Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери (O34.2), Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения (O75.7)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ)

Клинические рекомендации
Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Возрастная группа: Взрослые/дети

Год утверждения: 2021

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде - состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, связанное с наличием рубца на матке после одного или нескольких операций кесарево сечение (КС) в анамнезе, либо других хирургических вмешательств на матке [1-6].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
034.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.
075.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения.

Классификация


Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
По степени состоятельности рубца на матке: состоятельный рубец на матке, несостоятельный рубец на матке [5].

По локализации рубца на матке: в нижнем сегменте матки, в теле матки, частично в нижнем сегменте, частично в теле матки (после истмико-корпорального разреза на матке), в дне матки.

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Рубец на матке возникает вследствие следующих оперативных вмешательств на матке:
• Родоразрешение путем операции КС в анамнезе (78 -84%):
- Одна операция КС (86-88%).
- Две операции КС (10-13%).
-Три и более операции КС (1%).
• Миомэктомия в анамнезе (10-12%).
• Рассечение перегородки полости матки (4-5%).
• Хирургические вмешательства, связанные с аномалиями развития матки (до 1%).
• Перфорация матки (до 1%).

Существует две теории разрыва матки - механическая, согласно которой разрывы возникают вследствие пространственного несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери, и гистопатическая, согласно которой основная причина разрывов - глубокие гистопатические изменения миометрия, возникающие в результате атрофических, дистрофических и воспалительных процессов в миометрии. Основными причинами гистопатического разрыва матки является рубец на матке после различных операций, а также многочисленные внутриматочные вмешательства.

На сегодняшний день не известно, какой процент пациенток с рубцом на матке после КС может быть отобран для попытки влагалищных родов из всей популяции пациенток с рубцом на матке. По данным статистики разных стран, от 13 до 30-50% пациенток с рубцом на матке могут быть отобраны для попытки влагалищных родов [1,7], [8,9].

Эпидемиология


Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В Российской Федерация частота влагалищных родов (ВР) у пациенток с рубцом на матке не превышает 1,5% [6]. По данным различных авторов, частота успешных ВР с рубцом на матке варьирует от 50% до 85% [3]. Средний показатель успешных ВР при рубце на матке после одного КС - 72-76% при отсутствии факторов, которые снижают вероятность успеха ВР, и 30-50% при наличии указанных факторов. Данный показатель рассчитывается от числа попыток ВР с рубцом на матке, но не от общего количества пациенток с рубцом на матке [4]. Материнская заболеваемость при удачной попытке ВР с рубцом на матке низкая. Материнская смертность связана преимущественно с разрывом матки (22-75/10000), кровотечением, тромбоэмболическими и инфекционными осложнениями - частота эндометрита в послеродовом периоде увеличивается на 1% (289/10000 в сравнении с 180/10000 при проведении элективного кесарева сечения) [6, 10, 11]. Риск осложнений при запланированном КС у пациенток с рубцом на матке существенно превышает риск при удачной попытке ВР. Материнская смертность при попытке ВР с рубцом на матке составляет 17/100 000 попыток ВР в сравнении с 44/100 000 при плановом КС. За счет ВР с рубцом на матке возможно уменьшить риск неонатальных респираторных заболеваний на 15-20% в сравнении с плановым КС [12-15]. При плановом КС увеличивается риск тромбоэмболических осложнений в 3,8 раз, разрыва матки при последующих беременностях - в 42 раза, абдоминальных болей - в 2 раза, травмы мочевого пузыря - в 36 раз. Нет достоверных различий в объеме кровотечения (> 1000 мл), диспареунии и детского церебрального паралича [16].

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Не применимо.

Диагностика


Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики1
Диагноз послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери, устанавливается на основании указания на миомэктомию (или другие операции) со вскрытием полости матки или родоразрешение путем операции КС в анамнезе.
На состоятельность рубца на матке и возможность самопроизвольного родоразрешения указывает отсутствие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после КС, кровянистых выделений из половых путей и гипоксии плода по данным кардиотокографии (КТГ) [6,17].
_____________
1 Относится ко всем пациенткам с рубцом на матке, если не указано иное

Жалобы и анамнез
  • Рекомендован сбор акушерского анамнеза с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [4,18-20].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарий: К факторам, повышающим вероятность успешных ВР, относят: наличие в анамнезе ВР до или после проведенного КС [4,15-22]. К факторам, снижающим вероятность успешных ВР, относят такие показания к предшествующему КС, как диспропорция размеров таза и плода, слабость родовой деятельности, дистоция шейки матки [17, 23-25], а также гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза в послеоперационном периоде. Для оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке возможно использование калькуляторов риска [26,27].

  • Рекомендован сбор соматического анамнеза с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [23,28-31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).
Комментарий: К факторам, снижающим вероятность успешных ВР, относят ожирение у матери (индекс массы тела более 30 кг/м2) [32-34] и сахарный диабет [4,15,16, 34].

Физикальное обследование
  • Рекомендован учет возраста пациентки с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [23,28-31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).
Комментарий: Возраст матери > 40 лет снижает вероятность успешных ВР с рубцом на матке [4,15,23,31,35, 36].

  • Рекомендована оценка зрелости шейки матки по шкале Бишоп при поступлении в стационар с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [23,28-31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).
Комментарий: Зрелая шейка матки на момент начала родов повышает вероятность успешных ВР [23,28-31] (Приложение Г).

  • Рекомендована оценка осложнений течения данной беременности с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [4, 37-39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарий: К факторам, снижающим вероятность успешных ВР, относят: индукцию родов, которая требует использования мероприятий по дозреванию шейки матки, многоводие [4,16], преэклампсию [4,15, 37, 38], макросомию плода. Не влияют на вероятность успешных ВР: компенсированный гестационный сахарный диабет (без макросомии плода) и недоношенная беременность [4,15,27, 34,40].

  • Рекомендована оценка интранатальных факторов, влияющих на вероятность успешных ВР с рубцом на матке [4, 6, 24, 35, 41—43].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).
Комментарий: Спонтанное развитие родовой деятельности повышает вероятность успешных ВР с рубцом на матке [4,6,15,16,41,42]. Индукция родов [43-46], клинически узкий таз (особенно при массе плода >4000 г) [24, 39, 47, 48], слабость родовой деятельности и дистоция шейки матки [4, 16, 35] снижают вероятность успешных ВР с рубцом на матке.

Лабораторные диагностические исследования
См. клинические рекомендации «Нормальные роды или роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании». 2
_____________
2 http://гоаg-portal.ru/clinical_recommendations

Инструментальные диагностические исследования
  • При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода не рекомендовано проведение оценки толщины нижнего маточного сегмента до начала родовой деятельности [49, 50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: Толщина нижнего сегмента матки, измеренная до начала родовой деятельности, не имеет принципиального значения и при отсутствии других признаков неполноценности рубца может не измеряться [49,50], при этом следует обращать внимание на неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком.

  • Рекомендовано проведение УЗИ матки и придатков в раннем послеродовом периоде для оценки состояния стенки матки [3,4,49, 51].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: В сложных клинических ситуациях с целью дифференциальной диагностики возможно проведение магнитно-резонансной томографии органов малого таза.

Иные диагностические исследования
Не применимо.

Лечение


Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения3
_______________
3 Относится ко всем пациенткам с рубцом на матке, если не указано иное

Немедикаментозные методы лечения
Не применимо.

Медикаментозные методы лечения
 
  • Не рекомендовано применение простагландинов с целью преиндукции родов [52, 53].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Применение простагландинов повышает риск разрыва матки в 2,9 раза по сравнению с пациентками без индукции, в 1,3 раза - по сравнению с применением окситоцина** [52, 53]. Преиндукция родов механическими расширителями не противопоказана беременным с рубцом на матке после КС [4, 46, 54]. Преиндукция и индукция родов должна проводиться после оценки акушерской ситуации и факторов риска.
Решение о возможности проведения индукции родов принимает консилиум врачей.
Индукция родов проводится путем внутривенного введения окситоцина** [4,6,17, 52, 53].

Хирургические методы лечения
 
  • Пациенткам, перенесшим разрыв матки в родах, рекомендовано повторное плановое КС не позднее 39 недель [4-6,10, 51, 54—56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).

  • Пациенткам с одноплодной беременностью и рубцом на матке после одного предшествующего КС в нижнем маточном сегменте, без разрыва матки в анамнезе, при нормальной локализации плаценты вне рубца на матке, головном предлежании плода, при отсутствии неравномерного критического истончения зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком, при условии согласия пациентки рекомендовано самопроизвольное ведение родов [7].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

  • Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующего корпорального КС [4,17,28, 57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарий: Риск разрыва матки после предшествующего Т- и I - образного разреза составляет 200-900 / 10 000 родов [6, 16]. В этом случае пациентку следует родоразрешать путем операции КС, поскольку риск разрыва матки составляет 190/ 10 000 родов [4, 50].

  • Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующих реконструктивных операций на матке, резекции угла матки, рудиментарного рога матки, гистеротомии, миомэктомии (2-5 тип по классификации РЮО или неизвестное расположение миоматозного узла) [4,15,16,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

  • Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при тазовом предлежании плода [4,15,16, 58].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

  • Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при расположении плаценты в области рубца на матке [4,15, 59].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

  • Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при наличии более одного КС в анамнезе [4, 6,27,60-62].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

  • Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при отказе пациентки от попытки ВР после КС [4, 6,16,41,56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

  • Не рекомендованы ВР при наличии признаков несостоятельного рубца на матке [5, 20, 57, 63-65].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарии: К признакам несостоятельности рубца на матке относятся неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком, наличие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после КС, наличие кровянистых выделений из половых путей или гипоксии плода по данным КТГ [5, 6, 17, 20, 57, 63-65]. Есть данные отечественных авторов о наличии ультразвуковых критериев несостоятельности рубца на матке, к которым относятся: баллонная/конусовидная форма нижнего маточного сегмента; наличие локальных втяжений/утолщений или локальных утолщений + эхонегативность окружающей ткани; участки микроабсцедирования передней стенки матки; выраженная гиперэхогенность области рубца; локальное истончение рубца между маткой и мочевым пузырем; отсутствие диастолического компонента кровотока в области рубца, резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки; деформация полости: ниша конусовидной формы >0,5 см до наружного контура передней стенки [66]. Однако данные критерии несостоятельности рубца на матке остаются дискутабельным вопросом.

  • Для ведения родов через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке рекомендован непрерывный контроль состояния роженицы (пульс, артериальное давление, сознание, частота дыхания) и плода (КТГ плода) в родах [4,17,67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

  • При начале родовой деятельности рекомендована установка внутривенного катетера (не менее 160) с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде [6,68,69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

  • Рекомендовано в активную фазу I периода родов ограничение перорального приема жидкости и отказ от приема пищи с целью профилактики осложнений при необходимости хирургического вмешателства [4,6,15,16, 70, 71].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
 
  • При ВР у пациенток с рубцом на матке при необходимости обезболивания родов рекомендована эпидуральная аналгезия (ЭПА) [4, 70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарии: Во время проведения ЭПА следует использовать низкие концентрации анестетика для достижения анальгезии без развития моторного блока [4,70]. ЭПА не «маскирует» симптомы разрыва матки, при котором на первое место выходят признаки дистресса плода [3, 4]. К преимуществам ЭПА относят наиболее эффективное обезболивание в сравнении с другими методами, исключение наркотической депрессии плода. ЭПА не увеличивает продолжительность 1-го периода родов, не увеличивает риск КС, обеспечивает адекватное обезболивание в случае необходимости экстренного КС. Недостатками ЭПА являются увеличение продолжительности II периода родов и повышение риска инструментальных ВР [4, 70].

  • Рекомендовано наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родов в соответствии с партограммой с целью динамической оценки состояния роженицы, плода и родовой деятельности [72, 73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).
Комментарий: Образец партограммы - см. клинические рекомендации «Нормальные роды или роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании». 4
__________
4 http://гоаg-рortal.ru/сlinical_recommendations

  • Решение о необходимости стимуляции родов рекомендовано принимать на основании партограммы после получения письменного согласия роженицы и проводить исключительно путем в/венного введения окситоцина** в дозе, не превышающей 20 мЕд/минуту [4, 6,43-45,74, 75].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Стимуляция родов не противопоказана беременным с рубцом на матке после КС.
 
 
  • Рекомендован тщательный контроль инфузии окситоцина* *, обеспечивающий ритм, не превышающий 4 схватки за 10 минут с продолжительностью каждой от 45 до 60 секунд с целью обеспечения эффективности и безопасности родовозбуждения [4,6,44, 51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

  • Рекомендовано проведение бимануального влагалищного исследования для определения адекватности прогресса родов и принятия решения о целесообразности продолжения ВР с рубцом на матке [4,6,15,16,45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5 ).
Комментарии: Если в активной фазе родов раскрытие шейки матки менее 1 см/час, допустимо выполнение амниотомии с последующей оценкой характера родовой деятельности и раскрытия шейки матки через 2 часа. При достижении скорости раскрытия шейки матки > 1 см/час следует продолжать ведение ВР. Если при наличии активных схваток и выраженной конфигурации головки скорость раскрытия шейки матки < 1 см/час рекомендован пересмотр тактики родоразрешения в пользу КС. Слабые схватки при отсутствии признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери при удовлетворительном состоянии матери и плода можно рассматривать как показание к родостимуляции окситоцином** [4, 6,15,45, 74].

  • Рекомендовано родоразрешение путем КС при отсутствии эффекта от стимуляции родовой деятельности у пациентки с рубцом на матке, если скорость раскрытия шейки матки составляет <1 см/час через 2 часа от начала родостимуляции [4,6,43-45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

  • Рекомендовано пациенткам с рубцом на матке производить родоразрешение путем КС в случае, если график раскрытия шейки матки достигает или пересекает линию действия на партограмме [4,6,17,21].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарий: Затяжные роды у пациенток с рубцом на матке опасны и повышают риск разрыва матки [12,46, 50, 54, 64, 76, 77].
 
  • Рекомендовано пересмотреть тактику ведения родов в сторону КС при отказе роженицы от родостимуляции, при появлении признаков угрожающего разрыва матки, клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, не поддающейся лечению в течении 2-х часов [4, 6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарий: КС должно быть начато как можно раньше, но не позднее 30 минут после принятия решения [51, 78].

  • Рекомендовано ведение II периода согласно принятой тактике ведения нормальных родов: вертикальное положение в ранней фазе, свободный выбор положения в родах, отдавать преимущество технике неуправляемых (спонтанных) потуг в условиях непрерывного фетального мониторинга и присутствия врача-анестезиолога-реаниматолога в родильном зале, проведение эпизиотомии и вакуум-экстракции плода по акушерским показаниям. [4,16,61, 79].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
 
  • Рекомендовано при ведении III периода родов отдавать преимущество методике активного ведения родов [3, 51,61].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Активное ведение III периода родов на 60% снижает частоту послеродовых гипотонических кровотечений [51, 61].

  • При успешных ВР не рекомендовано рутинное послеродовое ручное обследование матки у пациенток с рубцом на матке при отсутствии симптомов разрьюа матки [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарий: Ручное обследование матки послеродовое проводится по показаниям: кровотечение, абдоминальная боль, неясный коллапс у матери после родов, дефект плацентарной ткани, оперативные ВР [3, 51].
 
  • Рекомендовано каждой родильнице обеспечить тщательное мануальное наблюдение за тонусом матки в течении 6 часов после родов: в течении первых 2-х часов - каждые 15 минут, в течении 3-го часа - каждые 30 минут, в течении следующих 3-х часов - каждые 60 минут; оценку состояния матери: пульс и артериальное давление, определение возможности внутреннего кровотечения (расчет шокового индекса) и оценку объема кровопотери (волюметрическим методом) с целью профилактики послеродовых осложнений [3,4, 51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).

Медицинская реабилитация


Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Не применимо.

Госпитализация


Организация оказания медицинской помощи 5,6,7
 
  • •Плановое родоразрешение пациенток с рубцом на матке рекомендовано в медицинских организациях акушерского профиля 2-й и 3-й группы.
  • •ВР при наличии рубца на матке после КС допустимо проводить в отдельных учреждениях 2-й группы, если отсутствуют показания для направления в 3-ю группу, обеспечена необходимая инфраструктура и организационные условия, достаточное количество опытного персонала [4, 6,12,28].
  • При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем операции КС, операция выполняется в стационаре медицинской организации, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному [4, 6,17].

______________

5 Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 №60869)
6 Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ.
7 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

Профилактика


Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
 
  • Пациенткам с рубцом на матке рекомендовано соблюдение интергравидарного интервала не менее 2-х лет с целью профилактики разрыва матки во время беременности и родов [80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4).

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов
    1. 5. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. 1088 р. 6. Шмаков Р.Г., Баев О.Р., Пекарев О.Г., Пырегов А.В., Карапетян А.О., Приходько А.М., е! а1. Хирургаческая тактика операции кесарева сечения. Учебное пособие. /- М: Издательский дом «Бином». 2019. 82 стр. 17. Кан Н.Е., Шмаков Р.Г., Косова М.И., Тютюнник В.Л., Баев О.Р., Пекарев О.Г., е1 а1. Самопроизвольное родоразрешение пациентов с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Клинический протокол. Акушерство и гинекология. 2016; (12): 12- 9. 21. Пекарев О.Г., Майбородин И.В., Пекарева Е.О., Поздняков И.М. Самопроизвольное родоразрешение пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Реалии и перспективы. Женское здоровье и репродукция. 2018; 9(28). 57. Краснопольский В.И., Логугова Л.С., Буянова С.Н. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: причины формирования и лечебная тактика. Акушерство и гинекология. 2013; (12):28-33. 63. Приходько А.М., Баев О.Р., Луньков С.С., Еремина О.В., Гус А.И. Возможности методов оценки состояния стенки матки после операции кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2013; (10): 12-6. 80. Айгырбаева А.Н. Актуальность соблюдения интергенетического интервала и принципов прегравидарной подготовки женщин на уровне первичного звена акушерско-гинекологической помощи. Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2018; (3):9-11.

Информация


Список сокращений

 

Термины и определения
Влагалищные роды при наличии рубца на матке - самопроизвольное родоразрешение через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке после хирургического вмешательства.
Плановое/запланированное повторное КС при наличии рубца на матке - родоразрешение путем КС в плановом порядке до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек при рубце на матке.
Попытка влагалищных родов при наличии рубца на матке - запланированная попытка родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после хирургического вмешательства в анамнезе с целью достичь успешного рождения ребенка.
Полный разрыв матки - разрыв матки, проникающий в брюшную полость (повреждение миометрия и висцеральной брюшины) или нарушение целостности миометрия с продолжением разрыва на мочевой пузырь или круглую связку матки с/без перемещением частей плода в брюшную полость матери.
Неполный разрыв матки - нарушение целостности миометрия, не проникающее в брюшную полость, без нарушения целостности пузырно-маточной складки, нарушения целостности плодного пузыря и без выхождения частей плода в брюшную полость матки.
Расползание матки по рубцу - нарушение целостности миометрия, не проникающее в брюшную полость, без нарушения целостности висцеральной и париетальной брюшины, нарушения целостности плодного пузыря и без выхождения частей плода в брюшную полость матки.

Критерии оценки качества медицинской помощи



Приложение А1. Список рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Пекарев Олег Григорьевич - д.м.н., профессор, заместитель директора института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
2. Адамян Лейла Вагоевна - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель директора по науке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
3. Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в СФО (г. Кемерово)
Конфликт интересов отсутствует
4. Баранов Игорь Иванович - д.м.н., профессор, заведующий отделом научных и образовательных программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
5. Башмакова Надежда Васильевна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в УФО (г. Екатеринбург)
Конфликт интересов отсутствует
6. Беженарь Виталий Федорович - д д.м.н., профессор, заведующий кафедрами акушерства, гинекологии и неонатологии/репродуктологии, руководитель клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург).
Конфликт интересов отсутствует
7. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в ДФО (г. Чита) 
Конфликт интересов отсутствует
8. Долгушина Наталия Витальевна - д.м.н., профессор, заместитель директора - руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по репродуктивному здоровью женщин (г. Москва).
Конфликт интересов отсутствует
9. Климов Владимир Анатольевич - к.м.н., руководитель службы организации медицинской помощи и информационного сервиса, начальник отдела ООМП ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
10. Краснопольский Владислав Иванович - д.м.н., профессор, академик РАН, Президент ГБУЗ МО МОНИИАГ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Московской области при ГБУЗ МО МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, Заслуженный врач Российской Федерации (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
11. Логутова Лидия Сергеевна - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ГБУЗ МО МОНИИАГ, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ БУЗ МОНИКИ (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
12. Малышкина Анна Ивановна - д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова». заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью женщин в ЦФО (г. Иваново)
Конфликт интересов отсутствует
13. Мартиросян Сергей Валерьевич - к.м.н., главный врач МБУ «ЕКПЦ» (г. Екатеринбург)
Конфликт интересов отсутствует
14. Николаева Анастасия Владимировна - к.м.н., главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
15. Петрухин Василий Алексеевич - д.м.н., профессор, директор ГБУЗ МО МОНИИАГ, Заслуженный врач Российской Федерации (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
16. Пырегов Алексей Викторович - д.м.н., доцент, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
17. Радзинский Виктор Евсеевич - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГАОУ ВПО «Российского университета дружбы народов» Министерства образования России (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
18. Романов Андрей Юрьевич - научный сотрудник отдела наукометрии департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
19. Фаткуллин Ильдар Фаридович - д.м.н., профессор. Заслуженный деятель науки Республики Татарстан, Заслуженный врач Республики Татарстан, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, главный внештатный специалист Минздрава России по гинекологии в ПФО (г. Казань)
Конфликт интересов отсутствует
20. Филлипов Олег Семенович - д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует
21. Шмаков Роман Георгиевич - д.м.н., профессор РАН, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству, (г. Москва)
Конфликт интересов отсутствует


Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. врачи акушеры-гинекологи
2. ординаторы акушеры-гинекологи
3. преподаватели, научные сотрудники.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)


Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)



Приложение АЗ. Справочные материалы , вклю чая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственны х препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
 
  • Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-Ф3.
  • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
  • Приказ Минздрава России от 20.10.2020 №1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2020 №60869)


Приложение Б. Алгоритмы действия врача








Приложение В. Информация для пациента

МОЖЕТ ЛИ ЖЕНЩИНА РОДИТЬ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ?
Достаточно много женщин, которые в прошлом рожали путем операции кесарева сечения, могут родить ребенка через естественные родовые пути, без риска для своего здоровья. Попытки влагалищных родов после предшествующего кесарева сечения имеют высокую частоту успешных родов через естественные родовые пути и много преимуществ перед плановым повторным кесаревым сечением.
В случаях, когда попытка влагалищных родов оказьтается неудачной, проводят повторное кесарево сечение.
К сожалению, наличие определенных проблем со здоровьем или особенности течения беременности и предстоящих родов, делают попытку влагалищных родов при наличии рубца на матке, у некоторых женщин слишком рискованной - в таком случае пациентке будет рекомендовано проведение повторного кесарева сечения.

КАКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И КАКИЕ РИСКИ ИМЕЮТ ВЛАГАЛИЩНЫЕ РОДЫ ПОСЛЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ?
Существует несколько преимуществ родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке в сравнении с повторным кесаревым сечением: уменьшение кровопотери, отсутствие послеоперационной раны и снижение риска возникновения инфекции, отсутствие рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анестезиологическим обеспечением, более короткая длительность госпитализации, менее болезненные ощущения. При последующих беременностях снижается риск таких осложнений как предлежание плаценты и врастание плаценты в стенку матки. Попытка влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения завершается удачно в 75% случаев.
В целом влагалищные роды являются безопасным методом рождения ребенка у пациенток с кесаревым сечением в анамнезе. Однако в ряде случаев попытка влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения завершается кесаревым сечением при возникновении определенных акушерских ситуаций. Разрыв матки возникает в 0,2 - 0,7% случаев влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения.

ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЕ?
Возможность проведения попытки влагалищных родов с рубцом на матке после кесарева сечения в каждом конкретном случае определяет врач. Медицинская документация (выписка), которую пациентка получила после предшествующего кесарева сечения, может помочь врачу в определении возможности попытки влагалищных родов с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения в данном конкретном случае. Спонтанное начало родов повышает шансы удачной попытки влагалищных родов при рубце на матке после операции кесарева сечения. Родовозбуждение и родостимуляция не противопоказаны, но сопровождается увеличением риска неудачи при попытке влагалищных родов с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения.


Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Шкала Бишоп (Bishop sсоге) [81],[82].

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка степени зрелости шейки матки

Содержание:


Интерпретация:


Пояснения: Оценка по шкале Бишоп является лучшим доступным инструментом для оценки степени зрелости шейки матки.
Зрелая шейка матки - клинические признаки готовности шейки матки к родам (8 и более баллов).
Недостаточно зрелая шейка матки - клинические признаки недостаточной готовности шейки матки к родам (6-7 баллов).
Незрелая шейка матки - отсутствие клинических признаков готовности шейки матки к родам (5 баллов).

Прикреплённые файлы

1. ( Послеоперационный_рубец_на_матке,_требующий_предоставления_медицинской_помощи_матери_во_время_беременности,_родов_и_в_послеродовом_периоде_2021.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх