Оценка плода

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода[антенатальный скрининг] (Z36), Наблюдение за течением беременности у женщины, подвергающейся высокому риску (Z35), Наблюдение за течением нормальной беременности (Z34)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «10» декабря 2015 года
Протокол №19
        

Название протокола: Оценка плода


Оценка плода – оценка состояния плода во время беременности и в родах [1.2].
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
Z34 наблюдение за течением нормальной беременности
Z34.0 наблюдение за течением нормальной первой беременности
Z34.8 наблюдение за течением другой нормальной беременности
Z34.9 наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной
Z35наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску
Z35.0 наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе
Z35.1 наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе
Z35.2наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем
Z35.3 наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе
Z35.4 наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины
Z35.5 наблюдение за старой первородящей
Z35.6 наблюдение за очень юной первородящей
Z35.7 наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем
Z35.8 наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску
Z35.9 наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера
Z36дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг)
Z36.0 антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий
Z36.1 антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости
Z36.2 другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе
Z36.3 антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития
Z36.4 антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода
Z36.5антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации
Z36.8 другой вид антенатального скрининга
Z36.9 неуточнѐнный
 

Сокращения, используемые в протоколе: 
АПартерия пуповины
БППбиофизический профиль плода
ВДМвысота стояния дна матки
ДГДопплерография
ЗВРПзадержка внутриутробного развития плода
ИАЖиндекс амниотической жидкости
ИРиндекс резистентности
КТГКардиотокография
МБППМодифицированный биофизический профиль плода
МАматочные артерии
МГВПмаловесный к гестационному возрасту плод
НСТнестрессовый тест
ОЖокружность живота
ПИпульсационный индекс
ПСперинатальна смертность
ПССпиковая систолическая скорость кровотока
СДОсистоло-диастолическое отношение
СМАсреднемозговая артерия плода
УЗИультразвуковое исследование
ЧССчастота сердечных сокращений
 
Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотрен 2015 г.).
 
Категория пациентов: беременные женщины с физиологической и осложненной беременностью
 
Пользователи протокола: врач общей практики, акушер-гинекологи, акушерки.
 



Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16
office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • С нами работают 290 клиник из 4 стран 
  • Подключение 1 рабочего места - 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше / +7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Клиническая классификация: нет.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·               изменение характера шевеления плода.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
·               аускультация сердечного ритма плода – наличие/отсутствие сердечного ритма плода (смотрите приложение 2);
·               измерение окружности живота и высоты стояния дна матки – отклонения от нормативных показателей гравидограммы (высота стояния дна матки не соответствует гестационному сроку) (смотрите приложение 1).
 

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               сбор жалоб (характер шевеления плода), анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование (измерение окружности живота и высоты стояния дна матки);
·               аускультация сердечного ритма плода;
·               подсчет шевеления плода;
·               кардиотокография плода – при подозрении на ухудшение состояния плода (УД - IIA);
·               определение биофизического профиля плода – при подозрении на плацентарную патологию;
·               допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока - для оценки плацентарного кровообращения плода у беременных женщин с подозрением на плацентарную патологию, на подозреваемую задержку развития (I-A).
·               динамическая ультразвуковая биометрия плода – при подозрении на задержку развития внутриутробного плода.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               ЭКГ плода – при подозрительном или патологическом КТГ;
·               определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови/лактатов из кожи головки плода (в родах) – при подозрительном или патологическом КТГ;
·               газы пуповинной крови (после родов) – при асфиксии плода.

Инструментальные исследования:
Динамическая ультразвуковая биометрия плода – для подтверждения/исключения внутриутробной задержки развития плода;
Кардиотокография плода – для определения состояния внутриутробного плода;
Определение биофизического профиля плода:
Индекс амниотической жидкости:
·          <5 см – маловодие;
·          >20 см – многоводие.
Максимальная глубина вертикального кармана:
·          2-8 см – норма;
·          1-2 см – пограничный;
·          <1 см – маловодие;
·          8 см – многоводие.
Полный протокол БПП смотрите приложение 3.
Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода – нарушения плодово-плацентарного кровотока (кровоток не нарушен, снижен диастолический компонент кровотока, нулевой диастолический кровоток, реверсный кровоток); 
Пульсоксиметрия плода – определение кислородной насыщенности крови. Выявляет снижение сатурации кислорода;
ЭКГ плода – непрямая запись электрической активности миокарда плода. Выявляет нарушения сердечной деятельности плода.
 
Показания для консультации узких специалистов: в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования:
Определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови/лактатов из кожи головки плода (в родах): смотрите  таблицу – 3
Недостатки метода определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови/лактатов из кожи головки плода:
·               кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым. 
Противопоказания к забору крови кожи головы:
·               отягощенная наследственность по гемофилии; 
·               лицевое предлежание плода;
·               присутствие материнской инфекции (ВИЧ, вирусы гепатита, простой герпес, подозреваемый внутриутробный сепсис).
При возможностях медицинской организации забор крови кожи головы для оценки состояния кислотно-основного состояния у женщин с "подозрительной/патологической" кардиограммой плода при сроке беременности > 34 недели рекомендуется проводить забор крови кожи головы плода/если цифровая стимуляция кожи головы плода не приводит к повышенному уровню сердечных сокращений плода (УД -IIIC)
 
Таблица – 2. Нормальные значения рН пуповинной крови и газов крови у доношенных новорожденных (данные от младенцев не отобранных пациентов с естественными родами) 

Значение Среднее (+/- 1 СО)
(n=3522)
Диапазон
Артериальная кровь
рН 7.27 (0.069) 7.2-7.34
рСО2 (мм Hg) 50.3 (11.1)  
HCO3 (meq/L) 22.0 (3.6) 18.4–25.6
Избыток основного обмена (meq/L) –2.7 (2.8) –5.5–0.1
Венозная кровь
рН 7.34 (0.063) 7.28–7.40
рСО2 (мм Hg) 40.7 (7.9) 32.8–48.6
HCO3 (meq/L) 21.4 (2.5) 18.9–23.9
Избыток основного обмена (meq/L) –2.4 (2) –4.4–0.4
 
Таблица – 3. Классификация результатов проб крови кожи головы плода 

Результат пробы крови плода (рН)* Последующее действие
≥7.25 Взятие пробы надо повторить если аномальная ЧСС сохраняется
7.21-7.24 Повторить пробу в течение 30 минут или рассмотреть роды если сильное снижение с последней пробы.
≤7.20 Показаны роды
*все оценки рН кожи головы должны интерпретироваться с учетом первоначального измерения рН, уровня прогресса в родах, и клинических характеристик матери и ребенка

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз:
 
Таблица - 1. Дифференциальная диагностика ЗВУР и МГВП 

Критерии ЗВУР МГВП
УЗИ биометрия Масса плода ниже 10-й процентили Масса плода ниже 10-й процентили (ниже 7-ой процентили корелирует с повышенной неонатальной заболеваемотью и смертностью)
УЗИ биометрия в динамике Нет роста плода/рост плода ниже 5-ой процентили Отмечается динамический прирост массы плода
ИАЖ Маловодие Чаще норма
Нарушение плодово-плацентарного кровотока Имеется В пределах физиологической нормы
Исход Корелирует с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. Часто необходимость досрочного родоразрешенеия Благоприятный, родоразрешение в доношенном сроке.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение


        Цель протокола: снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем своевременного выявления нарушений состояния внутриутробного плода и определения оптимальной тактики ведения беременности и сроков родоразрешения.
         
        Тактика лечения:
        Оценка состояния плода в антенатальном периоде;
        ·               здоровые беременные женщины должны быть информированы о значении движений плода в третьем триместре беременности и должны выполнять подсчет шевелений плода, если они ощущают уменьшение движений плода (УД –­IB);
        ·               беременные женщины, которые отмечают уменьшение шевелений плода (менее 6-ти за 2 часа) должны срочно дообследоваться в течении от 1 - 12 часов (УД ­– IIIB);
        ·               при нормальном результате нестрессового теста и отсутствии факторов риска, беременная женщина должна продолжать ежедневный подсчет движений плода (УД ­– IIIB);
        ·               при нормальном результате нестрессового теста  и наличии  факторов риска провести оценку биофизического профиля и допплерометрию плодово-плацентарного кровотока  в течение 24 часов. При нормальном показателях,  продолжить ежедневный подсчет движений плода (УД – IIIB);
        ·               при патологическом нестрессовом тесте: дальнейшее тестирование (биофизический профиль, доплерометрия плодово-плацентарного кровотока) должен быть выполнен как можно скорее. (УД IIIB) При отсуствии условий на ПМСП, обследование в стационаре (смотрите алгоритм 1)
         
        Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
        ·               ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
        ·               отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
        ·               преэклампсия;
        ·               сахарный диабет;
        ·               субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
        ·               антенатальное кровотечение;
        ·               многоплодие;
        ·               подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
        ·               срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).
         
        Интранатальная оценка состояния внутриутробного плода:
        Во время активных родов:
        ·               постоянная поддержка акушерки («два пациента» - одна акушерка). (УД - IA)
        ·               мониторинг состояния внутриутробного плода, периодическая аускультация сердечного ритма плода.
        Интенсивное наблюдение плода периодической аускультацией или электронным мониторингом плода требует постоянного присутствия сестринского и акушерского персонала.
         
        Периодическая аускультация при родах:
        ·               периодическая аускультация является рекомендуемым методом наблюдения плода во время родов у здоровых женщин без факторов риска неблагоприятного перинатального исхода;
        ·               ЧСС плода подсчитывается в течение 60 секунд. Нормальная частота сердечных сокращений плода составляет 110 до 160 ударов в минуту; 
        Рекомендуемая частота аускультации:
        ·                   Q15-30 мин. -  в латентную фазу
        ·                   Q5-15 мин. - в активную фазу
        ·                   В активную фазу второго периода - после каждой потуги не реже чем каждые 5 мин. 
        Путем аускультации определяются базовое значение ЧСС, ритм (ровный, неровный), аритмии (быстрая, медленная, или неровная), ускорение или снижение ЧСС от базовое ритма. Для принятия клинических решений с нормальными и аномальными результатами аускультации смотреть алгоритм 2.
         
        Таблица - 3 Тактика при патологических данных аускультации 

        Тахикардия ·        Изменение положения роженицы, с целью улучшения маточно-плацентарного кровотока.
        ·        Исключить гипертермию, обезвоживание, действие лекарственных препаратов, преждевременные роды. Измерить пульс и давление. При выявлении гиповолемии – гидратация.
        Брадикардия ·        Изменение положения роженицы, с целью улучшения маточно-плацентарного кровотока. Дать увлажненный кислород со скоростью 8-10л/мин.
        ·        Выполнить вагинальный осмотр для исключения выпадения петель пуповины.
        ·        При гиповолемии матери – гидратация.
        ·        Проверить материнский пульс и давление
        Адаптированоиз Feinstein NF, Sprague A, TrépanierMJ. Fetal heart rate auscultation.Washington: 2000; AWHONN (Association of Women’s Health, Obstetrical and Neonatal Nurses).
         
        КТГ плода рекомендуется проводить роженицам
        Показания к непрерывному электронному мониторингу плода:
        Показания со стороны матери:
        ·               роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
        ·               преэклампсия;
        ·               переношенная беременность (> 41 недель);
        ·               индуцированные роды;
        ·               длительный безводный период (> 48 часов);
        ·               гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
        ·               резус-конфликтная беременность;
        ·               другие медицинские показания  связанные с соматическими заболеваниями матери.
        Показания со стороны плода:
        ·               отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом
        ·               задержка развития плода;
        ·               преждевременные роды (недоношенность);
        ·               маловодие, многоводие;
        ·               нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии
        ·               сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде
        ·               многоплодие;
        ·               наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
        ·               тазовоепредлежание плода.
        Состояния, связанные с течением родов:
        ·               стимуляция родовой деятельности окситоцином;
        ·               эпидуральная анестезия;
        ·               вагинальное кровотечение во время родов;
        ·               гипертермия матери (38 и выше);
        ·               появление мекония в водах в процессе родов.
        ·               При определенном нормальном результате КТГ, можно  прервать электронный мониторинг плода до 30 минут с целью возможности передвигаться, принятия ванных процедур, или изменения позы, при условии, что (1) состояние матери и плода стабильное и (2). (III-B)
        Классификационная система кривой интранатального КТГ использует термины "нормальная", " подозрительная " и "патологическая " (смотрите приложение 4, таблицу 4).
        В зависимости от других клинических факторов, пониженный, нулевой  или реверсный конечно-диастолический кровоток пупочной артерии является показанием для повышенного наблюдения за плодом или родами.
        Шаги в систематическом толковании КТГ следующие:
        ·               оценить качество получения сигнала; 
        ·               определить скорость бумаги и диапазон графика; 
        ·               определить, является ли способ записи внешний или внутренний;
        ·               оценить базовое значение частоты сердечных сокращений плода; 
        ·               оценить вариабельность базового значения; 
        ·               оценить учащения сердечного ритма плода (акцелерации); 
        ·               оценить периодические или эпизодические децелерации; 
        ·               оценить картину родовой деятельности (характер сокращения, степень раскрытия шейки матки). 
        Пульсоксиметрия плода - новая технология, позволяющая непрерывно мониторить кислородное насыщение плода.
        Не рекомендуется для рутинного использования в настоящее время. В группе риска является эффективным и более точным методом диагностики состояния внутриутробного плода.
        Анализ кривой ST ЭКГ плода
        Использование анализа кривой ST для интранатальной оценки аномального плода не рекомендуется для рутинного использования в настоящее время. (УД – IA) Так же является эффективным и более точным методом диагностики состояния внутриутробного плода чем КТГ.
        Интранатальное тестирование лактата кожи головы плода
        Интранатальное тестирование лактата кожи головы плода не рекомендуется для рутинного использования в настояшее время. (УД – IIIC).

        Медикаментозное лечение: нет

        Немедикаментозное лечение: нет

        Другие виды лечения: нет

        Хирургическое вмешательство: нет

        Индикаторы эффективности лечения
        ·               количество новорожденных с оценкой по шкале Апгар ниже 3-4 баллов на 5 мин;
        ·               удельный вес асфиксий в структуре неонатальной заболеваемости и смертности.

        Госпитализация


        Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

        Показания для экстренной госпитализации: нет.

        Показания для плановой госпитализации: нарушение состояния внутриутробного плода. 

        Профилактика


        Профилактические мероприятия:
        ·               отказ от курения во время беременности;
        ·               прием низких доз аспирина в группе риска ВЗРП;
        ·               скрининг на бессимптомную бактериурию в 12-16 недель беременности;
        ·               партнерские роды;
        ·               еда и питье в родах;
        ·               позиция в родах не на спине;
        ·               отсроченные потуги.
         
        Дальнейшее ведение:
        ·               планирование последующей беременности женщины. 

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
          1. Списокиспользованнойлитературы: 1) Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline.// Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada.The official voice of reproductive health care in Canada.Vol.29, № 9.September 2007. Supp.4:P.-3-60. 2) Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. - СПб: Издательство «Петрополис», 2007. - 480 с. 3) Кокрановское руководство: Беременность и роды. / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. / Под общ. Ред. Г.Т. Сухих. Пер. с англ. В.И. Кандрора, О.В. Ереминой. – М.: Логосфера, 2010. – 440 с. 4) 3.Intrapartumcare. NICE. 2007 5) Antenatalcare.Routine care for the healthy pregnant women.NICE.Clinical Guideline 6. 2008

        Информация


        Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
        1)           Сакиева Ханшайым Жарасовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова»
        2)           Патсаев Талгат Анапиевич – доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком
        3)           Ан Зоя Николаевна – АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач акушер-гинеколог
        4)           Бапаева Гаури Биллахановна – руководитель отдела науки, АО «Национальный научный центр материнства и детства»
        5)           Искаков Серик Саятович - факультет усовершенствования врачей, Медицинский университет «Астана»
        6)           Ли Сергей Юрьевич - врач акушер-гинеколог, АО «Национальный научный центр материнства и детства»
        7)           Шиканова Светлана Юрьевна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1
        8)           Гурцкая Гульнар Марсовна - кандидат медицинских наук АО "Медицинский университет Астана" доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог
         
        Указание на отсутствие конфликта интересов: нет;
         
        Рецензенты: Коркан Ануар Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»
         
        Указание условий пересмотра протокола:
        Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

        ________________________________________________________________________________________


        _________________________________________________________________________________________


        Приложение 2

        Техника проведения НСТ
        нестрессовый тест выполняется в течение дородового периода, когда матка расслаблена, т.е., плод не подвергается «стрессу» маточных сокращений. Женщина должна опорожнить мочевой пузырь и должна быть положена на кровать или откидывающееся кресло в положении на левом боку. Запись должна длиться не менее 20 минут. Если ответ на учащение пульса сердца плода не соответствует критериям после 20 минут тестирования, запись должна продолжаться в течение еще 20 минут для подсчета среднего периода фазы небыстрого сна, когда движение плода, а затем вариабельность сердечного ритма снижаются.
        ·        Классификация НСТ: нормальный, подозрительный, патологический (Таблица №1).
        ·        При нормальном результате НСТ дальнейшее тестирование проводится в соответствии с наличием факторов риска и общей клинической ситуации. При подозрительныйНСТ требуется дальнейшая оценка состояния плода и клинической картины. При патологический НСТ требуется немедленного дальнейшего исследования состояния плода  и возможно родоразрешения
         
        Таблица №1. Дородовая классификация НСТ 

        Параметр Нормальный НСТ Подозрительный НСТ
         
        Патологический НСТ
         
        Базовый показатель 110-160 уд.в мин. 100-110 уд.в мин.
        >160 уд.в мин.<30 мин.
        Нарастающий базовый показатель
        брадикардия<100 уд/мин.
        тахикардия>160 в течение>30 мин.
        Меняющийся базовый показатель
        Вариабельность/
        изменчивость
        6-25уд./мин. (средняя)
        ≤5 (отсутствует или минимальная) в течение <40 мин.
        ≤5 (отсутствует или минимальная) в течение <40-80 мин. ≤5 в течение ≥80 мин.
        ≥25 уд.в мин.>10 мин.
        синусоидальный
        децелерации Отсутствует или случайное переменное <30 ". Переменная брадикардия продолжительность 30-60 " Переменная брадикардия> продолжительность 60"
        Брадикардия на высоте сокращения матки
        акцелерации
        Доношенный плод
        ≥2 учащения пульса с пиком ≥15 уд./мин, длящееся 15"<40 мин. тестирования ≤2 учащения пульса с пиком ≥15 уд.в мин., длящееся 15"в течение 40-80 мин. ≤2 учащения пульса с пиком ≥15 уд.в мин., длящееся 15".>80мин.
        недоношенный плод (<32 недель) ≥2 учащения пульса с пиком ≥10уд/мин, длящееся 10"<40м тестирования ≤2 учащения пульса с пиком ≥10 уд.в мин., длящееся 10"в течение 40-80 мин. ≤2 учащения пульса с пиком ≥10 уд.в мин., длящееся 10">80 мин.
        ДЕЙСТВИЕ ДАЛЬНЕЙШАЯ ОЦЕНКА, ПРОИЗВОЛЬНАЯ
         на основе общей клинической картины
        ТРЕБУЕТСЯ ДАЛЬНЕЙШАЯ ОЦЕНКА ТРЕБУЕТСЯ
        НЕМЕДЛЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ.
        Общая оценка ситуации,исследование УЗИ на BПP плода.. Некоторые ситуации потребуют родоразрешения.
         
        Потенциальные причины несоответствующего результата НСТ для интерпретации:
        ·                   со стороны матери: ожирение, многоводие, маловодие, определение материнского пульса, движение матери.
        ·                   со стороны плода: очень активный плод, положение плода (например, задний вид), внутриутробная смерть, сердечная аритмия.
         
        ________________________________________________________________________________
         
        Приложение 3

        Биофизический профиль плода - БПП (сонографическое исследование поведения плода и/или объема амниотической жидкости)
        Параметры Балльная оценка
        2 1 0
        Нестрессовый тест 5 и более акцелераций с учащением сердцебиения плода не менее чем на 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода, за 20 мин От 2 до 4 акцелераций с учащением сердцебиения плода не менее чем на 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода, за 20 мин 1 и менее акцелераций за 20 мин
        Двигательная активность плода Не менее 3 генерализованных движений в течение 30 мин 1 или 2 генерализованных движения плода в течение 30 мин Отсутствие генерализованных движений плода в течение 30 мин
        Дыхательные движения плода Не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью не менее 60 с за 30 мин Не менее 1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин Отсутствие дыхательных движений плода или продолжительность менее 30 с за 30 мин
        Мышечный тонус плода 1 эпизод и более возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение Не менее 1 эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение Конечности в разогнутом положении
        Объём ОВ Вертикальный карман свободного участка вод 2–8 см 2 и более кармана ОВ величиной 1–2 см Карман ОВ менее 1 см
        Степень зрелости плаценты Соответствует гестационному сроку III степень зрелости в сроке до 37 нед
         
        БПП состоит из 5 основных компонентов:
        -                   НСТ
        -                   Дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд)
        -                   Движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности)
        -                   Тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое)
        -                   Нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см)


        Выполняется в течение 30 минут и оценивает поведение плода путем наблюдения движений дыхания плода, движений тела, тонуса плода и объема амниотической жидкости.
         
        Каждая из этих индивидуальных переменных определенных ультразвуком оценивается как 0 (если отсутствует) или 2 (если присутствует) и суммируются до максимальных 8 баллов. Включение НСТ приносит максимально возможный балл до 10, когда СНТ является нормальным. Оценка 10 баллов или 8 (включая 2 для присутствующей жидкости) считается нормальной, 6 считаются неоднозначной, и 4 или меньше считается патологической.
        Рекомендации:
        ·                   У беременных с группы риска и патологическом НСТ необходимо оценить биофизический профиль для оценки состояния плода. (I-A)
        ·                   При неудовлетворительном биофизическом профиле плода,  лечащий врач должен быть проинформирован немедленно. Дальнейшая тактика ведения  будет определено общей клинической ситуацией. (III-B)
        ·                   Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

        _________________________________________________________________________________
         
        Приложение 4

        Таблица №4. Классификация интранатальных результатов КТГ 
          Нормальный результат Подозрительный результат Патологический результат
        Базовое значение 110-160 уд в мин Брадикардия 100-110 уд/м
        Тахикардия>160 уд в мин в течение>30 мин до <80 мин.
        нарастающий базальный ритм
        брадикардия<100 уд вмин тахикардия >160 уд вмин течение >80 мин.
        Неустойчивый базальный ритм
         
        Вариабельность 6-25 уд в мин
        ≤5 уд в мин в течение<40 мин
        ≤5 уд в мин в течение<40-80 мин ≤5 уд/мин в течение>80 мин
        ≥25уд/мин в течение>10 мин
        Синусоидальный
        Децелерации Нет или случайные несложные переменные или брадикардия в начале сокращения матки Серийные (≥3) простые вариабельные децелерации
        Иногда поздние децелерации
        Одинарные длительные децелерации>2 мин. но< 3 мин
        Серийные (≥3)
        сложные вариабельные: децелерации<70 уд/мин в течение 60 сек.;
        потеря вариабельности во впадине или в базальном ритме;
        двухфазные децелерации;скачкообразные;медленное возвращение к базальному ритму;Базальный ритм ниже после децелерации;базальная тахикардия или брадикардия;Поздниедецелерации>50% сокращений
        Одинарные длительные децелерации>3 мин. но
        <10мин.
        акцелерации Есть спонтанные
        (ЧСС увеличивается>15 уд в мин длится >15 сек (<32 недели срока беременности увеличение в ЧСС>10 уд в мин длится>10 сек)
        Акцелерацииприсутствуютпристимуляцией кожи головы плода
        Акцелерации отсутствуют при стимуляцией кожи головы плода Обычно отсутствует*
        Действие КТГ можно прервать
        до 30 мин.
        если состояние матери и плода
        стабильные и / или
        скорость инфузии окситоцина
        стабильна.
         
        Дальнейшая бдительная оценка
         
        Требуется действие
        Оценить общую клиническую ситуацию;
        получить
        головы рН если это возможно / подготовить к родоразрешению.
         
         
        ___________________________________________________________________________________
         
        Приложение 5

        Возможные причины атипичных/ненормальных результатов интранатального КТГ и клинические действия  
        Подозрительные/патологическая и дополнительные интранатальные модели электронной ЧСС, связи и дополнительные клинические действия
        Параметры Связь или потенциальные причины Дополнительные клинические действия
        Брахикардия Матери:
        Гипотензия
        Ответная реакция на ЛС
        Положение матери
        Болезни соединительной ткани с врожденной блокадой сердца (системная красная волчанка)
        Плода:
        Окклюзия пуповины
        Гипоксия/ацидоз плода
        Вагусная стимуляция такая как хроническое сжатие головы или с затылочным предлежанием плода, затылочное или поперечное положение
        Проводящая система сердца плода или структурный дефект
        1.     Оценить материнский пульс
        2.     Различать пульс плода от материнского
        3.     Вагинальный осмотр (поднять тазовый конец, если пролапс пуповины)
        4.     Если причина не очевидна или не поддается корректировке рассмотреть интранатальный УЗИ для оценки аритмии плода
        5.     Если ЧСС<100 уд вмин, определить рН из кожи головы плода, рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам
        Тахикардия Матери:
        Жар
        Инфекция
        Дегидратация
        Гипертиреоидизм
        Эндогенный адреналин или тревога
        Ответная реакция на ЛС
        Анемия
        Плода:
        Инфекция
        Продолжительная родовая деятельность или стимуляция
        Хроническая гипоксемия
        Сердечные нарушения
        Врожденные нарушения
        Анемия
        1.     Измерить температуру матери
        2.     Снизить температуру матери, если повышена
        3.     Оценить ЛС и препараты
        4.     Переоценить продолжительность безводного периода, положительную вагинальную культуру особенно группу стрептококка В
        5.     Если причина не очевидна или корректируема, рассмотреть интранатальный УЗИ для оценки аритмии
        6.                Если ЧСС>160 у в мин в течение >80 мин, рассмотреть ускоренные роды
        Минимальная/отсутствующая вариабельность Сон плода
        Недоношенность
        Медикаменты (анальгезия, седативный препарат)
        Гипоксическая ацидемия
         
        Если <5 уд.в мин в течение >80 мин, ≥25 уд в мин в течение>10 мин или синусоидальный:
        1.     Присоединить электрод кожи головы плода если еще не сделано
        Получить рН кожи головы плода, рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам
        Заметная вариабельность Небольшая гипоксия
        Одышка плода
        неизвестно
        1.     Присоединить электрод кожи головы плода если клинически подходит
        2.     Получить рН кожи головы плода если клинически подходит/подготовить для родов
        Синусоидальная картина Тяжелая анемия плода (гемоглобин<70)
        Гипоксия ткани в стволе мозга плода
        1.     Присоединить электрод кожи головы плода оценить ситуацию
        2.     Рассмотреть тест APT или KleihauerBetke
        3.     Подготовить к родам
        Отсутствующие замедления со стимуляцией кожи головы плода или отсутствующие замедления Гипоксическая ацидемия
        Возможная аномалия плода
        1.     Присоединить электрод кожи головы плода, если еще не сделано
        2.     Получить рН кожи головы плода, рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам
        Переменные замедления Связанные с вагусной стимуляцией сжатия пуповины
        Сложные переменные замедления могут быть связаны с ацидемией плода
        1.     Продолжить наблюдение за состоянием плода; возможно развитие сложных переменных.
        2.     Очень распространено в поздней первой стадии и произойти в более чем половине вторых стадий. Нет действия, в качестве нормального ответа.
        Сложные переменные:
        1.Подтвердить хорошее состояние плода, прямо или косвенно (стимуляция кожи головы плода, взятие проб крови кожи головы плода)
        1.     Получить рН кожи головы плода рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам
        Брахикардия на высоте сокращения матки Хеморецептор плода/вагусный результат из-за сниженного РО2
        Измененный кровоток матери к плаценте (гипотензия матери)
        Сниженное артериальное кислородное поглощение матери
        Изменения плаценты меняющие газообмен матери-плода (плацентарная недостаточность, гипертонус матки или тахикардия)
        Может быть связано с ацидемией плода
        При случае, убедитесь что женщина лежит на левом боку, проверьте жизненно важные признаки матери, и продолжайте наблюдать.
        При повторении обязательно действовать по этой модели
         
        Получить рН кожи головы плода рассмотреть клиническую ситуацию, подготовиться к родам
        Продолжительные замедления Связана с ответной реакцией барорецептора и хеморецептора плода  чтобы углубить изменения в среде плода из-за гипертонуса матки, сохраняющегося сжатия пуповины, гипотензии матери, судорог матери, быстрого опущения плода 1.                Вагинальный осмотр  для исключения пролапса пуповины
        2.                Подготовиться к родам


        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх