический шок
ДАД Диастолическое артериальное давление
ДВС Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДИ Доверительный интервал
КГМА Кыргызская Государственная Медицинская Академия
КТП Контролируемые тракции за пуповину
МНО Протромбиновое время, выраженное через МНО - международное нормализованное отношение
РКИ Рандомизированное контролируемое исследование
ОЦК Объем циркулирующей крови
ПДФ Продукты деградации фибрина
ПРК Послеродовое кровотечение
ПТИ Протромбиновый индекс
ПРК Послеродовое кровотечение
САД Систолическое артериальное давление
СЗП Свежезамороженная плазма
УБТ Управляемая баллонная тампонада
ЦВД Центральное венозное давление
ЧД Частота дыхания
ЧСС Частота сердечных сокращений
ЭМ Эритроцитарная масса

 
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
 
Мизопростол (PGE 1) является полезным для снижения кровопотери в условиях, когда утеротоники для инъекций недоступны или противопоказаны.

Систематический обзор обнаружил, что комбинация профилактического мизопростола и окситоцина был более эффективным, чем окситоцин одна для снижения интраоперационной и послеоперационной кровопотери во время кесарева сечения.
 
Мизопростол (PGE 1) 400-600 мкг сублингвально или 800-1000 мкг ректально, надо учитывать гипертермию при применении больших доз. На основании данных рандомизированных испытаний, разумные подходы включают в себя комбинацию 200 мкг перорально плюс 400 мкг сублингвально, или от 400 мкг до 800 мкг сублингвально.
 
Сублингвальный путь имеет как быстрое начало (11 минут) и хорошую продолжительность действия (3 часа); Всемирная организация здравоохранения предлагает для лечения разовую дозу 800 мкг сублингвально [5]. Ректальное введение занимает больше времени для достижения максимальной концентрации в сыворотке по сравнению с перорального или сублингвального введения (от 40 до 60 минут против 30 минут). Наиболее часто используемые ректальные дозы 800 и 1000 мкг [48-52, 68].
 
Кристаллоидые растворы - следует переливать изотонические растворы кристаллоидов, чтобы предотвратить гипотонию (цель: поддерживать систолическое давление > 90 мм рт.ст. и диурез на уровне> 30 мл / час) [38]

Быстрое вливание больших объемов кристаллоидов (н.: > 3 до 4 литров) может способствовать гемадилютационной коагулопатии и электролитному дисбалансу, так что соответствующий мониторинг гематокрита, состояния свертывающей и электролитов имеет важное значение [39-41].
 
Компоненты крови
После введения от 2 до 3 литров физиологического раствора, если гемодинамика не улучшится и потеря крови продолжается более 1500 мл рекомендуется переливание 2 единиц эритроцитарной массы (ЭМ) до получения результатов лабораторных исследований. Кроме того, при активном использовании заменителей плазмы важно обратить внимание на развитие дилюционной коагулопатии [69]. Банк крови должен иметь совместимые группы крови для переливания в экстренных ситуациях при возникновении акушерских кровотечений, и ликвидированы барьеры на пути быстрого доступа крови при необходимости [69,70].
 
Учреждения должны принять протокол переливания крови для пациентов с тяжелым кровотечением. Существует несколько рекомендуемых протоколов, где в учреждениях должно быть:

Начальный пакет для гемотрансфузий в соотношении 6:4:1 (состоящий из 6 единиц ЭМ, 4 единицы СЗП и 1 единица тромбоцитов). Для пациентов с нестабильными жизненно важных параметрами, подозрению в ДВС, или потери крови> 1500 мл, переливать ЭМ, СЗП, и тромбоциты в соотношении 6: 4: 1 или 4: 4 : 1. [4, 38, 42].
 
Большинство рекомендаций придерживаются переливание ЭМ пациентам с гемоглобином менее 75 до 80 г/л [70]. Рекомендуемый уровень значения гемоглобина 80 г/л, после переливания связана, что ниже этого уровня наблюдается нарушение гемостаза с низкой адгезии тромбоцитов и высокой скорости крови [62], а также ишемии миокарда [71]. Переливание редко указывается, когда гемоглобин более 100 г / л [72]. На основе данных из рандомизированных испытаний в других реанимационных условиях порогом для начала переливания является уровень гемоглобина ниже 70 г/л [44]. Если НВ <60 г / л трансфузии показано независимо от причины и состояния пациента. Если гемоглобин между 60 и 100 г / л, показания будут зависеть от того, имеется ли кровотечение или состояния пациента [73, 74].
 
Решение для переливания не должно сделано на основе оценки только гемоглобина, так как клинически стабильные женщины не требуют переливания крови, даже с уровнем Нв <70 г /л.
 
Когда Нв <70 г /л в родах или в раннем послеродовом периоде, переливание крови показано только при наличии предыдущей истории кровотечения или пациент склонен к кровотечению из-за сопутствующего заболевания [75, 76].
 
Важно подчеркнуть, что критически низкий уровень фибриногена не может быть нормализован, только используя СЗП без криопреципитата, а в некоторых случаях при установленной коагулопатии, без концентрата фибриногена. Эти препараты должны быть даны вместе с другими препаратами у пациентов, перенесших массивное переливание, имеющих серьезные коагулопатии.
 
Рекомендованные соотношение для переливания компонентов крови (ЭМ – СЗП - тромбоцитов) широко варьирует [44, 69, 71, 72].
 
Прагматичным подходом является 1 единица СЗП на каждые 2 до 3 единиц ЭМ [45, 46, 77] или 4 единицы СЗП за каждые 6 единиц ЭМ [78].

В мультисайтовом рандомизированном исследовании пациентов с тяжелой травмой и кровотечением, где сравнивали раннее введение плазмы, тромбоцитов, эритроцитов в соотношении 1:1:1 по сравнению с 1:1:2. В группе в соотношении 1:1:2 значительное увеличение доли пациентов, которые достигли гемостаза в течение 24 часов (86% по сравнению с 78%) и значительное снижение доли пациентов, которые были обескровлены (9,2% против 14,6%), без существенного увеличения осложнений гемотрансфузий (Н: острый респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, венозная тромбоэмболия, сепсис) [77, 79-81].
 
Кроме того, женщины с известными факторами риска для ПРК не должны быть доставлены в больницы без банка крови на месте [4].

Антифибринолитики
Антифибринолитические средства ингибируют действие активатора плазминогена и его превращение в плазмин, обладают гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. В качестве профилактики и лечения кровотечений используют транексамовую кислоту. При генерализованном фибринолизе вводится в разовой дозе 15 мг/кг массы тела каждые 6–8 часов, скорость введения 1 мл/мин. [82-84].

Предварительное испытание у женщин с ПРК сообщалось транексамовой кислоты 4 г в 50 мл физиологического раствора IV в течение 1 часа, после чего содержание внутривенной инфузии 1 г / час в течение 6 часов уменьшилось прогрессирование до тяжелой ПРК, требования переливания крови, и использование гемостатических препаратов и инвазивные процедуры для управления кровотечение по сравнению с отсутствием применения транексамовой кислоты, но разница в средней кровопотери между группами была незначителным [60]. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование для оценки влияния раннего применения транексамовой кислоты (1 г внутривенной инъекцией) на смертность, гистерэктомию, и других заболеваний у женщин с клиническим диагнозом ПРК продолжается [85- 86].
 
Рекомбинантный фактор VIIa (rFVIIa) все более часто используется для остановке кровотечения при тяжелых кровотечений. В условиях угрожающей жизни ПРК, и в консультации с гематолог, rFVIIa может быть использована в качестве адъюванта в стандартных фармакологических и хирургических процедур. Доза составляет 90 мкг/кг, которые могут быть повторены в отсутствии клинического ответа в течение 15-30 минут.
У женщин с ПРК особенно с тяжелой гипофибриногенемией (фибриноген должен быть выше 1 г/л), тяжелой тромбоцитопенией (не менее 20 х 109/л) rFVIIa не будет терапевтически действовать [87 - 94].

 
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
 
Критерии инфузионной программы [95]

1. Препаратами выбора при коррекции гиповолемии, являются кристаллоидные растворы (Рингер ацетат, раствор Хартмана, если не доступен – простой Рингер или NaCl 0,9%).
2. Для адекватного обеспечения транспортной функции крови необходима эритроцитарная масса.
3. Доказанная или предполагаемая коагулопатия может служить поводом для вливания СЗП, криопреципитата.
4. Лекарственная терапия назначения вазоактивных препаратов: инотропных и возопрессоров желательно назначать после восстановления объёма циркулирующей крови. Существует риск, что назначение этих препаратов может ухудшить перфузию и оксигенацию периферических органов.
5. Используются только согретые, теплые растворы (38 С).
6. Четкий контроль введенной жидкости (ведение гемодинамического листа, сбор и подсчет флаконов), во избежание травмы объемом, и как следствие отека легких на низком АД.

РАСЧЕТ ОЦК ВЕДЕТСЯ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ МАССЫ ТЕЛА УМНОЖЕННОЙ НА 7,7%. ОЦК = М тела *7,7 (с учетом роста ОЦК к концу беременности)

Приблизительный расчет ОЦК роженицы при нормальном течении беременности
• На 1кг массы тела приходится около 65 мл крови – если не беременная
• В конце беременности физиологически ОЦК увеличивается на 35-40%

Пример расчета: вес роженицы – 70кг, кровопотеря – 2500мл
  • 70кг х 65мл = 4550мл ОЦК, если не роженица
  • 4550 + 1365мл (физиологическое увеличение на 35% от 4550мл) = 5915мл ОЦК, если роженица
  • 5915мл – 2500мл (кровопотеря) = Осталось 3415мл или 58% ОЦК
  • Итого кровопотеря пациентки – 42% ОЦК, т.е. тяжелый шок (см. Таблицу выше)

По данным RCOG физиологическое увеличение ОЦК при беременности, в перспективе расчет делается примерно 100 мл/кг (в среднем 70 кг женщины – ОЦК =7000 мл) [4].

Важные положения
  • Кровопотерю надо рассчитывать процентами, а не миллилитрами, так как в зависимости от веса тела, женщины с одинаковой кровопотерей попадают в разные группы тяжести кровопотери, а от этого зависит инфузионная и трансфузионная тактика
  • Если объем кровопотери не известен, диагноз геморрагического шока устанавливается на основе клинических симптомов и показателей контролируемых жизненных функций и по стадии кровопотери ведется ннфузионная и трансфузионная тактика.
  • Смотреть таблицу «Стадии кровопотери и клинические симптомы развития геморрагического шока» и таблицу «Общие принципы инфузионной и трансфузионной терапии во время акушерского кровотечения»

Расчет инфузионной программы (см. таблицу) Объем и соотношение инфузии в зависимости от степени кровопотери
Показатели
Степень тяжести кровопотери и стадии ГШ
I
II
III
IV
Компенсированн ый
Легкий ГШ
Средний ГШ
Тяжелый ГШ
Кровопотеря (% ОЦК)
10-15
15-30
30-40
> 40
Объем кровопотери
< 750
1000-1500
1500-2000
> 2000
Лечение инфузотерапи ей и компонентам и крови
Растворы кристаллоидов
Кристаллоиды (эритроцитарная масса + свежезаморожен ная плазма)
Кристаллоиды (эритроцитарная масса + свежезаморожен ная плазма)
Кристаллоиды и коллоиды (эритроцитарная масса + свежезаморожен ная плазма + тромбоцитарная масса + криопреципитат +
концентрированн ые факторы свёртывания крови)
Объем инфузии
300%
300%
300%
300%
 
Скорость инфузии растворов зависит от темпа кровотечения не менее 1 литр за 15-20 мин. (стартовый раствор при массивном кровотечении Рингер ацетат, раствор Хартмана, если не доступен – простой Рингер или NaCl 0,9%). Начальный общий объём жидкости из расчета 3мл на 1мл кровопотери.

a. При кровопотере 1-2 степени - объем и скорость инфузии 60-80% от расчетного обьема инфузии, объема, за первые два часа, остальное - за 4-6 часов.

b. При кровопотере 3-4 степени - 70% за первый час от расчетного объема инфузии, остальные - за 4 часа.

В каждом стационаре необходимо разработать схему привлечения дополнительного персонала в случае возникновения тяжелого кровотечения.

Система борьбы с ПРК
  • Все необходимое оборудование и медикаменты для реанимации и лечения пациентов с послеродовым кровотечением должно быть в наличии и быстро доступно в родильном зале и акушерском отделении. Мед персонал должен начинать реанимационные мероприятия, НЕ дожидаясь прихода анестезиолога.
  • Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
  • Оценка объема кровопотери (продолжается до стабилизации состояния, см. таблицу «Определение объема кровопотери»)
  • Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания). Мониторинг жизненных показателей продолжать вплоть до стабилизации состояния.
  • Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.

Система перенаправления.
 
Беременные с известными факторами риска для ПРК должны быть госпитализированы в учреждения, где имеется операционная и банк крови.

При возникновении кровотечения угрожаюшей жизни женщины транспортировка в дручие лечебные учреждения запрещается, необходимо вызвать помощь на себя.

 
ПРОИЛОЖЕНИЕ 3



Рис 3 Компрессионные швы по Б- Линчу



Рис 4 Компрессионные швы по Чо



Рис 5 Компрессионные швы по Перейра



Рис 6 Компрессионные швы по Хайману

Индикаторы эффективности внедрения рекомендаций

1. % историй родов, осложнившихся геморрагическим шоком, где есть запись о своевременной катетеризации не менее двух периферических вен катетером диаметром не менее 16-18G.

2. % историй родов, осложнившихся геморрагическим шоком, где есть запись о проведении четкого контроля инфузионно трансфузионной терапии (ведение гемодинамического листа, сбор и подсчет флаконов).

3. % историй родов, осложнившихся геморрагическим шоком, где есть запись, что введение коллоидных растворов было начато только после адекватного введения кристаллоидов не менее 2 литров.

4. % историй родов, осложнившихся геморрагическим шоком, где есть запись о введении соотвествующих объемов инфузии в течение первых 15 минут согласно алгоритму восполнения ОЦК.

Прикреплённые файлы

1. ( КП__ПРК_на_русском.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх