Войти

Перелом ключицы

Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Перелом ключицы (S42.0)
Травмы, отравления, последствия воздействия внешних причин, Хирургия

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от «4» июля 2014 года

Перелом ключицы — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности ключицы [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Перелом ключицы
Код протокола:

Код(ы) по МКБ-10:
S42.0 Перелом ключицы
S42.7 Множественные переломы ключицы, лопатки и плечевой кости

Сокращения, используемые в протоколе:
АО – акционерное общество
MRC-scale – Medical Research Council Paralysis
НИИТО – научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
УВЧ-терапия – ультравысокочастотная терапия
ЭКГ – электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: больные с переломами ключицы.

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшера.
 

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В – результаты одного рандомизировнного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.
 

Классификация


Клиническая классификация

Переломы ключицы по локализации подразделяются:
Наружный (акромиальный конец);
Средней трети ключицы;
Внутренней (грудинный конец) трети ключицы.

По характеру отломков:
Поперечные переломы;
Косопоперечные переломы;
Косые переломы;
Оскольчатые переломы.

В зависимости от вида повреждения:
Открытые переломы;
Закрытые переломы.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография ключицы
4. ЭКГ

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Определение группы крови
2. Определение резус-фактора
3. Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови
4. Определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.)
5. Определение времени свертываемости
6. Определение длительности кровотечения
7. Биохимический анализ крови:
1) Билирубин общий
2) Аланинаминотрансфераза
3) Аспартатаминотрансфераза
4) Мочевина
5) Креатинин
6) Белок общий

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография ключицы
4. ЭКГ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография ключицы
4. ЭКГ

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
1. Определение группы крови
2. Определение резус-фактора
3. Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови
4. Определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.)
5. Определение времени свертываемости
6. Определение длительности кровотечения
7. Биохимический анализ крови:
1) Билирубин общий
2) Аланинаминотрансфераза
3) Аспартатаминотрансфераза
4) Мочевина
5) Креатинин
6) Белок общий

Диагностические мероприятия проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
1. Сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы: на боли в области ключицы, нарушение функции верхней конечности, наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы с прямым (сильный удар по ключице, падение тяжелых предметов на область надплечья), или непрямым (падение на отведенную руку) механизмом травмы.

Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
1) вынужденное положение конечности;
2) отек в области ключицы;
3) деформация в области ключицы;
4) кровоизлияние в окружающие ткани в области ключицы.

При пальпации отмечается:
1) боль в области ключицы;
2) болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, в области ключицы;
3) грубая патологическая подвижность в области ключицы;
4) крепитация отломков в области ключицы.

Лабораторные исследования – отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.

Инструментальные исследования:
• На рентгенологических снимках выявляется нарушение костной структуры ключицы, наличие линии излома.

Показания для консультации специалистов:
• консультация нейрохирурга при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга,
• консультация хирурга при сочетанной травме живота,
• консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов,
• консультация уролога при повреждении органов мочеполовой системы,
• консультация терапевта при наличии сопутствующих заболевании терапевтического профиля.
• консультация эндокринолога при наличии сахарного диабета и зоба.

Лечение


Цель лечения: устранение смещения костных отломков, восстановление функции конечности.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Режим в зависимости от тяжести состояния:
• Режим 1 – постельный режим;
• Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
• Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;

Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия
При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [2,3,4]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол)
НПВС в целях обезболивания назначается перорально [5].

НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [6], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).

НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.

Не следует комбинировать НПВС между собой.

Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [6].

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах ключицы (за исключением анестезиологического сопровождения)
Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
  Местноанестезирующие препараты:
1 Прокаин 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. 1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу  
  Антибиотики
1 Цефазолин 1 г. в/в 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. IA
2 Гентамицин 3 мг/кг в/в 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин
 Более 300 мг – в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин
IA
3 Ванкомицин 1 г. в/в 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. IA
  Опиоидные анальгетики
4
Трамадол
раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах
50 мг в капсулах, таблетках
Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в. 1-3 сут. IA
5 Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела 1-3 сут. IC
  Нестероидные противоспалительные средства
6
Кетопрофен
раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл
150мг пролонгированный в капсулах
100мг в таб. и капс.
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д
Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.
Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней
IIaB
7
Кеторолак
Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения
30 мг/мл
Таблетки 10 мг
В/м введение
взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день.
В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней. IIaB
8
Парацетамол
500мг таблетки
По 500-1000мг 3-4 раза в день 3-5 дней IIaB

 

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
1. Прокаин

Антибиотики:
1. Цефазолин
2. Гентамицин

Нестероидные противовоспалительные средства:
1. Кетопрофен
2. Парацетамол

Перечень дополнительных лекарственных средств:  нет

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
1. Прокаин

Антибиотики:
1. Цефазолин
2. Гентамицин
3. Ванкомицин

Опиоидные анальгетики:
1. Трамадол
2. Тримеперидин

Нестероидные противовоспалительные средства:
1. Кетопрофен
2. Кеторолак
3. Парацетамол

Перечень дополнительных лекарственных средств
Ирригационные растворы для разведения медикаментов:
1. Натрия хлорид
2. Декстроза

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи
Опиоидные анальгетики:
1. Трамадол
2. Тримеперидин

Нестероидные противовоспалительные средства:
3. Кетопрофен

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• новокаиновые блокады;
• закрытая одномоментная ручная репозиция при переломах со смещением;
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки (косынка), гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1- 6 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [7].

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
• новокаиновые блокады;
• закрытая одномоментная ручная репозиция при переломах со смещением;
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки (косынка), гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1- 6 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [7].

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки (косынка), гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1- 6 недель.
Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [7].

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
В амбулаторных условиях оперативные вмешательства на ключице не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
При переломах ключицы применяются такие виды операции:
1. Закрытая репозиция костных отломков кости неуточненной локализации с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);
2. Открытая репозиция костных отломков кости неуточненной локализации с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);
3. Другие восстановительные и пластические манипуляции на кости лопатки, ключицы и грудной клетки;
4. Внутренняя фиксация лопатки, ключицы и грудной клетки без вправления перелома (для остеосинтеза используются стержни и пластины различных модификаций с винтами);
Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза [8,9].

Профилактические мероприятия:
Профилактика травматизма
• соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве
• соблюдение правил дорожного движения,
• соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и прочие).
• создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков).
• проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Дальнейшее ведение:
• локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
• ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур).
• магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
• в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
- изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
- активные многократные сгибания и разгибания пальцев рук, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
- идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;

Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 1-6 недель. После остеосинтеза внешняя иммобилизация (косыночная повязка, гипсовая повязка, ортопедические изделия) применяется в зависимости от вида фиксатора, от степени стабильности остеосинтеза.

Диспансеризации не подлежат.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;
2. Восстановление функции верхней конечности на 4-12 неделе после операции:
1) Индекс Бартела – выше 85 баллов;
2) MRC- scale – от 3 баллов;
3) Индекс Карновского – 80 баллов;
4) Гониометрия – менее 80% от нормы.

Госпитализация


Показания для госпитализации
Показанием для экстренной и плановой госпитализации являются переломы ключицы.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1. Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 408 с. 2. Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 3. Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 4. Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 5. Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. 6. BNF 67, April 2014 (www.bnf.org) 7. Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 736: ил. 8. Muller M. E., Allgower M., Schneider R., Willinegger H. Mannual of internal fixation. Techniques recommended by the AO/ASIF group. Abridged AO-Manual, limited 3rd edition. Springer-Verlag. - 1992. 9. Neubauer Th., WagnerM., Hammerbauer Ch. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) — новый АО стандарт накостного остеосинтеза // Вестн. травматол. ортопед. —2003. —№ 3. —С. 27—35.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Баймагамбетов Ш.А. – заместитель директора НИИТО, д.м.н.
Мурсалов Н.К. – заведующий отделением травматологии №5, НИИТО, к.м.н.
Макалкина Л.Г. - к.м.н., PhD, и.о. зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов - конфликт интересов отсутствует.

Рецензенты:
Абильмажинов М.Т. – профессор кафедры травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астана», д.м.н.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх