Войти

Первичные иммунодефициты с преимущественным дефектом в системе комплемента

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Ангионевротический отек (T78.3), Дефект в системе комплемента (D84.1)
Орфанные заболевания

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» сентября 2016 года
Протокол №11

Первичные иммунодефициты с преимущественным  дефектом в системе комплемента –  группа заболеваний, патогенетически связанные с недостаточностью любого из компонентов системы комплемента. 

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Коды МКБ-10 Коды МКБ-9
Т78.3 – Ангионевротический отек;
D84.1 – Дефект в системе комплемента.
-
-
 
Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врач общей практики, педиатры, терапевты, аллергологи-иммунологи,  хирурги, реаниматологи.
 
Категория пациентов:  взрослые, дети.
 
Шкала уровня доказательности:

A Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


Классификация [3]

Первичный иммунодефицит  с дефектом в системе комплемента:
·          Дефицит С1-компонента.
·          Дефицит ингибитора С1 компонента комплемента.
·          Дефицит С2-компонента.
·          Дефицит С3-компонента.
·          Дефицит С4-компонента.
·           Дефицит терминальных компонентов (С5-С9).
·          Фактор Н.
·          Фактор I.
·          Фактор В.
·          Пропердин.
·          Мембранный кофактор белок.
·          CR3.
 
Дефицит ингибитора С1 компонента комплемента:

Форма   Характеристика
АО связанные с патологией системы комплемента (D 84.1) НАО 1-го типа (85 % случаев) Дефицит С1-ингибитора в плазме, обусловленный нефункционирующим геном. При этом уровень С1-ингибитора может варьировать от неопределяемого до менее 30% от нормального. Аутосомно-доминантный тип наследования.
НАО 2-го типа (15 % случаев) Нормальной или повышенной выработкой С1-ингибитора, но снижена его функциональная активность. Аутосомно-доминантный тип наследования.
НАО 3-го типа Недавно описанное эстрогензависимое заболевание, которым преимущественно болеют женщины. Считается, что он связан с генетическим нарушением контроля ХII фактора свёртывания крови, отличительной особенностью НАО 3 типа является нормальный уровень С1-ингибитора и его функциональной активности. При эстрогензависимом НАО клинические симптомы идентичны таковым при первых двух типах наследственных комплементзависимых отеков. Его особенностью является зависимость симптомов от высокого уровня эстрогенов и, соответственно, для него характерны обострения во время беременности, при применении пероральных контрацептивов или заместительной терапии эстрогенами при лечении климактерического синдрома.
Приобретенная форма ангиоотёка (ПАО) Тип 1 Дефицит С1-ингибитора у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями или другими злокачественными новообразованиями.
Тип 2 Наличие в сыворотке пациента одномоментно как аутоантител к С1- ингибитору (часто моноклональных), так и циркулирующего низкомолекулярного белка С1- ингибитора (С1-INH95 Kd). Может встречаться у гетерогенной группы пациентов (заболевания соединительной ткани, онкологическая патология, заболевания печени и у лиц без признаков каких-либо заболеваний).
АО, не связанные с патологией в системе комплемента (T 78.3)   АО, вызванные высвобождением вазоактивных медиаторов из тучных клеток, в 50% случаев сопровождают крапивницу; в этом случае крапивница и АО имеют общую этиологию, патогенез, лечение и прогноз.

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-9] (УД – A,B)

Клинические проявления заболевания связаны с дефектом  определенного компонента комплемента,  рецептора или ингибитора. Клинические проявления разнообразны в виде ангионевротических отеков, аутоиммунных заболеваний, тяжелых инфекционных синдромов, кожных заболеваний. Дефицит С2 компонентов комплемента может осложняться развитием  лимфом, хроническим лимфолейкозом.   Данная патология рассматривается в соответствующих протоколах.

Диагностические критерии:
Дефицит С1-компонента: системные васкулиты, персистирующие синуиты, отиты, пневмонии, остеомиелит, менингит, люпус-нефрит, наследственный ангионевротический отек.
Дефицит С2-компонента: ксеродерма, капилляротоксикоз, герпетиформный дерматит.
Дефицит С3-компонента: пневмонии, менингиты, флегмоны, перитониты, СКВподобный синдром, реактивные артриты, дерматиты, гломерулонефрит, синдром Шегрена.
Дефицит С4-компонента:   СКВ подобный синдром, синдром Шегрена, гиперкератоз ладоней и стоп, инсулинозависимый сахарный диабет.
(С5-С9): развитие тяжелых инфекций, вызванных N. meningitidіs и N. Gonorrhoeae, проявляющихся повторяющимися менингококковыми ринофарингитами, пневмониями, менингококкцемией, менингококковым менингитом. Гонорея в этих случаях имеет тяжелое течение и резистентна к антибактериальным препаратам.

Жалобы: 
·          периодические отеки лица и других частей тела;
·          частые простудные заболевания, осложняющиеся синуситами, отитами, пневмониями, резистентные к общепринятой терапии;
·          высыпания на коже с тяжелым персистирующим течением, резистентные к общепринятой терапии;
·          высыпания на голенях и распространением по телу после перенесенных острых вирусных инфекций;
·          слабость, недомогание, отеки лица.

Анамнез [4-6, 8] :
·          наблюдение пациента у ревматолога с СКВ подобным синдромом, рецидивирующими васкулитами, синдромом Шегрена, без четкого лабораторного подтверждения диагноза, отсутствие  значительного эффекта от проводимой терапии;
·          частые госпитализации по поводу   синуситов, отитов,  пневмоний более 4 раз в год с необходимостью в\м, в\в антибиотикотерапий;
·          наблюдение у дерматолога с тяжелым поражением кожи в виде ксеродермы, капилляротоксикоза, герпетиформного дерматита, гиперкератоза, резистентных в  общепринятой терапии;
·          повторные госпитализации пациентов с менингитами и  развитием   менингококкцемии;
·          тяжелое течение гонореи, резистентной  к антибактериальным препаратам;
·          семейный анамнез отеков различной локализации, особенно случаи гибели родственников от отека гортани;
·          частые госпитализации с клиникой «острого живота» без подтверждения этого диагноза (боли вызывает отек стенки кишки);
·          связь отеков с механическим воздействием (ударом, уколом, травмой). В таких случаях, удар в живот может вызвать клиническую картину «острого живота» без повреждения внутренних органов. Отек гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях. Связь с травмой, физическим и эмоциональным напряжениями, острыми респираторными заболеваниями позволяют, в первую очередь, думать о наличии НАО;
·           ухудшение течения заболевания во время беременности (особенно при плоде женского пола), на фоне приема эстрогенсодержащих препаратов;
·          наличие лихорадки, потери массы тела, миалгий, артралгий, слабости, недомогания у пациентов требует исключения лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний (С);
 
Важнейшим аспектом является пищевой, лекарственный и общий медицинский анамнез:
·          многие случаи крапивницы, вызванные пищевыми продуктами, пищевыми добавками, ЛС или инфекцией сопровождаются АОᴰ. 
·          прием ингибиторов АПФ(С) и блокаторов рецепторов ангиотензина II(С) может быть причиной развития АО.
 
Физикальное обследование:
Оценка  физикальных изменений зависит от  конкретного дефекта в системе комплемента:
·          оценка общего состояния пациента (наличие повышения температуры, А\Д,  пульса и др. );
·          оценка состояния кожных покровов ( геморрагическая сыпь, гиперкератоз и др.);
·          характеристика особенностей отека (локализация, размер, плотность, цвет, температура отека и окружающих тканей), характер дермографизма;
·          тщательный общий осмотр для выявления лимфоаденопатии, спленомегалии, артропатии и другой патологии, возможно, являющейся причиной АО;
·          осмотр верхних дыхательных путей, оценка звучности голоса, возможности глотания для исключения развивающегося и угрожающего жизни отека ротоглоточной области;
·          измерение АД, ЧСС;
·          измерение температуры тела.
 
Особенности АО, связанные с участием в формировании симптомов медиатора-брадикинина:
·          доступный осмотру отек бледный и незудящий, плотный, при надавливании на него не остается ямки;
·          возможно наличие покалывания, жжения, болезненности в месте отека;
·          в ряде случаев, характерно наличие «предвестников» отеков;
·          отеки развиваются в течение нескольких часов и могут сохраняться до нескольких суток;
·          при оперативном вмешательстве по поводу диагноза «острый живот» у больного выявляют отек участка кишки и асцитический выпот;
·          при отеке мочевыводящей путей возникает задержка мочи;
·          сильные головные боли наблюдаются при отеке мозговых оболочек;
·          возможен потенциально фатальный отек гортани (С);
·           крапивница, как правило, отсутствует;
·          неэффективно введение ГКС, антигистаминных препаратов.
 
Для АО, основным медиатором которых является гистамин характерно:
·          в 50% случаев АО сопровождается крапивницейᴰ;
·          отек горячий, гиперемированный;
·          отек редко развивается быстро, не бывает фатальным;
·          симптомы могут сохраняться от нескольких часов до суток;
·           как правило, отмечается хороший эффект от введения системных ГКС, антигистаминных средств;
·          сочетание отека с резким снижением АД, крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, дефекацией, мочеиспусканием, кровянистыми выделениями из влагалища – является признаками анафилактической реакции [1,6,7,9].
 
Лабораторные исследования [1- 3, 9](УД – A,C):
Основные методы диагностики:
·          ОАК (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия);
·          количественное определение IgJ, IgМ и IgA (возможно снижение);
·           определение  уровня общего IgE в сыворотке (повышение при отеки Квинке аллергического генеза);
·          определение гемолитической активности  системы комплемента по классическому (СН50);
·          оценка экзокринной функции поджелудочной железы (снижение ферментативной активности);
·          постановка кожных аллергических проб (при аллергическом генезе отека Квинке).
 
Дополнительные методы диагностики:
·          определение содержания  компонентов комплемента (С2, С3, С4, С5-9), включая мембранные белки активаторы (снижение или отсутствие);
·          исследование фагоцитов (для исключения дефекта  функциональной активности фагоцитов);
·          определение изогемагглютининов  в крови;
·          определение количества Т- и В-лимфоцитов, их субпопуляций (для исключения других первичных иммунодефицитов).

Для исключения АО, связанных с  дефектом С1 компонента  комплемента необходимо:
·          исследовать уровень С4 компонента системы комплемента (резкое снижение);
·          определить уровень и функциональную активность С1-ингибитора(резкое снижение);
·          определить наличие антител к С1 ингибитору;
·          определение уровня С1q;
·          С1-INH95 Kd.
 
Инструментальные исследования:
·          УЗИ органов брюшной полости (по показаниям).

Диагностический алгоритм [3]:


Объём обследования и его целесообразность определяет врач аллерголог-иммунолог.
·          Уровень С1q и содержание С4 компонента снижено при НАОᴰ. 
·          Если концентрация С4 компонента и С1- ингибитора  в пределах нормы, вероятны НАО типа ΙΙΙ B, пищевая аллергия, АО, вызванный ингибиторами АПФ, или идиопатический АОᴰ.
·          Нормальное содержание С1-ингибитора при снижении его функциональной активности и концентрации С4 компонента является признаком НАО типа ΙΙᴰ.
·          Если содержание С4 компонента и С1 – ингибитора снижены, а концентрация С1q компонента нормальная или повышена, то речь идет о НАО типа Ι.
·          Выявление антител к С1-ингибитору может быть при HАО II типа.
·          Снижение содержания С4, нарастание уровня С1q компонента, а также снижение качественных и количественных показателей С1-ингибитора, характерно для НАО типа [1 и 2 6,7,8,9]. 


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз: [9] (УД –В,С):

Дифференциальный диагноз АО проводится со следующими заболеваниями:

Гипотиреоз:
·          слабость, сонливость, утомляемость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, сухость кожи, снижение тембра голоса. Периорбитальный отек, макроглоссия, отек рук.
·          нормальные уровни С1-ингибитора, С4 и С1q компонентовᴮ.
·          повышение уровня тиреотропного гормона, снижение свободного Т4 при первичном гипотиреозе, нормальный уровень свободного Т4 при субклинической форме.
 
Уртикарный васкулит:
·          сохранение элементов в течение более 24 часов;
·          наличие остаточной пигментации;
·          жалобы на жжение и боль в области поражения;
·          повышение СОЭ, концентрации СРБ свидетельствуют в пользу уртикарного васкулита;
·          могут быть признаки системной патологии (артралгии, миалгии);
·          возможно сочетание с АО, особенно в случаях гипокомплементемии;
·          антинуклеарных АТ и ревматоидного фактора, как правило, не обнаруживают;
·          при биопсии выявляют признаки лейкоцитокластического васкулита.
 
Постоянный отек кожи лица и шеи:
·          может быть связан со сдавлением верхней полой вены. Показано рентгенологическое исследование грудной клетки для выявления опухоли, расширения средостения.
 
Синдром Мелькерссона-Розенталя:
·          постоянный плотный отек лица, складчатый язык;
·          при биопсии пораженной ткани обнаруживают гранулематозное воспаления.
 
Анасарка:
·          генерализованный отек может быть признаком гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме, болезнях печени (циррозе печени), белководефицитной энтеропатии). Отеки тканей постоянные, присутствуют другие признаки соматической патологии.
·          в отличии от АО анасарка развивается относительно медленно, симметрично, не характерны поражения губ, гортани, кишечника, отсутствуют признаки анафилаксии.
 
При проведении дифференциальной диагностики АО с любым другим заболеванием, сопровождающимся отеком любой локализации, следует помнить о том, что симптомы при АО длятся от часов до нескольких суток, если отек сохраняется более длительное время, то диагноз АО исключается.
 
Формулировка диагноза: в  медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания.  Затем  - первичный иммунодефицит вызванный дефектом в системе комплемента (дефицит  С2 компонента комплемента).  Наследственный ангионевротический отек. Первичный иммунодефицит (дефект ингибитора С1 компонента комплемента).  Отек Квинке. Среднетяжелое течение. Стадия реконвалесценции.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Даназол (Danazol)
Икатибант (Icatibant)
Ингибитор С1 – эстеразы человеческой
Клемастин (Clemastine)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метилтестостерон (Methyltestosterone)
Плазма свежезамороженная
Преднизолон (Prednisolone)
Рупатадина фумарат (Rupatadine fumarat)
Транексамовая кислота (Tranexamic acid)
Фуросемид (Furosemide)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Эпинефрин (Epinephrine)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(R06AE07) Cetirizine
(R06AX27) Desloratadine
(R06AE09) Levocetirizine
(G03B) Андрогены

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-9] (УД – A,B)

Тактика лечения [7- 9]

Тактика лечения  и ведения пациентов с дефектами С2, С3, С4, С5-6 комплемента, с клиническими проявлениями в виде аутоиммунных, лимфопролиферативных, кожных, инфекционных заболеваний,  изложены в соответвующих протоколах. У всех пациентов профилактика  и ранее лечение инфекционных осложнений. Исключается введение живых вакцин и гемотрансфузий.
 
Тактика лечения дефицита ингибитора С1 компонента комплемента [7- 9].

Немедикаментозное лечение:
·          соблюдение гипоаллергенной диеты. В случае выявленного пищевого аллергена устранение его и перекрестных аллергенных продуктов  из рациона приводит к улучшению состояния больного через 1-2 суток. В случае псевдоаллергической реакции соблюдение гипоаллергенной диеты позволяет уменьшить уровень гистаминолиберации, поэтому эффект наступает через 2-3 недели [1,9].
·           ограничить или заменить прием лекарственных препаратов, вызывающих гистаминолиберацию и накопление брадикинина на медикаменты других классов.
·          лечение острого АО в области гортани: необходимо сохранить проходимость дыхательных путей и при необходимости проводят экстренную интубацию или трахеостомию.
 
Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов с АО направлено на купирование острого состояния, длительную профилактику, а так же устранение причин, вызывающих появление отека.
Медикаментозная терапия АО, не связанных с нарушениями в системе комплемента, аналогична терапии острой и хронической крапивницы в сочетании с ангиотёком. Лечение следует начинать с блокаторов Н1-рецепторов II поколенияᴬ. Не рекомендуется применять седативные антигистаминные средства в качестве препаратов первой линии леченияᴮ [4,6,9].
 
Перечень основных лекарственных средств:

Адреномиметические средства:

Препараты Разовая доза Кратность введения
Адреналин 0,3-0,6 1-4
Эпинефрин 0,3-0,6 1-4

 Глюкокортикостероиды (УД-2D)  
Препараты Разовая доза Кратность введения
Преднизолон 0,5-1 г/кг 1-3 раза вдень
Метилпреднизолон   1-3 раза вдень
Гидрокортизон 0,08–0,25 г/кг 1-3 раза вдень

Антигистаминные препараты 1 поколения  (УД-2В):
Антигистаминные препараты 2-3 поколения  (УД-2В)

Препараты Разовая доза Кратность введения
Цетиризины 10-20 мг 1-2 раза в день
Левоцетиризины 5-10 мг 1-2 раза в день
Дезлоратидины 5-10 мг 1-2 раза в день
Хлоропирамин 2-4 мл 1-3  раза в день
Клемастин 1-4 мг 1-3 раза в день
Рупатадин фумарат 10-20 мг 1-2 раза в день

·          ε -Аминокапроновая кислота;
·          транексамовая кислота;
·          нативная или свежезамороженная плазма;
·          фуросемид;
·          икатибант;
·          андрогены.

Рекомендуемые схемы фармакотерапии НАО в период ремиссии (для взрослых и детей старше 12 лет) [7, 9]
 

Группа лекарственных средств Препараты Режим применения
Андрогены Даназол
начальная доза – 800мг/сут,
снижение до 200 мг/сут
Метилтестостерон
начальная доза – 0,01г/сут,
снижение до 0,005-0,0075 г/сут
Анаболический стероидный препарат - производное дигидротестостерона
Станозолол
начальная доза – 12 мг/сут, снижение до 2 мг/сут, каждый 2-й или 3-й день
Антифибринолитические препараты
ε-Аминокапроновая кислота
внутрь 4-12 г/сутки
Транексамовая кислота
внутрь по 1 – 1,5 г 2-3 раза в сут
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация аллерголога – для проведения дифференциальной диагностики разных видов АО, для определения возможностей обследования для специфической аллергологической диагностики  и тактики лечения.
·          консультация иммунолога – при наличии тяжелого инфекционного синдрома, не купирующегося общепринятым схемам терапии.
·          консультация ревматолога, гематолога, эндокринолога – при подозрении на аутоиммунное заболевание (сахарный диабет 1 типа, гломерулонефрит, системная красная волчанка и др).
·          больного с отеком гортани госпитализируют в оториноларингологическое или реанимационное отделение в острой ситуации с последующей консультацией аллерголога-иммунолога после стабилизации состояния.
·          консультация хирурга – при абдоминальном синдроме.
В тех случаях, когда АО возникают на фоне онкологических заболеваний, паразитарных инфекций, эндокринопатологии – проводят консультации узких специалистов (онколог, паразитолог, эндокринолог). 

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: нет.
 
Медикаментозное лечение: 

Купирование острого приступа НАО (при тяжелом и жизнеугрожающем отеке):
Неотложная терапия НАО проводится без отмены препаратов базисной терапии.
1) Подкожное введение икатибанта (Фиразира)(С): 3 мл (30мг). В большинстве случаев однократного ведения препарата достаточно для купирования симптомов НАО. В случае недостаточной эффективности или рецидива НАО, икатибант вводят повторно в дозе 30мг через 6 часов. Если после повторного введения препарата симптомы НАО сохраняются или приступ НАО рецидивирует, третья доза препарата может быть введена еще через 6 часов. Не рекомендуется превышать максимальную суточную дозу препарата – 90 мг (3 инъекции) [7,6].

2) В/в введение концентрата Ингибитора С1- эстеразы человеческой (500-1500 ЕД).

3) Свежая или свежезамороженная нативная плазма в объеме 250-300 мл.

4) Антифибринолитические препараты:
·       транексамовая кислота в дозе 1г внутрь или 0,5-1г в/в медленно каждые 3-4 часа;
·       ε-аминокапроновая кислота в/в капельно в дозе 5-10г, затем в дозе 5г в/в капельно каждые 4ч или 7-10 г/сут внутрь до полного купирования обострения [4].

5) При отсутствии достоверных данных о наличии АО, связанного с патологией системы комплемента, возможно введение системных ГКС. При жизнеугрожающих отеках возможно дополнительное введение фуросемида в дозе 40-80 мг в/в. Необходима госпитализация больного в ЛОР-отделение или реанимационное отделение, так как может понадобиться трахеостомия или интубация.

6) Пациенты с III типом НАО не отвечают на терапию ингибитором С1- эстеразы человеческой и антифибринолитическими препаратами. Главная цель терапии в такой ситуации состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмене приема эстрогенов.
 
Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии и кратковременной профилактики НАО [9] (для взрослых и детей старше 12 лет)

Показание Препарат Режим применения
Отеки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости ε -Аминокапроновая кислота внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки); в/в 150-200 мл 5% р-ра
Транексамовая кислота внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг
Нативная или свежезамороженная плазма в/в 250 мл
Фуросемид в/в 40-80 мг
Отеки в области головы и шеи, абдоминальный синдром Икатибант (Фиразир) п/к 1 мл (10 мг), при неэффективности повторить инъекцию через 6 ч
Ингибитор С1 – эстеразы человеческой 500 ЕД. при необходимости через 2 ч дозу можно повторить
Нативная или свежезамороженная плазма в/в 250 мл (до 500 мл)
Фуросемид в/в 40-80 мг
Подготовка к экстренному оперативному вмешательству Ингибитор С1 – эстеразы человеческой 500 ЕД. однократно
Нативная или свежезамороженная плазма в/в 250 – 300 мл однократно
ε -Аминокапроновая кислота в/в 200 мл однократно
Транексамовая кислота внутрь по 1 г 4 раза в сутки; в/в 10-15 мг/кг
Подготовка к плановому оперативному вмешательству ε -Аминокапроновая кислота внутрь 16 г (по 4 г 4 раза в сутки) ежедневно в течение 2 сут до операции и в течение 2 сут после ее проведения; в/в 200 мл 5% р-ра перед операцией и 4-5 раз по 100 мл в течение первых суток после операции
Транексамовая кислота внутрь по 1 г 4 раза в сутки в течение 2 сут до операции и 2 сут после ее проведения; в/в 10-15 мг/кг
Андрогены за 10 сут до операции назначить профилактическую


Лечение (стационар)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4, 6, 8, 9]

Диагностические мероприятия: см. раздел на амбулаторном уровне и смотреть КП по соответствующим нозологиям (отек гортани; кишечная непроходимость;  бронхообструктивный синдром;   менигококцемия  и\или менингококковый менингит; пресепсисс и сепсис;  аутоиммунные заболевания и др.)
 
Диагностический алгоритм: нет.
 
Тактика лечения

Медикаментозное лечение: 
Медикаментозное лечение, оказываемое на  стационарном уровне (смотреть КП по соответствующим нозологиям):
·          лечение отека гортани;
·          лечение кишечной непроходимости; 
·          купирование  бронхообструкции;   
·          лечение менигококцемии или менингококкового менингита;
·          лечение пресепсиса и сепсиса;
·          лечение аутоиммунных заболеваний  и др.
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация  основных гемодинамических показателей (артериального давления, пульс);
·          нормализация дыхания;
·          уменьшение отека;
·          улучшение общего самочувствия пациента.
 
Профилактические мероприятия [6, 8, 9]:
·          С осторожностью используют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан) у пациентов с ангиоотеком в анамнезе D, у лиц с семейным анамнезом АОᴮ [6,8].
·          Больным с НАО запрещено использование ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан)ᴬ.
·          Исключить из рациона продукты с доказанным аллергическим механизмом развития АОᴮ.
·          Пациентам с АО на ЛС в анамнезе запрещается использование препаратов со сходной химической структуройᴮ.
·          Лицам с НАО, по возможности, необходимо избегать необоснованных оперативных вмешательств и травм, простудных заболеваний, стрессовых ситуаций, воздействия холодового фактора, интенсивной физической нагрузкиᴮ [4,5,7].
·          Женщинам с АО в анамнезе следует с осторожностью назначать гормоно-заместительную терапию.
·          Женщинам с НАО запрещена гормоно-заместительная терапияᴮ.
·          При наличии АО следует с осторожностью назначать активаторы плазминогена (стрептокиназа, алтеплаза, актилизе и др.)
 
Краткосрочная профилактика:
Учитывая то, что механическое воздействие может привести к развитию отека при НАО, перед проведением стоматологических манипуляций или других хирургических процедур проводят премедикацию:
·          транексамовая кислота (4 г/сутки) (аминокапроновая кислота 16 г/сутки) за сутки или даназол (100-600 мг/сутки) за 6 суток до процедуры и продолжают лечение в течение 3 суток после процедуры. Средняя доза даназола составляет 600 мг/сутки.
·          в/в капельное введение нативной плазмы в объеме 250-300 мл, 5% р-ра ε -аминокапроновой кислоты в дозе 10-15г. Ингибитор С1 – эстеразы человеческой 500 Ед. внутривенно [4,8,9]. 

Госпитализация


Показания для экстренной госпитализации:
·          анафилактический шок;
·          отек Квинке среднетяжелого и тяжелого течения;
·          острая крапивница среднетяжелого и тяжелого течения;
·          бронхообструктивный синдром  и ларингоспазм среднетяжелого и тяжелого течения;
·          кишечная непроходимость;
·          пневмония тяжелая,  дыхательная недостаточность 1-2 степени;
·          сепсис, пресепсис;
·          менингит, менингококцемия.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Complement Diagnostics: Concepts, Indications, and Practical Guidelines, B.Nilsson1 and K.Nilsson Ekdahl, Clinical and Developmental Immunology, p.11, 2012. 2) Hernandez-Trujillo H.S., Chapel H., Lo Re V. III, Notarangelo L.D., Gathmann B., Grimbacher B., et al. Comparison of American and European practices in the management of patients with primary immuno-deficiencies // Clin Exp Immunol. - 2012. - Vol. 169. - P. 57–69. 3) Bousfiha A., Jeddane L., Al-Herz W., Ailal F., Casanova J.L., Chatila T., Conley M.E., Cunningham-Rundles C., Etzioni A., Franco J.L., Gaspar H.B., Holland S.M., Klein C., Nonoyam S., Ochs H.D., Oksenhendler E., Picard C., Puck J.M., Sullivan K., Tang M.K. The 2015 IUIS phenotypic classification for primary immunodeficiencies // J Clin Immunol. - 2015. 35:727–738. 4) Grumacha A.S., Kirschfink M. Are complement deficiencies really rare? Overview on prevalence, clinical importance and modern diagnostic approach // Molecular Immunology. – 2015. – p.8. 5) Cicardi, M., Aberer, W., Banerji, A., Bas, M., Bernstein, J.A., Bork, K., Caballero, T., Farkas, H., Grumach, A., Kaplan, A.P., Riedl, M.A., Triggiani, M., Zanichelli, A., Zuraw, B., HAWK under the patronage of EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology), 2014. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema.International Working Group. Allergy 69, 602–616. 6) Zuraw, B.L., Bork, K., Binkley, K.E., Banerji, A., Christiansen, S.C., Castaldo, A., Kaplan, A., Riedl, M., Kirkpatrick, C., Magerl, M., Drouet, C., Cicardi, M., 2012. Hereditary angioedema with normal C1 inhibitor function: consensus of an international expert panel. Allergy Asthma Proc. 33 (Suppl 1), S145–S156. 7) Craig, T., Aygören-Pürsün, E., Bork, K., Bowen, T., Boysen, H., Farkas, H., Grumach, A., Katelaris, C.H., Lockey, R., Longhurst, H., Lumry, W., Magerl, M., MartinezSaguer, I., Ritchie, B., Nast, A., Pawankar, R., Zuraw, B., Maurer, M., 2012. WAO Guideline for the Management of Hereditary Angioedema. World Allergy Organ.J. 5, 182–199. 8) de Cordoba, S.R., Tortajada, A., Harris, C.L., Morgan, B.P., 2012. Complement dysregulation and disease: from genes and proteins to diagnostics and drugs. Immunobiology 217, 1034–1046. 9) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с ангиоотеком, Москва, 2013, 29 с.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
С1-ингибитор ингибитор первого компонента комплемента
С1-INH95 Kd C1-ингибитор низкомолекулярной массы с весом 95 килодальтон
С1q фактор первого компонента комплемента
С4 компонент комплемента
IgE иммуноглобулин класса Е
IgG иммуноглобулин класса G
IgМ иммуноглобулин класса М
АД   артериальное давление
АТ Антитела
АТ к С1-ингибитору антитела к С1-ингибитору
 
ГКС глюкокортикостероиды
CD -  
иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИНГ ингибитор
КП  Клинические протоколы
ЛС лекарственные средства
НАО наследственный ангионевротический отёк
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ОАК - общий анализ крови
CКВ - системная красная волчанка
CРБ - С-реактивный белок
ЧСС - частота сердечных сокращений
 
Список разработчиков:
1)      Ковзель Елена Федоровна – доктор медицинских наук,  заведующая отделом клинической иммунологии, аллергологии и пульмонологии КФ «UMC» Республиканский диагностический центр.
2)      Моренко Марина Алексеевна –  доктор медицинских наук,  заведующая кафедрой педиатрии, АО «Медицинский университет Астана».
3)      Манжуова Лязат Нурбапаевна – кандидат медицинских наук, заведующий отделением онкогематологии Научного центра Педиатрии и детской хирургии.
4)      Маршалкина Татьяна Васильевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением сложной соматической патологии и реабилитации.
5)      Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ "Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова", заведующая кафедрой фармакологии.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1)      Розенсон Рафаил Иосифович –  профессор кафедры  педиатрии АО «Медицинский университет Астана».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх