Войти

Первичные иммунодефициты с дефектом системы фагоцитоза

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Агранулоцитоз (D70), Лимфоидный лейкоз [лимфолейкоз] (C91)
Орфанные заболевания
Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана

26 - 28 сентября 2018  

Получить бесплатный билет!

Выставка UzMedExpo в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана 

26 - 28 сентября 2018

Получить бесплатный пригласительный билет!

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» сентября 2016 года
Протокол №11

Первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) –  группа тяжелых  генетически детерминированных заболеваний, вызванных нарушением одного или нескольких звеньев иммунных механизмов  защиты,  направленных  на  элиминацию  чужеродных агентов из организма.
 
Первичные иммунодефициты с дефектом системы фагоцитоза – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся снижением абсолютного числа  нейтрофилов в периферической крови  ≤0,2*109/л, блоком  созревания  гранулоцитов в костном мозге на стадии промиелоцит/миелоцит и наличием тяжелых бактериальных инфекций.
Недостаточность фагоцитов составляет 10-15% всех первичных иммунодефицитов.
Фагоцитарные клетки - полиморфноядерные лейкоциты и клетки моноцитарно-макрофагального ряда - выполняют важную роль в защите против гноеродных бактерий и других внутриклеточных микроорганизмов. Недостаточность фагоцитов обусловлена нарушением пролиферации (новообразования клеток), дифференцировки (приобретение признаков специализации) хемотаксиса (направленного движения) нейтрофилов и макрофагов и собственно нарушением процесса фагоцитоза (поглощения чужеродных частиц).
Поэтому дефекты продукции и функции клеток фагоцитарной системы предрасполагают к развитию пиогенных и грибковых инфекций, а также к инфекциям, вызванным  внутриклеточными микроорганизмами. К наиболее частым возбудителям у этих больных относятся  Pseudomonas, Serratia marcescans, Staphylococcus aureus, a также грибы рода  Aspergillus и Candida.
Дефекты фагоцитоза развиваются или в результате уменьшения количества фагоцитозов, что проявляется нейтропенией, или вследствие качественных дефектов, которые делятся на дефекты хемотаксиса и дефекты киллинга.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
D70 Нейтропения врожденная - -
С91 Лимфоидный лейкоз (лимфолейкоз) - -
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские онкологи/гематологи, иммунологи, хирурги детские.
 
Категории пациентов: дети.
 
Шкала уровня доказательности:

A Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
B Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
C Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Классификация


Классификация

Дефекты функции нейтрофилов:
·          Тяжелая врожденная нейтропения (дефицит ELANE);
·          SCN2a (дефицит GFI1);
·          SCN3 (болезнь Костманна);
·          SCN4 (дефицит G6PC3);
·          SCN5;
·          Болезнь накопления гликогена типа 1b;
·          Циклическая нейтропения;
·          Х-сцепленная нейтропения/миелодисплазия;
·          Дефицит P14/LAMTOR2;
·          Барс синдром;
·          Коен синдром;
·          Синдром Клерикузио – пойкилодерма с нейтропенией;

Дефекты подвижности:
·          Дефект адгезии лейкоцитов тип 1 (LAD1);
·          Дефицит адгезии лейкоцитов тип 2 (LAD2);
·          Дефицит адгезии лейкоцитов тип 3 (LAD3);
·          Дефицит Rac2;
·          Дефицит b-актина. Локализованный ювенильный периодонтит;
·          Папиллон-Лефевр синдром;
·          Специфический дефицит гранул;
·          Швахманна-Даймонда синдром.

Дефект респираторного взрыва:
·          Х-сцепленная гранулематозная болезнь (ХГБ);
·          Аутосомно-рецессивная ХГБ – дефицитphox p22;
·          Аутосомно-рециссивная ХГБ – дефицит phox p47;
·          Аутосомно-рециссивная ХГБ – дефицит phox p67;
·          Аутосомно-рецессивная ХГБ – дефицит phox p40.


Болезнь одного гена (Менделианская болезнь):
·          Дефицит β1 цепи к интерлейкину-12 и интерлейкину-23;
·          Дефицит р40 к интерлейкину-12;
·          Дефицит рецептора 1 g-интерферона;
·          Дефицит рецептора 1 g-интерферона;
·          Дефицит STAT 1 (аутосомно-доминантная форма);
·          Дефицит макрофагов phox gp91;
·          Дефицит интерферона-8 (аутосомно-доминантная форма);
·          ISG15.

Другие дефекты IRF 8 (аутосомно-рецессивная форма):
·          Дефицит GATA2 (Mono MAC синдром);
·          Альвеолярно-легочный протеинозис.
 
Классификация врожденной нейтропении по степени выраженности:
·          Легкая – абсолютное количество нейтрофилов (АКН) 1000-1500 в мкл;
·          Средне-тяжелая – АКН 500-1000 в мкл;
·          Тяжелаячисло АКН менее 500 в мкл. 

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы: на гнойное отделяемое из наружного слухового прохода, появление налета на слизистой полости рта,  появление гнойничковых высыпаний на кожных покровах,  длительный кашель с гнойной мокротой, а  частый жидкий стул, длительное повышение температуры, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающиеся при дефекации.
Разнообразие жалоб продиктовано многообразием клинических проявлений осложнений ПИДа.
 
Анамнез: (заболевания и состояния, какие могли иметь место ранее):
·          близкородственный брак;
·          наличие в семье больных ПИДом;
·          наличие в семейном анамнезе смерти ребенка раннего возраста;
·          очень медленное заживление пупочной раны и отпадение пупочного канатика;
·          раннее начало  бактериальной инфекции  с первых недель, месяцев жизни;
·          эпизоды длительной лихорадки;
·          отставание ребенка в возрасте до 1 года в весе и росте;
·          перенесенные не менее 2 раз глубокие инфекции, такие как: менингит (воспаление оболочек мозга), остеомиелит (воспаление в костях), целлюлит (воспаление подкожной клетчатки), сепсис (системное воспаление, возникающее при попадании инфекции в кровь);
·          частые гнойные отиты (воспаление внутри уха) — не менее 3-4 раз в течение одного года;
·          упорная молочница  у детей старше года и грибковые поражения кожи;
·          гнойное воспаление придаточных пазух носа (полостей в костях лицевого черепа)  2 и более раз в течение года;
·          рецидивирующие гнойные поражения кожи;
·          рецидивирующие типичные бактериальные инфекции дыхательных путей, протекающие в тяжелой  форме, с   необходимостью использования множественных курсов антибиотиков (до 2 месяцев и дольше);
·          оппортунистические инфекции (вызываемые Pneumocystic carini), вирусами герпес группы, грибами:
−  для детей дошкольного возраста  -  9 раз и более;
−  для детей школьного возраста – 5 -6 раз в год и более;
−  подростки – 3 – 4 раза в год.
·          рецидивирующие  (повторные) диареи;
·          увеличенные лимфатические узлы и селезенка.
 
Физикальное обследование:
·          оценка параметров физического развития: снижение веса, задержка роста, непропорциональный рост;
·          кожа и подкожные ткани: обратить внимание на наличие кожных сыпей, фурункулов, кожных абсцессов, рубцовых изменений кожи после перенесенного фурункулеза;
·          оценка состояния слизистой полости рта и зубов:  стоматиты, гингивиты, расшатывание зубов, ранняя потеря зубов;
·          пальпация периферических групп лимфоузлов:  обратить внимание  на размеры, консистенцию, болезненность лимфоузлов, отсутствие миндалин в зеве;
·          аускультации (прослушивании) легких  позволяет  услышать различные хрипы; и ослабление дыхания в различных участках легких;
·          пальпация печени и селезенки: позволяет выявить гепатоспленомегалию.
 
Лабораторные исследования:
·          Лабораторно –иммунологическое  исследование - проводится с целью идентификации конкретного нарушения иммунной системы и подтверждения клинического диагноза.
Первичная диагностика может осуществляться с помощью панели скрининговых лабораторных тестов:

·          Общий анализ крови (ОАК) развернутый: позволяет выявить  анемию, тромбоцитопению, лейкопению или лейкоцитоз, эозинофилию; нейтропению — уменьшения количества нейтрофилов -  меньше 500/мкл (микролитры — мера измерения объема, 1 мкл=0,001 л),  моноцитоз.
При наличии нейтропении  анализ берут 3 раза в неделю в течение 6 недель для уточнения диагноза циклической врожденной нейтропении.
Кроме того при ОАК возможно обнаружение телец Хауэлла-Жолли  (мелкие круглые фиолетово-красные включения размером 1 - 2 мкм, встречаются по 1 (реже по 2 - 3) в одном эритроците. Предсталяют собой остаток ядра).
Выявление гигантских гранул в сегментоядерных  клетках или отсутствие гранул.
Выявление лимфоцитов с базофильной цитоплазмой.

·          Биохимический анализ крови: 
−                  общий белок и белковые фракции – значительное  снижение γ- фракции глобулинов на электрофореграмме общего белка, свидетельствует о нарушении синтеза иммуноглобулинов;
−                  определение белков воспалительных реакций: СРБ – характерен низкий уровень СРБ и других воспалительных параметров при инфекционном процессе при ПИДах;
−                  показатели активности, АЛТ, АСТ, общего билирубина, белково-осадочных проб (тимоловая проба) – позволяют оценить состояние  биллиарной системы;

·          Иммунологическое исследование крови:
−         определение основных клеточных субпопуляций лимфоцитов  методом проточной цитофлуориметрии, (СД3, СД4, СД8, СД16, СД20, СД3+HLADR, CD3-HLADR), для выявления абсолютного и относительного дефицита Т  и В- лимфоцитов;
−         определение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов A,M,G,E (Ig), отражающих  гуморальное звено иммунитета, для выявления снижения (гипо- гаммаглобулинемия) или их полного отсутствия (агаммаглобулинемия);
−         определение в сыворотке крови  иммуноглобулинов классов E (Ig Е) l с целью выявления его значительного повышения;
−         исследование титра антител к соответствующим антигенам группы крови (изогемагглютининам);
−         серологическое исследование крови для выявления поствакцинальных (столбняк, дифтерия) антител для выявления их резкого снижения или полного отсутствия;
−         для определения функциональной активности лимфоцитов - Определение пролиферативной активности Т-лимфоцитов под действием митогенов (фитогемагглютинины) или  бактериальных антигенов -  их резкое снижение или отсутствие. 

·          Определение фагоцитарной активности лейкоцитов:
−         относительное и абсолютное определение количество нейтрофилов и моноцитов;
−         определение фагоцитоза, фагоцитарной активности;
−         определение степени восстановления нитросинего тетразолиума  (НСТ тест) при связывании со свободными радикалами кислорода;
−         люминесцентный  метод исследования кислородообразующей функции нейтрофилов;
−         определение степени свечения гидрородамина – 123 в нейтрофилах после восстановления дигидрородамина 123 свободными радикалами NADPH – оксидазы методом проточной цитофлюориметрии («кислородный взрыв взрыв»). У пациентов Сс ХГБ «кислородный взрыв полностью отсутствует, а при Х-сцепленной ХГБ у части нейтрофилов мамы «кислородный взрыв» присутствует;
−         генетическое исследование для выявления мутации (с целью подтверждения диагноза) одного или более генов.

Врожденная нейтропения Гены ELANE, GFI1, HAX1, G6PC
Хроническая гранулематозная болезнь Гены CYBA, NCF1, NCF2
Дефицит адгезии лейкоцитов Гены LAD1, LAD2, LAD3
 
−         микробиологические исследования – посевы биоматериала (на флору и грибы) с определением антибиотикочувствительности со слизистых, из очагов инфекции (включая кровь, мочу, кал, бронхоальвеолярный лаваж, ликвор и биопсийный материал);
−         гистологическое исследование лимфатических узлов – для выявления их дисплазии и герминантных центров (не развиты или отсутствуют),  инфильтрацией аномальными клетками, схожими с клетками Лангерганса, Т-лимфоцитами и эритроцитами.

·          Исследование на ВИЧ для исключения приобретенного иммунодефицита;

·          Культуральные исследования различных локусов и различного биологического материала на выявление возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;

·          Исследование биологического материала различных локусов на наличие патогенных инфекционных микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);

·          Исследование гемокультуры при стойком, длительном повышении температуры тела.

·          Исследование костного мозга на предмет блокировки производства нейтрофилов из клеток-предшественников (клеток, из которых в процессе их созревания образуются нейтрофилы).

Инструментальные исследования:
·          УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства для оценки вовлеченности внутренних органов;
·          УЗИ вилочковой железы;
·          компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов даже при отсутствии указаний на подтвержденные пневмонии в анамнезе;
·          рентгенография грудной клетки;
·          рентгенография придаточных пазух носа в динамике.

Диагностический алгоритм

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ С ДЕФЕКТОМ ФАГОЦИТОЗА
Шаг 1 – Сбор анамнеза с отражением рецидивирующих инфекций в нем. Семейный анамнез.
Шаг 2 – Осмотр (состояние лимфоидной ткани, размеры печени, селезенки).
Шаг 3 – Общий развернутый анализ крови:
Шаг 4 – проведение  тестов  1-го уровня для оценки фагоцитоза относится определение:
·          абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов;
·          интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами;
·          способности фагоцитов убивать микробы.

При выявлении нейтропении  и сниженных показателях фагоцитоза перейти к тестам 2 уровня, которые проводятся в условиях специализированных отделений.

К тестам 2-го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:
·          интенсивности хемотаксиса фагоцитов;
·          экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов.

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
·          общий анализ крови + лейкоформула ручным методом;
·           биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, щелочная фосфатаза, гамма‐глутамилтранспептидаза, общий белок, определение белковых фракций,  креатинин, мочевина, электролиты;
·          исследование крови на ВИЧ;
·          определение основных клеточных субпопуляций лимфоцитов  методом проточной цитофлуориметрии, (СД3, СД4, СД8, СД16, СД20, СД3+HLADR, CD3-HLADR), для выявления абсолютного и относительного дефицита Т  и В- лимфоцитов;
·           определение дополнительных клеточных субпопуляций лимфоцитов  методом проточной цитофлуориметрии;
·           определение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов A,M,G,E (Ig), отражающих  гуморальное звено иммунитета, для выявления снижения (гипо- гаммаглобулинемия) или полного отсутствия (агаммаглобулинемия).
 
Для определение фагоцитарной активности лейкоцитов:
·          относительное и абсолютное определение количество нейтрофилов и моноцитов;
·          определение фагоцитоза, фагоцитарной активности;
·          определение степени восстановления нитросинего тетразолиума  (НСТ тест) при связывании со свободными радикалами кислорода;
·          люминесцентный  метод исследования кислородообразующей функции нейтрофилов;
·          определение степени свечения гидрородамина – 123 в нейтрофилах после восстановления дигидрородамина 123 свободными радикалами NADPH – оксидазы методом проточной цитофлюориметрии («кислородный взрыв взрыв»). У пациентов Сс ХГБ «кислородный взрыв полностью отсутствует, а при Х-сцепленной ХГБ у части нейтрофилов мамы «кислородный взрыв» присутствует.
·          генетическое исследование всех форм ПИД для выявления мутации (с целью подтверждения диагноза) одного или более генов.

Врожденная нейтропения Гены ELANE, GFI1, HAX1, G6PC
Хроническая гранулематозная болезнь Гены CYBA, NCF1, NCF2
Дефицит адгезии лейкоцитов Гены LAD1, LAD2, LAD3
 
·          микробиологические исследования – посевы биоматериала (на флору и грибы) с определением антибиотикочувствительности со слизистых, из очагов инфекции (включая кровь, мочу, кал, бронхоальвеолярный лаваж, ликвор и биопсийный материал);
·          при наличии вакцинации БЦЖ микроскопия материала на кислотоустойчивые бактерии, а также выявление M.bovii методом ПЦР;
·          ИФА и ПЦР на цитомегаловирусную, Эпштейн-Барр вирусную, герпес-инфекцию, токсоплазмоз;
·          морфологическое исследование пунктата костного мозга с целью выявления уровня блока созревания гранулоцитов
 
Инструментальные исследования:
·          УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства для оценки вовлеченности внутренних органов;
·          УЗИ вилочковой железы;
·          компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов даже при отсутствии указаний на подтвержденные пневмонии в анамнезе;
·          рентгенография грудной клетки;
·          рентгенография придаточных пазух носа в динамике.

Диагностический алгоритм: (схема)


Перечень основных диагностических мероприятий:
·          общий анализ крови + лейкоформула ручным методом;
·          биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, щелочная фосфатаза, гамма‐глутамилтранспептидаза, общий белок, определение белковых фракций,  креатинин, мочевина, электролиты;
·          исследование крови на ВИЧ;
·          определение основных клеточных субпопуляций лимфоцитов  методом проточной цитофлуориметрии, (СД3, СД4, СД8, СД16, СД20, СД3+HLADR, CD3-HLADR), для выявления абсолютного и относительного дефицита Т  и В- лимфоцитов;
·          определение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов A,M,G,E (Ig), отражающих  гуморальное звено иммунитета, для выявления снижения (гипо- гаммаглобулинемия) или полного отсутствия (агаммаглобулинемия);
·          определение фагоцитарной активности лейкоцитов:
−         относительное и абсолютное определение количество нейтрофилов и моноцитов;
−         определение фагоцитоза, фагоцитарной активности;
−         определение степени восстановления нитросинего тетразолиума  (НСТ тест) при связывании со свободными радикалами кислорода;
−         люминесцентый  метод исследования кислородообразующей функции нейтрофилов;
−         определение степени свечения гидрородамина – 123 в нейтрофилах после восстановления дигидрородамина 123 свободными радикалами NADPH – оксидазы методом проточной цитофлюориметрии («кислородный взрыв взрыв»). У пациентов Сс ХГБ «кислородный взрыв полностью отсутствует, а при Х-сцепленной ХГБ у части нейтрофилов мамы «кислородный взрыв» присутствует;
−         генетическое исследование всех форм ПИД для выявления мутации (с целью подтверждения диагноза) одного или более генов;
−         микробиологические исследования – посевы биоматериала (на флору и грибы) с определением антибиотикочувствительности со слизистых, из очагов инфекции (включая кровь, мочу, кал, бронхоальвеолярный лаваж, ликвор и биопсийный материал);
−         при наличии вакцинации БЦЖ микроскопия материала на кислотоустойчивые бактерии, а также выявление M.bovii методом ПЦР;
−         ИФА и ПЦР на цитомегаловирусную, Эпштейн-Барр вирусную, герпес-инфекцию, токсоплазмоз;
−          морфологическое исследование пунктата костного мозга с целью выявления уровня блока созревания гранулоцитов.
 
Инструментальные исследования:
·          УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства для оценки вовлеченности внутренних органов;
·          УЗИ вилочковой железы;
·          компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов даже при отсутствии указаний на подтвержденные пневмонии в анамнезе;
·          рентгенография грудной клетки;
·          рентгенография придаточных пазух носа в динамике.
 
Перечень  дополнительных лечебных мероприятий:
·          ИФА на гепатиты А, В, С, Д, G;
·          ПЦР на гепатиты;
·          определение группы крови и резус фактора;
·          ЭКГ;
·          ЭХОКГ;
·          антропометрия, измерение артериального давления, контроль диуреза;
·          компьютерная томография брюшной полости – по показаниям;
·          рентгенография костей и суставов – по показаниям;
·          УЗИ областей увеличенных лимфоузлов, яичек, органов малого таза – по показаниям;
·          компьютерная томография головы - желательно, а при наличии показаний (неврологическая симптоматика) – обязательно;
·          проведение туберкулиновой пробы.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз  следует проводить:
·          с приобретенными нейтропениями;
·          лейкемоидными реакциями по эозинофильному типу;
·          инфекционным мононуклеозом;
·          с гемобластозами (острый  лимфобластный или миелобластный лейкоз, миелодиспластический синдром
Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику. 

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азитромицин (Azithromycin)
Амфотерицин B (Amphotericin B)
Ацикловир (Acyclovir)
Валацикловир (Valacyclovir)
Ванкомицин (Vancomycin)
Вориконазол (Voriconazole)
Ганцикловир (Ganciclovir)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Интерферон гамма человеческий рекомбинантный (Interferon gamma human recimbinant)
Итраконазол (Itraconazole)
Каспофунгин (Caspofungin)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Линезолид (Linezolid)
Метронидазол (Metronidazole)
Микафунгин (Micafungin)
Нистатин (Nystatin)
Омепразол (Omeprazole)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Позаконазол (Posaconazole)
Преднизолон (Prednisolone)
Рокситромицин (Roxithromycin)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Триметоприм (Trimethoprim)
Флуконазол (Fluconazole)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(J01G) Аминогликозиды
(J01XA) Антибиотики гликопептидной структуры
(J01C) Бета-лактамные антибиотики - пенициллины
(C03) Диуретики
(J01D) Другие бета-лактамные антибиотики
(L03AA) Колониестимулирующие факторы
(R05CB) Муколитики
(J01MA) Фторхинолоны

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: см. стационарный уровень.

Показания для консультации специалистов:
·          консультация онколога – при подозрении на солидные опухоли, лимфомы;
·          консультация кардиолога - кардиты, перикардиты, нестабильная гемодинамика;
·          консультация невропатолога – органическая энцефалопатия, предсудорожный, судорожный синдром;
·          консультация нейрохирурга – при  абсцессах и образованиях головного мозга;
·          консультация офтальмолога – осмотр глазного дна;
·          консультация оториноларинголога – при сопутствующей ЛОР-патологии;
·          консультация хирурга – при подозрении на острую хирургическую патологию, при изменениях области ануса (трещины, парапроктиты);
·          консультация нефролога – при нефропатиях, развитии ОПП;
·          консультация травматолога/ортопеда – при патологических переломах, асептических некрозах костей;
·          консультация пульмонолога – при затяжных пневмониях, ателектазах, бронхообструктивном синдроме;
·          консультация фтизиатра  - при БЦЖ-ите и подозрении на специфический туберкулёзный процесс.
 
Профилактические мероприятия:
·          избегать мест скопления людей, особенно больных;
·          тщательно соблюдайте правила гигиены — мыть руки как можно чаще;
·          не употреблять в пищу сырых яиц и морепродуктов;
·          назначение антибактериальной терапии при наличии  фебрильной лихорадки более суток;
·          не проводить вакцинацию живыми вакцинами;
·          инактивированными вакцинами проводить вакцинацию через год после восстановления уровня нейтрофилов;
·          консультация гематолога при присоединении других цитопенических синдромов;
·          осмотры специалистов оториноларинголога, стоматолога 3-4 раза в год, прочих – по состоянию.
 
Мониторинг состояния пациента:
·          контроль основных витальных функций – АД, частоты пульс, частоты дыхания,  степени сознания, саттурации кислородом;
·          контроль показателей гемограммы – Эритроциты, гемоглобин, лейкоциты,  эозинофилы, нейтрофилы, моноциты, тромбоциты;
·          контроль биохимических показателей крови: креатинин, мочевина, калий, натрий, общий белок, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уровень сывороточных иммуноглобулинов;
·          динамика показателей иммуннограммы.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          ясное сознание;
·          стабильная гемодинамика;
·          нормальные показатели саттурации тканей кислородом;
·          стабильные показатели гемограммы (Нв >80г/л, тромбоциты ³30´109/л);
·          сохранные биохимические показатели.

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
Согласно ИБВДВ – руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК (ВОЗ, 2012 г.). 

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Тактика лечения при хронической гранулематозной болезни (дефиците системы фагоцитов):
·          ТГСК от полностью совместимых доноров.
·          Препараты рекомбинантного гамма-интерферона человеческого.
·          Профилактическое применение антибактериальных и противогрибковых препаратов (ежедневное назначение ко-тримокзола и интраканазола).
·          Санация инфекционных осложнений (парентеральное назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия и противогрибковых средств).
 
Тактика лечения при  нейтропении:
·          Колониестимулирующая терапия в дозе 5-120мкг/кг.
·          ТГСК от полностью совместимого донора.
·           Санация инфекционных осложнений.
 
Немедикаментозное лечение:
·          изоляция пациента в гнотобиологических условиях (стерильные боксы), обязательное ношение медицинской маски или респиратора;
·          питание: Возможно грудное вскармливание. При искусственном вскармливании рекомендовано применение безлактозных и/или гидролизатных смесей. Для прикорма использовать пищу, прошедшую проверенную термическую обработку. Для питья использовать только бутылированную или кипяченную воду. Нельзя употреблять в пищу продукты, содержащие живые бактериальные и грибковые культуры (биокефиры, биойогурты, сыры с плесенью), продукты брожения и сквашивания.

 Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств:
1.       Колоние-стимулирующий фактор (Г-КСФ) 9 вводят в вену или подкожно из расчета 5 - 120 мг/кг массы тела 1 раз в день ежедневно до восстановления  нормального уровня гранулоцитов.
2.       Препараты рекомбинантного гамма - интерферона -1(γ-ИФН) (Имукин) При  площади поверхности тела < 0,5 м 2 1,5мкг/кг  подкожно, однократно, 3 раза в неделю. При площади поверхности тел > 0,5 м2 - 50 мкг/м2 подкожно, однократно  3 раза в неделю.  Длительно.
3.       Антибактериальные препараты широкого спектра действия для приема внутрь, для внутривенных введений:
·          пенициллины 80-100Ед/кг курсами по 7-21 день;
·          цефалоспорины 50-100мг/кг курсами по 7-21 день;
·          аминогликозиды 7,5-15мг/кг курсами по 7-14 дней;
·          карбопенемы 15-20 мг/кг 3 раза в сутки;
·          макролиды (рокситромицин, азитромицин, кларитромицин);
·          гликопептиды (ванкомицин 40мг/кг/сут);
·          оксалидиноны (линезолид 10мг/кг/сут);
·          фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин);
·          метронидазол 7,5 мг/кг/сут.
4.       Антимикотики:
·          азолы (флуконазол 6-12 мг/кг, вориконазол 6-12 мг/кг, позаконазол, интраконазол);
·          полиеновые противогрибковые (амфотерицин В 0,1-0,3 мг/кг, нистатин);
·          эхиноканины (микафунгин 1-2 мг/кг, каспофунгин 50-70 мг/м2)
5.        Противовирусные препараты:
·          ацикловир 250мг/м2 3 раза в день 7-14 дней;
·          ганцикловир 5 мг/кг/сут 7-14 дней;
·          валацикловир;
6. котримоксазол 5мг/кг по триметоприму длительно.

Перечень дополнительных лекарственных средств
·          глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон);
·          бронхолитики;
·          муколитики;
·          ингибиторы протонной помпы (омепразол):
−      полиэтилен-гликоль аденин дезаминаза – при ТКИН с АДА-дефицитом;
−      местные антисептические средства (для обработки полости рта, кожи);
·          противосудорожные препараты;
·          диуретики.
 
Таблица сравнения препаратов:

Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность
применения
Уровень
доказательности
  Антибактериальные препараты  
1 пенициллины
 
80-100Ед/кг курсами по 7-21 день А
2 цефалоспорины
 
50-100мг/кг 7-21 день А
3 метронидазол
 
7,5 мг/кг/сут 7-14 дней В
4 фторхинолоны
 
10мг/кг 7-30 дней В
5 оксалидиноны (линезолид)
 
10мг/кг/сут 7-14 дней В
6 гликопептиды (ванкомицин)
 
40мг/кг/сут 7-30 дней В
7 макролиды
 
10 мг/кг 7-30 дней В
8 карбопенемы
 
15-20 мг/кг 3 раза в сутки 7-21 дней В
9 аминогликозиды 7,5-15мг/кг курсами 7-14 дней
 
А
  Противогрибковые препараты
10 азолы
 
 6-12 мг/кг 14-30 дней А
11 полиеновые противогрибковые (амфотерицин 0,1-0,3 мг/кг, 7-21 день А
12 эхиноканины
 
(микафунгин 1-2 мг/кг, каспофунгин 50-70 мг/м2) 7-30 дней А
Противовирусные препараты
13 ацикловир
 
250мг/м2 3 раза в день 7-14 дней B
14 ганцикловир
 
5 мг/кг/сут 7-14 дней А
15 валацикловир
 
250мг 3 раза/сут 7-14 дней В
Другие лекарственные средства
16 Внутривенные иммуноглобулины с содержанием IgG  не менее 90% 0,2-0,4 мг/кг До насыщения ежедневно или 1 раз в 3 дня, затем 1 раз в 2-4 недели  
17 Сульфаметоксазол триметоприм 5мг/кг Энтерально длительно, в/в капельно 10-20 дней  

Другие виды лечения: заместительная гемотрансфузионная терапия. При необходимости проведения переливаний компонентов крови (Эритроцитарная масса, тромбоконцентрат) следует использовать только облученные и лейкофильтрованные препараты.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация онколога – при подозрении на солидные опухоли, лимфомы;
·          консультация кардиолога - кардиты, перикардиты, нестабильная гемодинамика;
·          консультация невропатолога – органическая энцефалопатия, предсудорожный, судорожный синдром;
·          консультация  нейрохирурга – при  абсцессах и образованиях головного мозга;
·          консультация офтальмолога – осмотр глазного дна;
·          консультация оториноларингологии – при сопутствующей ЛОР-патологии;
·          консультация хирурга – при подозрении на острую хирургическую патологию, при изменениях области ануса (трещины, парапроктиты);
·          консультация нефролога – при нефропатиях, развитии ОПП;
·          консультация травматолога/ортопеда – при патологических переломах, асептических некрозах костей;
·          консультация пульмонолога – при затяжных пневмониях, ателектазах, бронхообструктивном синдроме;
·          консультация фтизиатра – при БЦЖ-ите и подозрении на специфический туберкулёзный процесс.
 
Показания для перевода  в отделение интенсивной терапии:
·          декомпенсированное состояние пациента;
·          генерализованность процесса с развитием осложнений, требующих интенсивного наблюдения и терапии;
·          послеоперационный период.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          отсутствие инфекционных осложнений;
·          отсутствие токсических осложнений;
·          восстановление показателей фагоцитарного звена иммунитета.
 
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:
·          при полном восстановлении иммунологических показателей  возможно пребывание ребенка в организованном коллективе, занятия спортом, туризмом и т.д.;
·          при невозможности занятием спортом – ЛФК;
·          рекомендовано оформление инвалидности;
·          семья пациента с нейтропенией  должна пройти медико-генетическое консультирование!

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации:
·          первичное установление диагноза при наличии симптомов, характерных для ПИД;
·          проведение заместительной терапии  по показаниям;
·          обострение рецидивирующих гнойно-воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, кожи, ЛОР-органов.

Показания для экстренной госпитализации:
·          состояния, угрожающие жизни и требующие экстренного оказания медицинской помощи: геморрагический синдром, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, злокачественная лихорадка.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. Кондратенко И.В., Бологов А.А. Первичные иммунодефициты. М.: Медпрактика-М, 2005. 2). Аллергология и иммунология. Национальное руководство (Главные редакторы акад. РАН и РАМН Хаитов Р.М., проф. Ильина Н.И. 397 с ) 1) Иммунология детского возраста (под ред. проф. А.Ю.Щербины и проф.Е.Д.Пашанова)- М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006, 432 с. 2) Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – К.: ООО «Полиграф плюс», 2006.- 482 с. 3) Щербина А.Ю., Косачева Т.Г., Румянцев А.Г. Первичные иммунодефицитные состояния: вопросы диагностики и лечения // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 23-31. 4) Ярцев М.Н., Яковлева К.П. Иммунная недостаточность: клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей// Иммунология. - 2005. - Т. 26, № 1. - С. 36-44. 5) Кондратенко И.В., Литвина М.М., Резник И.Б., Ярилин А.А. Нарушения Т-клеточного иммунитета у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью. Педиатрия, 2001;4:18-22. 6) Сидоренко И.В. Лешкевич И.А., Кондратенко И.В., Гомес Л.А., Резник И.Б. "Диагностика и лечение первичных иммунодефицитов". Методические рекомендации для врачей Комитета здравоохранения Правительства Москвы. М.,2000. 7) Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы. М.,2001, 223 с. 8. А.С.Юрасова, О.Е.Пащенко, И.В.Сидоренко, И.В.Кондратенко Неинфекционные проявления первичных иммунодефицитов. В кн. Успехи клинической иммунологии и аллергологии, 2002;3:59-79. 8) Эффективная фармакотерапия 2012 № 1 стр. 46 – 54. 9) Rich Robert R. et all. Clinical Immunology. - 2008, Elsevier Limited. 10) Geha R.S. Primary immunodeficiency diseases: an update from the International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee/ R.S.Geha, L.D.Notarangelo, J.L.Casanova, H.Chapel, M.E.Conley, A.Fischer, L.Hammarström, S.Nonoyama, H.D.Ochs, J.M.Puck, C.Roifman, R.Seger, J.Wedgwood; International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee// J. Allergy Clin. Immunol. – 2007. – Vol. 120, № 4. – P. 776-794.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
РКИ – рандомизированные клинические исследования
ПИД – первичные иммунодефициты
ОАК – общий анализ крови
СРБ – С-реактивный белок
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ПЦР – полимеразная цепная реакция
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЛОР – отоларинголог
АД – артериальное давление
ЛДГ – лактатдегидрогеназы
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
 
Список разработчиков протокола:
1)      Манжуова Лязат Нурбапаевна – кандидат медицинских наук, заведующий отделением онкогематологии Научного центра Педиатрии и детской хирургии.
2)      Булегенова Мунира Гусейновна – доктор медицинских наук, заведующая лабораторией Научного центра Педиатрии и детской хирургии.
3)      Ковзель Елена Федоровна – доктор медицинских наук, Республиканский диагностический центр.
4)      Маршалкина Татьяна Васильевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением сложной соматической патологии и реабилитации.
5)      Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ "Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова", заведующая кафедрой фармакологии.
  
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:
1)      Тулеутаев Е. Т. – доктор медицинских наук, руководитель отдела педиатрии «Национальный научный центр материнства и детства».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
Сроки проведения: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх