Войти

Переношенная беременность

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Переношенная беременность (O48)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18  МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Переношенная беременность - это беременность, которая продолжается  42 недели  и более  (294 дня) [Всемирная организация здравоохранения]. Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant). «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса новорождённого.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Переношенная беременность"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
O48. Переношенная беременность

Сокращения, используемые в протоколе:
ПМЦ - последний менструальный цикл
НТ - нестрессовый тест
ИАЖ - индекс амниотической жидкости
РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные и роженицы.
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи и акушерки ПМСП и стационара.

 

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
установление срока беременности (41 недель + 0);
- УЗИ плода (в сроках до 14 недель).

Дополнительные:
- биопрофиль плода;
- допплерометрия сосудов пуповины.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов. Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности.

1. Наиболее точный метод – по данным УЗ-фетометрии (A-1a):
- УЗИ первого триместра всем беременным следует проводить в сроке 11-14 недель, поскольку это – более точная оценка гестационного срока, чем ПМЦ с меньшим количеством пролонгированных беременностей, сроком более 41+0 недель (I-A);
- если разница срока гестации между ПМЦ и УЗИ первого триместра составляет более 5 дней, то предполагаемая дата родов должна быть вычислена согласно УЗИ первого триместра (I-A);
- если разница срока гестации между ПМЦ и УЗИ второго триместра (14-20 недель) составляет более 10 дней, предполагаемая дата родов должна быть вычислена согласно УЗИ второго триместра (I-A);
- если проводилось УЗИ первого и второго триместра, гестационный срок должен определятся по самому раннему УЗИ (I-A).

2. Менее точный метод:
- определение срока по первому дню последних месячных (при условии регулярного цикла);
- субъективное определение срока по размерам матки, при первом вагинальном осмотре во время постановки на учет по беременности.

Физикальное обследование: наружное и внутреннее акушерское обследование

Лабораторные исследования: нет

Инструментальные исследования: УЗИ, биопрофиль плода, допплерометрия сосудов пуповины

Показания для консультации специалистов: нет

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз: проводится после родов с запоздалыми родами плодом без признаков перезрелости. Ребенок считается переношенным, если есть сочетание, хотя бы 2–3  признаков переношенности.
У ребёнка могут быть следующие признаки переношенности:
- тёмнозелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины;
- мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони);
- уменьшение количества сыровидной смазки;
- истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребёнка);
- крупные размеры ребёнка (реже — гипотрофия), длинные ногти на ручках;
- плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Лечение


Цели лечения
Уменьшение материнской и младенческой заболеваемости, связанной с осложнениями на фоне переношенной беременности. 

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
По достижении гестационного срока 40+0 нед.:
1. Провести консультирование по вопросам переношенной беременности.
2. Возможно, предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции (A-1a). Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции.
3. Обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+0 нед. 

Женщине необходимо предложить индукцию родов в сроке 41+0 – 42+0 недели, поскольку существующие доказательства в настоящее время показывают снижение перинатальной смертности при родоразрешении в эти сроки. Риск рождения мертвого плода на 37 недели составляет 1 на 3000 родов, на 42 недели 3 на 3000, на 43 неделе - 6 на 3000.

При получении информированного согласия на проведение индукции (см. протокол «Индукция родов») выдать направление в стационар по выбору пациентки, но не ниже II-го уровня.
При отказе от индукции дальнейшее наблюдение проводить по алгоритму усиленного наблюдения за состоянием плода.
1. Наблюдение возможно в условиях стационара или амбулаторно.
2. Предоставить контактную информацию родовспомогательных учреждений ближайших к месту жительства, лицензированных на оказание помощи при переношенной беременности.
3. Обучить пациентку качественной оценке шевеления плода («шевелится так же как вчера», «…хуже» и т.д.). Проконсультировать о тревожных признаках, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью.
4. Оценка биофизического профиля плода два раза в неделю:
- в 41 неделю и 4 дня при удовлетворительном профиле - направление на плановую госпитализацию;
- при неудовлетворительном биопрофиле  – срочная госпитализация в акушерский стационар.

Ведение родов
Выбор метода родоразрешения зависит от состояния внутриутробного плода. Консервативное ведение родов возможно при удовлетворительном  состоянии внутриутробного плода. Для оценки состояния плода необходимо учитывать биопрофиль плода, данные допплерометрии:
- роды при перенашивании следует вести по партограмме под постоянным мониторным контролем за сердечной деятельностью плода;
- вопросы родостимуляции решать консилиумом;
- при неудовлетворительном состоянии внутриутробного плода, «незрелых» родовых путях предпочтительно кесарево сечение в плановом порядке;
- экстренное кесарево сечение - при угрожающем состоянии плода, при отсутствии условий - вакуум-экстракция плода;
- неонатолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;
- в родах готовность к оказанию экстренной помощи новорожденному.

Медикаментозное лечение: см. протокол «Индукция родов»

Другие виды лечения: нет

Хирургическое лечение: 
- экстренное кесарево сечение неудовлетворительный биопрофиль плода;
- осложнения, связанные с родовым актом, угрожающее состояние плода.

Профилактические мероприятия
По достижении гестационного срока 40+0 нед.:
1. Провести консультирование по вопросам переношенной беременности.
2. Возможно, предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции (A-1a). Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции.
3. Обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+0 нед.
 
Дальнейшее ведение: см. протокол «Ведение физиологических родов».

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- частота интранатальной гибели плода при сроке гестации 41 неделя и более в динамике;
- количество новорожденных с оценкой по шкале Апгар ниже 3-4 баллов на 5-й минуте, рожденных при сроке гестации 41 нед и более;
- частота СМА у новорожденных, рожденных при сроке гестации 41 нед. и более. Динамика. 
 

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Плановая:

1. Срок беременности 41 нед.+0  и информированное согласие беременной на индукцию родов
2. Срок беременности 41 нед. + 4 дня

Экстренная:
1. Начало родовой деятельности
2. Неудовлетвотриетльный биофизический профиль плода

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1.Эффективный анте-интранатальный уход. Рекомендации ВОЗ. Женева, 2002. 3. Bakketeig L., Bergsjø P. Post-term pregnancy: magnitude of the problem. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 2000;765-775. 4. Goeree R. et al. Cost-effectiveness of induction of labour versus serial antenatal monitoring in the Canadian Multicentre Postterm Pregnancy Trial. Canadian Medical Association Journal, Vol 152, Issue 9 1445-1450. 5. Chamberlain G., Zander L. ABC of labour care: induction. British Мedical journal 1999; 318(7189):995-998. 6. Cleary-Goldman Jane et al. Postterm Pregnancy: Practice Patterns of Contemporary Obstetricians and Gynecologists, American Journal of Perinatology, Volume 23, Number 1, 2006. 7. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Library;Issue 2, 2000. 8. Gülmezoglu A. M., Crowther C. A., Middleton P.Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004945. DOI: 10.1002/14651858.CD004945.pub2. 9. Heimstad et al. Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death, Acta Obstetricia etGynecologica Scandinavica, 87:2, 247–249. 10. Heimstad Runa et al. Induction of Labor or Serial Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. A Randomized Controlled Trial, Obstetrics & Gynecology Vol. 109, No. 3, March 2007. 12. Katsoulis L. C., Veale D. J. H., Hofmeyr G.J. South African traditional remedies used during pregnancy. Southern African ethnobotany 2000; 1:13-16. 13. Management of Prolonged Pregnancy AHRQ Publication No. 02-E018 http://www.ahrq.gov. 14. Mitri F., Hofmeyr G. J., Van Gelderen C. J.Meconium during labour: self-medication and other associations. South African medical journal 1987; 71:431-433. 15. Post-Term Pregnancy, Sogc, Clinical Practice Guidelines No. 15, 2001. 16. Prolonged pregnancy. Review of the literature. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction 1995;24(7):739-746. 17. Vintzileos A. M., Ananth C. V., Smulian J. C., Scorza W. E., Knuppel R. A. The impact of prenatal care on neonatal deaths in the presence and absence of antenatal high-risk conditions. American journal of obstetrics and gynecology

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Ли С.И., врач акушер-гинеколог высшей категории, 2-е акушерское отделение, АО «ННЦМД».
2. Ан З.Н., врач акушер-гинеколог высшей категории зав. 2-м акушерским отделением, АО «ННЦМД». 

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Дощанова А.М.- д.м.н., профессор,врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов не выявлено.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх