Первичные иммунодефициты с дефектом системы фагоцитоза
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Агранулоцитоз (D70), Лимфоидный лейкоз [лимфолейкоз] (C91)
Орфанные заболевания
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» сентября 2016 года
Протокол №11
Первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) – группа тяжелых генетически детерминированных заболеваний, вызванных нарушением одного или нескольких звеньев иммунных механизмов защиты, направленных на элиминацию чужеродных агентов из организма.
Первичные иммунодефициты с дефектом системы фагоцитоза – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся снижением абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови ≤0,2*109/л, блоком созревания гранулоцитов в костном мозге на стадии промиелоцит/миелоцит и наличием тяжелых бактериальных инфекций.
Недостаточность фагоцитов составляет 10-15% всех первичных иммунодефицитов.
Фагоцитарные клетки - полиморфноядерные лейкоциты и клетки моноцитарно-макрофагального ряда - выполняют важную роль в защите против гноеродных бактерий и других внутриклеточных микроорганизмов. Недостаточность фагоцитов обусловлена нарушением пролиферации (новообразования клеток), дифференцировки (приобретение признаков специализации) хемотаксиса (направленного движения) нейтрофилов и макрофагов и собственно нарушением процесса фагоцитоза (поглощения чужеродных частиц).
Поэтому дефекты продукции и функции клеток фагоцитарной системы предрасполагают к развитию пиогенных и грибковых инфекций, а также к инфекциям, вызванным внутриклеточными микроорганизмами. К наиболее частым возбудителям у этих больных относятся Pseudomonas, Serratia marcescans, Staphylococcus aureus, a также грибы рода Aspergillus и Candida.
Дефекты фагоцитоза развиваются или в результате уменьшения количества фагоцитозов, что проявляется нейтропенией, или вследствие качественных дефектов, которые делятся на дефекты хемотаксиса и дефекты киллинга.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
МКБ-10 | МКБ-9 | ||
Код | Название | Код | Название |
D70 | Нейтропения врожденная | - | - |
С91 | Лимфоидный лейкоз (лимфолейкоз) | - | - |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские онкологи/гематологи, иммунологи, хирурги детские.
Категории пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
B | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация
Дефекты функции нейтрофилов:
· Тяжелая врожденная нейтропения (дефицит ELANE);
· SCN2a (дефицит GFI1);
· SCN3 (болезнь Костманна);
· SCN4 (дефицит G6PC3);
· SCN5;
· Болезнь накопления гликогена типа 1b;
· Циклическая нейтропения;
· Х-сцепленная нейтропения/миелодисплазия;
· Дефицит P14/LAMTOR2;
· Барс синдром;
· Коен синдром;
· Синдром Клерикузио – пойкилодерма с нейтропенией;
Дефекты подвижности:
· Дефект адгезии лейкоцитов тип 1 (LAD1);
· Дефицит адгезии лейкоцитов тип 2 (LAD2);
· Дефицит адгезии лейкоцитов тип 3 (LAD3);
· Дефицит Rac2;
· Дефицит b-актина. Локализованный ювенильный периодонтит;
· Папиллон-Лефевр синдром;
· Специфический дефицит гранул;
· Швахманна-Даймонда синдром.
Дефект респираторного взрыва:
· Х-сцепленная гранулематозная болезнь (ХГБ);
· Аутосомно-рецессивная ХГБ – дефицитphox p22;
· Аутосомно-рециссивная ХГБ – дефицит phox p47;
· Аутосомно-рециссивная ХГБ – дефицит phox p67;
· Аутосомно-рецессивная ХГБ – дефицит phox p40.
Болезнь одного гена (Менделианская болезнь):
· Дефицит β1 цепи к интерлейкину-12 и интерлейкину-23;
· Дефицит р40 к интерлейкину-12;
· Дефицит рецептора 1 g-интерферона;
· Дефицит рецептора 1 g-интерферона;
· Дефицит STAT 1 (аутосомно-доминантная форма);
· Дефицит макрофагов phox gp91;
· Дефицит интерферона-8 (аутосомно-доминантная форма);
· ISG15.
Другие дефекты IRF 8 (аутосомно-рецессивная форма):
· Дефицит GATA2 (Mono MAC синдром);
· Альвеолярно-легочный протеинозис.
Классификация врожденной нейтропении по степени выраженности:
· Легкая – абсолютное количество нейтрофилов (АКН) 1000-1500 в мкл;
· Средне-тяжелая – АКН 500-1000 в мкл;
· Тяжелая – число АКН менее 500 в мкл.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Жалобы: на гнойное отделяемое из наружного слухового прохода, появление налета на слизистой полости рта, появление гнойничковых высыпаний на кожных покровах, длительный кашель с гнойной мокротой, а частый жидкий стул, длительное повышение температуры, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающиеся при дефекации.
Разнообразие жалоб продиктовано многообразием клинических проявлений осложнений ПИДа.
Анамнез: (заболевания и состояния, какие могли иметь место ранее):
· близкородственный брак;
· наличие в семье больных ПИДом;
· наличие в семейном анамнезе смерти ребенка раннего возраста;
· очень медленное заживление пупочной раны и отпадение пупочного канатика;
· раннее начало бактериальной инфекции с первых недель, месяцев жизни;
· эпизоды длительной лихорадки;
· отставание ребенка в возрасте до 1 года в весе и росте;
· перенесенные не менее 2 раз глубокие инфекции, такие как: менингит (воспаление оболочек мозга), остеомиелит (воспаление в костях), целлюлит (воспаление подкожной клетчатки), сепсис (системное воспаление, возникающее при попадании инфекции в кровь);
· частые гнойные отиты (воспаление внутри уха) — не менее 3-4 раз в течение одного года;
· упорная молочница у детей старше года и грибковые поражения кожи;
· гнойное воспаление придаточных пазух носа (полостей в костях лицевого черепа) 2 и более раз в течение года;
· рецидивирующие гнойные поражения кожи;
· рецидивирующие типичные бактериальные инфекции дыхательных путей, протекающие в тяжелой форме, с необходимостью использования множественных курсов антибиотиков (до 2 месяцев и дольше);
· оппортунистические инфекции (вызываемые Pneumocystic carini), вирусами герпес группы, грибами:
− для детей дошкольного возраста - 9 раз и более;
− для детей школьного возраста – 5 -6 раз в год и более;
− подростки – 3 – 4 раза в год.
· рецидивирующие (повторные) диареи;
· увеличенные лимфатические узлы и селезенка.
Физикальное обследование:
· оценка параметров физического развития: снижение веса, задержка роста, непропорциональный рост;
· кожа и подкожные ткани: обратить внимание на наличие кожных сыпей, фурункулов, кожных абсцессов, рубцовых изменений кожи после перенесенного фурункулеза;
· оценка состояния слизистой полости рта и зубов: стоматиты, гингивиты, расшатывание зубов, ранняя потеря зубов;
· пальпация периферических групп лимфоузлов: обратить внимание на размеры, консистенцию, болезненность лимфоузлов, отсутствие миндалин в зеве;
· аускультации (прослушивании) легких позволяет услышать различные хрипы; и ослабление дыхания в различных участках легких;
· пальпация печени и селезенки: позволяет выявить гепатоспленомегалию.
Лабораторные исследования:
· Лабораторно –иммунологическое исследование - проводится с целью идентификации конкретного нарушения иммунной системы и подтверждения клинического диагноза.
Первичная диагностика может осуществляться с помощью панели скрининговых лабораторных тестов:
· Общий анализ крови (ОАК) развернутый: позволяет выявить анемию, тромбоцитопению, лейкопению или лейкоцитоз, эозинофилию; нейтропению — уменьшения количества нейтрофилов - меньше 500/мкл (микролитры — мера измерения объема, 1 мкл=0,001 л), моноцитоз.
При наличии нейтропении анализ берут 3 раза в неделю в течение 6 недель для уточнения диагноза циклической врожденной нейтропении.
Кроме того при ОАК возможно обнаружение телец Хауэлла-Жолли (мелкие круглые фиолетово-красные включения размером 1 - 2 мкм, встречаются по 1 (реже по 2 - 3) в одном эритроците. Предсталяют собой остаток ядра).
Выявление гигантских гранул в сегментоядерных клетках или отсутствие гранул.
Выявление лимфоцитов с базофильной цитоплазмой.
· Биохимический анализ крови:
− общий белок и белковые фракции – значительное снижение γ- фракции глобулинов на электрофореграмме общего белка, свидетельствует о нарушении синтеза иммуноглобулинов;
− определение белков воспалительных реакций: СРБ – характерен низкий уровень СРБ и других воспалительных параметров при инфекционном процессе при ПИДах;
− показатели активности, АЛТ, АСТ, общего билирубина, белково-осадочных проб (тимоловая проба) – позволяют оценить состояние биллиарной системы;
· Иммунологическое исследование крови:
− определение основных клеточных субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии, (СД3, СД4, СД8, СД16, СД20, СД3+HLADR, CD3-HLADR), для выявления абсолютного и относительного дефицита Т и В- лимфоцитов;
− определение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов A,M,G,E (Ig), отражающих гуморальное звено иммунитета, для выявления снижения (гипо- гаммаглобулинемия) или их полного отсутствия (агаммаглобулинемия);
− определение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов E (Ig Е) l с целью выявления его значительного повышения;
− исследование титра антител к соответствующим антигенам группы крови (изогемагглютининам);
− серологическое исследование крови для выявления поствакцинальных (столбняк, дифтерия) антител для выявления их резкого снижения или полного отсутствия;
− для определения функциональной активности лимфоцитов - Определение пролиферативной активности Т-лимфоцитов под действием митогенов (фитогемагглютинины) или бактериальных антигенов - их резкое снижение или отсутствие.
· Определение фагоцитарной активности лейкоцитов:
− относительное и абсолютное определение количество нейтрофилов и моноцитов;
− определение фагоцитоза, фагоцитарной активности;
− определение степени восстановления нитросинего тетразолиума (НСТ тест) при связывании со свободными радикалами кислорода;
− люминесцентный метод исследования кислородообразующей функции нейтрофилов;
− определение степени свечения гидрородамина – 123 в нейтрофилах после восстановления дигидрородамина 123 свободными радикалами NADPH – оксидазы методом проточной цитофлюориметрии («кислородный взрыв взрыв»). У пациентов Сс ХГБ «кислородный взрыв полностью отсутствует, а при Х-сцепленной ХГБ у части нейтрофилов мамы «кислородный взрыв» присутствует;
− генетическое исследование для выявления мутации (с целью подтверждения диагноза) одного или более генов.
Врожденная нейтропения | Гены ELANE, GFI1, HAX1, G6PC |
Хроническая гранулематозная болезнь | Гены CYBA, NCF1, NCF2 |
Дефицит адгезии лейкоцитов | Гены LAD1, LAD2, LAD3 |
− микробиологические исследования – посевы биоматериала (на флору и грибы) с определением антибиотикочувствительности со слизистых, из очагов инфекции (включая кровь, мочу, кал, бронхоальвеолярный лаваж, ликвор и биопсийный материал);
− гистологическое исследование лимфатических узлов – для выявления их дисплазии и герминантных центров (не развиты или отсутствуют), инфильтрацией аномальными клетками, схожими с клетками Лангерганса, Т-лимфоцитами и эритроцитами.
· Исследование на ВИЧ для исключения приобретенного иммунодефицита;
· Культуральные исследования различных локусов и различного биологического материала на выявление возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
· Исследование биологического материала различных локусов на наличие патогенных инфекционных микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
· Исследование гемокультуры при стойком, длительном повышении температуры тела.
· Исследование костного мозга на предмет блокировки производства нейтрофилов из клеток-предшественников (клеток, из которых в процессе их созревания образуются нейтрофилы).
Инструментальные исследования:
· УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства для оценки вовлеченности внутренних органов;
· УЗИ вилочковой железы;
· компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов даже при отсутствии указаний на подтвержденные пневмонии в анамнезе;
· рентгенография грудной клетки;
· рентгенография придаточных пазух носа в динамике.
Диагностический алгоритм
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ С ДЕФЕКТОМ ФАГОЦИТОЗА
Шаг 1 – Сбор анамнеза с отражением рецидивирующих инфекций в нем. Семейный анамнез.
Шаг 2 – Осмотр (состояние лимфоидной ткани, размеры печени, селезенки).
Шаг 3 – Общий развернутый анализ крови:
Шаг 4 – проведение тестов 1-го уровня для оценки фагоцитоза относится определение:
· абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов;
· интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами;
· способности фагоцитов убивать микробы.
При выявлении нейтропении и сниженных показателях фагоцитоза перейти к тестам 2 уровня, которые проводятся в условиях специализированных отделений.
К тестам 2-го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:
· интенсивности хемотаксиса фагоцитов;
· экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови + лейкоформула ручным методом;
· биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, щелочная фосфатаза, гамма‐глутамилтранспептидаза, общий белок, определение белковых фракций, креатинин, мочевина, электролиты;
· исследование крови на ВИЧ;
· определение основных клеточных субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии, (СД3, СД4, СД8, СД16, СД20, СД3+HLADR, CD3-HLADR), для выявления абсолютного и относительного дефицита Т и В- лимфоцитов;
· определение дополнительных клеточных субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии;
· определение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов A,M,G,E (Ig), отражающих гуморальное звено иммунитета, для выявления снижения (гипо- гаммаглобулинемия) или полного отсутствия (агаммаглобулинемия).
Для определение фагоцитарной активности лейкоцитов:
· относительное и абсолютное определение количество нейтрофилов и моноцитов;
· определение фагоцитоза, фагоцитарной активности;
· определение степени восстановления нитросинего тетразолиума (НСТ тест) при связывании со свободными радикалами кислорода;
· люминесцентный метод исследования кислородообразующей функции нейтрофилов;
· определение степени свечения гидрородамина – 123 в нейтрофилах после восстановления дигидрородамина 123 свободными радикалами NADPH – оксидазы методом проточной цитофлюориметрии («кислородный взрыв взрыв»). У пациентов Сс ХГБ «кислородный взрыв полностью отсутствует, а при Х-сцепленной ХГБ у части нейтрофилов мамы «кислородный взрыв» присутствует.
· генетическое исследование всех форм ПИД для выявления мутации (с целью подтверждения диагноза) одного или более генов.
Врожденная нейтропения | Гены ELANE, GFI1, HAX1, G6PC |
Хроническая гранулематозная болезнь | Гены CYBA, NCF1, NCF2 |
Дефицит адгезии лейкоцитов | Гены LAD1, LAD2, LAD3 |
· микробиологические исследования – посевы биоматериала (на флору и грибы) с определением антибиотикочувствительности со слизистых, из очагов инфекции (включая кровь, мочу, кал, бронхоальвеолярный лаваж, ликвор и биопсийный материал);
· при наличии вакцинации БЦЖ микроскопия материала на кислотоустойчивые бактерии, а также выявление M.bovii методом ПЦР;
· ИФА и ПЦР на цитомегаловирусную, Эпштейн-Барр вирусную, герпес-инфекцию, токсоплазмоз;
· морфологическое исследование пунктата костного мозга с целью выявления уровня блока созревания гранулоцитов
Инструментальные исследования:
· УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства для оценки вовлеченности внутренних органов;
· УЗИ вилочковой железы;
· компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов даже при отсутствии указаний на подтвержденные пневмонии в анамнезе;
· рентгенография грудной клетки;
· рентгенография придаточных пазух носа в динамике.
Диагностический алгоритм: (схема)
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови + лейкоформула ручным методом;
· биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, щелочная фосфатаза, гамма‐глутамилтранспептидаза, общий белок, определение белковых фракций, креатинин, мочевина, электролиты;
· исследование крови на ВИЧ;
· определение основных клеточных субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлуориметрии, (СД3, СД4, СД8, СД16, СД20, СД3+HLADR, CD3-HLADR), для выявления абсолютного и относительного дефицита Т и В- лимфоцитов;
· определение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов A,M,G,E (Ig), отражающих гуморальное звено иммунитета, для выявления снижения (гипо- гаммаглобулинемия) или полного отсутствия (агаммаглобулинемия);
· определение фагоцитарной активности лейкоцитов:
− относительное и абсолютное определение количество нейтрофилов и моноцитов;
− определение фагоцитоза, фагоцитарной активности;
− определение степени восстановления нитросинего тетразолиума (НСТ тест) при связывании со свободными радикалами кислорода;
− люминесцентый метод исследования кислородообразующей функции нейтрофилов;
− определение степени свечения гидрородамина – 123 в нейтрофилах после восстановления дигидрородамина 123 свободными радикалами NADPH – оксидазы методом проточной цитофлюориметрии («кислородный взрыв взрыв»). У пациентов Сс ХГБ «кислородный взрыв полностью отсутствует, а при Х-сцепленной ХГБ у части нейтрофилов мамы «кислородный взрыв» присутствует;
− генетическое исследование всех форм ПИД для выявления мутации (с целью подтверждения диагноза) одного или более генов;
− микробиологические исследования – посевы биоматериала (на флору и грибы) с определением антибиотикочувствительности со слизистых, из очагов инфекции (включая кровь, мочу, кал, бронхоальвеолярный лаваж, ликвор и биопсийный материал);
− при наличии вакцинации БЦЖ микроскопия материала на кислотоустойчивые бактерии, а также выявление M.bovii методом ПЦР;
− ИФА и ПЦР на цитомегаловирусную, Эпштейн-Барр вирусную, герпес-инфекцию, токсоплазмоз;
− морфологическое исследование пунктата костного мозга с целью выявления уровня блока созревания гранулоцитов.
Инструментальные исследования:
· УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства для оценки вовлеченности внутренних органов;
· УЗИ вилочковой железы;
· компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов даже при отсутствии указаний на подтвержденные пневмонии в анамнезе;
· рентгенография грудной клетки;
· рентгенография придаточных пазух носа в динамике.
Перечень дополнительных лечебных мероприятий:
· ИФА на гепатиты А, В, С, Д, G;
· ПЦР на гепатиты;
· определение группы крови и резус фактора;
· ЭКГ;
· ЭХОКГ;
· антропометрия, измерение артериального давления, контроль диуреза;
· компьютерная томография брюшной полости – по показаниям;
· рентгенография костей и суставов – по показаниям;
· УЗИ областей увеличенных лимфоузлов, яичек, органов малого таза – по показаниям;
· компьютерная томография головы - желательно, а при наличии показаний (неврологическая симптоматика) – обязательно;
· проведение туберкулиновой пробы.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз следует проводить:
· с приобретенными нейтропениями;
· лейкемоидными реакциями по эозинофильному типу;
· инфекционным мононуклеозом;
· с гемобластозами (острый лимфобластный или миелобластный лейкоз, миелодиспластический синдром
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азитромицин (Azithromycin) |
Амфотерицин B (Amphotericin B) |
Ацикловир (Acyclovir) |
Валацикловир (Valacyclovir) |
Ванкомицин (Vancomycin) |
Вориконазол (Voriconazole) |
Ганцикловир (Ganciclovir) |
Дексаметазон (Dexamethasone) |
Интерферон гамма человеческий рекомбинантный (Interferon gamma human recimbinant) |
Итраконазол (Itraconazole) |
Каспофунгин (Caspofungin) |
Кларитромицин (Clarithromycin) |
Левофлоксацин (Levofloxacin) |
Линезолид (Linezolid) |
Метронидазол (Metronidazole) |
Микафунгин (Micafungin) |
Нистатин (Nystatin) |
Омепразол (Omeprazole) |
Офлоксацин (Ofloxacin) |
Позаконазол (Posaconazole) |
Преднизолон (Prednisolone) |
Рокситромицин (Roxithromycin) |
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
Триметоприм (Trimethoprim) |
Флуконазол (Fluconazole) |
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(J01G) Аминогликозиды |
(J01XA) Антибиотики гликопептидной структуры |
(J01C) Бета-лактамные антибиотики - пенициллины |
(C03) Диуретики |
(J01D) Другие бета-лактамные антибиотики |
(L03AA) Колониестимулирующие факторы |
(R05CB) Муколитики |
(J01MA) Фторхинолоны |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: см. стационарный уровень.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при подозрении на солидные опухоли, лимфомы;
· консультация кардиолога - кардиты, перикардиты, нестабильная гемодинамика;
· консультация невропатолога – органическая энцефалопатия, предсудорожный, судорожный синдром;
· консультация нейрохирурга – при абсцессах и образованиях головного мозга;
· консультация офтальмолога – осмотр глазного дна;
· консультация оториноларинголога – при сопутствующей ЛОР-патологии;
· консультация хирурга – при подозрении на острую хирургическую патологию, при изменениях области ануса (трещины, парапроктиты);
· консультация нефролога – при нефропатиях, развитии ОПП;
· консультация травматолога/ортопеда – при патологических переломах, асептических некрозах костей;
· консультация пульмонолога – при затяжных пневмониях, ателектазах, бронхообструктивном синдроме;
· консультация фтизиатра - при БЦЖ-ите и подозрении на специфический туберкулёзный процесс.
Профилактические мероприятия:
· избегать мест скопления людей, особенно больных;
· тщательно соблюдайте правила гигиены — мыть руки как можно чаще;
· не употреблять в пищу сырых яиц и морепродуктов;
· назначение антибактериальной терапии при наличии фебрильной лихорадки более суток;
· не проводить вакцинацию живыми вакцинами;
· инактивированными вакцинами проводить вакцинацию через год после восстановления уровня нейтрофилов;
· консультация гематолога при присоединении других цитопенических синдромов;
· осмотры специалистов оториноларинголога, стоматолога 3-4 раза в год, прочих – по состоянию.
Мониторинг состояния пациента:
· контроль основных витальных функций – АД, частоты пульс, частоты дыхания, степени сознания, саттурации кислородом;
· контроль показателей гемограммы – Эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, эозинофилы, нейтрофилы, моноциты, тромбоциты;
· контроль биохимических показателей крови: креатинин, мочевина, калий, натрий, общий белок, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уровень сывороточных иммуноглобулинов;
· динамика показателей иммуннограммы.
Индикаторы эффективности лечения:
· ясное сознание;
· стабильная гемодинамика;
· нормальные показатели саттурации тканей кислородом;
· стабильные показатели гемограммы (Нв >80г/л, тромбоциты ³30´109/л);
· сохранные биохимические показатели.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
Согласно ИБВДВ – руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК (ВОЗ, 2012 г.).
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Тактика лечения при хронической гранулематозной болезни (дефиците системы фагоцитов):
· ТГСК от полностью совместимых доноров.
· Препараты рекомбинантного гамма-интерферона человеческого.
· Профилактическое применение антибактериальных и противогрибковых препаратов (ежедневное назначение ко-тримокзола и интраканазола).
· Санация инфекционных осложнений (парентеральное назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия и противогрибковых средств).
Тактика лечения при нейтропении:
· Колониестимулирующая терапия в дозе 5-120мкг/кг.
· ТГСК от полностью совместимого донора.
· Санация инфекционных осложнений.
Немедикаментозное лечение:
· изоляция пациента в гнотобиологических условиях (стерильные боксы), обязательное ношение медицинской маски или респиратора;
· питание: Возможно грудное вскармливание. При искусственном вскармливании рекомендовано применение безлактозных и/или гидролизатных смесей. Для прикорма использовать пищу, прошедшую проверенную термическую обработку. Для питья использовать только бутылированную или кипяченную воду. Нельзя употреблять в пищу продукты, содержащие живые бактериальные и грибковые культуры (биокефиры, биойогурты, сыры с плесенью), продукты брожения и сквашивания.
Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств:
1. Колоние-стимулирующий фактор (Г-КСФ) 9 вводят в вену или подкожно из расчета 5 - 120 мг/кг массы тела 1 раз в день ежедневно до восстановления нормального уровня гранулоцитов.
2. Препараты рекомбинантного гамма - интерферона -1(γ-ИФН) (Имукин) При площади поверхности тела < 0,5 м 2 1,5мкг/кг подкожно, однократно, 3 раза в неделю. При площади поверхности тел > 0,5 м2 - 50 мкг/м2 подкожно, однократно 3 раза в неделю. Длительно.
3. Антибактериальные препараты широкого спектра действия для приема внутрь, для внутривенных введений:
· пенициллины 80-100Ед/кг курсами по 7-21 день;
· цефалоспорины 50-100мг/кг курсами по 7-21 день;
· аминогликозиды 7,5-15мг/кг курсами по 7-14 дней;
· карбопенемы 15-20 мг/кг 3 раза в сутки;
· макролиды (рокситромицин, азитромицин, кларитромицин);
· гликопептиды (ванкомицин 40мг/кг/сут);
· оксалидиноны (линезолид 10мг/кг/сут);
· фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин);
· метронидазол 7,5 мг/кг/сут.
4. Антимикотики:
· азолы (флуконазол 6-12 мг/кг, вориконазол 6-12 мг/кг, позаконазол, интраконазол);
· полиеновые противогрибковые (амфотерицин В 0,1-0,3 мг/кг, нистатин);
· эхиноканины (микафунгин 1-2 мг/кг, каспофунгин 50-70 мг/м2)
5. Противовирусные препараты:
· ацикловир 250мг/м2 3 раза в день 7-14 дней;
· ганцикловир 5 мг/кг/сут 7-14 дней;
· валацикловир;
6. котримоксазол 5мг/кг по триметоприму длительно.
Перечень дополнительных лекарственных средств
· глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон);
· бронхолитики;
· муколитики;
· ингибиторы протонной помпы (омепразол):
− полиэтилен-гликоль аденин дезаминаза – при ТКИН с АДА-дефицитом;
− местные антисептические средства (для обработки полости рта, кожи);
· противосудорожные препараты;
· диуретики.
Таблица сравнения препаратов:
№ | Препарат, формы выпуска | Дозирование |
Длительность применения |
Уровень доказательности |
Антибактериальные препараты | ||||
1 |
пенициллины |
80-100Ед/кг | курсами по 7-21 день | А |
2 |
цефалоспорины |
50-100мг/кг | 7-21 день | А |
3 |
метронидазол |
7,5 мг/кг/сут | 7-14 дней | В |
4 |
фторхинолоны |
10мг/кг | 7-30 дней | В |
5 |
оксалидиноны (линезолид) |
10мг/кг/сут | 7-14 дней | В |
6 |
гликопептиды (ванкомицин) |
40мг/кг/сут | 7-30 дней | В |
7 |
макролиды |
10 мг/кг | 7-30 дней | В |
8 |
карбопенемы |
15-20 мг/кг 3 раза в сутки | 7-21 дней | В |
9 | аминогликозиды | 7,5-15мг/кг курсами |
7-14 дней |
А |
Противогрибковые препараты | ||||
10 |
азолы |
6-12 мг/кг | 14-30 дней | А |
11 | полиеновые противогрибковые (амфотерицин | 0,1-0,3 мг/кг, | 7-21 день | А |
12 |
эхиноканины |
(микафунгин 1-2 мг/кг, каспофунгин 50-70 мг/м2) | 7-30 дней | А |
Противовирусные препараты | ||||
13 |
ацикловир |
250мг/м2 3 раза в день | 7-14 дней | B |
14 |
ганцикловир |
5 мг/кг/сут | 7-14 дней | А |
15 |
валацикловир |
250мг 3 раза/сут | 7-14 дней | В |
Другие лекарственные средства | ||||
16 | Внутривенные иммуноглобулины с содержанием IgG не менее 90% | 0,2-0,4 мг/кг | До насыщения ежедневно или 1 раз в 3 дня, затем 1 раз в 2-4 недели | |
17 | Сульфаметоксазол триметоприм | 5мг/кг | Энтерально длительно, в/в капельно 10-20 дней |
Другие виды лечения: заместительная гемотрансфузионная терапия. При необходимости проведения переливаний компонентов крови (Эритроцитарная масса, тромбоконцентрат) следует использовать только облученные и лейкофильтрованные препараты.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – при подозрении на солидные опухоли, лимфомы;
· консультация кардиолога - кардиты, перикардиты, нестабильная гемодинамика;
· консультация невропатолога – органическая энцефалопатия, предсудорожный, судорожный синдром;
· консультация нейрохирурга – при абсцессах и образованиях головного мозга;
· консультация офтальмолога – осмотр глазного дна;
· консультация оториноларингологии – при сопутствующей ЛОР-патологии;
· консультация хирурга – при подозрении на острую хирургическую патологию, при изменениях области ануса (трещины, парапроктиты);
· консультация нефролога – при нефропатиях, развитии ОПП;
· консультация травматолога/ортопеда – при патологических переломах, асептических некрозах костей;
· консультация пульмонолога – при затяжных пневмониях, ателектазах, бронхообструктивном синдроме;
· консультация фтизиатра – при БЦЖ-ите и подозрении на специфический туберкулёзный процесс.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии:
· декомпенсированное состояние пациента;
· генерализованность процесса с развитием осложнений, требующих интенсивного наблюдения и терапии;
· послеоперационный период.
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие инфекционных осложнений;
· отсутствие токсических осложнений;
· восстановление показателей фагоцитарного звена иммунитета.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:
· при полном восстановлении иммунологических показателей возможно пребывание ребенка в организованном коллективе, занятия спортом, туризмом и т.д.;
· при невозможности занятием спортом – ЛФК;
· рекомендовано оформление инвалидности;
· семья пациента с нейтропенией должна пройти медико-генетическое консультирование!
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· первичное установление диагноза при наличии симптомов, характерных для ПИД;
· проведение заместительной терапии по показаниям;
· обострение рецидивирующих гнойно-воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, кожи, ЛОР-органов.
Показания для экстренной госпитализации:
· состояния, угрожающие жизни и требующие экстренного оказания медицинской помощи: геморрагический синдром, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, злокачественная лихорадка.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- Кондратенко И.В., Бологов А.А. Первичные иммунодефициты. М.: Медпрактика-М, 2005. 2). Аллергология и иммунология. Национальное руководство (Главные редакторы акад. РАН и РАМН Хаитов Р.М., проф. Ильина Н.И. 397 с ) 1) Иммунология детского возраста (под ред. проф. А.Ю.Щербины и проф.Е.Д.Пашанова)- М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006, 432 с. 2) Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – К.: ООО «Полиграф плюс», 2006.- 482 с. 3) Щербина А.Ю., Косачева Т.Г., Румянцев А.Г. Первичные иммунодефицитные состояния: вопросы диагностики и лечения // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 23-31. 4) Ярцев М.Н., Яковлева К.П. Иммунная недостаточность: клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей// Иммунология. - 2005. - Т. 26, № 1. - С. 36-44. 5) Кондратенко И.В., Литвина М.М., Резник И.Б., Ярилин А.А. Нарушения Т-клеточного иммунитета у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью. Педиатрия, 2001;4:18-22. 6) Сидоренко И.В. Лешкевич И.А., Кондратенко И.В., Гомес Л.А., Резник И.Б. "Диагностика и лечение первичных иммунодефицитов". Методические рекомендации для врачей Комитета здравоохранения Правительства Москвы. М.,2000. 7) Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы. М.,2001, 223 с. 8. А.С.Юрасова, О.Е.Пащенко, И.В.Сидоренко, И.В.Кондратенко Неинфекционные проявления первичных иммунодефицитов. В кн. Успехи клинической иммунологии и аллергологии, 2002;3:59-79. 8) Эффективная фармакотерапия 2012 № 1 стр. 46 – 54. 9) Rich Robert R. et all. Clinical Immunology. - 2008, Elsevier Limited. 10) Geha R.S. Primary immunodeficiency diseases: an update from the International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee/ R.S.Geha, L.D.Notarangelo, J.L.Casanova, H.Chapel, M.E.Conley, A.Fischer, L.Hammarström, S.Nonoyama, H.D.Ochs, J.M.Puck, C.Roifman, R.Seger, J.Wedgwood; International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee// J. Allergy Clin. Immunol. – 2007. – Vol. 120, № 4. – P. 776-794.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
РКИ – рандомизированные клинические исследования
ПИД – первичные иммунодефициты
ОАК – общий анализ крови
СРБ – С-реактивный белок
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ПЦР – полимеразная цепная реакция
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЛОР – отоларинголог
АД – артериальное давление
ЛДГ – лактатдегидрогеназы
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
Список разработчиков протокола:
1) Манжуова Лязат Нурбапаевна – кандидат медицинских наук, заведующий отделением онкогематологии Научного центра Педиатрии и детской хирургии.
2) Булегенова Мунира Гусейновна – доктор медицинских наук, заведующая лабораторией Научного центра Педиатрии и детской хирургии.
3) Ковзель Елена Федоровна – доктор медицинских наук, Республиканский диагностический центр.
4) Маршалкина Татьяна Васильевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением сложной соматической патологии и реабилитации.
5) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ "Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова", заведующая кафедрой фармакологии.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1) Тулеутаев Е. Т. – доктор медицинских наук, руководитель отдела педиатрии «Национальный научный центр материнства и детства».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.