Повреждения коленного и плечевого суставов. Диагностика и лечение с помощью эндоскопических методов

1.3. Дооперационное обследование.

1.3.1. Обязательное рентгенологическое обследование больного для операции:
- рентгенография коленного сустава в 2 проекциях.

1.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ крови на группу и резус - фактор;
- коагулограмма: протромбиновый индекс (далее-ПТИ), уровень фиб­риногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), тромбинового времени (далее-ТВ);
- биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (а, в, у), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фос­фатаза, аланинаминотрансфераза (далее-АлАТ), аспартатаминотрансфера- за (далее-АсАТ), электролиты (K, Na, Cl, Ca);
- анализ крови на реакцию Вассермана (далее-RW); электрокардиография (далее-ЭКГ).

1.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):
электромиография (далее-ЭМГ) конечностей; ультразвуковое исследование (далее-УЗИ) внутренних органов; компьютерная томография (далее-КТ) коленного сустава; магнитно-резонансная томография (далее-МРТ) в случаях затрудни­тельной клинико-рентгенографической диагностики (при диагностических возможностях стационара), например при горизонтальном разрыве на­ружного дискоидного мениска, когда клиническая симптоматика нечетко выражена.

1.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:
терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и дру­гие специалистов по показаниям.

1.3.5. Анестезиологическое обследование.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовитель­ных лечебных
мероприятий.

2. Клинический протокол диагностики и лечения больных с повреж­дениями передней крестовидной связки коленного сустава.
 

2.3. Дооперационное обследование.

2.3.1. Рентгенологическое обследование больного для операции: рентгенография коленного сустава в 2 проекциях.

2.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

2.3.3. Дополнительное инструментальное обследование (по показа­ниям):

2.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:

 

2.3.5. Осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовитель­ных лечебных мероприятий.

 

3. Клинический протокол диагностики и лечения больных с патоло­гией плечевого сустава методом артроскопии.

3.4. Дооперационное обследование.

3.4.1. Обязательное рентгенологическое обследование больного для операции: рентгенография плечевого сустава в 2 проекциях

3.4.2. Лабораторное и функциональное обследование:

- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ крови на группу и резус-фактор;
- коагулограмма: ПТИ, уровень фибриногена и АЧТВ, ТВ (в зависи­мости от оснащенности направившего учреждения);
- биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (а, в, у), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фос­фатаза, АлАТ, АсАТ, электролиты (K, Na, Cl, Ca) (в зависимости от осна­щенности направившего учреждения);
- исследование крови на RW;
- ЭКГ.
 

3.4.3. Дополнительное инструментальное обследование (по показа­ниям):

- ЭМГ конечностей;
- УЗИ внутренних органов;
- МРТ-исследование (определение состояния хрящевой губы, сухожи­лий вращательной манжетки плеча, капсулы сустава, суставных поверх­ностей) - при диагностических возможностях стационара.

3.4.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:

- терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и дру­гих специалистов по показаниям.

3.4.5. Анестезиологическое обследование.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовитель­ных лечебных мероприятий.

 

3. Клинический протокол диагностики и лечения больных с патоло­гией плечевого сустава методом артроскопии.

3.3. Возможные осложнения артроскопии.

3.3.1. Интраоперационные осложнения.

Повреждения хряща возможны только при грубых манипуляциях (острым троакаром, смотровой системой артроскопа, ручными и элек­троинструментами), выполняемых без визуального контроля. При некор­ректном выполнении артроскопических доступов возможны поврежде­ния сзади n. ахйапв и спереди v. cephalica. При повреждении n. axilaris требуется длительное лечение с привлечением невролога и нейрохирур­га. В случаях повреждения v. cephalica, последнюю как правило перевя­зывают на протяжении.

Артроскопические микроинструменты должны тщательно осматри­ваться перед операцией, так как не исключены переломы режущих частей в полости сустава.
 

3.3.2. Послеоперационные осложнения.

Сосудистые осложнения в виде отечности оперированной конечно­сти встречаются редко и могут быть связаны с избыточным внутрисустав­ным давлением нагнетаемой жидкости во время операции и большой про­должительностью операции. Они, как правило, проходят через несколько дней.

В результате постоянной подачи жидкости в сустав во время опера­ции, особенно при длительности ее более 1 часа возникает имбибиция периартикулярных тканей 0,9% раствором хлорида натрия. Эти явления са­мостоятельно купируются в течение нескольких часов после операции.

Гемартроз обычно спонтанно купируется через несколько дней. Для его устранения иногда требуется пункция сустава.

Инфекционные осложнения бывают очень редко. Они купируются путем дренирования, постоянного лаважа сустава, антибиотикотерапии. Профилактика заключается в строжайшем соблюдении всех правил асеп­тики и антисептики при подготовке и выполнении артроскопического вмешательства.

1.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Артроскопия как высокоэффективный метод диагностики и хирур­гического лечения патологии коленного сустава получила в настоящее время широкое распространение. Одним из ее высоких достижений явля­ется эндоскопическая менискэктомия.
 

Основными преимуществами артроскопической менискэктомии пе­ред традиционной, открытой, являются:
- возможность осмотра и манипуляций практически во всех отделах коленного сустава, в особенности, в задних, относящихся к «слепым» зо­нам;
- возможность экономного удаления только оторванной и гипермо­бильной части мениска с минимальным нарушением контактной площади сустава;
- высокая атравматичность операции;
- незначительное нарушение проприоцептивной иннервации и пери­ферического нервномышечного аппарата конечности;
- сокращение сроков восстановительного лечения больных.

1.2. Показания к хирургическому лечению - артроскопической менискэктомии.
 

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) хирургическому лечению подлежат:
- Разрыв мениска свежий (S83.2);
- Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы (M23.2);
- Кистозный мениск (M23.0);
- Другие поражения мениска (M23.3).

1.4. Хирургическое лечение.

1.4.1. Положение больного во время операции.
Больной укладывается на операционном столе в положение лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов для расслабления бедренной мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей. Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, колено согнуто, голень свешивается со стола. Артроскопия обычно выполняется в водной среде (0,9% раствор хлорида натрия).

1.4.2. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.

1.4.3. Схема выполнения операции.
Используются стандартные нижние артроскопические доступы. Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45⁰ к фрон­тальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем ligamentum patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиальным плато (1 см над ним). Нижний медиальный доступ произво­дится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы - про­водника, которой предварительно пунктируется колено в медиальном тре­угольнике. Последний доступ используется для введения микрохирурги­ческого ручного и электроинструментария.

Основные этапы и техника артроскопии:

1.4.3.1. верхний отдел: синовиальные завороты и пателло- феморальное сочленение обследуются при разогнутом суставе.

1.4.3.2. медиальный отдел: расширение медиальной суставной щели для осмотра заднего медиального пространства достигается вальгусным отклонением голени при разогнутом и согнутом (170-150⁰) колене, для оп­тимального обзора переднего медиального пространства целесообразно сгибание сустава вплоть до 90⁰.

1.4.3.3. межмыщелковый отдел: осмотр находящихся в нем сустав­ных элементов проводится при согнутом (до 90⁰) колене с почти горизон­тальным расположением смотровой артроскопической трубки. В этом по­ложении иногда удается проникнуть за медиальный край передней кре­стовидной связки, обеспечив обзор задней и места прикрепления заднего рога медиального мениска.

1.4.3.4. латеральный отдел: обследуется в положении сгибания сус­тава (до 80-100°) при варусном отклонении голени, что ведет к расшире­нию латеральной суставной щели.

При обследовании менисков и мыщелков бедра обязательны сгибательно - разгибательные и ротационные движения голени, пальпация сус­тавной щели снаружи, применение крючковидного артроскопического зонда, при необходимости использование других доступов.

Опыт показал, что информативность артроскопии в диагностике по­вреждений менисков достигает 96-97%. Ошибки клинической диагности­ки составляют около 50%. Наиболее частыми причинами ложноположи­тельного диагноза повреждения мениска могут быть: травматическая па­тология хряща, разрыв противоположного (клинически диагностирован­ному) мениска, синдром медиопателярной складки.

Площадь частичной менискэктомии зависит от следующих факто­ров:
- выраженности патологических изменений ткани менисков;
- распространенности повреждения по направлению к периферии;
- повышенной гипермобильности резидуальной части мениска после порциальной его резекции.

Последнее проверяется в конце операции визуально путем форсиро­ванного тока жидкости, смещения оставшейся части мениска снаружи пальпаторно и внутрисуставно крючковидным зондом в зону контакта суставных поверхностей без и во время движений сустава.

При артроскопической менискэктомии выполняются две основные манипуляции:
- измельчение ткани мениска с постоянным вымыванием и заключи­тельной аспирацией мелких фрагментов;
- отсечение и удаление больших фрагментов.

Оптимальным является следующее инструментальное обеспечение операции: корзинчатые щипцы и прямые ножницы - необходимы для из­мельчения и отсечения оторванных фрагментов в заднем и среднем сег­ментах менисков; изогнутые под углом 20⁰ и 60⁰ ножницы - для работы на переднем сегменте менисков. Обязательным является моделирование плавных переходов на границах резецированной и оставшейся частей ме­нисков с помощью боковых (90⁰) щипцов и сглаживания края электроно­жом.

Недопустимо повреждение резидуальной части мениска, приводя­щее к нарушению механического сопротивления его ткани (к растяжению) при нагрузках.

При повреждениях хряща и локальном гипертрофическом синовите, особенно с ущемлением мягких тканей в интра - и боковых межкондил- лярных зонах, дополнительно показаны различные виды хондропластики, тунелизация субхондральной пластинки и частичная синовэктомия с по­мощью электроножей и бура.

Обычно артроскопическая менискэктомия выполняется из двух пе­редненижних доступов: латерального и медиального. Во время операции иногда возникает необходимость перемены местами смотрителя артрос- копа и хирургического инструмента, а в трудных случаях - использования дополнительных доступов.

Операцию целесообразно прекратить при продолжительности свыше 45 минут из-за имбибиции мягких тканей ирригационной жидкостью и при ухудшении видимости из-за обильного кровотечения.

При медиальной менискэктомии смотровая оптическая система вво­дится через нижний латеральный доступ, хирургический инструмент - че­рез нижний медиальный. Для этого под контролем зрения выбирается наиболее прямое расстояние к поврежденному сегменту мениска и в пе­реднемедиальный отдел сустава вводится инъекционная игла, по которой делается разрез скальпелем. Оптимальным доступом к заднему сегменту медиального мениска является разрез в надменискальной зоне на расстоя­нии 1 см от ligamentum pattela. При этом вводимый хирургический инст­румент должен располагаться максимально параллельно тибиальному плато.

При наружной менискэктомии передненижний латеральный разрез следует сделать ниже, чем обычно, для улучшения доступа к заднему от­делу сустава. Резекция заднего и среднего сегментов мениска может быть облегчена при введении смотровой системы артроскопа через нижнее - медиальный доступ, а хирургических инструментов - напрямую, через нижнее - латеральный. При работе в области переднего сегмента целесо­образно применение изогнутых на 90⁰ инструментов и введение их в по­лость сустава наоборот, через переднемедиальный доступ. Такая схема не является догмой, а позиция инструментов зависит от удобства для опери­рующего хирурга и обеспечения максимальной атравматичности хирурги­ческого вмешательства.

Наиболее простыми являются менискэктомии при изолированных поперечных и лоскутных, языкообразных повреждениях свободного края менисков. В первом случае производится краевая резекция на глубину разрыва с обязательной проверкой отсутствия горизонтального поврежде­ния мениска. Во втором, лоскут отсекается у основания и удаляется. Оп­ределенные диагностические и технические трудности могут возникнуть при смещении лоскута заднего рога в заднемедиальное (заднелатеральное пространство и ригидности сустава, не позволяющей обеспечить доста­точное расширение суставных щелей в положении genu varum (valgum)). Задача облегчается при повреждении передней крестовидной связки. Бо­лее эффективное раскрытие суставной щели, воспроизведение движений колена, как при проверке симптома «выдвижного ящика», ротация голени, пальпаторное давление на задние отделы сустава, применение крючко­видного зонда позволяют обнаружить и удалить оторванный фрагмент.

Менискэктомия при продольных трансхондральных повреждениях выполняется путем поэтапного отсечения оторванного фрагмента от мест прикрепления.

При разрывах типа «ручка лейки» эффективной является следующая хирургическая техника: вправление оторванного фрагмента, поэтапное его отсечение от заднего и переднего рогов и удаление.

Трудности представляет диагностика и удаление языкообразных лоскутов при срединном дополнительном поперечном разрыве ткани ме­ниска в случаях его повреждения типа «ручка лейки» или при отрыве по­врежденной части мениска от одного из мест прикрепления. В этом случае целесообразно для резекции и удаления фрагмента мениска воспользо­ваться дополнительным, третьим доступом.

Паракапсулярные разрывы, проходящие через васкуляризированную зону мениска, в раннем периоде после травмы подлежат консервативному лечению или сшиваются (артроскопически или открыто). В застарелых случаях показана резекция оторванного, как правило, заднего сегмента мениска с применением вышеописанной техники.

Дегенеративно измененные мениски при комбинированном повреж­дении (обычно заднего и среднего сегментов) подлежат экономной резек­ции с помощью корзинчатых щипцов и (или) электроножей.

При кистозных изменениях менисков удаляются все патологически измененные ткани, опорожняется киста и иссекаются ее стенки. В отличии классической открытой экстирпации мениска в этих случаях оставляется часть переднего и заднего сегментов с мостовидной связью между ними.

Реартроскопия после эндоскопических менискэктомий обычно вы­полняется при неудовлетворительных исходах. Показаниями являются ог­раничение движений, боли при ходьбе, рецидивирующий синовит. Наибо­лее распространенной причиной такой клиники в отдельные сроки явля­ются дегенеративные изменения хряща. Другими типичными «находка­ми» бывают неудаленные языкообразные культи заднего, реже переднего, рога или горизонтальное (типа «рыбий рот») расслоение резидуальной части мениска. Хирургическое вмешательство направлено на устранение этих патологических изменений.

1.5. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.
После артроскопической менискэктомии необходимы наложение асептической повязки, создание возвышенного положения конечности и применение локального охлаждения.

Активные и пассивные движения не ограничиваются. Однако в те­чение первой недели не рекомендуется сгибание колена более 90⁰.

При дегенеративных повреждениях хряща и других элементов сус­тава, угрозе гемартроза целесообразно ограничить ходьбу и пользоваться костылями в течение 2-3 суток. Дозированная нагрузка оперированной конечности массой тела разрешается с 4-5 суток, а полная - через 10-12 дней.

При небольших площадях резецированного мениска и отсутствии другой патологии можно ходить уже в первые послеоперационные дни. Следует избегать длительного стояния на ногах.

После операции выполняются (кратность по показаниям):
- общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемо­глобина и воспалительных изменений крови;
- биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фрак­ции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).

Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются анти­бактериальные средства (цефалоспорины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефопера- зон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4-5 дней.

С первых дней назначаются изометрическая гимнастика и электро­стимуляция мышц конечности (10-14 процедур). Тепловые процедуры (электромагнитное поле ультра - и сверхвысоких (далее-УВЧ, СВЧ), па­рафин, озокерит 10-14 процедур) целесообразно применять по истечении первых 2-3 недель. При возникновении осложнений проводится соответ­ствующее комплексное лечение.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом вы­раженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5%
1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м (детям в возрастной дозировке).

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре по­сле операции составляет 3-5 дней. Длительность периода временной не­трудоспособности зависит от объема и сложности хирургического вмеша­тельства. В среднем она составляет 12-14 дней. К спортивным занятиям можно приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 3-4 недели.

2. Клинический протокол диагностики и лечения больных с повреж­дениями передней крестовидной связки коленного сустава.

2.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.
Разрывы связочного аппарата коленного сустава являются одной из наиболее тяжелых и частых внутрисуставных травм, занимая второе место после повреждения менисков. Такие травмы встречаются преимуществен­но у пациентов молодого трудоспособного возраста, активно занимаю­щихся физической культурой и спортом. Среди повреждений капсульно­связочного аппарата коленного сустава преобладают разрывы передней крестовидной связки (далее-ПКС). Несвоевременная диагностика и непра­вильное оказание помощи в остром периоде травмы ПКС, как правило, приводят к развитию хронической нестабильности, а в последующем - ос­теоартрозу коленного сустава и инвалидности больного.

Хирургическое лечение является единственным методом восстанов­ления анатомической целостности связки и стабильности колена при хро­ническом повреждении ПКС. Вместе с тем все применявшиеся до недав­него времени способы реконструкции ПКС с использованием алло - и ау­топластики связки имели ряд существенных недостатков, нередко ухуд­шающих результаты лечения. Среди них - высокая травматичность опера­ций, необходимость продолжительного периода функционально - восста­новительного лечения, возможность развития послеоперационных кон­трактур, рецидивов хронической нестабильности суставов и остеоартроза.

В последние десятилетия значительным достижением в данной об­ласти стало широкое внедрение малотравматичной артроскопической тех­ники реконструкции поврежденной ПКС. Большинством хирургов мира наиболее физиологичной и обеспечивающей надежные отдаленные ре­зультаты признана методика эндоскопической аутопластики ПКС фраг­ментом собственной связки надколенника, предложенная Tones и Bruck- nen. Эта высокоэффективная технология, позволяющая значительно улучшить результаты и сократить сроки лечения больных с повреждения­ми ПКС.

2.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению - артроскопической реконструкции передней крестовидной связки.

Показанием к восстановлению поврежденной ПКС является наличие хронической нестабильности коленного сустава, затрудняющей нормаль­ное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спор­тивной) деятельности. Хирургическая тактика должна быть активной у действующих спортсменов и в случаях появления клинико­рентгенологических признаков развивающегося гонартроза (I-II стадии по классификации Н. С. Косинской).

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) хирургическому лечению подлежат:
- Хроническая нестабильность коленного сустава (М23.5);
- Другие спонтанные разрывы связки (связок) колена (M23.6);
- Растяжение, разрыв и перенапряжение передней крестовидной ко­ленного сустава (S83.5).
- Хирургическое восстановление поврежденной ПКС не показано в случаях:

2.4. Хирургическое лечение.
 

2.4.1. Положение больного во время операции.

Больной укладывается на операционном столе в положении лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов для расслабления бедренной мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей. Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, колено согнуто, голень свешивается со стола. Артроскопия обычно выполняется в водной среде (0,9% раствор хлорида натрия).

2.4.2. Вид анестезиологического пособия.

Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.
 

2.4.3. Схема выполнения операции.

Используются стандартные нижние артроскопические доступы. Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45⁰ к фрон­тальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем lig. patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиаль- ным плато (1 см над ним). Нижний медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в по­лость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы - провод­ника, которой предварительно пунктируется колено в медиальном тре­угольнике. Последний доступ используется для введения микрохирурги­ческого ручного и электроинструментария.

Первым этапом является диагностическая артроскопия в классиче­ской последовательности: осмотр верхних отделов сустава и пателле - фе­морального сочленения при разогнутом колене, ревизия медиального от­дела при разогнутом и согнутом (150-170⁰) колене с вальгусным отклоне­нием голени и расширением медиальной суставной щели, обзор медиаль­ного, а затем межмыщелкового пространства при постепенном сгибании сустава до 90⁰, осмотр латерального отдела в положении сгибания колен­ного сустава (до 80-100°) с варусным отклонением голени, при котором расширяется латеральная суставная щель. Для повышения точности диаг­ностики обследование должно сопровождаться дополнительными мани­пуляциями: сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени, пальпацией суставной щели и боковыми смещениями надколен­ника снаружи, ощупыванием внутрисуставных элементов артроскопиче- ским зондом, воспроизведением симптома «переднего выдвижного ящи­ка» под визуальным контролем.

Вторым этапом является артроскопические хирургические вмеша­тельства на поврежденных элементах коленного сустава. Разрывы ПКС часто сочетаются с травмами менисков и суставного хряща, а в хрониче­ской стадии с их последствиями - остеоартрозом, локальным или диффуз­ным синовитом, гипертрофией жирового тела Гоффа. В зависимости от давности и вида травмы связка может быть лизированной и полностью от­сутствовать, иметь вид плотной округлой культи у места прикрепления к большеберцовой кости, быть разволокненной или замещенной рубцовой тканью. В последнем случае ПКС при ощупывании зондом провисает, дряблая, зонд свободно проникает между волокнами. Имеются участки уплотнения в местах рубцового изменения, повреждение покрывающей связку синовиальной оболочки. Голень свободно выдвигается кпереди бо­лее чем на 5 мм. На данном этапе выполняются по необходимости эндо­скопические менискэктомии, частичные синовэктомии, хондропластика очагов поражения хряща с использованием электрошейвера и боров для туннелизации участков обнаженной субходральной костной пластинки, резекция остатков ПКС, боковых отделов гипертрофированного жирового тела Гоффа, медиальной синовиальной складки и костно-хрящевых экзо­стозов по краям мыщелков и межмыщелкового пространства бедра (инци- зуропластика). Последнее является важным моментом этой операции. Минимальная ширина вырезки должна быть около 20 мм, тогда можно избежать ущемления и повреждения аутотрансплантата медиальным кра­ем наружного мыщелка бедра, а так же более точно определить центр бедренного канала.

Третий этап операции - эндоскопическая реконструкция ПКС. Она начинается с забора аутотрансплантата из собственной связки надколен­ника через срединный разрез мягких тканей от центра надколенника до бугристости большеберцовой кости. Аутотрансплантат формируется из центральной порции связки (шириной 10 мм) с двумя костными фрагмен­тами по концам. Проксимальный костный блок имеет клиновидную фор­му (до 2 см длиной, 1 см толщиной и 1-1,5 см шириной) и забирается из нижнего полюса надколенника с помощью хирургической осциляторной электропилы и узкого долота. Дистальный костный фрагмент имеет пря­моугольную форму (до 2,5 см длиной, 0,8 см шириной и толщиной) и вы­пиливается из бугристости большеберцовой кости. В обоих костных бло­ках толстой спицей делаются поперечные отверстия, через которые про­водятся длинные лавсановые лигатуры. Аутотрансплантат помещается в 0,9% раствор хлорида натрия. Дефект собственной связки надколенника и рана могут быть сразу зашиты послойно наглухо. В случае небольшой по­лости коленного сустава, гипертрофии жирового тела Гоффа и затруднен­ного обзора тибиального плато дефект связки и рану можно зашить в кон­це операции. Этот прием облегчает последующие манипуляции в суставе, заполненном жидкой средой.

Для формирования трансоссального канала в медиальном мыщелке большеберцовой кости применяются специальные тибиальные направите- ли различной конструкции. Дистальная его часть имеет вид дуги, которая вводится в полость колена через нижний медиальный доступ и фиксиру­ется концевым зубцом в месте прикрепления ПКС.

Есть два типа фиксации: снаружи и из полости сустава. Внутрисус­тавная часть направителя представлена на другом конце дуги полым сто­порным винтом, с помощью которого выбранное положение направителя фиксируется через разрез мягких тканей (3-4 см) на антеромедиальной по­верхности большеберцовой кости (в точке примерно на 2 см медиальнее бугристости).

Через внутренний канал стопорного винта по направителю трансос- сально проводится спица. Направитель удаляется. По спице с помощью полого сверла (диаметр 8 мм) под контролем зрения формируется туннель в медиальном мыщелке большеберцовой кости снаружи вовнутрь. Края его внутрисуставного выхода на тибиальном плато обрабатываются спе­циальной фрезой-эксцентриком.

Канал временно закрывается силиконовой пломбой. С помощью бедренного направителя по аналогичной технологии формируется тран- соссальный туннель в латеральном мыщелке бедра снаружи кнутри с по­мощью полого сверла диаметром 10 мм на глубину 2-3 см, затем - до вы­хода в полость сустава с помощью сверла диаметром 9 мм. Во время этой манипуляции целесообразно защитить заднюю крестовидную связку уз­ким металлическим подъемником.

Одним из важнейших моментов операции, определяющих ее резуль­таты, является правильное расположение замещающего ПКС аутотранс­плантата. Выбору точек внутрисуставного выхода трансоссальных кана­лов помогают сохранившиеся остатки ПКС у мест прикрепления. Если та­ковые отсутствуют, используются следующие ориентиры. Центр тибиаль- ного туннеля располагается практически на линии, являющейся продол­жением внутреннего края переднего рога наружного мениска, на расстоя­нии 6-7 мм кпереди от переднего края задней крестовидной связки (при согнутом под углом 90⁰ колене) и на расстоянии, составляющем 1/3 попе­речного размера межмыщелковой вырезки бедра, отступив от его меди­ального мыщелка. Отклонение канала в медиальную сторону может при­вести к травме хряща на медиальном тибиальном плато, в латеральную - к повреждению переднего рога наружного мениска или к плотному приле­ганию аутотрансплантата к наружному мыщелку бедра, кпереди - к неже­лательному контакту восстановленной ПКС с межмыщелковым сводом при разгибании колена. Допустимо соприкосновение аутотрансплантата, замещающего ПКС, с передней поверхностью задней крестовидной связ­ки, но не допустимо его перегибание через последнюю, что может про­изойти при отклонении тибиального канала кзади. Обычно тибиальный канал имеет длину 45-55 мм, угол наклона к тибиальному плато - 50-60⁰ или 30-40° к длинной оси бедра при полном разгибании колена). В поло­жении экстензии сустава канал может быть практически параллельным межмыщелковому своду бедренной кости, имеющему угол наклона к ее длинной оси 40⁰.

Ориентирами центра внутрисуставного выхода бедренного канала являются точки, располагающиеся в проксимально-дорзальном углу меж­мыщелковой вырезки бедра на 5-7 мм кпереди от самой верхней точки ее края. Представив себе часовой циферблат, эти точки легко найти в выше­указанных зонах в направлении стрелок в левом коленном суставе на 13, в правом - на 11 часов.

Для проверки правильности проведения трансоссальных туннелей существует следующая проба. Через каналы протягивают лавсановую ленту, фиксируют ее концы и проверяют изометрическое натяжение при разгибании и постепенном сгибании колена до угла 120⁰. Если лента при движении будет втягиваться в каналы не более 2 мм, то это значит, что они проведены правильно. Если лента будет втягиваться в каналы более 2 мм, то требуется коррекция каналов.

В завершение операции посредством металлического проводника и лавсановых лигатур аутотрансплантат проводится через бедренный, а за­тем большеберцовый трансоссальные каналы. На границе сужения бед­ренного канала в нем заклинивается проксимальный (трапециевидный) костный фрагмент аутотрансплантата. Дистальный (прямоугольный) ко­стный фрагмент последнего фиксируется в тибиальном канале после визу­ального контроля реконструированной связки. Наиболее прочным спосо­бом фиксации этого костного фрагмента является введение в канал парал­лельно костному блоку специального конического шурупа со спиралевид­ной резьбой. Все раны ушиваются послойно наглухо. Коленный сустав дренируется на 24-28 часов активным аспиратором и фиксируется задней гипсовой (угол 160⁰) или функциональной шиной, позволяющей движения в суставе в пределах 160-180°.

Операция выполняется одномоментно. Хирургическую тактику це­лесообразно изменить при обширных и множественных повреждениях элементов коленного сустава, требующих значительного времени (более 45 минут) на их устранение. Продолжение операции может быть затруд­нено вследствие имбибиции мягких тканей жидкостью и/или кровотече­ния. В таких случаях выполнение третьего этапа хирургического вмеша­тельства (реконструкция ПКС) следует отсрочить на 4-6 недель.

2.5. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

После операции выполняются (кратность по показаниям):
- общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемо­глобина и воспалительных изменений крови;
- биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фрак­ции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).

Иммобилизация в функциональной шине продолжительностью до 6 недель. С 5 дня объем пассивных движений в коленном суставе 90-160°.

С 5 дня статические упражнения типа «игра надколенника с препят­ствием». Методист смещает надколенник вниз и удерживает его. Больного просят напрягать мышцу и осуществлять движение надколенника вверх. Коконтракция, одновременное сокращение мышц разгибателей и сгибате­лей голени под биомеханически благоприятным углом 120^о. Упражнения для ягодичных мышц.

Электростимуляция мышц (далее-ЭСМ) бедра с 10 дня после опера­ции в режиме подпороговых сокращений 10-14 процедур.

Разрешение ходить с помощью костылей без нагрузки оперирован­ной ноги массой тела с 3-5 дня после операции (по 10 минут в течение 10 дней).

Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются анти­бактериальные средства (цефалоспорины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефопера- зон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4-5 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом вы­раженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5% 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

Медикаментозная терапия (по показаниям), включающая противо­воспалительные препараты (ибупрофен 0,2-0,4 г внутрь 3 раза в сутки в течение 5-8 дней), препараты, улучшающие периферическое кровоснаб­жение (в/в пентоксифиллин 0,1 г в 250-500 мл 0,9% раствора хлорида на­трия, декстрана/натрия хлорида).

Физиотерапия: УВЧ на раны с 3 дня (в течение 10 дней).

3. Клинический протокол диагностики и лечения больных с патоло­гией плечевого сустава методом артроскопии.
 

3.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Артроскопия плечевого сустава нашла широкое применение в миро­вой клинической практике как диагностический и лечебный метод.

Основными преимуществами артроскопических операций на плече­вом суставе, перед открытыми, являются:
- возможность осмотра и манипуляций практически во всех отделах плечевого сустава;
- возможность экономного удаления только оторванной и гипермо­бильной части хрящевой губы с минимальным нарушением контактной площади сустава;
- высокая атравматичность операции;
- незначительное нарушение проприоцептивной иннервации и пери­ферического нервно-мышечного аппарата конечности;
- сокращение сроков восстановительного лечения больных.

3.2. Показания и противопоказания к хирургическому артроскопическому лечению.

3.2.1. Показания.
 

По клинической классификации:

По международной статистической классификации болезней и про­блем, связанных со здоровьем (10 пересмотр) артроскопическому лечению подлежит:

3.2.2. Противопоказаниями к артроскопическому восстановлению повреждения Bankart:

3.5. Хирургическое лечение.

3.5.1. Положение больного во время операции.
 

Больной укладывается на операционном столе в положение на здо­ровом боку. Ассистент осуществляет тракцию за предплечье и движения в плечевом суставе для наиболее полного осмотра полости сустава. Артрос- копия обычно выполняется в водной среде (0,9% раствор хлорида натрия).

3.5.2. Вид анестезиологического пособия.

Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.

3.5.3. Схема выполнения операции.

Выполняют тракцию за предплечье и кисть в положении легкого отведения и сгибания в суставе (до 30°). Для этого используют либо груз 2-4 кг, прикрепленный через систему блоков к кисти пациента, либо тракцию осуществляет ассистент. Последнее, на наш взгляд предпочти­тельнее, так как дает возможность большего маневра во время проведе­ния операции. Перед введением артроскопа полость сустава заполняют 30-35 мл 0,9% раствором хлорида натрия для того, чтобы расправить капсулу сустава и тем самым облегчить доступ в сустав. Используют ту­пой троакар во избежание ятрогенной травмы суставных поверхностей. Артроскопию проводят в жидкостной среде, используя 0,9% раствор хлорида натрия, нагнетаемый в полость сустава при помощи артропомпы под давлением 60 мм водного столба.

Стандартным является задний артроскопический доступ: на 1,5-2 см ниже и на 1 см медиальнее заднего угла акромиального отростка ло­патки. Из этой точки сначала пунктируют сустав, направляя иглу вен­трально с ориентиром на верхушку клювовидного отростка. Проникно­вение в сустав сопровождается отчетливым "ощущением провала". После заполнения полости сустава жидкостью пункционная игла удаляется. Важной особенность данного этапа является недопустимость нагнетания жидкости в периартикулярные ткани, что существенно затруднит прове­дение артроскопического вмешательства. Убедительным критерием пра­вильного расположения пункционной иглы является свободное истече­ние жидкости через нее. После выполнения кожного разреза ~ 5 мм на участке входа иглы, шахта артроскопа с тупым троакаром вращательны­ми движениями вводится в полость сустава. Используют стандартные артроскопы диаметром 4 мм с углом зрения 30 или 70°. Для проведения диагностической артроскопии, как правило, достаточно только заднего доступа.

Передний доступ используется при выполнении артроскопических хирургических вмешательств в полости сустава. Его выполняют на 1 см латеральнее и на 1 см книзу от верхушки клювовидного отростка. Место входа в полость сустава находится в треугольнике, ограниченном сухо­жилием длинной головки двуглавой мышцы плеча, нижним краем сухо­жилия подлопаточной мышцы и передним краем суставной впадины ло­патки. Введение хирургических инструментов осуществляется под визу­альным контролем через артроскоп, введенный из заднего доступа.

Для выполнения переднего доступа допустимо использование ретро­градной методики. Для этого артроскоп, введенный из заднего доступа ус­танавливают в вышеназванном треугольнике, плотно прижимая его к си­новиальной оболочке, из шахты извлекают телескоп и в направлении сза­ди наперед проводят металлический проводник до выхода его под кожу передней поверхности плечевого сустава. В этом месте делают небольшой кожный разрез и по проводнику, ретроградно в полость сустава вводится канюля.

Ориентиром для артроскопии плечевого сустава является суставная поверхность головки плечевой кости, которая имеет округлую форму и участвует в разнообразных движениях. Для осмотра сухожилия длинной головки m. biceps артроскоп перемещают в верхний отдел сустава, объ­ектив устанавливают параллельно суставной поверхности лопатки в на­правлении ее верхнего полюса. Оптимальное положение конечности при этом - небольшое отведение и наружная ротация плеча. Сухожилие вы­глядит как яркая белая полоса, идущая из отверстия в нижнем отделе капсулы над головкой плеча к верхнему краю суставной впадины лопат­ки.

В этом же положении конечности становится доступной обследова­нию вращательная манжетка плеча. В ней можно выделить составляю­щие ее сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышцы, кото­рые видны сквозь тонкую синовиальную оболочку. Суставная поверх­ность лопатки и головки плеча хорошо доступна осмотру при артроски- пии.

После введения артроскопа из заднего доступа в верхний отдел по­лости сустава, объектив артроскопа перемещают в передний отдел. По­сле этого головку плечевой кости смещают кзади, в связи с чем передний и нижний отделы хрящевой губы суставной впадины лопатки выходят из-под головки и становятся доступными для артроскопического иссле­дования. Увеличению площади обзора обеспечивает внутренняя ротация головки плечевой кости. Затем объектив артроскопа передвигают в ниж­ний отдел сустава, где при максимальном смещении головки кзади ос­матривают нижний отдел хрящевой губы. После этого объектив артрос- копа под визуальным контролем перемещают в задний отдел сустава, а головку плечевой кости смещают кпереди. Эта манипуляция дает воз­можность объективно оценить состояние заднего отдела labrum glenoi- dale, так как последняя становится доступной для осмотра.

Повреждения labrum glenoidale могут быть изолированными без на­рушения стабильности сустава или возникать в результате форсирован­ной дислокации головки плеча, при вывихах последнего.

По локализации повреждения губы выделяют три ее сегмента. Пе­редне-верхний - начинается от сухожилия длинной головки m. biceps и простирается до lig. glenohumeralis inferior. В этой области губа имеет вид мениска и свободно прикреплена по краю fossa glenoidalis. Передне­нижний сегмент губы простирается от lig. glenohumeralis inferior до края нижней точки губы, расположенной на 6 часов. Эта часть губы имеет вид фиброзного образования, плотно прикрепленного к краю fossa glenoidalis и практически неподвижного. Третий, задний сегмент губы начинается от вышеприведенной крайней нижней точки и заканчивается у места при­крепления сухожилия длинной головки m. biceps, не включая его. Разры­вы губы чаще встречаются в передне-верхнем и передне-нижнем сегмен­тах.

Повреждения labrum glenoidale нередко определяются у пациентов с привычным вывихом плеча. Выраженность патологических изменений зависит от продолжительности заболевания и числа рецидивов. При про­должительности заболевания более 3 лет и большом числе рецидивов вывиха хрящевая губа отрывается на большом протяжении по периметру суставной впадины лопатки у переднего и нижнего краев. Как правило, labrum glenoidale повреждается вместе с прилежащей синовиальной обо­лочкой, обнажая при этом участки суставной впадины лопатки, не по­крытые хрящом. Оторванные участки свободно перемещаются в увели­ченной полости сустава, иногда ущемляясь между суставными поверхно­стями. Нередко такая картина повреждения labrum glenoidale при артроскопическом исследовании напоминает разрыв мениска по типу «ручка лейки». При этом сохраняются места прикрепления хрящевой губы в двух точках суставной впадины. Иногда подобное повреждение дополня­ется отрывом хрящевой губы в области переднего края суставной впади­ны. Остальная ее часть размещается в нижнем отделе капсулы сустава, сохраняя место прикрепления на границе передне-нижнего и заднего сегментов губы.

Как правило, отрывы фиброзно-хрящевой губы сочетаются с ее по­перечными надрывами меньших размеров, что свидетельствует о неод­нократных повреждениях данного анатомического образования при ре­цидивах привычного вывиха плеча. В отдельных случаях на месте хря­щевого валика сохраняются лишь его остатки в виде обрывков по перед­нему и нижнему краям. Необходимо отметить, что поврежденная часть фиброзно-хрящевой губы претерпевает выраженные дегенеративно­дистрофические изменения (желтый цвет, размягчение, грубое разволок- нение, трещины), затрагивающие также ее неповрежденную часть.

Дегенеративные изменения отмечаются также в области сочленов­ных поверхностей хрящей, располагаясь преимущественно в переднем и нижнем отделах. Проявления дегенерации характеризуются очагами раз­мягчения и разволокнения суставного хряща в виде очагов округлой формы желтого цвета с бугристой поверхностью. Нередко определяются эрозии суставного хряща с гладкими, пологими краями, дном которых является субхондральная кость. Край суставной впадины лопатки чаще всего сглажен, ограничивается обрывками фиброзно-хрящевой губы и слабо выраженными краевыми разрастаниями. Нередко в полости суста­ва обнаруживаются спаянные с синовиальной оболочкой ограниченно подвижные хрящевые тела небольших размеров неправильной формы.

Дегенеративно-дистрофические изменения на головке плечевой кости могут быть проявлением импрессионного перелома ее (поврежде­ние Hill-Sachs) с локализацией в задне-наружном квадранте при передне­нижнем вывихе плеча и с локализацией по передней части головки при задних вывихах. Во время артроскопии импрессионный перелом виден как зона головки плеча, лишенная хряща, округлой или продолговатой формы, с дефектом костной ткани. Распространенность и глубина повре­ждения Hill-Sachs варьируют от незначительных (до 1 см диаметром) с повреждением только хрящевого покрова, до массивных по площади и глубине (половины поверхности головки плеча и более) в результате чего нарушается фазовая конгруэнтность сустава. Выраженность повреждения Hill-Sachs находится в прямой зависимости от количества рецидивов и времени с момента вывиха головки плеча до его устранения в том числе и при рецидивах вывиха.

Известно понятие скрытая передняя нестабильность. Ее проявле­ниями являются так называемое целующиеся повреждение - «kissing le­sion», которое легко диагностируется артроскопически и сочетается с по­вреждением внутрисуставной поверхности манжеты ротаторов.

При небольшой продолжительности заболевания (менее 3 лет) и малом числе рецидивов привычного вывиха повреждения хрящевой губы и сопутствующие дегенеративно-дистрофические изменения в суставе носят менее тяжелый характер. Разрывы хрящевого валика имеют, как правило, радиальное направление и сочетаются с мелкими трещинами, разволокнениями, лоскутообразными надрывами. Дегенеративно­ дистрофические изменения локализуются в непосредственной близости от зоны повреждения фиброзно-хрящевой губы и характеризуются не­большими очагами размягчения, поверхностного разволокнения с неж­ной фибриллярной структурой. Следует отметить, что дегенеративно­дистрофические внутрисуставные изменения обычно определяются даже при отсутствии повреждений фиброзно-хрящевой губы суставной впади­ны лопатки.

Артроскопические исследования позволяют установить у пациентов с привычным вывихом плеча увеличение объема полости плечевого сус­тава в нижнем или передненижнем отделе за счет формирования значи­тельных размеров выпячивания синовиальной оболочки и капсулы сус­тава. Кроме того, движения головки плечевой кости при привычном вы­вихе плеча претерпевают существенные изменения. В связи со слабостью капсулярно-мышечного аппарата появляются такие нехарактерные для нормального плечевого сустава движения, как скольжение головки пле­чевой кости относительно суставной впадины лопатки в сагитальной плоскости преимущественно кпереди и книзу. В значительной степени уменьшается амплитуда наружной ротации и отведения плеча. При этом отмечается тенденция к подвывиху плечевой кости. Головка при отведе­нии и наружной ротации плеча смещается относительно суставной впа­дины лопатки книзу и кпереди, соскальзывая с суставной поверхности лопатки, и заполняет выпячивание капсулы сустава

Как правило, отмечаются признаки хронического асептического воспаления синовиальной оболочки в виде умеренной гиперемии, утол­щения, гипертрофии ворсинчатого характера с признаками фиброза. При длительном течении заболевания подобные изменения синовиальной обо­лочки распространяются на все отделы сустава. Синовиальная жидкость мутная из-за большого количества глыбок муцина, фибрина, мелких фрагментов суставного хряща.

Нередко при артроскопии плечевого сустава можно обнаружить па­тологические изменения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Они заключаются в отечности и утолщении покрывающей его си­новиальной оболочки. Поверхность сухожилия выглядит тусклой, покры­та белесоватыми кистеобразными и ветвистыми ворсинками с разволок- ненной фибриллярной структурой. Выраженность патологических изме­нений, как правило, зависит от продолжительности патологического про­цесса. В отдельных случаях диагностируется привычный подвывих сухо­жилия данной головки m. biceps. При этом признаки грубого фибрилляр­ного разволокнения отмечаются как со стороны сухожилия, так и сустав­ного хряща головки лучевой кости и синовиальной оболочки сустава.

После достоверного определения внутрисуставной патологии при помощи диагностической артроскопии возникает необходимость в выпол­нении хирургических вмешательств. Очевидно, что такие артроскопиче- ские операции, как удаление свободных костно-хрящевых тел, резекция оторванной хрящевой губы, биопсия синовиальной оболочки, дренирова­ние сустава имеют преимущества перед открытыми. Выполнение же ста­билизирующих операций при привычном вывихе плеча технически доста­точно сложно, требует соответствующего инструментария, строгих пока­заний и опыта хирурга в области артроскопии. Количество рецидивов при артроскопической стабилизации плечевого сустава несколько выше, чем при открытых операциях. Тем не менее, все больше и больше хирургов склоняются к выполнению артроскопической стабилизации из-за мини­мальной травматичности последней при достаточно высоком проценте хороших отдаленных результатов. В случаях рецидива нестабильности всегда есть возможность вернуться к открытой операции.

3.6. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

После артроскопии необходимы наложение асептической повязки, создание возвышенного положения конечности и применение локального охлаждения.

Активные и пассивные движения не ограничиваются. При дегенера­тивных повреждениях хряща и других элементов сустава, угрозе гемар­троза целесообразно ограничить движения.

После операции выполняются (по показаниям):
- общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемо­глобина и воспалительных изменений крови;
- биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фрак­ции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом вы­раженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5% 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м (детям в возрастной дозировке).

Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются анти­бактериальные средства (цефалоспорины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефопера- зон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4-5 дней.
 

С первых дней назначаются изометрическая гимнастика и электро­стимуляция мышц конечности (10-14 процедур). Тепловые процедуры (УВЧ - 10 процедур) целесообразно применять по истечении первых 2-3 недель. При возникновении осложнений проводится соответствующее комплексное лечение.

Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре по­сле операции составляет 3-5 дней. Длительность периода временной не­трудоспособности зависит от объема и сложности хирургического вмеша­тельства. В среднем она составляет 12-14 дней. К спортивным занятиям можно приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 3 - 4 недели.