Войти

Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

H-O-009

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Позднее или вторичное послеродовое кровотечение (O72.2)

Общая информация

Краткое описание


Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение (ПРК) – кровотечение объемом 500 мл и более, возникшее в период после 24 часов до 6 недель после родов.

Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая 500,0 мл при родах через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарева сечения.

Причинами позднего ПРК являются нарушение сократительной способности матки (атония матки), разрывы или гематомы мягких родовых путей (шейки матки, влагалища), разрыв матки, гематома широкой связки матки, эндомиометрит на фоне остатков частей последа в полости матки.

 
Код протокола: H-O-009 "Позднее или вторичное послеродовое кровотечение"
Для стационаров акушерско-гинекологического профиля
Код (коды) по МКБ-10: О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
 
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

 
Классификация позднего ПРК:
1. Умеренное ПРК - объем кровопотери 500-1000 мл.
2. Массивное ПРК - объем кровопотери составляет более 1000 мл.

Диагностика

 
Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: роды в анамнезе, наружное кровотечение.

Физикальное обследование
Признаки кровотечения (наружного – кровотечение из половых путей или внутреннего).
Наличие одной из причин вторичного ПРК (атония матки, разрывы или гематомы мягких родовых путей (шейки матки, влагалища), разрыв или выворот матки, гематома широкой связки матки).
Симптомы геморрагического шока (уровень систолического АД ниже 80 мм рт. ст., тахикардия, бледность кожных покровов, одышка, олигурия).

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования: не специфичны.
 
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Группа крови и Rh-фактор родильницы.
2. Общий анализ крови (развернутый: гемоглобин, гематокрит, концентрация тромбоцитов).
3. Коагулограмма (протромбиновое, тромбиновое время, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, продукты деградации фибриногена).
4. Время свертывания крови.
5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (остатки плацентарной ткани, скопление крови в полости матки, брюшной полости и ретроперитонеально, наличие гематом).
6. Частота сердечных сокращений, уровень артериального давления.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий
При массивном вторичном ПРК дополнительными диагностическими мероприятиями являются:
- электрокардиография;
- оценка диуреза через постоянный катетер Фолея;
- мониторинг центрального венозного давления.
- HbsAg;
- Aнти HCV.

Дифференциальный диагноз


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Типичные симптомы Возможные симптомы Вероятный диагноз
Кровотечение из половых путей
сразу после выделения последа
Мягкая консистенция матки
Матка не сокращается
Симптомы
геморрагического шока
Атония матки
Профузное маточное кровотечение
Острая боль в области живота
Симптомы геморрагического
и травматического шока
Дно матки не определяется
при пальпации
Дно матки визуализируется
во влагалище
Выворот матки
Кровотечение
Выраженный болевой синдром
Симптомы геморрагического
и травматического шока
Вздутие живота, свободная
жидкость в брюшной полости
 
Разрыв матки
Кровотечение
Отсутствие признаков отделения
и выделения последа
в течение 30 минут
Консистенция матки
плотная
Частичное плотное
прикрепление или 
частичное приращение
плаценты
Кровотечение
Дефект плацентарной ткани или
оболочек при осмотре последа
Консистенция матки плотная
Задержка в матке
частей последа
Наружное кровотечение
Плотная консистенция матки
Целостность последа
 
Разрывы мягких
родовых путей

Лечение

 
Тактика лечения 
Основной причиной увеличения материнской заболеваемости и смертности при вторичном ПРК является задержка и неадекватное восполнение объема циркулирующей жидкости, нарушение коагуляции, травматический характер кровотечения. Следует учитывать что при вторичном ПРК кровь может скапливаться в полости матки, брюшной полости и ретроперитонеально.

Цели лечения 
Точная оценка объема кровопотери, своевременное проведение неотложных мероприятий, точное установление причин вторичного ПРК, адекватное лечение кровотечения с учетом его причины, уменьшение необходимости проведения хирургического гемостаза.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Шаг 1 - Начальная оценка.

Одновременно:
1. Мобилизация свободного персонала (вызвать опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
4. Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь должен быть пустым.
5. Катетеризация 1 или 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии в отношении 3:1 к объему кровопотери (кристаллоиды и 500 мл стабизола).
6. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови на определение совместимости.
7. Установить причину:
- исследовать матку (тонус);
- исследовать плаценту (ткань);
- осмотр родовых путей (травма);
- исключить ДВС – синдром (тромбин).
2. Согревание родильницы (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).

Шаг 2 – Этиотропная терапия.

1

Техника бимануальной компрессии матки
1. В стерильных перчатках войти рукой во влагалище и сжать руку в кулак.
2. Расположить кулак в переднем своде и надавить им на переднюю стенку матки.
3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к руке введенной во влагалище (сдавить матку между руками).
4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

1

При продолжающемся кровотечении
 
Одновременно:
1. Мобилизация всего свободного персонала, консультантов, руководства, заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога; лаборанта – повторно; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (гемодинамический мониторинг АД, пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного наблюдения.
4. Катетеризация центральной вены.
5. Продолжить введение инфузионных средств так быстро, как возможно в отношении 3:1 к объему кровопотери (см. протокол инфузионно-трансфузионной терапии). В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
6. Развернуть операционную.
7. Провести лабораторные тесты:
- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
- коагулограмма;
- время свертываемости крови.
8. Ингаляция кислорода через маску, ВИВЛ, ИВЛ.
9. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
10. При кровопотере 1000,0 мл и более и явлениях коагулопатии – ввести Ново-Севэн в расчете 90 мг/кг, при продолжающемся кровотечении определить показания к хирургическим методам остановки кровотечения.

Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения только для обеспечения транспортировки в операционную: сдавление брюшной аорты.

Шаг 4

Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении
Лапаротомия
Повторить инъекцию 1 дозы (0,25
мг) простагландинов в матку
Дробно 4 инъекции в области
маточных углов и тела матки
Перевязка маточных артерий по
О’ Лири (см. приложение)
При атоническом кровотечении без признаков ДВС-
синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера,
отсутствии травм шейки матки
Наложение хирургических
компрессионных швов по
методике Б-Линча (B-Lynch)
При атоническом кровотечении без признаков ДВС-
синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера,
отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от
введения простагландинов
Ампутация матки без придатков
при кровопотере не более 1000,0
мл
При кровотечении без признаков ДВС-синдрома,
отсутствии эффекта от наложения компрессионных
швов, отсутствии травм родовых путей.
При отсутствии признаков матки Кювелера.
При некорригируемом вывороте матки.
Истинном приращении плаценты
Экстирпация матки
При кровотечении, и/или наличии матки Кювелера,
и/или наличии травм шейки матки.
При разрыве матки.
Истинном приращении, шеечном прикреплении
плаценты.
Экстирпация матки с перевязкой
внутренних подвздошных
артерий
При атоническом кровотечении и признаках ДВС-
синдрома.
При коагулопатическом кровотечении

Хирургические компрессионные швы по методике Б-Линча
1

ВОЗМОЖНЫЙ ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МАССИВНОМ (более 1000 мл) ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
Объем оперативного
вмешательства
Техника выполнения
Перевязка
маточных артерий
по О'Лири
Ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую
зону широкой связки матки прошивают хромированным
кетгутом 1/0 на большой атравматической игле. Прежде чем
завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник.
Перевязанные сосуды не пересекают. После перевязки маточных
артерий кровотечение, как правило, прекращается, хотя атония
матки может сохраняться еще некоторое время (в течение 10
минут). Поскольку маточные сосуды не пересекают,
кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в
дальнейшем возможно наступление беременности.
Перевязка
внутренних
подвздошных
артерий
Пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку
таза. Мочеточник смещают медиально и отсепаровывая
брюшину с клетчаткой, находят бифуркацию общей
подвздошной артерии. Осторожно, стараясь не повредить
лежащую ниже одноименную вену, изогнутым зажимом
захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды
перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и
переднюю ветви.
Перевязка
яичниковых
артерий
Малоэффективна, поскольку во время беременности матка на
90% кровоснабжается за счет маточных артерий. Кроме того,
после перевязки яичниковых артерий возможно бесплодие.
Экстирпация матки
Если после перевязки сосудов кровотечение продолжается,
производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию
матки. Необходимость в экстренной экстирпации матки после
кесарева сечения составляет 0,7%, а после родов через
естественные родовые пути - 0,02%.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВЫВОРОТЕ МАТКИ

Определение
Транспозиция матки в результате различных факторов, при которой происходит ее выворот слизистой оболочкой наружу.

Клинические варианты
По степени:
I степень - дно матки выше уровня внутреннего зева.
II степень - дно матки определяется во влагалище.
III степень - дно матки находится ниже половой щели.

Клинические симптомы:
- профузное маточное кровотечение;
- острая боль в области живота;
- дно матки не определяется при наружной пальпации живота;
- дно матки визуализируется во влагалище;
- симптомы болевого и гиповолемического шока.

Объем обследования:
1. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.
2. Пальпация матки с целью определения высоты ее стояния и сократительной способности каждые 15 минут.
3. Учет кровопотери.
 
Тактика ведения

Чем дольше наблюдается данное осложнение, тем сложнее его лечение!
1. Лечение проводится в присутствии анестезиолога под общим наркозом на фоне миорелаксантов.
2. Производится быстрая репозиция дна матки вверх ,через шейку матки в полость малого таза.
3. В большинстве случаев происходит отделение последа.
4. После репозиции матки и отделения последа необходима инфузия окситоцина 10 ЕД в/в капельно.
5. Если отделение последа не происходит, следует заподозрить истинное приращение последа, при котором показано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ РАЗРЫВЕ МАТКИ

Определение
Нарушение целостности стенки матки в результате различных эндогенных и экзогенных причин, что является причиной массивного кровотечения.

Клинические варианты
По степени повреждения стенки матки:
1. Неполный - дефект стенки матки, ограниченный висцеральным листком брюшины или широкой связкой матки.
2. Полный - разрыв всех слоев матки.

Клинические симптомы:
1. Массивное наружное или внутреннее кровотечение.
2. Выраженный болевой синдром.
3. Выраженная тахикардия у матери.
4. Вздутие живота, свободная жидкость в брюшной полости.
5. Симптомы болевого и гиповолемического шока.

Объем обследования:
1. Оценка степени риска ПРК.
2. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.
3. Пальпация живота с целью определения состояния и сократительной способности матки, наличия свободной жидкости в брюшной полости.
4. Учет кровопотери.

Тактика ведения:
1. Катетеризация периферических и центральных вен с инфузией кристаллоидов.
2. Немедленная лапаротомия.
3. Гемостаз за счет лигирования подчревной, маточной или яичниковой артерий.
4. Объем операции зависит от состояния краев разрыва матки, желания пациентки иметь детей.
5. В большинстве случаев производится гистерэктомия.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПЛОТНОМ ПРИКРЕПЛЕНИИ ПОСЛЕДА

Определение: более плотное, чем в норме прикрепление плаценты.

Клинические варианты
По степени врастания:
1. Плотное прикрепление последа.
2. Истинное приращение последа.

Клинические симптомы:
- кровотечение наружное или внутреннее;
- отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут;
- плотная консистенция матки.

Объем обследования:
1. Оценка степени риска ПРК.
2. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.
3. Пальпация матки с целью определения высоты ее стояния и сократительной способности каждые 15 минут.
4. Учет кровопотери.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ЗАДЕРЖАВШЕМСЯ ПОСЛЕДЕ
Шаг 1 Опорожнение мочевого пузыря
Шаг 2 Оценка витальных функций пациентки
Шаг 3 Оценка степени кровопотери
Шаг 4
Анализ крови на групповую и Rh-принадлежность и уровень гемоглобина
(поиск доноров при отсутствии запасов крови), параллельно наладить контакт с веной
Шаг 5
В/в инфузия изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 1 литр за 15 минут
 
Шаг 6
Показано его ручное отделение и выделение после оценки необходимости проведения
гемотрансфузии
Шаг 7
После ручного выделения последа необходимо в/в введение окситоцина или эргометрина
и массаж матки
При установлении во время ручного отделения последа истинного приращения последа,
хирургическое лечение - ампутация или экстирпация матки

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
 
Определение: разрывы мягких родовых путей в результате прохождения плода по родовому каналу.

Клинические варианты:
1. Разрывы шейки матки.
2. Разрывы стенок влагалища.
3. Разрывы промежности.
4. Гематомы.
Эпизио- или перинеотомии.

Клинические симптомы:
- наружное кровотечение (всегда!);
- плотная консистенция матки;
- целостность последа.

Объем обследования:
1. Оценка объема ПРК.
2. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.
3. Учет кровопотери.
Осмотр родовых путей в зеркалах.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Шаг 1 Анализ крови на групповую и Rh-принадлежность и уровень гемоглобина
Шаг 2 В/в инфузия изотонического раствора хлорида натрия
Шаг 3 При наличии глубоких, массивных травм – вызвать консультанта
Шаг 4 Поиск кровоточащих сосудов и их лигирование, ушивание разрывов
Шаг 5 Оценка кровопотери
Шаг 6 Оценка витальных функций

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК
Характеризуется нарушением функции системы кровообращения, обеспечивающей адекватную перфузию жизненно важных органов. Геморрагический шок (ГШ) является состоянием, угрожающим жизни, и требует проведения незамедлительных, интенсивных терапевтических мероприятий.

Диагностические признаки ГШ:
1. Тахикардия, слабое наполнение пульса (ЧСС 110 ударов в минуту и более).
2. Низкий уровень АД (систолическое АД менее 90 мм.рт.ст.).
3. Бледность кожных покровов.
4. Потливость и гипотермия кожных покровов.
5. Одышка (частота дыхательных движений 30 в минуту и более).
6. Беспокойство, спутанность сознания.
7. Олигурия (менее 30 мл мочи в час).

Классификация гиповолемического шока
Степень тяжести Симптомы Объем кровопотери (%)
I-компенсированный шок
Тахикардия
15% (5-10 мл/кг) кровопотеря менее 650-700,0 мл
II-субкомпенсированный
шок
Тахикардия (100-120 уд. в 1мин.)
Гипотония (Ад сист. 90-100 мм рт.ст.)
Бледность кожных покровов
15-20% (11-18 мл/кг) кровопотеря 650-1000,0 мл
III-некомпенсированный
шок
Тахикардия (120-130 уд. в 1мин.)
Гипотония (Ад сист. 80-60 мм рт.ст.)
Резкая бледность кожных покровов,
холодный пот
25-45% (19-30 мл/кг) кровопотеря более 1000,0 до
2000,0 мл

IV-декомпенсированый
шок
 
Тахикардия (140-160 уд. в 1мин.),
пульс на крупных сосудах
Гипотония (Ад сист. 60-0мм рт.ст.)
Нарушения сознания или
отсутствует
Более 45% (35 мл/кг) кровопотеря более 2000,0 мл
 

Действия при ГШ
Неотложные
мероприятия
Мобилизация медицинского персонала для борьбы с ГШ
Мониторинг жизненно важных функций организма
Обеспечение теплового режима для улучшения кровенаполнения жизненно
важных органов
Поднятие ног пациентки для оптимизации кровенаполнения жизненно важных органов
 
Дальнейшие
мероприятия
Внутривенные инфузии (в 2 вены) с использованием канюли или иглы большого диаметра (G №№14-16) 
Катетеризация центральной вены
 
Забор крови для определения уровня гемоглобина, групповой и Rh-принадлежности и совместимости с кровью донора, времени свертываемости крови и лабораторных исследований
 
Контроль диуреза через постоянный катетер
Ингаляция кислорода
Выявление причин
и тактика борьбы с ГШ
Необходимо установить причину и источник кровотечения с его устранением в зависимости 
от причины согласно материалам, приведенным выше
Повторная оценка
состояния
пациентки
Проводится через 30 минут от начала трансфузии жидкостей
Критериями улучшения состояния являются:
- стабилизация пульса (ЧСС 90 ударов в минуту и менее);
- повышение АД (уровень систолического давления 90 мм рт.ст. и выше);
- повышение диуреза (30 мл мочи за час и более).
При улучшении состояния женщины, уменьшение скорости инфузии жидкости до 1 л в 6 часов

ПРОТОКОЛ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ГШ I степени
(<650-700 мл)
ГШ II степени
(700-1000 мл)
ГШ III
степени
(1000 – 2000 мл)
ГШ IV
степени
(>2000 мл)
ГЭК
500 мл
ГЭК
500-1000 мл
ГЭК
1000 мл
ГЭК
1000 мл
Кристаллоиды 1500 мл
Кристаллоиды
1000-1500 мл
Кристаллоиды
1500-2000 мл
Кристаллоиды
2000 мл
- СЗП-250-500 мл
СЗП
1000 мл
СЗП
1000-1500 мл
- -
Эритроцитарная
масса
500-1000 мл
Эритроцитарная
масса
1500-2000 мл
 
Примечание
1. Трансфузия СЗП может быть заменена введением плазматических факторов свертывания крови.
2. Трансфузия эритроцитарной массы при снижении показателя гемоглобина менее 80 г/л, гематокрита менее 25%.
3. Показания для трансфузии тромбоцитарной массы – уменьшение количество тромбоцитов менее 70 х 103/мл.

Профилактические мероприятия:
1. Рутинная профилактика ПРК окситоцином 10 ед. в/м сразу после рождения ребенка.
2. Опорожнение мочевого пузыря.
3. Активное ведение последового периода (раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции пуповины, тщательный осмотр отделившегося последа и родовых путей).
 
Дальнейшее ведение: нет.

Перечень основных медикаментов:
1. *Однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций
2. *Плазмозаменяющие средства
3. *Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле
4. Метилэргометрин раствор для инъекций 0,2% в ампулах 1 мл, 10 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
- остановка кровотечения;
- восстановление жизненных функций родильницы;
- нормализация лабораторных показателей.


* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Госпитализация


Показания для госпитализации: экстренные.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. Scottish Obstetric Guidelines and Audit Project: The Managment of Postpartum Haemorrhage.- 2000.-p.29 2. Department of Health, NSW: Framework for Prevention, Early Recognition and Managment of Postpartum Haemorrhage.- Policy Directive.- 2005.- www.health.nsw.gov.au 3. SOGC Clinical Practice Guidelines: Prevention and Managment of Postpartum Haemorhage.- #88, 2000, p.11

Информация


Раева Р. М. к.м.н., с.н.с. Республиканского Научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМиР).

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх