Повреждения позвоночника (шейный, грудной, поясничный отделы)

1.3. Дооперационное обследование.

1.3.1. Рентгенологическое обследование:

1.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

1.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

1.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:
тера­певта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других спе­циалистов по показаниям.

1.3.5. Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовитель­ных лечебных мероприятий.

2. Клинический протокол лечения повреждений и заболеваний шей­ного отдела позвоночника с применением дорзального хирургического доступа.

2.3. Дооперационное обследование.

2.3.1. Рентгенологическое обследование:
рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях.

2.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

2.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

2.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:
тера­певта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других спе­циалистов по показаниям.

2.3.5. Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовитель­ных лечебных мероприятий.

3. Клинический протокол лечения повреждений и заболеваний шей­ного отдела позвоночника с применением гало аппарата.

3.3. Дооперационное обследование.

3.3.1. Рентгенологическое обследование.
Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях, для верхнешейного отдела позвоночника - боковая проекция и переднезадняя через рот.

3.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ крови на группу и резус-фактор;
- коагулограмма: ПТИ, уровень фибриногена, АЧТВ, ТВ;
- биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca);
- исследование крови на RW;
- ЭКГ;
- рентгенография органов грудной клетки.

3.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):
- ЭМГ;
- УЗИ внутренних органов;
- КТ поврежденных и смежных сегментов шейного отдела позвоноч­ника (в случаях затруднительной клинико-рентгенографической диагно­стики).

3.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:
тера­певта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других спе­циалистов по показаниям.

3.3.5. Анестезиологическое обследование.
При планируемой общей анестезии больной осматривается врачом- анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается прове­дение дополнительного обследования, консультирования смежными спе­циалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

4. Клинический протокол лечения больных с повреждениями и забо­леваниями грудного и поясничного отделов позвоночника методом вен­трального корпородеза.
 

4.3. Дооперационное обследование.

4.3.1. Рентгенологическое обследование:
рентгеновская спондилография, по показаниям - спондилограммы в трехчетвертных проекциях с расстояния 1-1,2 м от рентгеновской трубки до кассеты.

4.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ крови на группу и резус-фактор;
- коагулограмма: ПТИ, фибриногена, АЧТВ, ТВ;
- биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca);
- исследование крови на RW;
- ЭКГ;
- рентгенография органов грудной клетки.

4.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):
- МРТ (при диагностических возможностях стационара);
- КТ;
- миелография с йогексолом;
- ЭМГ;
- РВГ;
- УЗИ внутренних органов (по показаниям).

4.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:
тера­певта, хирурга, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и дру­гих специалистов по показаниям.

4.3.5. Консультация врача анестезиолога-реаниматолога.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовываются дополнительные обследования пациента, консультации смежных специалистов, выполнение подготовительных ле­чебных мероприятий.

5. Клинический протокол лечения больных с повреждениями и забо­леваниями грудного и поясничного отделов позвоночника методом дор­сальной декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной стабилиза­ции.
 

5.3. Дооперационное обследование.

5.3.1. Рентгенологическое обследование:
рентгеновская спондилография, по показаниям - спондилограммы в трехчетвертных проекциях с расстояния 1-1,2 м от рентгеновской трубки до кассеты.

5.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на группу и резус-фактор; коагулограмма: ПТИ, фибриногена, АЧТВ, ТВ; биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca); исследование крови на RW;
ЭКГ;
рентгенография органов грудной клетки.

5.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):
МРТ (при диагностических возможностях стационара);
КТ;
миелография с йогексолом;
ЭМГ;
РВГ;
УЗИ внутренних органов.

5.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:
тера­певта, хирурга, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и дру­гих специалистов по показаниям.

5.3.5. Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовываются дополнительные обследования пациента, консультации смежных специалистов, выполнение подготовительных ле­чебных мероприятий.

1.4. Хирургическое лечение.

1.4.1. Положение больного во время операции.
После интубации больной укладывается на операционном столе в положение «лежа» на спине с укладкой головы с лёгкой ротацией в сторо­ну, противоположную осуществляемому доступу. Руки больного фикси­руются вдоль туловища к операционному столу с умеренной тракцией для низведения надплечий (необходимо для осуществления рентгеновского контроля).

1.4.2. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.

1.4.3. Схема выполнения операции.
Используется положение больного на спине. Укладка на операцион­ном столе осуществляется крайне осторожно. Интубация производится без переразгибания шеи. После дачи наркоза шейный отдел позвоночника укладывается в нейтральном положении с помощью валиков, голова слег­ка ротируется в сторону, противоположную доступу. По ходу операции проводится мониторинг показателей гемодинамики и газового состава крови и поддержание их на должном уровне.

При наличии у больного нарушения функции тазовых органов на время операции устанавливается мочевой катетер Фоллея.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: подкожно (далее-п/к) надропарин один раз в су­тки 0,3-0,4 мл (2850-3800МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500 - 5000 МЕ), или эноксапарин 20-40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

Введение цефалоспоринов 1-3 поколения с целью профилактики гнойных осложнений: цефазолин 1-2 г внутривенно (далее-в/в), цефтриак- сон 1-2 г в/в, цефоперазон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (дозы в зависи­мости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.

1.4.4. Хирургический доступ.
Предпочтительно использовать левосторонний доступ, так как в этом случае уменьшается риск повреждение n. laryngeus recurrens. Разрез кожи производится вдоль медиального края m. sternocleidomastoideus, за­тем рассекается подкожная клетчатка, поверхностная фасция и m. platisma. Правосторонний доступ допустимо использовать при повторных операциях.

Затем, рассекая последовательно фасции шеи, производится отведе­ние трахеи и пищевода медиально, сосудисто-нервного пучка, включающего a. carotis communis, латерально. Пересекается лопаточно­подъязычная мышца, проходящую через область хирургического доступа, концы её разводятся в стороны. Перевязываются и пересекаются, по пока­заниям, щитовидные артерии.

Для определения уровня операции в диск устанавливается игла и в боковой проекции выполняются рентгенограмма или снимок с помощью электронно-оптического преобразователя (далее-ЭОП). Передняя про­дольная связка рассекается Н-образно, края её отсепаровываются и разво­дятся в стороны, обнажаются межпозвонковые диски и тела позвонков.

При хирургическом вмешательстве на одном позвоночном сегменте используется модифицированная методика Simmons E.D.

В случае вмешательства по поводу вывихов, подвывихов и переломо-вывихов в свежих случаях после осуществления доступа выполняется репозиция смещения.

С помощью скальпеля, кюретки, острых ложек, цилиндрической по­лой фрезы или высокоскоростной электрофрезы удаляется межпозвонко­вый диск, резецируются прилежащие замыкательные пластинки до задней продольной связки. Затем производится удаление фрагментов межпозво­ночного диска и, по показаниям, костно-хрящевых разрастаний, компремирующих дуральный мешок.

При вмешательстве, требующем резекции или удаления тела позвон­ка, первым этапом выполняется удаление поражённых дисков. Затем ци­линдрической фрезой, кусачками, тонким острым долотом или с помощью электромеханического инструмента резецируется тело позвонка. Удаление фрагментов межпозвоночного диска и костно-хрящевых разрастаний, компремирующих дуральный мешок, осуществляется с помощью острых ложек, кюретки и кусачек Kerrison с минимальными размерами рабочей части. Удаление остеофитов, из-за их широкого основания и значитель­ных размеров, в большинстве случаев требует резекции части тела по­звонка. В случае оскольчатых переломов резекция тел смежных позвонков не требуется.

Отличительной особенностью удаления тела позвонка при опухоле­вом его поражении является необходимость резекции кости единым бло­ком в пределах здоровых тканей. То есть с удалением смежных дисков и замыкательных пластинок соседних позвонков и, по ширине, в макси­мально допустимых границах, не доходя до канала позвоночной артерии.

Следующим этапом в телах позвонков формируются параллельные друг другу ниши. В положении лёгкой тракции циркулем измеряется дли­на паза. Выбирается соответствующих размеров трансплантат (имплан­тат). В положении лёгкой тракции в образованный паз устанавливается соответствующих размеров трансплантат (имплантат). Производится рентгенологический контроль.

В случае дополнительной стабилизации фиксатором укладывается соответствующих размеров пластина. Далее под рентгеновским контролем с помощью направителей пластина фиксируется шурупами к смежным с зоной вмешательства телам позвонков.

Над трансплантатом (имплантатом, пластиной) ушивается передняя продольная связка, сводятся и прошиваются длинные мышцы шеи. Далее восстанавливается целостность лопаточно-подъязычной мышцы, m. platisma и кожи. Иммобилизация шейного отдела позвоночника осуществ­ляется с помощью жёсткого ортеза.

Каждые 2 часа во время операции антибиотики цефалоспоринового ряда (1-3 поколения): цефазолин 1-2 г в/в, цефтриаксон 1-2 г в/в, цефопе- разон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента), детям - в пределах возрастной дозы.

1.5. Послеоперационное ведение больных.
В послеоперационном периоде больные наблюдаются в отделении интенсивной терапии и реанимации в течение 6-24 часов в зависимости от тяжести состояния.

После операции выполняются (кратность по показаниям):
- общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглоби­на и воспалительных изменений крови;
- биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фрак­ции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1-3 поколения: цефазо­лин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4-5 дней.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или энокса- парин 40-60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния паци­ента 1-2 раза в сутки не менее 10 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом вы­раженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5% 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):
- спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250-500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
- ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):
- цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;
- кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней.

Проводятся ультразвуковые ингаляции, дыхательная гимнастика.

Больные соблюдают постельный режим в течение 1-7 дней после операции.

В этот период выполняются рентгенограммы. Шейный отдел позво­ночника иммобилизируется ортезом на срок 4-12 недель в зависимости от объёма вмешательства и применённых методик операции и стабилизации.

1.6. Динамическое наблюдение.
Больные наблюдаются в поликлинике по месту жительства врачами: травматологом-ортопедом или хирургом, неврологом и урологом по пока­заниям. Контрольное рентгенологическое обследование зависит от вида повреждения или заболевания. В среднем контрольные рентгенограммы выполняются через 7 дней, 3мес, 6мес, 12мес., затем раз в два года. По по­казаниям выполняются дополнительные обследования (КТ, МРТ - при ди­агностической возможности стационара). Осмотр специалистов, жела­тельно в отделениях, где выполнялась операция в сроки соответственно после выполнения рентгенологического контроля.

2. Клинический протокол лечения повреждений и заболеваний шей­ного отдела позвоночника с применением дорзального хирургического доступа.

2.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.
Повреждения шейного отдела позвоночника являются одной из наи­более частых и тяжелых травм опорно-двигательного аппарата, особенно при наличии спинальных нарушений. Показаниями к оперативному лече­нию травматических повреждений шейного отдела позвоночника из зад­него доступа являются вдавленные переломы дуг и суставных отростков рецидивирующие, невправимые, свежие и несвежие (до 4 недель), одно- и двусторонние вывихи, как осложненные повреждением спинного мозга, так и без неврологического дефицита.

При повреждениях заднего опорного комплекса, происходящих при прямом механизме травмы, выполняется декомпрессивное вмешательство без стабилизации, если нет множественных повреждений.

При ортопедической и другой нетравматической хирургической па­тологии шейного отдела позвоночника оперативные вмешательства из заднего доступа используются как самостоятельный метод лечения, а так­же при двухэтапных операциях.

2.2. Показания к хирургическому лечению повреждений и заболева­ний шейного отдела позвоночника из заднего хирургического доступа.

Согласно клинической классификации:

• вдавленные переломы дуг, суставных отростков шейных позвонков с компрессией спинного мозга или стенозом позвоночного канала более 30%;
• одно и двусторонние сцепившиеся вывихи шейных позвонков, не- вправимые и рецидивные вывихи как осложненные, так и неосложненные травмой спинного мозга;
• дорзальные эпидуральные гематомы, абсцессы шейного отдела по­звоночника;
• деструкции заднего опорного комплекса шейных позвонков опухо­левого и воспалительного генеза;
• дегенеративно-дистрофические поражения дугоотростчатых суста­вов шейных позвонков, гипертрофия связок с компрессией спинного мозга и его элементов;
• аномалии развития шейного отдела позвоночника; атланто-аксиальная нестабильность с неврологическими проявле­ниями.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ - 10):

Перелом шейного отдела позвоночника (S12);

Вывих шейного позвонка (S13.1).
 

2.4. Хирургичское лечение.

2.4.1. Предоперационная подготовка больного.
По показаниям проводится профилактика тромбообразования препа­ратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или эноксапарин 20-40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и со­стояния пациента.

С целью профилактики гнойных осложнений введение цефалоспо- ринов 1-3 поколения: цефазолин 1-2 г внутривенно (далее-в/в), цефтриак- сон 1-2 г в/в, цефоперазон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (дозы в зависи­мости от массы тела и состояния пациента) за 30-60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.

2.4.2. Положение больного во время операции.
После интубации больной переворачивается и укладывается на опе­рационном столе в положении лежа на животе с фиксацией головы на приставке-головодержателе. Под грудную клетку и таз подкладываются валики для облегчения дыхательных экскурсий, руки фиксируются вдоль туловища с вытяжением по оси для низведения надплечий. Голове и шей­ному отделу позвоночника придается положение легкого сгибания.

2.4.3. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.

2.4.4. Схема выполнения операции.
Используются стандартные задние доступы к костным структурам шейного отдела позвоночника. Скелетируются дуги, остистые и суставные отростки. Выполняется декомпрессивный этап с удалением патологиче­ских структур. Стабилизация шейного отдела позвоночника производится металлоконструкцией в зависимости от конкретной биомеханической си­туации.

2.4.5. Основные этапы и техника операции:
- задний или заднебоковой доступ к шейному отделу позвоночника;
- репозиция смещения, декомпрессивное вмешательство, удаление па­тологически измененных тканей;
- рентгенологический или ЭОП контроль состояния позвоночника; проведение монтажа металлоконструкции, стабилизация ее в поло­жении достигнутой коррекции.
- ушивание раны, дренирование.

Каждые 2 часа во время операции антибиотики цефалоспоринового ряда (1-3 поколения): цефазолин 1-2 г, цефтриаксон 1-2 г, цефоперазон 1-2 г, цефотаксим 1-2 г (дозы в зависимости от массы тела и состояния паци­ента).

2.5. Послеоперационное ведение больных в гало аппарате.

После выполнения оперативного вмешательства на шейном отделе позвоночника из заднего хирургического доступа пациент соблюдает по­стельный режим в течение 2-3 дней. Затем производится активизация больного в жестком шейном ортезе при отсутствии выраженных невроло­гических нарушений.

Перевязка операционной раны выполняется в первые сутки после операции, затеем один раз в три дня.

При дополнительной коррекции смещения костных фрагментов про­водится контрольная рентгенография в двух проекциях, в сложных случа­ях - компьютерная рентгеновская томография.

После операции выполняются (кратность по показаниям):
- общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглоби­на и воспалительных изменений крови;
- биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фрак­ции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1-3 поколения: цефазо­лин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (дозы зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4-5 дней.

По показаниям проводится профилактика тромбообразования препа­ратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или эноксапарин 40-60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и со­стояния пациента 1-2 раза в сутки не менее 10 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом вы­раженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5%-1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):
- спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250-500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
- ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):
- цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней (детям в возрас­тной дозировке);
- кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, растворы электролитов).

С первых дней назначаются физиотерапевтические процедуры: элек­тромагнитное поле ультра- и сверхвысоких частот (далее-УВЧ и СВЧ) 10 процедур, лечебная физкультура. При возникновении осложнений прово­дится соответствующее комплексное лечение.

После заживления операционной раны и достижения необходимого клинического эффекта больной может быть переведен на амбулаторное лечение.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре по­сле операции составляет 14-21 день. Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от тяжести повреждения, степени выраженно­сти неврологических нарушений, общего состояния пациента.

2.6. Динамическое наблюдение за пациентами.
Больные наблюдаются в поликлинике по месту жительства врачами: травматологом-ортопедом или хирургом, неврологом и урологом по пока­заниям. Контрольное рентгенологическое обследование зависит от вида повреждения или заболевания. В среднем контрольные рентгенограммы выполняются через 10-12 недель после операции, пациенты осматривают­ся специалистами.

3. Клинический протокол лечения повреждений и заболеваний шей­ного отдела позвоночника с применением гало аппарата.

3.1. Обоснование выбора методики гало-корсетного лечения.

Система типа гало предусматривает использование головного коль­ца, которое фиксируется к костям черепа в четырех точках, корсета и сис­темы стоек, как единого целого.

Основными преимуществами гало аппаратов в сравнении с класси­ческим скелетным вытяжением за кости черепа и открытыми оператив­ными вмешательствами из переднего и заднего доступов являются:
- надежная внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника, создание оптимальных условий для консолидации переломов;
- возможность репозиции смещенных фрагментов путем дозированно­го воздействия во время операции и в послеоперационном периоде;
- высокая атравматичность операции, использование местной анесте­зии;
- сокращение сроков постельного режима, ранняя вертикализация и реабилитация пациентов;
- облегчение ухода за больными с неврологическими нарушениями, профилактика гипостатических осложнений у пожилых пациентов.

3.2. Показания к коррекции и стабилизации шейного отдела позво­ночника гало аппаратом согласно клинической классификации:
- лопающийся перелом атланта (перелом Джефферсона);
- перелом зубовидного отростка аксиса;
- травматический спондилолистез (переломо-вывих) аксиса;
- компрессионные переломы тел шейных позвонков;
- подвывихи и вывихи шейных позвонков (после репозиции);
- повреждения шейного отдела позвоночника при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева);
- кифотические деформации шейного отдела позвоночника различно­го генеза (как самостоятельный и вспомогательный метод лечения);
- опухолевые и воспалительные поражения шейных позвонков (как самостоятельный и вспомогательный метод лечения).

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) выделяют:
- перелом шейного отдела позвоночника (S12);
- перелом первого шейного позвонка (S12.0);
- перелом второго шейного позвонка (S12.1);
- множественные переломы шейных позвонков (S12.7);
- вывих шейного позвонка (S13.1);
- другие воспалительные спондилопатии (М46);
- остеомиелит позвонков (М46.2);
- спондилопатии при болезнях, классифицированных в других рубри­ках (М49);
- разрушение позвоночника при болезнях, классифицированных в других рубриках (М49.5).

3.4. Хирургическое лечение.

3.4.1. Положение больного во время операции.
Больной подается в операционную после монтажа корсета на туло­вище и укладывается на операционном столе в положении «лежа на спи­не» с фиксацией головы и шеи на подставке-головодержателе для обеспе­чения свободы манипуляций при наложении гало-кольца. Возможно вы­полнение вмешательства в положении больного сидя.

3.4.2. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.

3.4.3. Схема выполнения операции.
После обработки операционного поля производится разметка точек введения стержней гало кольца по экватору черепа (наибольший диаметр). Места локализации передних стержней находятся в области лобной кости на 1 см выше надбровной дуги и на 3 см латеральнее сагиттальной плос­кости. Задние стержни локализуются в области теменных бугров над вер­хушкой ушной раковины. Расположение стержней контролируется визу­ально в направлении перпендикулярном поверхности костей черепа.

Основные этапы и техника гало-корсетной фиксации следующие:
- местная анестезия точек введения штырей гало кольца (введение 0,25% или 0,5%, или 1%, или 2% растворов прокаина 60-200 мл и больше по показаниям);
- через 4 прокола кожи скальпелем до кости фиксируется гало кольцо по экватору черепа, с помощью отверток штыри вкручиваются в кость до внедрения через наружную кортикальную пластинку. Могут использо­ваться динамометрические отвертки для контроля степени вкручивания стержней;
- после контроля жесткости фиксации тягой по оси за головное кольцо накладываются асептические повязки на штыри;
- производится монтаж гало кольца к корсету с помощью вертикаль­ных стоек, выполняется коррекция смещения поврежденного сегмента по­звоночника;
- стабилизация гало аппарата с помощью монтажного инструмента­рия, контрольная рентгенография или ЭОП контроль.

3.5. Послеоперационное ведение больных в гало аппарате.
После выполнения гало-корсетной коррекции и стабилизации паци­ент соблюдает постельный режим в течение 2-3 дней. Затем производится активизация больного при отсутствии выраженных неврологических на­рушений.

Перевязка штырей и контроль степени фиксации головного кольца выполняется на третьи-четвертые сутки после операции.

При необходимости дополнительной коррекции смещения костных фрагментов показана контрольная рентгенография в двух проекциях, в сложных случаях - КТ.

После операции выполняются (кратность по показаниям):
- общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглоби­на и воспалительных изменений крови;
- биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фрак­ции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1-3 поколения (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента): цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м - не менее 4 - 5 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом вы­раженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5%-1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):
- спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250-500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
- ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):
- цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;
- кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, растворы элек­тролитов).

После устранения дислокаций и достижения необходимого клиниче­ского эффекта производится окончательная стабилизация гало аппарата. Больной может быть переведен на амбулаторное лечение.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре по­сле операции составляет 7-11 дней. Длительность периода временной не­трудоспособности зависит от тяжести повреждения, степени выраженно­сти неврологических нарушений, общего состояния пациента.

3.6. Динамическое наблюдение за пациентами.
Больные наблюдаются в поликлинике по месту жительства врачом- травматологом-ортопедом или врачом-хирургом. Перевязка штырей гало кольца выполняется один раз в 10 дней. Контрольное рентгенологическое обследование зависит от вида повреждения или заболевания. В среднем контрольные рентгенограммы выполняются через 10-12 недель после опе­рации, пациенты осматриваются специалистами.

4. Клинический протокол лечения больных с повреждениями и забо­леваниями грудного и поясничного отделов позвоночника методом вен­трального корпородеза.

4.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.
Нестабильные повреждения и заболевания позвоночника, осложнен­ные поражением спинного мозга, относятся к наиболее тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы. Среди современных технологий, включенных в мировой стандарт вертебральной хирургии, метод вентрального корпородеза без, или с передней деком­прессии спинного мозга является основным при оперативном лечении больных с повреждениями и заболеваниями грудного и поясничного отде­лов в случаях преимущественного поражения передний (вентральных) структур позвоночных сегментов.

Данная технология соответствует всем основным принципам совре­менных стабилизирующих и декомпрессивно-стабилизирующих вмеша­тельств. Включает полноценную декомпрессию спинного мозга путем частичного или полного удаления тела позвонка со смежными межпо­звонковыми дисками, коррекцию деформации и стабилизацию поражен­ного отдела позвоночника костными трансплантатами и титановыми им­плантатами с восстановлением его опорности, ранней активизацией и ме­дицинской реабилитацией пациентов.

4.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению - вентральному корпородезу грудного и поясничного отделов позвоночни­ка.

4.2.1. Показания.
Показаниями к применению данной технологии при свежих и заста­релых повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника с пе­редним (вентральным) сдавлением спинного мозга и его корешков и трав­матическим стенозом позвоночного канала являются:
- оскольчатые переломы позвонков с изолированным передним сдав­лением спинного мозга (по Denis F);
- переломо-вывихи (по Denis F): сгибательно-ротационные, типа сдви­га, сгибательно-дистракционные с сохраняющимся передней компрессией спинного мозга.

Показания к применению данной технологии при заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника с поражением тел позвон­ков и межпозвонковых дисков без или передним сдавлением спинного мозга и его корешков следующие:
- дегенеративно-дистрофические и диспластические поражения (не­стабильные формы остеохондроза, спондилоартроза, спондилолистезов, сколиозов, кифозов, пороки развития);
- опухолевые поражения (доброкачественные, первично­ злокачественные и единичные метастазы);
- воспалительные деструктивные поражения (неспецифического и ту­беркулезного характера).
 

4.4. Хирургическое лечение.
 

4.4.1. Предоперационная подготовка больного:

- профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или эноксапарин 20-40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.
- введение цефалоспоринов 1-3 поколения с целью профилактики гнойных осложнений: цефазолин 1-2 г внутривенно (далее-в/в), цефтриак- сон 1-2 г в/в, цефоперазон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (дозы в зависи­мости от массы тела и состояния пациента) за 30-60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.

По показаниям (нарушение функции тазовых органов) перед опера­цией больному устанавливается мочевой катетер Фаллея.

4.4.2. Положение больного во время операции.

После интубации больной укладывается на операционный стол в по­ложении лежа на боку, при этом в зависимости от уровня поражения ис­пользуется правосторонний хирургический доступ (на верхне-, средне­грудном и грудопоясничном отделах) и левосторонний забрюшинный доступ (на пояснично-крестцовом отделе).
 

4.4.3. Вид анестезиологического пособия.

Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.

4.4.4. Схема выполнения операции:

операционное поле обрабатывается стандартными антисептиками (0,5% раствором хлоргексидинаа).
Технология вентрального корпородеза на грудном и поясничном от­делах позвоночника включает следующие последовательные этапы:

4.4.4.1. Хирургический доступ.

Оптимальным доступом с наименьшим риском повреждения сосуди­стых и органных паракорпоральных образований является стандартная правосторонняя торакотомия, как правило, на 2 ребра выше уровня пора­жения без или с частичной резекцией ребра с выделением переднебоко­вой поверхности тел среднегрудных (Th5-Th8) и нижнегрудных (Th9- Th12) позвонков. В случаях верхнепоясничной локализации поражения (L1-L3 позвонки) целесообразно выполнение стандартной правосторон­ней торакофренолюмботомии. На нижнепоясничном уровне - (L4-L5-S1 сегменты) предпочтительно использовать стандартный левосторонний хи­рургический доступ с забрюшинным выделением переднебоковой (тела L4-L5) или передней поверхности тел L5-S1 позвонков. После уточнения уровня с помощью спиц-маркеров с ЭОП-контролем коагулируются или перевязываются в зоне вмешательства сегментарные сосуды с последую­щим Н-образным рассечением передней продольной связки и поднадко­стничным обнажением тел и дисков.

4.4.4.2. Резекция тела позвонка и декомпрессия.

С помощью специальных фрез, кюреток и острых ложек произво­дится резекция тела позвонка (по показаниям - корпэктомия) со смежны­ми дисками. По показаниям осуществляется в полном объеме вентральная декомпрессия спинного мозга и его корешков путем удаления задних кор­тикальных пластинок и фрагментов тел позвонков и оставшихся дорзаль­ных фрагментов смежных межпозвонковых дисков.

4.4.4.3. Корпородез.

После удаления замыкательных пластинок тел позвонков в вен­тральном их отделе формируются симметричные ниши шириной до одной трети тел и глубиной до 5-8 мм. С помощью циркуля уточняется длина межтелового дефекта. Для замещения последнего, как правило, использу­ется соответствующих размеров костный аутотрансплантат из крыла под­вздошной кости или пористый титановый имплантат, устанавливаемый в образованный паз в положении незначительной экстензии. При необходи­мости дополнительной стабилизации пораженного отдела позвоночника устанавливается под ЭОП-контролем накостная титановая пластина с конвергентной фиксацией внутрителовыми монокортикальными винтами смежных тел позвонков.

4.4.4.4. Закрытие операционной раны.

Рана послойно ушивается в обратном порядке выполненного хирур­гического доступа с установкой вакуумного дренажа в плевральную по­лость вне раны, с использованием рассасывающегося шовного материала.

4.5. Послеоперационный период.

4.5.1. После завершения хирургического вмешательства в зависимо­сти от анестезиологической ситуации, тяжести перенесенной операции и общего состояния больного может осуществляться продленная искусст­венная вентиляция легких (далее-ИВЛ) в течение 2-6 часов. Продолжи­тельность пребывания в отделении интенсивной терапии в среднем со­ставляет 1 - 2 суток. За данный период проводятся необходимые диагно­стические, реанимационные и лечебные мероприятия по стабилизации по­казателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем.
 

Для компенсации послеоперационной кровопотери по показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.

4.5.2. Послеоперационный период в отделении.

При благоприятном течении анестезиологического пособия, отсутст­вии декомпенсации физиологических функций и гематологических пока­зателей, каких-либо осложнений допустимо поступление больного в ней­рохирургическое или травматологическое отделение. Контроль послеопе­рационной раны, включающий смену повязки, выполняется через 24 часа после операции. Дренажная система удаляется через 24-72 часов после операции при отсутствии или купировании послеоперационного гемо­пневмоторакса, подтвержденных результатами рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ.

После операции выполняются (кратность по показаниям):
- общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглоби­на и воспалительных изменений крови;
- биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фрак­ции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1-3 поколения: цефазо- лин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента), не менее 4 - 5 дней.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или энокса- парин 40-60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния паци­ента 1-2 раза в сутки не менее 10 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом вы­раженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5%-1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):
- спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250-500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
- ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):
- цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;
- кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, растворы элек­тролитов).

Больные активизируются на 2-4 сутки после операции (поворачива­ются на бок). В этот период выполняется контрольная рентгеноспондило- графия, по показаниям КТ и МРТ (при диагностических возможностях стационара). При выполнении дополнительного накостного металлоостео­синтеза пластинами больные переводятся в вертикальное положение через 14-21 суток после операции с использованием грудопоясничного или по­яснично-крестцового полужесткого ортеза. В других случаях пациенты соблюдают постельный режим до 2 месяцев с последующей фиксацией позвоночника до 8-12 месяцев с момента операции гипсовыми корсетами и жесткими ортезами.

4.6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.

В зависимости от характера, тяжести повреждения или заболевания позвоночника больные наблюдаются по месту жительства врачами: трав­матологом, хирургом, неврологом и по показаниям проходят курс восста­новительного лечения амбулаторно в поликлинике или в реабилитацион­ных, травматологических или неврологических отделениях. Рентгеноло­гическое обследование пациентов проводится через 3, 6, 12 месяцев после операции с контрольными осмотрами врачом-нейрохирургом. При этом оцениваются динамика клинико-неврологического статуса, состояние ре­паративных процессов и взаиморасположение основных несущих нагруз­ку элементов имплантата. По показаниям назначаются дополнительные исследования КТ, МРТ (при диагностических возможностях стационара).

5. Клинический протокол лечения больных с повреждениями и забо­леваниями грудного и поясничного отделов позвоночника методом дор­сальной декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной стабилиза­ции.
 

5.4. Хирургическое лечение.

5.4.1. Предоперационная подготовка больного.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или энокса- парин 20-40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния паци­ента.

С целью профилактики гнойных осложнений введение цефалоспо- ринов 1-3 поколения: цефазолин 1-2 г внутривенно (далее-в/в), цефтриак- сон 1-2 г в/в, цефоперазон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (дозы в зависи­мости от массы тела и состояния пациента) за 30-60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.

По показаниям (нарушение функции тазовых органов) перед опера­цией больному устанавливается мочевой катетер Фаллея.

5.4.2. Положение больного во время операции.

После интубации больной укладывается на операционный стол в по­ложении лежа на животе.

5.4.3. Вид анестезиологического пособия.

Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.

5.4.4. Схема выполнения операции.

Обработка операционного поля стандартными антисептиками (0,5% раствором хлоргексидина).

Дорсальное декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство со­стоит из последовательных этапов.

Стандартный хирургический доступ к заднему (дорсальному) опор­ному комплексу позвоночника.

Разрез кожи осуществляется в проекции остистых отростков на уровне 1-2 сегментов выше и ниже уровня стабилизации позвоночника. При этом остальные мягкие ткани рассекаются электроножом- коагулятором в режиме коагуляции со скелетированием остистых и сус­тавных отростков, дуг позвонков.

5.4.4.2. Этап декомпрессии.

Проводится в полном объеме декомпрессия спинного мозга и его ко­решков путем выполнения интер-, геми-, ламинэктомии или заднебоковой декомпрессии с удалением очага поражения различного генеза.

5.4.4.3. Установка транспедикулярного имплантата включает сле­дующие последовательные действия:

- определение зон и углов введения винтов в различных плоскостях стабилизируемых сегментов позвоночника;
- подготовка каналов и введение спиц-маркеров с рентгенологическим ЭОП-контролем;
- установка транспедикулярных винтов c заданной направленностью;
- проведение по показаниям многоплоскостной репозиции и коррек­ции деформации (сегментарный деротационный маневр, дистракция- компрессия);
- монтаж конструкции с установкой стержней и закрепление в узлах фиксации транспедикулярных винтов;
- установка межстержневого стабилизатора;
- выполнение в необходимом объеме задней или заднебоковой кост­ной пластики путем укладывания трансплантатов латеральнее штанг фик­сатора и вакуумное дренирование раны;
- восстановление целостности дорсальных связочных структур позво­ночных сегментов.

5.4.4.4 Закрытие операционной раны осуществляется послойно в об­ратном порядке с использованием рассасывающегося шовного материала.

5.5. Послеоперационный период.

5.5.1. Послеоперационный период (интенсивная терапия).

После завершения хирургического вмешательства в зависимости от анестезиологической ситуации, тяжести перенесенной операции и общего состояния больного может осуществляться продленная ИВЛ в течение 2-6 часов. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии в среднем составляет 1-2 суток. За данный период проводятся необходи­мые диагностические, реанимационные и лечебные мероприятия по ста­билизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем. Для компенсации послеоперационной кровопотери по показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.
 

5.5.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

При благоприятном течении анестезиологического пособия, отсутст­вии декомпенсации физиологических функций и гематологических пока­зателей, каких-либо осложнений допустимо поступление больного в ней­рохирургическое отделение. Контроль послеоперационной раны, вклю­чающий смену повязки, выполняется через 24 часа после операции. Дре­нажная система удаляется через 24-48 часов после операции.

После операции выполняются (кратность по показаниям):
- общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглоби­на и воспалительных изменений крови;
- биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фрак­ции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1-3 поколения: цефазо- лин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4 - 5 дней.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или энокса- парин 40-60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния паци­ента 1-2 раза в сутки не менее 10 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом вы­раженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5%-1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):
- спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250-500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
- ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):
- цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;
- кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, растворы элек­тролитов).

Больные активизируются в первые сутки после операции (поворачи­ваются на бок) и переводятся в вертикальное положение на 5-10 сутки без или использованием грудо-поясничного или пояснично-крестцового по­лужесткого ортеза.

5.6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.

В зависимости от характера, тяжести повреждения или заболевания позвоночника больные наблюдаются по месту жительства врачами: трав­матологом, хирургом, неврологом и по показаниям проходят курс восста­новительного лечения амбулаторно в поликлинике или в реабилитацион­ных, травматологических или неврологических отделениях. Рентгеноло­гическое обследование пациентов проводится через 3, 6, 12 месяцев после операции с контрольными осмотрами специалистами. При этом оценива­ются динамика клинико-неврологического статуса, состояние репаратив­ных процессов и взаиморасположение основных несущих нагрузку эле­ментов имплантата. КТ, МРТ - по показаниям (при диагностических воз­можностях стационара).