Войти

Переломы фаланг кисти

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Множественные переломы пальцев (S62.7), Перелом большого пальца кисти (S62.5), Перелом другого пальца кисти (S62.6)
Травматология и ортопедия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «27» ноября  2015 года
Протокол № 17
 
 
Переломы фаланг кисти - полное или частичное нарушение целостности кости пальца  кисти в результате травмы или при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета [1]. 

Название протокола: Переломы фаланг кисти.  
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10: 
S62.5 перелом большого пальца кисти
S62.6 перелом другого пальца кисти
S62.7 множественные переломы  пальцев
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АВФ-аппарат внешней фиксации
АО-ассоциации остеосинтеза
КТ-компьютерная томография
КТ-компьютерная томография
ЛФК-лечебная физкультура
НПВС-нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК-общий анализ крови
ОАМ-общий анализ мочи
ЭКГ-электрокардиограмма
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: хирурги, травматологи.
 
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана  и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным
 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 

Классификация


Клиническая классификация:
По причине:
·     травматические переломы – это повреждение кости пальца в связи с травмой;
·     патологические переломы – перелом пальца руки в зоне патологической, перестройки (поражение каким-либо заболеванием - остеопорозом, опухолью, остеомиелитом  и др.).
По характеру:
Закрытые переломы (без повреждения кожи):
·     неполные;
·     полные.
Открытые переломы (с повреждением кожи):
·     первично-открытые;
·     вторично-открытые.
 
По наличию смещения:
·     перелом без смещения отломков;
·     переломы со смещением.
 
Переломы фаланг:
Класс А: переломы головки;
Класс Б: переломы шейки;
Класс В: переломы диафиза;
Класс Г: переломы основания.
 
Переломы дистальных фаланг:
Класс А: внесуставные переломы;
Класс Б: внутрисуставные отрывные переломы дорсальной поверхности;
Класс Б: внутрисуставные отрывные переломы ладонной поверхности.
 
Выделяют три основных типа переломов (по Kaplan L.): продольные, поперечные и оскольчатые (типа яичной скорлупы).
 
 Переломы средних и проксимальных фаланг: 
Класс А: внесуставные переломы диафиза проксимальной фаланги;
Класс Б: внесуставные переломы диафиза средней фаланги;
Класс А: внесуставные переломы проксимальной фаланги;
Класс Б: внутрисуставные переломы средней фаланги I, II и III типа;
Класс Б: внутрисуставные переломы средней фаланги IV типа.

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·     рентгенография пораженного участка кости или суставов.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     определение группы крови;
·     определение резус-фактора;
·     реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
·     определение глюкозы крови - по показаниям;
·     определение времени свертываемости и длительности кровотечения;
·     биохимический анализ крови: билирубин общий, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     рентгенография пораженного участка кости или суставов.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводится.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·     сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
 
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы на:
·     боли в области пораженного участка кости или сустава;
·     нарушения функции конечности (ограничения движения в суставах, снижение/отсутствие хватательной способности кисти);
·     деформация фаланг кисти.
Анамнез: указание на травму.
 
Физикальное обследование:
·     боль;
·     локальный отек;
·     значительный отёк пальца, синюшная окраска за счёт кровоподтёка;
·     наличие ротационной или угловой деформации и укорочение;
·     при открытых переломах необходимо оценить состояние окружающих мягких тканей (сухожилий, сосудов, нервов, кожных покровов).
При пальпации:
·     пальпация сломанной кости болезненна, иногда прощупываются сместившиеся отломки (в виде ступеньки);
·     положительный симптом осевой нагрузки - надавливание на дистальную фалангу пальца по длинной оси вызывает боль в месте предполагаемого перелома;
·     движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хватательная функция.
 
Лабораторные исследования:
·     отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.
 
Инструментальные исследования:
    Производятся рентгенограммы пальцев в двух стандартных проекциях (переднезадней и боковой), при необходимости – в косой проекции. Линии переломов могут быть поперечными, косыми, спиральными, продольными, краевыми с отрывом места прикрепления сухожилий, внутрисуставными и внесуставными.
 
Рентгенологическое обследование
Производятся рентгенограммы в стандартных двух проекциях (переднезадней и боковой), при необходимости – в косой проекции.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·     консультация невропатолога: при наличии неврологической патологии;
·     консультация терапевта: при изменениях на ЭКГ.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз:
Дифференцировать  перелом фаланг кисти  необходимо  c вывихом, ушибом имеющие схожую клиническую картину.
 

Признак Перелом фаланг кисти Ушиб кисти Вывих фаланги кисти
Начало заболевания Прямой механизм травмы Как следствие удара Тракционно-ротационный механизм
Симптом осевой нагрузки Часто нет возможен
Ограничение движений Часто Часто часто
 
Пальпация отломков , наличие крепитации отломков,
прощупываются сместившиеся отломки (в виде ступеньки)   нет нет
Рентгенологические изменения Наличие линии перелома Линии перелома нет Изменение конгруэнтности суставных поверхностей
 

Лечение


Цели лечения:
·     восстановление оси пальца, целостности кости;
·     восстановление функций кисти.
 
Тактика лечения:
На догоспитальном этапе при переломе фаланг пальцев кисти осуществляют обезболивание анальгетиками, шинирование  с последующим направлением в медицинскую организацию для оказания квалифицированной помощи.
При переломе без смещения костных отломков и при удовлетворительном состоянии костных фрагментов  после одномоментной ручной репозиции проводится консервативное лечение в амбулаторных условиях. При неудовлетворительном стоянии отломков и вторичном смещении пациента направляют на оперативное лечение в стационар.
 
Немедикаментозное лечение:
Диета – стол №15.
Другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии;
Режим свободный.
 
Медикаментозное лечение: [5]
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломе фаланг кисти

Препарат Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
  Препарат для проведения блокады  
1 Прокаин
 
не более 1 г для однократного введения однократно при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу  
  Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства
2 Цефазолин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
1 г внутривенно однократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. IA
3 Амоксициллин/ клавулановая кислота
 
или
1,2 г внутривенно однократно за 30-60 мин до разреза кожных покровов IA
  Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы
4 Ванкомицин
 
 
 
 
 
 
 
 
или
1 г внутривенно однократно, за 2 часа до  разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. IA
5 Клиндамицин 900 мг внутривенно однократно, за 30 мин до операции  IA
  Опиоидные анальгетики
6 Трамадол
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг  (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. 1-3 сут.
 
IA
7 Тримеперидин Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. 1-3 сут. IC
  Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
8 Кетопрофен
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные. Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.
Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней
IIaB
9 Кеторолак
 
 
 
или
вводят 10-60 мг в первое введение, затем– по 30 мг каждые 6 часов в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. IIaB
10 Парацетамол
 
Разовая доза - 500 мг – 1000 мг до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г.
Внутривенно однократная доза составляет 1000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 500 мг. Максимальная суточная доза 3000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 1500 мг.
Интервал между введением не должен быть менее 4 часов. Более 3-х введений в сутки не допускается. Интервал между введением при тяжелой почечной недостаточности не должен быть менее 6 часов. IIaB
 
 
Другие виды лечения: [2.4]
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
В амбулаторных условиях и под контролем семейного врача лечат больных с закрытыми переломами фаланг кисти без смещения отломков.
При консервативном лечении производят закрытую ручную репозицию после обезболивания мест переломов 1% раствором прокаина по 5-7 мл в каждую точку или используют проводниковую анестезию в нижней трети предплечья. Помощник выполняет тракцию за палец кисти по продольной оси пальца за дистальную фалангу.  Хирург надавливает на тыльную поверхность в месте перелома, смещая отломки в ладонную сторону или к тылу. Гипсовую иммобилизацию поврежденного пальца проводят в функционально выгодном положении с захватом ладонной поверхности кисти в течение 3-4 нед. При косых, оскольчатых и особенно внутрисуставных переломах возможно вторичное смещение отломков. Срок постоянной иммобилизации при одиночных переломах - 4 нед, при множественных - 4-5 нед, затем в течение 2-3 нед конечность фиксируют съёмной лонгетой.
Перелом верхушки дистальной фаланги не требует репозиции. В место перелома вводят 0,5-1,0 мл 2 % раствора новокаина, накладывают гипсовую лонгету от кончика пальца до проксимального межфалангового сустава на 12-14 дней, после чего, как правило, восстанавливается трудоспособность.
При переломах тела дистальной фаланги накладывают аналогичную гипсовую лонгету на 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается к концу месяца.
 
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
·     наложение скелетного вытяжения;
·     закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты,  брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации до 4 недель.  Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
Наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты,  брейс, ортез).  Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности .
 
Хирургическое вмешательство:
Оперативные вмешательства производятся под проводниковой (на уровне плечевого сплетения или кистевого сустава) или внутривенной регионарной анестезией с использованием жгута (турникета).
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
·     закрытый остеосинтез спицами Киршнера;
·     наложение аппарата внешней фиксации.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Диафизарные переломы фаланг целесообразно фиксировать тонкими спицами. При неудаче закрытой репозиции необходимо оперативное лечение - открытая репозиция. Ее проводят из тыльного доступа. Спицы удаляют через 3-4 недели. Крупнооскольчатые переломы со смещением отломков одного из суставных концов межфалангового сустава требуют закрытой, а при неудаче - открытой репозиции и фиксации тонкими спицами. Хорошие результаты при внутрисуставных переломах дает применение шарнирных компрессионно-дистракционных аппаратов, позволяющих надежно фиксировать отломки и одновременно осуществлять ранние движения в поврежденном суставе.
В случае значительного разрушения одной суставной поверхности проксимального межфалангового сустава следует удалить отломки и сформировать площадку для сохранившейся другой суставной поверхности либо произвести эндопротезирование сустава. При разрушении обоих суставных концов показано артродезирование данного сустава в функционально выгодном положении или замещение силиконовым эндопротезом. Для создания анкилоза в дистальном или проксимальном межфаланговом суставе их концы спиливают, тщательно адаптируют и фиксируют двумя перекрещивающимися спицами. Дистальную фалангу сгибают под углом 20°, а среднюю - под углом 40-50°. После операции накладывают гипсовую лонгету на 3-4 нед.
При эндопротезировании резецируют один или оба поврежденных суставных конца и конусными развертками, соответствующими диаметру ножек эндопротеза, расширяют костномозговые каналы. Протез имплантируют между концами костей с погружением ножек в костномозговые каналы. После этого восстанавливают целостность капсулы сустава, при необходимости - и апо-невротические тяжи сухожилия разгибателя. Движения после эндопротезирования начинают на 3-4-й день.
·     Длинный косой перелом основной и средней фаланги кисти – предпочтительно применение винтов.
·     Короткий косой перелом–предпочтительно применение компрессирующего винта и пластины.
·     Оскольчатый перелом–показана мостовидная фиксация пластиной (а также возможен остеосинтез аппаратом внеочаговой фиксации). 
·     Простой поперечный перелом диафиза – показан остеосинтез компрессирующей пластиной.
·     Субкапитальный перелом – возможна фиксация 2 спицами Киршнера, винтами или пластиной.
·     Внутрисуставный перелом – остеосинтез винтами после анатомичной репозиции.
 

Дальнейшее ведение:
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации: [6]
При стабильной фиксации фрагментов костей разрешается ранняя разработка движений в суставах кисти и пальцах:
в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности,  применяют:
·          изометрическое напряжение мышц  предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
·          активные  многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения  поврежденной конечности);
·          упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц  сближены;
·          упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности, которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
·          упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
·          облегченные  движения в  суставах оперированной конечности  выполняют   с самопомощью, с  помощью инструктора ЛФК.
 
·          Магнитотерапия на послеоперационную рану № 7-10.
·          Механотерапия на межфаланговые суставы и лучезапястный сустав.
 
Индикаторы эффективности лечения.
·          устранение боли;
 
·          восстановление двигательной функции кисти.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Клиндамицин (Clindamycin)
Парацетамол (Paracetamol)
Прокаин (Procaine)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [2]:
Показания для экстренной госпитализации:
·     переломы со смещением и переломо - вывихи двух или более фаланг II-V пальцев;
·     изолированные 1 пальца, которые нуждаются в открытой репозиции или лечения в АВФ; 
·     нестабильные переломы;
·     наличие ротационного смещения фрагментов кости;
·     открытые переломы, особенно сочетающиеся с повреждением сухожилий;
·     множественные переломы пальцев;
·     внутрисуставные переломы пальцев;
·     переломы с наличием дефектов костной ткани, оскольчатые переломы.
 
Показания для плановой госпитализации:
·     переломы с неустраненным смещением, неправильно сросшиеся, несросшиеся;
·     переломо – вывихи;
·     ложные суставы.
 
Противопоказания к операции:
·     гнойничковые поражения кожи в области оперативного вмешательства;
·     декомпенсация хронических заболеваний.

Профилактика


Профилактические мероприятия:

 Профилактика травматизма
соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
соблюдение правил дорожного движения;
соблюдение мер по профилактике уличного травматизма;
создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Профессор В.М. Шаповалов, проф. А.И. Грицанов, доц. А.Н. Ерохов. Травматология и ортопедия / Под ред. проф. В.М. Шаповалова, проф. А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова.. — 2-е изд. — СПб.: ООО "Издательство Фоллиант", 2004. — 544 с. 2) MedUniver,11.09.2015.(http://meduniver.com/Medical/travmi/perelomi_kostei_kisti.html) 3) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: 4) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1: 5) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А. Е. Гуляев, Л. Г. Макалкина, С. К. Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 6) Пархотик И.И. Физическая реабилитация при травмах верхних конечностей, 7) 2007

Информация


Список разработчиков протокола:

1)      Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заместитель директора по клинической работе.
2)      Баубеков Мейрам Бейсембаевич – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий отделением микрохирургии и травмы кисти, старший научный сотрудник.
3)      Ибраев Максут Капаевич – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» врач травматолог-ортопед отделением микрохирургии и травмы кисти.
4)      Ботаев Руслан Сагатович – ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, руководитель центра политравмы и восстановительной ортохирургии.
5)      Аубакиров Ермек Серикпаевич – ГКП на ПХВ «Городская больница №2» Управление здравоохранения города Астаны, врач травматолог-ортопед.
6)      Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Рецензенты: Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх